7 Infecciones en inmunocomprometidos en UCI

605UNIDAD 5 - Tema 7. Infecciones en inmunocomprometidos en UCI

7TEMA

1. INTRODUCCIÓN

Se considera inmunocomprometido a todo aquel paciente con alteración en los mecanismos de defensa del organismo y dada esta alteración, estos pacientes se encuentran, a priori, amenazados por los patógenos para producirles infecciones.

Todas estas posibles infecciones se verán mediatizadas de una forma más o menos clara por diversos factores como serían el grado y causa de la inmunosupresión, del mecanismo alterado, de la gravedad, de la duración y de la mayor o menor patogenicidad del germen implicado.

Estas alteraciones en el sistema defensivo podrán ser primarias (congénitas, frecuentes en niños e infrecuentes en adultos) o bien secundarias (mucho más frecuentes en adultos). Por otro lado, podríamos hacer otra clasificación que consistiría en el sistema alterado, así citaremos alteraciones de la inmunidad humoral, de la inmunidad celular, y del sistema fagocítico.

El cuadro de neutropenia es muy frecuente en estos enfermos inmunocomprometidos, ya que los neutrófilos son la principal defensa de nuestro organismo ante las bacterias y algunos tipos de hongos. Este cuadro es el principal factor a tener en cuenta en las infecciones de los enfermos neoplásicos. Dentro de esta neutropenia debemos valorar tres grandes variables:

1. Número total de neutrófilos: este debe ser superior a 1.000/mm3, siendo una cifra muy grave si es inferior a 500/mm3, teniendo en cuenta que este cuadro en enfermos con tratamiento antineoplásico es muy habitual

Infecciones en inmunocomprometidos en UCIMª Belén López Ruiz

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que ronde entre los 500 y 1.000. En este apartado señalaremos el efecto o fase Nadir, tratándose de un fenómeno por el que acuden los pacientes (en tratamiento quimioterápico a los 7/12 días de recibirlo) al servicio de urgencias hospitalarias, tratándose de una neutropenia febril o afebril.

2. La velocidad en que desciendan estos neutrófilos, es proporcional a la severidad del cuadro.

3. La duración de la neutropenia, cuanta mayor sea su duración mayor posibilidad de actuación de los patógenos.

Estos tres grandes factores se verán también relacionados en algunas ocasiones con la toma de corticoides, radioterapia y citostáticos. En muchas ocasiones, suelen faltar los signos habituales de infección por un fenómeno de agotamiento de los recursos propios del paciente, añadido a que se produce el fenómeno de anidación previo a la infección por parte del germen.

En estas neutropenias destacan los siguientes patógenos:

1º. Escherichia Coli.

2º. Pseudomona aeruginosa.

3º. Klebsiella Pneumoniae.

4º. Staphylococcus.

5º. Candidas.

6º. Aspergillus.

En cuanto a las alteraciones de la inmunidad humoral destacaremos la situación en la que se compromete la producción de los anticuerpos por parte de los linfocitos B, que nos lleva a una hipogammaglobulinemia, destacando los siguientes gérmenes:

1. Streptococcus pneumoniae.

2. Haemophilus influenzae.

Enfermería deberá conocer que las alteraciones debidas a los tratamientos en curso pueden producir tres grandes actuaciones:

1º. Quimioterapia, produce neutropenia y la alteración en la función de los leucocitos, de los macrófagos, de la síntesis de las inmunoglobulinas y de la inmunidad celular relacionada con los esteroides. Toda administración de quimioterapia en periodo discontinuo es mucho menos perjudicial que una aplicación continua.

2º. Las alteraciones debido a la cirugía producen rotura de barreras naturales y fenómenos de continuidad para los posibles patógenos. La esplenectomía favorece las infecciones fulminantes por gérmenes. Otro cuadro grave es el producido por cepas de neumococo que produce sepsis fulminantes sobre todo en niños.


3º. Las medidas de soporte tipo cánulas intravenosas, y en cualquier cavidad puede producir procesos infecciosos.

A modo de resumen podríamos decir que: los agentes patógenos más habituales son bacterias (bacilos gram negativos y cocos gram positivos) y hongos, siendo el riesgo de estos últimos mayor a medida que se prolonga la neutropenia.

Estudios recientes demuestran que la mortalidad de estos pacientes con cáncer ingresados en UCI es del 70-80 % en el transcurso de 6 meses. La mortalidad durante el ingreso varía según las series desde el 18 al 70 %, con una media cercana al 50 %. Apoyándonos en estos datos se puede decir que no existen criterios de un 100 % de seguridad que predigan la supervivencia, o bien, la mortalidad de cierto paciente, la decisión respecto al inicio, continuación y retirada del soporte intensivo debe ser meditada, de forma razonable y honesta, además de apoyada en una adecuada información a la familia del paciente, ya que así la responsabilidad podría ser un poco compartida por todos los estamentos que envuelven al paciente (referidos sanitarios y familia), con lo que habrá más posibilidades de que la decisión sea la acertada.

Este capítulo nos reflejará las infecciones de pacientes inmunocomprometidos, excluyendo al enfermo de SIDA, por ser entidad propia. Hechas estas exclusiones nos centraremos en los pacientes con procesos hematológicos malignos, y a portadores de neoplasias sólidas sometidos a tratamientos quimioterápicos y/o tratamientos radioterápicos.

2. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA

Para una valoración adecuada la enfermera deberá comenzar con una concienzuda anamnesis y exploración física, valorando las posibilidades previas de cirugía (esplenectomía), quimioterapia, radioterapia recientes, medicaciones de soporte o tratamiento (corticoides), y por supuesto, episodios previos similares de tipo infeccioso. La exploración física no debe olvidar una serie de zonas que debido a su frecuencia tienen gran relevancia: cavidad oral, senos paranasales, aparato respiratorio, región perianal, tejidos blandos (en este sentido tendremos mucho cuidado en los cuidados diarios en la UCI, ya que se pueden producir heridas que desconocemos, o bien, alteraciones en los abordajes tipo catéteres). Como regla diremos que en la UCI, todo paciente que permanece neutropénico y febril, debe ser reexplorado diariamente de forma sistemática.

- En cada turno se deberan observar signos y síntomas generales de infección y sepsis: náuseas, molestias abdominales, cambios en la función renal, alteraciones en el estado respiratorio, irritabilidad y alteraciones en el estado mental.

- En cada turno observar signos y síntomas locales de infección.


- Valorar el estado respiratorio.

- Inspeccionar el cuerpo de los pacientes todos los días prestando especial atención a la boca, todos los orificios, pliegues cutáneos y cualquier lugar donde haya catéter intravenoso, sonda o herida.

- Valoración del paciente según protocolo de prevención, cuidados y tratamiento de las ulceras por presión

Entre las pruebas diagnósticas en las que enfermería colaborá tenemos:

1º. PRUEBAS INICIALES Y DE SEGUIMIENTO. Todo paciente con neutropenia y fiebre se le debe hacer un hemograma y bioquímica completa (incluyendo pruebas hepáticas), un tórax, análisis de orina y cultivo de la misma, hemocultivos seriados, examen y cultivo de secreciones de cavidades naturales y de cualquier abordaje o tubo que tenga puesto el enfermo. Todas estas pruebas se seguirán realizando al menos cada 3 días mientras exista inestabilidad hemodinámica del paciente, o bien, se esté realizando tratamiento empírico para su infección a la espera de la llegada de resultados de los distintos cultivos. Como excepción diremos que los cultivos rutinarios de vigilancia no se recomiendan salvo los de las fosas nasales, debido a la posible colonización por S. aureus meticilín-resistente (SAMR) o Aspergillus.

2º. PRUEBAS DIRIGIDAS. Se pueden pedir múltiples pruebas pero siempre hay que valorar una adecuada sospecha clínica. Se puede necesitar desde gasometrías hasta TAC, RMN.

Todas las técnicas complementarias que podemos pedir están ahí, pero según algunas series existe un 60 al 70 % de FOD (fiebre de origen desconocido).

3. FIEBRE EN EL PACIENTE NEUTROPÉNICO

La fiebre suele aparecer en estos pacientes como signo guía, ante una posible infección, sin olvidar, claro está, el hecho de que puede existir un agotamiento total de los factores inflamatorios debido al cuadro principal, o bien, al tratamiento que se le administra. La definición de fiebre varía pero por lo general, podemos valorar un estado febril como aquel en que la temperatura supera los 38 ºC al menos durante una hora. Coincidiendo con el episodio febril realizaremos pruebas complementarias y exploraciones para valorar el posible foco, sólo se confirma microbiológicamente en el 25-30 % y clínicamente en el 30-40 %, quedando el resto como FOD.

La fiebre es a menudo el único síntoma de infección en un inmunocomprometido, pues falta la capacidad para realizar una respuesta inflamatoria sistémica (SRIS). Cuando los niveles de neutrófilos descienden por debajo de 100/mm3, la sintomatología es baja, así en neumonía sólo aparece tos en el 57 %, expectoración en el 58 %, esputo purulento


en el 8 %, y crepitantes en el 59 % de los afectados; en caso de meningitis suele estar ausentes los signos meníngeos. En infecciones urinarias la disuria, polaquiuria y piuria sólo aparecen en menos del 50 % de los pacientes.

El foco de la posible infección suele aparecer en ciertos lugares muy claros, así el European Organization for Research in the Treatment of Cancer (EORTC) encuentra que en sus series de estudio, el foco estaba en la boca y en faringe en el 25 %, tracto respiratorio bajo en un 25 %, piel, tejidos blandos y afectaciones por catéteres en un 15 %, nariz y senos paranasales en un 5 %, y el tracto gastrointestinal en un 15 %.

Todo enfermo neutropénico febril se debe considerar portador de una infección bacteriana grave, hasta que la evidencia nos demuestre lo contrario. Como ejemplo tomaremos el cuadro de bacteriemia por Pseudomona que produce el fallecimiento en las primeras 24 horas en el 57 % de los casos sin tratamiento, si hubiese un tratamiento adecuado, este índice bajaría forma muy evidente, pues la tasa de respuesta a este tratamiento es del 74 % en las primeras 24 horas.

4. TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO

Siempre que el paciente tenga una tasa de neutrófilos inferior a 500/mm3, o bien, sus valores estén entre 500 y 1.000/mm3, con una tendencia a la rápida bajada, se deberá realizar tratamiento empírico antibiótico ante cualquier sospecha de cuadro infeccioso. La elección del antibiótico será siempre razonada, basándonos en el amplio espectro, actuación precoz por vía intravenosa y a dosis máximas. Se tratará de utilizar un fármaco que consiga concentraciones plasmáticas rápidas y mantenidas, para flora mixta, niveles bactericidas altos, y poco tóxico. La enfermera conocerá y colaborará en su administración.

5. DURACIÓN DEL TRATAMIENTO

Las actividades de enfermería irán encaminadas a:

- Manejo de muestras: obtener la muestra requerida según protocolo.

- Monitorización de signos vitales.

- Controlar la temperatura por turno y cuantas veces lo requiera.

- Registro y valoración de tensión arterial y frecuencia cardiaca.

- Si el paciente necesita aislamiento, se deberá:

· Proporcionar alivio psicológico al paciente, si es necesario.

· Vigilar el adecuado funcionamiento del sistema de presión positiva.

· Proporcionar un nivel adecuado de supervisión/vigilancia para controlar al paciente.


- Prevenir las infecciones:

· Limpieza ambiental adecuada

· Indicar a las visitas que se laven las manos al entrar y salir de la habitación del paciente.

· Utilizar jabón antimicrobiano para el lavado de manos.

· Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados del paciente.

· Usar guantes estériles si procede.

· Mantener un ambiente aséptico durante la inserción y manipulación de catéteres endovenosos.

· Cambiar los apósitos y sistemas de vías cada 48 horas según protocolo de la Unidad.

· Administrar terapia de antibióticos según prescripción .

· Motivar con frecuencia al paciente para que se mueva, tosa y respire profundamente.

· Poner en practica las precauciones universales propias de una neutropenia.

· Utilizar mascarillas de protección al entrar en la habitación.

· Proporcionar mascarilla de protección al paciente cuando deba salir de la habitación para realizarse técnicas diagnósticas.

· Limitar el número de visitas.

· Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo.

· Cambiar semanalmente, equipos de terapia respiratoria y humidificadores.

· Cambiar cada 48 horas los sistemas de perfusión y los apósitos de las vías, utilizando apósitos oclusivos.

· Cuidar meticulosamente piel y boca del paciente.

- Actividades de formación al paciente y familia:

· Explicarles en términos comprensibles, los propósitos y el periodo de tiempo aproximado de aislamiento, etc.

· Enseñar, todo lo relacionado con la profilaxis de las infecciones.

· Proporcionar guía de recomendaciones, en el caso de nuevo ingreso por diagnóstico nuevo.

· Enseñar al paciente a cuidar meticulosamente piel y mucosas. Baño diario, lavado de manos antes y después de ir al baño, mantener las uñas limpias y cortas y evitar dispositivos abrasivos para limpiar los dientes.

· Instruir a cerca de los signos y síntomas de infección para comunicarlo de inmediato al personal de enfermería, por ejemplo, tos, garganta irritada, escalofríos, disuria, polaquiuria, secreciones vaginales, etc.


6. INFECCIONES POR CANDIDAS

Las infecciones por este germen han aumentado progresivamente en los últimos años, debido a la mayor tasa de uso de antibióticos de amplio espectro y a la mayor invasividad de los distintos procesos complementarios. La afectación por esta candida es más frecuente si el paciente tiene un catéter central. En diversas series la candida albicans es el hongo más aislado en el cuadro de candidiasis hematógena diseminada, superando el 70 % de los casos. El diagnóstico de este gran cuadro se basa en cultivos, biopsias y reconocimientos de diversos síntomas; pero el problema reside en que el cultivo es poco fiable y se necesita un tratamiento precoz lo antes posible, por lo que, se realiza un test de aglutinación con látex que resulta poco sensible.

Como lesiones propias de este hongo destacan la lesiones macronodulares de la piel que permiten sus biopsia y cultivo; pero estas lesiones aparecen ya en estadios muy evolucionados de la enfermedad. La endoftalmitis es poco sugerente debido a la falta de inflamación. La candidiasis hepatoesplénica es la candidiasis crónica diseminada, dando lesiones de tipo granulomatosas en hígado, bazo, riñón y pulmón. Su diagnóstico es clínico además de histológico por biopsia hepática, con hepatoesplenomegalia, con elevación de las enzimas de colostasis, además de ecografía y TAC.

Si el diagnóstico está claro se utilizará como tratamiento la Anfotericina B a una dosis de 0.6 mg./kg./día hasta una dosis total de 500 a 1.000 mg. Si por el contrario, el enfermo se encuentra inestable o bien con signos de candidiasis diseminada la dosis será de 0,7 a 1,2 mg./kg./día hasta llegar a 1 a 3 gr. con o sin fluocitosina (100 a 150 mg./kg./día). La utilización de la Anfotericina B liposomial es una buena alternativa a la clásica, a una dosis de 3 a 5 mg./kg./día.

7. INFECCIÓN POR HONGOS FILAMENTOSOS

Estos hongos oportunistas pueden complicar mucho al paciente, destacando los Aspergillus, Rhizomucor y Mucor; su vía de penetración es a través del aparato respiratorio, a la vez que las hifas en los vasos producen trombosis y obstrucción con isquemia y cuadros de infartos distales. La mortalidad en pacientes con aspergilosis invasiva puede llegar al 90 %; el diagnóstico es por biopsia y estudio histológico, así, la sospecha clínica debe bastar para iniciar un tratamiento. Si existe un cultivo positivo de secreción nasal para este hongo, es probable que evolucione hacia un cuadro superior, por lo que se debe realizar un tratamiento precoz. Se están realizando test rápidos diagnósticos por técnicas de ELISA, lo que nos llevará a un diagnostico rápido y fiable. El tratamiento es la Anfotericina B a una dosis de 1 a 1,5 mg./kg./día, combinada o no con fluorocitosina.


8. INFECCIONES DE LA PIEL, VÍAS DE ABORDAJE Y TEJIDOS BLANDOS

El herpes virus puede actuar en estos pacientes en diversas zonas, lo veremos en muslos, en labios, perioralmente, y en la zona genital. A posteriori, trataremos un poco más a fondo este virus.

Toda infección en la piel de estos pacientes puede ser debida a un foco primario, o bien a una diseminación a distancia.

Con alta frecuencia los pacientes presentan un cuadro perianal de zona indurada, con dolor y base eritematosa, en la que los cultivos nos muestran anaerobios y gram negativos con cultivos polimicrobianos, es la celulitis perianal. El problema recae en que con mucha frecuencia se complica hacia una bacteriemia y secundariamente en una sepsis, los pacientes pueden haber tenido patología previa en la zona (hemorroides, fístulas) pero hay un alto porcentaje que no han tenido estas patologías. El tratamiento es el habitual en estos pacientes, un Aminoglucósido asociado a una cefalosporina de 3ª o a un betalactámico antipseudomona, además de un anaerobicida. Los drenajes quirúrgicos sólo se realizarán si se ven a la exploración de una forma muy clara.

En pacientes neutropénicos, las punciones arteriales o venosas se pueden infectar por patógenos de la piel, siendo así el origen de una rápida sepsis, la cual puede comprometer la vida del paciente.

Muchos de estos pacientes son portadores de abordajes especiales, así en los enfermos hematológicos que llevan catéteres para abordajes repetidos se pueden infectar con facilidad, o bien infectarse el túnel subcutáneo de abordaje. Los patógenos más habituales son los estafilococos coagulasa negativos y el S.aureus cuyo tratamiento consiste en mantener o intentar mantener el catéter sin usar medicación por él y usar así, vías accesorias, con antibióticos de amplio espectro añadiendo la Vancomicina. Si el foco es el canal subcutáneo de abordaje, se retirará el catéter al igual si tras tratamiento antibiótico anterior no ha cedido el cuadro.

9. INFECCIONES OROFARÍNGEAS Y ESOFÁGICAS

La gran mayoría de los pacientes neutropénicos sufren infecciones en la parte superior del tubo digestivo. Como dato, señalaremos que los pacientes a medida que bajan sus neutrófilos suben sus infecciones, así la periodontitis latente se reactivará en el 50 % de los neutropénicos que ya la portasen, el cuidado de la boca, dientes y lengua debe ser meticuloso y cuidadoso, estas mucosas pueden ser colonizadas por bacterias propias de la orofaringe, con lo que podría existir una gran diseminación de estas; además si el enfermo sufre una estomatitis, debido al dolor en la ingesta se podrá agravar el cuadro de desnutrición.


Mención especial en este apartado tiene la estomatitis herpética, con sus lesiones habituales, vesículas muy dolorosas sobre eritema llegando a producir úlceras. La sospecha clínica de este cuadro nos puede venir por leer simplemente el historial del paciente, pues se tratan de cuadros de repetición. Un problema sería la sobreinfección de estas úlceras por parte de bacterias y hongos, el tratamiento tópico debe ser acompañado de analgesia, y de antirretrovirales tipo aciclovir.

Un cuadro grave es el de candidiasis orofaríngea, que puede continuar hacia esófago y desde allí convertirse en sistémica. Los Azoles habituales (ketoconazol y fluconazol) funcionan muy bien si dicha infección está en zona alta, pero si ha llegado a esófago usaremos la Anfotericina B (500-1.000 mg.) hasta un tope de 15.mg./kg.

10. INFECCIONES ENTÉRICAS

El gran síntoma de estos cuadros es la diarrea; así en estos pacientes neutropénicos puede ser debida a una infección por Clostridium difficile, o por enterocolitis necrotizante (tiflitis). El cuadro por este Clostridium es muy habitual en enfermos con bajas defensas, ingresos prolongados y además haber tomado tandas de antibióticos de amplio espectro, su toxina da el cuadro de la Colitis pseudomenbranosa, donde además de la fiebre y diarrea aparece dolor abdominal, así los cultivos de heces siempre deberán tratar de aislar dicha toxina. El tratamiento se realizará con Vancomicina o metronidazol.

La enterocolitis necrotizante es de una fisiopatología algo abigarrada, ya que se origina cerca del ciego y parece debida a fenómenos de isquemia generales. Puede iniciarse en momentos de mala perfusión pueden iniciarse tratamientos citostáticos que pueden producir úlceras en la mucosa intestinal, por lo que este cuadro se ve favorecido. Las lesiones van desde una simple inflamación hasta una necrosis y perforación, que llegará a producir bacteriemia y sepsis. Entre los gérmenes destacan E.coli, Klebsiella sp, y Pseudomona aeruginosa. La alta sospecha clínica nos hará pedir una prueba de imagen tipo TAC o Eco, su tratamiento será con una cefalosporina de 3ª o betalactámico antipseudomona asociado a un Aminoglucósido y a un anaerobicida, la utilización del quirófano será el último recurso si aún no se ha producido la perforación de la pared intestinal.

11. INFECCIONES PULMONARES

Los pacientes neutropénicos pueden padecer múltiple patología de origen pulmonar, pero muchas veces su origen no es infeccioso, por lo que nos deberemos centrar en un diagnóstico diferencial adecuado. Una forma clara y sencilla sería hacer un seguimiento radiológico de los pacientes pues en muchas ocasiones los infiltrados que se observan pueden ser de otra patología como distrés, edema, hemorragias, etc.


Una de las pruebas más sencillas es el estudio con tinción de gram y cultivo del esputo, pero en muchas ocasiones el paciente se encuentra imposibilitado para ofrecernos una adecuada muestra de este esputo por lo que valoraremos el historial y todos los procedimientos realizados. Un problema grave es valorar si la especie que sale en el cultivo es una colonización de la zona o bien una infección, además en ocasiones un comensal puede producir un cuadro de infección debido a la bajada de defensas.

La fibrobroncoscopia nos puede ser de gran ayuda, además de observar la zona bronquial directamente nos permite la realización de toma de muestras dirigida de la zona, haríamos un lavado alveolar, cepillado bronquial y biopsia transbronquial. A pesar de ser un medio directo de toma de muestras existe un problema ya que con estas sólo se obtiene un 30-55 % de diagnóstico directo, y en un 30 % se producen falsos positivos.

La forma más clara de toma de biopsias es a cielo abierto, pero también tiene el mayor índice de complicaciones, además, la gran mayoría de los pacientes suelen tener una plaquetopenia por lo que los metodos invasivos suelen ser mal soportados.

A modo de resumen ante síntomas respiratorios en un paciente neutropénico usaremos el historial clínico, la exploración directa, y los métodos de imagen, usaremos el tratamiento antibiótico de amplio espectro y dejaremos como último recurso los métodos invasivos si el tratamiento ya iniciado no nos da resultado.

12. PROFILAXIS BÁSICA

Comentaremos unas pequeñas notas:

a. Lavado de manos: es la medida más sencilla y eficaz para prevenir las infecciones nosocomiales.

b. Factores estimulantes de colonias: el empleo de G-CSF y GM-CSF acorta la duración de la neutropenia (es decir, hace que sea más corta pero no sirve como profilaxis previa), este uso profiláctico previo (5 mcg./kg./día sc. de G-CSF) sólo es rentable en términos médicos si se supone que pueda existir una larga neutropenia (QT a altas dosis) o bien han padecido episodio previos complicados.

c. Antibióticos: sólo está indicada, y con una gran controversia asociada, a su administración como profilaxis si se espera una larga neutropenia < 100/mm3. El uso de quinolonas puede bajar la tasa de infecciones de gram negativos pero puede disparar la de gram positivos. El uso de TMP/SMX puede ser útil si sospechamos una posible infección por P. carinii.

d. Antifúngicos: no se ha demostrado si son eficaces como profilaxis. Los nuevos antifúngicos (Azoles) pueden ser efectivos.


13. INFECCIONES EN EL PACIENTE TRASPLANTADO

Todo paciente que ha recibido un trasplante (Tx) requiere tratamiento inmunosupresor para evitar y controlar el posible rechazo, esta medicación predispone a los tumores y a las infecciones. El diagnóstico diferencial de una infección se basará en la exploración, historial y pruebas complementarias, pero sin olvidar que podemos estar ante otras entidades no infecciosas como pueden ser el rechazo (en sus diferentes formas de presentación), efectos secundarios de la medicación, o bien otras patologías, el problema reside ahora en que el paciente tiene poca sintomatología y poco clara debida a la medicación inmunosupresora.

En el paciente que ha sido trasplantado con un órgano sólido presenta tres periodos fundamentales:

a. Primer mes, destaca en este periodo las infecciones por vía de abordaje, tanto quirúrgica como venosa o arterial, las neumonías como las infecciones nosocomiales. Citaremos las infecciones urinarias en los transplantes renales, las del virus herpes simple y las del grupo 6 (HHV.6).

b. Entre el segundo y sexto mes del trasplante destacan las infecciones oportunistas. Las infecciones por el citomegalovirus (CMV) son la causa más frecuente de infección de trasplantados entre el día 20 y 60; su diagnóstico requiere un cultivo y/o histología en sangre o en algún órgano, actualmente ya se puede realizar la búsqueda del antígeno CMV. El tratamiento consiste en Ganciclovir (5 mg./kg./12 h. I.V. durante 14 a 21 días) También está indicado el uso de Foscarnet (60 mg./kg./8 h. I.V.), aunque hay que tener en cuenta que la unión de este medicamento con ciclosporina es muy nefrotóxico.

Entre las neumonías destacaremos el uso del cultI.V:o de esputo con tinción de gram, y cultivo para mycobacterias y legionella. Se puede usar el antígeno urinario de esta última, y el antígeno sérico del Cryptococo. La utilización de técnicas invasivas para la recolección de la muestra de esputo está contraindicada en la mayoría de los casos. Habitualmente el tratamiento consistirá en el empírico asociado a Vancomicina. Si la sospecha es de legionela se utilizará la Eritromicina o Ciprofloxacino o bien TMP/SMX si no se ha usado previamente como profilaxis.

Para el diagnóstico de las infecciones cutáneas es necesaria la biopsia, destacando los cuadros de celulitis por gram negativos, candida y Cryptococo, lesiones por herpes, lesiones por Papilomavirus, infecciones muy localizadas por hongos y Mycobacterias, y por último, lesiones muy diseminadas por diversas bacterias y hongos.

Dentro de las infecciones gastrointestinales destacan las estomatitis, esofagitis, diarrea hemorrágica, colitis pseudomenbranosa, diverticulitis, abscesos, colecistitis, hepatitis.


Las infecciones del sistema nervioso central pueden dar cuadros de abscesos y meningoencefalitis por hongos, nocardia, toxoplasma, meningitis agudas y micosis rinocerebral.

C. El período tras pasar 6 meses es el tardío, destacando infecciones pulmonares por TBC o Mycobacterias atípicas, hongos, s. pneumoniae, y h. influenzae; infecciones del sistema nervioso central por bacterias típicas y Cryptococo; infecciones gastrointestinales; retinitis. Se puede considerar que tras un rechazo recurrente o crónico aparece en un 5 al 10 % de los casos una infección oportunista.

13.1. TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA.Este trasplante se diferencia del anterior en que la inmunosupresión es muy

profunda con neutropenia importante unida a una ausencia de inmunidad celular. Existe la posibilidad de enfermedad injerto contra huésped y tratamientos previos de quimioterapia con transfusión de hemoderivados .

a. Primeros 21 días: destaca la sepsis bacteriana y los hongos, además del virus del herpes simple.

b. Entre el 21 y 100 días: siguen existiendo infecciones bacterianas y por hongos además de virus y parásitos, sin olvidar la posibilidad de que aparezca una enfermedad injerto contra huésped. Destaca la neumonía intersticial por CMV en el 50 % de los casos, idiopática, y por P. Carinii. Además de hongos, virus y alguna bacteria. Alteraciones en los abordajes por catéter. Meningitis también se han descrito. Infecciones gastrointestinales, además de enfermedad diseminada por CMV.

c. Cuando se pasan los 100 días se suele recuperar parcialmente el sistema inmune; apareciendo la entidad del rechazo crónico que puede favorecer la infección.

Los pacientes con cuadros de leucemia aguda destacan por infecciones de bacterias y hongos debido a su neutropenia.

En los pacientes con linfomas destacan las infecciones por organismos intracelulares tipo bacterias, virus, hongos y protozoos.

En los pacientes con leucemia linfática crónica y mieloma múltiple destacan las infecciones por bacterias encapsuladas. En estos pacientes las infecciones estarán muy delimitadas dependiendo del tratamiento recibido de quimioterapia y radioterapia, además de la fase en que se encuentre su enfermedad. Los tratamientos con corticoides son muy habituales, favoreciéndose las infecciones por hongos, listeria y P. carinii. Estos pacientes deben recibir la vacuna antineumocócica y probablemente la vacuna del H. influenzae. Se discute mucho sobre posibles profilaxis, pero en todo paciente con linfoma tratado


con QT intensiva se debe realizar tratamiento con cotrimoxazol durante 4 ó 6 meses. Si la prueba del Mantoux fuese positiva y existiese déficit celular debe ser tratado con Isoniazida durante 6 meses.


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