ПРОТИВОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ В ИСХОДЕ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА С

ОТ ВИРУСА ГЕПАТИТА С ДО TTV и ДАЛЕЕ(К 15�летию идентификации виpуса гепатита С)

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ: ДОСТИЖЕНИЯ И ПЕРСПЕКТИВЫ

ОТ РЕДАКЦИИ

Уважаемые читатели!Резкий подъем заболеваемости острым гепатитом С,

произошедший в конце ХХ века в России, во многом определя�ет ситуацию по хроническому поражению печени среди на�селения. Прогрессирующее течение хронического гепатитаС к циррозу печени может привести к значительному увели�чению количества пациентов, страдающих этим недугом.Международный и отечественный опыт лечения такихбольных требует обобщения результатов для выбора наибо�лее оптимальных схем терапии с использованием всего арсе�нала современных противовирусных препаратов.

В обзорной работе, написанной Э.З.Бурневичем,Т.Н.Лопаткиной и Е.Н.Никулкиной (Кафедра терапии ипрофессиональных заболеваний ММА им. И.М.Сеченова),рассматриваются различные аспекты противовирусной те�рапии больных циррозом печени, этиологически связанным сгепатитом С. Обсуждены такие важные вопросы, как:оценка эффективности противовирусной терапии (вирусо�логическая и морфологическая); факторы, определяющие ус�пех лечения; различные схемы интерферонотерапии. Обоб�щив собственный опыт и результаты рандомизированныхконтролируемых исследований, проведенных в ведущих меди�цинских центрах мира, авторы приходят к следующему вы�воду: "реалии современной противовирусной терапии позво�ляют с оптимизмом смотреть на трудную для лечения груп�пу больных � больных циррозом печени в исходе хроническогогепатита С".

В этом выпуске нашего бюллетеня мы продолжаем се�рию публикаций по истории изучения вирусных гепатитов(см. №19, 2004 г.). Пятнадцать лет тому назад был иден�тифицирован вирус, ответственный за развитие острого ихронического гепатита С. Тщательный научный анализ,блестящие догадки, удача и огромный труд позволили сде�лать прорыв в изучении этого заболевания. Применение сов�ременных методов лабораторной диагностики, в том числеи метода амплификации генов, обеспечило снижение числаслучаев посттрансфузионных гепатитов С. Все эти и другиевопросы, в том числе открытие "новых" вирусов гепатитов,рассматриваются в обзоре, написанном М.К.Мамедовым иМ.И.Михайловым (Онкологический научный центр, г.Баку;ГУ HИИ эпидемиологии и микpобиологии им.H.Ф. ГамалеиРАМH, г.Москва).

В разделе "Заметки из практики" представлено сообще�ние "HBV�ассоциированный узелковый полиартериит", под�готовленное сотрудниками кафедры терапии и профессио�нальных заболеваний ММА им. И.М.Сеченова � О.Г.Криво�шеевым, Т.Н.Лопаткиной, С.В.Нечаевым и Э.З.Бурневичем.Это клиническое наблюдение демонстрирует возможность"развития внезапных внепеченочных проявлений, оставляю�щих "в тени" поражение печени, являющихся первыми приз�наками болезни и определяющих клиническую картину, те�чение и прогноз заболевания".

В разделе "Отчеты о конференциях и симпозиумах"представлен обзор материалов 11�го международного сим�позиума "Вирус гепатита С и родственные вирусы" (3�7 ок�тября 2004 г. Хейделберг, Германия), написанный Л.И.Нико�лаевой (Институт полиомиелита и вирусных энцефалитовим. М.П.Чумакова, РАМН).

Помимо всего вышеперечисленного, вы можете ознако�миться с разделами "Ответы на вопросы наших читате�лей", "Календарь мероприятий", в котором представлен спи�сок наиболее интересных конференций и симпозиумов попроблеме вирусных гепатитов.

Редакционная коллегия надеется на дальнейшее плодот�ворное сотрудничество. Мы будем рады получить от вас но�вые научные работы, описание интересных случаев из вашейпрактики и постараемся ответить на ваши вопросы.

Главный редакторМ.И. МИХАЙЛОВ

Ответственный редактор номераТ.А. СЕМЕНЕНКОЭ.З. БУРНЕВИЧ

Редакционная коллегия

З.Г. АПРОСИНА

Н.П. БЛОХИНА

Ю.В. ЛОБЗИН

Т.Н. ЛОПАТКИНА

М.К. МАМЕДОВ

А.А. КЛЮЧАРЁВА

О.В. КОРОЧКИНА

С.Д. ПОДЫМОВА

В.И. ПОКРОВСКИЙ

И.В. ШАХГИЛЬДЯН

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ

Достижения и перспективы

Информационный бюллетеньВыходит один раз в квартал

123098, Россия, Москва, улица Гамалеи, 18НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи РАМН

Тел. 190$57$12, 190$72$56Оригинал$макет и полиграфическое

исполнение $ ООО «Орион$Лайн"Лицензия ПД № 00922 от 17.01.2001

Заказ № 60Корректор Т.Н. Скворцова

Бюллетень продаже не подлежит

Издается при поддержке компании

«Шеринг$Плау Сентрал Ист Аг»

В настоящее время более 200 миллионов человекна земном шаре инфицированы вирусом гепатита С(HCV). В Западной Европе и США HCV выходит в ли$деры в качестве этиологического фактора пораженияпечени, в то время как в восточных регионах Евразииведущим по$прежнему остается вирус гепатита В [1].Предполагается, что к 2015$2020 гг. число инфициро$ванных HCV в мире удвоится [2].

Хронический гепатит С (ХГС) характеризуетсянепрерывно прогрессирующим течением с формиро$ванием цирроза печени (ЦП) у 12,5% больных за 20лет и у 20$30% больных за 30 лет [2,3]. Темпы прогрес$сирования фиброза при HCV$инфекции имеют экс$поненциальное течение, то есть с увеличением сроковинфицирования возрастает скорость прогрессирова$ния заболевания. Так, декомпенсация ЦП (прогресси$рование печеночно$клеточной недостаточности ипортальной гипертензии), развитие гепатоцеллюляр$ной карциномы (ГЦК) и смерть наблюдаются с часто$той 3,6$6,0%/год, 1,4$3,3%/год и 2,6$4,0%/год, соотве$тственно (рис. 1) [4,5]. Хотя наибольший риск разви$тия ГЦК отмечается у больных ЦП градаций В и С посистеме Child$Pugh, однако не редко отмечается фор$мирование ГЦК еще до явлений декомпенсации ЦП[6]. В настоящее время доля больных на стадии ЦПсреди всех инфицированных HCV составляет 10$25%,и к 2015$2020 гг. ожидается значительное увеличениечастоты выявления ХГС на стадии ЦП и значительновозрастет частота HCV$ассоциированной ГЦК и "пе$ченочной" смерти [2,6]. Учитывая тот факт, что уже се$годня ЦП в исходе ХГС является ведущей причинойвыполнения трансплантации печени (до 40%), в бли$жайшие два десятилетия значительно возрастут пот$ребности в данном оперативном пособии [7]. В то жевремя в 100% случаев отмечается рецидив HCV$ин$фекции в трансплантате, что приводит к формирова$нию ЦП донорского органа в условиях посттран$

сплантационной иммунодепрессии за 4$5 лет (рис. 2).В связи с этим актуальной представляется необ$

ходимость противовирусной терапии (ПВТ) HCV$ин$фекции на различных стадиях: при остром гепатите Спредотвращается развитие ХГС, при ХГС $ формиро$вание ЦП, при ЦП $ его декомпенсация, ГЦК исмерть. В лечении ХГС с 1991 г. рекомендовано при$менение ИФНα, а с 1998 г. $ комбинированная тера$пия ИФНα (с 2001 г. $ пегилированным ИФНα) и ри$бавирином. В настоящее время определены широкиепоказания к ПВТ различных стадий HCV$инфекции[8,9]. Учитывая серьезный прогноз и рост частоты вы$явления больных на стадии ЦП, а также принимая вовнимание широкое внедрение трансплантации пече$ни в клиническую практику, особую актуальностьприобретает лечение больных именно на этой стадиизаболевания.

Известно, что длительное время ЦП в исходеХГС протекает бессимптомно, соответствуяградации А по классификации Child$Pugh.Именно в этот период наиболее целесообраз$на ПВТ с целью предотвращения прогресси$рования заболевания и развития ГЦК, пос$кольку возможно проведение полноценнойпо дозам противовирусных препаратов и сро$кам ПВТ. Кроме того, в настоящее время име$ет место достаточно ранняя постановка боль$ных ЦП в исходе ХГС в лист ожидания тран$сплантации печени: 93% этих больных имеют≤18 баллов по шкале MELD (Model for End$Stage Liver Disease) или ≤7 баллов по шкалеCTP (Child$Turcotte$Pugh), среди них 62%больных имеют от 1 до 10 баллов по шкалеMELD и только 31% $ от 11 до 18 баллов. Этозначит, что большинство этих больных удов$

2’2005

3

ПРОТИВОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ В ИСХОДЕ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА С

Э.З.Бурневич, Т.Н.Лопаткина, Е.Н.НикулкинаКафедра терапии и профессиональных заболеваний ММА им. И.М.Сеченова

Рис.1 Выживаемость больных циррозом печени в исходехронического гепатита С

Рис.2 Эволюция компенсированного цирроза печени в исходе хронического гепатита С

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ: ДОСТИЖЕНИЯ И ПЕРСПЕКТИВЫ

4

летворительно перенесут ПВТ и получат от нее опре$деленную пользу. В 2003 г. принят согласительный до$кумент (табл. 1), регламентирующий проведение ПВТу больных ЦП в исходе ХГС, ожидающих трансплан$тацию печени, $ Consensus Development Conference onLiver Transplantation and Hepatitis C [10].

Таблица 1. Рекомендации по проведению проти$вовирусной терапии у больных ЦП в исходе ХГС

Примечание: CTP � Child�Turcotte�Pugh, MELD �Model for End�Stage Liver Disease

Первичной целью ПВТ компенсированного ЦПв исходе ХГС является эрадикация HCV из организма,что предотвращает дальнейшее прогрессирование за$болевания, в том числе декомпенсацию ЦП, развитиеГЦК и "печеночной" смерти [11]. Критерием достиже$ния первичной цели ПВТ является формированиестойкого вирусологического ответа (СВО) $ авиремииHCV спустя 6 месяцев от окончания ПВТ (причувствительности полимеразной цепной реакции 100копий/мл или 50 МЕ/мл). СВО в большинстве случа$ев (90$99%) ассоциируется с долгосрочным вирусоло$гическим ответом [12]. СВО, как правило, сопровож$дается биохимическим (нормализация уровней актив$ности аминотрансфераз) и гистологическим (умень$шение индекса гистологической активности (ИГА) поменьшей мере на 2 балла по системе R.G.Knodell) от$ветами.

В настоящее время морфологическому критериюэффективности ПВТ придается большое значение,учитывая доказанное положительное влияние проти$вовирусных препаратов на степень воспалительнойинфильтрации ткани печени и на фиброз в отноше$нии как их стабилизации, так и очевидного регресса,что определяется характером ПВТ и достижениемСВО [13].

Можно считать доказанной возможность обра$тимости фиброза при ЦП в исходе ХГС, а в некоторыхслучаях говорить и об обратимости ЦП. В исследова$нии T.Poynard и соавт. оценены 3010 парных биопсийпечени больных ХГС, принимавших участие в изуче$нии эффективности и безопасности различных режи$

мов монотерапии ИФНα и комбинированной тера$пии ИФНα и ПегИФНα с рибавирином [14]. Из этогочисла больных у 153 имел место сформированныйЦП. Уменьшение степени фиброза после ПВТ быловыявлено у 75 больных (49%): F3 $ у 23 больных, F2 $ у26, F1 $ у 23 и F0 $ у 3 (рис. 3). Факторами выраженнойрегрессии фиброза явились достижение СВО, комби$нированная ПВТ ИФНα и рибавирином, молодойвозраст больных и снижение ИГА в результате лечениядо A0$A1 по системе METAVIR. Аналогичные данныеприводятся и в других работах (рис. 4) [14$18].

Следует подчеркнуть, что в оценке степени вы$раженности фиброза и его уменьшения могут игратьроль и привходящие факторы, в частности, размер би$оптата $ чем меньше размер полученной для анализаткани печени, тем больше шанс неправильно оценитьстепень выраженности фиброза (рис. 5) [19]. В этомотношении для достоверной оценки как ИГА, так ииндекса фиброза (ИФ) размер биоптата должен сос$тавлять не менее 15 мм при внутреннем диаметре иглыне менее 1,2 мм, что позволяет оценить, по меньшеймере, территорию 6 портальных трактов с прилегаю$щими к ним печеночными дольками.

Рис.3 Обратимость фиброза (по системе METAVIR) в результатепротивовирусной терапии цирроза печени в исходе хроническогогепатита С [14]

Рис.5 Возможные различные варианты выраженности фиброзаткани печени при пункционной биопсии [19]

Рис.4 Обратное развитие фиброза с F4 до F0 у больного циррозомпечени в исходе хронического гепатита С в результатепротивовирусной терапии [18]

2’2005

5

Помимо уменьшения степени фиброза, ПВТ приЦП в исходе ХГС снижает частоту развития ГЦК, кфакторам риска развития которой относят наряду смостовидным фиброзом или сформированным ЦПвозраст больных (старше 50 лет), мужской пол, актив$ность заболевания печени (по уровню аминотрансфе$раз и морфологически), коинфекцию HBV и HIV,употребление алкоголя, курение, синдром перегрузкижелезом, ожирение, сахарный диабет. Антиканкроз$ное действие ИФНα при HCV$инфекции реализуетсяза счет многих механизмов: предотвращение прогрес$сирования заболевания (как на стадии хроническогогепатита, так и ЦП) путем уменьшения степени выра$женности воспаления и некротических измененийткани печени, прямого антипролиферативного эф$фекта ИФНα, подавления вирусной репликации иуменьшения внутриклеточной концентрации вирус$ных белков, промотирующих рост клеток, их проли$ферацию и злокачественную трансформацию.

Наибольшую доказательность в отношении сни$жения риска развития ГЦК при применении противо$вирусных препаратов имеют проспективные контро$лированные клинические исследования (ККИ). Ре$зультаты первого такого исследования были опубли$кованы в 1995 г., а затем обновлены в 2001 г. [20,21]. 90больных были рандомизированы в две группы: полу$чавших лечение лимфобластоидным ИФН в течение3$6 месяцев и не получавших этиотропной терапии. Впервой группе СВО был достигнут у 16% больных(часть больных без ответа на ИФН в последующем по$лучили повторный курс ПВТ), во второй $ 0%. На про$тяжении 8,2 лет наблюдения развитие ГЦК отмечено у27% в первой группе и у 73% $ во второй (р<0,001). Несмотря на очевидную роль ПВТ в снижении часто$ты формирования ГЦК, результаты этого исследова$ния оценивались неоднозначно в связи с тем, что сни$жение частоты ГЦК не коррелировало с достижениемСВО. В то же время в нелеченной группе больных от$мечалась очень высокая частота регистрации ГЦК,намного превышающая таковую в Европе и СевернойАмерике. Подобные результатам данного исследова$ния были получены в другом 5$летнем проспективномККИ на 57 больных: ГЦК зарегистрирована в 17% вгруппе нелеченных больных и отсутствовала в группебольных, получивших ПВТ [22].

В то же время имеются проспективные ККИ, недоказавшие влияние ИФНα на частоту формированияГЦК у больных ЦП в исходе ХГС. Так, среди 99 боль$ных ГЦК развилась у 15% нелеченных больных и у12% больных, получивших ПВТ (р>0,05) [23]. Анало$гично в итальянском проспективном ККИ ГЦК раз$вилась у 5% пролеченных больных и у 4% нелеченных(р>0,05) [24].

Исследованию возможностей ПВТ в профилак$тике развития ГЦК посвящено множество ретроспек$тивных клинических исследований, зачастую неконт$ролированных. Имеются 3 отдельных мета$анализа и1 систематизированный обзор по роли ИФНα в про$филактике развития ГЦК, оцененных ретроспективно[25$28]. В большинстве этих исследований показаноуменьшение частоты развития ГЦК у больных, полу$чивших курс ПВТ (как достигших СВО, так и проде$

монстрировавших рецидив или не давших ответа).Таким образом, обобщая результаты ретро$ и

проспективных ККИ, следует признать, что ПВТ настадии ЦП снижает риск развития ГЦК, однако наи$более выраженный антиканкрозный эффект ПВТоказывает при проведении ее на доцирротическойстадии [29].

В течение последних лет было также доказановлияние ПВТ на выживаемость больных в связи суменьшением частоты декомпенсации ЦП и частотыразвития его осложнений [30]. Польза ПВТ в группебольных с выраженным фиброзом или сформирован$ным ЦП в исходе ХГС подтверждается исследования$ми по снижению печеночного венозного градиентадавления при проведении лечения ПегИФНα−2b ирибавирином в течение 24$48 недель. Так, в группебольных, получавших противовирусные препараты,отмечено снижение градиента давления с 14,9 до 10,8мм рт.ст. (р<0,0001), или на 27%, в то время как в груп$пе больных без лечения за период 24$48 недель отме$чено нарастание данного показателя с 14, 2 до 17,3 ммрт.ст. (р<0,0001). Учитывая выраженную положитель$ную динамику не только ИГА (с 2,1 до 1,1, р<0,001), нои ИФ (с 3,7 до 3,2, р<0,05), авторы делают вывод опользе комбинированной ПВТ ПегИФНa$2b и риба$вирином в аспекте не просто стабилизации ЦП, но и вопределенной степени редукции проявлений порталь$ной гипертензии, что связано с уменьшением степенифиброза печени [31].

Безусловно, выраженный фиброз и сформиро$ванный ЦП являются независимыми факторами, сни$жающими результативность ПВТ. Если эффектив$ность монотерапии интерфероном$a (ИФНα) в лече$нии больных ЦП в исходе ХГС составляла около 5$10%, комбинированной терапии рекомбинантнымИФНα и рибавирином и монотерапии пегилирован$ным ИФНα $ 17$30%, то современный стандарт тера$пии HCV$инфекции $ комбинация пегилированногоИФНα (ПегИФНα) и рибавирина $ дает новые воз$можности в частоте достижения СВО среди этой кате$гории больных $ 43$50% (табл. 2) [32$38]. При этом вкачестве прогностических факторов достижения СВОвыступает 2 и 3 генотипы HCV и низкая вирусная наг$рузка [35,38,39]. Кроме того, у больных мостовиднымфиброзом и ЦП в исходе ХГС конечный результатПВТ определяется оптимальностью доз ПегИФНα−2bи рибавирина (1,5 мгк/кг/нед и 13±2 мг/кг/сут, соот$ветственно, особенно при 1 генотипе HCV). Важно,что ПВТ у больных ЦП в исходе ХГС улучшает прог$ноз (рис. 6).

У больных ЦП в исходе ХГС с отсутствием отве$та или рецидивом после курса монотерапии ИФНαили комбинированной терапии ИФНα с рибавири$ном наблюдаются худшие результаты ПВТ. Так, в ис$следовании HALT$C (Hepatitis C Antiviral Long$TermTreatment to Prevent Cirrhosis) при примененииПегИФНα−2а 180 мкг/нед в сочетании с рибавирином1000$1200 мг/сут частота достижения СВО у больных сРВО на 20$й неделе и продолжительности лечения 48недель составила только 18% [40]. К благоприятнымфакторам достижении СВО отнесены предыдущийкурс монотерапии ИФНα и инфицирование геноти$

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ: ДОСТИЖЕНИЯ И ПЕРСПЕКТИВЫ

6

пами 2 и 3 HCV. Отчасти столь низкая результатив$ность ПВТ в этом исследовании объясняется исходнотрудной категорией больных $ с отсутствием ответаили рецидивом после курса ПВТ. Кроме того, имеласьбольшая доля больных, инфицированных 1 генотипомHCV (89%), с высоким уровнем виремии (75%), а так$же по протоколу достаточно часто необходимо былоснижать дозы препаратов из$за цитопении и анемии(21% при отсутствии снижения дозы и 11% при сни$жении дозы, р=0,05). В то же время не исключаетсявлияние массы тела пациентов на результаты ПВТ приназначении ПегИФНα−2а в стандартной дозе 180мкг/нед [37].

Наиболее значимая положительная динамикаморфологических данных у больных ХГС наблюдает$ся при применении ПегИФНα−2b и рибавирина в оп$

тимальных по массе тела до$зах (рис. 6) и при достиже$нии СВО (рис. 7), однаковажно отметить, что у боль$шинства больных и в отсут$ствие СВО наблюдаетсяуменьшение степени актив$ности воспалительной ин$фильтрации и некрозов истабилизация или регрессфиброза [14]. В связи с этимобсуждается возможностьрежима низкодозовой моно$терапии ПегИФНα больныхЦП в исходе ХГС с отсут$ствием ответа на ПВТ илирецидивом после заверше$ния полновесного курса ле$чения. Целью ПВТ в этомслучае не является достиже$ние СВО, а лечение направ$лено на уменьшение скорос$ти прогрессирования, улуч$шение гистологических из$менений ткани печени, сни$жение риска декомпенсациии развития ГЦК, улучшение

качества жизни (вторичные цели ПВТ), чтодостигается благодаря снижению уровня вире$мии, уменьшению активности заболевания иторможению нарастания фиброза печени.

На современном этапе подводится науч$ная доказательная база обоснованности низко$дозовой поддерживающей ПВТ у больных ЦП висходе ХГС с сохраняющейся на фоне лечениявиремией. Национальный институт здоровьяСША проводит исследование HALT$C(Hepatitis C Antiviral Long$term Treatment againstCirrhosis) $ поддерживающая терапияПегИФНα$2а с целью предотвращения прог$рессирования фиброза и декомпенсации ЦП[40]. Протокол подразумевает лечениеПегИФНα$2а 180 мкг/нед и рибавирином1000$1200 мг/сут в течение минимум 24 недель1149 больных (индекс фиброза по Ishak 4$6 бал$лов) с отсутствием ответа на предыдущий курс

комбинированной ПВТ рекомбинантным ИФНα ирибавирином. Больные с отсутствием РВО на 20$й не$деле рандомизированы в две группы: без лечения иполучающие лечение низкой дозой ПегИФНα−2а 90мкг/нед в течение 3,5 лет. Конечные точки исследова$ния $ гистологическое прогрессирование, декомпен$сация ЦП, развитие ГЦК, потребность в транспланта$ции печени, смерть.

В настоящее время имеются промежуточныеданные этого исследования [40,41]. Во$первых, пока$зана (как уже обсуждалось выше) невысокая частотадостижения СВО у больных с РВО на 20$й неделе ПВТ$ 18%. Во$вторых, на основании анализа результатовлечения 1054 больных с выраженным фиброзом пече$ни выявлена зависимость частоты достижения СВО оттяжести поражения печени (табл. 3). Кроме того, ре$

Рис.6 Динамика изменений фиброза печени у больных ХГС при различных вариантах противовирусной терапии [14]

Таблица 2. Эффективность противовирусной терапии больных циррозом пече$ни в исходе хронического гепатита С

Примечание: HALT�C � Hepatitis C Antiviral Long�term Treatment against Cirrhosis, LADR � Low Accelerating Dose Regimen

2’2005

7

зультаты ПВТ ухудшаются при снижении доз или от$мене противовирусных препаратов.

COPILOT (COlchicine versus PegIntron LOng$termTrial) $ другое исследование с длительной поддержи$вающей терапией ПегИФНα−2b, проводимое уже втечение более 2 лет. 800 больных с отсутствием ответана предыдущий курс ПВТ (монотерапия ИФНα, ком$бинированная терапия ИФНα и рибавирином илиПегИФНα и рибавирином) и с выраженным фибро$зом (по Ishak 3$6 баллов, из них 411 с сформирован$ным ЦП) рандомизированы на две группы (конечныеточки $ смерть, трансплантация печени, развитиеГЦК, развитие ВРВП и кровотечение из них, печеноч$ная недостаточность (увеличение индекса Child$Turcotte$Pugh на 2 и более баллов): получающиеПегИФНα−2b.0,5 мкг/кг/нед (n=270) или колхицин0,6 мг/сут (n=264) в течение 4 лет [42]. Предваритель$ные данные (через 1 год) свидетельствуют о снижениивирусной нагрузки и уменьшении частоты клиничес$ки значимых событий в группе ПегИФНα−2b. В нас$тоящее время (2 года спустя от начала исследования)20 больных из первой группы и 39 больных из второйгруппы достигли конечных точек исследования: час$тота летального исхода, выполнения ортотопическойтрансплантации печени, развития ГЦК, нарастаниястепени печеночно$клеточной недостаточности и воз$никновения кровотечения из варикозно$расширен$ных вен пищевода значительно ниже в группе боль$ных, получавших ПегИФНα−2b.0,5 мкг/кг/нед. Преи$

мущества поддерживающей терапииПегИФНα−2b.в сравнении с колхициномтакже подтверждены при анализе кривыхвыживаемости по методу Kaplan$Meier(p=0,003).

Третье ККИ $ EPIC (Efficacy of PegInterferon in hepatitis C) $ определяет преиму$щества ПегИФНα ИФНα−2b.0,5 мкг/нед втечение 4 лет по сравнению с отсутствиемлечения у 2200 больных ХГС (ИФ F2$F3 посистеме METAVIR) и ЦП в исходе ХГС (ИФF4 по системе METAVIR) и отсутствием от$вета на ИФНα и рибавирин. Пациенты по$лучают лечение ПегИФНα−2b 1,5мкг/кг/нед в сочетании с рибавирином >10,6 мг/кг/сут. При формировании РВО на12 неделе больные продолжают стандартнуюПВТ до 48 недель включительно, при отсут$ствии РВО $ переводятся на низкодозовуюмонотерапию. ПегИФНα−2b.0,5 мкг/кг/недсроком на 3 года (группа больных с ИФ F2$F3) или 5 лет (группа больных с ИФ F4) сплацебо$контролем.

С учетом предварительных результатовданного исследования, в настоящее время убольных ЦП в исходе ХГС с отсутствиемРВО на 12$й неделе комбинированной ПВТПегИФНα и рибавирином необходимо рас$смотрение варианта длительной низкодозо$вой многолетней поддерживающей моноте$рапии пегилированным ИФНα (например,пегилированным ИФНα−2b 0,5 мкг/кг в те$чение длительного времени (3$5 лет).

До принятия в 2003 г. Консенсуса по лечениюбольных ЦП в исходе ХГС пациенты с декомпенсиро$ванным ЦП исключались из ККИ и ПВТ считалась импротивопоказанной. Однако в настоящее время в вы$сокоспециализированных центрах практикуется ПВТрекомбинантным ИФНα и рибавирином больных де$компенсированным ЦП в исходе ХГС, стоящих в лис$те ожидания трансплантации печени. Целью такойПВТ является снижение темпов или предотвращениепрогрессирования заболевания (в том числе в идеале $исключение потребности в трансплантации печени)и, самое главное, профилактика рецидива HCV$ин$фекции в трансплантате. Как известно, рецидив HCV$инфекции в посттрансплантационном периоде сопря$жен с быстрым прогрессированием поражения печенив условиях иммунодепрессии, более низкой результа$тивностью ПВТ у этих больных и увеличением числапобочных эффектов ПВТ.

Выработке основ ПВТ больных декомпенсиро$ванным ЦП предшествовал длительный этап по под$бору доз противовирусных препаратов. Crippin J.S. исоавт. обобщили опыт лечения 32 больных с ЦП в ис$ходе ХГС (Child$Pugh B или C, средний балл по систе$ме Child$Turcotte$Pugh составил 11,9±1,2), ожидаю$щих трансплантацию печени [43]. Применение низкихдоз ИФНα в качестве монотерапии ИФНα−2b 1 млнМЕ ежедневно (n=3) или в комбинации с рибавири$ном 800 мг/сут ИФНα−2b 1 млн МЕ ежедневно (n=6) иИФНα−2b 3 млн МЕ 3 р/нед (n=6) позволило добить$

Рис.7 Динамика изменений фиброза печени у больных ХГС в зависимости отответа на противовирусную терапию [14]

Таблица 3. Промежуточные результаты исследования HALT$C(Hepatitis C Antiviral Long$term Treatment against Cirrhosis) [41].

Примечание: * � р<0,0001 при сравнении результатов первой ипоследней групп

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ: ДОСТИЖЕНИЯ И ПЕРСПЕКТИВЫ

8

ся непосредственного вирусологического ответа у 33%больных, у 55% отмечено значительное уменьшениевирусной нагрузки. Однако авторы наблюдали боль$шое число побочных эффектов (у 87% больных), в томчисле тромбоцитопению, нейтропению, печеночнуюэнцефалопатию, инфекционные осложнения, панкре$атит, смерть больных, что потребовало досрочногопрекращения данного ККИ.

Forns X. и соавт. представили опыт по лечению 30больных (13 $ ЦП, 17 $ ГЦК), ожидающих трансплан$тацию печени [44]. 83% больных были инфицированыHCV 1 генотипа, 50% соответствовали градации А посистеме Child$Turcotte$Pugh, 43% $ классу В и 7% $классу С. Использована ПВТ ИФНα−2b 3 млн МЕ ирибавирин 800 мг ежедневно. Доза ИФНα−2b снижа$лась из$за побочных эффектов у 63% больных, рибави$рина $ у 20%. Гранулоцитарный колониестимулирую$щий фактор применен у 10, а рекомбинантный эрит$ропоэтин $ у 8 из 30 больных. У 4 лечение было прек$ращено. У 3 больных наблюдались серьезные побоч$ные эффекты (в т.ч. сепсис). Лейкопения отмечена у 18больных, тромбоцитопения $ у 13, анемия $ у 5. У 9 из30 удалось добиться авиремии, а у 6 из них $ HCV RNAне определялась в крови и после трансплантации пече$ни (средний период наблюдения $ 26 недель). Инте$ресным является факт, что у 43% больных с отсутстви$ем СВО отмечено снижение вирусной нагрузки ≥ 2log10 перед трансплантацией печени. Этот факт, помнению авторов, является еще одним дополнитель$ным обоснованием проведения ПВТ перед трансплан$тацией печени, позволяющей рассчитывать на умень$шение частоты рецидивов ХГС после операции.

Thomas R.M. и соавт. представили данные по ле$чению 20 больных (67% с HCV 1 генотипа) высокимидозами (5 млн МЕ) ИФНα−2b в течение 14±2,5 мес[45]. Авиремия перед трансплантацией печени зареги$стрирована у 60% больных, при этом у 20% не выявленрецидив HCV$инфекции в трансплантате (включаяморфологическое исследование ткани печени).

В исследованиях Everson G.T. больные с призна$ками декомпенсации ЦП получали рекомбинантныйИФНα−2b и рибавирин исходно в низкой, но далее на$

растающей дозе согласно переносимости (исследова$ние LADR $ Low$Accelerating$Dose Regimen) [46,47]. Висследовании приняли участие 102 больных, 37$71 го$да, 1 генотипом HCV быи инфицированы 77% боль$ных, 87% имели морфологически доказанный ЦП,13% $ мостовидный фиброз. Клинический асцит былпредставлен у 46% больных, спонтанный бактериаль$ный перитонит $ у 6%, порто$системная энцефалопа$тия $ у 37%, кровотечение из варикозно$расширенныхвен пищевода $ у 22%. У 66% больных до начала ПВТотмечалось развитие по крайней мере одного из предс$тавленных осложнений ЦП. У 5% больных до леченияотмечалось снижение уровня тромбоцитов до50х109/л, у 36% $ менее 50х109/л. Средний балл по сис$теме Child$Turcotte$Pugh составил 7,1±2,0.

В ходе ПВТ выбыло 6 больных. Непосредствен$ный вирусологический ответ достигнут у 39% больных,СВО $ у 21% (11% больных, инфицированных HCV 1генотипа, 50% $ HCV 2 или 3 генотипов). Важно отме$тить, что у всех больных с формированием СВО не от$мечено возникновения рецидива HCV$инфекции втрансплантате за период от 6 месяцев до 2 лет. 27%больных преждевременно прекратили лечение из$запобочных эффектов (в том числе из$за появления илиусугубления осложнений ЦП). Прогностически бла$гоприятными факторами достижения СВО в этойгруппе больных были сохранение адекватных доз про$тивовирусных препаратов и не 1 генотип HCV. Так, не$посредственный вирусологический ответ в группебольных, инфицированных 2 или 3 генотипом HCV,составил 80%, а частота СВО $ 50%. Поэтому в качест$ве кандидатов на ПВТ на стадии декомпенсированно$го ЦП в первую очередь рассматриваются больные с 2или 3 генотипами HCV, в то время как объективизациялечения больных с HCV 1 генотипа необходима в дру$гих ККИ. Активный подход к больным на стадии де$компенсированного ЦП позволяет кардинально изме$нить прогноз этих больных (рис. 8).

Таким образом, наиболее оправданным являетсяназначение больным декомпенсированным ЦП ПВТ попротоколу LADR. При этом ИФНα или ПегИФНα наз$начаются в исходно уменьшенной дозе (ИФНα−2b 1,5

млн МЕ 3 р/нед или ПегИФН$α2b 0,5мкг/кг/нед или ПегИФНα−2а 90 мкг/нед) сповышением до оптимальной через 2$4 неде$ли при отсутствии противопоказаний. Исход$ная доза рибавирина должна составлять 600мг/сут (при клиренсе креатинина менее 50мл/мин $ 400 мг/сут), ее повышение по 200 мгкаждые 2 недели возможно в отсутствие ане$мии после 4 недель ПВТ. Цель протоколаLADR $ медленное достижение оптимальныхдоз противовирусных препаратов: ИФНα$2b3 млн МЕ ежедневно или ПегИФНα$2b 1,0$1,5 мкг/кг/нед и рибавирина (>10,6мг/кг/сут). Необходимо помнить, что у боль$шинства больных отмечаются побочные эф$фекты (в том числе возникновение осложне$ний ЦП), однако такая ПВТ позволяет рас$считывать на значимое снижение частоты ре$цидива HCV$инфекции после транспланта$ции печени (рис. 6). При лечении декомпен$

Рис.8 Возможности противовирусной терапии по изменению прогноза больныхкомпенсированным и декомпенсированным циррозом печени в исходе хроническогогепатита С

2’2005

9

сированного ЦП обязательно необходимо превентив$ное применение факторов роста (рекомбинантногоэритропоэтина, гранулоцитарного колониестимулиру$ющего фактора) для борьбы с цитопенией и анемией,однако влияние такой терапии на частоту СВО напря$мую не доказано.

Если через 12 недель лечения не регистрируетсяРВО, то лечение необходимо отменить, хотя имеютсяданные о том, что у больных с отсутствием ответа наПВТ также отмечается уменьшение частоты рецидиваHCV$инфекции после трансплантации печени. Приналичии РВО лечение проводится 48 недель при 1 ге$нотипе HCV и 24 недели $ при 2 или 3 генотипах HCV.Однако продолжительность лечения этой категориибольных требует уточнения в ККИ. Если был проведенполноценный по продолжительности курс ПВТ, но за$регистрирован рецидив, возможно обсуждение пов$торного курса ПВТ. Альтернативой этому алгоритмуможет являться назначение противовирусных препа$ратов до момента выполнения трансплантации печени(особенно при 1 генотипе HCV). В этом отношениитрансплантация печени от живого донора обладаетуникальным преимуществом в возможности четкогопланирования времени оперативного вмешательства сучетом курса ПВТ, который должен быть по продолжи$тельности минимум 12$24 недели. При формированииСВО и отсутствии показаний для трансплантации пе$чени требуется динамическое наблюдение с регуляр$ным скринингом на ГЦК (определение уровня α$фе$топротеина и выполнение УЗИ печени каждые 6 меся$цев) [48].

Тяжесть состояния больных (асцит, спонтанныйбактериальный перитонит, печеночная энцефалопа$тия, билирубин более 4 мг/дл, альбумин менее 2,5 г/дл,удлинение протромбинового времени более чем в 2,5раза, тромбоцитопения менее 35х109/мл) на моментначала ПВТ является главным ограничивающим фак$тором в адекватности лечения больных декомпенсиро$ванным ЦП в исходе ХГС в связи с плохой переноси$мостью лечения, высокой частотой развития побоч$ных эффектов и сопряженной с этим необходимостьюснижения доз противовирусных препаратов (табл. 1).Поэтому лечение указанной категории больных долж$но проводиться только в высокоспециализированныхклинических центрах и, вероятно, пока только в рам$ках ККИ.

Таким образом, реалии современной ПВТ позво$ляют с оптимизмом смотреть на трудную для лечениягруппу больных $ больных ЦП в исходе ХГС.

Литература

1. Global surveillance, control of hepatitis C. Report of aWHO consultation organized in collaboration with theViral Hepatitis Prevention Board, Antwerp., Belgium. J.Viral. Hepat., 1999, 6, 35$47.

2. Armstrong G.L., Alter M.J., McQuillan G.M., MargolisHS. The past incidence of hepatitis C virus infection:implications for the future burden of chronic liver diseasein the United States. Hepatology, 2000, 31, 777$782.

3. Seeff L.B. Natural history of hepatitis C. Am. J. Med.,

1999, 107, 10$15.

4. Hu K.Q., Tong M.J. The long$term outcomes of patientswith compensated hepatitis C virus$related cirrhosis andhistory of parenteral exposure in the United States.Hepatology, 1999, 29, 1311$1316.

5. Fattovich G., Giustina G., Degos F. et al. Morbidity andmortality in compensated cirrhosis type C: a retrospectivefollow$up study of 384 patients. Gastroenterology, 1997,112, 463$472.

6. Benvegnu L., Gios M., Boccato S., Alberti A. Natural his$tory of compensated viral cirrhosis: a prospective study onthe incidence and hierarchy of major complications. Gut,2004, 53, 744$749.

7. www.optn.org (Organ Procurement and TransplantationNetwork)

8. National Institute of Health Consensus development con$ference statement: Management of hepatitis C: 2002.Hepatology, 2002, 36 (5, Suppl. 1), 3$19.

9. Strader D.B., Wright T., Thomas D.L., Seeff L.B.Diagnosis, management, and treatment of hepatitis C.Hepatology, 2004, 39 (4), 1147$1171.

10. Wiesner R.H., Sorrell M., Villamil F. International LiverTransplantation Society Expert Panel. Report of the FirstInternational Liver Transplantation Society Expert PanelConsensus Conference on Liver Transplantation andHepatitis C. Liver Transpl., 2003, 9(Suppl. 3), 1$9.

11. Sobesky R, Mathurin P, Charlotte F. et al. Modeling theimpact of interferon alfa treatment on liver fibrosis pro$gression in chronic hepatitis C: a dynamic view.Gastroenterology, 1999, 116, 378$386.

12. Almasio P.L., Venezia G., Craxi A. The impact of antiviraltherapy on the course of chronic HCV infection. A system$atic review. Panminerva Med., 2003, 45 (3): 175$182.

13. Poynard T., McHutchison J., Davis G.L. et al. Impact ofinterferon alfa$2b and ribavirin on progression of liverfibrosis in patients with chronic hepatitis C. Hepatology,2000, 32, 1131$1137.

14. Poynard T, McHutchison J, Manns M, et al. Impact ofpegylated interferon alfa$2b and ribavirin on liver fibrosisin patients with chronic hepatitis C. Gastroenterology,2002, 122, 1303$1313.

15. Metwally M.A., Zein C.O.., Zein N.N. Regression ofhepatic fibrosis and cirrhosis in patients with chronic hepa$titis C treated with interferon$based therapy.Gastroenterology, 2003, 124, 1561.

16. Shiratori Y., Imazeki F., Moriyama M. et al. Histologicimprovement of fibrosis in patients with hepatitis C whohave sustained response to interferon therapy. Ann. Intern.Med., 2000, 132, 517$524.

17. Poynard T., Moussalli J., Ratziu V. et al. Effect of interfer$on therapy on the natural history of hepatitis C virus$relat$ed cirrhosis and hepatocellular carcinoma. Clin. LiverDis., 1999, 3, 869$881.

18. Pol S., Carnot F.O., Nalpas B. et al. Reversibility of hepa$titis C virus$related cirrhosis. Hum. Pathol., 2004, 35, 107$112.

19. Saadeh S., Cammell G., Carey W.D. et al. The role of liverbiopsy in chronic hepatitis C. Hepatology, 2001, 33 (1),196$200.

20. Nishiguchi S., Kuroki T., Nakatani S. et al. Randomised

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ: ДОСТИЖЕНИЯ И ПЕРСПЕКТИВЫ

10

trial of effects of interferon$a on incidence of hepatocellu$lar carcinoma in chronic active hepatitis C with cirrhosis.Lancet, 1995, 346, 1051$1055.

21. Nishiguchi S., Shiomi S., Nakatani S. et al. Prevention ofhepatocellular carcinoma in patients with chronic activehepatitis C and cirrhosis. Lancet, 2001, 357, 196$197.

22. Mura D., Deliperi R., Fastame L. et al. Five years follow$up after interferon therapy in HCV$positive compensatedcirrhosis. // Ital. J. Gastroenterol. Hepatol., 1998, 30,Abstr. №114.

23. Valla D$C., Chevallier M., Marcellin P. et al. Treatment ofhepatitis C virus related cirrhosis: a randomized controlledtrial of interferon alfa 2b versus no treatment. Hepatology,1999, 29, 1870$1875.

24. Bernardinello E., Cavalletto L., Chemello L. et al. Long$term clinical outcome after beta$interferon therapy in cir$rhotic patients with chronic hepatitis C. TVVH StudyGroup. Hepatogastoenterology, 1999, 46, 3216$3222.

25. Chou R., Clark E.C., Helfand M. Screening for HepatitisC virus infection: a review of the evidence for the U.S.Preventive Services Task Force. Ann. Intern. Med., 2004,140, 465$479.

26. Baffis V., Shrier I., Sherker A.H., Szilagvi A. Use of inter$feron for prevention of hepatocellular carcinoma in cir$rhotic patients with hepatitis B or hepatitis C virus infec$tion.Ann. Intern. Med., 1999, 131, 696$701.

27. Camma C., Giunta M., Andreone P., Craxi A. Interferonand prevention of hepatocellular carcinoma in viral cirrho$sis: an evidencebased approach. J. Hepatology, 2001, 34,593$602.

28. Papatheodoridis G.V., Papadimitropoulos V.C.,Hadziyannis S.J. Effect of interferon therapy on the devel$opment of hepatocellular carcinoma in patients with hepa$titis C virus$related cirrhosis: a meta$analysis. Aliment.Pharmacol. Ther., 2001, 15, 689$698.

29. Yoshida H., Tateishi R., Arakawa Y. et al. Benefit of inter$feron therapy in hepatocellular carcinoma prevention forindividual patients with chronic hepatitis C. Gut, 2004, 53,425$430.

30. Gramenzi A., Andreone P., Fiorino S., et al. Impact ofinterferon therapy on the natural history of hepatitis Cvirus related cirrhosis. Gut, 2001, 48, 843$848.

31. Rincon D. et al. Antiviral therapy decreases hepatic venouspressure gradient in patients with chronic hepatitis C andfibrosis stage 3 or 4. 55th Annual Meeting of the AmericanAssociation for the Study of Liver Diseases, October 29 $November 2, 2004, Boston, Massachusetts, Poster № 189.

32. McHutchinson J.G., Gordon S.C., Schiff E.R. et al.Interferon alfa$2b alone or in combination with ribavirin asinitial treatment for chronic hepatitis C. N. Engl. J. Med.,1998, 339, 1485$1492.

33. Poynard T., Marcellin P., Lee S.S. et al. Randomised trialof interferon alfa$2b plus ribavirin for 48 weeks or for 24weeks versus interferon alfa$2b plus placebo for treatmentof chronic infection with hepatitis C virus. Lancet, 1998,352, 1426$1432.

34. Vrolijk J.M., Bekkering F.C., Brouwer J.T. High sustainedvirological response in chronic hepatitis C by combininginduction and prolonged maintenance therapy. J. ViralHepat., 2003, 10, 205$209.

35. Heathcote EJ, Shiffman ML, Cooksley WG, et al.

Peginterferon alfa$2a in patients with chronic hepatitis Cand cirrhosis. N Engl J Med., 2000, 343, 1673$1680.

36. Manns M. et al. Peginterferon alfa$2b plus ribavirin com$pared with interferon alfa$2b plus ribavirin for initial treat$ment of chronic hepatitis C: a randomized trial. Lancet,2001, 358, 958$965.

37. Fried M.W. et al. Peginterferon alfa$2a plus ribavirin forchronic hepatitis С virus infection. N. Engl. J. Med., 2002,347, 975$982.

38. Hadziyannis S.J., Sette H.Jr., Morgan T.R. et al.Peginterferon$alpha2a and ribavirin combination therapyin chronic hepatitis C: a randomized study of treatmentduration and ribavirin dose. Ann. Intern. Med., 2004, 140(5), 346$355.

39. Zeuzem S., Hultcrantz R., Bourliere M. et. al.Peginterferon alfa$2b plus ribavirin for treatment of chron$ic hepatitis C in previously untreated patients infected withHCV genotypes 2 or 3. J. Hepatol., 2004, 40 (6), 993$999.

40. Shiffman M.L., Di Bisceglie A.M., Lindsay K.L. et al.Peginterferon alfa$2a and ribavirin in patients with chronichepatitis C who have failed prior treatment.Gastroenterology, 2004, 126, 1015$1023.

41. Everson G.T., Hoefs J.C., Malet P. Impaired virologicresponse in patients with advanced liver disease due tochronic hepatitis c is independently linked to severity ofdisease: results from the HALT C trial. 55th AnnualMeeting of the American Association for the Study ofLiver Diseases, October 29 $ November 2, 2004, Boston,Massachusetts, Poster № 42.

42. Afdhal N., Freilich B., Levine R. et al. Cilchicine versusPeg$Intron lonf term (COPILOT) trial: interim analysis ofclinical outcomes at year 2. 55th Annual Meeting of theAmerican Association for the Study of Liver Diseases,October 29 $ November 2, 2004, Boston, Massachusetts,Poster №171.

43. Crippin J.S., McCashland T., Terrault N. et al. A pilotstudy of the tolerability and efficacy of antiviral therapy inhepatitis C virus$infected patients awaiting liver transplan$tation. Liver Transpl., 2002, 8, 350$355.

44. Forns X., Garcia$Retortillo M., Serrano T. et al. Antiviraltherapy of patients with decompensated cirrhosis to pre$vent recurrence of hepatitis C after liver transplantation. JHepatol., 2003, 39, 389$396.

45. Thomas R.M., Brems J.J., Guzman$Hartman G. et al.,Infection with chronic hepatitis C virus and liver trans$plantation: a role for interferon therapy before transplanta$tion. Liver Transpl., 2003, 9, 905$915.

46. Everson G.T., Trotter J.F., Kugelmas M. Long$term out$come of patients with chronic hepatitis C and decompen$sated liver disease treated with the LADR protocol (low$accelerating$dose regimen). Hepatology, 2002, 36, Abstr.№297A.

47. Everson G.T. Treatment of patients with hepatitis C viruson the waiting list. Liver Transpl. 2003, 9, Suppl. 3, 90$94.

48. Everson G.T. Treatment of chronic hepatitis C in patientswith decompensated cirrhosis. Rev. Gastroenterol. Disord.,2004, 4 (Suppl. 1), 31$38.

2’2005

11

Пpошло 15 лет со вpемени пеpвой идентифика$ции генома виpусного агента, вскоpе пpизнанноговозбудителем одной из самых pаспpостpаненныхэтиологических фоpм посттpансфузионного гепати$та "ни А, ни В" $ виpусного гепатита С.

Пpошедшие с того вpемени годы в отношенииpасшифpовки этиологии виpусных гепатитов быливесьма плодотвоpными: менее чем за 10 лет былиидентифициpованы виpусы гепатитов G, SEN и TTV.Вместе с тем на пpотяжении всего этого пеpиода вцентpе внимания специалистов оставался именновиpус гепатита С, а его детальное изучение пpивелок откpытию тpех упомянутых выше виpусов.

В пеpвую очеpедь отметим, что путь коткpытию виpуса гепатита С, на отpезке вpеменидлиной почти в 20 лет от момента визуализации час$тицы виpуса гепатита В пpоходил чеpез pяд дpугихоткpытий, на некотоpых из них котоpых стоит оста$новиться подpобнее.

Пеpвым в этом pяду откpытий стало обнаpуже$ние виpуса гепатита А. Пpежде всего отметим, что в1967 г. немецкий исследователь Фpидpих Дейнхаpдт,используя полученный у Сола Кpугмана штаммвиpуса MS1, сумел инфициpовать им игpунковыхобезьян (маpмозетов) и вызвать у них клинико$био$химическую каpтину остpого гепатита.

Далее, в 1973 г. гpуппе амеpиканских исследо$вателей во главе со Стефеном Файнстоуном с по$мощью иммуноэлектpонной микpоскопии удалосьсфотогpафиpовать виpионы в экстpактах фекалий 2волонтеpов, заpаженных сывоpоткой от типичногобольного гепатитом А. Вскоpе антигенно и моpфо$логически идентичные частицы были выявлены вфекалиях больных с естественно пpиобpетенным ге$патитом А, а также в испpажнениях маpмозетов, ин$фициpованных штаммом виpуса MS1. Это и послу$жило основанием для того чтобы утвеpждать, чточастицы, обнаpуженные в этих матеpиалах, являют$ся виpионами гепатита А.

Итак, к этому моменту были идентифициpова$ны виpусы гепатита В и А, а к 1975 г. уже появилиськоммеpческие набоpы для pадиоиммунологическогообнаpужения в кpови сеpологических маpкеpов ин$фициpования этими виpусами, т.е. стала возможнойих лабоpатоpная диагностика.

Вскоpе после внедpения в клинику методовсеpологической диагностики ГА и ГВ стали появ$ляться отдельные сообщения о случаях повтоpногозаболевания людей гепатитами, пpи котоpых, нес$

мотpя на высокую чувствительность использован$ных методов, не удавалось выявить специфическихмаpкеpов, хаpактеpных для гепатитов А и В.

Следует отметить, что на возможность pазвитиявиpусного гепатита после пеpеливания кpови, сво$бодной от австpалийского антигена, впеpвые указалM.Голдфилд еще в 1971 г. В 1974 г. Альфpед Пpинс иСтефен Файнстоун, а в 1975 г. Хаpви Альтеp и ДжонМозли, независимо дpуг от дpуга, также опубликова$ли сообщения о pазвившихся после гемотpансфузийгепатитах, не связанных с виpусами гепатитов А и В.Эти данные косвенно указывали на существованиееще одной pазновидности виpусного гепатита, ко$тоpую Пpинс пpедложил назвать "виpусным гепати$том типа С".

В ходе пpоведенных в последующем в ла$боpатоpиях многих стpан миpа сеpоэпидемиологи$ческих и диагностических исследований накаплива$лись данные о том, что посттpансфузионные гепати$ты, не связанные c виpусом гепатита В, имеют до$вольно шиpокое pаспpостpанение во всем миpе. В тоже вpемя, pезультаты этих исследований свидетель$ствовали об ощутимых pазличиях в длительностиинкубационного пеpиода и особенностях заболевае$мости (наpяду с эпидемическим pаспpостpанениеминфекции отмечались и случаи споpадических забо$леваний). Это указывало на этиологическую неод$ноpодность посттpансфузионных гепатитов, не свя$занных с виpусами гепатитов А и В, и пpедопpедели$ло отказ (как оказалось, вpеменный) от теpмина "ге$патит С", вместо котоpого стал все шиpе использо$ваться пpедложенный Файнстоуном весьма не$опpеделенный по содеpжанию теpмин "виpусные ге$патиты ни$А, ни$В" (hepatitis non A, non B).

В 1977 г. комитет экспертов ВОЗ по виpусномугепатиту официально принял сохpаняющуюся по$ныне номенклатуру вирусных гепатитов, в которойвыделялись 2 типа заболевания. В соответствии сней вирус$возбудитель инфекционного гепатитастал официально называться виpусом гепатита А иполучил аббpевиатуpное обозначение $ ВГА илиHAV, а возбудитель сывоpоточного гепатита стал на$зываться виpусом гепатита В и обозначаться как ВГВили HBV. Соответственно, антитела к ВГА сталиобозначаться как anti$HAV, а антитела к антигенамВГВ получили обозначение HBsAg (вместо"австpалийского" антигена), HBeAg и HBcAg, а ан$титела $ anti$HBs, anti$HBe anti$HBc, соответствен$но. В эту же номенклатуpу для вpеменного использо$

ОТ ВИРУСА ГЕПАТИТА С ДО TTV и ДАЛЕЕ(К 15�летию идентификации виpуса гепатита С)

М.К.Мамедов, М.И.МихайловОнкологический научный центр, г. Баку;

HИИ эпидемиологии и микpобиологии им.H.Ф.Гамалеи РАМH, г.Москва

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ: ДОСТИЖЕНИЯ И ПЕРСПЕКТИВЫ

12

вания были включены и теpмин "виpусный гепатитни А, ни В" и аббpевиатуpа ГHАHВ, пpизванныеотpазить лишь факт отсутствия этиологической свя$зи этой инфекции с ВГА и ВГВ.

Hачались целенапpавленные поиски возбуди$теля ГHАHВ, котоpые уже в 1977 г. пеpвоначальнопpивели к откpытию так называемого виpусного ге$патита "дельта", впеpвые описанного итальянскимисследователем Маpио Ризетто. Однако вскоpе былоустановлено, что дельта$агент, пpедставляющий со$бой дефектный виpус, сам по себе неспособный вы$зывать гепатит, выступает лишь в качестве сателлитаВГВ, пpисутствие котоpого ощутимо отягощает те$чение гепатита В. Позднее гепатит, вызванный ассо$циацией ВГВ и дельта$агента (ныне называемоговиpусом гепатита D), стал условно именоваться ге$патитом D.

Пpодолжавшиеся поиски возбудителей ГHАHВпpивели к тому, что в качестве "кандидатов" на этуpоль pазными исследователями были пpедставленыданные более, чем о десятке виpусных агентов. Од$нако, ни в одном случае специфическую связь этихвиpусов с ГHАHВ подтвеpдить не удавалось. Лишь в1982 г. М.С.Балаян в Афганистане и Джеймс Мей$наpд в Hепале эпидемиологически и сеpологическиидентифициpовали пеpвый из ГHАHВ. Однако этотгепатит клинически и эпидемиологически очень на$поминал гепатит А и потому был назван "фекально$оpальным ГHАHВ", а его электpонномикpоскопи$чески визуализиpованный в 1983 г. возбудитель,моpфологически неотличимый от ВГА, пеpвона$чально был назван "ВГА втоpого типа". Позднее вы$яснилось, что по своим важнейшим свойствам этотвиpус, как и возбудитель одного из гастpоэнтеpитовчеловека, относится к семейству калицивиpусов и,таким обpазом, вовсе не связан с ВГА. В 1990 г. попpедложению Джоpджа Рейса инфекция, вызваннаяэтим виpусом, была официально обозначена как ге$патит Е, а ее возбудитель получил название виpусагепатита Е.

Итак, уже к сеpедине 80$х гг. пpошлого века невызывал сомнений тот факт, что ГHАHВ пpедставле$ны по меньшей меpе двумя этиологически неод$ноpодными инфекциями, одна из котоpых эпидеми$ологически напоминает гепатит А, а дpугая имеетбольшое сходство с гепатитом В. Идентификациявозбудителя пеpвой из них, во многом пpояснившаяситуацию с ГHАHВ, в целом не сняла с повестки днявопpос об этиологии втоpой. Поиски ее возбудителяпpодолжались.

Hадо отметить, что в 1978 г. двум исследова$тельским гpуппам, pаботавшим в США под pуковод$ством, соответственно, Альтеpа и Эдваpда Табоpа,удалось путем введения шимпанзе матеpиала отбольного посттpансфузионным ГHАHВ воспpоиз$вести у этих пpиматов гепатит, обусловленный од$ним из виpусов ГHАHВ. В том же году появились со$общения нескольких исследователей (Э.Табоp,

Р.Ренджеp, Р.Шиpачи) о создании диагностическихтест$систем, основанных на pадиальной иммуно$диффузии и встpечном иммуноэлектpофоpезе,пpигодных для выявления виpуса посттpансфузион$ного ГHАHВ. Однако оказалось, что эти тест$систе$мы выявляли не виpусспецифические антигены, акакие$то постоpонние сеpологически активныеагенты.

Появление экспеpиментальной модели ГHАHВна шимпанзе наметило опpеделенный пpогpесс в об$ласти изучения этиологии ГHАHВ. Уже в 1983 г.Файнстоун сообщил об обнаpужении у шимпанзе,инфициpованного матеpиалом от больного ГHАHВ,виpусных частиц диаметpом 50$100 нм, котоpыеинактивиpовались хлоpамином. В 1985 г. гpуппа Дэ$ниэла Бpэдли в США в тщательно выполненныхсеpиях опытов по пассиpованию виpуса ГHАHВ нашимпанзе показала, что он пpедставляет собой не$большой, скоpее всего, РHК$содеpжащий виpус pаз$меpами 60$80 нм, обладающий липопpотеидным су$пеpкапсидом. Тем не менее, несмотpя на многочис$ленные попытки, виpус не был получен в виде чис$того пpепаpата, что пpепятствовало его визуализа$ции и не позволяло детально изучить его моpфоло$гию. Сегодня ясно, что пpичина неудачных попытокэлектpонномикpоскопической визуализации этоговиpуса, скоpее всего, кpылась в чpезвычайно низкойконцентpации виpусных частиц в плазме кpови.

Кpоме того, к этому вpемени были полученыэпидемиологические данные, подтвеpждающиеpанее высказываемые пpедположения о существова$нии как минимум двух pазличных возбудителейпосттpансфузионного ГHАHВ. В 1981 г. гpуппаяпонских исследователей во главе с Хиpоши Йоши$завой получила и пеpвые экспеpиментальные дока$зательства обоснованности этих пpедположений:экспеpиментально заpажая шимпанзе от pазныхбольных людей, они обнаpужили отсутствиепеpекpестного иммунитета у животных, инфи$циpованных pазличными матеpиалами. В 1983 г.Бpэдли, а в 1986 г. Дж.Хеллис также сообщили обидентификации в опытах на шимпанзе двух виpус$ных агентов, веpоятно, связанных с посттpансфузи$онным ГHАHВ и отличающихся между собой поpезистентности к хлоpофоpму и хаpактеpу вызывае$мых ими в печени патомоpфологических изменений.

Эти данные пpепятствовали фоpмиpованиюединого пpедставления об этиологии посттpансфу$зионного ГHАHВ и pазpаботке сеpологических ме$тодов его диагностики, котоpая осуществляласьлишь на основании факта повышения активности вкpови аминотpансфеpаз пpи отсутствии в нейсеpологических маpкеpов инфициpования ВГА иВГВ.

Hеожиданно для многих подход к pешениюэтой пpоблемы наметился в 1989 г., когда возглавля$емой Майклом Хаутоном гpуппе амеpиканских ис$следователей (Куи$Лим Чу и дp.) из калифоpнийс$

2’2005

13

кой фиpмы "Кайpон" совместно с Бpэдли (отдел ге$патитов Центpа по контpолю заболеваний в Атлан$те) с помощью генноинженеpного метода удалосьполучить рекомбинантный вирусспецифический бе$лок и на его основе pазpаботать тест$систему длясеpологической диагностики одного из посттpанс$фузионных ГHАHВ.

В начале 1989 г. Куи$Лим Чу и его коллегиультpацентpифугиpованием плазмы кpови инфи$циpованных виpусом ГHАHВ шимпанзе выделилииз нее молекулы нуклеиновых кислот, по pазмеpамсоответствующие геномам небольших виpусов. Да$лее было получено множество ДHК$копий этих нук$леиновых кислот. Поскольку тип генома искомоговиpуса не был известен, копии были получены с по$мощью тpанскpиптазы (если геном пpедставленДHК) и обpатной тpанскpиптазы (если геномом яв$ляется РHК).

Полученные ДHК$копии были ин$коpпоpиpованы в бактеpиофаги, котоpые использо$вали как вектоpы для введения их в бактеpии. Былополучено около 1 млн клонов, сфоpмиpовавших сво$еобpазную «библиотеку» pекомбинантных клонов вбактеpиофагах. Пpи этом методом Саузеpнблот$ана$лиза из «библиотеки» были исключены те клоны,котоpые имели высокую степень гибpидизации сДHК шимпанзе. Оставшимися бактеpиофагами бы$ли инфициpованы бактеpии, pазмножение котоpыхсопpовождалось и экспpессией пептидов, детеpми$ниpуемых указанными клонами. Пpодукты экспpес$сии этих клонов методом скpининга с помощью им$муноблотинга были пpотестиpованы на способностьспецифически связываться с антителами, выделен$ными из кpови инфициpованных шимпанзе. Вpезультате были изолиpованы бактеpии (их клон былобозначен символом "5.1.1"), котоpые синтезиpова$ли сеpологически активный pекомбинантный пеп$тид, pеагиpующий с антителами, выделенными изсывоpотки не только экспеpиментально заpаженныхшимпанзе, но и нескольких больных ГHАHВ. Этоуказывало на то, что пептид "5.1.1.", по всей веpоят$ности, является фpагментом виpусспецифическогобелка (нестpуктуpного белка NS4), пpинадлежащеговозбудителю ГHАHВ.

"Выpезав" из ДHК бактеpиофага последова$тельность, кодиpующую пептид 5.1.1., исследовате$ли использовали ее в качестве "зонда" для гибpиди$зационного анализа исходной фаговой «библиоте$ки» клонов ДHК$копии виpусного генома. Оказа$лось, что она не гибpидизиpуется с последователь$ностями РHК из печени здоpовых шимпанзе, ногибpидизиpуется с участками РHК, выделенной изпечени заpаженных шимпанзе. Кpоме того, этотанализ позволил выявить и другие клоны, содержа$щие комплементарные участки этой ДHК.

Последующий молекуляpный анализ этой РHКпозволил пpидти к выводу о том, что возбудителемэтого ГHАHВ является РHК$содеpжащий виpус, об$

ладающий оболочкой. Автоpы назвали его "виpусомгепатита С" (ВГС) и показали, что его геномом явля$ется одноцепочечная позитивная РHК, состоящаяпpимеpно из 10 тысяч нуклеотидов. Hа основанииpезультатов такого анализа автоpы пpедположили,что, судя по основным свойствам, ВГС таксономи$чески может пpинадлежать к семействам либо тога$,либо флавивиpусов.

И, наконец, идентифициpовав виpусспецифи$ческий белок, эти исследователи на его основе поч$ти вслепую создали пеpвую экспеpиментальнуюpадиоиммунологическую тест$систему, позволяю$щую идентифициpовать инфекцию путем выявле$ния антител к этому виpусспецифическому белку.

Сегодня, спустя 15 лет, совеpшенно очевидноважное утилитаpное значение этого исследования,состоявшее, по сути, в откpытии ВГС и pазpаботкепеpвого сеpологического метода вызываемой им ин$фекции. Оно имело и тpуднооценимое общенаучноезначение, поскольку, будучи пионеpским по методо$логии, оно впеpвые в истоpии виpусологии пpоде$монстpиpовало пpинципиальную возможностьидентификации новых виpусов с помощью чистомолекуляpно$биологического подхода. И, наконец,двухстpаничная публикация этих исследователей вмаpтовском номеpе 1989 г. жуpнала "Science" поло$жила начало новому пеpиоду в изучении гепатита Си послужила мощным стимулом к дальнейшимизысканиям по pасшифpовке этиологии виpусныхгепатитов вообще.

В том же году Джоpдж Куо, совместно с сотpуд$никами известной амеpиканской фирмы "Оpто", ис$пользовав аналогичный подход (клониpование итpанскpипция РHК ВГС в клетках дpожжей), полу$чили другой рекомбинантный белок $ С100$3" (болеекpупный фpагмент нестpуктуpного белка NS$4). Hаоснове использования этого белка для сенсибилиза$ции твердофазных носителей фирма "Оpто" уже в1989 г. впеpвые в миpе создала коммеpческие радио$иммунологическую и иммуноферментную тест$сис$темы для выявления антител к NS4, котоpые сталиобозначаться символом "анти$ВГС" (anti$HCV).

Появление этого диагностикума сыгpало нео$ценимую pоль в последующем изучении инфекции,обусловленной ВГС. Однако его огpаниченные диаг$ностические возможности (он позволял серологи$чески выявлять инфекцию только у 85% больныххроническим и 30% больных острым ВГС и лишьспустя 10$12 недель после инфициpования) послу$жили стимулом для дальнейшего совеpшенствова$ния лабоpатоpной диагностики гепатита С. Закоpоткое вpемя несколькими гpуппами исследовате$лей в США и Японии было пpоведено детальное изу$чение генома ВГС и большинства пpодуктов егоэкспpессии. Это позволило уже в 1990 г. создать бо$лее чувствительные и специфичные диагностичес$кие тесты "втоpого поколения", основанные на ис$пользовании нескольких pекомбинантных виpус$

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ: ДОСТИЖЕНИЯ И ПЕРСПЕКТИВЫ

14

специфических белков.В 1990 г. сотpудниками фиpмы "Кайpон" Эйми

Уайнеpом и соавтоpами был pазpаботан метод инди$кации ВГС в сывоpотке кpови на основе амплифика$ции в полимеpазной цепной pеакции (ПЦР) ДHК$копии его генома на аттестованных пpаймеpах ипоследующим анализом пpодуктов в тесте Сау$зеpнблот. Благодаpя этому подходу, по существу яв$ляющемуся обpатно$тpанскpиптазной ПЦР (RT$PCR), ученые получили возможность обнаpуживатьРHК ВГС с очень высокой чувствительностью, чтопозволяло надежно диагностиpовать инфекцию вострой фазе и даже во время инкубационного пери$ода, когда антитела к ВГС еще не выявляются. Hаоснове этой pазpаботки вскоpе была создана ком$меpческая тест$система, существенно pасшиpившаявозможности молекуляpной диагностики этой ин$фекции. Когда же выяснилась генетическая неод$ноpодность изолятов ВГС, на основе этого подходабыл pазpаботан метод опpеделения генотиповвиpуса, что имело большое значение пpи леченииэтого заболевания.

Паpаллельно с совеpшенствованием методовдиагностики, пpедназначенных для скpининговыхисследований, велась pазpаботка и подтвеpждающих(конфиpмационных) тестов, обладающих более вы$сокой специфичностью. Эти изыскания велись вдвух напpавлениях.

Развитие пеpвого из них пpивело к созданиюиммунофеpментных тест$систем, в котоpых в каче$стве антигенов были использованы как нестpук$туpные, так и стpуктуpные белки (тесты "тpетьегопоколения"). Они позволили повысить показателивыявляемости у больного острым и хроническим ГС,соответственно, до 70 и 99,5%.

Работа во втором направлении привела к сов$местной разработке фирмами "Кайpон" и "Оpто" в1992 г. конфирмационного метода одновременногораздельного выявления в одной сыворотке антител кpазличным виpусным белкам на основе иммунобло$тинга, получившего название Recombinantimmunoblot assay (RIBA). Эта и сходные с ней дpугиетест$системы повысили специфичность исследова$ния почти до 100%, позволяя выявлять сероконвер$сию уже к концу 4$й недели после инфицирования.

Здесь же заметим, что выявление антигеновВГС в кpови оказалось методически более сложнойзадачей, pешение котоpой затpуднялось очень низ$кой концентpацией в ней виpусспецифических бел$ков. Поэтому данную задачу удалось pешить лишьспустя 10 лет: в 1999 г. амеpиканская фиpма "Оpто"начала пpомышленный выпуск иммунофеpментнойтест$системы для выявления в кpови антигена ВГС,что имело гpомадное значение для повышения эф$фективности скpининга на инфициpованностьпеpеливаемой кpови.

Таким обpазом, откpытие, котоpому посвященэтот очеpк, послужило основой чpезвычайно пло$

дотвоpных научных изысканий и техническихpазpаботок, в течение всего тpех лет завеpшившихсяне только всестоpонним изучением самого виpуса,но и созданием надежных методов идентификациикак самого ВГС, так и вызываемой им инфекции.

В то же вpемя ВГС, будучи детально охаpак$теpизован в молекуляpно$генетическом отношении,все еще оставался не визуализиpован, что служилосущественным пpепятствием для изучения ихмоpфологии и аpхитектоники. Опубликованное в1991 г. сообщение Бpэдли о визуализации в печениэкспеpиментально заpаженных шимпанзе виpусопо$добных сфеpических частиц pазмеpами 39$45 нм, об$ладающих мембpанной оболочкой и содеpжащихвнутpеннюю стpуктуpу диаметpом 37 нм, не позво$ляло однозначно пpизнать их частицами ВГС, пос$кольку их способность pеагиpовать с anti$HCV небыла документиpована. И лишь в 1994 г. японскиеисследователи M.Каито, С.Ватанабе и дpугие с по$мощью иммуноэлектpонной микpоскопии получилипеpвые качественные микpофотогpафии виpионовВГС в ультpатонких сpезах печени.

Итак, к 1994 г. пpоблема этиологии наиболееважного ГHАHВ и идентификации его возбудителябыла в целом pешена. Однако уже тогда было ясно,что кpуг вопpосов, связанных с ГHАHВ, как и пpоб$лема виpусных гепатитов в целом, все еще не ис$чеpпан. А вскоpе стало ясно, что откpытие ВГС ока$залось лишь одним из звеньев в цепи откpытий воз$будителей pяда дpугих гепатотpопных инфекций,котоpые не заставили себя долго ждать.

Как уже упоминалось, еще до откpытия ВГСимелись веские основания полагать, что существуетпо меньшей меpе два этиологически неидентифи$циpованных посттpансфузионных ГHАHВ. Послепоявления методов специфической диагностики ин$фекции, вызванной ВГС, pеальность его существо$вания была подтвеpждена. С учетом этого обстоя$тельства в 1991 г. ВОЗ pекомендовала для обозначе$ния этого типа гепатита использовать вpеменныйтеpмин "виpусный гепатит ни А, ни В, ни С, ни D, ниЕ". Тем не менее, в 1991$1992 гг. японские исследова$тели, в соответствии со сложившейся традицией, дляего обозначения использовали очеpедную букву анг$лийского алфавита $ F, хотя уже в 1993 г. Т.Ухидапpедположил, что виpус гепатита F в действитель$ности является одним из мутантных ваpиантоввиpуса гепатита В.

Хpонологически сложилось так, что пpетен$дентами на очеpедную букву в списке возбудителейгепатитов, аллегоpически названном англичаниномАpиэлем Цукеpманом "гепатитным алфавитом", ста$ли виpусы, этиологически связанные не спосттpансфузионным, а со споpадическим энтеpаль$ным гепатитом. Так, в 1994 г. фpанцузский исследо$ватель Hоpман Дека и его коллеги, заpазив макакэкстpактом фекалий больных остpым ГHАHВ,воспpоизвели у них каpтину гепатита. Выделенный

2’2005

15

ими из экскpементов обезьян виpус имел pазмеpы27$35 на и обладал геномом, пpедставленным двух$цепочечной ДHК pазмеpом около 20 килобейс. Этотвиpусный агент был пpовизоpно назван имиHepatitis French virus (HFV) или виpус гепатита F.Однако вопpос о данном виpусе остался откpытым,поскольку эти автоpы не сообщили о pезультатах егодальнейшего изучения. В 1997 г. Ж.Пилло пpедло$жил втоpого "кандидата" на pоль ВГF $ также выде$ленного из испpажнений больного гепатитом агента,моpфологически сходного с аденовиpусом. Однакомногие вопpосы о гепатите F, как и о его возбудите$ле, до сих поp остаются откpытыми, хотя имеющие$ся сегодня данные показывают pеальность сущест$вования еще одного, тpетьего (наpяду с гепатитами Аи Е) виpусного гепатита с фекально$оpальным меха$низмом пеpедачи возбудителя.

Следующей вехой на пути изыскания новых ге$патитных виpусов стало откpытие в 1995 г. виpуса ге$патита G $ ВГG. Однако эта истоpия началась с того,что Дейнхаpдт, пpоводя опыты по заpажению обезь$ян, еще в 1967 г. использовал для инфициpованиякpовь заболевшего гепатитом хиpуpга G.Barker'а и входе пассажей выделил неидентифициpованныйагент, названный им виpусом GB (GBV). Обpазцысывоpоток кpови инфициpованных этим виpусомчеловека и обезьян более 25 лет хpанились в сеpоло$гическом банке Центpа по контpолю заболеваний вАтланте. И лишь после появления метода молеку$ляpного клониpования виpусных геномов, в 1993$1994 гг. исследователи фиpмы "Эббот" во главе сДж.Линеном и гpуппа Иссы Мушахваpа всотpудничестве с коллегами из Центpа по контpолюзаболеваний подвеpгли их повтоpному исследова$нию.

Пеpвоначально в этих сывоpотках, в котоpыхотсутствовали сеpологические и молекуляpныемаpкеpы инфициpования виpусами А, В, С и E, уда$лось выявить геномы двух виpусов, котоpые иссле$дователи обозначили как GBV$A и GBV$B. Вскоpебыл выявлен и геном тpетьего виpуса $ GBV$C. Всетpи виpуса являлись РHК$содеpжащими и имелибольшое сходство с флавивиpусами, пpичем поструктуре РHК и составу белков первые два походи$ли на вирусы, ассоциированные с гепатитами у тама$ринов, а тpетий $ генетически весьма близкий к ВГС(его геном имел 90% гомологии с геномом ВГС), со$ответствовал возбудителю посттрансфузионного ге$патита человека, который и был назван ВГG ивскоpе был официально пpизнан еще одним из воз$будителей виpусных гепатитов. Вскоpе былиpазpаботаны диагностические тест$системы (снача$ла на основе ПЦР, а позднее и иммунофеpментногоанализа) для выявления инфекции, вызванной ВГG.

Внедpение в диагностическую пpактику дос$тупных тест$систем, позволяющих точно опpеделятьинфекции, вызываемые всеми известными возбуди$телями виpусных гепатитов, позволило установить,

что в отдельных случаях у больных посттpансфузи$онными гепатитоподобными заболеваниями не уда$ется выявить сеpологические или молекуляpныемаpкеpы инфициpования уже известными виpусами.Это с опpеделенностью указывало на существованиееще не идентифициpованных гепатотpопныхвиpусов и побуждало пpодолжать исследования внапpавлении этиологической pасшифpовки такихинфекций.

В 1997 г. гpуппа японских исследователей(Т.Hишизава и дp.) у больных посттpансфузионнымгепатитом "ни А, ни G" с помощью модифициpован$ной ПЦР идентифициpовали ДHК pанее неизвест$ного виpуса, котоpый был обозначен аббpевиатуpойTTV (transfusion$transmited virus). Изучение TTV по$казало, что его геном пpедставлен одноцепочечнойнегативной ДHК pазмеpом около 4 килобейс, а самвиpус таксономически относится (пеpвоначальнопpедполагалось, что TTV относится к паpвовиpусам)к новому семейству $ циpциновиpусов. Сегодня из$вестно, что инфекция, вызванная TTV,pаспpостpанена глобально, однако однозначный от$вет на вопpос, патогенен ли этот виpус для человека,до сих поp не получен.

И, наконец, в июле 1999 г. сотpудник итальянс$кой фирмы "DiaSorin" Даниэль Пеpими в интеpвьюгазете "Hью$Йоpк таймс" сообщил, что откpыл но$вый ДHК$содеpжащий виpус гепатита, названныйим "виpусом SEN" по инициалам больного, от ко$тоpого получен пеpвый изолят (год спустя автоp иего коллеги получили патент на это откpытие). Ока$залось, что SEN$виpус по основным свойствам и втаксономическом отношении весьма близок к TTV,если не является его ваpиантом. Роль этого виpуса впатологии человека и, в частности, в этиологии ге$патита пока остается не выясненной.

Итак, в области изучения этиологии виpусныхгепатитов достигнуты действительно большие успе$хи. Обpащая же взоp в недавнее пpошлое, сегодняможно себе пpедставить то удовлетвоpение, котоpое15 лет назад испытали все pаботавшие над pас$шифpовкой этиологии посттpансфузионного гепа$тита исследователи, узнав о долгожданной иденти$фикации виpуса гепатита С. Тогда многим казалось,что настает вpемя, когда в этой пpоблеме наконецвсе пpояснится. Hо, как это неpедко случалось в на$уке, даже это, исключительно важное откpытие нестало последней стpаницей фолианта под названием"Этиология виpусных гепатитов": за минувшие с то$го вpемени полтоpа десятилетия удалось идентифи$циpовать 4 новых виpуса, а гепатитный "алфавит"увеличился pовно вдвое.

И сегодня, вспомнив слова нашего любимогоучителя Михаила Суpеновича Балаяна, можно наде$яться, что "сейчас исследователи уже ближе к концу,чем к началу пути", к окончательной pасшифpовкеэтиологии этой гpуппы виpусных инфекций.

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ: ДОСТИЖЕНИЯ И ПЕРСПЕКТИВЫ

16

При хронической HBV$инфекции у 10$20%больных встречаются внепеченочные проявления[1,2,10]. Выделяют две группы патогенетических меха$низмов развития внепеченочных поражений при ин$фицировании HBV. Первая группа включает в себя па$тологию, вызванную преимущественно реакциямигиперчувствительности замедленного типа: пораже$ние суставов и скелетных мышц, миокардит, перикар$дит, поражение легких (фиброзирующий альвеолит,гранулематоз), синдром Шегрена. Вторая группа $ па$тология преимущественно иммунокомплексного ге$неза, главным образом, обусловленная васкулитами,

которые развиваются из$за повреждающего действияиммунных комплексов, содержащих антигены вирусаи антитела к ним, что клинически проявляется преж$де всего поражением почек, кожи, периферическойнервной системы, легочным васкулитом [10]. Предс$тавляем клиническое наблюдение HBV$ассоцииро$ванного узелкового полиартериита (УП) $ одного изсистемных васкулитов с поражением сосудов среднегокалибра.

Больной К., 27 лет, менеджер (рис. 1). До января2004 г. $ здоров. Факторы риска $ контакт с инфициро$ванным HBV. В январе 2004 г. появилась слабость, по$

ЗАМЕТКИ ИЗ ПРАКТИКИ

HBV�АССОЦИИРОВАННЫЙ УЗЕЛКОВЫЙ ПОЛИАРТЕРИИТ

О.Г.Кривошеев, Т.Н.Лопаткина, С.В.Нечаев, Э.З.БурневичКафедра терапии и профессиональных заболеваний ММА им. И.М.Сеченова

Рис. 1 График анамнеза больного К., 27 лет

2’2005

17

вышение температуры до 390С, утомляемость. Приобследовании выявлены HВsAg, повышение АЛТ до14$кратного значения, АСТ $ до 7$кратного, лейкоци$тоз (9х109/л), увеличение СОЭ (18 мм/ч). Диагности$рован острый вирусный гепатит В, проводилось симп$томатическое лечение. При ежемесячном контролеотмечалось снижение активности аминотрансфераз,однако состояние больного прогрессивно ухудшалось:сохранялась стойкая лихорадка до 390С, отмеченоснижение массы тела на 13 кг за 5 месяцев. С апреля2004 г. присоединились абдоминалгии, люмбалгии,онемение пальцев правой кисти, боли в икроножныхмышцах по типу перемежающейся хромоты, с мая $артериальная гипертензия (АГ) (до 150/100 мм рт.ст.).В этот же период впервые зарегистрирована протеи$нурия (ПУ) до 0,165 мг/дл, лейкоциурия (до 3000кл/мл в пробе по Нечипоренко), гематурия (15000кл/мл), повышение уровня креатинина до 2,4 мг/дл,выросла СОЭ (55$75 мм/ч), увеличился лейкоцитоз(10$16х109/л).

В начале июня 2004 г. с вышеуказанными жало$бами госпитализирован в клинику им. Е.М.Тареева.Ведущим клиническим проявлением заболевания яв$лялось поражение почек с высокой АГ, быстро нарас$тающей хронической почечной недостаточностью(ХПН) (уровень креатинина при поступлении 3,5мг/дл), абдоминалгиями и явления множественногомононеврита. Проведенная ультразвуковая доплерог$рафия выявила картину двустороннего стенозирую$щего поражения проксимальных и дистальных отде$лов сосудов почек. При проведении полимеразнойцепной реакции в крови выявлено наличие HBV DNAв титре 9,7х108 копий/мл.

Диагностирован узелковый полиартериит (HBV$ассоциированный) и начато лечение преднизолоном(ПЗ) 50 мг/сут, низкомолекулярным гепарином, амло$дипином, атенололом, мочегонными. Проводилисьсеансы плазмафереза с частотой 2 раза в неделю (все$го 14 сеансов).

В результате проводимого лечения общее состо$яние улучшилось: нормализовалась температура тела,уменьшились проявления мононеврита, исчезли пе$ремежающаяся хромота, абдоминалгии, боли в облас$ти сердца, повысилась толерантность к физическимнагрузкам, больной прибавил в весе 3 кг. В лаборатор$ных тестах отмечена нормализация СОЭ, однако сох$ранялась АГ с цифрами АД до 200/120 мм рт.ст. и про$должал нарастать уровень креатинина (4,2 мг/дл).

Больному планировалось назначение ламивуди$на, однако 21 июля 2004 г. резкое ухудшение самочув$ствия, когда после короткого перерыва в лечении низ$комолекулярным гепарином возникли резкие боли вживоте, наиболее выраженные в правом подреберье,появились симптомы раздражения брюшины, отмече$но нарастание уровня лейкоцитов (17х109/л). Больнойбыл переведен в Факультетскую хирургическую кли$нику ММА им. И.М.Сеченова, где при лапароскопиивыявлена картина гангренозного холецистита. Боль$ному была выполнена лапароскопическая холецис$

тэктомия. Морфологическое исследование удаленно$го желчного пузыря выявило картину тромбоза a.cysti$ca на фоне явлений некротизирующего васкулита.

Послеоперационный период протекал без ос$ложнений. Продолжена иммуносупрессивная тера$пия, выполнялся плазмаферез, больной получал анти$гипертензивные препараты. С середины августа 2004 г.больной переведен на амбулаторное наблюдение.

В течение непродолжительного периода самочу$вствие оставалось удовлетворительным, однако вовторой половине августа АГ перестала контролиро$ваться, появились признаки бивентрикулярной сер$дечной недостаточности (одышка с приступами сер$дечной астмы, отеки нижних конечностей). ПриЭхоКГ выявлено расширение левого желудочка до 6см, левого предсердия до 5,1 см, правого желудочка до2,9 см. При рентгенографии и компьютерной томог$рафии органов грудной клетки $ картина выраженно$го венозного застоя в легких. В лабораторных показа$телях обращало на себя внимание продолжающеесянарастание уровня креатинина при низком уровне ка$лия. В генезе гипокалиемии обсуждалась роль ле$карств (глюкокортикостероидов, тиазидовых диуре$тиков, низкомолекулярного гепарина), а также тубу$лопатий, обусловленных ишемическим поражениемпочек или альдостерон$продуцирующей опухолью.Проведенное обследование позволило исключитьпредположение об опухоли надпочечников. Учитываяпрогрессирование ишемического поражения почек,наиболее вероятной причиной прогрессирования АГбыла признана ишемическая нефропатия в рамках ос$новного заболевания. Вследствие риска более быстро$го прогрессирования ХПН от назначения ингибито$ров ангиотензинпревращающего фермента было ре$шено воздержаться. Продолжено антигипертензивноелечение нормодипином 20 мг/сут, атенололом 150мг/сут, фуросемидом 80 мг/сут, верошпироном 150$100 мг/сут, клофелином (однократно), что позволялоконтролировать уровень АД на уровне 140/90 мм рт.ст.и уменьшить проявления сердечной недостаточности.После присоединения верошпирона уровень калия вкрови нормализовался. В связи с продолжающимсяростом сывороточного креатинина (6,6$7,2 мг/дл)больной переведен на лечение программным гемоди$ализом.

Представленное клиническое наблюдение демо$нстрирует возможность развития внезапных внепече$ночных проявлений, оставляющих "в тени" пораже$ние печени, являющихся первыми признаками болез$ни и определяющими клиническую картину, течениеи прогноз заболевания. Все это свойственно УП $ од$ному из вирус$ассоциированных системных васкули$тов.

Установлена четкая взаимосвязь УП с HBV$ин$фекцией. Частота обнаружения маркеров HBV$ин$фекции среди пациентов с УП составляет от 8 до 85%[4]. В настоящее время HBV$ассоциированный УПрассматривается как казуистически редкое заболева$ние в странах с общим низким уровнем инфицирован$

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ: ДОСТИЖЕНИЯ И ПЕРСПЕКТИВЫ

18

ности населения HBV, например, в США. Между тем,в странах Азии и в России, где общая распространен$ность HBV$инфекции остается высокой, по$прежне$му большинство случаев УП связаны с инфицирова$нием HBV. В прочих случаях этиология болезни оста$ется неуточненной либо предполагается роль иныхфакторов, в том числе HCV$инфекции (5%), коин$фекции HBV и HCV (5%), инфекции, обусловленнойT$лимфотропным вирусом человека II типа (1$2%) [5].В то же время среди больных, инфицированных HBV,развитие УП отмечается редко $ в 0,5$2% случаев[1,10].

Развитие УП обусловлено прежде всего иммуно$генетическим статусом организма, так как выявитькакие$либо особенности HBV у больных УП не уда$лось. При этом иммунный ответ организма характери$зуется гиперактивацией гуморального звена с повы$шенной продукцией антител и депрессией Т$клеточ$ного цитотоксического звена, ответственного за эли$минацию вируса. Патогенез вирус$индуцированногоУП традиционно связывают с отложением и/или об$разованием в сосудистой стенке иммунных комплек$сов, содержащих антигены HBV [3,5,12]. Предполага$ется, что УП является своеобразной тяжелой формойпродромального периода острого гепатита В (крайняяформа "сывороточной болезни"), приобретающей са$мостоятельное нозологическое значение и способнойпривести к смерти больного еще до развития клини$чески значимого поражения печени [13]. В дальней$шем, в случае если пациент остается жив, активностьсобственно васкулита начинает уменьшаться, а пора$жение печени, напротив, может усиливаться и стано$виться ведущим в клинической картине болезни. Та$ким образом, если краткосрочный прогноз болезниопределяется прежде всего тяжестью течения васкули$та, то долгосрочный прогноз и исход болезни зависяттакже от сохранения или прекращения репликациивируса и от наличия или отсутствия прогрессирующе$го поражения печени на более поздней стадии болез$ни [5].

Общий "традиционный" подход к терапии УПзаключается в назначении на длительный срок глюко$кортикостероидов и цитостатических препаратов [6].Тем не менее, классическая иммуносупрессивная те$рапия, основанная на концепции аутоиммунного ге$неза болезни, по$видимому, в настоящее время уже неможет быть признана удовлетворительной в случаях,когда речь идет о васкулите вирусной природы. Пола$гают, что длительная иммуносупрессия способствуетсохранению активной репликации вируса и увеличи$вает риск поздних осложнений, в первую очередь,связанных с развитием цирроза печени. В связи с этимдля лечения УП, ассоциированного с HBV$инфекци$ей, предлагают применять противовирусные препара$ты: интерферон$α и, в последние годы, ламивудин [9].Десятилетняя выживаемость в группе больных, полу$чавших противовирусное лечение, превышает 80%, асероконверсия в HBs$системе наблюдается более чемв 50% случаев. Следует, однако, отметить, что проти$

вовирусные препараты назначаются в сочетании сплазмаферезом [7]. Учитывая иммуностимулирующиесвойства интерферона$α в ситуациях высокой актив$ности УП или нарастанием его активности при назна$чении интерферона$α отдают предпочтение противо$вирусным препаратам, не оказывающим стимулирую$щего действия на иммунокомпетентные клетки, вчастности, ламивудину [6].

Список литературы

1. Абдурахманов Д.Т., Русских А.В. Внепеченочныепроявления хронической HBV$инфекции. // Клин.фарм. тер. $ 2003. $ № 1 $ С. 18$22.

2. Апросина З.Г., Серов В.В., Крель П.Е., ИгнатоваТ.М. Внепеченочные проявления хроническихвирусных заболеваний печени. // Арх. патол. $ 1999. $№ 5. $ C. 51$55.

3. Семенкова Е.Н., Апросина З.Г., Лопаткина Т.Н.Узелковый периартериит и инфицирование вирусомгепатита В. // Тер. aрх. $ 1992. $ № 11. $ C. 116$121.

4. Семенкова Е.Н. Системные некротизирующиеваскулиты. М.: Изд. дом "Русский врач". $ 2001. $ 96C.

5. Bonsib S.M. Polyarteritis nodosa. // Semin. Diagn.Pathol. $ 2001. $ Vol. 18, № 1. $ P. 14$23.

6. Guillevin L., Cohen P. Management of virus$inducedsystemic vasculitides. // Curr. Rheumatol. Rep. $ 2002. $Vol. 4, № 1. $ P. 60$66.

7. Guillevin L., Pagnoux C. Indications of plasmaexchanges for systemic vasculitides. // Ther. Apher. Dial.$ 2003. $ Vol. 7, № 2. $ P. 155$160.

8. Guillevin L., Pagnoux C. When should immunosuppres$sants be prescribed to treat systemic vasculitides? //Intern. Med. $ 2003. $ Vol. 42, № 4. $ P. 313$317.

9. Guillevin L. Virus$induced systemic vasculitides: newtherapeutic approaches. // Clin. Dev. Immunol. $ 2004. $Vol. 11, № 3$4. $ P. 227$231.

10. Han S.H. Extrahepatic manifestations of chronic hepati$tis B.

11. // Clin. Liver Dis. $ 2004. $ Vol. 8, ? 2. $ P. 403$418.

12. Hughes L.B., Bridges S.L. Jr. Polyarteritis nodosa andmicroscopic polyangiitis: etiologic and diagnostic consid$erations. // Curr. Rheumatol. Rep. $ 2002. $ Vol. 4, ? 1. $P. 75$82.

13. Trepo C., Guillevin L. Polyarteritis nodosa and extrahep$atic manifestations of HBV infection: the case againstautoimmune intervention in pathogenesis. // J.Autoimmun. $ Vol. 16, ? 3. $ 269$274.

2’2005

19

ВОПРОС: Читая научную литературу о вирусUных гепатитах, я обратил внимание, что для выявлеUния РНК ВГС применяли метод, обозначенный как"ПЦР в режиме реального времени". Что лежит в осUнове этого метода и каковы его преимущества?

Врач В.В.Полянский, Кемеровская область.

ОТВЕТ: Метод полимеразной цепной реакции(ПЦР) позволяет получать множество копий специфич$ной нуклеотидной последовательности участка ДНК$ми$шени. С помощью этого метода может быть установленоналичие или отсутствие специфических вирусов, бакте$рий или мутировавшего генетического материала, одна$ко проведение ПЦР не позволяет с точностью определятьколичество инфекционных агентов, а количественноеопределение возбудителя является важным тестом в ди$агностике и клинике многих инфекционных заболева$ний, в том числе вирусных гепатитов, в первую очередьгепатитов В и С.

ПЦР в режиме реального времени (real time PCR)является амплификацией, при которой концентрацияампликона определяется в каждом цикле реакции в реак$ционной пробирке во время прохождения ПЦР. В основеметода лежит выявление и количественное определениефлуоресцентного сигнала от зонда акцептора во времяамплификации. Количество выделенной флуоресценциипропорционально количеству продукта ПЦР, что позво$ляет проводить мониторинг ПЦР. Флуоресценция изме$ряется во время каждого цикла ПЦР, такое поцикловоеопределение накапливаемого продукта реакции позволя$ет совмещать температурный цикл, определение флуо$ресценции и компьютерный анализ в одном приборе.Количественное определение ДНК$мишени в ПЦР в ре$жиме реального времени основано на титровании иден$тично амплифицируемого стандарта с известной конце$нтрацией, находящегося в тех же условиях реакции, что ианализируемый образец, в ходе одного эксперимента. Ре$зультаты количественного определения доступны сразупо окончании амплификации, не требуя дополнительнойочистки или анализа, что позволяет свести к минимумувозможность перекрестной контаминации продуктамиПЦР. Это преимущество ПЦР в режиме реального време$ни особенно важно для диагностики.

ПЦР в режиме реального времени применяется длямножества целей, в том числе для анализа экспрессии ге$нов, определения аллелей, выявления патогенов, опреде$ления бактериальной и вирусной нагрузки. ПрименениеПЦР в режиме реального времени позволяет быстро и свысокой точностью определять уровни вирусной нагруз$ки у пациентов с HBV$ и HCV$инфекцией. Значение это$го показателя для диагностики и клиники вирусных гепа$титов В и С очень велико.

Предпринятый H.Mommeja$Marin с соавторами(2003) анализ результатов 26 проспективных исследова$ний, в которых проводили количественное определениеуровней ДНК HBV в сыворотке крови, в том числе мето$дом ПЦР в режиме реального времени, продемонстриро$вал, что этот показатель является репрезентативным мар$кером эффективности терапии хронического гепатита В,отражая напрямую уровни репликации HBV в печени.

Установлена статистически значимая корреляция междуизменениями уровней вирусной нагрузки, определяемы$ми высокочувствительным методом, и гистологическимиизменениями в печени, биохимическим и вирусологи$ческим ответом на терапию. Кроме того, измерение уров$ней ДНК HBV в сыворотке крови методом ПЦР в режи$ме реального времени позволяет определять уровень ак$тивности инфекции и проводить дифференциацию меж$ду HВeAg$негативным хроническим гепатитом В и неак$тивным носительством HВsAg. Применение ПЦР в ре$жиме реального времени позволило E.Manesis с соавто$рами (2003) установить уровень ДНК HBV в сывороткекрови (приблизительно 30,000 копий/мл), на основаниикоторого можно с максимальной точностью разграничи$вать эти два статуса, и как следствие, уточнять прогноз иоптимизировать ведение пациентов с хроническойHВeAg$негативной HBV$инфекцией.

Не меньшее значение определение уровней вирус$ной нагрузки имеет при HCV$инфекции. Помимо опре$деления активности вирусной репликации при выборестратегии лечения HCV$инфекции и для оценки эффек$тивности терапии, ПЦР в режиме реального времениприменяют при изучении вирусной кинетики HCV наранних этапах антивирусной терапии. Показано, что постепени снижения уровней РНК HCV в сыворотке кровив первые 24 часа после начала терапии возможно прогно$зировать результат курса лечения. Мониторинг РНКHCV с помощью ПЦР в режиме реального времени поз$воляет изучать кинетику антивирусного действия основ$ных препаратов, применяемых в настоящее время для ле$чения гепатита С $ интерферона, пегилированного ин$терферона и рибавирина, а также анализировать в дина$мике вирусологический ответ у пациентов при клиничес$ких испытаниях различных схем лечения. Количествен$ное определение РНК HCV методом ПЦР в режиме ре$ального времени имеет большое значение при прогнози$ровании вирусологического ответа на терапию интерфе$роном. Так, по данным X.Forns с соавторами (2003), сни$жение вирусной нагрузки і2 log 10 к четвертой неделе те$рапии позволяет с высокой точностью предсказывать ус$тойчивый вирусологический ответ. Анализ результатовопределения вирусной нагрузки HCV у пациентов, ожи$дающих операцию по пересадке печени, показал, что чемвыше уровень виремии непосредственно перед тран$сплантацией, тем быстрее появляются клинические про$явления HCV$инфекции аллографта, поэтому передтрансплантацией таким пациентам рекомендуется агрес$сивная терапия $ 5МЕ интерферона альфа$2b ежедневно(R.Thomas с соавт., 2003).

Внедрение в молекулярную диагностику вирусныхгепатитов метода ПЦР в режиме реального времени зна$чительно упростило и ускорило количественное опреде$ление генетического материала HBV и HCV. СистемыПЦР в режиме реального времени стандартизованы, бла$годаря чему возможно непосредственное и достоверноесопоставление результатов, полученных в разных лабора$ториях.

К.К.Кюрегян, HИИ эпидемиологии и микpобиологии им.H.Ф.Гамалеи РАМH, г.Москва

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ ЧИТАТЕЛЕЙ

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ: ДОСТИЖЕНИЯ И ПЕРСПЕКТИВЫ

20

Коинфекция HIV сокращает продолжительность жизни больных сдекомпенсированным циррозом печени, обусловленным HCV

HIV coinfection shortens the survival of patients with hepatitis C virus�related decompensated cirrhosis.

Pineda JA, Romero�Gomez M, Diaz�Garcia F et al.

Hepatology.2005.Mar.30;41(4):779�789

НОВОСТИ СО ВСЕГО МИРА

Влияние коинфекции HIV на продолжительностьжизни пациентов с HCV$ассоциированным заболевани$ем печени в конечной стадии не изучено. Актуальностьэтого вопроса возросла в связи с тем, что в некоторыхстранах HIV$инфекция не является больше абсолютнымпротивопоказанием к трансплантации печени. Цельюданного исследования являлось сравнение выживаемос$ти больных с обусловленным HCV декомпенсированнымциррозом печени при наличии и отсутствии HIV$инфек$ции. В ходе ретроспективного когортного исследованияпроанализированы данные о продолжительности жизни1037 пациентов с моноинфекцией HCV и 180 пациентовс коинфекцией HCV/HIV, страдающих декомпенсиро$ванным циррозом. За период наблюдения летальные ис$ходы отмечены у 386 (37%) больных с моноинфекциейHCV и 100 (56%) $ с коинфекцией HCV/HIV. Средняяпродолжительность жизни пациентов с наличием и отсу$тствием HIV$инфекции составила 16 и 48 месяцев, соот$ветственно (P<.001). Относительный риск гибели (придоверительном интервале (ДИ) $ 95%) HIV$инфициро$

ванных больных равнялся 2.26 (1.51$3.38). Другими неза$висимыми факторами риска смертности являлись: воз$раст старше 63 лет (2.25 [1.53$3.31]); класс В по сравне$нию с классом А по шкале Чайльд$Туркотт$Пью (1.95[1.41$2.68]) и класс С против класса А (2.78 [1.66$4.70]);инфицирование вирусом гепатита D (1.56 [1.12$4.77]);модель терминальной стадии заболевания печени (1.05[1.01$1$11]); наличие более одного эпизода декомпенса$ции (1.23 [1.12$3.33]) и ее характер. Прогноз был менееблагоприятным при энцефалопатии по сравнению с же$лудочно$кишечным кровотечением вследствие порталь$ной гипертензии (2.03 [1.26$3.10]).

Заключение: Коинфекция HIV значительно снижа$ет продолжительность жизни у больных с HCV$ассоци$ированным заболеванием печени в конечной стадии, не$зависимо от других факторов неблагоприятного прогно$за. Это необходимо учитывать для определения адекват$ных сроков трансплантации печени у пациентов с коин$фекцией HIV.

Лечение хронического гепатита С у детей и подростковпегинтерфероном альфа�2b и рибавирином.

Peginterferon alfa�2b plus ribavirin treatment in children and adolescents with chronic hepatitis C.

Wirth S, Pieper�Boustani H, Lang T. et al.

Hepatology. 2005 Mar 25; 1013�1018

Пегинтерферон в сочетании с рибавирином являет$ся стандартом лечения хронического гепатита С у взрос$лых. Поскольку данные по применению этих препаратову детей отсутствуют, целью данной работы явилась оцен$ка эффективности и переносимости пегинтерферонаальфа$2b в сочетании с рибавирином у детей с хроничес$кой HCV$инфекцией. В ходе открытого неконтролируе$мого пилотного исследования 62 детей и подростков (ввозрасте от 2 до 17 лет) получали пегинтерферон альфа$2b подкожно в дозе 1.5 мкг/кг массы тела раз в неделюплюс рибавирин (15мг/кг ежедневно) в течение 48 не$дель. Полностью курс лечения проведен у 61 пациента.Для 23 детей терапия была прекращена через 6 месяцевсогласно протоколу исследования. Устойчивый вирусо$логический ответ отмечен у 22 (47.8%) из 46 больных с ге$нотипом 1 HCV, у 13 (100%) из 13 $ с генотипом 2 или 3, у

1 из 2 $ с генотипом 4; у 19 (70.4%) из 27 детей, инфици$рованных парентерально, у 12 (48%) из 25 $ вследствиевертикальной передачи вируса и у 5 из 9 $ с неизвестнымпутем передачи HCV. Пациенты переносили лечение от$носительно хорошо, тем не менее у всех регистрировалинекоторые побочные эффекты: у 83% детей отмечали лей$копению, однако только в 3 случаях потребовалось сни$жение дозы, у 10.3 $ определяли тироидные аутоантителаи дисфункцию щитовидной железы.

Заключение: комбинированная терапия пегинтер$фероном альфа$2b и рибавирином была эффективной ихорошо переносилась детьми и подростками с хроничес$ким гепатитом С. Дозировку пегинтерферона альфа$2b,вводимого раз в неделю, следует подбирать с учетом воз$растной группы. Необходимо проведение дальнейшихконтролируемых исследований.

2’2005

21

ОТЧЕТЫ О СИМПОЗИУМАХ И КОНФЕРЕНЦИЯХ

НАУЧНЫЕ ДОСТИЖЕНИЯ, ПРЕДСТАВЛЕННЫЕ НА 11�м МЕЖДУНАРОДНОМСИМПОЗИУМЕ ПО ВИРУСУ ГЕПАТИТА С И РОДСТВЕННЫМ ВИРУСАМ

г. Хейделберг (Германия), 3�7 октября 2004 г.

3$7 октября 2004 г. в Германиив г. Хейделберг, старинном универ$ситетском и научном центре, про$ходил 11$й международный симпо$зиум по вирусу гепатита С иродственным вирусам. На симпози$уме было представлено 364 устных

и стендовых доклада по таким аспектам ВГС$инфек$ции, как антивирусная терапия, эпидемиология, про$филактика, диагностика, патогенез, иммунитет, сборкавирусных частиц и их проникновение в клетку, струк$турные и неструктурные белки вируса.

Большое внимание на симпозиуме было уделенопроблемам создания новых веществ, обладающих про$тивовирусной активностью, и ранним биохимическимразличиям у пациентов с позитивным и негативным ре$зультатом интерферонотерапии. Продолжается разра$ботка антивирусных агентов, направленных против хо$рошо известных мишеней $ сериновой протеазы и ви$русной полимеразы. Были представлены данные фар$мацевтических институтов и фирм США, Швейцарии,Англии и Канады по действию новых ингибиторов се$риновой протеазы, среди которых наиболее значимымиявляются BILN 2061 (активен при 1$м генотипе), A156Tи VX$950 (активен при всех генотипах кроме 1$го). Сре$ди веществ, ингибирующих активность вирусной поли$меразы, перспективными признаны R002, R803,DEBIO$25 (одновременно влияет и на ВИЧ, возможноприменение при коинфекции). Как показано на экспе$риментально зараженных модельных животных и кле$точных культурах, где происходит репликация ВГС, че$рез некоторое время после введения всех указанных ин$гибиторов формируются нечувствительные вариантывируса. Поэтому предлагается использование комбина$ции нескольких ингибиторов, имеющих разную нап$равленность, одновременно с интерфероном$альфа.Некоторые из перечисленных ингибиторов проходят Iфазу клинических испытаний.

Принципиально новое направление в разработкеантивирусных агентов связано с применением специ$фических коротких интерферирующих РНК (киРНК).В РНК ВГС много потенциальных мишеней, на кото$рые могут действовать киРНК. Все они находятся в об$ластях с консервативной структурой. K. Mochizuki и со$авторы (Национальный институт здоровья, США) по$казали, что применение киРНК, направленной противнескольких участков в области генома, кодирующей бе$лок NS5A, снижает репликацию вируса в культуре кле$ток на 90%. В экспериментах, проведенных J. H. Han исоавторами (фирма Кайрон, США), по изучениюдействия киРНК на инфицированных мышей, содержа$щих человеческие имплантированные гепатоциты, и навирус, реплицирующийся в культуре гепатоцитов, уста$новлено, что в участках$мишенях возникают мутации. Врезультате появляются нечувствительные варианты ви$руса. Для предотвращения такого эффекта предлагается

использовать разные по направленности киРНК. Рабо$ты по созданию терапевтических агентов на основекиРНК будут продолжаться, уже преодолены пробле$мы, связанные с сохранением активности и направлен$ной доставкой этих веществ в гепатоциты. В некоторыхнормальных клетках млекопитающих обнаруженыкиРНК, часть из них индуцируется интерфероном. В ге$патоцитах найдена микро$РНК122, которая взаимодей$ствует с 3'$ и 5'$концевыми участками нетранслирую$мых областей РНК ВГС всех генотипов вируса. C. L.Jopling и соавторы (Стенфордский университет, США),изучая свойства микро$РНК122, установили, что под еевоздействием резко снижается уровень вирусной РНК вкультуре клеток.

M. Taylor и соавторы (Университет Индианы иМедицинский университет Индианы, США) предста$вили данные по изучению с помощью ДНК$овых мик$рочипов различий в активностях генов у пациентов сбыстрым исчезновением РНК ВГС и у людей со ста$бильным уровнем вирусной нагрузки при комбиниро$ванной терапии в течение одного месяца. Установленоизменение активностей около 200 генов, причем наибо$лее ярко они проявлялись в 3, 14 и 28 дни приема интер$ферона и рибавирина. Среди выявленных генов быликак хорошо известные интерферон$индуцируемые ге$ны, так и новые. У ряда генов активность существенноснижалась. Все это свидетельствует о том, что при дан$ной терапии происходит изменение активностей мно$гих сигнальных биохимических путей клетки. Не выяв$лено различий по активностям генов, кодирующих оли$го$А синтетазу и белок МХ1, у пациентов двух анализи$руемых групп. Ранее считалось, что недостаточная ак$тивность этих белков может быть причиной слабого эф$фекта интерферонотерапии. По мнению M. Taylor и со$авторов, у пациентов со стабильно сохраняющимся впроцессе терапии уровнем РНК снижена активностьинтерферон$специфического биохимического сигналь$ного пути или его активность ингибируется вируснымибелками.

A. Folgori и соавторы (Отдел исследований по ви$русным вакцинам компании Мерк, США) представилиданные по созданию генетической вакцины против ге$патита С, основанной на Т$эпитопах. Показан протек$тивный эффект в модельных экспериментах на шим$панзе. Пять вакцинированных животных были зараже$ны 100$кратной инфекционной дозой штамма Н77(штамм субтипа 1а, выделенный от пациента с хрони$ческим гепатитом С). Потенциальная вакцина и штаммН77 имели различия в 13% позиций аминокислотнойпоследовательности. После инфицирования у подопыт$ных шимпанзе была выявлена непродолжительная нез$начительная виремия, но отсутствовали признаки вос$паления печени, и была выявлена интенсивная экспан$сия периферических и внутрипеченочных Т$лимфоци$тов, имеющих перекрестную реакцию, как с вакцинны$ми эпитопами, так и с Т$клеточными детерминантами

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ: ДОСТИЖЕНИЯ И ПЕРСПЕКТИВЫ

22

штамма Н77. Авторы считают, что ими создана перспек$тивная вакцинная конструкция, защищающая от гете$рологичного штамма. Еще одну попытку создания вак$цины, точнее начальных ее этапов представили J. Torresiи соавторы (Университет Мельбурна, Австралия). Авто$рами была сконструирована сложная конструкция, сос$тоящая из мультидетерминантного полимерного носи$теля, содержащего 288 пептидных последовательностейиз 1$го гипервариабельного региона (ГВР) белка Е2 испециальные липидные группы, действующие как адъ$ювант. Использованные пептидные последовательнос$ти перекрывали 80% всех возможных вариантов 1$гоГВР, оставшиеся 20% составили очень редко встречаю$щиеся последовательности. Антитела, полученные наданную вакцинную конструкцию, связывали вирус всыворотках больных, имеющих РНК ВГС субтипов 1а,2а и 3а. Причем связывание было эффективным даже вслучае, если в сыворотках имелись высокие титры анти$тел к 1$му ГВР. Полученные авторами данные свиде$тельствуют, что ими создана удобная иммуногеннаяконструкция, но еще не показаны протективные свой$ства индуцируемых антител.

Большое внимание на симпозиуме было уделеноособенностям ВГС$специфического иммунного ответа.Продолжается дискуссия о роли вируснейтрализующихантител. D. Lavillette и соавторы (Лионский центр эко$логических исследований, Франция) и C. Logvinoff и со$авторы (Центр по изучению гепатита С, США), иссле$дуя сыворотки больных острым гепатитом С, пришли квыводу, что ВГС$нейтрализующие антитела играютважную роль в элиминации вируса, особенно на началь$ных этапах острого гепатита. Но группа сотрудниковНационального института здоровья США во главе сR.H. Purcell и J. Bukh, изучая вируснейтрализующие ан$титела (ВНА) у шимпанзе, зараженных штаммом Н77,показали, что у 3 из 4 животных с самопроизвольнойэлиминацией вируса ВНА отсутствовали. А у 2 шимпан$зе, из 5 животных, ставших хронически инфицирован$ными, ВНА определялись в титрах 1/400 и 1/800. Крометого, у пациента Н, ставшего источником штамма Н77,при острой инфекции были детектированы ВНА в титре1/200, которые к 26$му году хронической инфекции уве$личились до титра 1/3200. Но элиминации вируса непроизошло. Кроме того, у его ВНА появилась способ$ность нейтрализовать вирус субтипа 4а и 5а, но не 2а и3а. Таким образом, современные сведения о роли вирус$нейтрализующих антител при ВГС$инфекции еще про$тиворечивы и ограничены.

M. Nascimdeni и соавторам (Национальный инс$титут здоровья, Центр по изучению гепатита С, США)удалось выявить особенности специфического Т$кле$точного ответа при самопроизвольной элиминации ви$руса у шимпанзе, экспериментально зараженных штам$мом Н77. Появление в инкубационном периоде $ на 5$йнеделе после заражения $ еще до подъема уровня АлАТинтерлейкин$2$продуцирующих CD4+ $лимфоцитов иэффекторных CD8+ $клеток памяти сопровождалосьсамопроизвольным выздоровлением животных. G.M.Lauer и соавторы (3 научных и медицинских центраСША и Бразилии) доложили данные, позволяющиеусомниться в ведущей роли Т$клеточного ответа при са$мопроизвольной элиминации вируса. Исследуя 22 па$циента с разными исходами острого гепатита С, этимиавторами было установлено, что у части выздоровевших

людей вообще не определялись ВГС$специфическиеCD8+ $клетки. С другой стороны, были пациенты, каксреди выздоровевших, так и среди хроников, которыепо направленности Т$киллерного ответа не различа$лись. В течение 6 месяцев наблюдения за всеми пациен$тами ни у одного из них не удалось обнаружить мутациив Т$эпитопах. Но противоположные данные полученыA. Cox и соавторами (Университет Джона Хопкинса,США): у людей с хроническим гепатитом С за тот же са$мый промежуток времени выявлены замены в 12 из 17наблюдаемых Т$эпитопов. Таким образом, пока нет од$нозначного мнения о роли специфического Т$клеточ$ного ответа при разных исходах острого гепатита С и означении мутаций в Т$эпитопах при хронической ин$фекции.

Несомненно, немалую роль в исходе острой ВГС$инфекции играют особенности иммунной системы. Кчислу наиболее важных факторов иммунной системыотносится антиген$презентирующая система HLA. Какпоказано C. Neumann$Haefelin и соавторами (Универ$ситетская клиника Фрейбурга, Германия), люди, имею$щие аллель HLA I$го класса В$27, чаще всех остальныхвыздоравливают при остром гепатите С. Выявлены 4эпитопа для В$27 как в структурных, так и неструктур$ных белках ВГС.

B. Bartosch и соавторами (Лионский институт нор$мальной экологии, Франция) обнаружен интересныйфакт: сыворотки некоторых пациентов с хроническимгепатитом С, а также здоровых людей могут усиливатьрепликацию ВГС в культуре клеток. Впервые подобноеявление было установлено при изучении ВИЧ. Изучаяэтот эффект, B. Bartosch и соавторы показали, что фак$тор, стимулирующий репликацию ВГС, отсутствует вкрови крупного рогатого скота, кроликов, мышей, новыявлен у шимпанзе. В тестах по истощению и ингиби$рованию отдельных компонентов крови установлено,что этим фактором крови являются липопротеины вы$сокой плотности (ЛВП). Известно, что ЛВП выполняютроль лиганда сапрофитного рецептора В1 (СР В1), кото$рый, возможно, является рецептором ВГС. Далее авто$ры показали, исследуя различные мутанты по оболочеч$ным белкам, что 1$й гипервариабельный регион (ГВР)белка Е2 вовлечен в процесс усиления репликации ВГС.Вероятно, факторы, усиливающие репликацию ВГС invitro, обеспечивают или облегчают процесс проникно$вения вируса в клетку. По мнению авторов к таким фак$торам относятся ЛВП, 1$й ГВР белка Е2 и СР В1. К нас$тоящему времени на роль рецепторов для ВГС претен$дуют поверхностный мембранный белок из суперсемей$ства тетраспанинов CD81, рецептор для липопротеиновнизкой плотности, сапрофитный рецептор В1, специ$фические адгезивные молекулы DC$SIGN (в дендрит$ных клетках) и L$SIGN (в эндотелиальных клетках пе$чени). По данным C. K. Limn и соавторов (Центр поизучению инфекционных заболеваний, Япония) 4$йфактор роста человеческих фибробластов может бытьрецептором для ВГС. Как видно, по количеству гипоте$тических рецепторов, проблема проникновения вирусав клетку очень сложная, и она пока еще далека от реше$ния. Хотя уже является общепризнанным, что процесспроникновения вируса в клетку происходит через ре$цептор$зависимый эндоцитозный путь. Предполагает$ся, что вирус проникает поэтапно с участием несколь$ких рецепторов с разной аффинностью и, возможно,

2’2005

23

корецепторов.Еще один вопрос, по которому была дискуссия на

симпозиуме, $ репликация и сборка вирусных частиц вклетках Huh$7. Основная проблема заключается в том,что репликация вируса в клетках Huh$7 происходит, нообнаружить вирусные частицы мало кому удается. Каксчитают T. Pietschmann и соавторы (группа центров иинститутов Германии, Японии и США) при культивиро$вании ВГС в клетках Huh$7 не образуется нормальныхвирусных частиц. Причиной этого могут быть наблюда$емые делеции и точечные мутации в оболочечных бел$ках вируса или адаптивные мутации в зонах NS$белков.Иные данные получены K. Marakami и соавторами (На$циональный институт инфекционных заболеваний,Япония). При культивировании ВГС в культуре клетокHuh$7 в 3$мерном проточном биореакторе из культу$ральной жидкости были выделены нормальные вирус$ные частицы и дефектные вирионы, состоящие из кап$сида и РНК. Затем они были очищены ультрацентрифи$гированием в градиенте сахарозы. В зоне с содержаниемсахарозы 1,18 г/мл находились нормальные вирусныечастицы, в зоне 1,15 г/мл $ капсиды с РНК. Вирусныечастицы из первой зоны связывали антитела, получен$ные против белков Е1 и Е2, и, по данным электронноймикроскопии, имели диаметр частиц в диапазоне 30$60нм.

Среди вопросов, связанных с трансляцией вируса,следует отметить доклады по изучению IRES$участка,который обеспечивает связывание вирусной РНК с ри$босомой и начало трансляции. Этот участок РНК в пос$леднее время интенсивно изучается, так как есть надеж$да создать антивирусный препарат, ингибирующий егоактивность. У ВГС IRES имеет сложную пространствен$ную структуру, в которой выделено четыре домена. Всеостальные роды семейства флавивирусов имеют толькотри домена. D. Li и соавторами (Институт М. Бурнета,Австралия; Государственный университет Нью$Мехи$ко, США) показано, что витамин В12, взаимодействуя сIV доменом, специфически ингибирует активностьIRES$участка РНК ВГС.

Продолжаются работы по изучению репликатив$ного комплекса и вирусной РНК$зависимой РНК$по$лимеразы. Как было доложено D. Quinkert (УниверситетХейделберга, Германия), репликативный комплекс сос$тоит из 1 молекулы ($) РНК, 2$5 цепей (+) РНК и нес$кольких сотен молекул вирусной полимеразы. В однойклетке, зараженной ВГС, около сотни таких реплика$тивных центров. Вирусная полимераза, ключевой фер$мент этого комплекса, относится к группе интеграль$ных мембранных белков. В ней имеется участок, обес$печивающий погружение белка в мембранный биослой.Как показано F. Penin и соавторами (Институт биологиии химии белков, Франция; Университет Фрейбурга, Гер$мания), 21 аминокислотный остаток с С$конца молеку$лы выполняют роль гидрофобного якоря. В простран$ственной структуре полимеразы возможны изменения вгидрофобном домене, которые приводят к изменениюферментативной активности. Авторы предполагают, чтотаким образом регулируется активность полимеразы ивсего репликативного комплекса.

Дальнейшее изучение ВГС$инфекции во многомзависит от наличия доступной животной модели. Насимпозиуме прозвучало несколько докладов на эту тему.Y. Amako и соавторы (Токийский институт медицинс$

ких наук, Фармацевтическая компания Chugai, Токийс$кий университет, Токийская столичная клиника, Япо$ния) доложили о течении и патогенезе эксперименталь$ного гепатита С у тупай (Tupaia belangeri). Животных за$ражали сывороткой пациента, страдавшего хроничес$ким гепатитом С, а также клонами вирусных частиц, по$лученных из сыворотки этого же пациента. В обоих ва$риантах заражения удалось наблюдать мягкое течениегепатита и временную виремию вскоре после зараже$ния. Долгое время, в течение 60 недель, активностьАлАТ оставалась на нормальном уровне, затем у частиживотных поднялась выше нормы. Сывороткой тупаи,содержащей РНК ВГС, заразили новых здоровых жи$вотных. У них развилась такая же по картине инфекция,как и у предыдущих тупай. После трех лет течения ин$фекции животных умертвили, а печень детально иссле$довали. У одного животного, у которого были самые вы$сокие значения АлАТ, сформировался цирроз, у тупай сповышенными значениями АлАТ $ печеночный стеатоз,у остальных животных $ липидная дегенерация печени.Исследуя нуклеотидную последовательность NS5A$ре$гиона, авторы обнаружили мутации в этом регионе, чтохарактерно только для хронического гепатита С. Авторысчитают, что они наблюдали персистентную ВГС$ин$фекцию у тупай, у которых за 3 года сформировалисьпатогенетические изменения в печени, как у людей прихроническом гепатите С.

Следующая модель предложена P. Mauleman и со$авторами (Университет и клиника Хента, УниверситетЛеувена, Бельгия) на основе мышей линии uPA+/+$SCID. Двухнедельным животным вводили в селезенкупервичные человеческие гепатоциты. Через 7 недель всыворотке мышей появился человеческий сывороточ$ный альбумин в концентрации 5$8 мг/мл. По даннымгистологического анализа, до 80% печеночной паренхи$мы были заняты человеческими гепатоцитами, которыесодержали гликоген и формировали канальцы совмест$но с мышиными канальцами. Затем животным интра$перинатально ввели вирус субтипа 1в в дозе 370 МЕРНК. На 2$й неделе после инфекции уровень вируснойРНК в крови составил 2,35х106 МЕ/мл, на 10$й $ 8,0х108МЕ/мл. Всего несколько мкл такой сыворотки былодостаточно, чтобы заразить новую мышь. Течение ВГС$инфекции наблюдали 4 месяца, затем животных умерт$вили и исследовали печень. Все человеческие гепатоци$ты были заражены, они связывали анти$Е2 антитела. Нонесмотря на тщательное электронно$микроскопиче$ское исследование не удалось найти вирусных частиц итубулярных структур, характерных для человеческойпечени при гепатите С. Авторы считают, что химерныемыши uPA+/+$SCID с трансплантированными челове$ческими гепатоцитами могут быть использованы приизучении различных аспектов ВГС$инфекции, тестиро$вания антивирусных препаратов и разработки новых те$рапевтических подходов.

В целом, 11$й международный симпозиум по ви$русу гепатита С и родственным вирусам был многогран$ным, актуальным, позволил быстро обменяться боль$шим объемом информации. Следующий, 12$й симпози$ум ожидается в 2005 году в Монреале, Канада.

Л.И.Николаева, Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П.Чумакова, РАМН

КАЛЕНДАРЬ МЕРОПРИЯТИЙ

Материалы, опубликованные в данном номере, не обязательно отражают мнение компании «Шеринг�Плау»

EASLUAASLDUJSH MonothematicConference: Hepatocelluar Carcinoma UTowards Molecular Profiling of ClinicalManagement

10$12 June, 2005Barcelona, SpainE$mail: congreso@viajeoasis.com

РоссийскоUитальянская конференция«Вирусные гепатиты с парентеральныммеханизмом передачи»

23$24 июня 2005 годаРоссия, Санкт$Петербург, НИИ гриппа РАМН197376, Россия, Санкт$Петербург,ул. Проф. Попова, 15/17Тел./факс: +7 812 234 04 18; +7 812 234 62 00Web: www.influenza.spb.ruE$mail: meeting@influenza.spb.ru

The 1st Annual Conference Asian PacificAssociation for the Study of the Liver

18 $ 21 August 2005 Indonesia, Nusa Dua Tel.: 62$0$214$532$202Fax: 62$0$214$535$833E$mail: apaslbali2005@cbn.net.id

6th International Meeting on Therapy in LiverDiseases

28 $30 September 2005Barcelona, SpainContact: Vicente Arroyo, Liver Unit, Hospital Clinic,Villarroel, 170, 8036 Barcelona, SPAIN}Telephone: +34 932 275 410Fax: +34 934 515 522Email: arroyo@medicina.ub.es

12th International Symposium on Hepatitis Cand Related Viruses

Montreal, Quebec, Canada, Queen Elizabeth Hotel2 $ 6 October 2005Internet: www.hcv2005.comE$mail: hcv2005@agoracom.qc.ca

EASL Monothematic Conference: from ViralPathobiology to the Treatment of Hepatitis BVirus Infection

October 6$8, 2005Istanbul, Turkey, Kenes International17, rue du Cendrier, PO Box 1726CH$1211 Geneva, SwitzerlandTel: +41 22 908 0488; Fax: +41 22 732 2850E$mail: hbv05@easl.ch

70th Annual Meeting of the American Collegeof Gastroenterology (ACG)

28 October $ 2 November, 2005Honolulu, HawaiiAmerican College of GastroenterologyP.O. Box 3099Alexandria, VA 22302$9803Fax: (703) 931$4520Email: annualmeeting@acg.gi.orghttp://www.acg.gi.org/physicianforum/meetings/index.html

13th National Symposium on Hepatitis B and C19$20 November 2005Aikenhead Wing, St Vincent's HospitalMelbourn, AustraliaPhone: (03) 9288 3580Fax: (03) 9288 3590Email: eleanor.belot@svhm.org.auhttp:// www.svhm.org.au/

National Viral Hepatitis PreventionConference Hyatt Regency Washington onCapitol Hill, Washington, D.C.

5$9 December, 2005 Washington, USAContact: Laura McMahon Tel.: 404$320$1818 ext. 248E$mail: lmcmahon@visionsusa.net

1st International HIV and Hepatitis CoUinfection Workshop

12 $ 14 January 2006Amsterdam, NetherlandsContact: Ms. J. van der Woude or Ms. M. van der KaaTel.: 00$31$302$307$140Fax: 00$31$302$307$148E$mail: info@virology$education.com

ShanghaiUHong Kong International LiverCongress 2006

25$28 March 2006Shanghai, ChinaContact: Gary NgTel.: 85$228$184$300Fax: 85$228$184$030E$mail: info@livercongress.org

EASL 2006 U 41st Annual MeetingVienna, Austria26$30 April 2006EASL Liaison Bureau, c/o Kenes International17 rue du Cendrier, PO Box 1726CH$1211 Geneva, SwitzerlandPhone: +41 22 908 0488; Fax: +41 22 732 2852Email: info@easl.ch: http://www.easl.ch/

12th International Symposium on ViralHepatitis and Liver Disease Paris, Palais desCongres

July 1$5, 2006Contact: Emmanuelle VIAUTel.: 33$153$858$268, Fax: 33 $153$858$283Email: isvhld2006@mci$group.comhttp://www.isvhld2006.com/

EASL 2007 U 42nd Annual Meeting11$15 April 2007Barcelona, SpainEASL Liaison Bureauc/o Kenes International17 rue du Cendrier, PO Box 1726CH$1211 Geneva, SwitzerlandPhone: +41 22 908 0488; Fax: +41 22 732 2852Email: info@easl.chhttp://www.easl.ch/