Embed Size (px)
DESCRIPTION
Marieta Dumitrache orbita
Citation preview
7/17/2019 5orbita
http://slidepdf.com/reader/full/5orbita 1/21
t
t07
ORBITA
Exoftalmia
....
pag.
108
Enoftalmia
....
Pag.
110
Leziunivascularen orbiti.....i............... ...........pag.10
Varice orbitare
Exoftalmia
pulsatilS
Exoftalmia
de
origine
tiroidiani
Tumori orbitare....
.........
ag.115
Tumori
primitive
Tumori
metastatice
Afecfiuni
infecfios-inflamatorii
ale orbitei.
......pag.
20
Osteoperiostita
Celulita
orbitard
Tromboflebita
de
sinus
cavernos
Micozeorbitare
Parazitoze
Pseudotumori
Miozita
Traumatismele
rbitei.................
.-..pag.126
7/17/2019 5orbita
http://slidepdf.com/reader/full/5orbita 2/21
ORBITA
Orbitele
sunt
doud
cavitdli
osoase
ituate
lateralde inia
mediani
avdnd ormaunor
piramidecubazadirijatdanterior i n afard
gi
v6rful
posterior,
u
axul
anteroposteriore
4,5cm.
gi
un confinut
e
26 ml.
Orbita comunicE
u cavitatea
raniand
rin
gaura
optic6,
fanta sfenoidald,
cu
fosele
nazale
prin
canalul
acrimonazal
i
cu
fosa
pterigomaxilar6rin
fantasfeno-maxilar6.
Orbita este ciptugitl
de
periost,
iar
confinutul
ei este
format din
globul
ocular
inconjurat de capsula
Tenon,
glanda
lacrimald,
mugchii extrinseci ai
globului
ocular, nervi senzitivi, motori,'vegetativi;
vasearteriale
gi
venoase,
esut
celuloadipos,
expansiuni
gi prelungiri
aponevrotice,
are
formeazd ponevroza
rbito-ocular6.
Septulorbitar
gi
globul
ocular
mpart orbita
intr-un compartiment
anterior
gi
unul
posterior.
n compartimentul
nterior
se afl6
pleoapele,
aparatul
lacrimal
gi
partea
anterioard
globului
ocular.Compartimentul
posterior
denumit
spafiul
retrobulbareste
impirlit
in spaliul
ntraconal
i
extraconal
n
care conul muscular este ormat din mugchi
extrinseci rbitari
nvelili in fascie.
Pozifia
globului
ocular
in orbitd este
condifionatd e
fo4e antagonice: nele
ind
sd
impingd
globul
ocular
inainte
(s6ngele
acumulat
in venele orbitare,
grdsimea
orbitard,
onusul
muqchiloroblici) altele
au
tendin{a
de
a-l ret ine in orbitd
(tonusul
mugchilor drepfi,
presiunea
exercitati
de
pleoape).
Procesele
atologice
rbitare
pot
lua nagtere
in
cavitateaorbitari
sau se
propagd
ei din
cavitl1ilevecine
gi
pot
afecta:
perefii
osogi,
conlinutul
celulo-fibro-adipos,
diferitele
formaliunianatomice
in orbit6.
Procesele
atologice
orbitare
se manifesti
frecvent
prin modificarea
poziliei globului
ocular
cu impingerea
acestuia n afar[
-
EXOFTALMIE,
mai rar cu infundarea
globului
n orbiti
-
ENOFTALMIE.
EXOFTALMIA
Exoftalmia este
protruzia
anterioar[
a
globului
ocular
n orbitd
gi
este
produsd
rin
orice
procespatologic
orbitar care
ealizeazd
o discordanfi intre mlrimea orbitei
gi
conlinutulsdu.
-
Examinarea clinici
a orbitei este
complexd
gi
necesitd
mdsurarea xoftalmiei
cu exoftalmometrul
Hertel
n
care
normal de
la marginea aterali
a
peretelui
orbitar
pdnd
la
apexul
cornean a adult
sunt l4-20mm.
Protruzia este atunci
c6nd
apareo diferenli
de 2 mm.
intre
cele
2 apexuri
corneene
i
cind estedepdgitd
imita
superioari
20mm)
a
protruziei.
La CT scan
globul
ocular
este
protruzionatcind depaqegteu mai mult de
2 mm. anterior
inia interzigomatic5.
-
Interogatoriul
pacientului
oferd
date
majore
privind
modul de
instalare al
exoftalmiei
(brutal, progresiv,
fluctuent)
evolu{ia exoftalmiei,
asocierea
exoftalmiei
cu alte semne
oculare
(durere,
icrimare,
sciderea
acuitilii
vizuale,
diplopie),
antecedente raumatice,
neurologice, ORL,
endocrinologice.
Caracterele
exoftalmiei
sunt variabile
gi
exprimd etiologia ei, exoftalmiaputdnd fi
uni sau
bilaterald,
axiald
(directd)
sau
laterald
(indirectd),
pulsatil6
in
fistula
carotido-cavemoasd,
u
caracter
nflamator
in celulit6,
abces,
flegmon orbitar,
reductibi16
n Basedow,
nereductibil6
n
tumori, iar
prezenfa
unui
suflu
in regiunea
temporali orienteazi
cdtre o
etiologie
vasculard.
-
Examenul oftalmologic
complet
intr-o exoftalmie
fdcut sistematic
poate
evidentia:
-
modificdri
senzorio-motorii
cu
afectarea
motilitatii oculare
extrinseci
cu
diplopie
prin
interesarea
ervilor III,
IV, VI,
iar analizasensib
tdti corneene
videnf
azi
starea ervuluiV
-
examenul
anexelor
oate
evidenfia
o
ptoz6
sau
o retractie
palpebrald.
xamindnd
anexeleoculare
n dinamicd
se controleazl
ocluzia
palpebral[
voluntar[
gi
se
cerceteazd
o eventualiasinergie
culopalpebrald
t
108
7/17/2019 5orbita
http://slidepdf.com/reader/full/5orbita 3/21
-
conjunctiva
poate
i hiperemiatd au
chemozatd
-
examenulbiomicroscopic l
polului
anterior
ocular
poate
evidenlia eziuni ale
epiteliului
cornean
prin
ocluzie
palpebrald
incompletd,
clipit ineficient,
hipoestezie
corneand
-
mlsurarea TIO
poate
evidenlia
o
hipertonie
are
poate
suspiciona compresie
a
globului
ocular
-
examenul fundului de ochi
poate
arlta
modificiri ale
papilei
nervuluioptic
cu
edem
papilar,
atrofie
opticd
sau
prezenfi de
pliuri retiniene in
polul posterior
prin
compresia
globului
ocular
sau dilatalii
ale
vaselor etiniene rin returvenos,deficitar
-
Examenul
clinic
general,
completat
cu
examenul
eurologic, ndocrinologic
ste
obligatoriu
entru
a stabili dacbeste
posibil,
contextul
n care
a apirut
exoftalmia
-
Radiografia
cu raze X:
-
rxgrafia craniu
fafd/
profil
precizeazd conturul orbitelor,
sinusurilor,
taua
turceascd,
ama criblati,
apofizele
clinoide
anterioare
-
rxgrafiasinusuriale
elei
-
incidenfaBlondeauverificd
perelii
orbitari
gi
sinusurile
e vecinitate
-
rxgrafie de orbitd
poate
evidentia
mirirea
orbitei
n tumori, raumatisme,
ipsa
modificirilor
peretilor
osogi suspecteazd
patologie benign6, n timp ce
distrugerea
perelilor elevdo
patologie
malignd
Prezenla
calcificdrilor orbitare
orienteazd
citre
meningiom, carcinom
de
glandi
lacrimal6.
etinoblastom.
Hiperostoza
osoasd
susplcloneaza
meningiom,
boala
Paget, ar l5rgirea
gdurii
optice
gliom
de nerv
optic, meningiom,
llrgirea
fi surii orbitare
superioare,
nevrism,
tumori
cu extindere
osterioar6.
Ecografia
orbitari
poate
eviden{ia
imagini
cu ecogenitate
nalt6,
sugestive
pentru
orbitopatia
istiroidiand,
emangiom,
hemoragie,
iar imaginile
cu ecogenitate
scizuti
sunt
sugestive
entru
varice
orbitare,
mucocel,
hist
dermoid,
imfom.
-
CT
scan
-
doza
de
radia{ii
n cazul
CT-scanului
este de aproximativ
-2
cGy
comparativ
cu o radiografie de craniu
care
este aproximativ 5
mGy.
Rezolulia
imaginilor
CT-scan
poate
evidenfia
esuturi
moi, structuri
intracraniene,
mase sau
formatiuni cu
calcificari
(ex.
limfangiom),
oase,
sau distrucfii
osoase
(limfom,
leucemie,
histiocitozl), vase de singe
(cu
contrast)
gi
corpi strdini.
Pentru orbit5,
slaidurile de
CT trebuie
sd fie sub 3mm
grosime
gi
secfiunile i
fie atdt
n
plan
axial
cit
gi
coronal.
-
RMN
rezonanta
magneticd
nucleard
pentru
orbita
normalS
maginile
in
Tl sunt edificatoare,
vitrosul apdrdnd
intunecat
gi
grlsimea
orbitard
uminoasd,
ar
modificdrile
patologice
unt
vizibile
n T2 cu
vitrosul ce
apare luminos
gi
grisimea
intunecatE.
maginile n
T2 sunt utile
penffu
diferenfierea
leziunilor
melanice
de
procesele emoragice
le coroidei.
RMN cu
substanfd
de contrast
este util
pentru
aprecierea
malformatiilor
vasculare
cu flux
crescut
gi
a leziunilor
orbitare
bine
vascularizate.
-
Venografia
prin
injectarea
ubstanlei
de contrast
n vena
angularl
este
utili
in
diagnosticul
i
urm[rirea
varicelor
orbitare
9i
in studiul
sinusuluicavernos.
-
Angiografia
prin rezonan{I
magnetici
-
vizualizeazd
vase de
calibru
mediu
gi
maredin
sistemul
rterial,
ar
nu
se
pot
obline
detalii
atdt
de
fine ca
in
angiografia
irect6.
-
Arteriografia
este
folositd
la
pacienfii cu
suspiciune
de
anevrism
sau
malformaf
e arterio-venoas[
-
Testele
sanguine
sunt
necesare
pentruorientarea
tiologici
a diagnosticului
- Hemoleucograma este
t
important5
in diagnosticul
leucemiilor,
limfoamelor
-
Testele
de
funcfie
toroidian[
(T3,T4,
TSH)
sunt
obligatorii
a
pacientii
u
orbitopatie
istiroidiand
-
Anticorpi
citoplasmatici
antineutrofili
sunt
indispensabili
pentru
diagnosticul
granulomatozei
Wegener
-
Biopsia
este
necesara
entru decizia
conduitei
erapeutice.
109
7/17/2019 5orbita
http://slidepdf.com/reader/full/5orbita 4/21
Tmori
lnfectii
lnflmatii
Altele
I
coprl
Benigne
Dermoide
Capilare
Hemangioame
Maligne
Rabdomiosarcom
Retinoblastom
Neuroblstom
Gliom de nuv optic
Tumori
secundare
Srcom
Ewing
Leucemis acutd
mie oidi
Hist imitoza u
celule Lanserhans
Celul i ta
orbitutr
Encefa-
lffel
conge-
nital
Anoma-
ti i
veno6e
orbitare
ADULT
Gliom de
neru optic
Meningiom de
nerv
optic
m€tastue
Celullta
orbilsi
LrDlrops
tie
disti-
roidimd
Pseudo-
tumora
orbituF
Cauze
recvente
de exoftalmie
unilateral5
Cele
mai
frecventecauzede
exoftalmie
bilaterali
PSEUDOEXOFTALMII
Este simulareaunei
proemin[ri
a
globului
ocularsau
o
asimetrie
devaratl
dar carenu
sedatoreazi
regterii onlinutului
orbitar.
Cauzele arepot producepseudoexoftalmia
sunt:
-
glob
ocular mArit
(miopie
forte,
buftalmie)
-
enoftalmie
contralateralE
glob
mic
contralateral, tumori
cicatricialI
contralaterali)
-
orbite asimetrice
(congenitald,
postiradiere,
ostchirurgicald)
-
fanti orbihra asimetric[
(
cel mar
frecvent
prin
retracfie
palpebrall, paralizie
facialI
peri
eric6,
ptoza
contralateral6)
ENOFTALMIA
Este
deplasarea
chiului
posterior
Si
poate
f i :
-
congenitald
-
secundard
prin
schimbareaelaliei
volumetrice
intre cavitatea orbitard
osoasA
rigidi
$i
conlinutul s6u
prin
: mdrirea
cavitdlii
orbitare
prin
fracturi
$i
prin
modificarea
continutului orbitar
prin
sc6derea olumului
{esutului
adipos
sau
al
masei
musculare.
-
prin
dezvoltarea inadecvatd
a
cavitaliiorbitare
-
prin
oprirea
dezvoltarii
osoase in
radioterapie
entru
etinoblastom
-
in ca$exie,neoplasm,deshidratare,
diaree
PSEUDOENOFTALMIA
este
prezentd
n:
-
Blefaroptoza nilateral6
-
SindromulClaude-Bemarnd-Horner
-
Exoftalmie ontralaterale
-
Pseudoexoftalmieontralaterald
-
Miopie forte contralaterald
-
Buftalmie sau megalornee contra-
lateralS
'
Retracfiede
pleoapd
contralaterald
Patologia
rbitei cuprinde,,VENIT":
V
=
afecliuni vasculare fistuld
carotido-
cavernoasa,emangiom, arice
orbitare
E
=
afectiune
endocrind : orbitopatia
distiroidiandmaladiaGravesBasedow
N
=
afectiuni neoplazice
gliom
de nerv
optic, meningiom,
sarcom, etinoblastom)
I = afectiuni nfecf os-inflamatorii
T: traumatisme
e orbiti
V LEZIUNI VASCULANE
iX ORBITA
pot
fi venoase,
arteriale sau arterio-
venoase
-
Varicele orbitare
-
suntmalformatii
rare
care antreneazd o exoftalmie
intermitentd
i
diplopie
a
manevraValsalva.
Imaginea
varicelor
orbitare este fuziformd
sau
globuloasi
la CT scan,
avdnd o
intensitate
crescutl la administrarea
110
Tmori lnfectii lnflmatii
Altele
COPIL
LeucemB
acuti micloidi
Metastaz€ de
neuobltrtom
Hist imitoza u
celule
Pseudotumori
Orbite cu
diam€trul
anlero-
postenor
diminut
I
ADULT
Limfoame Trombo
flebita
de sinus
cavcr-
nos
Orbitopatie
distiroidimi
Pseudotumord
orbitari
Acromegalie
Tumori
limfoide
orbitre
Gmnulomatoz
a Wesener
Orbite u
diametrul
anIerc-
postenor
diminut
7/17/2019 5orbita
http://slidepdf.com/reader/full/5orbita 5/21
t
substanlei
e
contrast.
La examenul
RMN
apar
vase
goale
qi
pline.
Se recomandd
observarea
ventualeicomunicatii
cu vena
jugulard
gi
cu
vasculariza[iantracranian6,
u
toate
cd rareori
produc
hemoragie.
Tratamentulchirurgical nu este recomandat
decdt
neori.cu rol cosmetic.
-
Exoftalmia
pulsatili
este
datoratd
unei
istule carotido-cavernoase
areesteo
conexiune
arteriovenoasA
normal6
intre
sinusul
cavernos
gi
artera
carotid[
gi
se
clasificd
n directd
gi
ndirectd
-
Fistula directi apare
n urma
unui
raumatism
craniocerebral
nchis la un
interval
de zile sau sdptimdni
gi
se
caracterizeazd
prin
echimozfl
orbitarE,
exoftalmie
ulsatilS,
uflu temporal,
dilatalii
vasculare cleraledatoritl
cregterii
luxului
;i
presiunii n vaselesanguine
in orbitl
gi
giobul
ocular
-
Fistula ndirectdapare
spontan
gi
se
manifestd
rin
durereocular6,
protruzie
sau
exoftalmie,
ulburlri
de
vedere, diplopie,
hiperemie
conjunctivald
gi
chemozis
cu
afectarea
motilitAfii
oculare.
Ea
poate
fi
inso{itd
de malformatii
vasculare
intracraniene
i
este
mai frecventd
a
femei
in
premenopauzd.
actorii
favorizanti in
producerea
fistulei
indirecte sunt:
hipertensiunea
enoasd,
romboza
sinusului
cavernos,
dezvoltarea
gunturilor
venoase
intrinseci.
-
Existd
rei tipuri de
fistuld
carotido-
cavernoasd
ndirectb
i
anume
.
Comunicarea
ntre ramurile
durale
gi
artera
arotidd
ntern6,care
este
ard
o
Comunicarea
ntre
ramurile
durale
gi
artera
carotidl extemi
o
Comunicarea
intre
ramurile
meningeale
gi
ambele
carotide,
nternd
gi
externe
-
Malformatii
arteriovenoase:
rare
in
orbit6,
sunt frecvent
asociate
cu
malformafii
arteriovenoase
ntracraniene.
fistul6
carotido-cavernoasd
roduceadeseori
dilatlri
profunde
ale structurilor
venoase
intraorbitare.
-
Sindromul
Wyburn-Mason este
o
malformafie arterio-venoasd
are se
intinde
de
la trunchiul cerebral,
de-a
lungul cdii
optice,
pdn[
in orbit[
gi
retinS.
-
Boala
von Hippel-Lindau
se
caracterizeazd gi printr-o angiomatozi
retiniand.
eziunile
vasculare xtraoculare
e
manifestd
prin
congestie
orbitari
gi
exoftalmie.
Acele
manifestdricare
implicd
globul
ocular,
determind
eficite
vizuale
prin
hemoragie.
Aspectul serpiginos
al
leziunii
este
cheia diagnosticului
dat de
imaginea
RMN.
-
Hemangiomul
capilar
este cea
mai
obignuiti
tumord
benign[
a copil[riei.
Este
absentd
a nagtere, e
dezvoltd
apid
a virsti
micd gi poateaveao involutie spontan[mai
tdrziu. Chirurgia:
cu
laser este
controversatd,
embolizarea
nu se
practici
decdt
in
hemangioamele
ici,
la cele
mari
folosindu-
seablafia.
-
Hemangiomul
cavernos
malformalie
venoasd
ncapsulati)
este cea
mai
obignuitd
tumor6
benignd
a adultului
(de
vdrsta
medie).
Are o
dezvoltare
enti,
producdnd
exoftalmie
unilaterald,
progresivl
9i
nedureroas6.
oarte
rar
poate fi bilateralS.
Prin compresiuneasupra structurilor vecine
se
comportd
ca un
Proces
malign.
Simptomatologia
nclude:
modificarea
AV.
CV,
diplopie
prin
disfuncfia
muqchilor
extraoculari,
dureri
la
nivelul
pleoapelor,
amauroz[
fugace,
cefalee
qi
neuropatie
opticd
prin compresie.
Cdnd
exoftalmia
este
importantd
se
produce
o
lagoftalmie
cu
keratopatie
de expunere,
keratite
qi
perforafiea corneei.
Tratamentul
chirurgical
este
indicat
cAnd
tumora
cre$te,
produce
compresie e nervul optic, expunecomeea
sau
produce tulburdri
de
vedere.
Excizia
tumorii
se ace
n bloc
(fiind
incapsulati),
ar
vascularizalia
apsulei
ecoaguleaza'
E EXOFTALMIA
DE
ORIGINE
ENDOCRINA.
TIROIDIANA
Orbitopatia
tiroidiani
(OT), cea
mai
frecventd
cauzd
de
proptozd
uni
sau
bilaterali
a adulli
apare
a aproximativ
50%
dintre
pacien{ii u boall
Graves.
Pacienfii
u
l l r
7/17/2019 5orbita
http://slidepdf.com/reader/full/5orbita 6/21
OT
pot
fi
hiper,
hipo
sau eutiroidieni.Este
un
proces
autoimun
specific
orbitar, cu
anticorpi
antifibroblaste
orbitare
gi
stimularea
roducliei de
glicozaminoglicani
sau colagen.OT esteasociati cu disfuncJie
tiroidiani
provocatl
de autoanticorpii
direcfionati spre
receptorii TSH,
cu
manifestdri
xtratiroidiene ate de medierea
imunologicd
a fibroblagtilor n
piele
9i
mugchii
extraoculari nsoliti de acumulare
de
glicozaminoglicani
are duc la refinerea
apei
gi
la apariliaedemului.Unii
pacienfi
u
OT
nu dezvolti
niciodatd
hipertiroidism,
degi
analize
extinse de endocrinologie
ot
dezvdlui
anomalii subtile ale
functiei
tiroidei.
OT
aparemai frecvent
a
femeile albe
intre
30-50
de ani,
procentul
femeilor fa{6 de
barbati
i indde
6:l.
OT rezultatd
din asocierea disfuncfiei
tiroidiene
cu determinarea
culard
prezintd
douf,
componente:
inflamatorie
gi
fibroblasticS.
Componenta
nflamatorie
rcprezentati
de un
infi
trat imfocitar
heterogenmpl ci mugchi
extraoculari,mugchiul
idic[tor
al
pleoapei
superioaregi glanda lacrimal6 provocind
distrugerea
esutului
cu edem
gi
aparilia
semnelor congestive
oculoorbitare.
Degi
reacfia
inflamatorie
poate
fi episodicd,se
poate
produce
cicatizare
postinflamatorie
u
schimbdri
structurale
permanente
in
f
esuturi
e orbitare
afectate.
Componenta
fibroblasticd
apare din
stimularea
munologici a fibroblastelor in
{esutul
adipos al orbitei
gi
mugchii
extraoculari. Aceste fibroblaste stimulate
prolifereazi
gi
sintetizeazi colagen
gi
glicozaminoglicani,
care sporesc volumul
lesutului
adipos orbitar
gi
al mugchilor
extraoculari. Glicozaminoglicanii
sunt
hidrofili
gi provoac[
edem
isular.
Pacienfii
cu
OT dezvoltl hipertiroidism
sistemic
prin
stimularea sistemului nervos
simpatic,
manifestdrile clinice fiind:
tremur[turi,
nervozitate,
ierdere
n
greutate,
apetit
sporit,
intoleranfd la
cdldur6,
transpiraf
e, oboseald,ritabi tate,
ahicardie
rtz
gi
metabolism azal
crescut n hipertiroidie,
cregteren
greutate
u hipotiroidie.
Semne majore:
-
semnul
Von
Graefe
-
asinergieoculopalpebrald
n
privirea
n
jos
pfeoapa superioard urmeazd cu greutate
migcdrile
globului
oculardescoperind
clera
deasupraimbului superior
-
semnul Stelwag
diminuarea
frecventei clipitului
palpebral
atunci cAnd
clipitul
reflex
este
normal
-
semnul
Dalrymple
retractia
spasmodicd a
pleoapei
superioare
responsabili e
drgirea antei
palpebrale
Alte semne:
-
retrac{ia
leoapei
-
ptozd palpebral[
de
partea
opusd
retracfiei alpebrale nilaterale
-
cre$terea
liului
palpebral
uperior
a
ochi nchigi
-
edempalpebral
Semne
musculare semn
Moebius
insufi ienfdde convergenfd
Diplopie
prin
limitarea
ridicdtorului
gi
a
abducfiei
rin proces
nflamator
miozitd).
Manifest6ri
culare
le OT sunt:
-
retracfia
pleoapei
-
ridicarea
leoapei
a
privirea
n
os
-
edemperiorbitar
-
proptozi
-
ldrgirea vaselor deasupra
nserliilor
mugchilor repli
-
expunere
orneeanl
-
restric{ia motilitifii
extraoculare
u
afectare
referenfialS: ugchidrept
nferior,
medial,
superior,
ateral
-
neuropatie opticd
compresivi
cu
scidereaacuitalii vizuale,
afectarea ederii
colorate,
defect
pupilar
aferent,defecte
ale
cimpului vizual
Exoftalmia din boala
Basedoweste axial6,
reductibild,unilaterald
a debut, dar devine
rapid
bilaterald
insofindu-se de semne
palpebrale.
Modificlrile ocularedin
OT sunt
clasificare
Werner NOSPECS):
Clasa
0:
No
-
ftrd semne
i
simptome
Clasa 1
=
Only
-
numai semne
retracfie
palpebral6
Clasa 2
=
Soft
tissue
-
edemul
tesutului
moale
periorbitar
7/17/2019 5orbita
http://slidepdf.com/reader/full/5orbita 7/21
Clasa
=
Proptozd
Clasa
4
=
Extraocular muscle
-
afectare
mugchilor
xtraoculari
i
diplopie
Clasa
5
:
afectare
Comeeand,
xpunere
Clasa6
:
Sight oss pierderea ederiiprin
compresia
ervurlui ptic
Pacientii
prezinti
adesea
keratitd de
expunere,
nclusiv ritalie ocular6,
dcrimare
;i
fotofobie. Keratita de expunere apare
datoriti
ocluziondrii insuficiente
a
pleoapelor, xoftalmie,
enomenBell
(prin
restric{ionarea
m. drept
inferior)
gi
film
lacrimal
insuficient.
Semnele
corneene
se
intind
de a keratopatie
unctati
superficial6,
pdnd
a ulceratie orneand
rav6
gi
perforare.
Semnele ongestive le OT sunt secundare
inflamafiei
orbitare
gi
includ edem
de
pleoapi
qi
eritem, injecfie conjunctivald
gi
chemozis.
demulde
pleoapd
oate
i sever
;i
provoacd
tozd
spredeosebire
e semnele
mai
obignuite
le retractiei
leoapei. njecfia
conjunctivald
ste
cel
mai bine
evidenliati
a
inserliile
mugchilor drepti
orizontali.
Lirgirea
mugchiului drept
superior
poate
provoca
compresia
venei
oftalmice
superioare
u exacerbarea
cestor
semne
;ongestive ale OT. Restricfia/Impotenla
iirnclional6
a mugchiului
extraocular
este
obignuitd
a
pacien{ii
cu OT.
in
plus,
t'ibrob
astele
din mu
gch
depoziteazd
olagen
si
glicozaminoglicani
are
comprimi
fibrele
musculare
gi
exacerbeazd
edemul
intramuscular.
rodusul inal este
un muqchi
cu
volum
mai maredar
neficient uncfional.
Cei
mai
implicafi mugchi,
sunt
m. drept
rnferior,
m.dreptmedial,
m. drept
superior
gi
m.drept
lateral, cei
mai
mulli
pacienfi
prezentindu-se cu abducfie
gi
ridicare
limitatd.
Congestia
orbitarl
poate
provoca
hipertensiune
culard
prin
scurgere
enoasl
inegal6.
Neuropatia
optic[
(6%)
se
produce
prin compresia
nervului optic
de cltre
un
mugchi
xtraocular
marit
de volum
la nivelul
apexului
orbitar
gi
intinderea
ervului
optic
prin cregterea
e volum
a
fesutului
adipos.
Semnele
de neuropatie
opticl
tiroidian6
includ
AV
qi
simt
de culoare
diminuate,
deficite
de cimp
vizual.
Evolufia
exoftalmiei ste ariabild
put6nd
i
stabilizatd
rezent6nd
regresie
ncompletd
sauevoludnd
dtreo exoftalmie
dematoasi
malignS.
Exoftalmia edematoasSmalign[ este o
complica{ie
gravd,
ard
a
hipertiroidiei.
Ea se
prezinti
rar ca un sindrom
autonom
asociat
unei
hipertiroidii cel
mai frecvent
fiind
prezentd upi o tiroidectomie
cu
o
pregdtire
medicald nsuficientd)
audupd
ratament
u
iod.
Exoftalmia
devine rapid dureroasS,
majord
32-35mm.,
reductibild
asociatdcu
semne
oculopalpebrale,
edem
palpebral
gi
conjunctival
ntens
gi
deficit oculomotor.
Tratamentul de urgenfl necesitd
corticoterapie
asociatd
sau
nu cu
radioterapie.
Evolu{ia
bolii
este ariabili:
-
faza
inflamatorie
acutd
(6-18
luni)
evolueazi
cdtre
faza cronic[,
stabild,
fibroasi
-
pot
apare
remisii
spontane
9i
exacerbdri
-
boala
tiroidiand
gi
cea
orbitard
au
evolufie
independent6
boala
orbitard
se
poate agrava dupd tratamentul glandei
endocrine
u
iod radioactiv
-
neuropatia
opticd
poate
aPare
Ia
pacienfi Erd
proptozd
emnificativd,
atoriti
compresiei
posterioare nervului
-
50%
din
pacien{i cu
retracfia
pleoapei superioare
pot
avea
evolufie
favorabi
16
trd intervenf
e
-
proptoza
rdmdne
stabil6,
odatd
ce
atinge
un
maxim, dar
nu
va regresa
-
motilitatea
este
luctuentd
n timpul
fazei acute
Diagnosticul
diferenfial
se
face
cu:
t
pseudotumora
orbitar6
(sindromul
orbitar
inflamator
idiopatic),
celulita
orbitari,
tumorile
primare
sau
metastatice
intraorbitare,
istula
carotido-cavernoasS.
Prognosticul
ocular
este
legat
de
afectarea
corneei
cu
ulcerafie
corneeani,
cu
hipoestezie
sau anestezie
cornean[,
sau
abces
comean
cu
posibilS
evolutie
spre
panoftalmie
gi
de afectarea
papilard
prin
113
7/17/2019 5orbita
http://slidepdf.com/reader/full/5orbita 8/21
neuropatie optici edematoasi
care
poate
evoluaspre
atrofieoptic6.
Obiectivele
tratamentului
exoftalmiei
endocrine
unt:
- Tratamentul ocal al iritaliei ocularegi a
simptomelor
e
expunere orneeanise face
cu: lubrefianfi
topici, lacrimi artificiale,
metil celulozd, entile
terapeutice, amere
umede
gi
bandd
pe pl^eoapd
entru
a
reduce
expunerea octurnd. n
formele
grave
este
necesardarsorafie emporard.Dormitul cu
capul ridicat
poate
educe
edemulorbitar
-
Tratamentul
general
corticoterapic
aclioneazd supra
componentei
nflamatorii
active
a
OT.
Corticoizii sunt ndicafi n faza
inflamatorieacutdpentruneuropdtia pticd
compresivi
n dozdde 60-l00mg
imp
de l-
2 sdpt[mdni, apoi
se
scade treptat. Degi
corticosteroizii
pot
reduce
semnele
congestiveale OT,
simptomele
pot
reveni
dacd doza este scdzutd epede,
poate
apare
rebound dupd intrerupereamedicaliei, ar
tratamentul cronic
poate produce
multe
efecte secundare.
Neuropatia
optici
tiroidiand
poate
beneficiade
efectul erapiei
cortizonice sistemice
prin
reducerea
inflamatiei 9i a edemului mugchilor
extrinseci fiind
recomandate
doze mari
cortizonice.
-
Iradierea rbitei este ndicatdin faza
inflamatorie
cut6,
dacd
pacientul
a rdspuns
la corticoizi
gi
prezintd
recurenla
simptomelor inflamatorii la intreruperea
tratamentului.Radioterapia
n dozd micd
2000cGy n l0
gedinfe
imp de 2 sipt[mdni,
la nivelul
orbitei
posterioare
este
recomandatd
pentru
reducerea
gravitifii
gi
durateisemnelor ongestive leOT. (terapia
cu
radiafie
estecontraindicati
a
bolnavii
cu
diabet
9i
la
pacienlii
tratali
cu
chimioterapice). in neuropatia
optici
tiroidiani, dacdvederea u se mbunitIfegte
sau daci
pierderea
ederii revine
n timpul
incerc[rii
de sc[derea steroizilor,
pacientul
trebuie
tratat cu
terapie
cu radia{ie
sau
decompresiune
rbitard
-
Tratamentchirurgical
(trebuie
evitate
procedurile
are
nu sunt
necesare)
Decompresia rbitartr
este ndicati ?n:
t t4
-
exoftalmia
gravd
(malignd)
pentru
a
reduce semnele
congestive
prin
reducerea
compresiei
e
venaoftalmici superioard.
-
neuropatie
optic[,
expunere
comeeanI,proptozi
Se aceextrac{ia
eretilor
osogiai orbitei
pentru
a
permiteprolapsul
esuturilor
orbitaremoi
gi
expandarea
olumului
orbitar
producAndu-se
mbundtdlirea
ederi
.
Decompresia
rbitari
poategenera
o
incidenti semnificativide complicalii:
diplopie
postoperatorie,
inuzitd, ntropion,
fistul4lCR,
hematom
e ob frontal
unele
din aceste
omplicatii
pot
fi reduse olosind
noi tehnici decompresiandoscopicd
orbitard ransnazald).
Diplopia
oculard
oate
i tratatd u ocluzie
ocular6 au
prisme.
Chirurgia
mugchilorextrinseci eva
face
dacd ulburirile motilitdfii oculare
unt
stabile imp de 6
luni
gi
dacdsteroizii
9i
iradierea u avut efecte
minime. Cei mai
afectafi unt
mugchiul rept
nferior
gi
medial
gi
se
va face
ecesia
mugchilor.
Chirurgia marginei
pleoapei
- Retracfia pleoapei este datoratd in
parte
ridicdrii de naturi
fibroasd a
mugchiului Muller, crescuti
in cazul
activitAlii
simpatice
-
Retracfia
pleoapei
poate
fi tratatl
chirurgical
prin
excizia
mugchiului idicdtor
prin
metodaMuller
qi
miotomiimarginale.
-
Recesia mugchiului
in special in
partea
laterald cu sau
fdrd
greft pentru
a
cobori
pleoapa
-
Ridicarea
pleoapei
inferioare
pentru
a acopericorneea
Blefaroplastie extragerea
pielii
gi
a
fesutului
rdsos
n exces
Decompresia
rbitard
poate
schimba evialia
ochiului
gi
trebuie
executati
naintea
chirurgiei strabismului.Chirurgia
strabismului
oate
schimba
poziliapleoapei
9i
trebuieefectuati naintea hirurgiei
pleoapei
-
Tratament ndocrinologic
a indicafia
specialistului.
7/17/2019 5orbita
http://slidepdf.com/reader/full/5orbita 9/21
:{ TUMORI ORBITARE
(NEOPLAZTCE)
Exoftalmia
umoralE ste
reductibilS,
xiald
sau
laterald, nsoliti de diplopie
gi
sau
oftalmoplegie
otali
(dac6
estedensd).
Tumorile
dezvoltate
n
orbit[
cresc
volumul
confinutului
orbitei
gi
degi
pot
fi histologic
benigne
pot
fi considerate
maligne
prin
topografia
or.
Pot
afecta
AV, cdmpul
vizual,
pot
determina
disfuncfie
palpebrald
gi
lagoftalmie
cu
expunere
comeanl
gi
keratitd
secundard.
Compresiunea
umoralS
sau invazia
poate
produce dem
papilar
sau
atrofie
opticl.
Tumorile
orbitare
congenitale
unt:
Chistul
dermoid
(epidermoid): este
qea
mai
frecventi
tumord
congenitald.
piteliul
stratificat
keratinizat
formeazd
o capsuli
ce
inconjoari
sebumul irului
de
pdr
a
glandelor
sebacee.
Este
localizat
pe
marginea
superotemporald
orbitei.
Teratomul:
este o tumorl
congenitald
u
celuledin
toate cele rei straturi
germinative,
compusd
dintr-o
parte
chisticd
gi
o
parte
solid6.
Tumora unilateral5
produce
exoftalmie
axial6, l6rgire
orbitari
ftrd
defecte
osoase,
pleoape destinse,
cu
chemozis
conjunctival
gi
keratopatie
de
expunere.
Teratomul
orbitar
poate fi
intraocular,
orbitar, orbitar
cu extensie
intracraniani
prin
anomalii
ale
oaselor
orbitei
gi
orbitarsecundar
rin
extensie
e la
o tumord
cerebrali.
Tumorile
orbitare
dobindite
sunt:
primitive, secundare,
metastatice.
Tumorile
orbitare dob0ndite
primitive
Tumori
orbitare
de
naturd
nervoosd:
schwanom, liom de nerv optic,meningiom
de
nerv
optic
ai
orbitar
neurofibrom
Scwanomul
(neurilemomul)
este
o
tumor[
de
nerv
periferic,
benign6,
oninvazivL,
are
poate
apare
din orice
nerv
din
interiorul
orbitei.
Este
relativ
rar
gi
apare
mai ales
a
adulli
ntre 20
9i
70
de ani.
Aceqti
pacientise
prezintA u
proptozd
i
diplopie
nedureroasi.
Rareori,
se
producepierderea
rogresivl
a
vederii sau
un defect
pupilar
aferent.
CT-
scanul
arati
o
masi ovoidalI
alungiti,
omogen6,
bine delimitatd
care dislocd
structurile
inconjurdtoare.
Tumora este
hipointensd
e
imaginile
Tl ale
RMN-ului
gi
hiperintensd
pe
T2. Tumora
poate
fi
extraconala
c6nd
este
asociata
cu
nervul
trochlear (IV), dar este mai adesea
intraconal6.
Terapia definitivd
constd
in
excizarea
chirurgicalS
completi
gi
prognosticul
steexcelent,
u
rare ecurenle.
Gliomul
de nerv
optic
are frecvenfi
crescutd
a copil, 20-25%
n
prima
decadi
de
viafl. La
adulfi tumora
este
rar[
gi
poate fi
asociat6
cu neorofibromatoza
e
tipl,
gi
atunci
are caracter
malign. Se
manifest[
prin
exoftalmie
gi pierderea vederii
sau
modificlri
ale cimpului
vizual.
Extensia
intracraniani
oateproduce efaleegi durere
local[.
La
examenul
undului
de ochi,
se
poate
observa
edem
papilar
sau
atrofie.
Motilitatea
poate
i afectatS.
Diagnosticul
se
poate face
pe
baza examindrii
clinice
9i
a
examenului
CT-scan
de orbit6.
La
CT scan
gliomul
apare
sub
formd de
l4rgiri
fusifome
ale nervului
optic care
este
sodens
pdnd a
creier.
Extensia
ntracraniani
p6nd n canalul
optic
Ai
chiasmi
este
cel mai bine
evaluatd
cu RMN.
In ciuda
modelului
or in
aparen 6
benign
gi cu cregterendelungatd, lioamele
sunt
asociate
cu
morbiditate
gi
mortalitate
semnificative,
n special
atunci
c6nd
turnora
se
intinde
pAnE
la
chiasma
oPticd,
hipotalamus
qi
ventriculul
III.
Din
aceasti
cauz6,
ceste
umori
trebuie
excizate
dt
sunt
incd restr6nse
a
nervul
optic.
Daci
tumora
s-a
extins
panA la chiasm6,
intervenfia
chirurgical[
nu
mai
este
indicati.
Radioterapia
nu
pare
a
imbunitIfi
lucrurile
in
acest
punct
gi
chimioterapia
nu
este
doveditdca fiind eficienti. Glioameleau o
evolufie
destul
de
lentd
pentru a
garanta
managementul
conservator
cu
studii
radiografice
in
serie
cdnd
vederea
este
intactd.
De
indati ce
tumora
s-a
extins
pdnS
la
canalul
optic
sau
ochiul
devine
orb
;i/sau
exoftalmic,
excizia
chirurgicald
este
necesar6.
Meningiomul
de
teacl
de
nerv
optic.
Meningioamele
e teacd
de
nerv
optic
sunt
pe
locul
doi
ca
frecvenfi
printre umorile
de
t
I l 5
7/17/2019 5orbita
http://slidepdf.com/reader/full/5orbita 10/21
nerv
optic,
dupd
glioame.
Ele
sunt tumori
benigne
care
apar din
celulele
meningoteliale
de-a
lungul tecii
nervului
optic
fie in interiorul
orbitei, ie in interiorul
canaluluioptic. Aceste
umori
se
prezinti
in
cele
mai multe cazui la
persoane
dulte de
vdrst6
medie n
jur
de 4l de ani
gi
se
ntind
pe
o razdde a25
pdnd
a 78 de ani.Exist6o
ugoar5
redominanfS
eminini. Pacien{iicu
neurofibromatozdtip
I au o
predispozilie
e
a dezvolta
aceste tumori, degi incidenfa
exacti
nu estecunoscutd.
Meningioamele
e
pot
infilha in neryurl optic, de-a lungul
tecilor
fasciculelor eryoase au
vaselor
de
sdnge sau se extind
prin
dur6. Disfunclia
nenmlui
optic
poate
si
aparl
prin
compresia
tumorali,
infi trare sau ntreruperea
portului
de
slnge
pial
la nerv.
Pacientiise
prezinti
cu exoftalmiemoderatl
de
2
pdnd
a 6mm asociatd u
pierdere
de
vedere ugor
progresivd
uneori amaurozd
fugace.
Examenul
fizic
evidenfiazd
semnele
obignuite ale
unei neuropatii
optice, cu
sciderea
ederii,deficitede vedere
olorat[,
deficite
de
cimp
vizual
gi
un defect
pupilar
aferent.
La
prezentare,
discul optic
este
adeseori
edemafiatsau
palid.
Apar
gunturi
optociliare, care sunt legdturi ?ntre vena
centralda retinei
gi
circulafia
coroidiani ca
rlspuns la ocluzia venei centrale
a
retinei.
Ele asiguri o cale alternativi
pentru
eliminarea
sdngelui
din sistemul venos
retinian din
jurul
zonei de obstruc{ie
provocati
de citre compresia
tumorala.
Edemul
papilar
cronic
Ai
turgescenfa enei
centrale a retinei
poate precede
aparilia
gunturifor
cu I
pdnl
la
2 ani. Din motive
necunoscute, gunturile optociliare sunt
asociate mai frecvent
cu
meningioamele
decit cu
glioamele.
Deficitele
de
motilitate
oculari
ap[rute
se
datoresc igidizirii
tumoralea tecii
nervului
optic. Mai rar,
deficitele de motilitate
sunt
paretice,
ca reniltat al compresiei
de nerv
oculomotor.
Neuroimaginile
indicd
ldrgire
tumoralS
tubularl sau fusiforml
in
jurul
nervului
optic. DacS umora
se extinde n
afara
ecii
l l 6
durale
apareo
ldrgire
globulard
cu margini
neregulate.
CT-scan
demonstreazd
rezenla
calcificirilor
a2l%o
pdnb
a 55o/o in
umori
gi
hiperostoz[ reactivl dacd tumora este
adiacenti
osului.
RMN este cea mai
sensibild modalitate de a delimita
meningioamelede teacd de nerv optic.
Semnele euroradiologiceipice care
permit
diferenfiereameningioamelor e
glioamele
optice
sunt: semnul de
gini
de
tramvai,
prezenfa
calcificdrilor,
absen{a r6sucirii
nervului
optic
Ai
absenta
egenerdrii histice
in interiorul
umorii.
Diagnosticul diferen{ial include sindrom
inflamator idiopatic
orbitar,
perinevritd
opticd, infiltrare
sarcoidald
qi
meningit[
carcinomatoasi limfoid6. Aceste entiteti
provoacd
n
general
mai multi durere
gi
o
pierdere
mai rapidd a
vederii n comparafie
cu meningioameleipice.
Meningioamele e teaci de nerv optic
sunt
tumori lent
progresive
care n
final au drept
rezultat
orbirea
in majoritatea cazurilor
netratate.
Degi aceste tumori
r6mAn
unilaterale areori
se
pot
extinde
ntracranian
invaddnd
el6lalt
nervoptic.
Cazurile
bilaterale e
prezintd
u
pierdere
e
vedere
bilaterald onsecutivi
ntr-o
perioadi
de la 2 la 27 de ani.
Factorii
de
risc
pentru
extensia
ntracranianl
gi
implicarea
ervului
optic
sunt:
localizarea intracanalicularl a
tumorii,
vdrsta
mai mici la
prezentare
i
prezenla
neurofibromatozei
ip II
(NF-2).
Meningioamele de teacd de nerv optic
bilaterale
pot
reprezenta ntinderi ale unui
singur oc
de origine.
Opfiunile de tratament
includ: urmirirea
clinic6,
radioterapia
i
rezecfiachirurgical4.
Pierdereaent progresivi a vederii apare a
majoritatea
pacienf
or
(86%)
fdrd
tratament.
Procentul
de
pierdere
a
vederii
este
adeseori
lent
gi
urmlrirea
clinic4
poate
i indicat[ la
pacientii
in vdrsti care se
prezintd
cu o
acuitate
vizual[ buni
gi
meningiomuleste
limitat a
orbit6.
Terapia
cu
radiatie
cu
o dozi de 5000
pAnd
la
5500 rad stabilizeazi sau
imbunitdteste
vederea.
7/17/2019 5orbita
http://slidepdf.com/reader/full/5orbita 11/21
Aceastd
tabilizare
vederii apare trd
vreo
schimbare
m[rimii tumorii
pe
imaginile
reuroradiologice.
erapia u
radialii
poate
i
indicati
la
pacienfii
cu
pierdere
de vedere
orogresivI,
n specialdac6
vederea
ste
sub
i0/40. Progresele tehnice care folosesc
radioterapia
ridimensional6
au
posibilitatea
unei
[spdndiriclarea
radiafiei
pe
tumord
qi
minimalizeazd
expunerea
fesutului
inconjurdtor
si se
sperd cd
aceasta
va
imbunltifi
eficienfa
erapiei
gi
va
minimaliza
complicaliile.
Rezecfia
chirurgicali
subtotali
a
meningioamelor
e
teacd de nerv opt ic
cu
pistrarea
nervului
optic are
drept rezultat
3proape
intotdeauna
pierderea
gravd
a
iederii gi gn procentmare de reaparilie'a
rumorii.
Incercarea
rezectiei
totale
a
rumorilor
imitate la orbiti
(inclusiv
nervul
optic)
aredrept
ezultat
ierderea
ompletb
rederii,
dar
reduce riscul de
recurenfd
a
rumorii
gi
de extindere
intracraniani.
Deoarece
mortalitatea
egatd de
tumorl este
de
0% chiar
cu extensie
intracraniand,
principala
indica{ie
pentru rezecfie
chirurgicali
este
prevenirea intinderii
rumorii
spre cel5lalt
nerv optic.
Rezecfia
chirurgicalipoate i indicat[ la pacienfii a
care
se evidenliazi
neuroradiologic
o
cre$tere
osterioarl
a tumorii,
n special
acd
functia
vizualS este
slab6
gi pentru
indepirtarea
umorilor
mari care
provoaci
o
exoftalmie
dureroasi
gi
fbr6
perceptie
luminoas[.
Tratamentul
r
trebui si
fie individualizat,
lindndu-se
cont
de
virsta
pacientului,
vederea ochiului
afectat,
procentul de
progresiea
pierderii
vederii,
localizarea
gi
mdrimea tumorii, tendinfa de cregteregi
preferinfa
acientului.
),leurofibromul
este
o
proliferare
eoplazicd
interesind
teaca
fibrei nervoase
erminale,
clinic
avdnd
aspectul
unor
mici
noduli
cutanati.
Descriside
Recklinghausen,
onstl
dintr-o
displazie
ectomezodermicd,
congenitali.
Clinic se
caracterizeazd
rin
pete cutanate
cafe
au lait",
tumori
cutanate
5i
umori
perineurale.
Tumori orbiture de
naturd vasculard:
sunt
cele
mai
frecvente umori benigne
ale orbitei
gi
sunt
angiomulcapilarcu evolufie
spontan
regresivd
gi
hemangiomul
cavernos
cu
evolufie
ent6.
Hemangiomul evolueaz6 cu exoftalmie
dureroasd
au n
puseu
urmatl
de regresie.
Poate
i benign
saumalign.
Hemangiomul
capilar apare
a nagtere
au
mai tdrziu,
este
riu
delimitat
gi
se
poate
extinde
n
pleoapS.
volutiv
n
primul an
de
viafd
poate
cre$te,
dupd
care se
poate
stabiliza
gi
eventual
egresa au
dispare
dnd
la 5 ani.
Tratamentul
este
indicat
in
cantl
compresiunii
nervului
optic,
keratopatia
lagoftalmiclgi extindereamarea tumorii.
Hemangiomul
cavernos
este
unul
din
cele
mai
frecvente
angioame
orbitare,
apare
la
femei
dupd
50 de ani.
Tratamentul
este
chirurgical
cu
extirparea
tumorii
prin
orbitotomie
aterald.
Limfangiom.
Limfangioamele
sunt
malformatii
vasculare
congenitale
benigne
care
pot
afecta
conjunctiva,
pleoapele sau
orbita
in
profunzime. Tipic,
tumora
este
identificati
pe parcursul
primelor
doui
decade evia{6.Evolutiaeste ndelungatdu
exoftalmie
ce se
dezvoltd
ent
progtesiv
sau
cu
o exoftalmie
brusc
nstalati
cdnd
apare
o
hemoragie
ntralezionali.
Aceste
umori
pot
prezenta expansiune
n timpul
unei
nfectii
respiratorii
acute.Leziunile
superficiale
unt
mai obignuite
gi
pot
avea
un
prognostic
mai
bun
pentru vedere
decit
leziunile
de
profunzime. CT-ul
9i
RMN-ul
evidenfiazi
natura
multi-comPartimentatd
a
malformaf
lor
limfo-venoase.
Managementul imfangiomului orbitar este
dificil
datorit6
naturii
infiltrative
a tumorii.
t
Debridarea
hirurgical6
i
drenarea
histului
poate fi o
opfiune
de
tratament
in
cazul
exoftalmiei
semnificative,
a
expunerii
comeene
sau
a compresiei
de
nerv
optic.
Excizia
chirurgical5
completi
este
adeseori
imposibili.
Tumori
limfoide
cu malignitate
variabili
Tumorile
limfoide
sunt
dintre
cele
mai
comune
umori
orbitare,
n ciuda
aptului
cd
1t7
7/17/2019 5orbita
http://slidepdf.com/reader/full/5orbita 12/21
orbita
nu
contine
noduli
limfatici sau
vascularizatie
m aticddefiniti.
Limfoamele
orbitare
pot
fi
primare
sau asociatecu boli
sistemice.
imfomul
orbitar apare a adulti
intre vArstade 50 gi 70 de ani. Evolufia cu
cre$terea
umorii
provoaci
o exoftalmie
nedureroas[
progresivd pe
parcursul
a
citorva s[ptimdni,
pdni
la c6teva
luni.
Leziunea lasicdesteo masd
Erdasperitili,
de
culoare
oz-portocalie
"pata
de somon")
sub
o conjunctivd
ntact6.
CT-scanul
ratdo
masf, mogend
u margini
bine definitecare
nu
distrug
structurile inconjurdtoare
sau
osul.
Majoritatea
eziunilor
sunt
extraconale
gi
in
partea
superioarda orbitei. Glanda
lacrimali poate fi afectati, dar creqte
pastrAndu-giformi normall,
spredeosebire
de
tumorile
primare
de
glandi
lacrimalS.
Pentru
a
pune
un
diagnostic definitiv este
nevoie de
o biopsie largd
gi
ea trebuie
trimisl
atat
pentru
analize imuno-
histochimice
cdt
gi
pentru
examen
anatomopatologic.
datd
pus
diagnosticul e
limfom,
pacientii
trebuie
analiza[i
pentru
boli sistemice,
nclusiv un examen frzic
complet,
o analizi completda sdngelui,o
biopsie a mlduvei spinlrii gi CT-scan a
torace, abdomen
gi
pelvis.
Pacien{ii cu
limfom
localizat in orbiti
pot
fi tratali
primar
cu
radioterapie,ar
pacienlii
cu boal5
sistemicl
pot
rdspunde a o combinatie
de
radioterapie orbitard
gi
chimioterapie
sistemicS.
Tumori
tibro-osoase
sunt: displazia
fibroas6,
ibrosarcomul, istiocitomul ibros
Displazia
fibroasi
este cea
mai
frecventd
tumord fibro-osoasl care se dezvolta la
copil. Se
caracterizeazd,
rin
aparitia
pe
tesut
osos
normal
de
{esut
compus din
colagen,
ibroblaste, elule
gigante
soase.
Existi
2 tipuri de
displazii osoase:
monostoticd
i poliostoticS.
Displazia fibroasi monostotici intereseazd
indeosebioasele felei
gi
orbita. Displazia
osoasl
poliostoticd
(sindromul
Albright)
intereseaza ai multe
oase,dar nu in mod
special
orbita
gi
se asociazd u
pigmentare
I 8
anormali
a
pielii
(pete
cafenii
cu
margini
neregulate)
i
pubertate
recoce.
Fibrosarcomul
este
forma de sarcom cu
malignitate
mai redus6.
Histiocitomul ibros (dermatofibromul)
Formafiune
nodulari
compus[ din
tesut
fibroblastic,
solitarl
gi
adesea
asimptomatic6.
Tumori musculare'. rabdomiom,
rabdomiosarcom
Rabdomiomul este o tumord benign6,
net
delimitatd,
incapsulatd, aderenti
la un
mugchi
xtrinsec.
Rabdomiosarcomul
este
cea
mai frecventd
tumor[ malignd orbitari a copilului gi
adolescentului.
e
manifestdcu exoftalmie
unilaterali,
neaxiald, cu chemozis
conjunctival, congestia
pleoapei,
uneori
ptozd,
dcrimare, cefalee.
Tumora este mai
frecvent
intraconald
cu edem
papilar
gi
congestie asculard
etiniand,mascatd
e
o
sinuzitd recurentl
sau epistaxis.
Diagnosticul
ozitiv
gi
diferenfial
se ace cu
ajutorul:
CT-scan,
RMN
9i
biopsie.
Tumori conjunctivale
-
benigne
fibrom,lipom
-
maligne
fibrosarcom, rabdomio-
sarcoma copil
Fibromul orbitar este
ar la tineri. Tumora
este
dens5,
ncapsulati,
neaderent6e
globul
ocular. Este localizatd,
in unghiul
superointern n
contact
cu
tavanul
orbitei
fiind insotitd de exoftalmie
tumoralf,
progresivi.
Tratamentul ste hirurgical.
Lipomul
orbitar
are structurd
histologici
aseminitoareesutuluiadiposgi sedezvolti
in vecindtateanui
mugchi
au
nerv.
Fibrosarcomul,mai frecvent
a
copil,
esteo
tumori slab delimitatl,
durd cu zone
hemoragice, ocare chistice
gi
de necroz6
(aspect
de came de
pegte).
Evolueazdcu
exoftalmie
axiali sau
lateral[, ireductibili,
dur[, dureroas[, dem
palpebral
hemozis
i
echimoz[
palpebral6.
Reticulosarcomul
orbitar
la
copil
este
mortal.
Evolueazl
clinic cu exoftalmie
tumoralS
nsoliti de
fenomene nflamatorii.
7/17/2019 5orbita
http://slidepdf.com/reader/full/5orbita 13/21
De
metastaze
precoce
in
ficat,
pldmdni,
ganglioni.
a
adulli evolu{ia
este
avorabilI,
tird
fenomene nflamatorii.
Tumora este
radiosensibile
i
de rar metastaze.
Tumori
ale
perelilor
orbitori
-
displazie
ibroasd
-
rumori
osoase
-
benigne
osteom
-
maligne sarcom
Ewing
-
asociate u afecfiuni
generale Hans-
Schuller
Christian
(exoftalmie,
granulom
eozinofil,
iabet
nsipid)
Osteomul
esteo tumori benignd
e apare
a
:rneri
de sex
masculin,
avind
origine
in
sinusurileparanazalefrontal, etmoidal gi
naxilar).
Clinic
se manifestl
prin
semne
sinusale
(obstrucfie
nazald,
catar
nazal,
e
pistaxis)
i
exoftalmie
ateral6
reductibi.ld.
Osteosarcomul
ste
o tumor6,
prezenti
sub
ioud
forme
.
primitiv, apirut
la tineri
cu
lntecedente
de traumatism
cu
prognostic
:ezewat
gi
secundar, upd
o
latenfi
de 10-30
:ni
de
a iradierea umorilor
de
glob
ocular.
Boala
Hans-Schuller
Christian
este
o
:umord
xantomatoasl
osoas[
care
apare
la
;opii gi adolescenlie sexmasculin.Clinic
:e
caracterizeazd
rin
exoftalmie
asociatd
u
iiabet
indsipid, semne
de
insuficienfd
:ipofizard,
acune
osoase
raniene
mai
ales
:
nivelul
rontalului.
Tumori
de
vecindlate
nropasate
in orbitd
Tumori
maligne
de la sinusuri
sau
de
la
Javum
majoritatea
tumorilor
care
:nvadeazi
rbita
pornesc
de
la nas
sau
de la
s
nusurile
paranazale.
Tumori de glob : retinoblastom a
copil,
nelanom
a adult
Tumori
metastatice
le orbitei
-
la copii
-
neuroblastom,
leucemie
,rmfoblastici
-
la
adulli
orice
carcinom
cutanat
sau
al
.rganelor
interne:
rinichi,
ficat,
tract
:astrointestinal,
rostati,
sin,
pl6mAni
poate
la
metastazd
rbitard
Neuroblastom
metastatic
Neuroblastomul
este
cea
mai frecventd
tumori orbitard
metastaticd
a copii.
(Alte
boli metatstatice
ntAlnite includ
sarcomul
Ewing gi limfomul). Majoritateacazurilor
apar
nainte de
vdrstade 5
ani
(media
este
22
luni).
Boala
este bilaterald
cu echimoze
de
pleoap6
gi
protruzie/exoftalmie, are
sunt
semnele
ele
mai obignuite.
Alte simptome
pot include
balonare/durere
abdominal6,
edem
gi
hipertensiune
arteriald
datoritd
leziunii
primare, in special
in
glanda
suprarenald.
xamenul
de urind
este
pozitiv
la catecolamine
n 95o/odin
cazui.
Biopsia
prin
incizie
(contraindicatd
unc{ia
bioptic[)
este necesari pentru confirmarea
diagnosticului.
Copiii
care se
prezintS
cu
boal[
orbitarl
sunt n stadiul
V, cu o
ratd
de
supravietuire
mai
pufin
de
l5%.
Terapia
include
chirurgie,
chimioterapie,
adioterapie
gi
transplant
de mdduvS.
Manifestarile
orbitare
ale
leucemiei.
Evolutia
eucemiei
cute
sau
cronice
permite
celulelor
eucemice
si
infiltreze
orbita
(cel
mai
frecvent
glanda lacrimal[,
muqchii
drep{i
gi
dermul).
La
copii,
interesarea
orbitei apare n formelede leucemie
acut6,
iar
la adulti,
n formele
de
leucemie
ronicS.
Infiltratul
eucemic
oate
i
minim
9i
aparent
asimptomatic,
And
a
leziuni
ocupatoare
e
spafiu,
care se
manifesti
prin
exoftalmie,
chemozis,
iplopie,
ulburdri
de
vedere
9i
de
motilitate.
La
copii,
poate i confundatd
u
celulita
orbitarS,
datoriti
caracterului
acut
qi
evolufiei
rapide,
dar
este
bilateralI
qi
f6ri
interesarea
eretilor
osogi
orbitari.
Sarcomul
granulocitical
orbitei
(cloromul)
este
o
forml
extramedulard
a leucemiei
mieloblastice.
Exoftalmia
unilaterald
t
nedureroasd
se
dezvoltd
in
timP
de
sdptim6ni,
pind la
luni,
inaintea
diagnosticdrii
eucemiei.
Apare
o
colorafie
rogie
sau
violacee
a
pleoapelor,
care
se
transform[
in
echimoze,
ceea
ce
permite
confuzia
cu
rabdomiosarcomul
sau
cu
metastaza
de
neuroblastom'
Dac[
existi
leucemie.
atunci
exoftalmia
devine
repede
bilateral6.
119
7/17/2019 5orbita
http://slidepdf.com/reader/full/5orbita 14/21
Metastaze
Metastaza
este
o cauzd mportantd
a
bolii
orbitare
la
adult,
reprezentdnd
aproximativ
8%
din toate
tumorile orbitare.Metastazele
orbitare
pot
semnala
ie reactivarea olii
tratate, fie o malignitatesistemicdnou6.
Carcinomul de sdn este cea mai comuni
tumori metastaticd escoperiti a femei
gi
urmatd
ca frecvenfd
de un carcinom
pulmonar. La bdrball
cele mai
obignuite
sunt
celede
pldmdn
gi
prostatd.
Simptomele
sunt
protruzia/exoftalmia,
diplopia
gi
pierderea ederii. Examinarea
izic6
poate
scoate
n eviden{d
toza
pleoapei
uperioare
9i
o masi
palpabild.
Radioterapia
este
modalitatea
obiqnuiti de tratament
pentru
metastazele orbitare, complefate cu
chimioterapie
i
terapie
hormonali
(folositd
ocazional)
I
AFECTIUNI INFECTIOS
-
INFLAMATORII
ALE
ORBITEI
Inflama{iile
pot
afecta:
r
perefii
osogi
producdnd
osteoperiostita
acut[ sau
cronicd
.
continutulorbitei
-
celulita orbitard
inflama{ie
seroasi
difuzS
-
abces
gi
flegmon
orbitar
-
aspect
supurativ
ocalizat
gi
circumscris n orbiti
-
tenonitd
inflamatia
apsulei enon
o
tromboflebitade sinuscavernos
o
miozita cu afectarea istemuluimuscular
o
vasculite orbitare Boala
Horton,
periarterita
nodoasd,
granulomatoza
Wegener
o
micoze
orbitare:
aspergiloza, mucor-
micoza
o parazitoze: toxocarioza, echinicocoza,
trichinoza
Infectiileorbitei
pot
fi
produse
e
urmdtorii
agenfi nfecliogi:
-
Bacterieni
-
Fungici:aspergiloza, ucormicoza
-
Parazitari:
trichinoza,
echinococoza,
toxoplasmo
a, toxocaioza,
-
Virali:
herpes
oster
r20
Procesele inflamatorii ale orbitei sunt
favorizate
de abundenta
lesutului
grdsos,
vecindtatea u sinusurile e1ei,
omunicdrile
orbiteicu structurile ecine.
Inflamafiile
orbitei se
producprimar
de
la
o
plaga palpebrali, orbitarE,cu sau {drd corp
strdin
gi
secundar
prin
propagarea
unui
proces
nfecfios nflamatorde
vecindtate
i
pe
cale
metastaticd sanguind in
boli
infecfioase
enerale.
Infectii de vecindtate unt:sinuzita
frontal6,
maxilard, etmoidal6), afecfiuni dentare,
infecfii ale fefei
(furuncul,
erizipel,
hordeolum), nfecfii intracraniene
menin-
gitd,
abces cerebral), nfecfii
localizate n
interiorul orbitei
(panoftalmie,
dacriocistitd
acut6,dacrioadenitisupuratd, onjunctiviti
purulentd).
Agentul
patogen
cel
mai frecvent este
streptococul
pneumoniae,
dar
gi
alti
streptococi,
stafilococ
aureus,
haemophilus
influenzae.
Osteoperiostitaorbitartr
acuti se
produce
prin
infectarea
eriostului
de
la o infecf iede
vecindtate
(sinuzitd)
sau de
la
o boal6
infec{ioas6
enerald.
Forma anterioari se
manifestd
prin
durere
spontand gi la palpare, alterarea stdrii
generale,
febr6,
frison, fenomene
inflamatorii acute orbitare
cu edem
palpebral,
chemozis,exoftalmie
dureroasd.
Firi tratament evoleazA cdtre
abcedare
gi
fistulizare.
Forma
posterioari
oate
nteresa analul
optic
Ai
antasfenoidald
i
la fenomenele
inflamatorii
orbitare
aparsemneale:
-
sindromului
de
vdrf de
orbitd
cu
scidereaAV
p6nd
la
perceplie
uminoasI,
congestie papilard sau atrofie optic6,
oftalmoplegie
u
parezl
de nerv II, IV
gi
VI
-
sindromului de fanti sfenoidald
cu
exoftalmie,
parezd
de nervIII,
IV, VI
gi
anestezie corneand
prin
compresiunea
nervului V.
FIrI tratament
procesul
inflamator
colecteazd
gi
poate
fistuliza
posterior
cu
inoculare erebrali
7/17/2019 5orbita
http://slidepdf.com/reader/full/5orbita 15/21
Osteoperiostita
rbitarl
cronici tbc
esteo
afecfiune
rar6,
prezentd
la tineri
care
evolueazd
ult timp cu sechestru
sos.
Tratamentul
steoperiostitelor
ste
etiologic
antiinfecfos cu antibiotice, prignitz rece
decongestiv,
a nevoie
incizia
gi
drenajul
colecfiilor.
Celulita
orbitari
este cel
mai
frecvent
proces nfectios-inflamator
rbitar
9i
poate
i
produsd
rin
infectii bacteriene
au
fungice
ale
orbitei
la copii
gi
adulfi
cu afectarea
:unc{iei
vizuale
gi
uneori
chiar
viafa
racientului.
Celulita
preseptald aparc
la nivelul
.tructurilor
periorbitare
anterioare
pdnd
la
septulorbitar, iar celulita orbitdrd afecteazd
sl
structurile
posterioare.
Cel
mai
frecvent
;elulita
orbitard
se
produce
prin
inflamatii
:le
sinusurilor
paranazalesau
traumatism
:sociat
cu
pl6gi
nfectate le
etei.
-a
copilul
mic
SdnE
la trei
ani) celulita
:rbitari
este
produsd
prin inflamafii
ale
srnusurilor
posterioare
ale
fetei
etmoidal,
.t'enoidal
pentru
cd
peretele
sinusal
in
,'ontact
cu
orbita
este
foarte sublire
9i
:ermite
transmiterea
procesului infecfios-
::lflamator.
-
elulita
orbitard
estedeclangati
i
ntre{inutd
: 3 :
-
infecfii
periorbitare
ale
sinusurilor
:aranazale,
felei,
pleoapelor, sacului
acrimal,
nfecfii
dentare
-
infecfii
intraorbitare:
endoftalmita,
:acrioadenita
-
exogen:
raumatism,
ostchirurgical
-
endogen:
mbolizare
eptici
-
ele
mai
frecvente
microorganisme
sunt:
Stafilococ aureus, Streptococ,Hemoftlus
-:fluenzae
(la
copil),
coci
gram
negativi,
\
Iucor
la
diabetici),
Aspergilus.
?acientul
acuzd
ureri oculare
gi
perioculare
)3ontane
gi
la mobilizarea
globului ocular,
icrimare
qi
fotofobie, efalee,
ebr6, inoree,
,stenie
izicd.
fbiectiv
se
instaleazd
chemozis
,-u-rnjunctival,
dem
palpebral
cu
exoftalmie
:rial6,
dureroasS,
eductibilI
asociatd
au
nu
:u
scdderea
cuitilii
vizuale.
Pentru
stabilirea
diagnosticului
pozitiv de
celulitd
orbitard
unt
necesare
este
peciale:
sAnge,
p169i,
Culturd
gi/sau
coloratie
gram din
secretie
conjunctivald,
nazofaringe,
LCR
Hemoleucogramd
CT
scan
sau
cu substantd
e
contrast,
evaluarea ocaliz[rii preseptale/postseptale,
afectare
inusald,
bces
eriostic
-
Biopsie
-
Teste
pentru
fungi,
frotiu
direct
(Mucor
-
hife
nonseptate,
spergilus
hife
septate),
ulturl
pe
mediu
Sabouraud,
este
enzimatice
entru
dentificarea
speciei
Evolutia
bolii
poate
merge
de
la
progresia
unei
celulite
preseptale
cltre
celulita
orbitari,
la
tromboflebita
de
sinus
cavemos
sau
abces
intracranian
(frri
tratament
adecvat).
Pacientii
trebuie
urmIrili
atent
pentru
a
nu
dezvolta
infec{ii
profunde,
scdderea
important6
a acuitdlii
vizuale
sau
afectarea
motilitbtii
oculare
u
defect
pupilaraferent.
Tromboflebita
de
sinus
cavemos
se
manifest6
prin
afectarea
bilaterald,
alterarea
sensibilit6lii
pielii din
regiunea
nervului
oftalmic
(V1)
sau
maxilar
(VZ),
oftalmoplegie
completd,
cefalee,
gteald,
virslturi,
febr6.
t
Semne
isimptome:
Celulita
preseptal6
Celulita
orbitari
Durere
-r
+
Febri
Posibil
oosibil
Edem
periorbitar,
durere,
cdldurd
local6
+ +
Proptozd
+
Migcdri
oculare
restrictionate
+
Chemozis
T-
Scdderea
V
-r
Defect pupilar
aferent
+
Edem
Dapilar
'r
t21
7/17/2019 5orbita
http://slidepdf.com/reader/full/5orbita 16/21
Abcesul
subperiostal
onduce
a scdderea
acuitetii
vizuale
brusc
nstalat6 u extinderea
posterioard
abcesului
dtrevdrful orbitei.
Tratamentul
celulitei
orbitare
este medical
general u antibiotice u spectruarggi local
cu
prignitz
ece
decongestiv
i
dezinfectante
oculare.
Antibioterapia
specifici
se
face
dupd
oblinerea
culturilor.
Pacienlii
cu
celulit6
preseptald
in
pufine
cazuri sunt
tratafi
ambulator
u
antibiotice
.o.,
fiind
preferatd
administrarea
ntibioticelor
.v. la bolnavi
spitalizafi.
Existd
un
timp de latenfl
de
aproximativ
24-48 ore
intre
inilierea
antibioterapiei
i
rdspunsul
linic.
Dacdnu aparenici o imbundtifire'sauapar
semne
noi ca
: sciderea
acuitSlii
vizuale,
defect
pupilar
aferent,
se
repete CT scan
gi
se suspicioneazd
ormareaunui
abces
sau
prezenla nor organisme
ezistente.
La adult
abcesele
rebuie
drenatechirurgical
in cazul
afectdrii
vederii,
iar
bolile
sinusurilor
trebuie
tratate
in
colaborare
cu
ORL.
Aspergiloza,
infecfia acutd sau
cronic6,
locald
sau
diseminati
se trateazd
prin
debridare orbitarI, posibili exenteratie
irigatie locald
gi
tratament
sistemic
cu
amfotericini.
Alegerea ratamentului
depinde
de originea
sau
cauzele elulitei:
-
traumatisme:
cefalosporine
de
generafia
II
gi
clindamicini
pentru
flora
gram pozitivi
gi
gram
negativd
-
sinusuri:
cefalosporine
e
generafia
il
-
copii:
cefalosporine e
generalia
I
pentru Hemofilus nfluenzae
-
fungi:
amfotericind
Pacienfii u celulitd
orbitard
rebuieurmdrili
atent
pdn6
ce
semnele e evolufie
avorabil[
sunt evidente: ameliorarea
edemului
gi
eritemului
palpebral,
reducerea
chemozisului,
imbundtdlirea
motilit6tii
oculare,
ameliorarea
funcfiei vizuale,
reducerea
roptozei.
Antibioticele
rebuiecontinuate sdptdmdnd
9i
apoi se
schimbd tratamentul
cu
antibioterapie
.o.
r22
Diagnosticul
iferenfial
e
acecu:
-
inflama{ia
orbitard
diopaticd
filra
semne
e
nfec{ie
-
fistula
carotido-cavernoasd
fdra
semne e nfectie
-
vasculita
orbitard
Modificarea
caracterului
exoftalmiei
la
un
pacient
cu
celuliti
orbitard,
orienteazi
diagnosticul
cdtre
evolufia
nefavorabilS
a
celulitei,
ltre
abces au
legmonorbitar.
Abcesul orbitar
este
nflama{ia
supurativ[
acut6,
localizatd
a
fesutului
grlsos
orbitar.
La un
pacient
cu celulitd
orbitari, starea
general[
sealtereazd
u
febri 39-40grade,
u
exoftalmia
care
devine
nereductibil5,
motilitate oculard abolit6. FO cu stazd
papilarl
insofitl de
fenomene
nflamatorii
orbitare.
Abcesul
poate fistuliza
spontan
gi
necesiti
tratament
general
antibiotic
cu spectru
arg
9i
in doze
mari
gi
incizie
chirurgicali
a
abcesului
n sectorul
nfero-temporal.
Flegmonul
orbitar
este
inflamatia
supurativl
a
fesutului
eluloadipos
rbitar
cu
un tablou clinic
agravant
al
abcesului
orbitar,
uneori asociat
cu semne
meningeale
9i
posibilS complicafie cu tromboflebitd de
sinus cavernos.
Tratamentul
necesitd
antibiotice
sensibile
in
doze eficiente
9i
incizia
gi
drenajul
legmonului.
Tenonita
orbitari
este
o inflamafie
a
capsulei
Tenon
putdndu-se
rezentan forma
seroasdau
supuratE.
Forma seroasd
poate fI declangata
qi
intrelinuti de
focarede
infecfie
n organism
(reumatism,
carlatind)
i
se
manifestd
rin
dureri vii
retrooculare
qi periorbitare,
exageratea migcirile globului (pentrua le
evita
pacientul
referd 6-gi
oteascd apul
n
locul
ochiului),
chemozis
conjunctival,
rar
exoftalmie
axial6,
diplopie,
imobilitatea
ochiului.
Evolufiaeste
elativ benign6,
ar
poate
dura
timp indelungat
vand
endinf6de
recidivi
9i
bilateralizare
pontani.
Tenonita supuratd
este
datoratl
infecfiilor
din
pl5gi,procese
upurate
ntraorbitare
i
se
manifestd
prin
exoftalmie,
midriaza
areflexivi, ochi
mobili, scdderea
ederii.
7/17/2019 5orbita
http://slidepdf.com/reader/full/5orbita 17/21
i
Tromboflebita
de sinus
cavernos
TSC)
TSC
este
o
infec{ie upurativd
tafilococicd
r
enelor
orbitare
gi
a
sinusului
cavernos
rin
propagarea
nfecfiei
piogenede
la nas,
af6,
sinusuri.
Simptomatologia
fec{iunei
este
alarmanti
.u
stare
generald
alteratL,
ebr6,
40-41
grade,
.-efalee,
edem
palpebral violaceu
de
;onsistenfd
moale
(edem
de
stazd),
exoftalmie
axial6,
ix6,
midriazS
areflexivi,
edem
papilar, vene
retiniene
dilatate
9i
:ortuoase.
Starea
generala
se
agraveazL
progresiv
utdnd
apare
semne
meningeale
i
edem
lb
gelatinos
e
a doilea
ochi.
Tratamentul
e urgenfd
necesitd
ntibiotice
sauasocieri e antibiotice ianticoagulante,
Vasculitele
orbitare
sunt
nflamatii
n
jurul
r
aselor
mari ale
orbitei
qi
apar
in: boala
Horton,
periarterita
nodoasl
9i
:ranulomatoza
Wegener.
tlicozele
orbitare
sunt:
aspergiloza
9i
nucormicoza
{spergiloza
este
un
fungus
omniprezent
care
cregte
bine
pe
vegetatie
9i
in sol.
Pacienfii
pot
fi
expugi
la infec{ie
prin
rnhalarea
sporilor
sau
ingerdnd
m0ncare
.ontaminatd. Expunerea la mediu
poate
racilita
infecfia,
deoarece
debuturile
se
teffec
in locuri
cu o
mare
concentrare
de
spori
cum
ar
fi spitalele,
qantierele
de
constructii,
onele
de
demoliri
9i
gropile de
sunoi.
Speciile
cele
mai
obignuit
:ispunzdtoare
de
boala
umand
sunt
\.fumigatus
gi
A.flaws.
Exist6
trei
forme
;linice
de
aspergilozd:
spergiloza
lergicd,
aspergiloma
i
aspergiloza
nvazivl.
Fiecare
:ormi
poate
afecta
orbita
gi
se
prezintdcu
senrne euro-oftalmologice.
.lspergiloza
alergicd
afecteazd
n
general
pacienfii
munocompetenli
are
pot
avea
o
istorie
de atopie,
rinit6,
polipi
nazali
sau
astm.
Manifestlrile
orbitare
sunt
rare
9i
rnclud
durere
periorbitar[,
exoftalmie,
edem
de
pleoap[, oftalmoplegie
9i
neuropatie
opticl.
Examenul
de
laborator
pune in
eviden 6
o eozinofilie
perifericd
atrdgdnd
atenlia
la
boala
alergici.
Imaginea
neuroradiologicd
emonstreazd
pacificarea
gi
ldrgirea
sinusului.
Biopsia
este
necesard
pentru
diagnosticare
i
aratd n
mod tipic
un
exudat
mucoid compus
din
hife fungice
,
eozinofile,
eluleepiteliale,
elule
moarte
gi
cristale
Charcot-Leyden.
Acestecristale
sunt
agregate
hexagonale
de
granule fosfatice
formate
de c6tre
eozinofile.
Aspergiloamele
gi
pot
avea originea
sau se
pot
extinde
intracranian
gi pot provoca
deficite
neurooftalmice
de
la compresia
nervului
optic,
compresia
nervului
motor
sau
hipertensiune
ntracranian6.
Aspergiloza
invazivd
afecteazd
gazdele
imunocompromise
gi
rareori
pacienfi
sindtogi.
Invadarea
{esutului
orbitar
qi
infectarea
pot
avea
drept
urmare
cefalee,
durere
orbitard,
edem
de
pleoapS,
proptozd,
injecfie
conjunctival6,
chemozis,
oftalmoplegie,
europatie
opticd
infiltrativl
sau
ischemic6
sau un
sindrom
de
vdrf de
orbit6.
Mucormicoza
Mucormicoza
rino-orb
taro-
cerebral
(MROC)
este
adeseori
o
infec{ie
fungala
fatald
care
afecteazd
n
primul rdnd
pacienlii
imunocompromigi.
Oftalmologii
trebuie
si
fie
familiarizali
cu
aspectul
linic,
deoarece
diagnosticul
timpuriu
gi
tratamentul
pot
salva
viafa.
Familia
Mucoraceelor
contine
trei
genuri care
provoacd
mucormicozele:
Rizopus,
Mucor
gi
Absidia'
Nu
existi
distinclie
clinici
intre bolile
provocate
de
diferitele
genuri.
Acegti
fungi
sunt
organisme
aprofite
care
se
afl6
pretutindeni
n
mediu.
Sporii
fungici
inhalafi
prin
mucoasa
nazalL
a
gazdei
imunocompetente
sunt
omor6{i
de
citre
neuffofile.
La
gazdele imunocompromise,
sporii
fungici
germineazd
in
limft
9i
inv adeazd
inusurie inconjurdtoare
9i
vasee
de
sdnge.
Limfa
se
poate apoi
extinde
n
orbiti
gi
compartimentul
ntracranian
prin
invadarea
direct[
gi prin vasele
de
s6nge.
Acegti
ungi
au
o tendinfi
de
a invada
vasele
de
sdnge,
n
special
arterele
9i
provoacd
tromboza
i
hemoragie.
Boala
clinicd
apare
cdnd
factorii
gazdir
permit
nvazia
ungilor.
Factorii
care
sprijind
cregterea
fungald
includ
hiperglicemia,
hipoxia,
acidoza
gi
o
mare
concentratie
de
t23
7/17/2019 5orbita
http://slidepdf.com/reader/full/5orbita 18/21
fier
liber.
Manifestdrile
orbitare
ale infecfiei sunt
edem
periorbitar,
edem al
pleoapei,ptozd,
exoftalmie,
hiperemie
conjunctivali,
chemozis i durereocular6.
Vederea
clzutd
poate
apdrea
din
cauzaunei
ocluzii
arteriale etiniene
sau a unui
infiltrat
sau
prin
neuropatie
optici ischemicd.
Oftalmoplegia
este
prezentdprin
suferinfa
mugchiuluioculomotor
sau
prin
interesarea
nervului
oculo motor. Spre deosebire
de
celulita
orbitard
bacterian6.
deficitele
neurologice
pot
fi
grave
gi
cu semne
ubtile
de
inflamatie.
Rareori,
pacientii
se
pot
prezenta
cu
un sindrom de
v6rf de orbit[
(vederescdzutdgi oftalmoplegie)'cu emne
minimesau
delocde nflamatie
rbitari.
Ocular
pacientulpoate
avea:edem
cornean,
ocluzie
de arteri
centrald a
retinei. edem
papilar,
paloarea
papilei,
vitritl
qi
endoftalmit[.
Manifest6rile
sistemice
includ: febr6.
sinuzit5,
nas
?nfundat,epistaxis,ulcera{ie
nazal|
gi
necrozd,
transpirafie
faciald,
cefalee, urere
aciali
gi
periorbitard
i
status
mental
sclzut. T0rziu este
descoperiti o
escari neagri a mucoasei nazale,palatului
sau
pielii.
Infecfia se
poate
extinde
cranian
prin
invadareadirectl sau
intraarteriald
i
poate provoca
tromboze de sinus cavernos,
infarct,
hemiplegie
gi
crize epileptice.
Extinderea
intracranianSeste in
general
fatal6.
Amfotericina
B intravenos este agentul
antifungic ndicat
n mucormicozil.Efectele
secundare
oxice sunt frecvente
pi
includ
toxicitate renal6, anomalii electrolitice,
flebiti, anemie, febrd, greafi gi vom6.
Amfotericina
B incapsulati intr-un
preparat
liposomal
poate
reduce
toxicitatea. Irigarea
localda
fesutului
nfectatcu amfotericind
B
poate
imbunlt{i rezultatul
clinic.
Rolul
antimicoticelor alternative
cum ar
fi
fluconazolul
gi
itraconazolul stediscutabil.
Tratamentul cu oxigen hiperbaric
poate
imbundtdti supraviefuirea
rin
descregterea
hipoxiei
{esutului
qi
a
acidozei
gi
promovarea
uncfiei
neutrofi
e.
t24
Debridarea
hirurgical6
stenecesarl
pentru
vindecare.
Parazitozeleorbitare
cuprind
:
-
infecfia
oculari
cu
Toxocaracanis
In infectia oculari cu Toxocara canis se
produce
un
granulom eozinofilic care
netratat,duce
a formarea
unui abces
orbitar
ce
poate
contine
arve de
Toxocara.lnfecfia
se
poate
produce
ca urnare
a ingestiei
de
oua
de Toxocara
canis de
pe
legume
infestate u materii
fecalecanine.
-
trichinoza se
manifestl
prin
edem
palpebral
i
al mugchilor
xtrinseci
-
echinococoza
-
chistul
hidatic
poate
fi
prezent
n orbitS,
uptura
ui
put6nd
produce
o reactiemun6.
Pseudotumora orbitarl
sau Sindrom
inflamator idiopatic
orbitar
Este un
sindrom caracterizat
rin
inflamarea
idiopaticdce
poate nfiltra
gi/sau
comprima
orice structurddin
interiorul
orbitei.
Are o
etiologie
autoimuni
gi
se bazeazd
pe
coexi tenf
tulburdri
or autoimune
diabetul,
astmul,artrita
reumatoidS,
upusul
gi
boala
Crohn. n
etiologie,
mai
poate
i implicat
gi
un agent
infecfios,
a$a cum
o sugereazi
apariliauneoria bolilor asemdndtoareripei
gi
a infec{iilor
espiratorii
uperioare.
Leziunileorbitare
ntereseazd
ricestructurd
din interiorul orbitei
sau
pot
forma o
masd
discreticarecomprimd
tructurile
rbitare.
Pseudotumorarbitard
apare
a
pacien{ii
de
toate vdrstele
fari o
predominenfdde sex,
fiind tipic
unilateral.
Manifestdrile clinice
depind
de cantitdlile
relative
de
nflamafieactiv6
afdde scleroz[,
prezenla
infiltratului
in masa afectatd
gi
localizarea leziunii. Pacienfii
prezintd
semne de
inflamatie
activd
cu durere
ocular6, edem
papilar,
protruzie
sau
exoftalmie, injecfie
conjunctivald
gi
chemozis,
acrioadenitS,
cleritd,
miozita
gi
perinevriti
optic6.
Formarea de
infiltrat
poate provoca
exoftalmie
sau
poate
comprimanervul optic.
Rar,
masade infiltrat
se extinde la sinusurile
nconjurltoare
gi
intracranian.
Semnele
nflamatorii cedeaz6.
lSsdndcantitifi
rezidualede sclerozd
care
pot
infiltra
saucomprima
cronic
structurile.
7/17/2019 5orbita
http://slidepdf.com/reader/full/5orbita 19/21
Unii
pacienti prezintd
inilial
leziune
predominent
scleroticl
care
provoacd
disfuncfii
ale structurilor
orbitare
prin
infiltrare.
Acegti
pacienfi
se
pot prezenta
u
instalareansidioasl a exoftalmiei,diplopie
de
la
mugchii
estrictionafi,
urereugoard
gi
o
neuropatie
pticdde ip compresiv.
Teste
speciale
CT
scan
in
pseudotumorile
orbitare
anterioare,
difuze, apicale
evidenfiazd o
masi nfiltrativdcu margini
neregulate.
in miozitd apare
l[rgirea fuziformi
a
mugchilor
extraoculari
cu afectarea
tendoanelor,
iar in afectiuni
lacrimale
edemafierea
landei
acrimale.
Evoluliaeste n general un6sub ratament,
dar
poate
eapare.
Tratamentul
se face cu
prednison
oral
60-
i 00mg
zilnic cu
sclderea
dozelor
pe
o
perioadl
de cdteva
uni.
DacEnu se obline
ameliorare
au dacd apar
recurenfe
rebuie
ticutd
biopsia.
in cazurile rezistente
este
necesard
radierea auadministrare
e
agenli
citotoxici.
Diagnostic
iferenlial
La
adulti
se acecu
:
- celulitaorbitarS
-
inflamatie
rbitari secundari
-
sarcoidoza
uveit6, dacrioadenitd,
rar
eziuni
orbitare
-
granulomatozaWegener
cu leziuni
aie
tractului
respirator,
vasculit6,
nefrit6,
rnflamatie
orbitarS,
uveitd
-
cu
patologie
rnflamatorie
ranulomatoasd
ecrotizant[
gi
r
asculiti
-
sindromul
Sjogren
-
ochi uscat
cu
alte
boli autoimune
asociate
cu
patologie
:nflamatorie egranulomatoasi
olimorft
-
chist dermoid
upt
-
fistuldarterio-venoasi
-
metastazd
rbitard
I-a
copii
se ace
cu :
-
celulitdorbitarl
-
chist dermoid
upt
-
rabdomiosarcom
-
neuroblastom
metastatic
-
infiltrat orbitar
eucemic
\Iiozita
orbitarfl este
un
subtip
al
rseudotumorei
orbitare
caracteizat
prin
implicarea
zolath a mugchilor
extraoculari.
Spre deosebire
de
pseudotumora
ipic6,
implicarea bilaterald
a mugchilor
este
frecventd.Pacienfii se
prezinti
cu
diplopie
dureroasdcare este asociati variabil, cu
retraclia
pleoapei,
edem
papilar,
ptozd,
protruzie
sau
exoftalmie
gi
injec{ie
conjunctivali
peste
inserfiile
mugchilor
extraoculari.
Sunt
afectafi
mugchii
drepti,
mai
rar mugchii
oblici simultan
sau
consecutiv
ntr-una
sau n ambeleorbite.
Mugchii
pot
fi
paretici,
restrictionali
sau
ambele.
Miozita
poate
fi determinat[
de urmitorii
agenfi
nfecfiogi:
Virali (miozitaacutdbenigni): InfluenzaA
&
B;
Parainfluenza;
Adenovirus;
Coxsackie
, Retrovirus:
HIV; HTLV-I
Bacterii:
Legionella,
Leptospire,
Borelia,
Clostridium
perfringens, Mycobacterium
tuberculosis
Parazili:
-
Protozoare:
Toxoplasma,
Trypanosoma,
Plasmodium
-
Cestode:Cisticerc,Echinococcus
-
Nematode:Trichinella
spiralis;
Lawa
migrans
Altele: Candida,
Cryptococcus
Miozita
orbitari
idiopaticd
se caracterizeazd
prin
infiltrarea
unuia
sau
mai
multor
mugchi
extraoculari
de
un
proces inflamator
idiopatic.
Este
mai
frecventd
a femei
decit
la barbati
2:l
qi
poate
apare
ntre 3
9i
84
de
ani
Se
manifest[
prin diplopie,
dar
cu
acuitate
vizuald
normal6,
proptozis, edem
periorbitar
gi
al
pleoapelor,
chemozis
conjunctival,
durere,
ptoz6,
cu
afectarca
motilit6lii
oculare.
Diagnosticul
diferenlial
se
face cu
miopatia
din
orbitopatia
tiroidiand,
infecfii
orbitare,
neoplasme
obitare,
fistula
carotido-cavernoasd
9i
tromboza
de
sinus
cavernos.
Tratamentul
necesiti
corticoterapie
gi
medica{ie
imunosupresoare.
Histiocitoza
cu
celule
Langerhans
este
reprezentati
de
un
grup
de
afectiuni
car
acterizate
rin
prol erarea
hi
stiocite
or
I
i
infiltratie
cu
polinucleare ozinofile.
Aceste
histiocite
multinucleate
ot
fi
insolite
qi
de
125
7/17/2019 5orbita
http://slidepdf.com/reader/full/5orbita 20/21
alte
celule
inflamatorii
ca macrofage,
granulocite,
limfocite
gi
plasmocite.
Se
subclasifici
dup[
manifestirile
clinice in :
granulom cu eozinofile, boala Hand-
Schuller-ChristianiboalaLetterer-Siwe.
Granulomul
eozinoftl
solitar
sau
multifocal
apare
a
copii
mai mari
gi
la adul{i i tineri.
.\fectarea sistemicd
intereseazdsistemul
osos u tumefierisupraiacente.
B
oal
a Hand-S chuller-C
hristian
poate
aparc
la copii dup[
vdrsta
de
3
ani, dar
poate
debuta
gi
la tineri sau la v6rsta adult6.
Se
manifestd
prin
defecte
osoase a nivelul
oaselor
late
(calot6,
pelvis,
scapul6),
pierderea intilor
prin
infiltrarea
ingiilor
gi
mandibulei, exoftalmie, sciderea AV gi
strabism.
Boala
Letterer-Siwe este forma
cea
mai
gravi
de histiocitozl
gi
se manifestd
prin
erupfie seboreici, uneori
purpuricd
ce
intereseazd calpul, conductul auditiv
gi
abdomenul.
Diagnosticul
de certitudine
este dat de
biopsie
-
celulele Langerhans
fiind
omniprezente.
Se mai fac teste
imunohistochimice
pentru
ATP-aza,
proteina -100, imentina.
Diagnosticul iferenfial nclude
sindroamele
de imunodeficienf6,
boli infiltrative
{leucemia,
imfomul), infecfii
congenitale,
tumoriosoase enigne
i
maligne.
Tratamentul ste hirurgical ocal,
radioterapie
i
chimioterapie.
T TRAUMATISMELE
ORBITEI
Traumatismele
orbitare intereseazl
pleoapele, rbitagi anexele i pot fi cu glob
integrusau
glob perforat.
Aproximativ
85
%
din
traumatismele
orbitare se
petrec
nt6mpl6tor, n
practicarea
sportului, a munc6, n
accidenteutieresau
in
activitdtile
ospoddrepti.
n
jur
de 15%
sunt
provocate
de atacuriviolente.
Bdrbafii
suferdde traumatisme
rbitare in
propodie
de
patru
ori mai mare
decdt emeile.
Virsta
mediea
persoanelor
dniteeste
ur
de
30
de
ani.
Sursa lnirii
este
de cele mai
multe ori
t26
un
obiect neascutit minge, ciocan,
piatr6,
bucatd
de lemn
-
gi
cel
mai frecvent oc
de
rdnire
l
constituie
ospoddria.
Simptomele
variazd in functie de
localizareagi gravitatea racturii, dar pot
include:
-
Echimoza orbitari. chemozis
conjunctival
i
bulbar
-
Diplopie,scddereaederii
sau
vedere
incetogatl
-
Dificultatede a
privi
in
sus,
n
jos,
la
stdnga
au
a
dreapta
-
Pozilie
anormal6 a
globului
(fie
exoftalmic,
enoftalmic)
-
Hipoestezie
rontali,
pleoape,
obraz,
buza superioar[ sau arcada dentarl de
aceeagi
arte,
cu afectarea
ervului, de citre
fracturd.
-
Un emfizem
periorbitar
aratd
cFt
fractura
a
interesat
eretele
cavitetii sinusale
-
Edem facial cu decompresie a
nivelul
fracturii cu infundare
-
Posibila interesare a articulatiei
temporomandibulare
Fracturilepere{ilor
orbitari
Fracturile
peretelui
orbitar
se
produc
atunci
cdndun obiect neascufit, arepoate i egal
sau
mai mare in diametru decdt
fanta
orbitard, ovegte chiul. Globul nu se sparge,
dar forfa
care
rezultd din impact
este
transmisi
in
intreaga
orbit6,
provocdnd
fractura.
Semnele
gi
simptomele
ariazl
de
la
asimptomatice, u escoriafieminimi
gi
edem,
pdnd
la
diplopie, enoftalmie,
hipoestezia
brazului
gi
a
gingiei
superioare
de
partea
afectati. Orbita
gi
confinutul ei
sunt
afectate
de
fracturile
peretelui
orbitar.
Fracturile directe alepereteluiorbitei sepot
extinde
de la fracturile marginei
orbitare,
n
timp
ce
fracturile
indirecte ale
plafonului
orbitar
nu implici margineaorbitei.
Cauza
fracturii
rebuieclutatd n cregterea
resiunii
intraorbitare,
care
provoaci
spargerea
oaselor
orbitare
in
punctul
lor
cel
mai
slab
(peretele
orbitar medial).
De
asemenea
existd
posibilitatea
a rupturasi se
producd
in
punctul
de intAlnireal liniilor de for 6
pe
marginea
nferioar[ a orbi tei cu
cobordrea
confinutului
rbitar n sinusulmaxilar.
7/17/2019 5orbita
http://slidepdf.com/reader/full/5orbita 21/21
in cazul racturilor
simple,
este
posibil
sdnu
existe
nici
un fel
de morbiditate,
sau
pacientul
se
poate plAnge
de diplopie,
enoftalmie sau hipoestezia
obrazului sau
gingiei.Edemulpi echimozeleleoapelor i
regiunii
periorbitare
apdrute dup[ impact
sunt
emporare.
mplicarea
sinusului
produce
pdtrunderea
erului n
orbit[ sau
fesuturile
subcutanate,
roducdndu-se
mfi
zem
orbitar.
Diplopia
verticald poate
fi
provocati
de
prinderea
fesutului
perimuscular
al
muqchiului drept inferior in f racturS.
Aceasta
are
drept rezultat limitarea
privirii
fixe
gi
poateprovoca
durere a incercarea e
a
privi
in
sus.Afectarea amurii celui
de al
rreilea nerv poate fi cavza limitirii
motilitIfii. Enoftalmia
poate
i urnarea unor
tracturi
mari
de
perete
orbitar
gi
cdnd
conlinutul
se coboard n sinusul maxilar.
Dacd a
avut loc
gi
o fracturb
de
perete
median,
se
poate
orma
enoftalmia
datoriti
coboririi confinutului orbitar
in
sinusul
etmoidal.
Edemulorbitar
care
apare nifial ?n
momenful
traumatismului
poate
masca
enoftalmia,
ar aparifia
ochiului
nfundatva
Jeveni
gi
mai
pronuntatd
n urmitoarele I
sau 2 slptdmAni pe mdsurl ce edemul
cedeaz6.
Fracturile
de-a
lungul
peretelui
afecteazd
gan{ul
infraorbitar
gi
nervul
:nfraorbitar
rovocdnd
ipoestezia brazului
si
a
gingiei
superioare
e partea
afectatd.
-\cest
enomen ste emporar, ar
poate
dura
rdni
la 6 luni
gi
chiarmai mult.
n loviturile
grave, ipoesteziadmdne
ermanenti.
Cavitatea
orbitard
nconjoard
gi
protejeaz[
-rchiul.
Marginile cavit6lii sunt destul de
rroase,
n timp
ce
peretii
sunt subfiri ca o
:oit5 de hdrtie in
multe
locuri.
O fracturd
roate
interesa marginile,
peretii
cavit6{ii
:rbitare
gi
chiar
globul
ocular.
Fracturile
marginii de orbiti-
Sunt
trovocate
de impactuldirect
cu fa1a, el
mai
lecvent
de un bord
sau
volan de automobil
:n
timpul unui accident utier.
Deoarece ste
revoie de o for[6 mare
pentru
a
produce
:r'est
fel de fractur i, ele apar
adeseoricu
:iniri
extensiveale
altor oase ale
fefei
gi
--hiar
cu interesareacreierului.Chiar
daci
:aumatismul
este
limitat la regiunea
orbitard,
ot
exista
gi
leziuniale
confinutului
orbitei
(nervul
optic, mugchii
extrinseci,
nervii
senzitivi
-
trigemen ram I
gi
ramuri
ale nervului facial,
sinusurileaerice
din
jurul
orbitei gi la conductul acrimal.)Sunt doud
tipuri
de
fracturi
de
margine
orbitari
:
z
go
mat c
d si
rontald.
Fractura indirectl
de
perete
orbitar
("blowout
fracture")
Apare cAnd
margineaorbitei rdm6ne ntact6,
dar
peretele
sublire
al cavit5lii
orbitarese fisureazd
au
se rupe. Aceasta
poate provoca
o
discontinuitaten
peretele
avitdlii orbitare,
cu
prinderea
unor
porfiuni
din mugchii
extrinseci
gi
din structurile adiacente,
producinddiplopie.
Fractura directi
de
perete
orbitar
-
DacI o
fracturi
de margine orbitari
se
extinde ?n
po(iunile
inconjuritoare ale
peretelui
avitalii orbitare,atdt marginea
dt
gi
peretele
avitdlii sunt
racturate.
Tratamentuleste cel
mai adesea hirurgical
gi
necesitd chip[
pluridisciplinar6.
BIBLIOGRAFIE:
l. Bartley GB, Gorman CA:
Diagnostic
crileria .fo, Graves' ophthalmopathy. Am J
Ophthalmol
1995
Jun;
l9(6): 792-5[Medline].
2, Beckendorf
V, Maalouf T, George
L, et
al :
Place of
radiotherapy in
the treatment of
Graves'
orbitopathy.
nt
J RadiatOncol
Biol
Phys 1999
Mar
|
;
43(4): 05-l5lMedlinel.
3.
Biousse
V.
Newman
NJ:
Intracranial
vascular abnormalities.
Ophthalmol Clin
North
Am
2001
Mar; l4(l): 243-64lMedlinel.
4. Boon
LM, MacDonald
DM, Mulliken
JB:
Complications
of systemic
corticosleroid
therapy
or
problematichemangioma.
last ReconstrSurg
1999
Nov; 104(6):
6l6-23Medlinel.
5. Burde RM, Savino PJ, Trobe ID: Proptosis
and adnexal
masses.In:Clinical
Decisions
n Neuro-
t
ophthalmology.
nd ed. St.
Louis: Mosby;
1992:379-
4t6.
6.
Cernea
Paul: Tratat de oftalmologie,
Ed.
Medicald.
2002: 881
925
7. Chem
K. C., Zegans
M. E: Ophthalmology
Review
Manual,Lippincot
Williams&Wilhns,
2000
8. Cline
RA,
Rootman J:
Enophthalmos:
a
clinical
review. Ophthalmology
1984
Mar;
9l(3):
229-37IMedlinel.
9.
Dudgeon J:
Retinoblastoma--trends
m
conservative
managenTent.
r J Ophthalmol
1995
F eb;79
2):
I 04[MedlineJ.
r27
