Upload
siti-annisa-nurfathia
View
61
Download
7
Embed Size (px)
Citation preview
BAB II
TINJUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi
Gambar 1. Anatomi Tulang Radius dan Ulna
Radius dan ulna melekat diperantarai oleh membrane interosseus. Yang
mengakibatkan jika ulna terjadi fraktur maka akan terjadi dislokasi tulang radial.
Distal ulna dan radius juga melekat pada sendi radioulnar. Ulna memberikan
kestabilan pada radius dan forearm untuk melakukan gerakan putaran. Ulna dan
membrane interosseus memberikan kontribusi terhadap dislokasi tulang radius jika
ulna mengalami cedera.3
2.1.1 Anatomi Radius
Ujung proximal radius membentuk caput radii (capitulum radii), berbentuk
roda, letak melintang. Ujung cranial caput radii membentuk fovea articularis (fossa
articularis) yang serasi dengan capitulum radii. Caput radii dikelilingi oleh facies
2
articularis, yang disebut circumferentia articularis dan berhubungan dengan incisura
radialis ulnae. caput radii terpisah dari corpus radii oleh collum radii. Di sebelah
caudal collum pada sisi medial terdapt tuberositas radii. Corpus radii di bagian tengah
agak cepat membentuk margo interossea (crista interossea), margo anterior (margo
volaris), dan margo posterior. Ujung distal radius melebar ke arah lateral membentuk
processus styloideus radii, di bagian medial membentuk incisura ulnaris, dan pada
facies dorsalis terdapat sulcus-sulcus yang ditempati oleh tendo. Permukaan ujung
distal radius membentuk facies articularis carpi.4
Gambar 2. Tulang Radius
2.1.2 Anatomi Ulna
Ujung proximal ulna lebih besar daripada ujung distalnya. Hal yang
sebaliknya terdapat pada radius. Pada ujung proximal ulna terdapat incisura
trochlearis (incisura semiulnaris), menghadap ke arah ventral, membentuk persendian
dengan trochlea humeri. Tonjolan di bagian dorsal disebut olecranon. Di sebelah
caudal incisura trochlearis terdapat processus coronoideus, dan di sebelah caudalnya
terdapat tuberositas ulnae, tempat perlekatan m.brachialis. di bagian lateral dan
3
incisura trochlearis terdapat incisura radialis, yang berhadapan dengan caput radii. Di
sebelah caudal incisura radialis terdapat crista musculi supinatoris. Corpus ulnae
membentuk facies anterior, facies posterior, facies medialis, margo interosseus,
margo anterior dan margo posterior. Ujung distal ulna disebut caput ulnae (capitulum
ulnae). Caput ulnae berbentuk circumferentia articularis, dan di bagian dorsal terdapt
processus styloideus serta silcus m.extensoris carpi ulnaris. Ujung distal ulna
berhadapan dengan cartilago triangularis dan dengan radius.4
Gambar 3. Tulang Ulna
Kedua tulang lengan bawah dihubungkan oleh sendi radioulnar yang
diperkuat oleh ligamentum anulare yang melingkari kapitulum radius, dan di distal
oleh sendi radioulnar yang diperkuat oleh ligamen radioulnar, yang mengandung
fibrokartilago triangularis. Membranes interosea memperkuat hubungan ini sehingga
radius dan ulna merupakan satu kesatuan yang kuat. Oleh karena itu, patah yang
hanya mengenai satu tulang agak jarang terjadi atau bila patahnya hanya mengenai
satu tulang, hampir selalu disertai dislokasi sendi radioulnar yang dekat dengan patah
tersebut.4
4
Selain itu, radius dan ulna dihubungkan oleh otot antartulang, yaitu otot
supinator, m.pronator teres, m.pronator kuadratus yang membuat gerakan pronasi-
supinasi. Ketiga otot itu bersama dengan otot lain yang berinsersi pada radius dan
ulna menyebabkan patah tulang lengan bawah disertai dislokasi angulasi dan rotasi,
terutama pada radius.1
Gambar 4. Anatomi tulang radius dan ulna
5
2.2 Fraktur Monteggia
2.2.1 Definisi
Fraktur Monteggia didefinisikan sebagai dislokasi kaput radialis disertai
fraktur daerah proksimal ulna.1,2 Terbagi mejadi 4 tipe dan tergantung arah dari
dislokasi kaput radialis dan terkait juga dengan fraktur os radial.1
Sejarah dari fraktur monteggia ini adalah pada tahun 1814, Giovanni Battista
Monteggia dari Milan menjabarkan cedera ini sebagai fraktur sepertiga proksimal
ulna yang terkait dengan dislokasi kaput os radial. Yang membuat menarik,
penjabaran mengenai pola fraktur ini dikemukakan sebelum digunakannya rongten
sebagai pemeriksaan penunjang untuk trauma ataupun frakatur.1,2
2.2.2 Klasifikasi
Gambar 5. Fraktur Monteggia Klasifikasi Bado
6
Pada tahun 1967 Bado mengklasifikasikan fraktur monteggia menjadi 4 tipe, yaitu1,2,5:
Tipe I : Fraktur pada proksimal atau sepertiga medial ulna dengan anterior
dislokasi dari kaput radialis. Merupakan tipe fraktur Monteggia yang paling
sering terjadi.
Tipe II : Fraktur pada proksimal atau sepertiga tengah ulna dengan dislokasi
kaput radialis kearah posterior.
Tipe III : Fraktur pada metafisis ulnar dengan dislokasi kaput radialis kearah
lateral. Lebih sering terjadi pada anak-anak dibandingkan dengan dewasa.
Tipe IV : Fraktur pada proksimal atau sepertiga medial ulna dan radius
dengan dislokasi ke arah anterior.
2.2.3 Etiologi
Fraktur monteggia sangat terkait dengan jatuhnya seseorang yang diikuti oleh
outstretchhand dan tekanan maksimal pada gerakan pronasi. Dan jika siku dalam
keadaan fleksi maka kemungkinan terjadinya lesi tipe II atau III semakin besar. Pada
beberapa kasus, cedera langsung pada forearm dapat menghasilkan cedera serupa.
Evans pada tahun 1949 dan Pennrose melakukan studi mengenai etiologi fraktur
Monteggia pada cadaver dengan cara menstabilkan humerus dan menggunakan
energi secara subjektif pada forearm.6,7
Penrose menyebutkan bahwa lesi dengan tipe II merupakan variasi pada
dislokasi posterior dari siku. Bado percaya bahwa lesi tipe III terjadi akibat gaya
lateral pada siku sering terjadi pada anak-anak. Secara esensi, trauma energi tinggi
(tabrakan motor) dan trauma energi rendah (jatuh dari posisi berdiri) bisa memicu
cedera ini.6,7
2.2.4 Epidemiologi
Fraktur Monteggia meliputi kurang dari 5% pada forearm fracture dan
dipublikasikan dalam literatur sebanyak 1-2%.8,9 Fraktur Monteggia mencapai 0,4%
dari semua patah tulang lengan bawah. Insiden puncak terjadi antara usia 4 dan 10
7
tahun.2 Dari seluruh fraktur Monteggia, Tipe 1 menurut Bado menrupakan yang
paling sering (59%), diikuti tipe III (26%), tipe II (5%) dan tipe IV (1%).8,9
2.2.5 Patofisiologi
Struktur pada forearm tertaut secara baku, jika ada satu tulang yang
mengalami disrupsi maka akan berpengaruh ke tulang lain. Ulna dan radial berikatan
secara intak hanya pada proksimal dan distal sendi. Namun, mereka menyatu
sepanjang sumbu dihubungkan dengan membrane interosseus. Hal inilah yang
menyebabkan radius bias berputar mengelilingi ulna.8,9
Ketika ulna mengalami fraktur, energi disalurkan sepanjang membrane
interosseus dan terdisplasi pada proksimal radius. Akhirnya yang terjadi adalah
disrupsi membrane interosseus sehingga mendisplasi proksimal radius. Hasil
akhirnya adalah disrupsi proksimal membrane interosseus dari fraktur, dislokasi sendi
proksimal radioulnar dan dislokasi sendi radiocapitellar.8
Dislokasi kaput radialis bisa mengarah pada cedera nervus radialis. Cabang
dari nervus radialis yang mempersarafi posterior interoseus yang mengelilingi leher
dari radius, sangat rentan beresiko untuk mengalami cedera, terutama pada cedera
dengan Bado tipe II. Cedera pada nervus radialis cabang media interoseus anterior
dan nervus ulnaris juga dilaporkan. 8,9
Kebanyakan cedera saraf adalah neurapraksis dalam waktu 4-6 bulan.
Pemuntiran pada pergelangan tangan akibat trauma bisa diatasi dengan ekstensi dan
latihan gerak jari bisa mencegah terjadi kontraktur.8,9
8
Gambar 6. Mekanisme Trauma dari Fraktur Monteggia
Mekanisme terjadinya fraktur monteggia berbeda-beda tergantung dengan
tipenya, pada tipe I merupakan akibat terjadi dari trauma langsung karena
hiperektensi atau hiperpronasi, namun yang paling sering disebabkan oleh
hiperpronasi pergelangan tangan. Sedangkan mekanisme fraktur dari tipe II terjadi
karena trauma langsung dengan posisi tangan supinasi atau rotasi dengan supinasi.2,10
Pada fraktur monteggia tipe III, terjadi akibat dari trauma langsung pada
bagian dalam siku dengan atau tanpa rotasi, sehingga terjadinya adduksi dan
menyebabkan displacement kepala radius kea rah lateral. Sedangkan pada tipe IV
terjadi akibat hiperpronasi.2,10
2.2.6 Penegakan Diagnosis
2.2.6.1 Anamnesis
Pada saat anamnesis, pasien datang dengan melaporkan adanya rasa sakit dan
nyeri siku. Terkait dengan tipe fraktur dan keparahan, kemungkinan mengalami
9
pembengkakan siku, atau kebas. Rentang gerak siku terbatasi. Kepala radial dapat
teraba di posisi dislokasi dan angulasi poros ulna dapat digambarkan atau teraba.2
Beberapa pasien tidak merasakan nyeri hebat saat beristirahat tapi fleksi sendi cubiti
dan rotasi forearm terbatas dan nyeri.11
2.2.6.2 Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik terkait dengan tipe fraktur dan keparahan,
kemungkinan mengalami pembengkakan siku, deformitas, krepitasi parestesi atau
kebas. Dislokasi kaput radial mungkin teraba pada anterio, posterior atau posisi
anterolateral. Pada Bado tipe I dan IV, kaput radial dapat dipalpasi pada fosa
antecubiti. Kaput radialis dapat dipalpasi secara posterior pada Bado tipe II dan pada
Bado tipe III teraba pada daerah lateral.11
Gambar 7. Pemeriksaan Fisik pada Fraktur Monteggia
Keadaan kulit sebaiknya diperiksa untuk memastikan bahwa tidak terjadi
fraktur terbuka. Nadi dan pengisisan kapiler harus dicatat. Hematom mungkin terjadi
pada lokasi dislokasi walapun bukan tempat trauma secara langsung. Fungsi motorik
juga harus diperiksa karena cabang dari nervus radialis dapat terjepit, mengakibatkan
kelemahan atau paralisis dari jari atau ibu jari untuk ekstensi. Cabang sensorik
biasanya tidak terlibat.11
10
Fraktur Monteggia pada populasi anak-anak biasanya tipikal dengan
gambaran yang unik dan lebih mengarah pada fraktur ulna dibandingkan kondisi
dislokasinya. Ketika sebuah cedera terjadi pada tulang yang masih immature maka
akan terbetuk pola yang bersifat khas yang akan mempengaruhi terapi.11
2.2.6.3 Pemeriksaan Penunjang
2.2.6.3.1 Pemeriksaan Laboratorium
Studi laboratorium diminta sesuai dengan indikasi pada kondisi pasien untuk
membantu pada saat anastesi atau tatalaksana perioperatif.2,11
2.2.6.3.2 Pemeriksaan Radiologi
Menggunakan foto polos sudah cukup untuk menegakkan diagnosis fraktur
Monteggia, namun pemeriksaan CT Scan dapat dilakukan karena membantu
penilaian pada fraktur yang melibatkan coronoid, olecranon, dan kepala radius. Pada
foto dilakukan pengambilan pada sendi pergelangan tangan dan siku, diambil baik
posisi anterior posterior (AP) dan lateral serta tidak lupa tangan yang sehat juga
diambil fotonya. Prinsipnya adalah aturan rule of two.2,11,12
Gambar 8. Fraktur Monteggia Tipe I dan PlasticDeformitas
11
Gambar 9. Fraktur Monteggia Tipe II
Gambar 10.
Fraktur Monteggia Tipe III
Gambar 11. Fraktur Monteggia Tipe IV
Dari pemeriksaan radiologi yang akan didapatkan adalah frakatur ulna yang
nyata tapi dislokasi dari kaput radialis mungkin jelas terlihat atau sedikit terlihat.
Pengambilan foto pada siku sangat penting, yaitu untuk mengevaluasi sendi radio-
capitelllar, garis harus digambar paralel sesuai dengan aksis tulang radius. Dan garis
ini harus menuju ke salah satu titik pada sendi siku.12
12
Gambar 12. Radiocapitellar line
2.2.7 Penatalaksanaan
2.2.7.1 Terapi Non Bedah
Nyeri ditangani sedini mungkin dengan pemberian analgetik dan jika terjadi
fraktur terbuka, maka dilakukan penatalaksanaan fraktur tebuka. Pada anak-anak
yang mengalami fraktur ini dilakukan reduksi tertutup. Reduksi tertutup pada anak
akan lebih mudah jika dilakukan dalam keadaan narkose. Ketamin 1-2mg/kgBB IV
atau 3-4 mg/kgBB IM bisa digunakan sebagai sedasi. Sedangkan pada anak yang
lebih tua, atau dewasa lebih sering dilakukan reduksi terbuka atau osteosintesis,
karena proses penyembuhan pada orang dewasa relative lebih lambat.
13
Gambar 13. Closed Reduction
Pada fraktur menteggia tipe I dilakukan traksi pada lengan bawah dan pada
posisi supinasi. Karena angulasi ulnaris berkurang sehingga adanya reduksi spontan
dari caput radial. Jika hal ini tidak terjadi, siku ditekuk perlahan dan tekanan
diterapkan pada anterior caput radius. Setelah direduksi diperoleh, siku diposisikan
dalam posisi supinasi penuh dan fleksi sampai 100 derajat. Jika reduksi ulna tidak
dapat dipertahankan, fiksasi internal mungkin diperlukan. Dilakukan pemeriksaan
foto polos ulang setelah 1 minggu tindakan, untuk melihat ada atau tidaknya
perbaikan. Bedah diindikasikan jika tidak dapat mengurangi kelainan anatomis.2,10
Pada tipe II dilakukan traksi dengan memposisikan siku berada lurus dengan
lengan bawah dan dalam posisi supinasi, hal ini dilakukan untuk mengoreksi angulasi
ulna, dan mendorong dengan jempol kepada posterior caput radialis. Lengan
kemudian diposisikan dalam keadaan ekstensi yang cukup. Sedangkan pada tipe III
14
dilakukan traksi dan menempatkan suatu abduction strain pada siku. Lengan bawah
juga harus dalam posisis supinasi sementara dilakukan penekanan pada ulna.2,10
Pada fraktur monteggia tipe IV, reduksi tertutupnya harus terdiri dari
memulihkan keselarasan dari fraktur ulna dan supinasi secara kuat untuk mengurangi
baik dislokasi caput radialis dan fraktur radial. Namun, patah tulang ini sulit untuk
dikurangi dengan reduksi tertutup biasanya dilakukan stabilisasi tindakan bedah pada
tulang radius dan ulna. Pada anak-anak yang lebih muda, kabel intramedulla biasanya
cukup untuk menstabilkan patah tulang lengan bawah. Dilakukan immobilisasi pada
bagian atas siku selama 3 minggu, kemudian di bawah siku selama 3-4 minggu.2,10
2.2.7.2 Terapi Bedah
Pada anak yang dilakukan adalah reduksi tertutup dari ulna. Jika kaput radialis
masih belum bisa direduksi dengan memperbaiki ulna, reduksi ulna lanjutan bisa
dilakukan dengan supinasi forearm dan tekanan langsung pada kaput radialis
biasanya berhasil. Ketika kaput radialis secara anatomis tidak bisa direduksi,
memanipulasi sendi dan kapsulnya dengan memperbaiki anular ligament bisa
dialkukan.13
Pada orang dewasa operasi sangat direkomendasikan. Reduksi terbuka disertai
dengan kompresi menggunakan plate pada ulna secara umum dan diikuti dengan
reduksi secara tidak langsung pada tulang radius. Jika reduksi secara langsung tidak
bisa tercapai maka reduksi terbuka juga harus dilakukan. Jika kaput radialis tetap
tidak stabil pertahankan selama kurang lebih 6 minggu dalam posisi supinasi. Jika
kaput radialis stabil setelah reduksi baik terbuka ataupun tertutup, lakukan gerakan
aktif dengan hinged elbow orthosis menjaga forearm dalam posisi supinasi. Lindungi
lengan sampai sembuh. Jika anterior dislokasi dan reduksi tertutupnya tidak stabil, 13
Terapi harus dilakukan pada penderita denga dislokasi atau subluksasi
progresif radio-capitellar, deformitas siku valgus yang progresif, terbatasnya geraka
atau rentang lengan, nyeri pada artikulasi radio-capitellar atau radio-ulnaris
malaligned.10
15
2.2.8 Komplikasi
Cedera saraf jarang terjadi, paling sering terjadi pada fraktur tipe III dengan
keterlibatan saraf posterior interoseus. Resolusi spontan neuropraxia ini adalah 9-12
minggu setelah cedera. Cedera saraf ulnar adalah neuropraxia langka yang kadang-
kadang dikaitkan dengan deformitas valgus siku dilihat dengan adanya dislokasi
caput radius yang tidak direduksi. Cedera pada saraf median juga jarang terjadi.
Osifikasi periarticular jarang dapat dilihat dalam kasus-kasus kronis terkilirnya caput
radius. Komplikasi lain, yaitu mencakup penyembuhan tulang yang non-union,
malunion, , kerusakan otot, arthritis, tendonitis, infeksi, kekakuan dan hilangnya
berbagai gerakan, sindrom kompartemen, patah, cacat, dan sakit kronis.2,10,12
2.2.9 Prognosis
Pada anak-anak, prognosos pada pengobatan dini cukup baik, bahkan
biasanya kembali normal. Jika pengobatan tidak dilakukan secepatnya, maka
dibutuhkan bedah jenis rekonstruksi dan dapat terjadi komplikasi yang jauh biasa
terjadi pada fraktur dengan prognosis yang lebih buruk. Pada orang dewasa,
penyembuhan terjadi lebih lambat dan hasil biasanya tidak sebagus pada anak-
anak.2,12
Pada tahun 1991, Anderson and Meyer mengguankan kriteria untuk
mengevalusi fraktur forearm dan prognosisnya:
Excellent - Union with less than 10° loss of elbow and wrist flexion/extension
and less than 25% loss of forearm rotation
Satisfactory - Union with less than 20° loss of elbow and wrist
flexion/extension and less than 50% loss of forearm rotation
Unsatisfactory - Union with greater than 30° loss of elbow and wrist
flexion/extension and greater than 50% loss of forearm rotation
Failure - Malunion, nonunion, or chronic osteomyelitis
16