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Classificação e tratamento fisioterapêutico da doençade Legg-Calvé-Perthes: uma revisão

Classification and physical therapy of the Legg-Calvé-Perthes disease: a reviewRoberto Guarniero1, Félix Ricardo Andrusaitis2, Guilherme Carlos Brech3, Arthur Perez Eyherabide3

1 Médico Ortopedista,Prof. associado doDepartamento deOrtopedia e Traumatologia– FMUSP, responsávelpela disciplinaOrtopedia Pediátrica doIOT– HC/FMUSP(Instituto de Ortopedia eTraumatologia doHospital das Clínicas daFaculdade de Medicinada Universidade São Paulo)

2 Fisioterapeuta doLaboratório de Estudos doMovimento do IOT – HC/FMUSP

3 Fisioterapeuta; aprimorandoem Fisioterapia emOrtopedia e Traumatologiado IOT– HC/FMUSP

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA

Arthur Perez EyherabideR. São Domingos 75, apto 4207110-080 Guarulhos S.Pe-mail:[email protected]

DESCRITORES

Doença de Legg-Perthes/reabilitação. Doença deLegg-Perthes/história.Doença de Legg-Perthes/terapia. Técnicas defisioterapia/utilização.Reabilitação.

KEYWORDSLegg-Perthes disease/rehabilitation. Legg-Perthes disease/history.Legg-Perthes disease/therapy. Physical therapytechniques/utilization.Rehabilitation.

ACEITO PARA PUBLICAÇÃOset. 2004

RESUMO: Embora a Doença de Legg-Calvé-Perthes (DLCP) seja estudada desdeo início do século XX, ainda hoje se discute sua etiologia. Basicamente,consiste em uma interrupção do suprimento sangüíneo que leva a isquemiana cabeça do fêmur. Em geral afeta crianças entre 2 e 12 anos, numaproporção de 4 meninos para uma menina, ocorrendo bilateralmente em10% a 20% dos casos. O quadro clínico é bem definido, com dor referidano joelho ou na coxa, claudicação e perda do movimento articular doquadril. Não há consenso sobre a melhor forma de tratamento. As diversasformas usadas, tanto cirúrgicas quanto conservadoras, visam a prevençãode deformidades da cabeça do fêmur. Apesar de a maior parte da literaturaconsultada afirmar a importância da fisioterapia na reabilitação de criançascom DLCP, raros estudos detalham ou comparam os recursos fisioterapêuticosempregados, o que sugere a necessidade de mais estudos com este foco.

ABSTRACT: Although the Legg-Calvé-Perthes Disease (LCDP) has been studiedsince 1909, its obscure etiology is still under discussion. It is known that aninterruption of blood supply causes ischemia of the femoral head. Typicallyit affects children aged 2 to 12 years old, with a male-to-female ratio of4:1, occurring bilaterally in 10% to 20% of the cases. The clinical report iswell defined: pain at the knee or thigh, limp, and loss of articular hip motion.There is no agreement as to the best treatment for LCPD. The diverse formsof treatment, whether surgical or conservative, aim at preventing deformitiesin the femoral head. Although most reviewed studies state the importanceof physical therapy for the recovery of children with LCPD, almost nonedetail or compare physical therapy procedures employed, which suggeststhe need to further research with this focus.

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INTRODUÇÃOA Doença de Legg-Calvé-

Perthes é mundialmente pesquisa-da e estudada em diferentes cen-tros médicos. Entretanto, na áreade reabilitação, poucos trabalhossão produzidos e, nas citaçõesencontradas sobre a abordagemfisioterápica da doença, esta éassociada a métodos de tratamen-to conservador (não-cirúrgico), ouentão a sua aplicação no trata-mento pré e pós-cirúrgico de cri-anças com a doença.

Acreditamos ser importanteesclarecer o assunto para o co-nhecimento da própria doença edas características que assume nopúblico acometido, como um pri-meiro passo para pesquisar e esti-mular a elaboração de protoco-los de tratamento de reabilitação.

Este artigo relata a pesquisafeita em estudos sobre o tema,com o objetivo de identificar ostratamentos fisioterapêuticos uti-lizados na Doença de Legg-Calvé-Perthes. Foi realizado umlevantamento bibliográfico dosúltimos 35 anos, no período demaio a novembro de 2003, nasbibliotecas da Bireme e do Insti-tuto de Ortopedia e Traumatolo-gia do HC/FMUSP, assim comoem artigos de revistas indexadosnas bases de dados MEDLINE eLILACS. Foram encontrados apro-ximadamente 60 artigos, algunsdos quais foram excluídos porgrande semelhança com outros oupor metodologia inapropriada.Esta revisão baseou-se em um to-tal de 46 artigos e duas teses; agrande maioria se refere ao trata-mento cirúrgico da doença, sen-do raros os que abordam a fisiote-rapia, como se verá adiante.

A DOENÇA DE LEGG-CALVÉ-PERTHES

A Doença de Legg-Calvé-Perthes (DLCP) começou a serconhecida em 1910 por ArthurLegg (Estados Unidos), JacquesCalvé (França) e Georg Perthes(Alemanha) que a conceituaram

e descreveram quase na mesmaépoca. Em 1909 Waldeström ha-via descrito esse distúrbio do qua-dril, mas considerou-o como denatureza tuberculosa e, por isso,não foi considerado um de seusdescritores1,2.

EtiologiaAté os dias de hoje, não há uma

teoria única sobre a causa queleva à obstrução transitória da cir-culação na cabeça femoral. Den-tre as especulações, encontram-se trombofilia, aumento de visco-sidade sangüínea, infarto de repe-tição, aumento da pressão hidros-tática intracapsular (sinovite tran-sitória) e alterações lipídicas; hátambém referências a uma possí-vel origem genética, mas não seconseguiu até hoje estabelecer umpadrão de hereditariedade com-provável3-5.

Incidência e fator de riscoA incidência parece variar de

acordo com a localização geográ-fica. Em Liverpool, na Inglaterra,a incidência anual é de 11,1 por100.000 habitantes; já emMassachusetts, nos Estados Uni-dos, é de 5,1 por 100.000 habi-tantes. Na África do Sul a inci-dência anual em indivíduos bran-cos é de 10,8 por 100.000 habi-tantes, em negros é de apenas0,45 por 100.0006. Assim, conclui-se que a raça branca é a maisacometida, sendo rara em negrose nos índios7. Também atinge maiscrianças do sexo masculino: a ra-zão de meninos para meninas éde quatro para um8,9. Quanto àfaixa etária, há controvérsia en-tre os autores, com variação de 2a 16 anos, mas forma-se um con-senso de que o pico de freqüên-cia ocorre aos 6 anos de idade10.O envolvimento bilateral é pre-sente em 8% a 24% dos portado-res11,12 e, quanto ao lado acometi-do, o envolvimento dos lados es-querdo e direito é aproximada-mente igual, com o esquerdo sen-do um pouco mais freqüentemen-te acometido5,13.

Definição e fisiopatologiaA doença é caracterizada por

necrose avascular do núcleo deossificação da epífise proximal dofêmur, seguida por fratura subcon-dral, revascularização e a remo-delação do osso morto durante odesenvolvimento da criança14. Emseu processo fisiopatológico, ocor-re necrose óssea com proliferaçãoe diferenciação de tecido neofor-mado substituindo osso morto porosso novo e imaturo. O processode reparação é inflamatório, pro-vocando edema articular comdistensão capsular, o que resultaem dor. A fase de fragmentaçãocaracteriza-se por amolecimentotecidual, sendo esse período o devulnerabilidade mecânica da ca-beça femoral, que pode ser defor-mada. Simultaneamente, váriasáreas estão sendo reparadas pelasubstituição do osso necrótico portecido não mineralizado com de-posição e fixação do cálcio, re-cuperando sua resistência ósseanatural e concluindo a fase dereossificação, com conformaçãoesférica ou não, de acordo com aevolução – fase residual7,10,15

(Figura 1).

Quadro clínicoO quadro clínico é manifesta-

do por dor, limitação da amplitu-de articular de movimento eclaudicação, sendo esses sintomasvariáveis em intensidade paracada paciente; a dor pode ser des-crita no quadril, porém normal-mente é referida na região medialda coxa ou no joelho. Na DLCPocorre diminuição da abdução,flexão e rotação interna8,16.

Classificação radiográficaO diagnóstico é feito pelo qua-

dro clínico e confirmado com exa-me radiográfico e exames com-plementares.

Catterall9 classifica os estágiosda DLCP de acordo com os acha-dos radiográficos em quatro gru-pos. No grupo I, os pacientes apre-sentam acometimento de até umquarto da cabeça femoral, sendo


este apenas da porção anterior dacabeça do fêmur; no grupo II, o pro-cesso envolve a metade anteriorda cabeça femoral; no grupo III,dois terços do núcleo ósseo esta-riam afetados, denominados ra-diograficamente como “cabeçadentro da cabeça”; no grupo IV, aepífise está totalmente acometida.

Em 1980, Mose17 relatou a ne-cessidade de medir a lesão dacabeça femoral na DLCP com oobjetivo de obter um prognósticoem relação à osteoartrose do qua-dril na fase adulta do paciente.Criou um método para avaliar aesfericidade da cabeça femoral,por meio de círculos concêntricoscom variação de 2 mm.

Stulberg et al.18, em estudo queenvolveu três centros médicos,criaram uma classificação radio-gráfica baseada nos resultadosobtidos após tratamento da DLCP.Essa classificação divide os pa-cientes em quatro grupos: grupoI, cabeça femoral normal; grupo II,cabeça femoral arredondada, comcolo encurtado e metáfise alar-gada; grupo III, cabeça ovalada,

não esférica; grupo IV, cabeçaachatada com colo curto e cavi-dade acetabular deformada; gru-po V, cabeça achatada com colofemoral e cavidade acetabularnormais.

Salter e Thompson15, tambémem estudo multicêntrico, analisa-ram 1.122 radiografias dos quadrisde 936 crianças com DLCP ecriaram uma classificação ba-seada num sinal radiográfico delise subcondral, dividida em doisgrupos. No grupo A consideram osquadris com extensão da lesão atéa metade da cabeça. No grupo B,ocorre um comprometimento dalise subcondral de mais da meta-de da cabeça femoral. Concluí-ram também que a classificaçãosó poderia ser utilizada nas fasesiniciais da doença, quando a fra-tura subcondral é visível.

Herring et al.19 descreveramuma classificação baseada na al-tura do pilar lateral da epífise, nafase de fragmentação, subdividin-do os quadris em três grupos. Nogrupo A incluem os quadris emque há preservação do pilar late-

ral ou com diminuição mínimade sua altura; no grupo B, aque-les com comprometimento de até50% da altura do pilar lateral daepífise; e, no grupo C, os quadriscom diminuição de mais do que50% da altura do pilar lateral.

Vários trabalhos criticam aclassificação de Catterall9 porconsiderá-la pouco reprodutível,apresentando discordância entreos observadores, e pela possibi-lidade de alterar-se de acordocom a fase evolutiva da doen-ça20-22. Apesar das críticas, essaclassificação é útil para a defi-nição do tipo de tratamento quevier a ser utilizado, cirúrgico ouconservador.

A classificação de Salter eThompson buscou resolver essesproblemas por tratar-se de um sis-tema mais simples e repro-dutível, porém só pode ser utili-zada nas fases iniciais da doen-ça, quando a fratura subcondralé visível, sendo aplicável apenasa um número pequeno de pa-cientes23,24. A classificação deHerring tem sido amplamenteutilizada com eficácia na deter-minação do prognóstico21, 25-27.

As classificações de Mose e deStulberg são utilizadas para ava-liar resultados após o tratamentodos pacientes com DLCP.

PrognósticoCatterall9 descreve os sinais de

um mau prognóstico da doença,que seriam subluxação da cabe-ça femoral, calcificações lateraisà fise (sinal de Gage) e horizon-talização da placa epifisária.

De maneira geral, alguns fa-tores parecem determinantespara o prognóstico da evoluçãoda doença. A idade influencia –quanto mais velho, pior o prog-nóstico9,28-29; no entanto, outrosautores relatam que nem sempreum paciente com pouca idadeobtém bom resultado30. O sexofeminino tem pior prognóstico17.Ainda, quanto menor o envol-vimento da cabeça do fêmur e opeso corpóreo, melhor é o prog-nóstico29,31,32.

Figura 1 Fases da doença. (A) Predomínio de grande área de necrose no início dafragmentação; (B) Final da fragmentação; (C) Reossificação quase completa;(D) Fase residual (Fonte: Santili C in Hebert S, Xavier R, Pardini Jr AG, BarrosFº TEP10, fig.14.5.4, p.307; reproduzida com a permissão dos autores).

Guarniero et al. Classificação e fisioterapia da doença de Legg-Calvé-Perthes


TRATAMENTOO principal objetivo do trata-

mento é a prevenção das defor-midades da cabeça do fêmur,para assim evitar a degeneraçãoprecoce da articulação do quadril,mantendo a mobilidade articular,além de propiciar alívio dador33,34.

O tratamento cirúrgico é indi-cado para pacientes com idade efase da doença mais avançada.Tipos de cirurgia freqüentementeusados são a osteomia de Salter32,35,a osteotomia proximal varizantedo fêmur36-38 e a artrodiastase39,40.

Para as diversas formas de tra-tamento conservador, quanto maiscedo for iniciado, melhor o prog-nóstico41. Petrie e Bitenc2 foram osprimeiros a introduzir o conceitode tratamento por contenção dacabeça femoral por meio da cria-ção de uma órtese. Mais tardeMeehan et al.29 a modificaram,desenvolvendo uma órtese deabdução do quadril. De formageral, as órteses nessa doença têmcomo objetivo manter o quadrilem abdução e centralizar a cabe-ça do fêmur, para diminuir a de-formidade e deixá-la mais esféri-ca. O uso de órteses como o splintde Thomas* e os braces de Craig eAtlanta foi muito difundido entreos anos 1970 e 1980; estudos re-trospectivos, porém, começarama mostrar maus resultados quandoos pacientes são seguidos a longoprazo29,42.

Herring et al.33 realizaram umestudo retrospectivo de 122 pa-cientes que tinham sido subme-tidos a diferentes condutas: bracede Craig (81), brace de Atlanta(20), osteotomia varizante (18),osteotomia inonimada (1) e semtratamento (17). Observaram quenão houve diferença estatísticasignificante, pelo critério de Mose,entre os tratamentos adotados.

Em um estudo de prognósticoretrospectivo, Yrjönen43 avaliou

106 quadris, dos quais 80 tinhamsido tratados com splint de Thomase 26 com repouso; avaliações ra-diográficas e clínicas foram reali-zadas após cerca de 35 anos (28a 47) do diagnóstico. Sinais deosteoartrose foram encontrados em51 quadris. O autor conclui que aidade do paciente quando dodiagnóstico e a forma da cabeçafemoral na maturidade esqueléti-ca são os fatores de prognósticomais confiáveis.

Grzegorzewski28, em estudoretrospectivo de 197 pacientescom idade média ao diagnósticode 7,3 anos foram tratados pormétodos de contenção da cabeçado fêmur, entre eles a tração es-quelética. Concluíram que os tra-tamentos de contenção da cabe-ça do fêmur levam a 63% de bonsresultados, pelo método de Mose,e 74%, pelo método de Stulberg.

Denton44 realizou um estudoretrospectivo de 18 quadris trata-dos com órtese de Petrie; previa-mente à utilização da órtese forafeito repouso e/ou tração esque-lética, quando o paciente apre-sentava sinovite ou limitação daamplitude articular do quadril. Asórteses foram removidas após 6 a8 semanas e a criança submetidaao repouso na cama até atingir nomínimo 90º de flexão de joelho.Após adquirir a amplitude articulardesejada, os pacientes utilizavamnovamente a órtese durante 6 a 8semanas. Em 6 casos foi necessáriorealizar cirurgia (osteotomia deSalter). Obtiveram 14 casos combons resultados e 6 ruins (3 cirúr-gicos e 3 conservadores).

Métodos conservadores comorepouso associado à tração domembro comprometido na camaou ao splint de Thomas foram utili-zados em 96 pacientes, obtendo-se no entanto apenas 21% de bonsresultados, 18% regulares e 61%ruins45.

Fabry et al.30 revisaram 30 pa-cientes (36 quadris) com idade

média de diagnóstico de 3,8 anos;15 receberam tratamento conser-vador com uma órtese por 1,5 a 2anos, precedida de tração esque-lética; e 7 não receberam trata-mento. Pela classificação deStulberg, 44,5% dos quadris tive-ram bons resultados, 22,2% regu-lar e 33,3% ruins. Segundo o cri-tério de Mose, 28% obtiveram bonsresultados, 31% regulares e 42%ruins. Os resultados referem-se aototal de pacientes tratados, não secomparando os resultados de cadatipo de tratamento.

Em um estudo com três tipos detratamentos diferentes, a amostratratada de forma conservadora foicomposta por 19 pacientes, sub-metidos a tração por duas sema-nas, seguida da utilização de órte-se por um ano e meio; 8 pacien-tes tiveram resultados bons, 8 re-sultados regulares e 3 ruins. Osautores sugerem que pacientescom classificação de Catterall I eII sejam tratados de forma conser-vadora e consideram importantea realização de exercícios (nãoespecificados)46.

Na literatura encontram-se ca-sos não tratados que obtiveram60% de bons resultados9,47. Deacordo com Catterall47, para pa-cientes pertencentes a sua classi-ficação nos grupos I, II e III, me-nores de cinco anos, sem sinal derisco, com cicatrização estabili-zada, com a cabeça do fêmur se-riamente achatada, e nos casosonde a abdução seja limitada paraocorrer uma subluxação, nenhumtratamento é indicado. Foramacompanhados 51 pacientes nes-ses casos, porém um quarto delesevoluiu com osteoartrose antesdos 18 anos de idade48.

FISIOTERAPIAEm um artigo de revisão da li-

teratura publicado em 1975,Carpenter8 encontrou poucos es-tudos sobre a contribuição do re-

* Em 1875-6, Hugh Owen Thomas desenvolveu uma órtese para tratar fraturas do fêmur e doenças do quadril que ficouconhecida como splint de Thomas. Muito usada durante a I Guerra Mundial, também foi usada para tratar a DCLP (KirkupJMD. Fracture care of friend and foe during World War I. ANZ Journal of Surgery 2003; 73(6):453-9).


pouso na cama, com tração asso-ciada à fisioterapia, para a dimi-nuição de espasmo muscular, dador e para ganho de amplitudearticular de movimento. O autordescreve os procedimentos fisiote-rapêuticos então utilizadas noHospital Scottish Rite (em Dallas,Texas, EUA), associadas com re-pouso e tração esquelética:• exercícios ativo-assistido, ativo

e ativo-resistido em todos osplanos, com ênfase na exten-são, abdução e rotação interna,para manutenção do tônus mus-cular, mobilidade e prevençãode atrofia muscular;

• exercícios ativos em todos osmembros durante tratamento notanque de Hubbard, com águaaquecida, para diminuição doespasmo e exercícios que aju-dam na diminuição do tônusmuscular;

• facilitação neuromuscularproprioceptiva, utilizando pa-drões bilaterais e recíprocos;

• crioterapia para redução de es-pasmos musculares antes de re-alizar os exercícios, quando ne-cessário.

Spósito49 realizou avaliaçõespré e pós-operatória, pré e pós-reabilitação em pacientes comDLCP submetidos à cirurgia deosteotomia de Salter modificada.Concluiu que ocorrem alteraçõescinéticas nos pacientes, compro-metendo o arco de movimento e

a força muscular do quadril afeta-do, o que leva a alterações postu-rais e do padrão de marcha. Noentanto, esse quadro cinético-postural tende a melhorar com afisioterapia, especialmente empaciente mais jovens e do sexomasculino – e a piorar sem o tra-tamento reabilitacional.

Ishida et al.50 realizaram umestudo com 16 pacientes subme-tidos a osteotomia de Salter, comfixação por dois ou três pinosrosqueados e não-utilização deimobilização gessada para insta-lação da fisioterapia precoce. Anão-imobilização durante o perío-do pós-operatório permitiu a rea-lização da fisioterapia precoce, oque proporcionou um retorno maisrápido dos pacientes às atividadesnormais. Também para Wang etal.34 e Guille et al.12, a fisioterapiaé indicada aos pacientes subme-tidos ao tratamento de contençãoda cabeça femoral para manter aamplitude articular de movimento.

Keret et al.51, em um estudo decaso, propuseram restrição da des-carga de peso para aliviar a dor eprevenir a limitação da amplitu-de do quadril, sem sucesso. No en-tanto, obtiveram melhora da dore da amplitude do quadril ao efe-tuar fisioterapia associada ao usode antiinflamatórios não-esteroi-dais. Na fisioterapia, recorreu-setanto ao trabalho em solo quantoà hidroterapia, mantendo uma boa

amplitude articular de movimen-to. Por sua vez, Schmid et al.13 su-geriram que os pacientes comdiminuição da amplitude articularde movimento devem realizar fisio-terapia antes de serem submetidosa um procedimento cirúrgico.

A maioria dos artigos aqui re-visados sugere que a fisioterapiaé importante para a recuperação,mas raramente são descritos osprocedimentos preconizados parao tratamento fisioterapêutico.

CONCLUSÕESVê-se pois que a DLCP, embo-

ra muito estudada pela medicina,até os dias de hoje não tem etio-logia definida; tampouco há con-senso sobre a melhor forma de tra-tamento.

Nos estudos encontrados quealudem aos tratamentos fisiotera-pêuticos, estes, apesar de valori-zados positivamente, não são es-pecificados ou descritos em deta-lhe (apenas um autor mencionouprocedimentos fisioterapêuticosutilizados). Como não há traba-lhos analisando e comparando di-ferentes recursos fisioterapêuticos,são necessários mais estudos paradeterminar os grupos muscularesenvolvidos na evolução do qua-dro clínico e os métodos de atua-ção mais adequados no tratamen-to da DLCP.



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Referências (cont.)


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