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Riassunto. - Spesso I'incidenza di tenosinovite del ~essore nelle malattie reumatoidi esottovalutata e agli stadi iniziali lapatologia non viene diagnosticato. Dovrebbe invece essere indagato a fonda in pazienti reumatoidi, specia/mente in quel­Ii che mostrano sintomi di sindrome del tunnel carpale oppure in cui la gamma dei movimenti di ~essione attiva delle di­to e inferiore alia gamma dei movimenti passivi. La tenosinoviectomia del ~essore euna procedura prof/lattica che an­drebbe adottoto precocemente per ottenere ottimi risultoti a lungo termine. Tuttavia, un ritordo nella diagnosi potrebbecomportare aderenze croniche e scarsa escursione del tendine oppure rottura netto del tendine; inoltre, in una simile si­tuazione l'intervento chirurgico di recupero risulta difficile e spesso porta a risultati scadenti.

IJ.K. StanleyS.J. Drew

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I Tenosinoviectomia dei tendini flessori.EOJ

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© 2000, Editions SCientlfiques et Medlcales Elsevier SAS. Tutti I drnttl nservotl.

Parole chiave: polso, mano, tendini ~essori, malattia reumatoide, tenosinovite del ~essore, rottura del tendine, tenosino­vieetomia del ~essore, sindrorrie del tunnel carpale, correzione del tendine.

Incidenza

Mentre I' incidenza della sinovite del ten­dine flessore pare sia menD frequente del­I'interessamento dei tendini estensori, ri­mane comunque molto frequente nella ma­lattia reumatoide di lunga durata. L'inci­denza riportata varia tra il42% [10], il 55%[9J e il 75% [8].

Problema

Che colpisca il polso 0 Ie dita, la sinovitedel flessore e molto menD evidente dellasinovite del tendine estensore, dovuta ailerigide restrizioni anatomiche sulla superfi­cie del flessore. La fascia dell'avambrac­cio, il retinacolo dei flessori, l'aponeurosipalmare e Ie guaine dei tendini flessori li­mitano il potenziale gonfiore e di conse­guenza i segni fisici sono menD chiari.Purtroppo la sinovite del tendine flessorespesso non viene diagnosticata agli stadiirti ziali, I'esame di uno specialista vienerinviato e spesso si verificano aderenzecroniche, scarsa escursione 0 rottura deitendini. Quando si e verificato un dannograve, e difficile che un intervento di sal-

John K. Stonley. M Ch. Orrh, FRCS. FRCSE. Pro(€ssor of Hand Surgery.UnIVersIty of Manchester. Head of Department, CentrE' for Hand andUpper Lsmb Surgery, Wnghttngton Hospltol. Appley Bridge Wlgon,LancashJre. UMed I<JngdomSJ Drew. BSc FRCS Orrh.. Upper limb Fellow Wnghtlngwn Hosp,wl.Arpley Bllrlge W'gflll, lJ1ncashlre, Un/ted Kmgdom

vataggio abbia ragionevoli possibilita disuccesso [51.

L' effetto della malattia reumatoide dellamembrana sinoviale del flessore ecollega­to all'attivita della mano, che generalmen­te consiste nell' afferrare. Tirare tessutigonfi e infiammati attraverso spazi ristret­ti e intomo ad angoli acuti aggrava la te­nosinovite e aumenta la pressione all'in­temo della guaina con possibile danno deifrenuli e quindi dei vasi con conseguenteischemia del tendine. Oppure pub avereluogo un'invasione diretta del tendine daparte della stessa membrana sinoviale cheincide sulla forza strutturale dei tendini.Pertanto, epiu probabile che i tendini del­l'indice e del medio siano interessati sia datenosinovite invasiva sia da conseguenterottura del tendine.La rottura dei tendini flessori pub esserecausata sia da invasione diretta della ma­lattia reumatoide sia da attrito su uno spe­rone osseo. Ertel nel 1988 [6] esaminb 115rotture del tendine flessore, di cui circal'80% nel polso, il 17% in un dito e il re­sto nel palmo. Delle rotture verificatesi alivello del polso, Ie rotture da attrito suglisperoni ossei nel tunnel carpale rappresen­tavano circa il 70%. La piu comune edo­vuta a uno sperone che sporge sullo scafoi­de, come descritto originariamente daMannerfelt e Norman [IIJ. Tuttavia, esem­pi di speroni sporgenti da numerose altreossa che danno origine aIle rotture dei ten­dini sono stati riportati nello studio diErtel.

Diagnosi

A causa delle summenzionate restrizionianatomiche rigide presenti sulla superfi­cie del flessore, il gonfiore della membra­na sinoviale che circonda i tendini flesso­ri spesso da sintomi di compressione delnervo mediano prima che appaiano segnievidenti di sinovite. A livello del polso,Tolat et al r16] hanno osservato chenell' 80% dei casi i pazienti con tenosino­vite del flessore presentavano la pareste­sia nottuma tipica della sindrome del tun­nel carpale. Altri segni comprendonoscricchiolio/crepitazione, avvertiti nelpalma durante l'escursione del tendine,incapacita di chiudere completamente ilpugno e occasionalmente apparizione diun gonfiore teso sulla faccia ulnovolaredel polso. Nelle dita, il gonfiore e la cre­pitazione del tendine di solito si avverto­no sopra la falange prossimale e in gene­re vi e una gamma di movimento passivototale maggiore rispetto al movimento at­tivo totale a Iivello dell' articolazione in­terfalangea prossimale (Fig. 1). La rotturadel tendine flessore lungo del pollice 0

del flessore profondo delle dita si presen­ta spesso in modo drammatico: di solito eil paziente a notarla e pub essere indivi­duata clinicamente sebbene sia spesso piudifficile determiname il livello. Tuttavia,la rottura di uno 0 piu tendini flessori su­perficiali delle dita pub presentarsi in mo­do meno evidente come debolezza nellaprensione, spesso interpretata come effet-

TUt/] J nrenmentJ b'bJlografio a questa capltolo 51 trovono In Stanley J.K e Drew SJ Tenosynoveaomy of flexor tendons. Ed/tJons SoentJfiques er MedlColes ElseVier SAS (Pons) TutlJ / dlnt1J nserv(w. SurgIcal Techniques In Orthopaedics andTraumatology. 55-290-£-10.2000.4 P

01-04-220 Tenosinoviectomia dei tendini flessori

ESPOSIZIONE

5 Incisione marcata per la tenosinoviectomia.

Come affermato in precedenza, la com­pressione del nervo mediano a livello delpolso pUG costituire il primo effetto clinicodella tenosinovite nel compartimento delflessore; si pUG pertanto sostenere che ladecompressione del nervo mediano da so­la di rado egiustificata in un paziente reu­matoide. Enormale quindi associare la de­compressione del tunnel carpale a una te­nosinoviectornia del flessore. Di conse­guenza, l'intervento dovrebbe essere pro­grammato per consentire di allungare l'in­cisione sia prossimalmente sia distalmente(Fig. 5).All'inizio, l'incisione dovrebbe attraversa­re la piega del polso ad angola retto, esten­dendosi prossimalmente nell' avambraccioin direzione ulnare per 4-5 cm e distal­mente nel palma parallelamente e lungo illato ulnare della piega dell'erninenza tenar.Se si presenta la necessita di una tenosino­viectornia, aHora I'estensione prossimaledovrebbe essere lunga circa 10 cm e l'e­stensione palmare dovrebbe curvarsi al­lontanandosi dalla piega dell'erninenza te­nar in direzione ulnare. Per esporre i tendi­ni flessori pill distalmente nel palmo, l'in-

Tecnica chirurgica

4 Cisti palmare composta (estensione prossimalenon ancora aperta).

n

Dal punto di vista clinico, la valutazionepreoperatoria dovrebbe essere eseguita siasuI polso sia su ogni singolo dito, e com­prendere anche il test di Littler Bunnell(Fig. 3). Si dovrebbero cercare specifica­mente i segni di sindrome del tunnel car­pale e di rotture deL tendine, in particoLaredel flessore lungo deL pollice e dei flesso­ri lunghi dell'indice e deL medio. SpessorisuLta preziosa una valutazione funziona­Ie da parte di un terapista della mana cheosservi in particolare la capacita di oppo­sizione (polpastrello contro polpastrello) edi pinza digitaLe puLpare, La gamma di mo­vimento a livello delle articolazioni meta­carpofalangea e interfalangea prossimale(PIP, Proximal InterPhalangeal), il piega­mento delle dita e La forza di presa. L'en­tita della tenosinovite e spesso difficile davalutare a un esame estemo. Inoltre, quan­do viene diagnosticata 0 si sospetta unarottura del tendine flessore, risulta spessodifficile determiname il livello. In questesituazioni, un'ecografia 0 una RM del pol­so e della mana fomiranno informazioniimportanti per La valutazione clinica. Unasemplice radiografia del polso e della ma­no e utile per determinare la presenza disperoni ossei, in particolare nello scafoidee nel trapezio. Se presenti, metteranno inallarme il medico circa la possibilita dirottura del tendine dovuta all'attrito.Inoltre, segni di patologia dell'articolazio­ne metacarpofalangea 0 interfalangeaprossimale sulla radiografia indurranno iLmedico a ipotizzare che iL danno articola­re possa essere la principale causa dellaperdita di movimento, associata a risultatidella tenosinoviectomia pill deLudenti.Possono essere presenti grandi quantita di"corpi a seme di melone", che segnaLanola presenza di una ciste palmare composta(Fig. 4).

Valutazionepreoperatoria

3 Test di Littler Bunnell che evidenzia la perdita dijlessione a livello dell'articolazione PIP quando l'ar­ticolazione metacarpofalangea eestesa a causa dellarigidita dei muscoli intrinseci.

Indicazioniper l'interventochirurgico

Le indicazioni per la tenosinoviectorniasono:

- tenosinovite progressiva dolorosa;

- scarsa flessione malgrado una buonagamma dei movimenti passivi;

- sindrome del tunnel carpale persistentenon rispondente ai trattamenti medici [161. Itendini rotti sono un'indicazione assolutaper l'intervento chirurgico esplorativo.Conseguenza del ritardo e una lirnitataescursione del tendine dovuta a cicatrici eaderenze e a rotture multiple del tendine.

to dell'artrite. Se vi e rigidita associatadell' articoLazione, La diagnosi di rotturadel tendine diventa ancora pill compLessa.La rottura di una bandelletta deL tendinesuperficiale pUG configurare il quadro deLdito a scatto.Raramente l'interessamento reumatoidedei tendini flessori si presenta come polsoa scatto [21. Questo ecausato dalla malattianodulare dei tendini 0 da una membranasinoviale ipertrofica attaccata a un tendineagganciato al legamento carpale trasversoprofondo. Einoltre possibile una tenosino­vite isolata della guaina di uno qualunquedei gruppi di tendini con effetti localizzati,come si pUG notare dalla Figura 2, in cui ilflessore radiale del carpo eandato comple­tamente distrutto.

2 Rotturn isolata del tendineflessore radiale del car­po secondaria a tenosinovite localizzata.

1 Perdita di jlessione attiva nell'articolazione inter­falangea prossimale con incapacita di chiudere il pu­gno.

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Tenosinoviectomia dei tendini flessori

6 Rottura in continllitil del tendine flessore sllperfi­ciale delle dita dell'indice.

cisione a W consente un buon accesso atutta la guaina del tendine flessore, che do­vrebbe essere aperta prossimalmente aliapuleggia A I. Questa incisione estesa ene­cessaria per esporre in modo adeguato Ieguaine sinoviali del tendine flessore. Lafascia profonda dovrebbe essere incisa suimargine ulnare del palmare lungo e dell' a­poneurosi palmare riflessi dal sottostanteretinacolo dei flessori. II retinacolo deiflessori viene quindi diviso e retratto peresporre il nervo mediano e i tendinj flesso­ri sottostanti.

RISULTATI

A questo punto la membrana sinovialeispessita dovrebbe essere chiaramente vi­sibile. Nella malattia acuta, la membranasinoviale si presentera edematosa, con zo­ne di iniezione ed eventuale emorragia.Nelle patologie croniche, la membrana si­noviale assume un colore pili simile albianco panna. Che la malattia sia acuta 0

cronica, la membrana sinoviale e sempreispessita e aderente ai tendini. Inoltre, sipuC> osservare un allungamento secondarioo una rottura in continuita dei tendini fles­sori (Fig. 6). Se vi euna quantita significa­tiva di "corpi a seme di melone", la cistipalmare composta, una volta aperta, saradifficile da sezionare e si rendera necessa­rio irrigare con attenzione la membrana si­noviale per evitare che il campo chirurgicovenga offuscato da questi corpi liberi di fi­brina. Spesso in un compartimento (di so­lito quello del profondo) se ne raccolgonoparecchj e Ie rotture di vecchia data sonomolto comuni.

PROCEDURA

La membrana sinoviale deve essere rimos­sa a cominciare dalla parte prossimale evia via in direzione distale. La rimozioneva effettuata con una combinazione di dis­sezione con strumento smusso e strumentotagliente, separandola attentamente e spes­so procedendo pezzo a pezzo dalla super­ficie dei singoli tendini flessOli (Fig. 7).Una volta raggiunta la posizione distale alpolso, bisogna fare attenzione a identifica­re e proteggere il nervo mediano e i suoirami. II nervo mediano apparira inoltre cir-

7 La tenosinoviectomia dei tendini flessori a livellodel polso mostra la dissezione della membrana sino­viale estratta dalla superficie dei tendini flessori.

8 "Manovra di retrazione" per rompere l'aderenzatra i tendini flessore superficiale e flessore profondodelle dita.

condato da membrana sinoviale ispessita,da rimuovere con precisione fino all' arte­ria mediana che decorre sulla superficiedel nervo vicina al flessore. La neurolisiesterna del nervo non enecessaria, a menDche non si riscontri un restringimento delnervo stesso. La trazione applicata ai ten­mill insieme alia flessione passiva delle di­ta favorira la dissezione della membranasinoviale. La rimozione definitiva spesso eresa difficoltosa dalla presenza dell'arcopalmare superficiale e della membrana si­noviale intorno ai tendiill flessori profondidelle dita, che si fondono con i muscolilombricali.

Spesso sono presenti fitte aderenze tra ilflessore profondo e il flessore superficialedelle dita che devono essere rimosse perconsentire un'escursione completa dei ten­dini, ottenibile eseguendo una "manovra diretrazione" (Fig. 8) per liberare i tendini eripristinare la loro diversa capacita di scor­rimento [161. Talvolta risulta necessario ta­gliare la parte interessata del tendine fles­sore superficiale delle dita per recuperare

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9 Rottura del tendine flessore superficillie delle ditadiretto a indice e medio.

una gamma di movimento completa deltendine flessore profondo delle dita.Gli speroill suI tubercolo della scafoide 0

sui trapezio devono essere rimossi per iIn­pedire rotture da attrito del flessore lungodel pollice e dell'indice [III. In presenza diallungamento secondario del tendine, van­no applicate suture con plicatura per cor­reggere l' allungamento del tenmne. Le rot­ture in continuita 0 singole dovrebbero es­sere affrontate, laddove possibile, median­te anastomosi latero-Iaterali con un adia­cente elemenlo motore intatto. Gli innestidi tendine flessore di stadio uno eseguiticontemporaneamenle possono risolvererotture di tendine piu significative (Fig. 9)medjante la tecnica eslesa di innesto d Ipalmare lungo [15].

Se, dopo sinoviectomia dei lendini flesso­ri a livello del polso e del palmo, vi ecre­pitazione persistente sopra la falange pros­simale, scatto 0 limitata retrazione dei ten­dini flessori, si dovrebbe procedere aun' ulteriore tenosinoviectomia medianteincisioni di Bruner nelle rispettive dita,preservando sempre Ie pulegge Al e A2. Inpassato si riteneva che la puleggia Al po­tesse essere aperta sui lato radiale 0 adm­rittura escisa per migliorare I'accesso.Tuttavia, nel 1994 De Jagger et al 131 han­no chiaramente dimostrato gli effetti dele­teri della divisione della puleggia AI. Su100 dita reumatoidi, gli Autori hanno divi­so la puleggia Al in 55 dita e I'hanno la­sciata intatta in 45. L'articolazione meta­carpofalangea si e sublussata in direzionevolare nel 49% dei casi dopo la divisionedella puleggia AI, contro I'll % dei casi incui erimasta intatta. La tensione ad arco sieverificata soltanto nel 7% delle dita in se­guito alla divisione della puleggia e lagamma dei movirnenti attivi e risultata di11 0 inferiore anche in questo gruppo.Un'ulteriore decompressione dei tendiniflessori si puC> ottenere dividendo la ban­delletta ulnare del tendine flessore superfi­ciale delle dita dalla sua inserzione e ri­muovendola fino al palmo [7]. Eo stato di­mostrato che questa operazione riduceI'incidenza di tenosinovite ricouente e iltasso di nuovi interventi 117J.

A tutti i livelli, in seguito a tenosinoviecto­rnia e tenolisi, Ie guaine del tendine do-

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vrebbero essere irrigate con normale solu­zione fisiologica e Ie ferite richiuse.

Riabilitazione

La terapia della mana va InlZlata primadell'operazione con spiegazioni e informa­zioni. Entrambe Ie mani andrebbero mobi­lizzate entro 4-6 ore mediante movimentiattivi assistiti e sorvegliati. II controllo deldolore postoperatorio efondamentale per­cM si possa avviare una terapia immedia­tao Di notte si possono utilizzare polsini inflessione per mantenere la flessione delledita. Da questa punto in poi, il regime ria­bilitativo e personalizzato in base al pa­ziente e ai risultati dell' operazione, conparticolare riguardo allo stato degli stessitendini flessori. I tendini intatti e validipossono essere mobilizzati in maniera ag­gressiva, rna dopo la tenolisi 0 l'interventocorrettivo e necessario un approccio piucauto, come sostiene Strickland [14] per ilsuo programma di tenolisi. II paziente do­vrebbe essere tenuto sotto controllo per ul­teriori 6-8 settimane dopo la dirnissionedall' ospedale.

Risultatia lungo termine

In generale i risultati a lungo terrnine si so­no dimostrati ottimi. Ranawat e Straub [13J

hanno esarninato 670 sinoviectornie deltendine flessore dopo un follow-up mediodi 3.5 anni. Risultati buoni 0 soddisfacenti(totale alleviamento del dolore, flessione

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attiva pressoche completa delle dita, nes­suna ricorrenza di sinovite e rniglioramen­to di sensazione nella distribuzione delnervo mediano) si sono ottenuti nell' 83%dei pazienti. Millis et al [12] hanno esarni­nato 74 dita in 19 mani. A un follow-upmedio di 21 mesi, tutti i pazienti tranne 3hanno dato risultati soddisfacenti con unrniglioramento della gamma di movimentiattivi da 40 a 84°. I risultati insoddisfacen­ti erano ampiamente dovuti a recidive.Wheen et al [17] hanno esarninato 61 dita aun follow-up medio di 4 anni successivi al­Ia tenosinoviectornia del flessore. Nel 77%dei pazienti i risultati ottenuti erano buonio eccellenti con un tasso di recidive del31 % e di nuovo intervento del 15%.Tolat et al [15] hanno esarninato 424 sino­viectornie del tendine flessore in 49 manidopo un follow up medio di 5.7 anni. Nel67% i risultati sono stati soddisfacenti 0

buoni con un rniglioramento prolungatodell'alleviamento del dolore, adeguate op­posizione polpastrello contro polpastrelloe presa digitale pulpare e rnigliorata gam­ma di movimento. Risultati scadenti sonostati associati a piu fattori, tra cui i piu im­portanti sono stati Ie rotture del tendine eI'associazione di patologia dell'articola­zione PIP 0 metacarpofalangea. I risultatirnigliori sono stati ottenuti con la tenosi­noviectornia a livello del polso e non conquella delle dita. La tenosinoviectornia di­gitale, eseguita da sola 0 in combinazione,e stata associata a risultati scadenti. Que­sto risultava gia da studi di Eiken et al [4J,

che attribuivano gli esiti scadenti alia teno­sinoviectornia eseguita oltre l' articolazio­ne PIP, il che sembra essere connesso al­I'aumento di aderenze nella regione del-

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Tenosinoviectomia dei tendini flessori

l' articolazione PIP, che provoca Ie con­tratture in flessione. L'esperienza di Tolatet al [16] era analoga, anche se bisogna sot­tolineare che la tenosinoviectornia digitalee spesso associata a malattie di per se piuestese, e quindi a maggiori problerni di ria­bilitazione.Enoto che Ie rotture preoperatorie del ten­dine flessore sono associate a esiti piuscadenti. Ertel et al [6] hanno dimostratoche in genere Ie rotture dovute ad attrito alivello del polso danno rnigliori risultaticon una maggiore gamma di movimentorispetto alle rotture causate da infiltrazio­ne. Le rotture multiple nel tunnel carpalehanno presentato prognosi peggiori.Tuttavia, nel palma e nelle dita, la tenosi­novite infiltrante e risultata la causa piucomune di rottura e la correzione di talirotture non ha dato risultati abbastanzabuoni. Le rotture nelle dita, in particolarequelle con interessamento di entrambi itendini nel canale osteofibroso, hanno da­to i risultati peggiori.Sia Backhouse et al [I] sia Wheen et al [17]

hanno osservato un maggiore interessa­mento intratendineo del tendine flessoreprofondo delle dita rispetto al flessore su­perficiale delle dita nella zona II. Sembrache il tendine flessore profondo delle ditasia particolarrnente suscettibile a noduli inquesta zona e che tali noduli assumano unparticolare significato nelle rotture del ten­dine. Questi risultati, oltre a conferrnareI'importanza dell' esplorazione della zonaII al momenta di intraprendere una tenosi­noviectornia del flessore, avvalorano la fi­losofia dell'intervento chirurgico precoceper prevenire la rottura, la cui prognosi einfausta.

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