6ª-diureticos

Mg EDWIN SUAREZ ALVARADO NEUROCIRUJANO

DIURETICOSDIURETICOSDR EDWIN SUAREZ ALVARADO


DROGAS DIURETICAS

INH DE ANHIDRASA CARBONICA

DIURETICOS OSMOTICOS

DIURETICOS DE ASA

DIURETICOS TIAZIDICOS

AHORRADORES DE POTASIO


Renal circulatory anatomy



Glomerular anatomy


DROGAS DIURETICAS



DIURETICOS DE ASA




Pressures influencing normal glomerular filtration


APARATO URINARIOAPARATO URINARIO

Mantener el balance del medio interno (homeostasis).

Depurar la sangre de productos metabólicos endógenos (urea, ácido úrico, creatinina) y exógenos.

Regulación de la presión arterial.

Síntesis hormonal (eritropoyetina).

Activación de la vitamina D.

Funciones


RiñónRiñón

Tiene forma de frijol, de 12 cm de largo, situado a nivel de la región lumbar.Esta formado por una cápsula de tejido conjuntivo denso, una zona cortical y una zona medular.Intersticio renal, ocupadas por células intersticiales, son mas numerosas en la zona medular, son las principales productoras de hormonas (eritropoyetina).



Riñón zona corticalRiñón zona cortical

Corpúsculos renales

Tubo contorneado proximal.

Tubo contorneado distal.


Riñón zona medularRiñón zona medular

Asa delgada de Henle.

Asa gruesa de Henle.

Tubos colectores.


Es la unidad anatomofuncional del riñon.

Cada riñon humano consta de aproximadamente 1 a 2 millones de nefrona.

Nefrona, composiciónNefrona, composición


Nefrona, composiciónNefrona, composición

Corpúsculo renal o de Malpighi.

Túbulo contorneado proximal.

Asa de Henle.

Túbulo contorneado distal.

El asa de Henle se ubica en la zona medular y el resto en la zona cortical.


NEFRONA


NEFRONA


Corpúsculo renal o de MalpighiCorpúsculo renal o de Malpighi

Compuesto de:

Glomérulo, es un conjunto de capilares arteriales dispuestos en forma de ovillo.

Cápsula de Bowman, constituido por la hoja visceral (adherido al ovillo) y parietal y el espacio capsular.


Celulasendoteliales

Celulasepiteliales opodocitos

Celulasmesangiales

Túbulo proximal

Espacio deBowmanArteriola

eferente Arteriola aferente

Cápsulade Bowman

Máculadensa


Luz capilar

Celulas yuxtaglomerulares







La filtración tiene lugar en el glomerulo, donde se forma un filtrado del plasma sanguíneo, pasa al TCD donde se reabsorbe por medio de complejos mecanismos de transporte, al igual que en las diferentes porciones de la nefrona.La Hormona antidiuretica (ADH) interviene en el TCD y en el tubulo colector.



CELULAS MESANGIALESCELULAS MESANGIALES

Son células musculares lisas modificadas que se continúan con las células musculares lisas de las arteriolas, tienen una gran capacidad de contraerse y así controlar el flujo sanguíneo por el glomérulo.

También producen una serie de citoquinas (cuando son estimuladas) y tienen capacidad fagocítica.


APARATO YUXTAGLOMERULAR


Región cerca al polo vascular del glomerulo, en la que entran en contacto el TCD y las arteriolas aferente y eferente. En esta zona las celulas del TCD se hacen mas pequeñas y numerosas (macula densa) y existen celulas derivadas de la arteriola aferente (celulas yuxtaglomerulares) que secretan renina, que estimula la producción de aldosterona, que inhibe la excreción de sodio por el riñón.





Funciones del TCPFunciones del TCP

• Reabsorber 100% de glu y aa; 85-90% de HCO3

-, ac. úrico y albúmina; 40-60% de agua, sodio, potasio, calcio, mag., urea.

• Secretar ácidos y bases orgánicos endógenos y exógenos.

• Activar la Vitamina D


Funciones del asa de HenleFunciones del asa de Henle

• Creación del gradiente osmótico medular por el mecanismo multiplicador de contracorriente (producción de orina hipertónica).

• En la rama descendente: reab. del 40% del agua filtrada

• En la rama ascendente: reab. de 30-50% de Na, K, Ca y Mg filtrados y 5% de bicarbonato.


Funciones del TCDFunciones del TCD

• Reabsorber 3-7% del Na, agua, Ca, bicarbonato, fósforo y Mg filtrados.

• En la porción final, se produce parte de la regulación final de la excreción de K y de la acidificación de la orina por secreción de H.

– Regulado por ALDOSTERONA

• Y parte del control final de la excreción de agua - Regulado por ADH.


Funciones del T Colector

• Reabsorción de 5% de bicarbonato y 1% de Na. Se produce la regulación final de la excreción de K y la acidificación de la orina por secreción de H.

– Regulado por ALDOSTERONA

• Control final de la excreción de agua

– Regulado por ADH

ALDOSTERONA

PRODUCE CEL DE LA ZONA GLOMERULOSAACTUA EN LAS CELULAS PRINCIPALESLLEGAN AL NUCLEO SINTESIS DE RNA mSINTETIZAN PROTEINASAUMENTAN LA SECRESION DE H+

PROTEINAS INDUCIDAS POR ALDOSTERONA

PROTEINAS QUE REASORVEN SODIO.

CANALES DE Na DE LA MEMBRANA LUMINAL.

Na-K_ ATP-ASA

ENZIMAS DEL ACIDO CITRICO: CITRATO SINTETASA.

ESPIRINOLACTONA

EVITA LA ENTRADA AL NUCLEO DE LAS CELULAS PRINCIPALES

AMILORIDE Y TRIANTIRENO SE UNE AL CANAL DE Na




DIURETICOS

FARMACOS QUE AUMENTAN EL VOLUMEN URINARIO

TODOS EN REALIDAD SON NATRIURETICOS: EL AGUA SIGUE AL SODIO EN FORMA PASIVA


UTILIDAD

CONSEGUIR EL BALANCE NEGATIVO DE AGUA.

CONTRACCION DEL ESPACIO EXTRACELULAR


CONTRACCION ESPACIO EXTRACELULAR

EDEMAS:

1. ICC

2. SIND NEFROTICO

3. INSF RENAL

4. HEPATOPATIAS CRONICAS


HIPETENSION ARTERIAL

AMINOFILINA

DIURETICO POR AUMENTO DE LAFILTRACION GLOMERULAR DE AGUA.





DROGAS DIURETICAS



DIURETICOS DE ASA






EFECTOS FISIOLÓGICOS DE LOS DIURETICOS

DIURETICOS

DEPLECIÓN DE SODIO

VOLUMEN PLASMÁTICO

GASTO CARDÍACO

PRESIÓN ARTERIAL

RESISTENCIA PERIFÉRICA

INICIALMENTE

LARGO PLAZO

DISMINUCIÓN DE PERFUSIÓN RENAL

AUMENTO ACTIVIDAD RENINA ANGIOTENSINA

AUMENTO RESISTENCIA ARTERIAL

AUMENTO DE PRESIÓN ARTERIAL

MECANISMOSCONTRAREGULADORES


1. Inhibidores de la anhidrasa carbónica:ACETAZOLAMIDA

2. Diurético osmotico: MANITOL

3. Diuréticos de asa: FUROSEMIDA

BUMETAMIDA TORSEMIDA

4. Diuréticos tiazidas:

HIDROCLOROTIAZIDA CLORTALIDONA

METOLAZONA

5. Diuréticos retenedores de K+: AMILORIDETRIAMTERENE ANTI-

ALDOTERONICOS

LUGAR DE ACCIÓN DE LOS DIURÉTICOSLUGAR DE ACCIÓN DE LOS DIURÉTICOS

65%1

2

7%4

2%

5 25%

4




CAPILARLUZ

TUBULAR

CO2 + H2O

H2CO3

A. CARBONICAA. CARBONICA I-ACa

HCO3 HCO3 + H+

Na+ HCO3

H2CO3

CO2 + H2O

I-ACaA.CA.C


INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA:

ACETAZOLAMIDAACETAZOLAMIDA

Usos clínicos

Severa alcalosis metabólica Glaucoma

Mal de altura

TUBULI PROXIMALTUBULI PROXIMAL

Sitio de acción Inhibición Excreción de Na+ filtrado

Efecto en K+ y H+

Tubuli proximal Anhidrasa carbónica

Leve Hipopotasemia

Acidosis Metabólica


1. Inhibidores de la anhidrasa carbónica:ACETAZOLAMIDA

2. Diurético osmotico: MANITOL

3. Diuréticos de asa: FUROSEMIDA

BUMETAMIDA TORSEMIDA

4. Diuréticos tiazidas:

HIDROCLOROTIAZIDA CLORTALIDONA

METOLAZONA

5. Diuréticos retenedores de K+: AMILORIDETRIAMTERENE ANTI-

ALDOTERONICOS

LUGAR DE ACCIÓN DE LOS DIURÉTICOSLUGAR DE ACCIÓN DE LOS DIURÉTICOS

65%1

2

7%4

2%

5 25%

4



MANITOL

UREA

GLICERINA


USOS

• PREVENCIÓN DE LA ISUFICIENCIA RENAL AGUDA

• Por Bypass Cardio pulmonar• Rabdomiolisis

• EDEMA CEREBRAL

MANITOL: MANITOL:


MANITOL160

MANITOL100

MANITOL50

Tubuli Cel Capilar

145

145

145

145

100

120

130

145

H2O

DIURESIS OSMOTICADIURESIS OSMOTICA

Na+Na+




CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS DE LAS TIAZIDAS

MECANISMO DE ACCIÓN

Inhibe la reabsorción tubular distal de sodio y cloro

SUSTANCIAS

* HIDROCLOROTIAZIDA* BENDROFLUMETAZIDA* CLORTALIDONA* METOZALONA* LUDAPAMIDA

EFECTOS COLATERALESHIPOKALEMIA HIPOMAGNESEMIA

HIPERCALCEMIA HIPERURICEMIAAUMENTO DE RESISTENCIA A LA INSULINA

AUMENTO DE LIPIDOS SANGUÍNEOSEXANTEMA

CONTRAINDICACIONESCOMA HEPATICO

FUNCION RENAL DISMINUIDAHIPERSENSIBILIDAD A SULFONAMIDAS

IMPORTANTES INTERACCIONES*LITIO : AUMENTO DE LA CONCENTRACIÓN DE LITIO

*AINES: EFECTO ANTIHIPERTENSIVO REDUCIDO


ASA HENLE ASCENDENTE ASA HENLE ASCENDENTE (gruesa)(gruesa)

DIURÉTICOS DE ASA:

FUROSEMIDA

Sitio de acción Inhibición Excreción de Na+ filtrado

Efecto en K+ y H+

Asa henle ascendente

Na+, K+, 2Cl

>25% Hipopotasemia

Alcalosis Metabólica


CAPILARLUZ T.

ATPase

Na+Ca+

+Mg+

K+

Na+

K+

2Cl-

3 Na+

2 K+

D.A.




DIURETICOS DE ASA

ACIDO ETACRINICO

FUROSEMIDA



FUROSEMIDA: LASIX – tabletas 40mg. Ampollas 20mg

Pico de acciónInicio de acción:

30 a 60´ 3h

Pico de acción

VO 30 a 60´ 6h2 h

La VEV en el edema pulmonar: Reduce la presión en cuña de la pulmonar

Aumenta la capacitancia venosa, antes de aumentar el volumen urinario.

VEV 5 a 10


TRATAMIENTO DEL EDEMA CON INSUFICIENCIA RENAL

FUROSEMIDA es el diurético indicado en insuficiencia renal

Edema- Insuficiencia

renal

Severa: VEV-Bolo-160 a 200mg Varias dosis V.ORAL:320 a 400 mg en algunos

Moderada: VEV-Bolo-80 a 160mg Varias dosis V.ORAL:160 a 320mg en

algunos


INFUSION CONTINUA: FUROSEMIDA

40 mg VEV 40mg x h 20 mg x h 10 mg x h

Dosis de carga D. Creatinina D. creatinina D. creatinina <25cc/ml 25-75cc/ml >75cc/ml

Ejemplo:400mg furosemida I.Continua en 10h: 20 ampollas-disueltas en 500cc Dx. al 5% 400mg

Con D. Creatinina de 15cc/ml se infundirá 50cc/h 40mg de Furos/h

RESPUESTA NULA O PARCIAL. ADICIONAR HIDROCLOROTIAZIDA (DIURACE 50mg)

I. RENAL MODERADA 50 A 100mg HCTZI. RENAL SEVERA 100 A 200 mg HCTZ


SINDROME NEFROTICO

Parcial respuesta diurética

(Furosemida)

•Furosemida se enlaza a la albúmina: 96 a 99% •En hipoalbuminemia el diurético se desvía al extracelular

•Reducida liberación del fármaco al tubuli renal •En muchos pacientes con S.N. la secreción tubular es normal

Parcial respuesta a

diuréticos (F)

•Llegada normal de diurético (F) al fluido tubular•La proteinuria enlaza al diurético (F) en fluido tubular•Resulta disminución de furosem.libre- respuesta diurética disminuida

•Proteinuria >= 4gr x L – enlaza 1/2 a 1/3 del diurético (F)

•Consecuentemente se aumentará dosis 2 a 3 veces más


Síndrome nefrótico + I. renal

Severa hipoalbumi-nemia > 2g

Incrementar más dosis- puede adicionarse HCTZ - según FR

Mixtura- diuréticos(F) + albúmina

SINDROME NEFROTICO


FUROSEMIDA :

USOS EN ESTADOS NO EDEMATOSOS

HIPONATREMIA POR SINDROME DE INAPROPIADA SECRECION DE HAD: LA FUROSEMIDA AUMENTA LA EXCRECION DE H2O

LIBRE

EN HIPERCALCEMIAS SEVERAS: LA FUROSEMIDA AUMENTA

EXCRECION URINARIA DE Ca.++

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA OLIGURICA: EN FASE TEMPRANA DESPUES DE REPLETAR VOLUMEN Y EL

PACIENTE PERMANECE OLIGURICO: FUROSEMIDA- 160 a 200 mg VEV


COMPLICACIONES

HIPOVOLEMIA Y AZOEMIA

HIPOPOTASEMIA - HIPOMAGNESEMIA

ALCALOSIS METABOLICA HIPERURICEMIA - OTOTOXICIDAD



TUBULI DISTALDIURETICOS TIAZIDICOS: HIDROCLOROTIAZIDA(DIURACE

50mg) SITIO DE INHIBICION- EXCRESION DE EFECTO ACCION TRANSPORTE Na – FILTRADO EN K y H

TUBULI TRANSPORTE 3 a 5 % HIPOPOTASEMIA DISTAL DE NaCl ALCALOSIS

METABÓLICA


TIAZIDICOS

CLOROTIAZIDE

CLORTALIDONA

HIDROCLOROTIAZIDE


TIAZIDAS

ASPECTOS POSITIVOSASPECTOS POSITIVOS* BUEN EFECTO ANTIHIPERTENSIVO* EXPERIENCIA CLÍNICA EXTENSA Y BIEN DOCUMENTADA* REDUCE MORBILIDAD Y MORTALIDAD* POCOS EFECTOS SECUNDARIOS SUBJETIVOS* POCOS EFECTOS MORTALES*EXTENSAS POSIBILDADES DE TERAPIA DE COMBINACIÓN*BAJO COSTO

*

* ALTERA EL PERFIL LIPÍDICO.* EFECTO DESFAVORABLE SOBRE LA SENSIBILIDAD A LA INSULINA.* REQUIERE CONTROL DE ANÁLISIS DE POTASIO, CALCIO Y ACIDO ÚRICO EN EL PLASMA. * MECANISMOS DE ACCIÓN NO BIEN EXPLORADOS.

ASPECTOS NEGATIVOSASPECTOS NEGATIVOS


CAPILARLUZ T.

Na+

Cl-

3 Na+

2 K+

Tiazid

2 K+

Ca++

K+

Ca++

Ca+ B-P

Cl-





DIRETICOS TIAZIDICOS

Nombre genérico

Producto comercial

Presentación

Dosis Inicioacción

Pico de acción

Duració

n

Hidrocloro-tiazida

DIURACE 50mg Tab

50-100 mg/d

2 h. 4 a 6 h 12 ó más

Clortalidona HIGROTON 100mg tab

100mg/d 2h 6h 24h

INCREMENTAN LA SECRECION DE K

Na Na

K

K

KK


Usos clínicos

Insuficiencia cardiaca congestiva

HCTZ. 25 mg/dCON- F.GLOMERULAR>30ml/dCLORTALIDONA-25mg/d

HCTZ 12,5 25mg/dHipertención arterial E.

HCTZ 25 mg/dNefrolitiasis- hipercalciuria

HCTZ 25mg/ dDiabetes insípida nefrogénica


Hiponatremia HipopotasemiaAlcalosis metabólica HipercalsemiaHiperlipidemia HiperglicemiaHiperuricemia Trombocitopenia(raro)

Hipomagnesemia Nefritis intersticialPancreatitis(raro)

ComplicacionesComplicaciones




Tubo colector

Diuréticos retenedores de K

Sitio de acción Inhibición- canales Excresión de Efecto de Na+ filtrado K+ y H+

Tubulo colector Canales de Na 1a 2% Hiperpotasemia Acidosis

Metabólica


CAPILARLUZ T.

3 Na+

2 K+

Na+

K+

D. RETENE-DORES DE K+

ALDOSTERONASPIROLACTONA

R-ALDOST

FAN-R



DIURETICOS AHORRADORES DE POTASIO

MECANISMO DE ACCIÓNAntagonistas de la aldosterona, inhiben el intercambio de Na / K en el túbulo distal

SUSTANCIA : ESPIRONOLACTONA

EFECTOS* VASODILATACIÓN PERIFÉRICA* REDUCE EL VOLUMEN PLASMÁTICO

EFECTOS SECUNDARIOS* HIPERKALEMIA* GINECOMASTIA* IMPOTENCIA*SANGRADO MENSTRUAL IRREGULAR

CONTRAINDICACIONESFUNCIÓN RENAL REDUCIDA

HIPERKALEMIA

INTERACCIONES IMPORTANTES

DIGOXINA: AUMENTO DEL EFECTO DE LA DIGOXINA


Diuréticos retenedores de K+

Nombre genérico

Producto

Presen-

tación

Dosis Inicio Acción

Vida media

Duración

Espirono-

lactona

Aldactone

Espirone

25 y 100mg. Tb

25 y 100mg

25-400 mg/d

Gradual 2-3 d 3 días desp haber

cesado Ter

Diuracet-K

HCTZ

+

Trianterene

25 mg

Tabl

50 mg

1 tabl/d 2 a 4 h 5 a 7 h 9 h

Moduretic HCTZ

+

Amiloride

50 mg

Tabl

5 mg

1 tabl/d 2 h 6 a 10 h

24 h


Cirrosis con ascitis: Terapia diurética

La combinacuón de furosemida y espironolactona es el regimen más efectivo: evita hipopotasemia y

abrevia la hospitalización

Espironolactone 100mg + furosemida 40mgEspironolactone 100mg + furosemida 40mguna sola dosis-VOuna sola dosis-VO

Sin perdida de pesoNo aumento de Na+ UDespués de 3 días

90% de pacientesresponden. Si existe

pobre respuesta

Espironolactone 200mg + furosemida 80mg-VOEspironolactone 200mg + furosemida 80mg-VO

Espironolactone 400mg + furosemida 160 mg(Amiloride - 10 a 40mg) VO

Resistencia Paracentesis- shunt venosos peritoneal-TIPS

Se inicia con

Dopamine

Low-dose infusions of dopamine («3 µg per kilogram of body weight per minute) may improve renal hemodynamics and increase the response to loop diuretics. However, recent reports have questioned these indications and have emphasized that even low doses of dopamine may have adverse effects.In one study involving patients with heart failure, dopaminedid not increase the response to a maximally effective dose of furosemide.MannitolMannitol exerts a diuretic effect at the proximal


INSUFICIENCIA CARDIACA

CONGESTIVA

MEJORIA DE SINTOMAS:DIURETICO DE ASA+ DIGOXINA

MEJORA SUPERVIVENCIA:IECA, I-RA, B-BLQUEANTES,

ESPIRONOLACTONA


Patogénesis – Edema Refractario

PROBLEMA TRATAMIENTO

Exceso de ingesta de Na+ Medir Na U- Restricción 85 a 100mEq

Disminución o retardo de absorción I Cambiar a V. endovenoso

Incrementada reabsorción distalAdicionar tiazidas o retenedores de K o ambos

Disminuida liberación de Na+ al Asa de Henle por FG y FPRDisminuidos

Aumento de reabsorción de Na+ en Tubuli proximal

Inhibir reabsorción de Na en tubuli proximal: ACETAZOLAMIDA


Patogénesis – Edema Refractario

Disminución de la llegada del Diurético a la luz tubular

Masiva dosis de furosemida- dialisis enI. cardiaca o I. renal severaAlbúmina+furosemida+spironolactona en severa Hipoalbuminemia por cirrosis

Intervalos prolongados en la Administración del diurético

Administración de furosemida-no menosDe 3V día-VO. VEV- intervalos más breves

Los AINES pueden causar resistencia al diurético

PROBLEMA TRATAMIENTO

¡DIURETICOS Y CARCINOMA RENAL ¡



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