8- Experiència al Consorci Sanitari de l'Anoia. Dr. Enric Duaso

ABORDATGE MULTI I INTERDISCIPLINARI DE LA FRACTURA DE FÈMUR

Dr. Enric Duaso MagañaServei de Geriatria del Consorci Sanitari de l’Anoia

Epidemiologia

La fractura proximal de fèmur, la complicació més greu de l’osteoporosi, és un problema de salut freqüent en les persones grans

Espanya: 50.000 – 60.000 Fx / any

Incidència 500 casos / 100.000 avis / any

100 ingressos hospitalaris / 100.000 habitants / any. EM: 13-15 dies

Increment d’incidència entre el 0,4 i el 3% anual; depenent de l’envelliment i dels tractaments antiresortius

Mitjana d’edat propera als 80 anys, afectant a 3-4 dones / 1 home

Epidemiologia

Objectius del tractament: conservar la vida i mantenir la funció

Objectiu assistencial: el retorn a l’entorn propi, un cop superada la fase aguda

Fase aguda:Temps des de la fractura fins l’estabilitat clínica per poder ser alta de l’HADurada que va de varis dies fins unes dues setmanes

Fases del tractament:Hospitalització urgentIntervenció quirúrgica per reduir i estabilitzar la fracturaAtenció en el postoperatoriRecuperació funcional

Mortalitat en fase aguda al voltant del 5% -”baixa”-

Recuperació de la funcionalitat prèvia: als 3 mesos <40% i a l’any del 80%

Epidemiologia

Ocupació del 20 al 25% dels llits de COT

Enorme variabilitat en aspectes relacionats en:El maneig i el curs evolutiu:

Exemples: No intervinguts: del 0% al 31%Mortalitat en la fase aguda: del 0% al 12%Altes al nivell residencial previ: del 24% al 97%

Els indicadors assistencial entre hospitals:Exemples:

Dies d’estada: entre 8 i 29 dies de mitjaNúmero de derivacions a residències i ULE: del 17% al 63%

Es pot dir que: “el lloc on el malalt sigui tractat condicionarà, en gran mesura, el curs del seu procés”

Evolució històrica de la col·laboració entre Geriatria i Traumatologia: Unitats d’Ortogeriatria (UO)

Els orígens: Model Hastings als seixanta. “la col·laboració en fase subaguda”. 7 dies postIQ i al llarg de 5 setmanes

a) Selecció: Pacients complexes, no portadors d’un deteriorament irreversible

b) Tractament en una sala diferent i específica, amb infermeria i fisioteràpia dedicades al seu tractament

c) La responsabilitat del tractament diari a càrrec d’un geriatra

d) L’existència d’un passe de visita setmanal conjunt de tot l’equip (geriatra, ortopeda, infermera, fisioterapeuta i treballadora social)

e) Objectius compartits: Cirurgia primerenca, rehabilitació immediata, atenciómèdica especialitzada i orientació a la recuperació funcional amb tornada al mitjà habitual

“a manca d’un millor nom, les vaig anomenar Unitat d’Ortopèdia

Geriàtrica”

•Oferir rehabilitació a pacients amb possibilitats de millora•Alliberar precoçment llits útils per a pacients més aguts•Funcionalitat:

•Dels > 80 anys, que vivien a domicilio, el 65% hi van tornar a l’alta•El 82% dels supervivents van ser donats d’alta de l’hospital

RESULTATSRESULTATS

Evolució històrica de la col·laboració entre Geriatria i Traumatologia: Equips Consultors (EC)

1980 Rochester i New York amb Servei de Geriatria

Actualment aquest és el model més estès en l’atenció geriàtrica a pacients amb fractura de fèmur en fase aguda

A més precoç i intensa és la intervenciógeriàtrica, millors són els resultats

Evolució històrica de la col·laboració entre Geriatria i Traumatologia: Equips Consultors (EC)

Beneficis:Increment de la tassa de cirurgiaMajor precocitat de la cirurgiaReducció de les complicacionsReducció de la mortalitatMillora de la situació funcionalFacilitar l’accés a la rehabilitacióReducció de l’estada mitjana hospitalàriaReducció d’interconsultes a altres especialistesReducció dels costos del tractament

Evolució històrica de la col·laboració entre Geriatria i Traumatologia: Vies Clíniques (VC)

Mapes de cures especificant les accions a realitzar, concretant el professional i el moment en han d’executar-se

Faciliten l’assistència d’una forma eficient, aplicant les guies de pràctica clínica i reduint la variabilitat

Elevada heterogeneïtat en avis amb FF. Curs clínic poc predicible i variabilitat evolutiva

Dificultat en l’aplicació dels mapes de cures

Evolució històrica de la col·laboració entre Geriatria i Traumatologia: Sistema de trànsit ràpid

Model d’atenció per equips multidisciplinars

Avaluació ràpida i alta precoç postintervenció

Recolzament d'hospitalització a domicilio

Bons resultats al reduir l’EM hospitalària i els costos

Incrementen les tasses d’alta a domicili

Reducció de la mortalitat

No molt estès. Limitat a molt pocs hospitals

Evolució històrica de la col·laboració entre Geriatria i Traumatologia: Unitats Ortogeriàtriques d’Aguts (UOAs)

UO i EC: Bons resultats UOAs ?

UOAs:Els pacients ingressen des d’UCIESResponsabilitat compartida entre ambdues especialitatsFonament: Només és distingeixen dels pacients ingressats a geriatria en que, a més a més, tenen una fracturaEnfoc: Intensificar coordinació d’ambdós serveis, compartint la responsabilitat del tractamentLes decisions sobre el tractament i seguiment de la fractura, motiu principal d’ingrés, segueixen a càrrec de COTUbicació: Sales de Traumatologia


UOGs:4 són UOAs i UOSs (UOASs): fase inicial i la de rehabilitació. 3 són només UOAsElevada reintegració al nivell previEMs molt ajustades (19 a 30 dies les UOASs i de 6 a 10 dies les UOAs)Aquest model, amb la màxima implicació de la geriatria, és el que pot proveir els millors nivells de qualitat assitencial en els pacients amb FFPodria ser un model en expansió en els propers anys


UOGs:

Agilització del procés. Reducció estada hospitalària. Augment de derivacions a unitats de recuperaciófuncional. Reducció de complicacions. Estalvi de costos

Estudis sense grup control, o el grup control ha estat una mostra històrica (estudis «pre-post», o estudi retrospectiu i el grup control reclutat en un hospital diferent)

A més a més, cap dels estudis disposa d’avaluació funcional a l’alta


Resultats:255 pacients UOG i 251 tractats simultàniament per ICUOG:

Més freqüent rebre rehabilitació en la fase aguda, ser capaç de caminar a l’alta i ser derivat a unitats de recuperació funcional (p < 0,05)

VGI més primerenca i operats abans (p < 0,01)

EM un 34% menor (12,48±5 en front a 18,9±8,6; p < 0,001)

Estada hospitalaria total, inclosa l’estada a unitats de recuperació funcional un 11% menor (21,16±14,7 en front a 23,9±13,8 dies; p < 0,001)

Estalvi dels costos per pacient entre 1.207 D i 1.633 D (model cost x procés) i de 3.741 D (model de costos per estades)

ARA HI HA DUES UOAsARA HI HA DUES UOAs


Ingrés a càrrec de geriatria: tto. pre i postoperatoriEl traumatòleg actua com a especialista consultorPasses de visita conjuntsProtocols estandarditzats de tractament amb especial atenció a:

Prevenció úlceres, profilaxis antitrombòtica, control dolor, fisioteràpia primerenca i tractament osteoporosisPlanificació precoç de l’alta

91 pacients vs 72 històrics COT + IC a MI:MMéés operats < 24h (50,5 vs. 22,2%)s operats < 24h (50,5 vs. 22,2%)Menor EM (4,6 vs. 6,1dies)Reducció costos hospitalització (9.109 vs.11.299 D / pacient)Alta < 3 d. de recolzament, derivats a residAlta < 3 d. de recolzament, derivats a residèències i unitats de RHB en el 90%ncies i unitats de RHB en el 90%A lA l’’alta un 15% estan clalta un 15% estan clíínicament inestablesnicament inestables

Miura LN, DiPiero AR, Homer LD. Effects of a geriatric-led hip fracture pro- gram: improvements in clinical and economic outcomes. J Am Geriatr Soc. 2009;57:159–67.

EFICÀCIA COST-EFECTIVITAT

Eficàcia cost-efectivitat


1-HTA (Health Technology Assessment) del NHS any 2000

• Inclosos 41 estudis: 14 assajos aleatoritzats i 7 auditories entre ells

• Classificació de 7 programes d’atenció:

•Unitat de Rehabilitació Ortopèdica Geriàtrica

•Programa de fractura de maluc geriàtric

•Programa d’alta precoç amb suport multidisciplinar

•Vies Clíniques

•Introducció de sistemes de pagament prospectiu

•Programes hospitalaris mixtes (miscel·lània)

•Tractaments específics d’infermeria o cures mèdiques


• Reducció de l’estada hospitalària total:



•Vies Clíniques

•Majors tasses de tornada a l’entorn residencial previ:



•Increment de mortalitat o reingressos:

•Sense evidència en cap dels programes

•Sense dades sobre funcionalitat, morbiditat, qualitat de vida, guaridors


• Implicacions pràctiques:

•Els programes d’alta precoç haurien de formar part dels programes geriàtrics de

fractura de maluc. Major selecció de candidats a retornar al seu entorn

•Unitat de Rehabilitació Ortopèdica Geriàtrica per a pacients més discapacitats

que prèviament vivien en el seu domicili

•Les Vies Clíniques són avantatjoses però de difícil aplicació per l’alta variabilitat

EVOLUCIÓ HISTÒRICA DE LA COLABORACIÓ TRAUMATOLOGIA-GERIATRIA

2-NICE 2011

•Evidència Clínica

• Alta precoç amb suport multidisciplinar vs. model convencional:

•Reducció estada hospitalària. Increment rehabilitació global

•Increment de funcionalitat

•No incrementa la mortalitat a 12 mesos, ni el reingrés als 4 mesos

•Evidència Econòmica

• Rehabilitació domiciliària multidisciplinar

ProjecteUnitat Geriàtrica d'Aguts Quirúrgica del CSA

(UGA Quirúrgica)

CDA del CSA

Igualada 8 de Març de 2010

Model ActualModel Actual

Fr. Fèmur (fase aguda):- 20-25% ocupació COT

- EM: >17 dies

- Complicacions mèdiques:

*Interconsulta MI- Cost: 5.000-9.000 Eu. / pac.

(70-90 % per la hospitalització)

UGA

Inexistent

PropostaProposta

Fr. Fèmur (fase aguda):-Alliberar 20-25% ocupació COT

-EM: Reducció del 23%

- Atenció mèdica:

– *Geriatria

-Reducció costos:

*18% per pacient

UGA Quirúrgica

Coordinació:- COT / Geriatria / Anestesiologia

Proposta UbicaciProposta Ubicacióó UGAUGA

Planta Segona Justificació- Optimització ratis personal

- Impregnació VGI(Valoració Geriàtrica Integral)

- No increment de costos

- Optimització UCO i UCP

UCP* 8+ UCO 2 + 2

UGA* 8+ UCO 2 + 2

+ 2 UCO* 12

Euip A: 8 UCP + 4 UCO

Euip C: 24 UCOEuip B: 8 UGA + 4 UCO

*UCP: Unitat Cures Pal·liatives*UCO: Unitat Convalescència*UGA:Unitat Geriàtrica D'Aguts

UCO 12

Funcions de COT i de GeriatriaFuncions de COT i de Geriatria

- COT:

– Tto. i seguiment de la fractura (motiu ingrés)

- Geriatria:

– Maneig clínic: prevenció i tractament

– Inici precoç FT / TO

– Planificació continuïtat de cures des de l'inici

– Derivació nivell assistencial adient

Pacient- Millora assistencial - Augment f. física- Augment supervivència - Augment retorn a domicili- Augment f. cognitiva - Reducció fàrmacs

CSA

- Missió: Prestació Serveis Integrats

- Visió: Referent sanitari

- Valors: En els que creiem

UGA Quirúrgica

- Molt bona percepció en els professionals, donats:

*Els beneficis per als pacients

*Les millores assistencials a nivell de gestió

*Treball en Equip Interdisciplinar

AvantatgesAvantatges

Inmediat

Vàlid per pacients geriàtrics no quirúrgics de Cirurgia

Restar Pressió Assistencial:COT / CirurgiaMI: InterconsultesOncologia: Alliberar 2 onc.

Optimització ratis personal de la segona planta

A més llarg terminiMig:

Trajectoria clínica: Reduccióvariabilitat assistencial

Llarg:Crear UGA Mèdico-Quirúrgica compartida amb MI a la planta terceraAlliberació llits de la segona per pacients subaguts

FuturFutur

CITES BIBLIOGRÀFIQUES

A propA propóósit d'un cas: Fractura de fsit d'un cas: Fractura de fèèmurmur • Comunitat:– Prevenció i Tto:

• Osteoporosi• Caigudes

• Hospital d'Aguts:– Atenció urgent:

• Pre, peri i postquirúrgica– Aguda:

• Prevenció complicacions• Movilizació precoç

– Postaguda:• RHB

•Comunitat:– Postaguda:

• RHB– PostRHB:

• Consolidació RHB

• Àmbit Residencial:– Substitució de la Llar

VisiVisióó IntegradoraIntegradora

Bibliografia

Bibliografia

Bibliografia

Bibliografia

Bibliografia

Bibliografia

CSA: UGA QUIRÚRGICA(Unitat Ortogeriàtrica d’Aguts) (I)

Fets diferencials:

Voluntat de la Gerència i la Direcció

Plantilla “cost 0” per optimització ratis de personal

Total acord Anestèsia / COT / Geriatria / MI

UGA dins dels dispositius geriàtrics: UCO (32) / UCP (8)/ UGA (8)

Multidisciplinaritat: Anestèsia / COT / Geriatria / Hematologia / MI (infeccioses, nutrició, cobertura urgent) / Admissions / Farmàcia / Informàtica

Equip base estable: Anestèsia / COT / Geriatria

Interdisciplinaritat: Metges / Infermeria / Auxiliars / Fisioterapeutes / Terapeuta Ocupacional / Nutricionista – Dietista / Treball Social

CSA: UGA QUIRÚRGICA(Unitat Ortogeriàtrica d’Aguts) (II)

Fets diferencials:

Unitat “Blindada”. Només estats excepcionals trenquen el blindatge

Ingrés directe des d’UCIES

Gestió del procés: Equip Interdisciplinar de Geriatria

Gestió de la fractura (Tractament i seguiment), motiu d’ingrés: COT

Rehabilitació Domiciliària

El·laboració de la guia clínica amb equip base: 1 Anestesista / 2 Geriatres / 1 Traumatòleg / Supervisora d‘InfermeriaGrup UCIES / Grup Quirúrgic / Grup Planta

CSA: UGA QUIRÚRGICA(Unitat Ortogeriàtrica d’Aguts)

CSA: UGA QUIRÚRGICA(Unitat Ortogeriàtrica d’Aguts)

Resultats preliminars

ONZE MESOS D’ATENCIÓ A PACIENTS AMB FRACTURA DEFÈMUR EN UNA UNITAT GERIÀTRICA D’AGUTS

131 pacients. Dones el 76,3%. Mitjana d’edat de 84,3 (±7’9) anys

75,6% procedents de domicilio propi i un 20,6% de residència

Lawton mig de 2,3. Barthel previ mig de 72. Charlson mig de 2,41

Fractura extracapsular el 53,5%

Període preoperatori mig de 2,11 dies; el 70,2% inferior a 48 hores

EM: 6,85 (±2,9) dies

Mortalitat intrahospitàlaria de l’1,5%

A l’alta, retornen al seu destí de procedència, el 49,6% dels pacients; Ingressen a la UCO el 36,6%

Barthel mig d’alta de 30 (±21)

48 pacients seguits telefònicament als 6 mesos75% són dones. Mitjana d’edat de 83,42 (±8,9) a. Mortalitat del 23% i es relaciona a:

Pacients domiciliaris amb major Lawton previPacients institucionalitzats amb menor edat, menor Lawton i menor Barthel.

No s’aprecien diferències al comparar als pacients que a l’alta de la UOAs, van anar a domicilio o a unitats de recuperació funcional

L’any 2009, previ a l’inici d’aquest nou model assistencial:

Període preoperatori mig de 3 diesEM de 15,4 diesMortalitat del 4,2%Ingressaven en la UCO el 48% dels pacients

ONZE MESOS D’ATENCIÓ A PACIENTS AMB FRACTURA DEFÈMUR EN UNA UNITAT GERIÀTRICA D’AGUTS

344 pacients. Dones el 79,7%. Mitjana d’edat de 84,13 (±7’7) anys

75,6% procedents de domicilio propi i un 20,6% de residència

Lawton mig de 2,3. Barthel previ mig de 72. Charlson mig de 2,41

Fractura extracapsular el 6,1%

Període preoperatori mig de 1,9 dies; el 85,4% inferior a 48 hores

EM: 6,01 (±2,7) dies

Mortalitat intrahospitàlaria de l’1%

A l’alta, retornen al seu destí de procedència, el 56,7% dels pacients; Ingressen a la UCO el 34%

Barthel mig d’alta de 30 (±21)

Domicili: 35.2%Residència: 22,7% / CSS: 5,6% (28,3%)Convalescència: 34%

RHB domiciliària: 35,8%

L’any 2009, previ a l’inici d’aquest nou model assistencial:

Període preoperatori mig de 3 diesEM de 15,4 diesMortalitat del 4,2%Ingressaven en la UCO el 48% dels pacients

Altres resultats

Rehabilitació Domiciliària:Increment del 100%El 49% són > 85 anysDe la IC a la intervenció 3,9 diesMillora funcional amb Barthel de 100: el 35’3%

Transfusions:Reducció de les transfusions en un 35%

TEMES PER RESOLDRE

No disponibilitat diària de quiròfan

No estabilitat dels Facultatius de la Unitat Funcional:Són els que avaluen i donen la indicació de la cirurgia i el tipus de cirurgia en base a l’estat de salut i funcionalitat previs, tipus de fractura i situacióclínica

Manca d’infermera de enllaç i increment d’hores de TO

El sistema informàtic no ajuda:Analítica Urgent i RutinaReserva de Sang i Transfusió de ReservaIndicacions no farmacològiques estàndars

La variabilitat dels Facultatius de Guàrdia en l’aplicació de la Guía de FF del CSA:

RedonsRetirada de la Medicació IntravenosaT ½ SedestacióT ½ BipedestacióCriteris de TransfusióEtc

Manca Unitat de Prevenció de Caigudes i Fractures Osteoporòtiques:

No prevenció Secundària ni Terciària

PREVENCIÓ

Moltíssimes Gràcies !!

Documents

8- Experiència al Consorci Sanitari de l'Anoia. Dr. Enric Duaso