ค ำน ำ - Udon Thani Rajabhat Universityportal5.udru.ac.th/ebook/pdf/upload/1771qX7Cqk9004k961t5.pdf4.1 กายว ภาคศาสตร ละสร รว ทยาของระบบห

ค ำน ำ

เอกสารประกอบการสอนรายวชา PH01109 พยาธวทยาและอาการวทยา ฉบบนไดจดท าขนเพอ ใชประกอบการเรยนการสอนรายวชาพยาธวทยาและอาการวทยา ส าหรบนกศกษาหกสตรสาธารณสขศาสตรบณฑต โดยแบงเนอหาออกเปน 7 บท ประกอบดวยเนอหาเกยวกบการเปลยนแปลงของรางกายมนษยเมอเกดโรค กลไกและพยาธสภาพของโรคทพบไดบอยในปจจบน รวมถงอาการและอาการแสดงของโรค และหลกการดแลรกษาโรค เพอใหนกศกษาหลกสตรสาธารณสขศาสตรบณฑตสามารถน าไปประยกตใชในการดแลสขภาพของประชาชนตอไป

หากผน าไปใชมขอเสนอแนะ เพอใหเอกสารประกอบการสอนฉบบนมประโยชนในการศกษามากขน ผเขยนยนดรบพจารณาเพอจะไดน ามาปรบปรงเอกสารใหทนสมยและสอดคลองกบความตองการของผเรยนมากยงขน และขอขอบคณในการอนเคราะหมา ณ โอกาสน

พรทพย อนนตกล

ตลาคม 2558

II

สารบญ

หนา

ค าน า I

สารบญ II

สารบญภาพ VI

สารบญตาราง VIII

แผนการบรหารการสอนรายวชา IX

แผนการบรหารการสอนบทท 1 1

บทท 1 แนวคดเกยวกบพยาธวทยา ดลยภาพของรางกายและการเจบปวย 3

1.1 พยาธวทยาและอาการวทยา 3

1.2 ดลยภาพของรางกาย 5

1.3 กลไกการรกษาสมดลของรางกาย 8

1.4 ดลยภาพของรางกายกบการเจบปวย 9

1.5 การเปลยนแปลงของรางกายวยสงอาย 10

1.6 สรป 14

เอกสารอางอง 14


บทท 2 ความเครยดกบการเจบปวย 17

2.1 ความเครยดและการเผชญความเครยด 17

2.2 สาเหตของความเครยด 17

2.3 การตอบสนองของรางกายตอความเครยด 18

2.4 ความเครยดกบความเจบปวย 21

III

สารบญ(ตอ)

หนา

2.5 การจดการกบความเครยด 22

2.6 สรป 23



บทท 3 พยาธสรรวทยาของมะเรง 27

3.1 ความหมายของโรคมะเรง 28

3.2 ความแตกตางระหวางเนองอกธรรมดากบมะเรง 28

3.3 ชนดและความรนแรงของมะเรง 29

3.4 ปจจยเสยงของการเกดมะเรง 31

3.5 การเปลยนแปลงทางชววทยาของเซลลมะเรง 32

3.6 กลไกการเกดมะเรง 33

3.7 การตอบสนองของระบบภมคมกนตอเซลลมะเรง 35

3.8 อาการและอาการแสดงของมะเรง 36

3.9 การแพรกระจายของเซลลมะเรง 37

3.10 หลกการรกษามะเรง 39

3.11 ชนดของมะเรงทสามารถรกษาใหหายได 41

3.12 สรป 42


IV


หนา


บทท 4 ความผดปกตของหวใจและระบบเลอด 45

4.1 กายวภาคศาสตรและสรรวทยาของระบบหวใจและหลอดเลอด 45

4.2 การไหลเวยนเลอด 46

4.3 คณสมบตของหวใจ 49

4.4 โรคหวใจพการแตก าเนด 50

4.5 โรคหวใจ TOF 51

4.6 หวใจขาดเลอด 55

4.7 หวใจลมเหลว 58

4.8 สรป 67



บทท 5 ความผดปกตของระบบหายใจ 71

5.1 กายวภาคศาสตรและสรรวทยาของระบบหายใจ 71

5.2 หนาทของระบบหายใจ 72

5.3 โรคปอดอดกนเรอรง 74

5.4 หอบหด 78

5.5 ระบบหายใจลมเหลว 89

5.6 สรป 91


V


หนา


บทท 6 ความผดปกตของระบบปสสาวะ 95

6.1 กายวภาคศาสตรและสรรวทยาของระบบปสสาวะ 95

6.2 ไตและหนาทของไต 96

6.3 ไตวายเรอรง 99

6.4 โรคไตจากเบาหวาน 103

6.5 โรคไตจากความดนโลหตสง 110

6.6 สรป 114



บทท 7 ภาวะชอค 119

7.1 ความหมายของชอค 119

7.2 พยาธสรรวทยาของซอค 119

7.3 ระยะของชอค 121

7.4 ประเภทของชอค 124

7.5 หลกการรกษาภาวะซอค 130

7.6 สรป 131


บรรณานกรม 133

VIII

สารบญตาราง

หนา

ตารางท 1 แสดงความแตกตางระหวางเนองอกธรรมดากบมะเรง 29

ตารางท 2 แสดงการแบงความรนแรงตาม TNM Classification 31

ตารางท 3 ต าแหนงในการแพรกระจายของเซลลมะเรง 38

ตารางท 4 แสดงโรคมะเรงทพบบอยในประเทศไทยป 2555 40

ตารางท 5 แสดงระดบความรนแรงของ COPD ตามคา FEV1 77

ตารางท 6 ระดบของการควบคมโรคหดตามแนวทาง GINA พ.ศ. 2549 84

ตารางท 7 แนวทางในการเลอกอปกรณใหออกซเจนชนด Low-flow 86

ตารางท 8 สตรค านวณการวดระดบ creatinine ในเลอดใหไดมาตรฐาน เพอประเมน 98

คาการท างานของไตดวยคา eGFR

ตารางท 9 การประเมนผปวยเพอหาความเสยง/ระยะของโรคแทรกซอนละการสงตอ 106

ตารางท 10 เกณฑการวนจฉยความดนโลหตสงทแนะน าใหเรมรกษา 110

ตารางท 11 ระดบความดนโลหตสง 111

VI

สารบญภาพ

หนา

ภาพท 1 แสดงกลไกปกตของการรกษาดลยภาพของรางกาย 6

ภาพท 2 กลไกการเกด Cellular aging 13

ภาพท 3 กลไกการตอบสนองของรางกายเมอเผชญกบความเครยด 20

ภาพท 4 กลไกการเกดโรคมะเรง 34

ภาพท 5 แสดงความสมพนธระหวางกระบวนการอกเสบและกระบวนการกอมะเรง 35

ภาพท 6 กลไกการท าลายเซลลมะเรงโดยระบบภมคมกนของรางกาย 36

ภาพท 7 ภายวภาคของหวใจ 46

ภาพท 8 แสดงการไหลเวยนเลอดของทารกในครรภมารดา 47

ภาพท 9 แสดงการบบตวและคลายตวของหวใจ 48

ภาพท 10 โรคหวใจแตก าเนดชนดเขยว TOF 51

ภาพท 11 แสดงทา Squatting position 53

ภาพท 12 กลไกการเกดภาวะหวใจลมเหลว 60

ภาพท 13 แสดงลกษณะทางกายวภาคของระบบหายใจ 72

ภาพท 14 ลกษณะของถงลมระหวางภาวะปกตกบถงลมผปวย COPD 75

ภาพท 15 การพนฝอยละออง 87

ภาพท 16 แสดงการพนยา MDI 88

ภาพท 17 กายวภาคของระบบปสสาวะ 95

ภาพท 18 กายวภาคของไต 96

ภาพท 19 แสดงผลของการขาดอนซลน 105

ภาพท 20 พยาธสภาพของซอค 120

VII

สารบญภาพ(ตอ)

หนา

ภาพท 21 การเปลยนแปลงทเกดในระยะ progressive stage 122

ภาพท 22-23 พยาธสภาพของ hypovolemic shock 125

ภาพท 24 พยาธสภาพของ Cardiogenic shock 126

ภาพท 25 พยาธสภาพของ Septic shock 127

ภาพท 26 พยาธสภาพของ Anaphylactic shock 129

IX

แผนบรหารการสอนรายวชา

รหสและชอวชา PH01109 พยาธวทยาและอาการวทยา

จ านวนหนวยกต 2 (2-0-4)

ค าอธบายรายวชา

ศกษาความหมาย พยาธสภาพ การเปลยนแปลงโครงสรางและกลไกการปรบตวเมอเกดพยาธสภาพ อาการ อาการแสดง สาเหตของอาการและอาการแสดง การตรวจและวนจฉย

จดมงหมายของรายวชา เมอสนสดการเรยนการสอนรายวชานกศกษาสามารถ

1) บอกความหมายของพยาธวทยาได 2) อธบายพยาธสภาพ และการเปลยนแปลงโครงสรางได 3) อธบายกลไกการปรบตวเมอเกดพยาธสภาพได 4) อธบายอาการ อาการแสดง สาเหตของอาการได 5) สามารถบอกวธการตรวจวนจฉยโรคได

6) สามารถบอกวธการรกษาโรคได

เนอหา บทท 1 ดลยภาพของรางกายและการเจบปวย 2 ชวโมง

พยาธวทยาและอาการวทยา

ดลยภาพของรางกาย

กลไกการรกษาสมดลของรางกาย

ดลยภาพของรางกายกบการเจบปวย

การเปลยนแปลงของรางกายวยสงอาย สรป

X

บทท 2 ความเครยดกบการเจบปวย 4 ชวโมง ความเครยดและการเชญความเครยด

สาเหตของความเครยด

การตอบสนองของรางกายตอความเครยด

ความเครยดกบความเจบปวย

การจดการกบความเครยด

สรป

บทท 3 พยาธสรรวทยาของมะเรง 4 ชวโมง ความหมายของมะเรง

ความแตกตางระหวางเนองอกธรรมดากบมะเรง ชนดและความรนแรงของมะเรง ปจจยเสยงของการเกดมะเรง การเปลยนแปลงทางชววทยาของเซลลมะเรง กลไกการเกดมะเรง การตอบสนองของระบบภมคมกนตอเซลลมะเรง อาการและอาการแสดงของมะเรง การแพรกระจายของเซลลมะเรง หลกการรกษามะเรง ชนดของมะเรงทสามารถรกษาใหหายได สรป

บทท 4 ความผดปกตของหวใจและหลอดเลอด 4 ชวโมง กายวภาคศาสตรและสรรวทยาของหวใจและระบบการไหลเวยนเลอด

การไหลเวยนเลอด

โรคหวใจพการแตก าเนด

โรคหวใจ TOF

หวใจขาดเลอด

หวใจลมเหลว

สรป

XI

บทท 5 ความผดปกตของระบบหายใจ 6 ชวโมง กายวภาคศาสตรและสรรวทยาของระบบหายใจ

หนาทของระบบหายใจ

โรคปอดอดกนเรอรง หอบหด

การหายใจลมเหลว สรป

บทท 6 ความผดปกตของระบบทางเดนปสสาวะ 6 ชวโมง กายวภาคศาสตรและสรรวทยาของระบบทางเดนปสสาวะ

ไตและหนาทของไต

ไตวายเรอรง โรคไตจากเบาหวาน

โรคไตจากความดนโลหตสง สรป

บทท 7 ภาวะชอค 6 ชวโมง ความหมายของชอค

พยาธสรรวทยาของชอค

ระยะของชอค

ประเภทของชอค

หลกการรกษาภาวะชอค

สรป

กจกรรมการเรยนการสอน

1. แนะน ารายวชา แบงกลมนกศกษาเปนกลมยอย กลมละประมาณ 5-6 คน

2. อาจารยแจกกรณศกษาใหนกศกษาในกลมวเคราะหเนอหาจากกรณศกษา

3. นกศกษาแตละกลมน าเสนอผลการอภปรายกรณศกษา

4. อาจารยสรปเนอหาประกอบ power-point

5. นกศกษาสรปเนอหาเปน mapping ลงในสมด

XII

สอการเรยนการสอน

1. กรณศกษา 2. กระดาษชารต

3. กระดาษด า 4. สมด+ปากกา+ดนสอส 5. Power-point

6. เอกสารประกอบการสอน

การวดและประเมนผล

1. การวดผล

สอบ 60 %

คะแนนเกบ 20 %

รายงาน 15 %

จตพสย 5 %

2. การประเมนผล

คะแนน ระดบคะแนน ความหมาย

80-100 A ดเยยม

75-79 B+ ดมาก

70-74 B ด

65-69 C+ ดพอใช 60-64 C พอใช 56-59 D+ ออน

50-54 D ออนมาก

0-49 F ไมผาน

Homeostasis หนา 1

แผนการบรหารการสอน

บทท 1


วตถประสงคทวไป

นกศกษามความรความเขาใจเกยวกบพยาธวทยา อาการวทยา ดลยภาพของรางกายกบการเจบปวย และการเปลยนแปลงทางรางกายของวยสงอาย

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

1. นกศกษาสามารถบอกความหมายของพยาธวทยา และอาการวทยาได 2. นกศกษาสามารถอธบายดลยภาพของรางกายและการเจบปวยได 3. นกศกษาสามารถอธบายการเปลยนแปลงของรางกายวยสงอายได

ขอบเขตของเนอหา

1. พยาธวทยาและอาการวทยา

2. ดลยภาพของรางกาย

3. กลไกการรกษาสมดลของรางกาย

4. ดลยภาพของรางกายกบการเจบปวย

5. การเปลยนแปลงของรางกายวยสงอาย 6. สรป


ขนน า

1. แบงกลมนกศกษาเปนกลมยอย ใหเลอกประธานกลม เลขา และหนาทอนๆของสมาชกกลม และตงชอกลม

2. นกศกษาเขยนรายชอพรอมต าแหนงสมาชกในใหอาจารย 3. ใหงานนกศกษาทบทวนกายวภาคศาสตรและสรรรวทยาของมนษยตามระบบเปน

กลมยอย


ขนสอน

1. อาจารยอธบายประกอบ power-point

2. ตงค าถามและถามนกศกษาตามกลมเปนระยะๆ

3. นกศกษาอภปรายและตอบค าถาม

ขนสรป

ใหนกศกษาสรปความรลงสมดของตนเองเปนรายบคคล

สอการสอน

1. Power-point


การประเมนผล

1. สงเกตพฤตกรรมกจกรรมกลมยอย

2. ประเมนจากการอภปรายและการตอบค าถาม

3. ตรวจงานนกศกษา


บทท 1

ดลยภาพของรางกายและการเจบปวย



ดลยภาพของรางกาย

กลไกการรกษาสมดลของรางกาย


การเปลยนแปลงของรางกายวยสงอาย

สรป


พยาธวทยาเปนการศกษาเกยวกบการเปลยนแปลงในรางกายของมนษยเมอเกดโรค ความรความเขาใจเกยวกบสาเหต และธรรมชาตของโรครวมทงการเปลยนแปลงของรางกายเมอเกดโรค โดยศกษาทงทางดานกายวภาค สรรวทยา และทางเคม

พยาธวทยา (Pathology) หมายถง การศกษาคนควาวจยเรองโรค ซงเปนการศกษาทครอบคลมถงพยาธก าเนดหรอการเกดโรค สาเหตของโรค ผลทจะเกดตามมาจากการปรากฏของโรค การวนจฉยหาสาเหต การพยากรณโรค ความรนแรงของโรคหรอความผดปกต ผลของการเจรญพฒนา (development) การอกเสบ (inflammation) เนองอกและเนอราย (neoplastic ) และความเสอม (degeneration) ดงนนการเรยนวชาพยาธวทยาทวไปจ าเปนตองร ค าศพท (Terminology) และ ความหมายหรอค านยาม (Definition) ซงจะเกยวของกบทฤษฎเปนหลก และอธบายลกษณะของรอยโรคได สามารถล าดบหรอจดจ าขบวนการเกดโรคได ความส าคญหรอผลกระทบตอรางกายเมอเกดโรค และปฏกรยาโตตอบของรางกายเมอเกดโรค


พยาธสรรวทยา (pathophysiology) หมายถง กระบวนการ ขนตอน หรอกลไกทท าใหเกดความผดปกตของเซลล เนอเยอ หรออวยวะตางๆของรางกาย หรอหมายถงการเปลยนหนาทของจากโรคหรออบตเหต และการท างานทผดปกตนจะสงผลใหเกดโรคได

อาการวทยา (symptomatology) หมายถง การเรยนรเกยวอาการและอาการแสดงของโรคหรอความผดปกตของรางกาย

อาการแสดง (Signs) หมายถง การเปลยนแปลงของรางกายทสามารถตรวจพบไดโดยการตรวจรางกายทวไปคอ การด คล า เคาะ ฟง หรอตรวจสอบโดยอาศยเครองมอทางการแพทย

อาการ (Symptoms) หมายถง ความผดปกตของรางกายทผปวยเลาใหฟงหรอเปนความรสกผดปกตของผปวย ซงเปนความผดปกตของรางกายในระดบอวยวะและระบบซงสามารถสงเกตหรอมองเหนได เชน อาการปวด

การศกษาทางพยาธวทยา เปนการศกษาลกษณะทส าคญหลายประการประกอบดวย

1. การศกษาเกยวสาเหต ของโรคและความเจบปวย

1.1 สาเหตจากความผดปกตภายในรางกาย

1.2 สาเหตภายนอกรางกาย

1.3 โรคทไมทราบสาเหต 2. การศกษาเกยวกบกลไกการเกดโรค (pathogenesis) ไดแก ระยะเวลาและความรนแรงของ

การสมผสกบสาเหตของโรค ปรมาณของสาเหต และต าแหนงทเกดโรค

3. การศกษาอาการและอาการแสดงของโรค

3.1 อาการ (symptoms) หมายถง สงทปวยรบร 3.2 อาการแสดง (signs) หมายถง ความผดปกตทตรวจพบไดโดยการตรวจรางกาย เชน

การวดสญญาณชพ การตรวจทางหองปฏบตการ การถายภาพรงสเปนตน

4. ภาวะแทรกซอนและผลของการเจบปวย

4.1 รสกไมสขสบาย

4.2 สมรรถภาพลดลง 4.3 ความพการ

4.4 การตาย


5. การพยากรณโรค (prognosis)

เปนการท านายวาโรคจะมโอกาสหาย หรอมชวตยนยาวเทาใด โดยอาศยขอมลทางสถต หรอจากประสบการณของแพทย และตองตดตามความกาวหนาในการรกษาดวย

6. ระบาดวทยา

เปนการศกษาการเจบปวยของประชากรโดยดจากการรายงานโรค การวเคราะหทางสถต ความชกของการเจบปวย

ดลยภาพของรางกาย ( Homeostasis)

ดลยภาพของรางกาย หรอเรยกวาภาวะธ ารงดล เปนภาวะทรางกายเชลลรางกายของมนษยจะสามารถด ารงชวตอยไดอยางสมดล ซงขนอยกบสงแวดลอมภายในรางกายและสงแวดลอมภายนอก ซงสงแวดลอมภายในรางกาย ไดแก น าเลอด น าเหลอง ความเปนกรดดางของรางกาย คาความเขมขนของออกซเจนและคารบอนไดออกไซดในเลอด อณหภม ความดนออสโมตก ฮอรโมนตางๆเปนตน ในภาวะปกตรางกายจะมกลไกการปรบตว ซงหากปรบตวไดดจะสามารถรกษาสงแวดลอมภายในรางกายใหคงท มความสมดล รางกายกจะด ารงอยไดอยางเปนปกต และการปรบตวนจะเปลยนไปตามอายของมนษย วยเดกการปรบตวของรางกายยงไมดเทาวยผใหญโดยจะคอยๆสมบรณขนตามวย และจนเมอเขาสวยสงอายเกดความเสอมของรางกายการปรบตวตางๆกจะเสยไปดวย

ในภาวะปกตเซลลทกเซลลของรางกายจะพยายามรกษาสมดลเพอความอยรอดและสามารถท าหนาทไดอยางปกต ทงนขนกบปจจยทงภายในและภายนอก ปจจยภายในเซลลซงจะถกควบคมโดยสารพนธกรรม สวนปจจยภายนอก ไดแก ปรมาณของอาหารและสารทจาเปน สภาพแวดลอมภายนอกและเซลลขางเคยง การตอบสนองของเซลลทเกดขนมหลายรปแบบขนอยกบ ชนดของเซลลทถกกระตนหรอรบกวน ชนดและความรนแรงของสงเรา (stimuli) และระยะเวลาทสมผสกบสงเรา โดยปกตเซลลในรางกายตองสมผสกบ

สงเราตางๆตลอดเวลา ถาสงเรามความรนแรงนอยและเกดขนอยางชาๆ เซลลบางชนดสามารถปรบตวเพอหลกเลยงการบาดเจบ ณ สถานการณนนๆ เรยกภาวะนนวา Cellular adaptation ซงปจจยทมผล ตอ Homeostasis ของเซลล ในการรกษาดลยภาพของรางกายขนอยกบ 4 ปจจย คอเซลลสามารถสรางสารและพลงงานเพยงพอ เซลลสามารถรกษาหรอควบคมสมดลชวเคมภายในอยางไดเหมาะสม


เซลลสามารถสรางเซลลเพมเพอชดเชยหรอซอมแซมเซลลได และเซลลสามารถขบของเสยออกจากเซลลได ดงรปภาพท 1

รปภาพท 1 แสดงกลไกปกตของการรกษาดลยภาพของรางกาย (จลนทร สาราญ, 2556)

สมดลนา

น าภายในรางกายเปนสวนประกอบของรางกาย 2 ใน 3 ของรางกายหรอประมาณรอยละ 70 ของน าหนกตว ซงประกอบดวยน าภายในเซลล (Intracellular fluid) ประมาณ รอยละ 50 และน าภายนอกเซลล (Extracellular fluid) ประมาณรอยละ 20 โดยทน านอกเซลล


ประกอบดวยน าในหลอดเลอด (intravascular fluid or plasma) น าระหวางเซลล (interstitial fluid) และน าทอยภายในอวยวะตางๆของรางกาย

น าในรางกายท าหนาทในการควบคมอณหภมของรางกาย เปนตวท าละลาย และตวกลางในการน าสารตางๆ ชวยลดการเปลยนแปลง และปองกนการกระแทก

ในภาวะปกตแตละวนรางกายจะไดรบน าจากอาหารและเครองดม ซงจะมความสมดลกบปรมาณน าทขบออกจากรางกาย ซงการขบบอก 4 ทางหลกๆคอ

1) ทางไต เปนทางขบขบน าออกจากรางกายมากทสด และส าคญทสดเพราะรางกายมกลไกควบคมการขบน าออกมากหรอนอยตามปรมาณทไดรบ ชวยขบออกจากรางกายทางปสสาวะ และท าใหสวนประกอบของเลอดอยในภาวะสมดล และถาไดรบน าเขาไปมาก น าสวนเกนจะขบออกทางปสสาวะไดทางเดยว

2) ผวหนง โดยการขบเหงอและเกลอแรออกมาดวย 3) ปอด จากการหายใจทเอาอากาศทมความชนหรอไอน าออกมาดวย

4) ล าไส เปนน าทขบอกมาทางอจจาระ กรณททองเสยจะเสยน าไดจ านวนมาก ท าใหเกดการขาดน า

การควบคมสมดลน ารางกาย มกลไก 2 กลไกคอ กลไกควบคมน าเขา โดยศนยกระหาย(thirst center ของตอมใตสมอง และกลไกควบคมจ านวนน าออก โดยฮอรโมน antidiuretic จากตอมใตสมองสวนหลงเปนส าคญ ซงถารางกายมการสญเสยน าในปรมาณมาก จากการอาเจยน ทองเสย เสยเหงอมาก หรอ ปสสาวะจ านวนมาก สงผลใหน าในหลอดเลอดจะลดลง ออสโมลารตเพมขน ท าใหมการดงน าระหวางเซลลและน าในเซลลตามมา การเสยน าในเซลลในชวงแรกท าใหเกดการกระหายน า ตอมาเมอเซลลสมองและประสาทขาดน า รวมทงการเสยสมดล K+ และ Na+ ทเขาไปแทนท ท าใหมอาการออนเพลย สบสน มอาการแสดงของภาวะขาดน า(dehydration) คอ ตาลก ผวหนงเหยวแหง รมฝปากแหง หวใจท างานลดลง เลอดไปเลยงไตนอย ปสสาวะลดลง เกดภาวะหวใจและไตลมเหลวได เสยชวตได

กรณทรางกายไดรบน ามากเกนไป ถาไตท างานปกตไตจะสามารถขบน าออกทางปสสาวะไดโดยจะท าใหปรมาณปสสาวะจ านวนมาก แตถาหากไตท างานผดปกตไมสามารถขบปสสาวะได ท าใหเกดอาการบวม เกด water intoxication เกดอาการคลนไส อาเจยน เปนตะครว และชกได


สมดลอเลกโทรไลต (Electrolyte balance)

อเลกโทรไลตประกอบดวย แคตไอออน(ไอออนบวก)และแอนไอออน (ไอออนลบ) มอยหลายชนดซงกระจายแตกตางกนอยในเซลลและนอกเซลล โดยมอเลกโทรไลตทส าคญคอ โซเดยม(Na+),โพแทสเซยม (K+) ,คลอไรด (Cl-) , และไบคารบอเนต (HCO3

– ) แคลเซยม (Ca++) แมกนเชยม (Mg+) และฟอสเฟต(PO4

- ) เปนตน

สมดลกรด-ดาง (Acid-Base balance)

คาความเปนกรดดางของรางกาย สามารถประเมนไดจากคาpH ซงคาปกตในรางกาย pH = 7.25-7.45

การหายใจเปนการควบคมดลกรด-ดาง มความส าคญในการรกษา pH ของรางกาย โดยการควบคมปรมาณกรดคารบอนกทสลายตวเกด CO2 ซงรางกายสามารถขบออกมาโดยการหายใจออก ซงถา CO2 เพมขนในเลอดจะท าใหเลอดเปนกรด คาpH ต าลง จะไปกระตนศนยควบคมการหายใจท medulla ใหมอตราการหายใจเพมขนและเรวขน

นอกจากนมกลไกทางไตทชวยควบคมกรดดางของรางกาย โดยธรรมชาต pH ของปสสาวะจะเปนกรดเลกนอย (pH=6) จ านวนกรดทขบออกทางปสสาวะคอกรดทเกดขนในรางกาย และไตขบเหงอเพอรกษา pH ของรางกายใหคงท

กลไกการรกษาสมดลของรางกาย (Hemeostatic mechanism)

กลไกการควบคม Homeostasis หรอ Control system ประกอบดวย 2 ระบบคอ

1. Nervous system การควบคมโดยระบบประสาท ไดแก Sensory portion, Central

nervous system : Brain + Spinal cord และ Motor portion

2. Hormonal system การควบคมโดยระบบฮอรโมน ไดแก ACTH :

Adrenocorticotropic hormone, TSH : Thyroid stimulation hormone และ ADH

: Antidiuretic hormone

การรกษาสมดลของรางกายมอวยวะของรางกายหลายอยางทเปนกลไกส าคญ ประกอบดวย

1. ไต มหนาทในการควบคมระดบน า และอเลกโทรไลตของรางกายใหอยในระดบปกต โดยการควบคมของฮอรโมน aldosterone และ ADH (antidiuretic hormone)


1.1 รกษาความเขมขนและปรมาตรของน านอกเซลลโดยการเกบกกรวมทงขบทงน า และ อเลกโตรไลทผานระบบ renin-angiotensin สามารถควบคมการหลงฮอรโมน aldosterone

1.2 รกษาระดบอเลกโทรไลตในน านอกเซลล เกบกกและขบทง 1.3 รกษาระดบของกรด-ดาง โดยการดดกลบ HCO3

- และขบทง H+ ออกไปกบปสสาวะ

1.4 ขบของเสย และสารพษออกจากรางกาย 2. หวใจ เมอหวใจบบตวจะมผลใหการไหลเวยนเลอดไปเลยงไต ไดอยางเพยงพอตอการรกษา

สมดลของน าและอเลกโทรไลต และการขบโซเดยมออกทางปสสาวะ

3. ปอด ควบคมระดบ CO2 กบการหายใจ ขบ H+ ออกมากบการหายใจ

4. ตอมใตสมอง กระตนการหลง ADH มผลท collecting duct และ distal tubule ของไตใหดดน ากลบมากขน

5. ตอมหมวกไต สรางฮอรโมน aldosterone ชวยดดกลบ Na + โดยการแลกเปลยนกบการขบ K+

และ H+

6. ตอมพาราไทรอยด สราง parathyroid hormone ควบคมสมดลของ Ca2+ และ phosphate


ปจจยทมผลตอการเจบปวย มหลายปจจยและหลายปจจยเหลานจะมอทธพลซงกนและกนไดดวย สรปปจจยทมผลตอการเจบปวย คอ

1) ปจจยทางพนธกรรมและโรคทางพนธกรรม ซงปจจยนมผลตอสขภาพของบคคลแตกตางกนไป ขนอยกบปจจยทางพนธกรรมนน เชนบคคลทเปนโรคทางพนธกรรม เชน โรคธาลสซเมย จะมความผดปกตของเมดเลอดแดง ท าใหการปรบตวของรางกายไดไมดเทาคนปกต

2) เพศ เกยวของกบฮอรโมนของรางกาย ซงสงผลตอการเกดโรคแตกตางกน โรคบางอยางเกดในเพศชายมากกวาเพศหญง

3) อาย มความเกยวของกบภมคมกนของรางกาย เชนเดกและผสงอายระบบภมคมกนจะไมด ท าใหมภมตานทานโรคต ากวาวยอน จงท าเจบปวยไดงายกวา

4) ปจจยทางสงคม เศรษฐกจ วฒนธรรมและรปแบบการด าเนนชวต เหลานมผลตอการเจบปวยทงสน เชน ลกษณะของงานทท า ฐานะทางเศรษฐกจ เมอมการเจบปวยเกดขน


สามารถไดรบการรกษาทนทไหม ไดรบการรกษาทถกตองไหม หรอมผดแลใหไดรบการกษา การไดพกผอนอยางเพยงพอ อาหาร ทอยอาศยลวนมอทธพลตอสขภาพ และการเจบปวยทงสน

5) ภมประเทศและสภาพแวดลอม โดยเฉพาะสภาพแวดลอมซงเปนทอยอาศย สภาพแวดลอมทท างาน มมลพษทางอากาศ แสง เสยงมากนอยเพยงใด หรอสภาพภมประเทศ บคคลทอาศยอยในทสง ซงในบรรยากาศจะมปรมาณออกซเจนนอยกวาทราบ ดงนนรางกายจะปรบตวโดยธรรมชาตโดยการเพมปรมาณเมดเลอดแดงมากขน เพอใหสามารถจบกบออกซเจนซงมปรมาณนอยไดอยางเพยงพอกบความตองการของรางกาย

เปนตน

โดยรปแบบการตอบสนองของเซลลตอสงเรา (stimuli) โดยทสงเราอาจจะเปนสงเราทไมกอโรค เรยกวา Physiologic stimuli หรออาจเปน สงเราทกอโรค เรยกวา Pathologic stimuli แตโดยสวนใหญการปรบตวของเซลลเปนผลจาก Physiologic stimuli หรอPathologic stimuli บางอยางทไมรนแรง และเกดขนอยางชาๆ เซลลจงสามารถปรบตวได และไมเกดการบาดเจบ แตถา stimuli นนรน ท าใหเกดการบาดเจบของเซลล (Cell Injury)ได สรปรปแบบการตอบสนองของเซลลตอสงเราคอ การสะสมของสารภายในเซลล (Intracellular accumulation) การสะสมของแคลเซยมในเนอเยอ (Calcification) และการแกของเซลล (Cellular Aging)

การเปลยนแปลงของรางกายวยสงอาย วยสงอาย เปนวยทมการเปลยนแปลงของรางกายทกระบบ และการเปลยนแปลงเหลานจะมผลกระทบตอการด ารงชวตของผสงอาย สรปการเปลยนแปลงคอ

1. ระบบประสาทและประสาทอตโนมต 1.1 เชลลสมองและเชลลประสาทมการลดจ านวนลง ประสทธภาพการท างานของ

สมองและระบบประสาทลดลง ปฏกรยาการตอบสนองตอสงตางๆลดลง การเคลอนไหวและความคดชาลง ความกระตอรอรนนอยลง ความจ าเสอม สวนใหญผสงอายจะจ าเรองราวใหมๆไมคอยไดแตจะจ าเรองเกาๆไดด

1.2 การมองเหนไมด การตอบสนองของรมานตาตอแสงลดลง แกวตาขน ตาเปนตอกระจก สานสายตาแคบ กลามเนอลกตาเสอม ความไวในการมองภาพลดลง สายตายาวขน การผลตน าตาลดลงสงผลใหตาแหง


1.3 การไดยนลดลง หตงมากขน เนองจากความเสอมของอวยวะในหชนใน เกดการสญเสยการไดยนโดยเฉพาะระดบเสยงสง หลอดเลอดทไปเลยงหชนในเกดภาวะแขงตว มผลท าใหเวยนศรษะ และการเคลอนไหวชา

1.4 กลามเนอกลองเสยงและสายเสยงบางลง มผลตอการพดและการออกเสยง 1.5 การรบรสของลนเสยไป รวมทงตอมรบรสท าหนาทลดลง เรมจากการรบรส

หวานท าหนาทลดลงกอนรสเปรยว รสขมหรอรสเคม 1.6 การดมกลนไมด เนองจากความเสอมของเยอบโพรงจมก

2. ระบบหวใจและหลอดเลอด

2.1 จ านวนเซลลกลามเนอหวใจลดลง แตขนาดของเซลลโตขน ผนงหวใจหองลางซายหนาขน ลนหวใจแขงและหนาขน มแคลเซยมมาเกาะมากขน เกดลนหวใจรวหรอตบได ประสทธภาพการท างานของหวใจลดลง การหดตวและอตราการเตนของหวใจลดลง ปรมาณเลอดออกจากหวใจใน 1 นาทลดลง เกดภาวะหวใจเตนผดจงหวะ และเกดหวใจวายไดงาย

2.2 หลอดเลอดเสอม ความยดหยนของผนงหลอดเลอดลดลง หลอดเลอดแขงตวเนองจากมการสะสมของแคเชยมและไขมนทผนงหลอดเลอด เกดภาวะความดนโลหตสง หลอดเลอดฝอยเปราะและเกดรอยฟกซ าไดงาย ปรมาณเลอดไปเลยงอวยวะตางๆลดลง

2.3 จ านวนเมดเลอดแดงลดลง เกดภาวะโลหตจาง ระบบภมคมกนท างานลดลง ท าใหผสงอายตดเชอไดงาย

3. ระบบหายใจ

3.1 ความแขงแรงของกลามเนอทชวยหายใจลดลง ความยดหยนของเนอปอดลดลง ผนงทรวงอกแขงขน ท าใหการเคลอนไหวของผนงทรวงอกลดลงจากการเปลยนแปลงของกระดกออน ซงมผลตอปรมาตรการหายใจเขา-ออกแตละครงลดลง ความยดหยนของถงลมลดลงท าใหมลมเหลอคางในปอดมากขน

3.2 จ านวนถงลมลดลงแตมขนาดใหญขน ผนงถงลมแตกงาย เกดโรคถงลมโปงพองไดงาย การไหลเวยนเลอดในหลอดเลอดฝอยทถงลมไมด ท าใหการแลกเปลยนกาชไดไมด สงผลใหรางกายไดรบออกซเจนไมเพยงพอ

3.3 ฝาปดกลองเสยงมความไวลดลง ท าใหรเฟลกซการขยอนและการไปลดลง เกดการล าลกไดงาย และท าใหเกดการตดเชอทระบบหายใจตามมาได


4. ระบบทางเดนอาหาร

4.1 ฟนของผสงอายไมด เคลอบฟนบางลง หกงาย เหงอกรน เซลลสรางฟนลดลง ฟนผไดงาย

4.2 การผลตน าลายและน ายอยทชวยยอยอาหารลดลง ลนและปากแหง 4.3 การหดและคลายตวของกลามเนอลดลง การเคลอนไหวของหลอดอาหารลดลง

ล าไสเคลอนไหวนอยลง อาหารไมยอย ท าใหผสงอายเบออาหาร และทองอดไดงาย

4.4 การไหลเวยนเลอดททางเดนอาหารลดลง เยอบทางเดนอาหารเสอม ท าใหการดดซมอาหารลดลง เกดภาวะขาดสารอาหาร กลามเนอหรดทวารหนกหยอนตว ท าใหกลนอจารระไมได

5. ระบบทางเดนปสสาวะและระบบสบพนธ 5.1 ขนาดของไตลดลง การไหลเวยนของเลอดในไตลดลง ความสามารถในการกรองท

ไตลดลง สงผลใหความเขมขนของปสสาวะลดลงดวย กลามเนอปสสาวะออนก าลง ท าใหมปสสาวะคางในกระเพาะปสสาวะจง ปสสาวะบอยขน

5.2 ผชายมตอมลกหมากโต ท าใหปสสาวะล าบาก การผลตอสจลดลง สวนผหญงรงไขฝอเลกลง กลามเนอภายในองเชงกรานหยอน กะบงลมหยอนและกลนปสสาวะไมได

5.3 การควบคมสมดลกรด-ดางลดลง 6. ระบบภมคมกน ประสทธภาพการท างานของระบบภมคมกนลดลง สงผลใหผสงอายตด

เชอตางๆไดงาย

7. ระบบกลามเนอและโครงสรางของรางกาย

7.1 ขนาดของกลามเนอลดลง การหดตวของกลามเนอลดลง การเคลอนไหวลดลง 7.2 กระดกมน าหนกลดลง แคลเซยมสลายออกจากกระดกมากขน ท าใหกระดก

เปราะ หกงาย หมอนรองกระดกบาง หลงคอมมากขน ตวลดลง ความสงลดลง 7.3 ขอตอตางๆของรางกายมประสทธภาพลดลง เนองจากกระดกออนบรเวณขอ

เสอม มแคเชยมมาเกาะมากขน เกดขอเสอมโดยเฉพาะ ขอเขา ขอสะโพก กระดกสนหลง การเคลอนไหวขอตางๆไมสะดวก น าในไขขอลดลง และเกดการอกเสบตดเชอไดงายดวย


8. ผวหนง 8.1 ผวหนงบางลง เซลลผวหนงลดลง การลดลงของ Elastin และไขมน ท าใหผวหนง

เหยวยน ผวแหงและแตกงาย ทนตอความเยนไดนอยลง การรบความรสกลดลง และการรบรความเจบปวดทผวหนงลดลง

8.2 มการฝอของตอมเหงอ ไมสามารถขบเหงอไดเกดอาการลมแดดไดงายเมออยในภาวะอากาศทรอนจด

8.3 เซลลสรางเมดสลดลง ผวหนงจางลง ท าใหจดสน าตาล ผมและขนทวไปสจางลงหรอเปนสขาว และจ านวนลดลง เลบแขงและหนาขน เลบสเขมขน

นอกจากนปจจยทเกยวของกบการแกตวของเซลลประกอบดวย พนธกรรม อาหาร สภาวะสงคม สงแวดลอม การเกดโรคทสมพนธกบอายทมากขน ดงนนการแกตวของเซลล เปรยบเสมอนผลรวมจากการบาดเจบเลกๆ นอยๆ เนองจาก Stimuli อยางเรอรงของเซลลตลอดอายขย สรปกลไกการแกของเซลลดงรปภาพท 2

รปภาพท 2 กลไกการเกด Cellular aging

ทมา : Robbins PATHOLOGIC BASIS of DISEASE eighth edition อางถงในจลนทร สาราญ, 2556


สรป

ดลภาพของรางกายมนษย หรอเรยกอกอยางวาภาวะธ ารงดลเปนภาวะทรางกายสรางความสมดลใหกบรางกายเพอใหด ารงอยไดอยางปกตสข โดยธรรมชาตรางกายจะมการสรางและการเสอมอยางสมดลกน เกดเปนภาวะภาวะธ ารงดลขน ซงมการพฒนาตงแตปฏสนธ มการพฒนาของอวยวะตางๆและมการเจรญเตบโตในครรภมารดา จนคลอดเปนวยทารกแรกเกด เจรญเปนวยทารก วยเดก วยรน จนเปนวยผใหญทมพฒนาการดานตางๆของอวยวะในรางกายอยางเตมทและมความสมดลกบภาวะเสอม ทเหนไดชดเจน คอ ผวหนงมการสรางเชลลผวหนงใหมทดแทนผวหนงเกาทตายไป จากนนจะมความเสอมของอวยวะตางๆ เขาสวยสงอายอวยวะตางๆจะท างานไดลดลง และประสทธภาพการท างานจะลงเรอยๆเชนเดยวกน

เอกสารอางอง

คณะเทคนกการแพทย. (มปพ.). Water & Electrolyte. สบคนจาก www.mt.mahidol.ac.th

จลนทร สาราญ. (2556). เอกสารประกอบการบรรยายเรอง พยาธวทยาของเซลลและเนอเยอ (Cellular Pathology) มหาวทยาลยนเรศวร : ภาควชาพยาธวทยา คณะแพทยศาสตร

พวงทอง ไกรวบลย. (2558). พยาธสรรวทยา. สบคนจาก haamor.com/th/พยาธสรรวทยา

วไลวรรณ ทองเจรญ. (มปพ.). การเปลยนแปลงทางรางกายในวยสงอาย. สบคนจาก

www.ns.mahidol.ac.th

สจนดา รมศรทอง สดาพรรณ ธญจรา และอรญศร เตชสหงส.บรรณาธการ .(2545). พยาธ

สรรวทยาทางการพยาบาล เลม 1. กรงเทพฯ : สามเจรญพาณชย(กรงเทพ) จ ากด

Bezabeh.M., Tesfaye A., Ergicho B., Erke M., Mengistu S., Bedane A.,and Desta A., (2004).

Lecture Notes For Health Science Students General Pathology. USA : EPHTI

S. Pongsabutra. (2010). Introduction to Pathology. สบคนจาก www.meded.nu.ac.th

http://www.meded.nu.ac.th/

Stress หนา 15


บทท 2



เพอใหนกศกษามความรความเขาใจเกยวกบภาวะเครยดทมผลตอความเจบปวย


1. นกศกษาสามารถบอกแนวคดและทฤษฎความเครยดได 2. นกศกษาสามารถอธบายการตอบสนองของรางกายตอความเครยดได 3. นกศกษาสามารถอธบายกลไกของความเจบปวยทมเหตมาจากความเครยดได


1. ความเครยดและการเผชญความเครยด

2. สาเหตของความเครยด

3. การตอบสนองของรางกายตอความเครยด

4. ความเครยดกบความเจบปวย

5. การจดการกบความเครยด

6. สรป


ขนน า

ใหนกศกษาแบงกลมยอยตามความสมครใจกลมละ 5-6 คน และทบทวนหนาทของสมาชกในกลม

ขนสอน

1. อาจารยแจกกลไกของภาวะเครยดและกรณศกษาใหนกศกษาตามกลม 2. ใหกลมเขยนวเคราะหอาการและอาการแสดงจากกรณศกษา

Stress หนา 16

3. ตวแทนกลมออกมาอธบายเชอมโยงระหวางอาการและอาการแสดงของกรณศกษากบกลไกของภาวะเครยด และเขยนบนกระดานด า

4. อาจารยอธบายเพมเตม

ขนสรป



1. Power-point

2. กรณศกษา 3. เอกสารประกอบการสอน

4. สมด+ปากกา

5. กระดานด า


1.สงเกตพฤตกรรมกจกรรมกลมยอย

2. ตรวจผลงานนกศกษา

Stress หนา 17

บทท 2



ความเครยดและการเผชญความเครยด





สรป

ความเครยดและการเผชญความเครยด

ความเครยด หมายถง เปนกลมอาการทรางกายมปฏกรยาตอบสนองอยางไมเจาะจงตอสงคกคาม โดยสงคกคามนนเปนสงทไมพงประสงค (Selye,1974)

ความเครยดเปน ปฏสมพนธระหวางบคคลกบสงแวดลอม เหตการณทเกดขนจะเปนความเครยดหรอไม ขนกบการประเมนความสมดลระหวางความตองการกบแหลงประโยชนทมอยของบคคล และบคคลเปนผประเมนตดสนวาเหตการณนนมผลตอความผาสกของตนหรอไม(Lazarus&Folkman,1984)

การเผชญความเครยด (coping) เปนกระบวนการทบคคลพยายาม เพอการจดการกบความเครยด ซงความพยายามนจ าเปนตองใชแหลงประโยชนทมอยมาใชอยางเตมท และเปนกระบวนการทเปลยนแปลงตลอดเวลา ตามความสมพนธระหวางบคคลกบสงแวดลอม


ลาซารส (Lazarus,1971)กลาวไววา ความเครยดมสาเหตมาจากปจจยหลกอย 2 ปจจยคอ 1. ปจจยดานสงแวดลอม (Environment Factor) ไดแก

Stress หนา 18

1.1 สงแวดลอมทางธรรมชาต หรอสงแวดลอมทางกายภาพ เปนสงทอยรอบๆตวมนษย ทมนษยสามารถสมผสได เชน อากาศรอยเกนไป หนาวเกนไป เสยงดง กลนอนไมพงประสงค กลนควนตางๆเปนตน

1.2 สงแวดลอมทางสงคม เปนสงแวดลอมทมนษยมปฏสมพนธกบบคคลอนในสงคม 1.3 สงแวดลอมในการท างาน เหตการณในชวต ความสมพนธระหวางบคคล เปนตน

2. ปจจยดานองคประกอบของบคคล (Individual Factor) ไดแก

2.1 ระดบพฒนาการของบคคล

2.2 บคลกภาพสวนบคคล เชน ความรบเรง คนทมการแขงขนสง ทศคต อารมณ ความรสก

2.3 ประสบการณในอดต

2.4 โครงสรางของรางกาย 2.5 ความเจบปวด


รางกายจะตอบสนองความเครยดผานการท างานของระบบประสาท และตอมไรทอ ไฮโปธาลามส(Hypothalamus) จะสงสญญาณไปกระตนการท างานของระบบประสาทอตโนมต Sympathetic nervous system และAnterior pituitary gland การตอบสนองตอความเครยดแบงเปนการตอบสนองดานรางกายและดานจตใจ ดงน

1. การตอบสนองดานรางกาย ซง Selye ไดสงเกตอาการของผปวยทกคนมอาการรวมกนคอ เบออาหาร น าหนกลด หนาตาหมองคล า เขาเรยกอาการนวา General Adaptation

syndrome คอ อาการเบออาหาร น าหนกลด หนาตาเศราหมอง Adrenal cortex

เพมขนาด หลงฮอรโมนเพมขน ตอมไทมส มาม ตอมน าเหลองมขนาดเลกลง พบแผลในกระเพาะอาหารและล าไสเลก

General Adaptation syndrome : GAS ม 3 ระยะคอ

1) ระยะตกใจ : alarm stage เกดขนทนท ระบบประสาทถกกระตนดวยสงเราและรางกายเตรยมการปองกนวาจะสหรอหน

2) ระยะตอตาน : stage of resistance ปรบตวเพอตอสกบความเครยดเพอใหรางกายกลบสภาวะปกต ระยะนใชพลงงานมาก

Stress หนา 19

3) ระยะหมดแรง : stage of exhaustion ความเครยดยงคงอยแตพลงงานถกใชไปมากจนหมดแรง

2. การตอบสนองดานจตใจ เมอเกดภาวะเครยดขนจะมกลไกทางจตเกดขนเรยกวา defense

mechanism และ coping mechanism เกดขน ซงเปนพฤตกรรมทางดานจตใจในการปรบสมดลของอารมณ หรอเปนกลวธทางจตใจทบคคลน ามาใชในการเผชญกบภาวะคกคามทางจตใจ เพอลดความกดดนทางดานจตใจ ซง Chodoff (อางถงในนตยา ศรจ านง) ไดสรปการตอบสนองความเครยดดานจตใจไวดงน 2.1 การถอยหน หรอการเลยง(Flight) เปนการเลยงความเครยดโดยการปฏเสธ บางคน

เลยงโดยการนอนหลบ บางคนใชวธการดมสรายาเสพตด

2.2 การยอมรบพรอมเผชญกบความเครยด

2.3 เรยนรทจะอยกบความเครยด

ความเครยดกอใหเกดโรคทงทางรางกายและจตใจ ความเครยดเลกนอยอาจเปนแรงผลกดนใหมนษยไดตอสแกปญหา และประสบความส าเรจในชวตได แตความเครยดระดบสงจะสงผลเสยตอมนษยไดอยางมากเชนเดยวกน เพราะความเครยดในระดบสงหรอเครยดเปนเวลานานจะสงผลตอความไมสมดลของฮอรโมน ท าใหความดนโลหตสง เสยงตอโรคหวใจ โรคมะเรง รวมทงมผลตอภมคมกนของรางกาย เปนตน การตอบสนองตอความเครยดมากหรอนอยขนอยกบหลายปจจย ไดแก

1. ความรนแรงของความเครยด ไดแก สงทมากระตนใหเกดความเครยด

2. ระยะเวลาทเกดความเครยด ถาเกดเปนเวลานานจะสงผลกระทบตอบคคลมากขนดวย

3. สาเหตของความเครยด

4. สภาพจตใจของบคคลนนวาพรอมทจะรบเหตการณนนไดมากนอยเพยงใด

กลไกการตอบสนองของรางกายเมอเผชญกบความเครยดคอ เมอเกดความเครยดขนรางกายจะหลงสาร Catecholamine เพมขน และจะกระตนใหมการหลงสาร Epinephrine/Adrenaline และNorepinephrine เพมขน สงผลใหอตราการเตนของหวใจเพมขน ปรมาตรเลอดออกจากหวใจเพมขน ความดนโลหตเพมขน ระดบน าตาลในเลอดเพมขน และอตราการหายใจเพมขนรวมทงรมานตาขยาย(Pupils dilate) นอกจากนกระตนใหมการหลงของฮอรโมนหลายชนดรวมทง corticosteroidsซงสงผลตอรางกายหลายอยางดงรปภาพท 3

Stress หนา 20

Stress

รปภาพท 3 กลไกการตอบสนองของรางกายเมอเผชญกบความเครยด

(ปรบปรงมาจากสจนดา รมศรทองและคณะ,2545)

Anterior pituitary gland Nervous system/

ACTH TSH Vasopressin

Catecholamine เพมขน

Epinephrine/Adrenaline

Norepinephrine เพมขน

Adrenal Medulla

Hypothalamus

BP

Adrenal cortex

Thyroid gland

Thyroxine

Metabolic rate

corticosteroids

Inflammatory Response

Blood glucose

Immune

เกด Cancer

Heart rate + BP

Cardiac output

Blood glucose

Clotting time

Resp. rate

Pupils dilate

Stress หนา 21

นอกจากนยงมความเครยดทเกดขนในชวตประจ าวนของคนเรา ความเคยดจากความกดดนเกยวกบครอบครว การท างาน และเรองสวนตวตางๆทกอใหเกดความเครยดได ซงเยาวนาฎ ผลตนนทเกยรต,2554 ไดสรปไวดงน คอ

1) ความเครยดชวคราว เปนความเครยดทเกดขนเมอมสงกดดนเขามา ซงเมอเกดขนจะสงผลตอสขภาพจตเพยงชวคราว อาจท าใหหงดหงด ร าคาญใจ เบอเซง และอาจสงผลใหรางกายเกดภาวะเครยดไดเชนกน เชน ปวดศรษะ ไมเกรนก าเรบ ปวดทอง หวใจเตนแรง เปนตน

2) ความเครยดเปนชวงๆ เปนความเครยดทเกดขนเปนชวงๆและเกดอยางตอเนอง ท าใหเกดอาการหงดหงด กาวราว อาจท าใหเกดความดนโลหตสง ปวดศรษะไมเกรนได

3) ความเครยดเรอรง เปนความเครยดทถกกดดนอยเปนเดอนหรอเปนป เปนความเครยดทสงผลตอรางกาย จตใจ ความคดและความเชอได เปนความเครยดทหาทางออกไมได อาจท าใหเกดความภาวะหมดหวง และมปญหาทางสขภาพจตตามมาได


ความเครยด ถงแมจะเปนสงทเกดภายในจตใจแตท าใหเกดความเจบปวยตอรางกายไดหลายระบบ ซงสรปไดตามระบบดงตอไปน คอ

1. .โรคระบบหวใจและหลอดเลอด : Cardiovascular disease ไดแก

1.1 Catecholamine เพมท าให cholesterol สง เกดภาวะ lipolysis

1.2 เกด Blood coagulation

1.3 สงผลใหเลอดไปเลยงหวใจลดลง และ BP สง 2. ภาวะพรองอมมนจากความเครยด : stress-induced immune deficiency ไดแก

Glucocorticoids กดการสราง T lymphocytes การตอบสนองตอ cell- mediated

immune response ลดลง B cell + WBC อนๆลดลง 3. โรคระบบทางเดนอาหาร : Digestive diseases ไดแก การหลงกรดเพมขน เกดแผลใน

กระเพาะอาหารได เกดภาวะทองผก ทองเสย และส าไสใหญอกแสบ

4. โรคมะเรง (Cancer)

4.1 Stressor ซงความเครยดเปนสาเหตของการเกดมะเรง รวมทง Stressorจ าพวกสารเคม และเชอไวรส

Stress หนา 22

4.2 อารมณซมเศรา รสกโดดเดยว สนหวง เครดจากการสญเสย มโอกาสเปนมะเรงไดมากกวาปกต จากภมคมกนลดลง

5. อาการอนๆไดแก อาการปวดศรษะ ปวดเกรงกลามเนอ อาการและอาการแสดงทเกยวของกบ๓มคมกน เชนอาการทางผวหนง มผน ลมพษ หรอมอาการหอบหดก าเรบ ฯลฯ

6. ความเครยดในผสงอาย สวนใหญเกดจากความเสอมของรางกาย การเปลยนแปลงทางดานลบ การสญเสยคครอง เพอนฝง สญเสยสมพนธภาพในครอบครว เชน ลกๆแยกไปอยหางไกล


การจดการกบความเครยดสามารถท าไดหลายวธ ขนอยกบความเชอ ความเหมาะสมของแตละคน หรออาจใชรวมกนไดหลายๆวธ ดงทมการศกษาวจยมากมาย มการพฒนาโปรแกรมตางๆขนเผอใชในการจดการหรอเผชญความเครยด เชน ความสามารถในการจดการกบอารมณของตนเอง การควบคมตนเอง การมองโลกในแงด การเทคนคการผอนคลายตางๆ สรปชนดของ coping mechanisms ดงตวอยาง

1. Adaptive Mechanism โดยการเสรมพลงบวก เชน การมเพอนสนท หรอมครอบครวทเขาใจเปนทพงทางใจได สามารถพดคยระบายความไมสบายใจได

2. Behavioral Mechanism เปนเปลยนพฤตกรรม เปลยนการกระท าของเราเอง บางทการรองไหกสามารถลดความเครยดได บางคนอาจมพฤตกรรมถดถอย พฤตกรรมเหมอนเดก

3. Cognitive Mechanism คอการปรบเปลยนความคด การฝกคดใหยอมรบความเปนจรงแหงชวต มองโลกตามความเปนจรง เขาใจหลกไตรลกษณ คอ เขาใจในเรองความไมเทยงความไมแนนอนคอความไมแนนอน สอนตวเสมอๆวาไมมอะไรทไมเปลยนแปลง เขาใจความทกข และเขาใจวาสงตางๆเปนของเราเพยงชวคราว เมอถงเวลากตองจากสงนนไป

เปนตน

4. Conversion Mechanism การเปลยนบางสงบางอยาง การชวยเหลอใหบคคลสามารถชวยตวเองได

5. Defense Mechanism เปนกลไกการปองกนตนเองของมนษย เปนการหาทางออกใหกบจตใจเมอเผชญกบเหตการณทกอใหเกดความเครยดหรอความกดดน เพอตอตานความเจบปวดของจตใจ เชน

Stress หนา 23

5.1 Repression คอ การเกบกดระดบจตใตส านก ท าใหลมเรองทมากระทบกระเทอนจตใจ

5.2 Suppression คอ การเกบกดระดบจตส านก เปนการลมโดยเจตนา

5.3 Rationalization เปนการหาเหตผลเขาขางตนเอง 5.4 Denial เปนการปฏเสธความเปนจรง 5.5 Compensation เปนการทดแทนความไมสมบรณในตนเองโดยการชดเชยดวยสงอน

5.6 Regression คอ การมพฤตกรรมถดถอย 5.7 Reaction formation เปนการแสดงปฏกรยาตรงกนขามกบความปรารถนาทแทจรงโดยเกบกดไวไวในจตส านก

สรป

ความเครยดเปนอาการทางจตใจ แตมผลกระทบทางรางกายมากมายหลายอยางดวยกนโดยเฉพาะผทมภาวะเจบปวยทางกายอยแลวดงทประกายทพย ศรวงศและคณะ(2552) ไดศกษาพบวาผปวยมะเรงเตานมกอนผาตดสวนใหญมความเครยดระดบปานกลางขนไป รอยละ75 ซงความเครยดจะกระตนใหรางกายมการหลงสาร epinephrine และ norepinephrine ทสงผลใหมภาวะความดนโลหตสง หวใจเตนเรวขน หายใจเรวขน ท าใหมการหลงกรดเพมขน immune response ลดลง B cell

และ WBC อนๆลดลง ซงการหลงกรดเพมขนเกดจะท าใหแผลในกระเพาะ นอกจากนความเครยดยงกอใหเกดอาการอกหลายอยาง เชน ปวดศรษะ ปวดเกรงกลามเนอเปนตน

Stress หนา 24


นตยา ศรจ านง.(มปพ.). เอกสารประกอบการสอนเรอง การพยาบาลผทมความเครยด

ประกายทพย ศรวงศ พชน ศรสวสด และปรมาภรณ ปราสาททองโอสถ. (2552). การศกษาความเครยด

และการเผชญความเครยดของผปวยมะเรงเตานมกอนผาตด. วารสารพยาบาลศรราช. 3(1)

ม.ค.-ม.ย.: 1-14

เยาวนาฎ ผลตนนทเกยรต. (2554). ความเครยดในชวต. สบคนจากคลงความรทางวชาการดาน

สขภาพจตและจตเวช กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข. www.klb.dmh.go.th

สจนดา รมศรทอง สดาพรรณ ธญจรา และอรญศร เตชสหงส.บรรณาธการ. (2545). พยาธ

สรรวทยาทางการพยาบาล เลม 1 .กรงเทพฯ : สามเจรญพาณชย(กรงเทพ) จ ากด

Ckanging Minds. Coping Mechanisms. สบคนจาก www.changingminds.org

Lazarus,R.S.,& Foikman, S. (1984) Stress, Appraisal, and Coping. New York : Spring

Publishing

Selye, H. (1978). The Stress of Life. Revised ed. New York : Mc. Graw-Hill Book

Cancer หนา 25


บทท 3

พยาธสรรวทยาของมะเรง วตถประสงคทวไป

นกศกษามความรและความเขาใจเกยวกบพยาธสรรวทยา อาการ กลไกการเกดมะเรงตลอดถงแนวทางการดแลรกษามะเรง


1. นกศกษาสามารถบอกความหมายของมะเรงได 2. นกศกษาสามารถอธบาความแตกตางระหวางเนองงอกธรรมดากบมะเรงได 3. บอกชนดและความรนแรงของมะเรงได 4. บอกปจจยเสยงและการเปลยนแปลงทางชววทยาของเซลลมะเรงได 5. อธบายกลไกการเกดมะเรงได 6. นกศกษาสามารถอธบายลกษณะการแพรกระจายของเชลลมะเรงได 7. นกศกษาสามารถบอกอาการและอาการแสดงของมะเรงไดได 8. นกศกษาสามารถอธบายความผดปกตและหลกการรกษามะเรงได 9. บอกชนดของมะเรงทสามารถรกษาใหหายได


1. ความหมายของมะเรง 2. ความแตกตางระหวางเนองอกธรรมดากบมะเรง 3. ชนดและความรนแรงของมะเรง 4. ปจจยเสยงของการเกดมะเรง 5. การเปลยนแปลงทางชววทยาของเซลลมะเรง 6. กลไกการเกดมะเรง 7. การตอบสนองของระบบภมคมกนตอเซลลมะเรง 8. อาการและอาการแสดงของมะเรง 9. การแพรกระจายของเซลลมะเรง

Cancer หนา 26

10. หลกการรกษามะเรง 11. ชนดของมะเรงทสามารถรกษาใหหายได 12. สรป


ขนน า 1. แบงกลมนกศกษาเปนกลมยอยกลมละ 5-6 คน

2. ใหแตละกลมชวยกนเขยนรายชอโรคมะเรงทรจก

3. ใหแตละกลมยกตวอยางโรคมะเรงทเคยรจกหรอมประสบการณ ขนสอน

1. แจกกรณศกษาโรคมะเรงทพบบอย

2. ใหสมาชกกลมเขยนสรปเนอหา ไดแก ลกษณะของโรค อาการ การรกษา

3. กลมน าเสนอเนอหาทไดศกษา

4. อาจารยอธบายสรปเพมเตมประกอบ power-point

ขนสรป

ใหนกศกษาสรปความรเปน mind mapping ลงในสมดของตนเองเปนรายบคคล


1. Power- point

2. กรณศกษา 3. สมด ปากกา กระดาษ



1.สงเกตพฤตกรรมการเรยนและการอภปราย

2. ประเมนการน าเสนอและการตอบค าถาม


Cancer หนา 27

บทท 3

พยาธสรรวทยาของมะเรง


ความหมายของมะเรง

ความแตกตางระหวางเนองอกธรรมดากบมะเรง

ชนดและความรนแรงของมะเรง

ปจจยเสยงของการเกดมะเรง

การเปลยนแปลงทางชววทยาของเซลลมะเรง

กลไกการเกดมะเรง

การตอบสนองของระบบภมคมกนตอเซลลมะเรง

อาการและอาการแสดงของมะเรง

การแพรกระจายของเซลลมะเรง

หลกการรกษามะเรง

ชนดของมะเรงทสามารถรกษาใหหายได

สรป

Cancer หนา 28

ความหมายของมะเรง

มะเรง หมายถง โรคทเกดจากเซลลหรอเนอเยอในรางกายมการเปลยนแปลง หรอการแบงตวแบบกระจายอยางรวดเรว โดยอาจลกลามไปยงอวยวะใกลเคยง หรอแพรกระจาย(metastasis)ไปตามอวยวะทส าคญตาง ๆ ได ซงลกษณะเฉพาะของเชลลมะเรงม 4 ลกษณะทส าคญ คอ

1) Clonality หมายถง เซลลตนก าเนดเปนเซลลปกตทมความผดปกตทสารพนธกรรม

2) Autonomy หมายถง เซลลมะเรงเจรญเตบโตไดดวยตวเอง 3) Anaplasta หมายถง เซลลมะเรงจะไมพฒนาเปนเซลลทเจรญเตบโตเตมท ไมมการตาย

ของเซลล (เปนเซลลตวออนเจรญเตบโตตลอดเวลา) 4) Metastasis หมายถง เซลลมะเรงสามารถกระจายไปตามสวนตางๆของรางกายได ทาง

น าเหลอง กระแสเลอดและผงตวไดทกอวยวะ

สถาบนมะเรงแหงชาตไดใหความหมายของมะเรงวา คอกลมของโรคทเกดจากเซลลของรางกายทเปนสารพนธกรรม (DNA) มความผดปกต สงผลใหเซลลมการเจรญเตบโตและแบงตวเพมจ านวนเซลลอยางรวดเรวและมากผดปกต

ความแตกตางระหวางเนองอกธรรมดากบมะเรง เนองอกธรรมกบมะเรงมความแตกตางกนหลายอยาง รวมทงผลกระทบตอสขภาพของรางกายทตางกนโดยสนเชง โดยเนองอกธรรมดาจะไมลกลามและไมแพรกระจายไปสอวยวะอน และสวนใหญไมเกดอนตรายถงแกชวต สวนมะเรง กอนมะเรงจะเจรญเตบโตอยางรวดเรว มการแพรกระจายไปสอวยวะใกลเคยงและไกลออกไป และทมผลกระทบตออวยวะตางๆของรางกายรวมทงมอนตรายถงแกชวตได ซงความแตกตางระหวางเนองอกธรรมกบมะเรงสรปไดดงตาราง ท 1

Cancer หนา 29

ตาราง ท 1 แสดงความแตกตางระหวางเนองอกธรรมดากบมะเรง

ลกษณะ

ความแตกตาง เนองอกธรรมดา

Benign tumor

มะเรง Malignant tumor

Differentiation

ความแตกตางกนของเซลล คอนขางมาก เซลลมลกษณะคลายเซลลเนอเยอตนก าเนด

มนอย เซลลมลกษณะเหมอนเซลลตวออน โครงสรางไมมรปแบบทแนนอน

Rate of growth

อตราการเจรญเตบโต

กอนโตชาๆ ลดขนาดหรอหยดโตได ไมคอยพบ mitosis

โตเรว mitosis มากและผดปกต

Mode of growth

ลกษณะของการเจรญเตบโต

กอนโตขยายจากจดก าเนด ผวเรยบ ม capsule หม

กอนโตออกไมเปนระเบยบแทรกไปในเนอเยอรอบๆขอบขรขระ มกไมม capsule หม

Vascularity(เสนเลอด) พบนอย พบมาก

Systemic effect

ผลกระทบ

มผลนอย มผลมาก

Metastasis

การแพรกระจาย

ไมม พบไดเสมอ

ปรบปรงมาจาก : สดาพรรณ ธญจรา, 2545

ชนดและความรนแรงของมะเรง

ชนดของมะเรง (Classification of cancer) แบงตามเซลลตนก าเนดไดเปน 4 กลมคอ

1. Carcinoma มเซลลตนก าเนดจาก epithelium cell เปนชนดทพบบอยทสด

2. Sarcoma เปนมะเรงทเกดจาก connective tissue เชน กลามเนอ กระดก ไขมน

3. Leukemia/lymphoma เปนมะเรงทเกดจากเซลลเมดเลอด

4. อนๆ ไดแก มะเรงสมอง (brain tumor)

Cancer หนา 30

ความรนแรงของมะเรง (Stage of Cancer)

ความรนแรงของมะเรง อาจแบงตามระยะของโรค ซง เปนตวบงบอกการลกลาม ความ

รนแรง ของโรคซงการระยะของโรคแพทยจะสามารถวางแผนการรกษาและพยากรณโรคได

ระยะท 1 มโอกาสรกษาหายขาด ประมาณรอยละ 70-90

ระยะท 2 มโอกาสหายขาด ประมาณรอยละ 50-80

ระยะท 3 มโอกาสหายขาด ประมาณรอยละ 20-50

ระยะท 4 ระยะทยงไมแพรกระจายเขาสกระแสแสเลอด มโอกาสหายขาดรอยละ

20-30

ระยะท 4 ระยะทโรคแพรกระจายเขากระแสแสเลอดแลว มกไมมโอกาสหาย

โดยทวไปผปวยมชวตอยได 3 เดอนถง 2 ป ขนอยกบสขภาพของผปวย

รวมทงชนดของมะเรงและการแพรกระจายไปสอวยวะอนๆ

การแบงระยะความรนแรงมะเรงตามแบบ TNM (TNM Classification) เปนการแบงความรนแรงตามขนาดของกอนเนองอก การแพรกระจายไปตอมน าเหลอง และการแพรกระจายไปอวยวะอนๆ ดงตารางท 2

ค ายอ

T = Primary Tumor หมายถง ขนาดของกอนเนองอก

N = Regional Lymph nodes หมายถง ตอมน าเหลอง

M =Distant Metastasis หมายถง การแพรกระจายไปอวยวะอน

Cancer หนา 31

ตารางท 2 แสดงการแบงความรนแรงตาม TNM Classification

T = Primary Tumor N = Regional Lymph nodes M =Distant Metastasis

Tx

ไมสามารถประเมนกอนได Nx

ไมสามารถประเมนตอมน าเหลองได

T0

ไมมหลกฐานของกอน

N0 ไมพบมะเรงในตอมน าเหลอง

M0

ไมพบการแพรกระจายไปยงอวยวะอน

Tis

มะเรงระยะตนๆ ทอยบนชนของเซลลปกตยงไมแทรกเขาไปในเนอเยอปกต

T1, T2, T3, T4

ขนาดตางๆ กนของกอนจากเลกไปใหญ

N1, N2, N3

มะเรงเขาไปในตอมน าเหลอง (จ านวนตอมและต าแหนงตอมทแพรไป)

M1, M2, M3 แพรกระจายไปยงอวยวะอน


ปจจยเสยงของการเกดมะเรง ปจจยเสยงทคาดวานาจะเปนสาเหตของการเกดมะเรง สามารถสรปไดเปน 2 ปจจยหลก คอสงแวดลอมภายนอกรางกาย และความผดปกตภายในรางกายซงมรายละเอยดคอ

1. สงแวดลอมภายนอกรางกาย ซงมะเรงสวนใหญเกดจากสาเหตน ไดแก

1.1 สารกอมะเรงทปนเปอนในอาหารและเครองดม ซงมความสมพนธกบการเกดมะเรงรอยละ 30-50 ไดแก เชอรา Aflatoxin สารกอมะเรงทเกดการปงยาง พวก Hydrocarbon สารเคมทใชถนอมอาหารพวก Nitrosamine สยอมผาแลวน ามาผสมอาหาร ส าหรบอาหารทมความเสยงสงตอการเกดมะเรงคอ อาหารทมรา

Cancer หนา 32

โดยเฉพาะราสเขยว สเหลอง อาหารไขมนสง อาหารเคมจด สวนทไหมเกรยมของอาหารปง ยาง รมควน และการถนอมอาหารทใสดนประสว เกลอไนเตรท-ไนไตรท สวนอาหารประเภทพชผก ผลไม และธญพช เครองเทศตางๆ มคณสมบตปองกนมะเรงได

1.2 รงสเอกซเรย รงสอลตราไวโอเลตจากแสงแดด

1.3 เชอไวรสตบอกเสบบ ไวรส HIP

1.4 พยาธใบไมในตบ จากการรบประทานอาหารดบ หรอสกๆดบๆทมไขพยาธใบไมในตบ ท าใหเกดมะเรงตบตามมาได

1.5 การสบบหร การดมแอลกอฮอล 2. ความผดปกตภายในรางกาย เชน เดกทเปนมความพการแตก าเนด มความผดปกตทาง

พนธกรรม การมภาวะภมคมกนบกพรอง ภาวะทพโภชนาการ เปนตน แตปจจยดานนพบเปนสาเหตของโรคมะเรงเพยงสวนนอยกวาปจจยทเปนสงแวดลอมภายนอกรางกาย

การเปลยนแปลงทางชววทยาของเซลลมะเรง ในภาวะปกต เซลลจะมควบคมกนเองระหวางเซลลทอยตดกนและจากสญญาณทไดจากสงแวดลอมในการแบงตวและเจรญเตบโต แตเซลลมะเรงไมหยดการแบงตว ซงการเปลยนแปลงของเซลลมะเรงมดงน

1. การเปลยนแปลงทผวเซลล การเปลยนแปลงของผวเซลลมความผดปกต สงผลใหเซลลมการตอบสนองตอ growth

factor มากผดปกต หรอเซลลมะเรงอาจสามารถสราง growth factor ไดเอง ท าใหเซลลมการแบงตวและเจรญเตบโตจนเปนเนองอก นอกจากนยงพบ fibronectin มจ านวนลดลงในเซลลมะเรง ท าใหเยอหมเซลลของเซลลมะเรงสามารถขนถายสารอาหารเขาสเซลลไดมากขน รางกายผปวยโรคมะเรงจงซบผอม แตกอนมะเรงกลบโตขนอยางรวดเรว

การเปลยนแปลงสารประกอบของผวเซลลมะเรง ท าใหเซลลมะเรงกลายเปนเซลลแปลกปลอม มสภาพเปน Antigen เรยกวา tumor specific antigens ไปกระตนใหระบบภมคมกนของรางกายได

Cancer หนา 33

2. การเปลยนแปลงภายในเซลล

โครงสรางของเซลลประกอบดวยโปรตนทส าคญคอ microtubules และ microfilaments ในภาวะปกตใยโปรตนทง 2 ชนดนจะเพมจ านวนในระยะเซลลแบงตว ท าใหเซลลมลกษณะกลมนนและลดจ านวนลงอยางรวดเรวหลงจากนน แตในเซลลมะเรงมการเพมเสนใยโปรตนทง 2 ชนดนอยางมาก เซลลมะเรงจงมลกษณะกลมนนกวาเซลลปกต สาร tumor marker ทใชส าหรบการวนจฉยและการตดตมผลการรกษาโรคมะเรง เรยกวาoncofetal antigens maker ทส าคญคอ

2.1 Serum alpha-fetoprotein เปน antigen ทพบในทารกในครรภมารดา หรอทารกแรกเกด ซงจะหมดไปเมอเดกเจรญเตบโตเตมท แตในผปวยมะเรงจะตรวจพบสารน

2.2 Carcinoembryonic antigen (CEA) เปน antigen ทพบในผปวยมะเรงล าไส ตบออน กระเพาะอาหาร ตบและปอด

กลไกการเกดมะเรง การเกดโรคมะเรงเปนกระบวนการทเกดจากความผดปกตของเซลลในระดบยน (Gene) ทเกยวของกบการเจรญเตบโต การแบงตว และการตายของเซลล ซงเปลยนแปลงระดบ Gene

โดยเฉพาะการผาเหลา (mutation) เปนหวใจส าคญของของกระบวนการกอมะเรง โดยทวไปกระบวนการกอมะเรงม 3 ขนตอนคอ ขนกอตว(initiation) ขนสงเสรม(promotion) และขนกาวหนา (progression) สรปเปนกลไกการเกดโรคมะเรงดงรปภาพท 4

Cancer หนา 34

รปภาพท 4 กลไกการเกดมะเรง

ทมา : พวงรตน ยงวณชยซงดดแปลงมาจากLoft & Poulsen,1996 :Ohshima et al.,2003

นอกจากนโรคมะเรงทเกดจาการอกเสบเรอรงหรอการตดเชอ มประมาณรอยละ 18 ของโรคมะเรงทเกดในประชากรโลก (พวงรตน ยงวณชยและคณะ,2548) ไดแกมะเรงกระเพาะอาหารทเกดจากเชอแบคทเรย Helicobactor pylori โรคมะเรงตบทเกดจากไวรสตบ Hepatitis B ,C โรคมะเรงทอน าดทเกดจากพยาธใบไมในตว Opisthorchis viverni เปนตน ซงกระบวนการอกเสบนเกดจากการทภมคมกนของรางกายพยายามสรางกลมอนมลอสระจ านวนเมอเพอตอตานเชอโรครวมทงท าลาย DNA

ของเซลลซงเปนขนตอนกอตวของกระบวนการกอมะเรง นอกจากนยงมการหลงสารไซโตไคนออกมาจ านวนมากทจะเหนยวน าเซลลทมการอกเสบและสงเสรมการแสดงออกของยน ท าใหเซลลผดปกต ซงเมอเซลลไดรบบาดเจบหรอตดเชอเนอเยอจะเกดกระบวนการอกเสบและซอมแซม เพอก าจดสาเหตของการอกเสบออกไป และสดทายเนอเยอจะกลบเขาสภาวะปกต กระบวนการนเปนล าดบขนตอนและมระเบยบ หากกระบวนการดงกลาวเกดขนอยางไมเปนระเบยบโดยเฉพาะในระหวางกระบวนการอกเสบแบบเรอรง กระบวนการอกเสบจะเกดขนอยางไมมล าดบขนตอน ไมมระเบยบและไมสามารถก าจดสาเหตของการอกเสบออกไปได สดทายจงไมสามารถกลบเขาสภาวะธ ารงดลปกตได ซงจะน าไปสการพฒนาไปเปนเซลลมะเรงได หรอเรยกอกอยางวา “มะเรงคอแผลทรกษาไมหาย-tumors are

wounds that never heal ดงแสดงในรปภาพท 5

Cancer หนา 35

รปภาพท 5 แสดงความสมพนธระหวางกระบวนการอกเสบและกระบวนการกอมะเรง

ทมา ; มาลน ธานและคณะ,2555

การตอบสนองของระบบภมคมกนตอเซลลมะเรง

1. Natural killer cell (NK cell) เปน mononuclear cell ทม Fc receptor ทสามารถท าลายสงแปลกปลอมไดโดยไมตองรจก หรอถกกระตนโดยสงแปลกปลอมนนมากอน จดเปนวธการก าจดเซลลมะเรงทเกดขนเรวทสด

2. Sensitized T cell เปน T lymphocyte ทเคยถกกระตนดวยเซลลมะเรงมากอนแลว เมอสมผสกบเซลลมะเรงชนดเดม จะกลายเปน cytotoxic cell จะท าลายเซลลมะเรงทนท และมการหลงสาร cytokines lymphokines ท าให macrophage มาชมชมและกระตนใหมาจบกนเซลลมะเรง

3. Antibodies ชนดทท าลายเซลลมะเรงคอ IgG และ IgM ซงสรปไดดงรปภาพท 6

Cancer หนา 36

A Sensitized T cell (B) NK cell (C) Antibodies

Lymphokines IgG IgM

- lymphotoxin

- MAF, MIF ADCC Complement

activation

Tc

Cytotoxic m ø tumor C3b opsoniztion

T cell C9 (phagocytosis)

(specific) Activated m ø tumor cytolysis

(non-specific) cell

Microthrombi Coagulation

activation

รปภาพท 6 กลไกการท าลายเซลลมะเรงโดยระบบภมคมกนของรางกาย (สดาพรรณ ธญจรา,2548)

ถงแมวารางกายจะมระบบภมคมกนตานมะเรง แตยงมผปวยโรคมะเรงจ านวนมาก อาจเนองมาจากไมมแอนตเจนบนผวเซลลมะเรงหรออาจมไมมากพอทรางกายจะแยกแยะไดวาเปนสงแปลกปลอม หรออาจเกดจากเซลลมะเรงสามารถปรบเปลยนแอนตเจน หรอเกดจากภมคมกนถกกดจากโรคของผปวยเอง

อาการและอาการแสดงของมะเรง

1. อาการของระบบทางเดนอาหาร ผปวยมะเรงสวนใหญ รอยละ 90 มน าหนกลด เบออาหาร ขาดสารอาหารโปรตนและไขมน

2. อาการของระบบตอมไรทอ ในผปวยมะเรงปอดชนด small cell จะผลตฮอรโมน ACTH จ านวนมาก สงผลใหมอาการ Cushing ‘s syndrome มอาการแสดงคอ หนากลม น าหนกตวมาก มไขมนสะสมบรเวณหลงสวนบน และเหนอกระดกไหปลารา เสนเลอดใตผวหนงแตก

Cancer หนา 37

งาย มระดบน าตาลในเลอดสง ความดนโลหตสง กลามเนอขาลบ กระดกพรนและหกงาย เปนตน

3. อาการของระบบประสาท อาการทพบบอยคอผปวยอาจมอาการกลามเนอออนแรง ปวด มอาการชาและออนแรง และอนๆ เชน Dementia , lower motor neuron weakness

ในผปวย lymphoma

4. อาการของระบบเลอด อาการทพบบอยทสดคอ อาการซด (Anemia) แตอาจพบความผดปกตของเมดแดงทเพมขน (Erythrocytosis) และผปวยมะเรงทไตจะพบการสราง erythropoietin เพมขนได

5. อาการอนๆ ทพบไดบอยคอ อาการไข บางครงพบวาผปวยมไขเรอรง หรอเปนๆหายๆมาเปนเดอน นอกจากนอาจพบอาการปวดตามขอ อาการปวดกลามเอเปนตน

การแพรกระจายของมะเรง (metastasis)

มะเรงเปนพยาธสภาพของเซลล ซงมความผดปกตระดบยนโดยลกษณะของเซลลมะเรงอกอยางคอการแพรกระจายไปสวนตางๆของรางกายได โดยสามารถกระจายไปยงเนอเยอรอบๆจดตนก าเนดของเซลลมะเรง สามารถแพรกระจายไปตามระบบไหลเวยนเลอด(blood metastasis) หรอทางหลอดน าเหลอง(lymphatic metastasis) ซงการแพรกระจายมขนตอนคอ

1. Invasion เซลลมะเรงเจาะผานผานผนงหลอดเลอดและเนอเยอตางๆ เพมการผลต hydrolytic enzymes ตางๆทท าลายเนอเยอเพอใหเกดชองทางทเซลลมะเรงจะแทรกเขาไปในอวยวะตางๆได

2. Cell detachment เซลลมะเรงลกลามไปยงอวยวะใกลเคยง และแบงตวเพมจ านวนเรอยๆ 3. Dissemination เซลลมะเรงกระจายไปอวยวะตางๆทวรางกายทางระบบไหลเวยนเลอดและ

น าเหลอง 4. Establishment เซลลมะเรงทเขาสระบบไหลเวยนจะรวมตวกนเปนกลม และแทรกตวผาน

ระบบไหลเวยนเขาสชองวางระหวางเซลล (interstitial space) เซลลมะเรงจะม tumor-

angiogenesis factor ท าใหเสนเลอดแตกแขนงเปนเสนเลอดฝอย (capillaries) ส าหรบน าสารอาหารไปเลยงเซลลเนองอกใหเจรญเตบโตอยางรวดเรว สรปต าแหนงในการแพรกระจายของเซลลมะเรง ดงตารางท 3

Cancer หนา 38

ตารางท 3 ต าแหนงในการแพรกระจายของเซลลมะเรง

อวยวะตนก าเนดเซลลมะเรง Primary tumor

เสนทางการแพรกระจาย

Major anatomic pathways

อวยวะปลายทาง Frequent site of distant

metastasis

Lung (ปอด)

Colorectal

(ล าไสใหญ)

Testicular

(อณฑะ)

Prostate

(ตอมลกหมาก) Breast

(เตานม) Head and neck

(ศรษะและคอ) Ovarian

(รงไข) Sarcoma

Pulmonary vein, left ventricle

Mesenteric lymphatics, portal

venous system

Inferior vena cava, right ventricle,

pulmonary artery

Lymphatics to the periaortic area to

the subclavian veins to the right

ventricle

Batson plexus o paravertebral veins

; ilium, lumbar spine

Batson plexus o paravertebral veins,

lymph nodes, superior vena cava

Direct extension, Batson plexus

Direct extension

Omentum and mesenteric veins

Inferior vena cava, right ventricle,

pulmonary artery

Multiple organs ,including

brain

Live

Lungs

Lungs , liver

Bones, lung, liver, endocrine

glands, central nervous system

Bony skeleton, lungs

Lymphatics ,liver, bone

Peritoneal surfaces, diaphragm

Omentum, liver

Lungs


Cancer หนา 39

หลกการรกษามะเรง

การรกษามะเรงจะรกษาวธใดวธหนงอยางเดยวมกไมคอยไดผล จงมกจะใชวธการกษารวมกนขนอยชนดและระยะของโรค ซงการรกษาโดยมวไปม 3 วธคอ

1. ศลยกรรม : Surgery เปนการรกษาโดยการผาตด แตวตถประสงคในการผาตด คอ

5. การผาตดเพอการวนจฉย (Biopsy) เปนการตดหรอขลบชนเนอจากกอนเนองอก หรอจากอวยวะทสงสยวาเปนเรง เพอสงตรวจทางพยาธวทยา เพอการพสจนและวนจฉยโรค

6. การผาตดเพอการรกษา มกใชในกรณทเปนมะเรงในระยะเรมแรก หรอกรณเนองอกมขนาดใหญ เพอรกษาใหผปวยหายจากโรคโยการผาตด

7. การผาตดแบบรกษาแบบประคบประคอง ใชในกรณทโรคลกลามไปมาก หรอตองการลดขนาดของกอนมะเรง เพอลดความทกขทรมานจากความเจบปวด หรอแผลเนาเหมนได

2. รงสรกษา : Radiation

รงสรกษาหรอการฉายแสง เปนการรกษาโดยการฉายรงสดวยเครองฉายรงสซงมหลายประเภท ในบรเวณทเปนโรคหรอรอยโรค โดยอาจฉายครอบคลมไปถงตอมน าเหลองทโรคไดลกลามไปดวย ทงนการรกษาขนกบระยะของโรค ชนดและสขภาพของผปวยโรคมะเรง การรกษาโดยทวไป จะฉายรงสวนละ 1 ครง 5 ครงตอสปดาห พก 2 วน แลวเวยนไปจนครบไดปรมาณรงสตามทแพทยไดก าหนด การดแลตนเองในชวงไดรบการฉายรงส คอ ควรรบประทานอาหารทมประโยชนครบหาหม สามารถอาบน าสระผมไดแตไมควรขดถบรเวณทฉายรงส ไมควรใชสบและเครองส าอาง ระวงไมใหเสนทขดไวลบ กรณทฉายรงสบรเวณศรษะอาจมผมรวง แตผมจะขนใหมหลงครบรงสประมาณ 3-6 เดอน ในระหวางการฉายรงสแพทยมกตรวจดเมดเลอดสปดาหละครง

โดยมขอหามในระหวางรบการฉายรงส คอ หามดมแอลกอฮอล หามสบบหร หามตงครรภ หามนอนดก หามอดอาหาร หามใชยาหรอหยดยาเองโดยไมปรกษาแพทยรงสรกษา

การใสแร เปนวธการรกษาทางรงสรกษา เปนการรกษาเฉพาะบรเวณเลกๆตรงต าแหนงทเกดโรค รกษาโดยการสอดใสเครองมอเขาไปในกอนมะเรง แลวสอดแรเขาทางชองของเครองมอ และใหแรคงอยในกอนมะเรงเปนระยะเวลาหนง โดยทวไปประมาณ 10-20 นาท เมอไดปรมาณรงสครบตามทก าหนด รงสแพทยจะน าแรออกจากตวผปวย และใหกลบบานโดยไมมรงสหลงเหลออยในตวผปวย

Cancer หนา 40

3. เคมบ าบด : Chemotherapy

เคมบ าบด เปนยาหรอสารเคมทใชในการรกษามะเรง โดยเคมบ าบดจะเขาไปขดขวางขบวนการเจรญเตบโตของวงจรชวตของเซลล ซงยาแตละชนดจะออกฤทธแตกตางกน และท าใหพษหรออาการขางเคยงตอเซลลปกต โดยเฉพาะเซลลทมการเจรญเตบโตอยางรวดเรว อาการขางเคยงทพบบอยไดแก 8. คลนไสอาเจยน มกพบหลงใหยาภายใน 1-6 ชวโมง 9. ผมรวง อาจเรมหลงใหยา 2-3 สปดาห แตสามารถงอกใหมได บางครงดกด ากวาเดมอก

10. มไข หนาวสน อาจเปนทนทถง 6 ชวโมง สนสดใน 24 ชวโมง 11. ตดเชอ จากเมดเลอดขาวต า 12. ปรมาณเมดเลอดตางๆนอยลง คาของเมดเลอดขาว เมดเลอดแดง เกลดเลอด

13. มอาการออนเพลย ลา ไมมแรง (Fatigue ) อาจเปนนานเปนสปดาหหรอมากกวา

14. ทองเสย ทองผก

15. พษตอหวใจ ปอด ตบ ระบบทางเดนอาหาร

สถตโรคมะเรง สถาบนมะเรงแหงชาตไดเกบขอมลไวอยางตอเนองซงปจจบนมรายงานเผยแพร สถตป 2555 ซงพมพเผยแพรเมอ 2557 ดงตารางท 4

ตารางท 4 แสดงมะเรงทพบบอยในประเทศไทยป 2555 แยกตามเพศและรวมทงหมด

อบดบ ท

เพศชาย เพศหญง รวมทงหมด

1 Trachea, Bronchus & Lung Breast Beast

2 Colon & Rectum Cervix uteri Colon & Rectum

3 Liver & Intrahepatic bile

ducts

Colon % Rectum Trachea, Bronchus & Lung

4 Lip & Oral cavity Trachea, Bronchus & Lung Cervix uteri

5 Esophagus Liver & Intrahepatic bile

ducts

Liver & Intrahepatic bile

ducts

6 Prostate gland Ovary Lip & Oral cavity

ทมา : ทะเบยนสถตมะเรงระดบโรงพยาบาล พ.ศ. 2555

Cancer หนา 41

นอกจากนขอมลจากโรงพยาบาลจฬาป 2558 ยงพบสถตผปวยทมารบบรการทสาขารงสรกษาและมะเรงวทยา อนดบแรกเปนมะเรงเตานม 630 คน อนดบท 2 เปนมะเรงปอดจ านวน 264 คน อนดบ 3 เปนมะเรงปากมดลกจ านวน 139 คน อนดบ 4 เปนมะเรงล าไสใหญสวนปลาย อนดบ 5 เปนมะเรงหลงโพรงจมก จ านวน 120 คน และอนดบท 6 เปนมะเรงตบจ านวน 113 คน ซงสวนใหญสอดคลองกนกบขอมลสถตป 2555 ส าหรบการดแลรกษาโรคมะเรงจะพจารณาจากอตราอยรอด 5 ป (five year survival) ซงหมายถง หลงการรกษาครบและตรวจไมพบเซลลมะเรงหรอกอนมะเรงแลว ผปวยมโอกาสอยรอด 5 ป แตมโอกาสทมะเรงจะกลบเปนซ าไดอกรอยละ 5-10 ขนกบชนดของมะเรงและความรนแรงของโรคมะเรง

ชนดชองมะเรงทสามารถรกษาใหหายได เนองจากโรคมะเรงเปนโรคทอนตรายถงชวต รวมทงกอเกดความทกขทรมานจากความเจบปวด และคณภาพชวตของผทเปนแยลงอยางชดเจน นกวชาการจงไดมการศกษาศกษาคนควาอยางกวางขวางและตอเนอง ประกอบกบมเครองมอททนสมยเพมมากขน ท าใหสามารถตรวจวนจฉยโรคไดตงแตในระยะเรมแรก จากการตรวจสขภาพของบคคล ในปจจบนจงมมะเรงหลายชนดทสามารถรกษาใหหายได

1) มะเรงเมดเลอดขาว ชนด ALL (Acute lymphoblastic Leukemia) 2) มะเรงตอมน าเหลองชนด Hodgkin’s lymphoma 3) มะเรงไตในเดก (Wilms’ tumor) 4) มะเรงถงอณฑะ 5) มะเรงกระดกชนด osteogenic sarcoma 6) มะเรงรงไขชนดเยอบผว

7) มะเรงเตานม 8) มะเรงปอดชนด small cell 9) มะเรงหลงโพรงจมก 10) มะเรงชนดเนอเยอ Germ cell 11) มะเรงผวหนงชนด Basal cell carcinoma

Cancer หนา 42

สรป

สภาพแวดลอมทางสงคมในปจจบน การด ารงชวตมภาวะเสยงตอการเกดโรคมะเรงหลายอยาง ซงขนอยกบพฤตกรรม โดยเฉพาะอาหารการกน การสบบหร การดมสราเปนตน ทกอใหเกดโรคมะเรงได หากลดพฤตกรรมเสยง จะสามารถลดอตราการเกดโรคมะเรงได อยางไรกตามในปจจบนโรคมะเรงหลายชนดกสามารถรกษาใหหายขาดได หากไดรบการตรวจคดกรอง และไดรบการรกษาในระยะเรมแรก โดยม 9 เคลดลบ 9 สความส าเรจอาหารตานมะเรงของสถาบนมะเรงแหงชาต คอ

“ กนผกหลากสทกวน ขยนหาผลไมเปนประจ า ท าอาหารธญพชและเสนใย

ใสเครองเทศเสรมรสอาหาร เพมสารตานอนมลอสระ ปรงอาหารถกวธ

หลกหนอาหารไขมน ลดบรโภคเนอแดง เกลอแกงอาหารหมกดองตองนอยลง”

เอกสารอางอง ขวญธดา อทยสาร และโสพศ วงศค า. (2552). การแพรกระจายของมะเรง : สาเหตหลกในการเสยชวต

ของผปวยมะเรง. วารสารโรคมะเรง. 29(4) ;185-190

พวงรตน ยงวณชย และสมชาย ปนลออ. (2548). กลไกการกอมะเรงทอน าดโดยอนมลอสระจากการ

ตดพยาธใบไมตบ. ศรนครนทรเวชสาร. 20(3) : 150-154

มาลน ธาน, พวงรตน ยงวณชย และวชรนทร ลอยลม. (2555). องคประกอบและบทบาทของสภาวะ

แวดลอมของเซลลมะเรง (tumor microenvironment) .ศรนครนทรเวชสาร . 27(4) : 424-432

สถาบนมะเรงแหงชาต. (2557). ทะเบยนมะเรงระดบโรงพยาบาล พ.ศ. 2555. กรงเทพฯ : โรงพมพ

ตะวนออกจ ากด

สมาคมรงสรกษาและมะเรงวทยาแหงประเทศไทย. สบคนจาก www.thastro.org

สมาคมโรคตบแหงประเทศไทย. (2558). แนวทางการดแลผปวยมะเรงตบในประเทศไทย ป พ.ศ.

2558 มะเรงตบ Hepatocellular Carcinoma. นนทบร : หางหนสวนจ ากดภาพพมพ.

สจนดา รมศรทอง สดาพรรณ ธญจรา และอรณศร เตชสหงส. บรรณาธการ. (2545). พยาธสรรวทยา

ทางการพยาบาล เลม 1. กรงเทพฯ : บรษทสามเจรญพาณชย(กรงเทพ)จ ากด

Heart and circulation หนา 43


บทท 4

ความผดปกตของหวใจและระบบเลอด วตถประสงคทวไป

นกศกษามความรและความเขาใจเกยวกบพยาธสภาพ อาการ อาการแสดงตลอดถงการรกษาของหวใจและระบบเลอด


1. นกศกษาสามารถอธบายการท างานของหวใจและระบบการไหลเวยนเลอดได 2. นกศกษาสามารถบอกอาการและอาการแสดงของผปวยโรคหวใจได 3. นกศกษาสามารถอธบายพยาธสภาพของโรคหวใจได 4. นกศกษาสามารถบอกวธการดแลผปวยโรคหวใจได


1. กายวภาคศาสตรและสรรวทยาของระบบหวใจและหลอดเลอด

2. การไหลเวยนเลอด

3. คณสมบตของหวใจ

4. โรคหวใจพการแตก าเนด

5. โรคหวใจ TOF

6. หวใจขาดเลอด

7. หวใจลมเหลว

8. สรป


ขนน า

1. ใหนกศกษาแบงกลมทบทวนกายวภาคศาสตรและสรรรวทยาของระบบหวใจและหลอดเลอด

2. ใหนกศกษาวาดรปหวใจ ลนหวใจและการไหลเวยนเลอดในกระดานด าและแบงกลมอธบายใหเพอนในชนฟง


ขนสอน

1. อาจารยอธบายสรประบบการไหลเวยนเลอด

2. ใหนกศกษาวเคราะหกรณศกษาและน าเสนอ

3. อาจารยอธบายสรปเชอมโยงกรณศกษา

4. อาจารยอธบายสรปเนอหาประกอบ power-point

ขนสรป



1. Power-point

2. กรณศกษา 3. สมด+ปากกา+ดนสอส 4. กระดานด า



1. สงเกตพฤตกรรมในกจกรรมกลมยอย

2. ประเมนจากการอภปรายและการน าเสนอ



บทท 4

หวใจและระบบเลอด


กายวภาคศาสตรและสรรวทยาของระบบหวใจและหลอดเลอด


คณสมบตของหวใจ

โรคหวใจพการแตก าเนด

โรคหวใจ TOF



สรป

กายวภาคศาสตรและสรรวทยาของระบบหวใจและหลอดเลอด

ระบบหวใจและหลอดเลอดของมนษย พฒนาตงแตอยในครรภมารดา เมออายครรภได 3

สปดาห โดยเจรญจากเชลลตนก าเนดจากชน mesoderm โดยเซลลชนในของ Blood islands จะเจรญเปนเซลลตนก าเนดเมดเลอด (hematopoietic cell) และเซลลชนนอกจะเจรญเปนเซลลเปนเยอบหลอดเลอด (endothelium) ในชวงกลางสปดาหท 3 สวน cardiogenic area เจรญเปนกลมของหลอดเลอดและรวมตวกนเปน endocardial heart tubes และจะมการเจรญหนาตวขน เซลลชนในสดเจรญเปน endocardium ชนถดออกมาเจรญเปน myocardium และ mesothelial cell จากผวดานนอกของ sinus venosus จะเจรญเขาไปคลมสวนนอกสดของหวใจเปนชน epicardium ของหวใจ

หวใจ เปนอวยวะทประกอบดวยกลามเนอเปนสวนใหญ แบงเปน 4 หอง ไดแกหวใจหองบน 2

ขวา (Right atrium) หองลางขวา( Right ventricle) บนซาย(Left atrium) และหองลาง (Left

ventricle) และมลนหวใจกนไมใหเลอดไหลยอยกลบ ดงแสดงในรปภาพท 7


รปภาพท 7 ภายวภาคของหวใจ (ทมา : http://www.urnurse.net/anatomy-heart.html)


การไหลเวยนเลอดอธบายเปนการไหลเวยนเลอดทเกยวของกบโรคหวจพการแตก าเนดและโรคหวใจทเกดภายหลงทเกยวของการการไหลเลอดเลอดของทารกในครรภ การไหลเวยนเลอดหลงเกดซงมความแตกตางกนทางกายวภาค หากเกดความผดปกตขนจะสงผลใหเกดโรคหวจพการแตก าเนดไดหลายชนด มรายละเอยดดงน

การไหลเวยนเลอดของทารกในครรภ

การไหลเลอดเลอดของทารกในครรภมารดาแตกตางจากหลงคลอดหลายอยาง เนองจากทารกในครรภไมไดใชปอดในการหายใจ แตมรกเปนอวยวะทท าหนาทในการแลกเปลยนกาชและน าอาหารจากแมไปสทารกในครรภผานสายสะดอ เมอไขของแมกบอสจของพอผสมกนจะมการแบงตวและเดนทางไปฝงตวทมดลกของแม ซงมดลกของแมจะสรางเยอบเพอใหไขทผสมแลวมาฝงตว มสายสะดอซงประกอบดวยเสนเลอดแดงจ านวน 1 เสน และเสนเลอดด าจ านวน 2 เสน ท าหนาทในการน าเลอด


อาหาร ออกซเจนไปเลยงทารก และขบถายของเสยจากทารกไปทางหลอดเลอดด า ไปสรกของแมและใหแมก าจดของเสยตอไป ดงแสดงตามรปภาพท 8

รปภาพท 8 แสดงการไหลเวยนเลอดของทารกในครรภมารดา

การเปลยนแปลงระบบเลอดเมอแรกคลอด

เมอสายสะดอถกตดขาดจากรกท าใหไมมเลอดผาน ductus venosus สงผลให ductus

venosus ปด เลอดจงไหลเขา RA ลดลง สงผลให RA pressure ลดลง เมอแรกเกดการทเดกรองเปนการหายใจครงแรกของทารกแรกเกด สงผลใหอากาศเขาไปแทนท

น าในปอด ท าใหปอดมการขยายตว pulmonary vascular resistance ลดลง เลอดจาก RV จงไหลไปปอดมากขน และกลบเขาส RA เพมขน และกลบเขาส LA เพมขน (LA pressure เพมขนสงกวา RA

pressure) ท าให valve-like flap ของ Foramen ovale ปด


เมอสายสะดอถกตด ท าให umbilical placental circulation สนสดลง ท าใหไมมเลอดผาน ductus venosus สงผลให ductus venosus ปด

ขณะเดยวกน Prostaglandin ทถกสรางจากรกและถก metabolite ทปอดทารก และจากการทเลอดไปปอดมากขนท าให prostaglandin มระดบลดลงและ arterial PO เพมขนหลงคลอด ท าให smooth muscle ของ ductal tissue สงผลให ductus arteriosus คอยๆหดเลกลงและปดภายใน 12

hr.หลงคลอด(บางราย 2-3 วน) ภาวะ hypoxia ท าให ductus arteriosus ไมปดเกด PDA ซงเปนโรคหวจพการแตก าเนดทพบไดบอยโดยเฉพาะในเดกคลอดกอนก าหนด

การไหลเวยนเลอดหลงเกด

เลอดจากสวนบนของรางกายผานเขาสหลอดหลอดsuperior vena cava) และเลอดจากสวนลางของรางกายผานเขาสหลอดเลอด inferior vena cava เขาสหวใจหองบนขวา(right atrium)

ผานลนหวใจ tricuspid valve เขาส right ventricle หวใจบบตวใหเลอดไปหลอดเลอด pulmonary

artery เปลยนกาชทปอด แลวกลบ pulmonary vein เขาสหวใจหองบนซาย(left atrium) ผานลนหวใจ bicuspid valve เขาสหวใจหองลางซาย หวใจบบตวสบฉดเลอดไปเลยงสวนตางๆของรางกาย ดงภาพท 9

รปภาพท 9 แสดงการบบตวและคลายตวของหวใจ

ทมา : http://www.cvphysiology.com/Heart%20Disease/HD002.htm


คณสมบตของหวใจ

หวใจหนาทสบฉดโลหตไปเลยงสวนตางๆของรางกาย ทงนหวใจท างานโดยการบบตวเปนจงหวะ ระยะทหวใจบบตวเรยก systolic และระยะทหวใจคลายตวเรยก diastolic ซงหวใจจะท างานสบฉดโลหตใหไดอยางเพยงพอตองอาศยปจจย 4 ประการ คอ

1. ปรมาณเลอดภายใน ventricle กอนการบบตว (preload) เปนความยาวเรมตนของกลามเนอกอนหวใจบบตว ซงขนอยกบปรมาตรเลอดภายในหวใจ ถาปรมาตรเลอดใน ventricle มจ านวนมาก เลอดจะดนใหกลามเนอผนงหวใจยดออกไดมาก หวใจจะบบตวไดแรงมากขน สงผลใหเลอดออกจากหวใจไดมากขนดวยเชนเดยวกน ปจจยทมผลตอ preload ไดแก

1.1 venous return เปนอตราการไหลกลบเขาสหวใจของเลอดด า

1.2 compliance การยดขยายของหวใจ ถา compliance ต า ปรมาตรเลอดเพมขนเพยงเลกนอย แตสงผลใหความดนเลอดสงขนมาก

1.3 ระยะของ diastole ถานานเลอดจะเขาสหวใจไดมาก

1.4 ความตานทานระหวาง atrium และ ventricle ในภาวะปกตเมอ A-V vale เปด ความตานทานระหวาง atrium กบ ventricle นอยมาก ถามภาวะลนหวใจไมตรลตบ (mitral stenosis) จะท าใหเลอดเขาหวใจไดนอยลง

2. Afterload คอ แรงตานทานการไหลเวยนของเลอดขณะหวใจบบตว ซงปจจยทมผลตอ afterload ไดแก ปรมาตรเลอดใน aorta compliance และ elasticity ของ aortic

arch รวมทง total peripheral resistance และแรงตานท aortic valve

3. อตราและจงหวะการเตนของหวใจ (heart rate and rhythm) เมออตราการเตนของหวใจเพมขน การหดตวของหวใจจะแรงขนดวย นนคอหวใจบบตวแรงขนนนเอง

4. การบบตวของกลามเนอหวใจ (myocardial contractility) เมอ HR สงขนจะม Ca เขามาใน sarcoplasmic reticulum (SR) เพมมากขนหวใจจงบบตวไดแรงขน


โรคหวใจพการแตก านด

Congenital Heart Disease : CHD

โรคหวใจพการแตก าเนด เปนโรคหวใจทเปนมาตงแตเกดจากพฒนาการทผดปกตตงแตทารกอยในครรภ ความผดปกตมสาเหตมากจากการพฒนาของทารกในครรภ ระบบการไหลเวยนของโลหตในครรภ หรอการเปลยนแปลงทเกดขนหลงคลอดกได

การวนจฉยโรคหวใจพการแตก าเนด สามารถวนจฉยไดโดย

1) การซกประวตและการตรวจรางกาย

2) การตรวจรางกายระบบหวใจและหลอดเลอด

3) การถายภาพรงสทรวงอก (CXR)

4) การตรวจคลนไฟฟาหวใจ (electrocardiography-ECG)

5) การตรวจภาพหวใจดวยคลนเสยงความถสง (echocardiography)

6) อนๆ ไดแก CT , MRI , MRA (cardiovascular magnetic resonance imaging and

angiography)

ชนดของโรคหวใจพการแตก าเนด

โรคหวใจพการแตก าเนด สามารถแบงไดเปน 2 ชนดใหญๆ คอ

1. ชนดไมเขยวเรยกวา Acyanotic congenital heart disease เปนโรคหวใจทไมมอาการแสดงของภาวะ cyanosis ใหเหน ไดแกโรคหว Atrial septal defect(ASD) Ventricular

Septal Defect (VSD) Patient ductus arteriosus (PDA) Pulmonary stenosis (PS)

เปนตน

2. ชนดเขยวเรยกวา Cyanotic congenital heart disease เปนชนดเลอดไปปอดนอย ไดแก Tetralogy of fallot (TOF) Pulmonary atresia Tricuspid atresia Transposition

of the great arteries(TGA) with VSD and PS เปนตน

โดยในการจดการเรยนการสอนในครงน จะไดยกตวอยางโรคหวใจเพยงเปนบางชนด ทพบไดบอยและมผลกระทบตอภาวะสขภาพคอโรคหวใจ TOF (Tetralogy of Fallot)


โรคหวใจ TOF (Tetralogy of Fallot : TOF)

เปนโรคหวใจพการแตก าเนดชนดเขยว คอผปวยมอาการเขยว(cyanosis) ใหเหนไดชดเจน TOF มพยาธสภาพ 4 อยางทส าคญ คอ

1. Ventricular septal defect :VSD การมรรวทผนงกนหวใจหองลางขวาและซาย (VSD)

2. Subvalvular pulmonary stenosis : PS คอมทางออกของหวใจหองลางขวาตบ (Pulmonary stenosis) บรเวณทเกดการตบทพบไดมากทสดคอ ตบเหนอ Pulmonic

value

3. Overriding aorta : เสนเลอด aorta จะครอม VSD จงท าใหรบทงเลอดด าจากหวใจหองลางขวา และเลอดแดงจากหวใจหองลางซาย(overriding of aorta) สงผลใหการรบเลอดด าจากหวใจหองลางขวา และเลอดแดงจากหวใจหองลางซาย มขนาดใหญขน

4. Right ventricular hypertrophy : ผนงหวใจหองลางขวาหนาและหวใจดานขวาโต จากการทความดนในหวใจหองลางขวาสงเปนเวลานาน เนองมาจากมการตบของทางออกของเลอดจากหวใจหองลางขวา ดงแสดงในรปภาพท 10

รปภาพท 10 โรคหวใจพการแตก าเนดชนดเขยว TOF

ทมา : http://www.sw.org/HealthLibrary


อาการและอาการแสดง

อาการและอาการแสดงของ TOF จะแปรผนตามความรนแรงของ pulmonary stenosis (PS) โดยทวไปเดกจะลกษณะตวเลก น าหนกนอย พฒนาการชา ตรวจพบ clubbing of finger and toes เนองจากเลอดน าออกซเจนและอาหารไปเลยงสวนตางๆของรางกายไดไมเพยงพอ สรปอาการทพบในโรคหว TOF คอ

1) Cyanosis มกพบอาการเขยวเวลารองหลงอาย 6 เดอน มหอบเหนอยโดยเฉพาะเวลาดดนม รองไห หรอวงเลน

2) ถา PS มากเขยวตงแตแรกเกด อาจม hypoxic Spells หรอ Anoxic spells หรอ

tetralogy spells อาการ หายใจเรว แรง เหนอยหอบมากขน เขยวมากขน กระสบกระสาย หมดสต ชก ซงมกเกดหลงตนนอน หรอหลงรองไห หรอเบงถาย

3) ตรวจได heart murmur 4) โตขนอาการเหนอยเรว เขยวเพมขน

5) มภาวะเลอดขน (polycythemia) จะพบคาความเขมขนของเลอดสง (Hct.> 60% )

6) หวใจมลกษณะเหมอนรองเทาบต (boot shaped)

อาการทางคลนก

เปนอาการทสามารถตรวจพบไดทางคลนกของ TOF ในชวงแรกเกดมกจะยงจะไมแสดงอาการอะไรชดเจนเจนนก แตแพทยอาจฟงเสยงหวใจไดเสยง murmur ตอมาจะแสดงอาการเขยวจากหลอดเลอดไปปอดตบ ซงยงตบมากเดกจะเขยวมากและจะมอาการเหนอยมากตงแตเลก ถาหลอดเลอดไปปอดตบไมมากเดกจะเรมเขยวและเหนอยเมอโตมากขน และจากการมการอดกนของทางออกของหวใจหองลางขวา จะท าใหเลอดจากหวใจไปยงปอดไดนอยลง ท าใหเกดภาวะเลอดขน(polycythemia) เพอเพมจ านวนเมดเลอดแดงในการพาออกซเจน ใหออกซเจนไปเลยงรางกายไดมากขน และภาวะเลอดขนนจะสงผลท าใหสมองขาดออกซเจน รวมทงมอาการหายใจแรง ลก เขยว และวบหมดสตได ทเรยกอาการนวา anoxic spell หรอ hypoxic spell หรอ Tetralogy spells (tet-spells)


anoxic spell หรอ hypoxic spells

เปนอาการทส าคญทท าใหผปวยเดก TOF เสยชวตไดบอย ซงมกจะเกดขณะทเดกรองไห ถายอจจาระ หรอออกก าลงกาย เมอโตขนจะมอาการเหนอยเรว การนงยองๆ เวลาเหนอย (squatting)

เปนวธทจะชวยเพมแรงตานทานของหลอดเลอดท าใหแรงดนในหวใจหองลางซายเพมขน ลดการไหลของเลอดจากหองลางขวาไปซาย ท าใหเลอดจากหวใจหองลางขวาไปปอดไดมากขน การรกษา cyanotic

spells / hypoxic spells/Tetralogy spells (tet-spells) เปนการรกษาเมอมอาการ cyanosis จาก hypoxic spells ซงมการรกษาทเฉพาะคอ

1. การจดทา knee-chest position โดยใหเดกนอนหงายงอเขา หรอนอนคว ากนโกง ทานจะท าให เพม systemic vascular resistance & ลด systemic venous return ทกลบ Right ventricle ท าใหลด right to left shunt ได หรอถาในเดกโตแนะน าใหนงยองๆ เรยกวา Squatting position ดงรปภาพท 11

รปภาพท 11 แสดงทา Squatting position

2. ใหออกซเจน เปนการรกษาแบบ supportive treatment เพอเพมออกซเจนใหแกรางกาย

3. ให NaHCO3 1-2 mEq/kg กรณทมภาวะ acidosis เมอม cyanotic spells > 10-15

min


4. ให morphine 0.1 mg/kg เพอลดอาการหายใจหอบลก และ systemic venous return ลดลง

5. การ sedative ดวย chloral hydrate , diazepam เปนยาทท าใหเดกนอนหลบเพอเดกไดพก เมอหยดรองอาการเขยวจะดขน

6. ใหยา propranolol 0.1 mg/kg เปนยาปองกนการเกดซ าได

การวนจฉยโรค TOF

การวนจฉยสามารถท าไดหลายวธหรออาจท ารวมกน คอ

1. การตรวจรางกาย เปนสงส าคญในการวนจโรคหวใจ ซงการตรวจรางกายระบบหวใจพบวาหวใจเตนไมแรง คล าได heaving บรเวณventricleขวา และคล าบรเวณทรวงอกได systolic

thrill

2. ภาพรงสทรวงอก การถายภาพรงสทรวงอก (chest x-ray) พบวาหวใจไมโต หลอดเลอดทปอดลดลง apexของหวใจยกขน จากventricleขวาโต (รายทเขยวมากๆหวใจจะโต)

3. Echocardiogram พบวาม pulmonary arteryโต

การรกษา TOF

TOF ถาไมไดรบการรกษาผปวยมกเสยชวตกอนอาย 10 ป จาก hypoxic spell และ brain

abscess ซงการปองกนภาวะแทรกซอนโดยเฉพาะอยางตดฟนผตองรบท าการรกษา และวธการรกษา TOF ทส าคญคอการรกษาโดยการผาตด ซงมวธการรกษาคอ

• ผาตดชวคราว ในเดกเลกหรอมแขนง pulmonaryขนาดเลก และเขยวมาก Hct สงเกน 60% ไมตอบสนองกบยา โดยการท าBlalock-taussing shunt

• การผาตดแกไขความพการ total correction โดยปด VSD และขยายทางออกของventricle

ขวานยมท าในเดกทมน าหนกมากกวา 10 กโลกรม



Ischemic Heart Disease : IHD

โรคหวใจขาดเลอด เปนความเจบปวยทเกดขนอยางเฉยบพลน และรนแรงทคกคามตอชวตของผปวย บางครงเรยกโรคหลอดเลอดโคโรนาร (Coronary artery disease) เปนภาวะทเลอดไปเลยงกลามเนอหวใจไมเพยงพอ เกดภาวะกลามเนอหวใจขาดออกซเจน

พยาธสรรวทยา

1. การบาดเจบหรอการท าลายผนงดานในหลอดเลอดโคโรนาร 2. ไขมนในเลอด โดยเฉพาะ LDL สงจะไปเกาะทผนงดานในของหลอดเลอดโคโรนารทฉกขาด

หรอบาดเจบจากความดนโลหตสง 3. การเกาะกลมของเกรดเลอด (Platelets aggregation) เมอมหลอดเลอดโคโรนารแขง การ

ไหลเวยนเลอดจะชาลงจะท าใหมการรวมตวกนของเกลดเลอดจบดานในของผนงลอดเลอด และคราบไขมนสะสมจนหลอดเลอดโคโรนารตบตนได

ปจจยเสยง ปจจยเสยงตอโรคหวใจขาดเลอด มหลายปจจยดวยกน ซงองคกรอนามยโลกไดประกาศปจจยเสยง

หลกทมโอกาสท าใหเกดโรคหวใจขาดเลอด คอ

1. ความดนโลหตสง BP > 140/90 mmHg โดยเฉพาะ DBP .> 90 mmHg

2. ภาวะไขมนในเลอดสง โดยเฉพาะ LDL-C ,VLDL, Triglyceride ผทมระดบ cholesterol >

200 mg/dl หรอ LDL-C > 130 mg/dl เสยงตอการเกดภาวะหวใจขาดเลอด แต HDL-C สงชวยปองกนการเกดภาวะหลอดเลอดแขงได

3. การสบบหร เปนปจจยเสยงทส าคญมากของโรคหวใจขาดเลอด 3 เทาเมอเปรยบเทยบกบผไมสบบหร

4. เพศ ในชวงอาย 35-44 ปเทากนพบวาเพศชายมอบตการณเกดโรคหวใจขาดเลอดมากกวาเพศหญง 5-6 เทา


5. อาย เพศชายมกเกดโรคหวใจขาดเลอดกอนอาย 40 ป สวนเพศหญงมกเกดโรคเมออายมากกวา 55 ปหรอหลงหมดประจ าเดอน

6. เบาหวาน ผปวยเบาหวานจะมภาวะหลอดเลอดแขง 7. ความอวน ซงปจจยทท าใหอวนคอ ไขมนในเลอดสง ความดนโลหตสง พฤตกรรมการ

รบประทานอาหารทไมถกหลกโภชนาการ ขาดการออกก าลงกาย เครยดเรอรง เปนตน

8. ขาดการออกก าลงกายอยางสม าเสมอ

9. พนธกรรม ผทมประวตบคคลในครอบครวเปนโรคหวใจขาดเลอดเสยงตอการเกดโรคมากกวาผทไมมประวตทางพนธกรรม

10. ยาคมก าเนด ชนดรบประทานมผลท าใหเกดภาวะเลอดแขงตวไดงายกวาปกต และรบกวนการเผาผลาญของไขมน เพมความดนโลหตและท าใหหลอดเลอดหวใจแขงได โดยเฉพาะผหญงทใชยาคมก าเนดชนดรบประทานเปนเวลานาน

11. บคลกภาพทมลกษณะเอาจรงเอาจงเกนไป เครงครด ตรงเวลา ทะเยอทะยาน มความสมพนธกบโรคหวใจขาดเลอด

ชนดของ Angina pectoris

1. Stable angina เปนอาการเจบหนาอกทเกดขนเปนพกๆ โดยตองมปจจยเหนยวน าใหเกดอาการเจบหนาอก เชน การออกแรง อารมณโกรธ และระดบความรนแรงของการเจบหนาอกจะคงท เมอไดนอนพกหรออมยาขยายหลอดเลอด อาการจะดขน

2. Unstable angina อาการเจบหนาอกชนดไมคงท โดยเจบหนาอกนานกวา 20 นาท และอาการเจบหนาอกรนแรงกวา stable angina เปนนานและบอยขนเรอยๆรวมกบมเหงอออก หนามด ใจหววๆเหมอนจะเปนลม ซงอาการเกดไดในทกอรยาบถ ไมวาเปนชวงพก นอนหลบ หรอออกแรง

3. Variant angina เปนอาการเจบหนาอกทมกเกดขนขณะพกหรอนอนหลบ ซงไมสมพนธกบการออกแรง อาการปวดจะรนแรงและนาน และมอาการรวมไดแก ใจสน หนามด ชพจรเตนชา

แนวทางการรกษาอาการเจบหนาอกชนดไมคงท(Unstable angina)

1. Anticoagulant agent ซงเปนยาตานการแขงตวของเลอด ไดแก Heparin โดยปรบยาใหไดคา PTT เปน 1.5-2.0 เทาของคาปกต เพอลดการขยายขนาดของลมเลอดและเพมกลไกการละลายลมเลอดในหลอดเลอดหวใจ ซงชวยไมใหเกดภาวะกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนได


2. Nitrate ยาไนเตรท ไดแกยา Nitroglycerine ขยายหลอดเลอด ซงชวยลดการใชออกซเจนของกลามเนอหวใจ โดยลด Preload ท าใหบรรเทาอาการเจบหนาอกได

3. Antiplateletes agent ยาตานเกลดเลอด ชวยลดการเกาะลมของเกลดเลอดและยงชวยลดการอดตนซ า ไดแกยา Aspirin , oral glycoprotein เปนตน

4. Beta blocker agents ยาปดกนเบตา ชวยลดอตราการเตนของหวใจ และลดแรงบบตวของหวใจ รวมทงลด Preload

5. ยาตานแคลเซยม (Calcium channel blocker) เปนยาทชวยใหหลอดเลอดหวใจขยาย ลดแรงบบตวของกลามเนอหวใจ และลดอตราการเตนของหวใจ ชวยลดและปองกนการหดตวของหลอดเลอดโคโรนาร

6. การถางขยายหลอดเลอดโคโรนาร โดยการใสสายสวนทมบอลลนเขาไปทต าแหนงหลอดเลอดโคโรนารทตบ แลวอดแรงใหลกโปงบอลลนขยายออกอดลมเลอดและคราบไขมน เรยกวาการท า PTCA (Percutaneous Translaminar Coronary Angioplasty) หรอการฝงสะเตนตขยายหลอดเลอดโคโรนาร (Coronary Stent)

7. การผาตดท าทางเบยงหลอดเลอดหวใจใหม (Coronary Artery Bypass Graft : CABG)

การดแลและค าแนะน าส าหรบผปวยหวใจขาดเลอด

1. ผทไดรบยา Nitrate ซงเปนกลมยาขยายหลอดเลอด เพอบรรเทาอาการเจบหนาอก

1.1 ควรอมยาใตลนเมอรสกเจบหนาอก

1.2 อมยาใตลนกอนท ากจกรรมและออกแรงทอาจเกดอาการเจบหนาอก เชน ออกก าลงกาย ความเครยด

1.3 ยาอมใตลนควรบรรจในขวดสเขม ปดฝายาใหแนน เกบไวในทแหง และไมโดนแสงแดดหรอทรอน ไมควรเกบยาไวในตเยน

2. สงเกตอาการผดปกตทตองไปโรงพยาบาลทนท คอ อาการเจบหนาอก อาการไมดขนหลงจากอมยาใตลนไปแลว 3 เมด หรอเจบรนแรงมากขน รวมกบมอาการอยางใดอยางหนงหรอหลายอาการ เชน คลนไส หนามด เหงอออก เหนอย นอนราบไมได

3. การรบประทานยาอยางสม าเสมอและไมขาดยา

4. ลดและควบคมปจจยเสยง เลกสบบหร ควบคมน าหนกตว ออกก าลงกายอยางสม าเสมอ ลดความเครยด ควบคมระดบน าตาลในเลอดและความดนโลหตสง



Hearth Failure

หวใจลมเหลว หมายถง กลมอาการทางคลนกทเกดจากหวใจไมสามารถตอบสนองตอความตองการ cardiac output ไดจงตองมกลไกชดเชย/การปรบตวของรางกาย (Compensatory

mechanism)

ภาวะหวใจ ลมเหลว (Heart failure) เปนภาวะทเกดจากหวใจท างานบกพรอง (cardiac

dysfunction) ทไมสามารถบบตวสงเลอดออกจากหวใจไปเลยงสวนตางๆของรางกายใหเพยงพอกบความตองการของรางกาย ซงมสาเหตเกดจากโรคหวใจและหลอดเลอด หรอโรคของระบบอนทมผลตอหวใจ สรป

สาเหต สาเหตของ heart failure ทพบไดคอ

1) Pump dysfunction : หวใจบบตวหรอคลายตวผดปกตจากพยาธสภาพ เชน การอกเสบของกลามเนอหวใจ

2) Volume overload : หวใจตองสบฉดเลอดปรมาณมากกวาปกต 3) Pressure overload : หวใจสบฉดเลอดดวยแรงดนสงกวาปกต 4) Obstruction ตอ Lt ventricular outflow tract

5) Severe pulmonary hypertension

6) Cardiac arrhythmia : Tachyarrhythmia ,bradyarrhythmia

พยาธสรรวทยา พยาธสรรวทยาของหวใจลมเหลว จากการปรบตวตอการลดลงของ cardiac output มพยาธ

สภาพดงตอไปนคอ

1. Neurohormonal activation ประกอบดวย 5 ระบบคอ

1.1 The Renin-Angiotensin-Aldosterone System (RAAS) glomerular flow ลดลงสงผล ให โซเดยม ผาน glomerular filtration ลดลง กระตนให juxtaglomerular (JG) cells มการหลง renin


1.2 The Sympathetic Nervous System (SNS) sympathetic outflow ทเพมขนใน

ภาวะ heart failure สามารถกระตน β1- adrenoceptors บนผว JG cells ท าใหเซลลหลง renin

1.3 The Natriuretic Peptide System เชน atrial natriuretic peptide (ANP) เปนฮอรโมนทหลงจาก atria เมอผนงของ atria ยดขยายออก ANP ออกฤทธในการขบน าและโซเดยมออกจากรางกายเพอลดภาวะนาเกน และทาใหหลอดเลอดขยายตว (vasodilation)

1.4 The Endothelin System

1.5 The Arginine Vasopressin (AVP) System

2. Hemodynamic derangements

กลไกทท าใหหวใจท างานผดปกต ( Mechanisms of Cardiac Dysfunction)

กลไกทท าใหหวใจท างานผดปกตม 5 กลไกหลกคอ

1. Failure of the pump เปนภาวะทกลามเนอหวใจไมสามารถบบเลอดออกจากหวใจหองลางซาย (systolic dysfunction) หรอเกดจากการทกลามเนอหวใจไมสามารถคลายตวไดอยางปกต (diastolic dysfunction) ท าใหรบเลอดเขาสหวใจหองลางซายไดนอยลง ท าใหปรมาณเลอดไปเลยงอวยวะสวนตางๆของรางกายไดนอยลง

2. An obstruction to flow มกเกดจากการตบของลนหวใจ aortic (aortic valve stenosis) ท าใหหวใจตองท างานหนกขนในการบบตวเพอสงเลอดไปเลยงสวนตางๆของรางกาย

3. Regurgitation flow เกดจากการไหลยอนกลบของเลอดเมอหวใจบบตวแตละครงปรมาณเลอดทเพมขน หวใจท างานหนกขนในการบบตวครงตอๆไป สาเหตจากลนหวใจรว ทพบบอยคอ mitral regurgitation และ aortic regurgitation

4. Disorders of cardiac conduction ประสทธภาพในการทางานของหวใจลดลง จากความผดปกตของการน าไฟฟาหวใจ เชน ภาวะheart block การเตนของหวใจผดจงหวะ(arrhythmias)

5. Disruption of the continuity of the circulatory system เปนภาวะทมการรวไหลของเลอดออกจากระบบหมนเวยนโลหต เชน อบตเหตทท าใหมเลอดออกจ านวนมาก


กลไกชดเชย

1. Frank-Starling mechanism เปนกลไกทมผลมากทสด เมอหวใจบบตวนอยลง เลอดทคงในหวใจจะเพม end-diastolic volume แรงการบบตวของหวใจจงเพมขน

2. Baroreceptor reflex เมอ cardiac output ลดลง และความดนเลอดแดงลดลง สญญาณจาก baroreceptor ทไปยง cardiovascular center จะลดลงดวย sympathetic activity

เพมขน HR , cardiac contractility , TPR จะเพมขน ชวยให CO และ BP สงขน

3. RAAS (Renin-angiotensin-aldosterone system) เปนการตอบสนองในระยะยาว CO. ลดลงท าให renal blood flow ลดลง ท าใหไตหลง renin เพมขน angiotensin II เพมขน มการหลง aldosterone ท าใหไตขบ Na ลดลง

4. Net capillary filtration จากการทปรมาตรเลอดเพม venous pressure เพมและม venoconstriction จะท าใหม net filtration ท capillary เกด edema และ ascites

รปภาพท 12 กลไกการเกดภาวะหวใจลมเหลว


ชนดของภาวะหวใจลมเหลว

หวใจลมเหลว Heart Failure บางครงเรยก Congestive Heart Failure เนองจากภาวะ heart failure มกมความสมพนธกบภาวะน าเกน (volume overload) จงมอาการและอาการแสดงของการคงของน าในหลอดเลอดด า (congestive symptoms/signs) เชน หายใจหอบเหนอยจากการคงของน าในหลอดเลอดทปอด ตบโต ขาบวม จากการคงของนาใน systemic veins เปนตน แบงชนดของภาวะหวใจลมเหลว ตามระบบตามระยะเวลาทมอาการไดดงน

1. ภาวะหวใจลมเหลวเฉยบพลน (acute heart failure)

เปนภาวะหวใจลมเหลวทมอาการและอาการแสดงแบบเฉยบพลน เนองจากการท างานของหวใจ แบงเปน 2 กรณคอ

1.1 ผปวยทไมเคยไดรบการวนจฉยมากอน เรยกวา acute de novo heart failure พบไดใน

ผปวยทมกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน 1.2 ผปวยทเคยไดรบการวนจฉยวามภาวะหวใจลมเหลวมากอนหนานแตมอาการเลวลง

(acute

decompensated heart failure หรอ ADHF) ซงสาเหตทพบบอยทสด คอ โรคหลอดเลอด

หวใจ (coronary heart disease)

2. ภาวะหวใจลมเหลวเรอรง (chronic heart failure) มอาการและอาการแสดงแบบเรอ รงหรอตอเนอง อนเนองมาจากการทางานผดปกตของหวใจ ถาผปวยมอาการของภาวะหวใจลมเหลวมาระยะเวลาหนง กรณทมอาการคงตวจะจดอยในกลมของ stable chronic

heart failure

อาการแสดงภาวะลมเหลว

ภาวะหวใจลมเหลว ท าใหเกดอาการและอาการแสดงทเกดจากเลอดไปเลยงสวนตางๆของรางกายไมเพยงพอ มอาการทส าคญ คอ

1. หายใจเหนอย (dyspnea) ไดแก 1.1. อาการเหนอยขณะออกแรง 1.2 เหนอยหรอหายใจไมสะดวกขณะนอนราบ จากมน าในชองทอง


1.3 หายใจไมสะดวกขณะนอนหลบ 2. ออนเพลย (fatigue) เนองจากเลอดไปเลยงสวนตางๆของรางกายลดลง ความสามารถในการ

ออกก าลงกายลดลง 3. กลมอาการทมภาวะคงน าและเกลอท าใหมอาการบวม มน าคงในปอดและอวยวะภายใน

ลกษณะบวมกดบม มกเปนบรเวณ เทา ขา 4. แนนทอง ทองอด เนองจากตบโตจากเลอดคงในตบ(hepatic congestion) มน าในชองทอง

(ascites)

นอกจากนสามารถแยกอาการและอาการแสดงตามต าแหนงของภาวะหวใจลมเหลว ซงแบงเปนการลมเหลวของหวใจซกซายและซกขวา มรายละเอยดดงน

หวใจซกซายลมเหลว (Left-sided heart failure)

เปนความผดปกตทงอาการ/อาการแสดงเกดจาก Congestion of pulmonary circulation

และ Diminished peripheral blood pressure and flow สาเหตทพบบอยของ Left-sided heart

failure ไดแก Ischemic heart disease , Hypertension , Aortic and/or mitral valvular disease

, มผลตออวยวะทส าคญคอ

1) ปอด(Lung) ท าใหเกด pulmonary edema ทาใหการแลกเปลยนออกซเจนไมเกดขน ผปวยจะมอาการหอบเหนอย (dyspnea) มกมอาการเมอนอนราบ (orthopnea) แตอาการจะดขน ในทานง หรอ ไอมเสมหะเปนฟองๆสชมพ

2) ไต(Renal) เมอหวใจหองลางซายบบตวไดไมด ทาใหเลอดไปเลยงไตลดลง เกดการกระตนการทางานของ neurohormonesโดยเฉพาะ The Sympathetic Nervous System และRenin-

Angiotensin-Aldosterone System 3) สมอง(Brain) เสยงตอการเกด embolic stroke ใหเลอดไปเลยงสมองไดนอยลง อาจเกดภาวะ

ทเรยกวา hypoxic encephalopathy ผปวยมความจ าและสมาธสนลง ถาเปนมากอาจมอาการซม หมดสตและโคมาได


หวใจซกขวาลมเหลว ( Right-sided heart failure)

ปกต right-sided heart failure เดยวๆ พบไดไมบอย แตมกพบตามหลง left-sided heart

failure เนองมาจากความดนทเพมขนใน pulmonary circulation สงผลใหความดนใน right atrium

และ right ventricle เพมตามมา 1) Liver and Portal system: เมอหวใจซกขวาลมเหลว เลอดจะไหลกลบเขาหวใจนอยลง

เกดการคงของเลอดในหลอดเลอดด าของตบและตบโต เกดการขาดออกซเจนในตบท าใหเซลลตายและเมอเวลาผานไปจะเกดขบวนการซอมแซมเกด fibrosis ขนแทนบรเวณ central areas เกดเปน cirrhosis ซงเรยกวา cardiac cirrhosis นอกจากนอาจพบมามโต (congestive splenomegaly), มบวมของผนงส าไสซงสงผลใหการดดซมสารอาหารแยลง มการรวของ transudate fluid เขาสชองทอง เกดการสะสมของน าในชองทอง (ascites)

ได 2) Kidneys พบ renal blood flow ลดลงเนองจากความดนในหลอดเลอดด าสงขน ท าให

ความดนโดยรวมในไตมากขน ท าให glomerular filtration rate และอตราการสราง ปสสาวะนอยลง

3) Brain: พบการเปลยนแปลงไดเหมอนทพบใน left-sided heart failure 4) Pleural and Pericardial Spaces พบมการสะสมของเหลว ในชองเยอหมปอดเกด

pleural effusion และชองเยอหมหว ใจ(pericardial effusion) เกด pulmonary

congestion and edema ท าใหมอาการหายใจหอบเหนอยได 5) Subcutaneous Tissues: อาการ/อาการแสดงทพบไดบอยคอมการบวม โดยเฉพาะใน

สวนหลงเทาและหนาแขง (pedal and pretibial edema) ซงเปนบรเวณรบแรงโนมถวงมากทสดของรางกาย ในผปวยทนอนตดเตยงอาการบวมจะพบบรเวณกนกบ (presacral

edema)

การวนจฉย

การวนจฉยภาวะหวใจลมเหลว วนจฉยไดจากประวต อาการ Cardinal sign และการตรวจรางกาย มรายละเอยดดงน

1. ประวต : จากการซกประวตอาการเหนอยงายเวลาออกแรง ถาเปนเดกเลกดดนมไดนอย หยดพกบอย เหงอออกมากผดปกต


2. Cardinal sign คอ หวใจเตนเรว หายใจเรว หวใจโตหรอหนาอกโปง ตบโตและแขง ฟงปอดไดยนเสยงwheezing กรณหวใจซกซายวาย จะพบอาการ ไอ หอบกลางคน นอนราบไมได ถาเปนชนดเรอรงพบน าหนกขนชาหรอไมขน

3. การตรวจรางกาย โดยเฉพาะระบบหวใจและหลอดเลอด การตรวจรางกายจะพบสงตางๆดงน 1) tachycardia (หวใจเตนเรว) , tachypnea (หายใจเรว) 2) ตรวจพบเสนเลอดด าทคอโปงพอง (jugular vein distention)

3) พบหวใจโต พบ Point of Maximum Impulse(PMI) เลอนไปทางรกแร 4) เสยงหวใจผดปกต : พบเสยง cardiac murmur

5) ฟงปอดไดยนเสยง Crepitation จากการมเลอดคงทปอด บางรายไดยนเสยง wheezing จาก bronchospasm บางรายอาจมเสยงหายใจเบาลงจาก pleural

effusion (มน าในเยอหมปอด) 6) Hepatomegaly , ascites

7) Petting edema (บวมกดบม) 8) การตรวจทางหองปฏบตการ ไดแก

9) Chest X-ray : CXR พบ cardiomegaly

10) Electrocardiography : ECG หรอ EKG การตรวจลนไฟฟาหวใจ

11) Echocardiography สามารถวนจฉยความผดปกตของหวใจและการท างานของหวใจได เพอยนยนการวนจฉย HF บอกสาเหตของ HF และใชประเมนความรนแรงของ HF ได

12) Complete blood count : CBC เนนการประเมนคา Hct. RBC เพอประเมนภาวะซดซงท าใหผปวยเหนอย และอาจท าใหอาการแยลงได

13) Renal function : ประเมนการท างานของไต

14) Liver function test : ประเมนการท างานของตบ

ความรนแรง

ความรนแรงของโรคสามารแบงไดเปน 5 ระดบจากอาการทไมรนแรง จนถงระดบท 5 คอรนแรงมาก ซงจ าเปนตองไดรบการรกษาทถกตอง คอ

FC I : Functional class ไมมอาการผดปกต


FC II : หอบเหนอย(dyspnea) เมอออกก าลงตามปกต FC III : มอาการ dyspnea เมอออกก าลงเลกนอย

FC IV : มอาการ dyspnea ขณะพก

แนวทางการกษา

Heart failure เปน progressive disorder ซงหากไมไดรบการรกษาการด าเนนของโรคจะแยลงเรอยๆ การรกษามกยดหลกการใชยายบยงขบวนการ neurohormonal activation การควบคม fluid homeostasis การควบคม cardiovascular risk factors และการปรบเปลยนพฤตกรรม สรปแนวทางการรกษาดงน

1. ลด physical activity และเพมออกซเจนแกเนอเยอรางกาย ไดแก

1.1 ทานอน semi-fowler เพอลดปรมาณเลอดด าทไหลกลบเขาสหวใจ

1.2 การใหออกซเจน

1.3 ใหยานอนหลบ(chloral hydrate)ในรายทกระวนกระวาย

1.4 ควบคมอณหภมใหปกต 1.5 รกษา/ปองกนการตดเชอ

2. จ ากดน าและเกลอ โดยการจ ากดน าเหลอรอยละ 50-80 ของ maintenance การลดอาหารเคม ให Na ไมเกน 2 mEq/kg/day และกรณควบคมอาการได หรอ HF ไมมาก อาจไมจ าเปนจ ากดน า กรณผปวยเดกทตองการเพมน าหนกอาจเพม oil ได

3. ยาควบคมหวใจวาย

3.1 ยาขบปสสาวะ จะบรรเทาอาการภาวะหวใจลมเหลวทเกดจากภาวะคงน าและเกลอ เพอลดการคงของน าและเกลอ ท าใหสามารถลดปรมาณเลอดและ ventricular

filling pressure ไดแก ยา Furosemide , Hydrochlorothiazide , Aldactone,

Diamox

3.2 ยากลม renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) blockers เพอรกษาระบบไหลเวยน (circulatory homeostasis) และคงความดนโลหตใหอยในเกณฑปกต

15) angiotensin converting enzyme inhibitor (ACE-I) เชน Captopril ,Enalapril

Ramipril, Lisinopril ,Trandolapril

16) Aangiotensin receptor blocker (ARB) ไดแก Candesartan, Valsartan, Losartan


17) Mineralocorticoid receptor antagonist (MRA )ไดแก Spironolactone

3.3 ยากลม cardiac glycoside หรอ positive inotropic agents เปนยาเพมประสทธภาพการท างานของหวใจ ไดแก

18) Digitalis : digoxin ซงเปนยาหลกในการรกษาภาวะหวใจลมเหลว

19) ยาเพมแรงบบหวใจอนๆ : Dopamine , Dobutamine , Adrenaline

3.4 ยากลม beta-blocker ยาขยายหลอดเลอด : Bisoprolol , Carvedilol ,

Metoprolol succinate , Nebivolol

3.5 ยาอนๆในภาวะหวใจลมเหลว เชน การใช antithrombotic agents ไดแก antiplatelets เชน aspirin clopidogrel และ oral anticoagulants เชน warfarin ควรใช aspirin ในผปวยภาวะหวใจลมเหลวทมปญหาโรคหลอดเลอดแดงอดตน

4. การผาตด และการสวนหวใจ กรณทมสาเหตมาจากโรคหวใจทจ าเปนตองไดรบการรกษาโดยการผาตด หรอสวนหวใจ

20) การผาตดปลกถายหวใจ (heart transplantation) 21) การผาตดเพอชวยรกษาภาวะหวใจลมเหลวอนๆ

5. การแกไขความผดปกตทาง metabolic เชน BS ต า ,Ca ต า , Mg ต า , ภาวะเลอดเปนกรด ซดเปนตน

การตอบสนองการรกษา

การประเมนการตอบสนองการรกษา เปนการบงบอกถงอาการและอาการแสดงของผปวยทมภาวะหวใจลมเหลวทดขน ซงสามารถประเมนไดจากสงตางๆดงตอไปน คอ

1. อตราการเตนของหวใจชาลง วดจากการประเมน sleeping pulse

2. อตราการหายใจชาลง อาการหอบเหนอยลดลง 3. ขนาดของตบเลกลง กดนม

4. จ านวนปสสาวะเพมขน (จ านวนปสสาวะ > 1 ml/kg/hr) 5. มอเทาอน ลกษณะของ peripheral vasoconstriction หายไป

6. น าหนกตวลดลง จากยบบวม ตอมาน าหนกเพมขนอยางเหมาะสม

7. ไมหงดหงด อารมณดขน

8. รบประทานอาหารได


สรป

โดยธรรมชาตของมนษยระบบไหลเวยนเลอด ท าหนาทรวมกนกบระบบหายใจ โดยหวใจมหนาทในการสบฉดโลหตไปเลยงสวนตางๆของรางกาย โดยเมอหวใจท าหนาทบบตวและคลายตวเปนจงหวะ เรยกอตราการเตนของหวใจ เมอหวใจคลายตวเลอดจากสวนตางๆของรางกายเขาสหวใจหองบนขวาไปสหวใจหองลางขวาผานลนหวใจ tricuspid value แลวออกจากหวใจไปแลกเปลยนกาชทปอด แลวกลบเขาสหวใจหองบนซาย ผาน Mitral value เขาสหวใจหองลางซาย หวใจบบตวใหเลอดออกไปเลยงสวนตางๆของรางกาย เพราะฉะนนหากเกดความผดปกตในการท าหนาทของหวใจ กลามเนอหวใจผดปกตจากการขาดเลอด ท าใหเกดกลามเนอหวใจตาย หรอแมแตลนหวใจอาจเกดลนหวใจตบ หรอรว จะสงผลตอการท าหนาทของวใจทงสน เมอหวใจท าหนาทไมไดจะเกดภาวะหวใจลมเหลวตามมา เรอหวใจลมเหลว ท าหนาทไมได มนษยกไมสามารถทจะมชวตอยได ดงนนจงตองมการชวยเหลอโดยการรกษาแบบประคบประคอง และรกษาทสาเหตของความผดปกตนน เปนตน



กลไก Heart Failure. สบคนจาก

http://tmedweb.tulane.edu/pharmwiki/doku.php/treatment_of_heart_failure

โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม. (มปพ.) คมอการ

ดแลผปวยหวใจลมเหลวเรอรงแบบบรณาการ. สมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทยในพระบรมราชปถมภรวมกบชมรมหวใจลมเหลวแหงประเทศ

ไทย. (2557). แนวทางเวชปฏบตเพอการวนจฉยและการดแลรกษาผปวยภาวะหวใจ

ลมเหลว. กรงเทพฯ : เอ-พลส พรน

สพรพมพ เจยสกล สพตรา โลสรวฒน และวฒนา วฒนาภา.บรรณาธการ. (2545). สรรวทยา 1 ฉบบ

พมพครงท 4. กรงเทพฯ : เรอนแกวการพมพ

สรย เลขวรรณวจตร.บรรณาธการ. (2556). พยาธวทยาของโรคหวใจ. เชยงใหม : โรงพมพคณ

แพทยศาสตรมหาวทยาลยเชยงใหม

Kyle Carman. (2013). Essentials of Pediatric Nursing. USA : W.B. Saunders.

Respiratory system disorder หนา 69


บทท 5

ความผดปกตของระบบหายใจ วตถประสงคทวไป

นกศกษามความรความเขาใจเกยวกบพยาธสภาพและความผดปกตของระบบหายใจ


1. นกศกษาสามารถอธบายกายวภาคและสรรวทยาของระบบหายใจได 2. นกศกษาสามารถอธบายกลไกการหายใจปกตได 3. นกศกษาสามารถเปรยบเทยบกลไกการหายใจปกตกบผทมพยาธสภาพทปอดได 4. นกศกษาสามารถอธบายวธการตรวจสมรรถภาพปอดได 5. นกศกษาสามารถบอกอาการและอาการแสดงของโรคระบบหายใจได 6. นกศกษาสามารถบอกอาการและอาการแสดงของภาวการณหายใจลมเหลวได 7. นกศกษาสามารถอธบายการวนจฉย ตลอดถงการรกษาโรคระบบหายใจได


1. กายวภาคศาสตรและสรรวทยาของระบบหายใจ

2. หนาทของระบบหายใจ

3. โรคปอดอดกนเรอรง 4. หอบหด

5. การหายใจลมเหลว 6. สรป


ขนน า

เปด VDO ทบทวนกายวภาคและสรรวทยาของระบบหายใจ


ขนสอน

1. ใหนกศกษาด VDO เกยวกบโรค COPD และ Asthma

2. อาจารยอธบายเพมเตม

3. อาจารยสอนวธการตรวจสมรรถภาพปอด

4. อาจารยอธบายเนอหาประกอบ power-point

ขนสรป



1. VDO ทบทวนกายวภาคระบบหายใจ

2. VDO โรค COPD และ Asthma

3. VDO การตรวจสมรรถภาพปอด

4. Power-point



1. ประเมนความสนใจ

2. ประเมนจากการตอบค าถาม



บทท 5

ความผดปกตของระบบหายใจ


กายวภาคศาสตรและสรรวทยาของระบบหายใจ


โรคปอดอดกนเรอรง

หอบหด

การหายใจลมเหลว

สรป

กายวภาคศาสตรและสรรวทยาของระบบหายใจ

ระบบหายใจของมนษยมการพฒนาตงแตเปนทารกในครรภมารดา สปดาหท 14 ทารกเรมมการฝกจงหวะการหายใจ จนถงสปดาหท 27 ระบบหายใจของทารกมการพฒนาสมบรณขน คอมถงลม หลอดเลอดไปเลยงถงลม และสมองสามารถควบคมการหายใจ ทารกทารกจะสะอกเนองจากเดกหายใจเอาน าคร าเขาปอด และหายใจเอาน าคร าออกจากปอด นอกจากนในถงลมปอดยงมสารชนดหนงเรยกวาสารลดแรงตงผว(surfactant) ชวยการท างานของปอดปองกนไมใหปอดแฟบ ชงจะเรมสรางเมออายครรภ 20 สปดาหเพยงพอเมออายครรภ ≥ 35 สปดาห จนครบก าหนดคลอดอายครรภ 40 สปดาห ถาคลอดปกตการเจบครรภจะเปนการชวยเรงการสรางสารลดแรงตงผว และในระหวางการคลอดตวเดกจะเคลอนผานชองคลอด ซงจะท าใหทรวงอกของเดกถกบบรดและเปนการรดเอาน าคร าทอยในปอดและในระบบเดนหายใจออกมา เมอทรวงอกทารกขยายตวอกครง อากาศภายนอกจะเขาไปแทนทน าในปรมาณเทากน ภาวะการขาดออกซเจน (asphyxia) เปนสงกระตนการหายใจของทารกทรนแรงทสด นอกจากน ความเยน ความเจบปวด การกระตนจากการสมผสและมองเหน อกทงการไดยนตางมสวนส าคญในการชกน าและควบคมใหมการหายใจ การกระตนโดยสงเราหลายหลากผานประสาทสวนปลายสงผลใหมการกระตนศนยการหายใจในประสาทสวนกลาง


ระบบหายใจของมนษยเรมตนจากจมกผานโพรงจมก(nasal cavity) หลอดลมคอ(pharynx) กลองเสยง(larynx) ทอลม(trachea) หลอดลมใหญ (main bronchus) หลอดลมฝอย(bronchiole) และถงลมปอด (alveoli) ตามล าดบ (ดงรปท 13)

รปภาพท 13 แสดงลกษณะทางกายวภาคของระบบหายใจ

ทมา : http://adrenalfatiguesolution.com/anatomy-of-the-respiratory-system/


ระบบหายใจมหนาทส าคญคอ การแลกเปลยนกาช(gas exchange) ซงในการแลกเปลยนกาชนจ าเปนตองมการท างานรวมกนของระบบหายใจ กบหวใจและหลอดเลอดโดยม 3 กระบวนการทส าคญคอ

http://adrenalfatiguesolution.com/anatomy-of-the-respiratory-system/


1. Ventilation คอ อากาศทหายใจเขาและหายใจออก ซงจะตองมปรมาตร(volume) ทเพยงพอและกระจายไปสถงลมปอดอยางสม าเสมอจงจะท าใหการแลกเปลยนกาชไดอยางสมบรณ

2. Diffusion คอการแพร เปนการแลกเปลยนกาชทปอด โดยการแพรของออกซเจนทมความเขมขนสงในถงลมปอด(จากการหายใจเขา)ไปยงหลอดเลอดฝอยรอบถงลมซงมออกซเจนต ากวา และการแพรของคารบอนไดออกไชดซงมความเขมขนสงในเลอดฝอยเขาสถงลม และปลอยออกภายนอกโดยการหายใจออก

3. Perfusion or Circulation คอการไหลเวยนเลอดจากหวใจหองลางขวาเขาสหลอดเลอดฝอยรอบๆถงลมปอด ซงการแลกเปลยนกาชจะสมบรณเมอเลอดทมาปอดมปรมาตรทเพยงพอกระจายไปรอบๆถงลมอยางสม าเสมอ

การควบคมการหายใจ

รางกายของมนษยมศนยหายใจมกลไกควบคมการหายใจ 3 กลไก ประกอบดวย

1. การควบคมโดยศนยศนยประสาท ไดแก สมองสวนเมดลลา ( medulla respiratory center)

ศนยหายใจในพอนส สมองสวนสง (Higher bran center) ไดแก cerebral cortex

นอกจากนยงมสวนของ limbic system และ hypothalamus

2. ควบคมโดยรเฟลกช (Reflex) เชน รเฟลกชจาก baroreceptor Inflation reflex

รเฟลกชการไอและจาม และตวรบอยทปอด ระบบไหลเวยน กลามเนอ เอน เปนตน

3. การควบคมโดยสารเคม ไดแก กาชคารบอนไดออกไซด ออกซเจน และไฮโดรเจนอออนในเลอด (H+ ) ในภาวะปกตคารบอนไอออกไซดมบทบาทในการควบคมการหายใจมากส าคญทสด คอเมอคารบอนไดออกไชดเพมขนจะเปนตวกระตนใหมการหายใจ เพอขบคารบอนไดออกไชดออก

กลามเนอชวยในการหายใจ

กลามเนอทชวยในการหายใจ ประกอบดวยกลามเนอหายใจ 2 กลมคอ

(1) กลามเนอหายใจเขา(inspiratory muscle) ประกอบดวย กระบงลม (diaphragm) และกลามเนอระหวางชโครงดานนอก( external intercostal )

(2) กลามเนอหายใจออก (expiratory muscle) ไดแก กลามเนอหนาทอง (abdominal

muscle) และกลามเนอระหวางชโครงดานใน (internal intercostal)


โรคปอดอดกนเรอรง (Chronic obstructive lung disease : COPD)

โรคปอดอดกนเรอรง เปนโรคปอดชนดเรอรงทมพยาธสภาพของถงลมโปงพอง (Emphysema)

และหลอดลมอกเสบเรอรง (Chronic bronchitis)

สาเหตของการจ ากดของทางเดนหายใจในโรค COPD

สาเหตทเปนพยาธสภาพเกดจากการท าลายเนอปอดจากกระบวนการอกเสบ สงผลใหความยดหยนของปอด (elastic recoil) ลดลง ท าใหความสามารถของทางเดนหายใจในชวงหายใจออกลดลง

พยาธสภาพของโรคปอดอดกนเรอรง พยาธสภาพของ COPD ท าใหมการเปลยนแปลงทหลอดลมขนาดใหญ หลอดลมขนาดเลก และทเนอปอด คอ

1) หลอดลมขนาดใหญ พบตอมขบเมอก (submucosal gland) จะมขนาดโตขน goblet

cell จะมจ านวนมากขน ท าใหมการเพมขนของตอขบเมอกและ goblet cell ท าใหมการสรางเสมหะเพมขน ซงเปนลกษณะทส าคญของภาวะหลอดลมอกเสบเรอรง (chronic

bronchitis)

2) หลอดลมขนาดเลก พบเซลอกเสบ (inflammatory cells) โดยเฉพาะ mono nuclear

cells มาชมนมกน มเสมหะอดตนหลอดลม (mucus plug)

3) เนอปอดจะมกลามเนอผนงหลอดลมโตขนสวนทตอจาก terminal bronchiole ซงเปนสวนทเรมมการแลกเปลยนอากาศทเรยกวา respiratory bronchiole อาจมการโปงพอง (emphysema) ของ respiratory bronchiole และมการท าลายของ alveolar wall

เมอผปวยสดสารระคายเคอง เชน ควนบหรเขาไปในหลอดลม สารระคายเคองเหลานจะกอใหเกดการอกเสบขนในหลอดลม เนอปอด และเสนเลอด โดยพบวามเซลล neutrophils, macrophages, T

lymphocytes (CD8+) เพมขนซงจะแตกตางจากการอกเสบทเกดในหลอดลมของคนไขโรคหดทจะพบวามเซลล eosinophils, CD4+ T lymphocytes, mast cellsการอกเสบนจะท าใหมการหลงเอน


ไซนเชน protease ออกมา ท าใหมการท าลายเนอเยอปอดและมการซอมแซมเกดขนทงในหลอดลม เนอปอด และเสนเลอด ซงท าใหเกดพยาธสภาพของโรค COPD

พยาธสรรวทยา (pathophysiology)

จากความผดปกตของหลอดลมและถงลมปอดผปวย COPD ท าใหมการอดกนทางเดนหายใจโดย

1) ความผดปกตของหลอดลมทมการอกเสบของหลอดลม เสมหะทอดตน และกลามเนอหลอดลมหดตว ท าใหรของหลอดลมมขนาดเลกลง และม airway resistance เพมขน

2) ถงลมปอดโปงพองท าใหความยดหยน (elasticity) ของปอดลดลง ท าใหเกดการอดกลนทางเดนหายใจได และแรงดงถางหลอดลมลดลงเมอหายใจออกเตมท ความดนในชองอกจะเปนบวกมากท าใหหลอดลมแฟบลงไดมากกวาปกต (dynamic compression of airways) พบ elastic recoil ลดลงท าใหแรงดนลมออกจากปอดลดลง และการทม alveolar attachment ลดลง จะท าใหเกดแรงดงรงไมไหหลอดลมตบนอยลงเวลาหายใจออกหลอดลมเลยจะตบมากกวาคนปกต

รปภาพท 14 ลกษณะของถงลมระหวางภาวะปกตกบถงลมผปวย COPD

ทมา : http://www.hollywoodhealthservices.com/copd/


อาการและอาการแสดง

อาการในชวงทเปนในระยะแรกอาจจะไมมอาการ ตอมาเมอปอดถกท าลายมากขนจะเรมแสดงอาการ ไอเรอรง หายใจหอบเหนอย และหายใจมเสยงวด (wheezing)

อาการหลกๆคอ อาการไอชนดมเสมหะ หรออาการหายใจหอบเหนอยซงอาการจะคอยๆเปนมากขนเรอยๆเนองจากมการจ ากดของทางเดนหายใจ (airway limitation) อยางถาวร สงผลใหเกดการเปลยนแปลงของโครงสรางในปอด (structural changes) และท าใหทางเดนหายใจเลกลง จะไดยนเสย ซงการจ ากดของทางเดนหายใจนจะเกดมากขนเรอยๆ สมพนธกบการอกเสบเรอรงทเกดขนในปอดเพอตอบสนองกบสารพษทเขามาในปอด

ปจจยเสยงของโรคปอดอดกนเรอรง 1) การสบบหร เปนสาเหตทส าคญและพบบอยสดของโรคถงลมโปงพอง ทงในผสบและผทไดรบ

ควนบหรมอสอง หรอแมกระทองเดกทอยในครรภมารดาทไดรบควนบหรดวย และสมพนธกบปรมาณและระยะเวลาทสบบหร

2) การท างานบางประเภททมการหายใจเอาละอองสารเคมบางอยางเปนปรมาณมากและตดตอกนเปนเวลานานๆ เชน การท างานในเหมองถานหน งานอตสาหกรรมสงทอจากฝาย งานอตสาหกรรมพลาสตกทเกยวกบสารเคม และงานเชอมโลหะเปนตน

3) มลภาวะในอากาศ ไดแกควน มลพษทางอากาศอนๆ อากาศทมปรมาณซลเฟอรไดออกไซด (Sulfur dioxide) การสดดมควนทเกดจากการใชถานไม หรอมลสตวเปนเชอเพลงท าอาหารในครวเรอนเปนประจ า

4) โรคทางพนธกรรม ไดแกโรคขาดเอนไซม (Enzyme) ชอ Alpha-one antitrypsin เปนโรคทางพนธกรรมชนดทถายทอดไปสลกหลานได โดยความผดปกตของสารพนธกรรมพบไดหลายแบบแตกตางกนไปในแตละบคคล และสงผลใหบางคนมโอกาสเปนโรคถงลมโปงพองไดดวย สวนใหญจะพบในคนเชอชาตผวขาว


การวนจฉย COPD

การวนจฉยสามารถท าไดโดย การซกประวต พบวามไอเรอรง มเสมหะ เหนอยงาย และการตรวจสมรรถภาพปอด ซงนยมประเมนระดบความรนแรงของ COPD สามารถประเมนไดจากการประเมนสมรรถภาพปอดตามคา FEV1 หลงจากใหยาขยายหลอดลม ดงตารางท 5

ตารางท 5 แสดงระดบความรนแรงของ COPD ตามคา FEV1

ระดบความรนแรง FEV!

ระดบ 0 ระดบเสยง (at risk) สมรรถภาพปอดปกต ระดบ 1 รนแรงนอย (mild) >80%

ระดบ 2 รนแรงปานกลาง (moderate) 50-80%

ระดบ 3 รนแรงมาก(severe) 30-50%

ระดบ 4รนแรงมากทสด (very severy) <30%

การรกษา COPD

การรกษาทส าคญคอการลดปจจยเสยง และการรกษาอยางอนควบคกนไหมตามดจพนจของแพทยผรกษาโรค แนวทางการรกษาประกอบดวย

1. เลกสบบหร จดเปนการรกษาทส าคญมาก เพราะเมอหยดสบบหรอาการไอจะลดลง เสมหะกจะลดนอยลงดวย อาการทวๆไปจะดขน

2. การรกษาดวยยา ซงยาทใชประกอบดวยยา 2 กลม ไดแก

2.1 ยาขยายหลอดลม

2.1 ยาสเตยรอยดชนด corticosteroid

3. การฟนฟสมรรถภาพของปอด

4. การกษาดวยการใหออกซเจน

5. การผาตด

6. การปลกถายปอด


หอบหด

(Asthma)

หอบหดหรอโรคหด เปนภาวะทหลอดลมตบแคบ (Bronchospasm) มการอกเสบเนอรงของทางเดนหายใจ(airway inflammation) และมภาวะหลอดลมไวเกน (airway hyper responsiveness) เมอมสงกระตนหลอดลมจะหดตวตบลงท าใหผปวยมอาการไอ หายใจหอบ และหายใจมเสยงวด (wheezing)

ขอบงชในการตดสนใจวนจฉยโรค asthma (GINA,2015)

1. ประวตของอาการของระบบหายใจ ไดแก หายใจมเสยง wheezing อาการไอ หายใจสน และอาการแนนหนาอก

- อาการมกถกระตนจากการออกก าลงกาย การหวเราะ สารกอภมแพ และอากาศเยน

- มกมอาการชวงกลางคน หรอตอนเชา

2. มหลกฐานของลมหายใจออกทมความจ ากด ไดแกคา FEV1 ต า อตราสวนของ FEV1/FVC ต าลง (คา FEV1/FVC ratio ปกตในผใหญมากกวา 0.75-0.80 ในเดกมากวา 0.90) เมอทดสอบโดยใชยาขยายหลดลมแลวอาการดขน

กลไกการเกดหอบหด

ลกษณะทส าคญของโรค คอการทหลอดลมไวตอสงกระตนผดปกต/มากกวาปกต (Airway

Hyper responsiveness) ซงหลอดลมของผปวยจะหดตวงายเมอเจอสงกระตน และเมอหลอดลมหดตวกจะหดตวมากกวาปกต ท าใหเกดอาการหายใจล าบากและหายใจมเสยงวด ซงหากการอกเสบของหลอดลมทเกดขนเปนเวลานานอาจจะท าใหเกดการเปลยนแปลงของหลอดลมอยางถาวรทงรปรางและการท างานท เรยกวาภาวะ airway remodeling ซงจะท าใหสมรรถภาพปอดผปวยโรคหดต ากวาปกต และมหลอดลมไวตอสงกระตนอยางถาวร

สงกระตนใหอาการหอบหดก าเรบ เมอมสงกระตนใหเกดอาการหอบหด สงกระตนมหลายชนดขนอยกบผปวยแพสงกระตนชนดสงใด สงกระตนทพบบอย ไดแก

1. สารภมแพ ไดแก ไรฝน เกสรดอกไม แมลงสาบ เชอรา รงแคของสนขและแมว สารภมแพเหลานท าใหเกดอาการหอบผานทาง type 1 hypersensitivityกลาวคอเมอผปวยทแพสารภมแพสดดมเอาสารภมแพเขาไป สารภมแพจะจบกบIgE บน mast cells ท าใหเกดการหลง mediators


เชน histamine, bradykinin leukotrienes, platelet-activating factor, prostaglandins

และ thromboxaneA2 ซงท าใหเกด หลอดลมตบ หลอดลมบวมและมการคงของเลอด (vascular congestion) ทเรยกวา acute asthmatic response นอกจากน leukotrienes ยงมฤทธดงเซลลอกเสบ ทส าคญคอ eosinophils มาชมนมในหลอดลมยงผลใหเกดการอกเสบเพมขน มความไวของหลอดลมเพมขนและเกด late asthmatic response ดงนนการสมผสกบสารภมแพนอกจากจะท าใหผปวยหอบแลวยงท าใหโรคหดเปนมากขนดวย ในการรกษาโรคหดจงจ าเปนทจะตองหลกเลยงการสมผสกบสารภมแพดวย

2. การออกก าลงกายท าใหผปวยโรคหดจ านวนหนงหอบได กลไกทการออกก าลงกายกระตนใหหอบจะเกยวของกบสญเสยความรอน หรอสญเสยน าในหลอดลม ดงนนการออกก าลงกายในทแหง อากาศเยนจะท าใหหอบไดงายกวาการ ออกก าลงกายในทอากาศอน และความชนสง แตการออกก าลงกายจะตางกบการสมผสสารภมแพทการออกก าลงกายไมท าใหเกดการอกเสบของหลอดลมเพมขนและไมท าใหความไวของหลอดลมเพมขน

3. การตดเชอทางเดนหายใจสวนบน การตดเชอทางเดนหายใจเปนสาเหตส าคญทท าใหโรคหดก าเรบ สวนมากเกดจากการตดเชอไวรส ซงการตดเชอไวรสจะท าใหหลอดลมไวตอสงกระตนเพมขนไดนานประมาณ 6 สปดาห

4. ยาทส าคญทกระตนใหผปวยหอบไดแก aspirin , beta-adrenergic antagonist เปนตน

5. ความเครยด ท าใหโรคหดมาการแยลงได

เปาหมายของการรกษาหอบหด

โรคหอบหดเปนโรคทยงรกษาใหหายขาดยงไมได แตสามารถควบคมโรคได คอ ผปวยควรจะมอาการทงกลางวนและกลางคนนอยมากหรอไมมเลย ไมตองไปโรงพยาบาลเพราะหอบรนแรงเฉยบพลน ไมตองใชยาขยายหลอดลมหรอใชยาขยายหลอดลมนอยมาก มสมรรถภาพปอดทปกต โดยทไมมอาการชางเคยงจากการรกษา จะเหนวาเปาหมายในการรกษาในปจจบนจะสงกวาในอดตเพราะเรามความรเกยวกบโรคหดมากขน (วชรา บญสวสด, 2548)

ยาทใชในการรกษาโรคหด

1. ยาขยายหลอดลม คอยาทท าใหกลามเนอหลอดลมคลายตวและท าใหหลอดลมขยายตว ไมมผลในการลดการอกเสบของหลอดลม ไดแก


1.1 Beta-adrenergic agonists เปนยาขยายหลอดลมทดทสด ยาในกลมนออกฤทธโดยการจบ

กบ β2 receptor บนกลามเนอหลอดลมและท าให cAMP สงขน สงผลใหกลามเนอคลายตว และมฤทธยบยงการหลงสารของ mast cells และท าใหmucocilliary clearance ดขน

ดวย ยาทใชแพรหลายในปจจบนจะเปน β2 specific agonistท าใหมผลขางเคยงจากการ

กระตน β1 receptor นอย ยาในกลมนแบงเปนสองกลมตามระยะเวลาทออกฤทธ

1) short-acting β2-agonists (SABA) เปนกลมทออกฤทธเรวและออกฤทธระยะสน โดยจะมฤทธ 4-6 ชวโมง เชน salbutamol, terbutaline, procaterol และ fenoterol ยากลมนเปนยาทนยมใชมากทสดเพอบรรเทาอาการหอบ เพราะออกฤทธเรวและขยายหลอดลมไดดทสด

2) long-acting β2-agonists (LABA) ยากลมนออกฤทธอยนานกวา 12 ชวโมง ไดแก formoterol และ salmeterol และเมอใชรวมกบ inhaled

corticosteroids จะไดผลดกวาการใช การใช inhaled corticosteroids ขนาดสงเดยวๆ

1.2 Anticholinergic ยาในกลมนออกฤทธโดยการยบยงการท างานของ cholinergic nervous

system ทระดบ cholinergic receptor ท าใหหลอดลมขยายตว ยาในกลมนทมใชคอ

Ipratropium bromide ยาในกลมนออกฤทธชาและฤทธในการขยายหลอดลมจะส β-

agonistไมได แตเมอใชรวมกบ β-agonist กจะเพมประสทธภาพของ β-agonist

1.3 Theophylline ยาในกลมนมใชแพรหลายมานาน แตกลไกการออกฤทธขยายหลอดลมยงไมทราบชด ยาในกลมนม 2 ชนดคอ ชนดเมดธรรมดา (plain tablet) และชนดออกฤทธนาน (sustained release) ปจจบนความนยม theophylline ลดลงมาก เพราะวาฤทธใน

การขยายหลอดลมจะสกลม β-agonist ไมได และยงยากในการเจาะวดระดบยาในเลอด แตยงมแพทยสวนหนงนยมใช theophyllineอยและมหลกฐานวาการใช theophylline

รวมกบ inhaled corticosteroids จะท าใหลดขนาดของ inhaled corticosteroids ได 2. ยาระงบการอกเสบ (Anti-inflammatory) ไดแก ยาทมฤทธในการระงบการอกเสบของ

หลอดลม ไดแก 2.1 Corticosteroids เปนยาทมประสทธภาพสงสดในการรกษาการอกเสบของหลอดลมโดย

ออกฤทธยบยงการอกเสบแทบทกขนตอน เชน ขดขวางการหลงสารmediators โดยยบยง arachidonic acid metabolism, ลดจ านวนเซลลอกเสบ เชนeosinophils, neutrophils


และ lymphocytes ไมใหมาชมนมกน ลด vascular permeabilityและทส าคญคอลดการสราง cytokines เชน IL-1, IL-2, IL-3, IL-5 ซงสารเหลานมความส าคญมากในการท าใหเกดหลอดลมอกเสบในโรคหอบหด ปจจบนม inhaled corticosteroids ประสทธภาพของ inhaled corticosteroids ขนอยขนาดของยาทใชขนาดทใชแบงเปน ขนาดต า (< 500

microgram /วน ) ปานกลาง (500-1000 microgram /วน )และขนาดสง (> 1000

microgram /วน ) ซงยา inhaled corticosteroids จดเปนยาหลกในการรกษาโรคหด

2.2 Cromolyn sodium ออกฤทธโดยการยบยงการหลง mediators ของ mast cells และอาจออกฤทธโดยการ block sensory nerve ending ดวย เปนยาทคอนขางจะปราศจากผลขางเคยง แตประสทธภาพในการลดความไวของหลอดลมจะส inhaled

corticosteroidsไมได ยานมใชในรปยาพนขนาดทคอ 20-80 mg/day

2.3 Oral anti allergic compounds เปนกลมยาแกแพ และมผลในการยบยงการหลง Mediator จาก Mast cell ดวย ยานเปนทนยมใชมากในประเทศไทยโดยกมารแพทย ขนาดทใชคอ 2 mg/วน ในผใหญ และ 1 mg/วน ในเดก โดยพบวาการใชยากลมนจะสามารถลดอาการหอบ และการใชยาขยายหลอดลมได

2.4 Leukotriene modifiers เปนสาร Mediators ทหลงออกมาจาก mast cells,

eosinophils และ basophils และมฤทธท าใหกลามเนอหดตว, เพมvascular

permeability และชกน าเซลลอกเสบมาชมนมในหลอดลม ดงนนการยบยงการท างานของ leukotriene จงท าใหโรคหดดขน

2.5 Anti-IgE เปนยาทออกมาใหมในทองตลาด เนองจากวาปฏกรยาระหวาง IgE ทอยบน mast

cells กบ antigen ท าใหเกดการหลงของ mediators ตางๆ ซงท าใหเกด การหดตวของหลอดลม การชกน าเซลอกเสบมาสหลอดลม อนจะท าใหโรคหดเลวลง การให Anti-IgE จะจบกบIgE ในกระแสเลอดท าให ม IgE ทอสระลดลง ซงยงผลใหปฏกรยาระหวาง antigen

และ IgEลดลง ท าใหโรคหดดขนได เนองจากยามราคาแพงจงใชในรายทใหยาอนเตมทแลวยงควบคมโรคหดไมได

ขนตอนในการดแลรกษาผปวยโรคหด

1. ใหความรแกผปวยและญาตเกยวกบโรคหดและยาทใชรกษาเพอใหเกดความรวมมอในการรกษา สอนผปวยเขาใจวาโรคหดเปนโรคทมการอกเสบของหลอดลม ท าใหหลอดลมไว เมอเจอสงกระตนหลอดลมจงตบ ดงนนการรกษาโรคหดไมใชการรกษาหลอดลมตบแตเปนการรกษา


หลอดลมอกเสบซงตองใชเวลาในการรกษานานแมวาอาการอาจจะไมมแลวกตาม ซงการทผปวยเขาใจเรองโรคไดดกจะชวยใหผปวยรวมมอในการรกษาดขน

2. หลกเลยงจากสงกระตนทท าใหเกดอาการหอบ สงกระตนใหเกดหลอดลมตบเฉยๆ (inciter) ไดแก การออกก าลงกาย, การเจอความเยน, การหวเราะ เปนสงกระตนใหเกดหลอดลมหดตวกบสงกระตนใหเกดหลอดลมตบ รวมกบการอกเสบในหลอดลม (Inducer) เชน สารภมแพ, ฝนบาน, ไรบาน แนะน าใหผปวยตองหลกเลยงสงกระตนใหเกดการอกเสบในหลอดลม

3. จ าแนกความรนแรงของโรคหดเพอจดยารกษาตามความรนแรง ซงความรนแรงของโรคหดสามารถแบงไดเปน 4 ขน โดยอาศยความถของอาการหอบ สมรรถภาพปอด(FEV1 หรอ PEFR)

4. การจดยารกษาตามความรนแรงของโรค หลกการของการใหยารกษาโรคหด คอ การใชยาใหนอยทสดทพอจะควบคมโรคได แตถาโรครนแรงมากกจ าเปนตองใชยามาก การใหยารกษาจะเปนแบบคอยๆใหยาจากขนต าแลวคอยๆเพมเปนขนส เมอไมไดผล (step up approach) หรอจะเรมทยาขนทสงแลวคอยๆลดยามาเปนขนทต าลงเมออาการดขนและควบคมอาการได (step

down approach) กได การใหยาอาจแบงเปนขนการรกษาไดเปน 4 ขนไดแก

ขนท 1 ส าหรบคนไขทมอาการนานนานครง (Intermittent) จะให b2- agonist ท มฤทธสน ชนดรบประทาน หรอชนดสด กได

ขนท 2 ส าหรบคนไขทมอาการนอย (mild persistent) จะใหInhaled

corticosteroids ขนาดต า (beclomethasone หรอ budesonide200-800 μg/d หรอ

fluticasone 100-400 μg/d) รวมกบb2- agonist ทมฤทธสนเมอมอาการ

ขนท 3 ส าหรบคนไขทมอาการปานกลาง(Moderate persistent) มทางเลอก 4 ทางคอ

1) ใหInhaled corticosteroids ขนาดต ารวมกบใหยาlong acting b2-agonists

เชน salmeterolหรอ formoterol ซงใหผลดมากทสด

2) ใหInhaledcorticosteroids ขนาดต ารวมกบให sustained release

theophylline ซงมราคาถกทสด 3) ใหInhaled corticosteroids ขนาดสง(beclomethasoneหรอ budesonide

800-1600 µg/d และ fluticasone 400-800 μg/d)


4) ให inhaled corticosteroids รวมกบ leukotriene modifiers ขนท 4 ส าหรบคนไขทมอาการหนก (severe persistent) ให Inhaled

corticosteroids ขนาดสง (beclomethasone หรอ budesonide1600-2000 μg/d และ

fluticasone 800-1000 μg/d ) รวมกบยาตวอนๆเชน long acting b2-agonists,

sustained

release theophylline, ipratropium, และถายงคมอาการไมไดกให prednisolone ชนด

รบประทานถายงไมสามารถควบคมโรคหดไดกอาจพจารณาให anti-IgE เมอควบคมโรคหด

ไดดแลวกสามารถปรบลดขนาดของการรกษาลงอยางชาๆ ทก 3 เดอนโดยการลดยาทให รวมกบ inhaled corticosteroids ออกกอน แลวคอยลดขนาดของ inhaled corticosteroids

5. จดแผนการรกษาเผอเวลาโรคก าเรบ เนองจากลกษณะของโรคหดเปนๆ หายๆ ดงนนเราจงจ าเปนตองวางแผนใหผปวยดแลตวเองไดเมอโรคก าเรบขนโดยการใหผปวยวดคา PEFR ทบาน เมอคา PEFR ลดลงพรอมกบมอาการเพมขน ผปวยควรรจกเพมการรกษาไดเอง หรอตดตอแพทยทนท ซงวธนจะชวยปองกน acute severe asthma ได ท าใหผปวยไมตองมาทหองฉกเฉน

การรกษาภาวะรนแรงเฉยบพลน

ภาวะหอบรนแรงเฉยบพลน (severe exacerbations of asthma) เปนภาวะทพบไดบอยทหองฉกเฉน และเปนภาวะฉกเฉนทตองการการวนจฉย และการรกษาทถกตองรวดเรว มฉะนนอาจจะท าใหผปวยเสยชวตได ความรและยาทมในปจจบนผปวยโรคหดสวนมากควรจะควบคมโรคไดการเกดภาวะหอบรนแรงเฉยบพลนอาจจะเกดขนได ใน 2 รปแบบคอ

Type 1 : slow onset-late arrival เกดขนอยางชาๆโดยทผปวยอาการคอยๆเลวลง หลายวนกวาผปวยจะมาพบแพทย ผปวยกลมนมกจะมสมรรถภาพปอดต า ไดรบการรกษาไมเพยงพอ มปญหาทางจตเวช Type 2 : sudden onset เกดขนรวดเรวภายในเวลา 1ชวโมง อาจจะเกดจากแพยากลม NSAID แพอาหาร แพสารภมแพเมอเกด airway obstruction การหายใจเขาออกกล าบากขน เพราะ airway resistanceเพมขน ท าใหตองใชพลงงานในการหายใจมากขน (increase work of breathing)

airway obstruction ยงท าใหเกดลมคงคางอยในปอดมากขน (hyperinflation of the lung)


การหายใจในสภาวะทมลมคางในปอดมากนนจะตองใชพลงงานในการหายใจมากกวาปกตดวย นอกจากน airway obstruction ทเกดขนจะไมสม าเสมอกนในทกหลอดลมท าใหระบายอากาศไมสม าเสมอ ท าใหเกดภาวะ ventilation perfusion mismatching และม dead spaceเพมขน เมอการหายใจตองใชพลงงานเพมขนกท าใหรางกายมการเผาผลาญพลงงานเพมขน แตในขณะเดยวกนภาวะ V/Q mismatching กท าใหเกดภาวะ hypoxemia และภาวะทมการระบายอากาศทเสยเปลา (wasted

ventilation) กท าใหการขบ CO2 ออกไปไมดผลคอ ท าใหระดบออกซเจนในเลอดลดลงและมการคงของ CO2 เกดขน เมอความตองการออกซเจนมากกวาจ านวนออกซเจนทมาเลยงกลามเนอหายใจ กจะเกดการเผาผลาญพลงงานแบบไมใชออกซเจน(anaerobic metabolism) ท าใหเกด lactic acidosis ในทสด

ตารางท 6 ระดบของการควบคมโรคหดตามแนวทาง GINA พ.ศ. 2549

ลกษณะของโรค ควบคมได(ทกขอ) ควบคมไดบางสวน ควบคมไมได อาการกลางวน ไมม(<2ครง/สปดาห) > 2 ครง/สปดาห มมากวา 3 ขอของการ

ควบคมอาการไดบางสวนในแตละ

สปดาห

ขดจ ากดในกจกรรม ไมม มบาง อาการกลางคน ไมม มบาง การใชยาบรรเทา ไมม > 2 ครง/wk

สมรรถภาพปอด ปกต < 80%

อาการจบหดเฉยบพลน ไมม อยางนอย 1 ครง/ป อยางนอย 1 ครง/สปดาห

คลนกหอบหดอยางงาย : Easy Asthma Clinic

คลนกหอบหดอยางงายเปนนโยบายของ สปสช. โดยในปพ.ศ. 2551 -2552 มการจดตง Easy asthma clinic มการน ารองในเขตพนทจงหวดขอนแกน ตอมาปพ.ศ. 2553 ขยายเพมเปน 500 แหงทวประเทศ และปพ.ศ. 2554 คลอบคลมหนวยบรการประจ าทกแหง โดยมวตถประสงคในการจดตงคลนกหอบหดอยางงาย คอ

1. เพมศกยภาพหนวยบรการปฐมภม / ประจ า ในการดแล รกษาผปวยโรคหดตามแนวทางเวชปฏบตการดแลผปวยโรคหด

2.ปวยสามารถเขาถงบรการทมคณภาพ มคณภาพชวตดขน ลดการเกด exacerbation , ลดการ admission


3. มฐานขอมลการดแลผปวยโรคหด ทสามารถเชอมโยงการดแลแบบเครอขาย และใชประโยชนในการพฒนาคณภาพการดแลอยางตอเนองในอนาคต

ความคาดหวงของคลนกหอบหดอยางงาย

1. ผใหบรการสามารถใหการดแล รกษา ตามแนวทางทเปนมาตรฐาน

1.1 ผปวยไดรบการดแลอยางตอเนอง 1.2 ผปวยไดรบการประเมนสมรรถภาพปอด

1.3 ผปวยไดรบการรกษาดวยยาสดสเตยรอยด ตามแนวทางการดแลผปวยโรคหด

2. อตราการเกด อาการก าเรบลดลง 2.1 อตราการมารบบรการทหองฉกเฉนลดลง 2.2 อตราการมานอนรพ.ดวยอาการก าเรบลดลง 2.3 ผปวยมคณภาพชวตเชนคนปกต

3. มขอมลสนบสนนการพฒนา ตดตาม คณภาพบรการ

3.1 Routine to Research ในหนวยบรการ

ออกซเจน (oxygen therapy)

ออกซเจนเปนยาหลกทใชในการรกษาผปวยหอบหด เนองจากผปวยสวนมากจะมภาวะบกพรองออกซเจน การบาบดดวยออกซเจน นนสามารถใหทางสาย cannula หรอ mask หรอ mask

with bag เพอใหระดบ oxygen saturation ไดระดบประมาณ 90-92% และควรใหออกซเจนทมความชนดวยเสมอ (humidification) โดยมขอบงชในการใหอกซเจนคอ มหลกฐานของการขาดออกซเจน ไดแกคา PaO2 < 60 mmHg หรอคา SaO2 < 90% เมอหายใจในบรรยากาศปกต หรอคาต ากวาคาทตองการในภาวะผดปกต เชน COPD การเกดภาวะ Hypoxemia

อาการทางคลนกของภาวะขาดออกซเจนไดแก หายใจเรว หายใจล าบาก ซดหรอเขยว(cyanosis) หวใจเตนเรว หวใจเตนผดจงหวะ และตอมาหวใจจะเตนชา ความดนเลอดสงขนและต าในทสด หลอดเลอดสวนปลายหดตว กระสบกระสาย สบสน ปวดศรษะ ตอมางวงซม การตดสนใจ บกพรอง และโคมาตามมา


ตารางท 7 แนวทางในการเลอกอปกรณใหออกซเจนชนด Low-flow

100% O2 Flow Rate (LPM) FiO2

Nasal cannula

1

2

3

4

5

6

0.24

0.28

0.32

0.36

0.40

0.44

Simple mask

5-6

6-7

7-8

0.4

0.5

0.6

Mask with reservoir bag

6

7

8

9

10

0.6

0.7

0.8+

0.8+

0.8+

ทมา : สนสา ฉตรมงคลชาต. บรรณาธการ,2552

การพนฝอยละออง (Aerosol Therapy)

การพนฝอยละลอง เปนการพนใหเปนฝอยละอองขนาดเลกเขาสหลอดลมฝอย และถงลม การพนฝอยละอองทไดประสทธภาพขนอยกบหลายปจจย ไดแก

1) ขนาดอนภาคฝอยละอองมขนาดพอเหมาะทเขาถง หลอดลมฝอยและถงลมคอขนาด 1-5 µm 2) ความชนของอากาศสงอนภาคยาจะใหญขน

3) อณหภม ถาอากาศเยนหลอดลมจะหดเกรง& เพม airway resistance 4) ลกษณะการหายใจและอตราการหายใจ ถาหายใจเรว(กรณเดกรอง) ยาไปเกาะท large

airway การหายใจชาๆลกๆยาลงไปทวถงปอด

5) การหายใจทางปาก : อนภาคยาลงไปปอดดกวา


6) ทางเดนหายใจโลงและไมแคบ

7) Flow rate : ประมาณ 6-8 ลตรจะไดอนภาคยา 1-5 µm

8) ความหนด กรณทยาหนดอาจเพม flow rate มากขน

9) Fill volume : ขนาด 4 ml จะไดฝอยละอองมากสด แตใชเวลานาน> 10 นาท ในเดกเลกจงใหใชขนาน 3 ml

10) Dead volume คอจ านวนยาทเหลอคางใน SVN ซงมประมาณ 1 ml ท าใหนอยลงโดย : กระเปาะยารปโคงและเคาะขางๆกระเปาะบอยๆขณะพนยา

11) การพนยา Nebulization time เวลาทใชไมควรเกน 10 นาท

ภาพท 15 การพนฝอยละออง (Aerosol Therapy)

ทมาของภาพ : http://www.wessex-medical.com/product-category/oxygen-delivery/

และ http://www.realme.fr/503-generateur-daerosol-nebuliseur-atomisor-box.html

http://www.wessex-medical.com/product-category/oxygen-delivery/


การพนยาแบบ MDI (Metered dose inhaler)

เปนการพนยาแบบฝอยละอองทนยมใชมากทสด ซงในแตละกระบอกยาจะมอนภาคยาทมขนาดเลกประมาณ 2-3 µm แขวนลอยอยใน propellant ซงเทคนคการพนยาเปนเทคนคทส าคญทมผลตออาการของผปวย หากพนยาไดถกวธผปวยจะไดยาตามก าหนด แตถาพนยาไมถกยามกจะคางอยในปากหรอทางเดนหายใจสวนบนอาการหลอดลมตบกจะไมดขน เทคนคการพนยา MDI มล าดบขนตอนดงน

1. เปดฝาครอบกระบอกยา

2. เขยาแรงๆในแนวดงหลายๆครง 3. ใหผปวยหายใจออก

4. จบกระบอกยาตงตรงในแนวดง ให mouthpiece หางจากปาก 2 นวดงรปภาพท 15 (รป A : Open mouth) หรอใชรมฝปากอม mouthpiece (รป C ) หรออาจตอ spacer ในเดกเลกหรอเดกทเหนอยหอบ (รป B )

5. กดกระบอกยาพรอมกบหายใจเขาชาๆประมาณ 3-5 วนาท(นบ 1,2,3,4,5 ในใจ) 6. กลนหายใจนาน 10 วนาท (นบ1-10 ในใจ) เอากระบอกยาออก หายใจออก

7. ถาตองการกดยาครงตอไป (puff ตอไป) ควรหางจากครงแรกประมาณ 20-30 วนาท โดยเรมตนจากขอ 1-6 ตามล าดบเชนเดยวกน

รปภาพท 16 แสดงการพนยา MDI A. Open mouth , B. Use spacer , C. In the mouth


การหายใจลมเหลว

(Respiratory Failure)

การหายใจลมเหลว เปนภาวะทระบบหายใจไมสามารถท าหนาทระบายอากาศและแลกเปลยนกาชใหเพยงพอกบความตองการของรางกาย เกดภาวะ hypoxemia ซงเปนภาวะพรองออกซเจนในเลอด PaO2 <60 mmHg และ/หรอ hypercapnia เปนภาวะคารบอนไดออกไชดคงในเลอด โดยมคาPaCO2 > 50 mmHg และอาจมภาวะเลอดเปนกรดดวย (Acidosis)

ชนดของระบบหายใจลมเหลว

ระบบหายใจลมเหลวสามารถแบงตามระยะเวลาของการเกด และการปรบตวของรางกายไดเปน 2 ชนด คอ

1. Acute respiratory failure เปนการหายใจลมเหลวชนดเฉยบพลน มลกษณะคอ มภาวะพรองออกซเจนในเลอด ตรวจพบคา PaO2 <60 mmHg มภาวะคารบอนไดออกไชดคง ในเลอด ตรวจพบคา PaCO2 > 50 mmHg รวมกบภาวะเลอดเปนกรด

2. Chronic respiratory failure การหายใจลมเหลวชนดเรอรง ผปวยจะมภาวะ hypoxemia

และ hypercapnia ซงเกดอยางเรอรง เปนเวลานานเปนเดอนหรอป

พยาธสรรวทยา พยาธสรรวทยาของระบบหายใจลมเหลว ประกอบดวยกระบวนการตอไปน คอ

1) การระบายอากาศนอย (alveolar hypoventilation)

2) การระบายอากาศกบการไหลเวยนเลอดไมสมดลกน ( VA/Q mismatch)

3) การไหลลดของเลอดจากขวาไปซาย ( shunt : right to left shunt)

4) การสญเสยการซมซานของกาช (diffusion impairment)


อาการและอาการแสดง อาการและอาการแสดงของการปรบชดเชยตอภาวะ hypoxemia ประกอบดวยอาการตางๆ ดงตอไปน คอ

1) ระบบหายใจ (Respiratory system ) ทพบได คอ อาการหายใจเรว หายใจล าบาก ตอมาหายใจเบาตน ชาลง หยดหายใจ

2) ระบบหวใจและหลอดเลอด (Cardiovascular system) ไดแก ชพจรเบาเรว ความดนโลหตสง ตอมาในระยะทายม hypotension

3) ระบบประสาทสวนกลาง (Central nervous system) สบสน เอะอะ กระสบกระสาย อาการ hypercapnia : ปวดศรษะ ผวหนงแดงอน ซมลง ชก ไมรสกตว

4) Hematologic effects อาจพบภาวะ polycythemia

5) Acid-base balance พบภาวะเปนกรด (acidosis) เมอม hypoxemia รนแรง

การรกษาผปวยทมการหายใจลมเหลว

การรกษาเปนการรกษาตามอาการ คอการ ใส Endotracheal tube ตอดวยเครองชวยหายใจ(ventilator) เพอชวยในการ การระบายอากาศNeed to ventilate เพอใหม ventilation

เพยงพอ

เพอลด Work of breathing ท าใหม effective alveolar ventilation และเพอใหมระดบออกซเจนในเลอดทเพยงพอกบความตองการของเนอเยอ สรปแนวทางการรกษาคอ

1. Specific treatment ไดแก การคนหาสาเหตและแกไขตามสาเหตทจะแกไขได ซงการประเมนจากอาการและอาการแสดงอาจท าใหหาสาเหตทท าใหเกดปญหาได คอ 1.1 อาการและอาการแสดงของภาวะ hypercapnia ไดแก อาการปวดศรษะ หวใจเตนเรว

ความดนโลหตสง หลอดเลอดขยาย(peripheral vasodilatation) หายใจเรวตน ตองใชแรงในการหายใจมากขน

1.2 อาการและอาการแสดงของภาวะ hypoxemia ไดแก สบสน กระสบกระสาย Cyanosis

, tachypnea , tachycardia , hypertension , peripheral vasoconstriction

2. Supportive treatment ไดแก การประคบประคองใหคา PaO2 และ PaCo2 ใกลเคยงปกตหรอผดปกตนอยลง และการประคบประคองภาวะ tissue hypoxia

3. Respiratory care ของระบบหายใจ ไดแก airway care , bronchial hygiene therapy ,

oxygen therapy และairway pressure therapy


4. Respiratory care ระดบเซลล ประกอบดวย การรกษาใหมการแลกเปลยนกาซไดเปนปกต การใหเลอดไปเลยงอยางเพยงพอ และการลดความตองการใชพลงงานของเซลล โดยลดการท างานของเซลล

สรป

ระบบหายใจเปนระบบทส าคญทเกยวของกบการแลกเปลยนกาชของรางกาย ซงในภาวะปกตระบบหายใจจะท างานประสานกนกบระบบหวใจและหลอดเลอด เพอใหเกดการแลกเปลยนกาชอยางสมบรณและเพยงกบความตองการองรางกาย เมอเกดพยาธสภาพทปอด เชน โรคปอดอดกนเรอรง โรคหอบหด หรอเกดระบบหายใจลมเหลว การประเมนภาวะ Oxygenation เปนการประเมนวาผปวยไดรบออกซเจนเพยงพอหรอไม สามารถประเมนไดจากคาแกสในเลอด (Blood gas) และการประเมนคา Oxygen saturation (O2

Sat) โดยใช pulsatile signal ของหลอดเลอด และการดดซมแสง คาคลาดเคลอนกรณ hemoglobin

ผดปกต , ภาวะซด ซงคาO2 Sat ทไดต ากวาความเปนจรงมสาเหตมาจากหลายสาเหต คอ สารเคมไดแกน ายาทาเลบ สฟา ด า เขยว และภาวะ low perfusion เกยวของกบ cardiac output ,

vasoconstriction และภาวะhypothermia



จารพมพ สขสวาง วนชย เดชสมฤทธฤทย เชดศกด ไอรมณรตน นศารตน โอภาสเกยรตกล. บรรณาธการ. (2555). คมอแพทยเวร. กรงเทพฯ : ไชเบอรพรนทจ ากด. ทนนชย บญบรพงศ. (2552). การบ าบดระบบหายใจในเวชปฏบต. กรงเทพฯ : บานหนงสอโกสนทร. นธพฒน เจยรกล.บรรณาธการ. (2550). ต าราโรคระบบการหายใจ พมพครงท 2. กรงเทพฯ : สมาคม

อรเวชชแหงประเทศไทย

นวลจนทร ปราบพาล จตลดดา ดโรจนวงศ. บรรณาธการ. (2551). แนวทางการดแลรกษาโรคตดเชอ

เฉยบพลนระบบหายใจในเดก. กรงเทพฯ : บรษทหนงสอวนดจ ากด

มหาวทยาลยสโขทยธรรมาธราช สาขาวชาพยาบาลศาสตร. (2551). เอกสารการสอนชดวชาการ

พยาบาลเดกและวยรน.หนวยท 6-10. กรงเทพฯ : ส านกพมพมหาวทยาลยสโขทยธรรมาธราช. วนดา เปาอนทร สขเกษม โฆษตเศรษฐ ศภระวรรณ อนทรขาว ศรยา ประจกษธรรม. บรรณาธการ. (2552). ต ารากมารเวชศาสตร ส าหรบเวชปฏบต. กรงเทพฯ : ไอกรปเพรส. วชรา บญสวสด. (2548). เอกสารประกอบค าสอน วชา 379-411 อายรศาสตรทวไป1. เรองแนวทาง การดแลรกษาผปวยโรคปอดอดกนเรอรง. ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

สนสา ฉตรมงคลชาต. บรรณาธการ. (2552). ความรพนฐานส าหรบพยาบาลดแลระบบหายใจ : Respiratory Care. สงขลา : ชานเมองการพมพ

สพรพมพ เจยสกล สพตรา โลสรวฒน และวฒนา วฒนาภา.บรรณาธการ. (2545). สรรวทยา 2. ฉบบพมพครงท 4. กรงเทพมหานคร : เรอนแกวการพมพ

อรณวรรณ พฤทธพนธและคณะ. บรรณาธการ. (2550) . The Essentials of Pediatric

Respiratory Care ต าราการบ าบดรกษาทางระบบหายใจในเดก ส าหรบแพทยและ

พยาบาล. กรงเทพฯ : บยอนด เอนเทอรไพรซ GINA committee . (2015). Global initiative for asthma. Pocket quide for health

professionals update 2015. สบคนจาก www.ginasthma.org

Urinary Track Disorders หนา 93


บทท 6

ความผดปกตของระบบปสสาวะ


เพอใหนกศกษามความรความเขาใจในความผดปกตของระบบปสสาวะและไต


1. นกศกษาบอกโครงสรางและหนาทของระบบปสสาวะ

2. นกศกษาสามารถอธบายกลไกการหนาทของไตได 3. อธบายกลไกการเกดภาวะไตวายได 4. อธบายการเกดความผดปกตของไตจากโรคเชอรงได 5. สามารถใหการดแลผไตวายเรอรงได


1. กายวภาคศาสตรและสรรวทยาของระบบปสสาวะ

2. ไตและหนาทของไต

3. ไตวายเรอรง 4. โรคไตจากเบาหวาน

5. โรคไตจากความดนโลหตสง 6. สรป


ขนน า ใหนกศกษาแบงกลมยอยตามความสมครใจกลมละ 5-6 คน ก าหนดใหนกศกษาทบทวนกายวภาคและสรรรวทยาของระบบปสสาวะและไต

ขนสอน

1. ใหนกศกษาอภปรายกายวภาคและสรรวทยาองไต ซงนกศกษาไดเรยนในวชากายวภาคศาสตรมาแลว

2. ใหนกศกษาอภปรายผลกระทบตอรางกายจากกรณศกษา


3. อาจารยอธบายสรปประกอบ power- point

ขนสรป



1. Power-point

2. กรณศกษา 3. เอกสารประกอบการสอน


1. สงเกตพฤตกรรมกจกรรมกลมยอย

2. ประเมนเนอหาการอภปรายจากกรณศกษา

3. ตรวจสมดนกศกษา


บทท 6

ความผดปกตของระบบปสสาวะ


กายวภาคศาสตรและสรรวทยาของระบบปสสาวะ

ไตและหนาทของไต

ไตวายเรอรง โรคไตจากเบาหวาน

โรคไตจากความดนโลหตสง สรป

กายวภาคศาสตรและสรรวทยาของระบบปสสาวะ

ระบบปสสาวะประกอบดวยไต 2 ขาง (Kidney ,renal, nepho-) ทอไต (ureter) ตอลงมาจากไตทงสองขาง กระเพาะปสสาวะ (urinary bladder) ทอปสสาวะ(urethra) ตอจากกระเพาะปสสาวะ

ดงภาพ

รปภาพท 17 กายวภาคของระบบปสสาวะ


รปภาพท 18 แสดงกายวภาคของไต

ทมา : http://abesthdwallpapers.blogspot.com/2015/10/kidney-anatomy.html

หนาทของไต

ไตท าหนาทในการสรางปสสาวะ รกษาสมดลของสารตางๆในรางกาย ขบถายของเสย และสรางสารหลายชนดทท าหนาทเปนเปนฮอรโมน (สพรพมพ เจยสกล และคณะ,2545)

1. หนาทเกยวกบการขบถาย (Excretory function ) ไดแก การปรบปรมาณน าในรางกายแลวขบออกเปนน าปสสาวะ ปรบปรมาณอเลคโตรไลท (Electrolyte) ขบถายของเสยทเกดจากเมตะบอลสมของรางกาย ไดแก ยเรย(urea) กรดยรก(uric acid) ครเอตนน(creatinine) แลวขบออกทางปสสาวะ การขบสงแปลกปลอมทรางกายรบเขามาในรางกาย เชน ยาบางชนด สารเคมในอาหาร รวมทงการรกษาสมดลกรดดางในรางกาย

2. หนาทไมเกยวกบการขบถาย ไดแก

2.1 ท าหนาทเปนฮอรโมน (Endocrine function) ไตท าหนาทเปนฮอรโมนหลายตว ไดแก

2.1.1 Erythropoietin ท าหนาทกระตนใหไขกระดกสรางเมดเลอดแดง โดยสวนใหญสรางจาก interstitial cell และไต สวนตบสรางไดเลกนอย ผปวยไตวายเรอรงและผปวยไตวายระยะสดทาย ไตไมสามารถสราง erythropoietin ท าใหเกด


ภาวะเลอดจาง(anemia) ผปวยไตวายเรอรงจงจ าเปนตองไดรบการรกษาโดยการฉด erythropoietin สงเคราะห

2.1.2 Renin เปนฮอรโมนทมบทบาทในการรกษาความดนโลหต สมดลโซเดยมและน าในรางกาย และท าหนาเปนเอนไซมสลาย angiotensinogen ใหเปน angiotensin I , angiotensin II ,angiotensin III Angiotensin II เปนสาระส าคญในเลอดและเนอไต ซงออกฤทธตอหลอดเลอดและหวใจ ท าใหเลอดเลอดหดตว รวมทงหลอดเลอดไต เพมการดดกลบของ Na+ และ HCO3

– กระตนการสรางและการหลง prostaglandin และ kalikrein ในเนอไต ฤทธตอตอมหมวกไต กระตนการสงเคราะหและการหลง aldosterone

เพมการดดกลบ Na+ พรอมกบขบ K+ และ H+ ทหลอดไต ฤทธตอระบบประสาท AII เพมการท างานของประสาทซมพาเธตก กระตนการศนยกระหายน า กระตนการหลง ADH

2.1.3 prostaglandin มฤทธขยายหลอดเลอดทไปเลยงไต และชวยลดการดดกลบของเกลอ NaCl

2.2 ท าหนาทในการเผาผลาญ (Metabolic function) ไตท าหนาทเกยวกบการสลายเปปไทดและฮอรโมน ไดแก Insulin ชวยในการสลายน าตาล Parathyroid hormone ,ADH ,

Calcitonin ออกฤทธยบยงการสลายของกระดก รวมทงฮอรโมน TSH, LH, FSH , HCG

2.3 Gluconeogenesis ชวยสรางน าตาลเขาสกระแสเลอด ขณะอดอาหาร

ประสทธภาพการท างานของไต

การประสทธภาพการท างานของไต ประเมนจากคาอตราการกรองทโกลเมอรลส (Glomerular

filtration rate : GFR) เปนคาอตราการกรองหรอ ปรมาณพลาสมาทกรองผานโกลเมอรลส(Glomerulus) มคาประมาณ 120 มล./นาท/1.73 ม.2 โดยทวไปจะใชคาของ serum creatinine เปนตววดคา GFR คาปกตของ creatinine คอ 0.5-1.5 mg/dl สวนคา GFR จะมคาลดลงเมอเกดภาวะดงน (สพรพมพ เจยสกลและคณะ,2545)

1) จ านวนเนฟรอนลดลง หรอglomerular capillary ถกท าลายท าใหมพนทในการกรองทไตลดลง

2) Glomerular capillary permeabillty ลดลง


3) ความดนในเสนเลอดแดงทไปเลยงไต (renal artery) ลดต า เสนเลอดฝอยตบหรอขยาย (afferent arteriole ตบ หรอ efferent arteriole ขยาย)

4) มการอดตนในหลอดไต หรอทางเดนปสสาวะ

5) ปรมาณพลาสมาทเขาสไต (Renal plasma flow : RPF) ลดลง ผใหญทมปสสาวะนอยกวา 400 ml/day หรอนอยกวา 20 ml/hr. เรยกวา oliguria หมายถงปสสาวะนอยกวาปกต เกดของเสยคงในเลอดเรยกวา uremia

ตารางท 8 สตรค านวณการวดระดบ creatinine ในเลอดใหไดมาตรฐาน เพอประเมนคาการท างาน

ของไตดวยคา eGFR (estimated glomerular filtration rate ) จากสตรขางลางน

เพศ Serum creatinine

(mg/dl)

สมการ

หญง ≤ 0.7 GFR = 144x(Scr/0.7) -0.329 (0.993) Age

> 0.7 GFR = 144x(Scr/0.7) -1.209 (0.993) Age

ชาย

≤ 0.9 GFR = 141x(Scr/0.7) ) -0.411 (0.993) Age

> 0.9 GFR = 141x(Scr/0.7) ) -1.209 (0.993) Age

ทมา : สมาคมโรคไตหางประเทศไทย,2558

สตร Schwartz Equation

GFR (ml/min/1.73 m 2 ) = (0.14 x height in cm) / Creatinine in mg/dl


ไตวายเรอรง Chronic Renal Failure

ไตวายเรอรง หมายถง การทไตมความเสยหายหรอม GFR นอยกวา 60 มล./นาท/1.73 ตารางเมตรตดตอกนเกน 3เดอน เปนโรคทท าใหเกดความผดปกตของโครงสรางหรอการท างานของไต ทไตไมสามารถขบของเสยออกมาทางปสสาวะได ท าใหของเสยมการคงคางอยในกระแสเลอด ซงจากขอมลสมาคมโรคไตแหงประเทศไทย พ.ศ.2556 พบวาสาเหตของโรคไตวายเรอรงระยะสดทาย(end-

stage renal disease : ESRGD) เกดจากโรคเบาหวานรอยละ 37.6 รองลงมาคอโรคความดนโลหตสงรอยละ 26.8 ทไดรบการรกษาไมถกตองคอ โรคเบาหวาน ไมสามารถควบคมระดบน าตาลในเลอดได ท าใหมระดบน าตาลในเลอดสง และโรคความดนโลหตสง ทไมสามารถควบคมคาความดนโลหตใหอยในเกณฑได ซงจะสงผลท าใหเกดภาวะไตวายเรอรงตามมาได นอกจากนยงมสาเหตอนทสงผลใหเกดไตวายเรอรง ไดแก โรคไตอกเสบเรอรง โรคนวในไต หรอการใชยาทมพษตอไตโดยเฉพาะยาทขบออกทางไตเปนตน (สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย,2555 และบญชา สถระพจนและคณะ,2555)

ไตวายเรอรงสามารถแบงไดเปน 5 ระยะ (สรศกด กนตชเวสศร,2555 ) ระยะท 1 GFR ≥ 90 ml/min/1.73 m3 เปนภาวะทไตผดปกตหรอไตถกท าลาย

อาจพบโปรตนหรอเมดเลอดแดงในปสสาวะ หรอพบไตผดปกตจากการตรวจทาง

รงสหรอพยาธสภาพ และ GFR ปกตหรอเพมขน

ระยะท 2 GFR =60-89 ml/min/1.73 m3 ไตผดปกตและ GFR ลดลงเลกนอย

ระยะท 3 GFR = 30-59 ml/min/1.73 m3 GFR ลดลงปานกลาง ระยะท 4 GFR = 15-29 ml/min/1.73 m3 GFR ลดลงมาก

ระยะท 5 GFR < 15 ml/min/1.73 m3 ไตวายระยะสดทายตองไดรบการบ าบด

ทดแทนไต

อาการของไตวายเรอรง

ในระยะแรกของเสยในเลอดอาจจะไมอยในระดบทสง ดงนนอาจจะไมมอาการ หรออาจจะตรวจพบจากการตรวจสขภาพประจ าป หรอเจาะเลอดพบวาของเสยในเลอดขนสง บางรายอาจจะม


อาการผดปกต เชน บวมบรเวณใบหนา บรเวณหนาตาหรอบรเวณขา ปสสาวะผดปกต เชน ลกมาปสสาวะบอย ๆ ตอนกลางคน เมออาการไตวายเรอรงเปนมากขนจะท าใหมอาการทเดนชดเจนขน ถาหากผปวยทราบวาเปนโรคไตวายเรอรงแลว การตรวจพบในระยะแรกและใหการรกษาอยางถกตองนน จะท าใหสามารถชะลอการเสอมของไตได ขอควรปฏบต คอ ผปวยตองมาพบแพทยและปฏบตตามค าแนะน าของแพทยอยางเครงครด ทพบบอย ๆ คอ คนไขมกจะซอยารบประทานเอง หรอไปรกษาดวยยาจน ยาสมนไพร ซงปจจยอยางน ยาบางชนดพบวาสวนผสมบางอยางท าใหไตนนเสอมสมรรถภาพอยางรวดเรว เพราะฉะนนการพบแพทย ปฏบตตามค าแนะน าของแพทยอยางเครงครด ถอวาเปนหวใจส าคญของการดแลโรคไตวายเรอรง

การรกษาไตวายเรอรง เปาหมายในการรกษา การรกษาโรคไตวายเรอรง ม 2 ประการ คอ 1,เพอชะลอความเสอมของไต มหลกอยสองประการ คอ การควบคมการบรโภคอาหารและน า

และการบ าบดดวยยา 2. การบ าบดทดแทนภาวะไตวาย (Renal Replacement Therapy)ม 3 วธ ไดแก การลางไต

ทางหนาทอง (Peritoneal Dialysis) การลางไตทางเลอด (Hemodialysis) และการปลกถายไต (Renal

Transplantation)

การรกษาโรคไตวายเรอรงแบงการรกษาออกเปน 3 ระยะ คอ ระยะเบองตน เปนการรกษาในระยะแรก ซงการรกษาสวนใหญจะเปนการรกษาดวยยา จดประสงคของการรกษาดวยยาไมใชการรกษาใหเนอไตทเสยไปแลวกลบสภาพท างานได ยาทอายรแพทยโรคไตใหกบผปวยนน เพอรกษาปจจยตาง ๆ ทจะท าใหไตนนเสอมสภาพลง เชน ควบคมความดนโลหตซงเปนปจจยทส าคญมาก ถาผปวยมความดนโลหตสง การควบคมความดนใหอยในระดบปกต จะสามารถชะลอไมใหไตเสอมลงอยางรวดเรว อาหารทควรจะหลกเลยงกคอ อาหารเคม อาหารโปรตนมาก ๆ กจะท าใหของเสยในเลอดเพมขนเรว ปจจบนเรามการรกษาหลายชนด ทมกจะนยมเรยกกนวา การลางไต

2.1 ลางไตทางชองทอง(Peritoneal dialysis) เปนการขจดของเสยในเลอดออก โดยใชน ายาใสลงไปในชองทองมหลกการคอ การใสน ายาลางไตไปในชองทองของผปวย และคางน ายาไวในชองทองประมาณ 4-6 ชวโมง ของเสยทอยในกระแสเลอดจะซมผานผนงหลอดเลอดฝอย บรเวณเยอบชองทองออกมาในน ายา แลวจะเปลยนน ายาทมของเสยนนออกและใสถง


ใหมกลบเขาไป โดยจะท า 4-5 ครงตอวน ของเสยกจะสามารถขจดออกไปได การรกษาวธนดผปวยอาจไมตองอยในโรงพยาบาล

เมอตกลงทจะลางไตทางชองทอง ผปวยจะไดรบการวางสาย Tenckhoff Catheter

ซงเปนสายยางทท าจากซลโคน เพอเปนชองทางส าหรบเปลยนถายน ายาลางไตเขา-ออกทางชองทอง การเตรยมการลางไตทางชองทองทบานผปวยและ/หรอผดแลจะตองไดรบการสอนและฝกปฏบตการลางไตทางชองทองจากผเชยวชาญเฉพาะทางโรคไต เพอใหสามารถเปลยนถายน ายา และฝกฝนจนเมอไดรบการประเมนวาสามารถปฏบตเองไดเพอลดความผดพลาดและลดอตราการตดเชอทอาจเกดขนได และทางโรงพยาบาลจะประสานงานกบหนวยบรการสขภาพชมชน ใหการประเมนสภาพบาน หองลางไตทบานวามการปรบปรงใหเหมาะสมตามเกณฑทก าหนด ผปวยจะกลบไปลางไตเองทบานได การลางไตโดยวธนตองใชความสะอาดอยางมาก เพราะหากมเชอโรค หรอลางมอไมสะอาด เกดการตดเชอในชองทองไดเปนอนตรายถงชวตได การลางไตทางชองทองม 3 แบบคอ

2.1.1 Continuous Peritoneal Dialysis : CAPD เปนการลางไตทางชองทองแบบตอเนอง โดยเปลยนถายน ายาลางไตดวยตนเองทก 4-6 ชวโมง เรมจากรอบเชา เทยง เยน และกอนนอน ( 7-12-17-22 น.)

2.1.2 Automated Peritoneal Dialysis : APD หมายถง การลางไตทางชองทองแบบตอเนอง โดยใชเครองลางไตอตโนมต เมอตอสายสงน ายาเขากบเครองควบคมน ายาแลว เครองจะท าการใสน ายาเขาและปลอยออกน ายาออกในชวงนอนหลบประมาณ 8-10 ชวโมง และใสน ายา 1 หลงตนนอน ปลดสายออกจากเครองและคางน ายาไวในชองตลอดตลอดวน

2.1.3 PD Plus เปนการผสมผสานขอดของ CAPD และ APD โดยเพมรอบเปลยนน ายาอก 1 ครงในระหวางวน เปนการเพมประสทธภาพาในการก าจดของเสยและน าสวนเกนออกจากรางกาย

น ายาลางไตทางชองทองทใชกนโดยทวไปมขนาด 2,000 ซซ และขนาด 2,500 ซซ และมความเขมขน (%) ของน ายาตามปรมาณน าตาลทใชตอถง คอ

1.5 % Glucose ความเขมขนต าสด

2.3 % Glucose ความเขมขนปานกลาง


4.25 % Glucose ความเขมขนสงสด

ระดบความเขมขนของน ายาทเลอกใช ขนอยกบปรมาณน าน าสวนเกนทตองการก าจดออกตามค าแนะน าของแพทย ควรเกบน ายาลางไตไวในสถานทสะอาด ไมอบชนและควรเกบไหอยสงจากพนอยางนอย 5

เซนตเมตร

2.2 การฟอกเลอดโดยใชเครองไตเทยม การฟอกเลอดโดยใชเครองไตเทยม ตองมาฟอกทโรงพยาบาล หลกการกจะคลาย ๆ กน กคอ จะน าของเสยซงออกจากเลอด โดยผานตวกรองของเครองไตเทยม ตวกรองจะมหนาทกรองเอาของเสยในเลอดออก การฟอกเลอดจะตองมาฟอกสปดาหละ 2-3 ครง โดยใชเวลาครงละประมาณ 4-5 ชวโมง ซงจะเหนไดวาทงสองวธมขอด ขอเสยแตกตางกนไป ซงจะตองขนอยกบดลพนจของอายรแพทยโรคไตทจะแนะน าผปวยวา ผปวยรายนนเหมาะกบการรกษาวธใด( อรรถพงศ วงศววฒน,2553)

2.3 การเปลยนไต โดยมผบรจาคไตทมการตรวจแลวสามารถเขากนได ซงผทไดรบการเปลยนไตยงตองดแลตนเองดานอาหารและยา โดยเฉพาะยากดภมคมกน ซงจะตองกนตลอดชวตเพอปองกนการปฏเสธไต


โรคไตจากเบาหวาน

(Diabetic Kidney Disease : DKD)

โรคไตจากเบาหวาน (Diabetic Kidney Disease : DKD) เปนโรคไตทเกดภายหลงจากผปวยเปนโรคเบาหวานมาเปนระยะเวลาหนง

DKD สวนใหญมกเกดในผปวยโรคเบาหวานทไมพงอนซลน มสาเหตหลายอยาง คอ บทบาททาง พนธกรรม ผปวยเบาหวานทควบคมระดบน าตาลในเลอดไดไมด การทมระดบน าตาลในเลอดสงอยางตอเนอง โรคอวน ผปวยเบาหวานทไมคอยไดออกก าลงกาย มระดบไขมนในเลอดสง การสบบหร รวมถงการรบประทานอาหารทมโปรตนและไขมนสง เพอใหมความเขาใจมากขนในบทนจงสรปเรองโรคเบาหวานดงตอไปน

โรคเบาหวาน (Diabetic Mellitus)

เปนโรคของตอมไรทอทมความผดปกตในการผลตฮอรโมนอนซลน ซงผลตทตบออนของรางกาย เบาหวานแบงเปน 4 ชนด (สมาคมโรคไต, 2557) คอ

1. เบาหวานชนดท 1 (Type 1 diabetes mellitus : T1DM) เกดจาก beta cell ของตบออนถกท าลายจากภมคมกนของรางกาย และมกน าไปสการขาดอนซลน มกพบในผปวยเดกหรอผทมอายนอยกวา 30 ป รปรางไมอวน มอาการปสสาวะมาก กระหายน า ดมน ามาก ออนเพลย น าหนกลด อาจพบสารคโตน (Ketoacidosis)

2. เบาหวานชนดท 2 (Type 1 diabetes mellitus : T1DM) เกดจากการดออนซลนและขาดอนซลน ซงผปวยเบาหวานสวนใหญเปนชนดน ซงพบประมาณ 90-95 % ของผปวยเบาหวานทงหมด สวนใหญมกพบในอายมากกวา 30 ป มกมรปรางทวมหรออวน มกพบวามประวตญาตสายตรงเปนเบาหวานชนดนดวย โดยมเกณฑการวนจฉยคอ คา FPG

≥ 126 mg/dl (FPG = Fasting venous plasma glucose) 3. เบาหวานทมสาเหตจ าเพาะ (Other specific type) เปนโรคเบาหวานทมสาเหตชดเจน

ไดแก

3.1 โรคเบาหวานทเกดจากความปกตบนสายพนธกรรมเดยวทควบคมการท างานของเบตาเชลลของตบออน เรยกวา Maturity-onset diabetes in the young (MODY)

3.2 โรคเบาหวานทเกดจากความผดปกตบนสายพนธกรรมทควบคมการท างานของอนซลน

3.3 โรคเบาหวานทเกดจากความผดปกตจากโรคของตบออน เชนตบออนอกเสบ

3.4 โรคเบาหวานทเกดจากความผดปกตของตอมไรทอ เชน Cushing’s symdrome, Hyperthyroidism


3.5 โรคเบาหวานทเกดจากยาหรอสารเคมบางชนด เชน glucocorticoids, Dilantin, ∝-

interferon

3.6 โรคเบาหวานทเกดจากการตดเชอ

3.7 โรคเบาหวานทเกดจากปฏกรยาภมคมกน เชน Anti-insulin receptor antibodies

3.8 โรคเบาหวานทพบรวมกบกลมอาการตางๆ เชน Down syndrome, Turner

syndrome, Prader-Willi syndrome

4. เบาหวานขณะตงครรภ (Gestational diabetes mellitus : GDM)

สรปอาการทวไปของโรคเบาหวาน คอระยะแรกอาจไมมอาการ อาจมภาวะอวนหรอผอมผดปกต เหนอยงาย ออนเพลย ปสสาวะบอย ครงละมากๆ กระหายน ามาก ตาพรา เหนภาพซอน เปนตน

แนวทางการคดกรองโรคเบาหวานในผใหญ สวนใหญจะคดกรองในผทมความเสยงสงโดยใชเกณฑความเสยงขอใดขอหนงใน 8 ขอควรสงคดกรองโรคเบาหวาน ถาตรวจแลวปกตใหตรวจซ าทกป โดยมเกณฑความเสยงคอ

1) อายมากกวา 35 ป 2) อวน (BMI มากกวา 25 กก./ม.2) หรอรอบเอวเกนมาตรฐาน และมพอ แม พ หรอนองเปน

โรคเบาหวาน

3) เปนโรคความดนโลหตสงหรอรบประทานยาควบคมความดนโลหตอย 4) มระดบไขมนในเลอดผดปกตหรอรบประทานยาลดไขมนในเลอดอย 5) มประวตเปนเบาหวานขณะตงครรภหรอเคยคลอดบตรทน าหนกตวเกน 4 กโลกรม

6) เคยไดรบการตรวจวาเปน impaired glucose tolerance (IGT) หรอ Impaired fasting

glucose (IFG)

7) เปนโรคหวใจและหลอดเลอด (cardiovascular disease)

8) มกลมอาการถงน าในรงไข (polycystic ovarian syndrome)

พยาธสรรวทยาของเบาหวาน

เมอเกดการขาดอนซลน มผลตอการเผาผลาญคารโบไฮเดรต โปตน และไขมน ซงการทรางกายไมสามารถใชกลโคสใหเปนหลงงานไดตามปกตจงมการเผาผลาญไขมนท าใหเกดสารคโตน การสลายโปรตนในกลามเนอมาใชในรปของกรดอะมโน ท าใหเกดกรดในกระแสเลอดเพมมากขน สรปไดดงแผนภาพท 19


DM : การขาดอนซลน

คารโบไฮเดรต โปรตน ไขมน

น าตาลในเลอดสง ตบสลายไกลโคเจน เพมการสลายไขมน

ดงน าออกทางปสสาวะ สลายโปรตนมากขน ไขมนในเลอดสง

(ปสสาวะบอย) เพมคโตนในเลอด

และปสสาวะ

ขาดน า เพมกรดอะมโนอสระในเลอด

เลอดไปเลยงไตลดลง ปรมาตรเลอดลดลง

ความเขมขนเลอดสง สญเสยไนโตรเจน สญเสยโซเดยม

ไตผดปกต ความดนเลอดต า สญเสยโปรแตสเซย , ยเรย

(Renal failure)

Hypoxia กรดในรางกาย

Lactic acid หมดสต เสยชวต

รปภาพท 19 แสดงผลของการขาดอนซลน


ภาวะแทรกซอนของโรคเบาหวาน

ภาวะแทรกซอนทส าคญและพบบอยของโรคเบาหวาน คอ ภาวะน าตาลในเลอดต า(Hypoglycemia) และภาวะน าตาลในเลอดสง (Hyperglycemia) ภาวะแทรกซอนทไต (Diabetes

nephropathy) ภาวะแทรกซอนทตาท าใหจอประสาทตาเสอมเกด Diabetes retinopathy โรคแทรกซอนทเทาท าใหเกดอาการชาเทาและเสยงตอการเกดแผลหายชา ภาวะแทรกซอนของหวใจและหลอดเลอดสมอง (cardioroscular diseases) ท าใหหลอดเลอดแดงแขงและตบ เกด CVA ได ดงตาราง

ตารางท 9 การประเมนผปวยเพอหาความเสยง/ระยะของโรคแทรกซอนละการสงตอ

รายการ ความเสยงต า/ ไมมโรคแทรกซอน

ความเสยงปานกลาง/โรคแทรกซอนระยะตน

ความเสยงสง/ โรคแทรกซอนระยะปานกลาง

มโรคแทรกซอนรนแรง

การควบคมระดบน าตาลในเลอด

HbA1c < 7% HbA1c 7.0-

7.9%

HbA1c >8%

หรอม hypoglycemia

>3 ครงตอสปดาห

โรคแทรกซอนทไต

ไมมproteinuria,

Urine

albumin/creatinine

ratio<30 µg/mg

มproteinuria,

Urine

albumin/creati

nine ratio30-

300 µg/mg

มproteinuria,

Urine albumin

/creatinine ratio>300

µg/mg หรอ eGFR 30-

59 ml/min/1.73 m2

/yr. และมอตราลดลง <7 ml/min /1.73 m2

/yr.

eGFR 30-59

ml/min/1.73 m2

/yr. และมอตราลดลง < 30 ml/min

/1.73 m2 /yr.

โรคแทรกซอนทตา

ไมม retinopathy Mind NPDR Moderate NPDR

หรอ VA ผดปกต Severe NPDR, PDR

macular edema

โรคแทรกซอนทเทา

Protective

sensation ปกต

Peripheral pulse

ปกต

Peripheral

neuropathy,

Peripheral

pulse ลดลง

มประวตแผลทเทา

Previous ambulation

ม intermittent

claudication

ม rest pain

พบ gangrene

โรคหวใจและหลอดเลอด

ไมมHypertension

ไมม dyslipidemia

ไมมอาการของระบบหวใจและหลอดเลอด

ม hypertension

ม dyslipidemia

และควบคมได

ควบคม hypertension

และ/หรอdyslipidemia

ไมไดตามเปาหมาย

ม angina pectoris/ CAD/ myocardial

infraction/ ท า CABG มCVA/HF


ในบทนจะสรปเฉพาะภาวะแทรกซอนทอาจเกดไดบอยทสดคอภาวะน าตาลในเลอดต าและภาวะน าตาลในเลอดสง โดยจะเนนรายละเอยดเกยวกบภาวะแทรกซอนทไตหรอโรคไตจากเบาหวาน

ภาวะน าตาลในเลอดต า (Hypoglycemia)

ภาวะน าตาลในเลอดต าคอ การทมระดบน าตาลในเลอดนอยกวา 70 mg/dl (BS < 70 mg/dl) สาเหตทท าใหเกดภาวะน าตาลในเลอดต า เกดภาวะ hypoglycemia คอ การรบประทานอาหารนอยเกนไป โดยเฉพาะอาหารพวกคารโบไฮเดรต งดอาหารมอหลกหรออาหารวาง การออกก าลงกายหกโหมหรอนานกวาปกต ไดรบยาอนซลนมากเกนไป หรอเจบปวย หรอการดมแอลกอฮอลในขณะทองวาง เปนตน ซงมอาการและอาการแสดงของน าตาลในเลอดต าคอ

1. อาการออโตโนมก (Autonomic symptom) จะเรมแสดงอาการเมอระดบน าตาลในเลอด 59-

65 mg/dl อาการทพบ ไดแก อาการใจสน หวใจเตนเรว ความดนโลหตสง (SBP) มอสนกระสบกระสาย คลนไส เหงอออก ชา

2. อาการสมองขาดกลโคส (Neuroglycopenic symptom) เรมแสดงอาการเมอระดบน าตาลในเลอด 47-54 mg/dl อาการทพบ ไดแก อาการออนเพลย ผวหนงเยนและชน อณหภมรางกายต า มนงง ปวดศรษะ ความจ าลดลง สบสน ปฏกรยาตอบสนองลดลง ตาพรา พดชา งวงซม หลงลม พฤตกรรมเปลยน อาจมอาการออนแรงครงซก หากเปนมากอาจชกและหมดสตได

ภาวะน าตาลในเลอดสง (Hyperglycemia)

ผปวยทมระดบน าตาลในเลอดมากกวาคาปกต (คาปกต BS = 70-120 mg/dl) หรอกรณน าตาลสงมากเรยกวาภาวะ diabetic ketoacidosis (DKA) คอการทผปวยมระดบน าตาลในเลอด >

300 mg/dl รวมกบมภาวะ ketoacidosis สาเหตของภาวะน าตาลในเลอดสง ไดแก การรบประทานอาหารมากเกนไป ไดรบยาอนซลนในปรมาณนอยเกนไป งดการออกก าลงกายทเคยท าตามปกต ภาวะเครยด โดยมอาการคอ หวน ามาก ดมน าบอย ปสสาวะบอยมากโดยเฉพาะเวลากลางคน ออนเพลย เหนอยงาย น าหนกลด ตามว ซม ชกกระตก และหมดสตได


โรคไตจากเบาหวาน (diabetic nephropathyหรอ diabetic kidney disease : DKD)

ในชวงแรกของโรคเบาหวานทมระดบน าตาลในเลอดสง จะท าใหอตราการกรองของไต (glomerular filtration rate) สงกวาปกตดวย และจะลดลงเมอผปวยสามารถควบคมระดบน าตาลในเลอดใหอยในระดบปกตได (70-120 mg/dl) สวนใหญเมอเปนเบาหวานมากกวา 5-10 ป จะท าใหเกดพยาธสภาพทไตได โดยสงทผดปกตอนดบแรกคอการตรวจพบโปรตนในปสสาวะ(albumin) เมอเวลาผานไปปรมาณ albumin ในปสสาวะจะคอยๆเพมมากขน เรมมอาการบวม มความดนโลหตสง และการกรองทไตเรมลดลง จนเขาสภาวะไตวายระยะสดทาย(ESRD : End Stage Renal Disease) ซงแบงระยะของโรคแบงไดเปน 5 ระยะคอ

ระยะท 1 เปนระยะทม glomerular hyper filtration คอมคา GFR สงกวาปกต ไตมขนาดโตขน

ระยะท 2 เปนระยะท GFR ลดลงอยในระดบปกต albumin ในปสสาวะปกต ระยะท 3 เรยกวาระยะ incipient diabetic nephropathy เปนระยะทตรวจพบ microalbuminuria คอการทม albumin ในปสสาวะ 30-300 mg/day หรอ albumin ตอ

creatinine ในปสสาวะ 30-300 mg/day

ระยะท 4 เรยกวา overt diabetic nephropathy เปนระยะทพบ macro albuminuria คอ การทม albumin ในปสสาวะมากวา 300 mg/day หรอ albumin ตอ creatinine ในปสสาวะมากกวา 300 mg/day

ระยะท 5 ESRD (End-stage renal disease) คอระยะท GFR นอยกวา 15 ml/min/1.73 m2

และผปวยมกจะจ าเปนตอรกษาดวย renal replacement therapy

พยาธสภาพของ DKD

DKD เกดจากการอกเสบเรอรงในรางกายของผปวยเบาหวาน ม endothelial dysfunction

และ oxidative stress ท าใหมการลดลงของ nitric oxide มผลยบยงการขยายตวของหลอดเลอด และสงเสรมใหเกด endothelial injury มากขน ท าใหม macrophage มาสะสมในชน sub

endothelial fat เกดการสราง cytokines ชวยสงเสรมใหมการอกเสบมากขน มผลท าใหการแขงตวของเสนเลอด เกดวงจร endothelial dysfunction และ oxidative stress มากขนเรอยๆ มผลใหเกดพยาธสภาพทไต รวมถง


หลอดเลอดหวใจ หลอดเลอดสมอง และDKD ยงเพม intrarenal angiotensin II ท าใหเกดการหดตวของหลอดเลอด efferent arteriole มากกวา afferent arteriole ท าให glomerular capillary มความดนสงขน สงผลใหเกด fibrosis และเกดการอกเสบท glomerulus มากขน

การคดกรองโรคไตในผปวยเบาหวาน ท าโดยการตรวจ microalbuminuria และ macro

albuminuria โดยทผปวยเบาหวานชนดท 1 ท าเมอไดรบการวนจฉยวาเปนเบาหวานมาแลว 5 ป สวนเบาหวานชนดท 2 ตรวจตงแตวนจฉยวาผปวยเปนเบาหวาน จากนนควรตรวจทกป ควรประเมนคาประมาณอตราการกรองของไต (eGFR)

การรกษา DKD

1. ควบคมระดบน าตาล ให HbA1c ใหอยระหวาง 6.5 7.0% จะชวยปองกนการเกด microalbuminuria ชะลอการเสอมของไตได 2. ควบคมความดนโลหตใหต ากวา 130/80 mmHg ยาอนดบแรกทใชคอ ยา ACE

inhibitors or angiotensin receptor blockers (ARBs)

3. ควบคมไขมนในเลอด โดยลดอาหารทม cholesterol และไขมนชนดอมตว

4. ควบคมอาหารโปรตน 0.8 g/kg/day

5. หยดสบบหร


โรคไตจากความดนโลหตสง (Hypertensive nephrosclerosis)

ความดนโลหตสงเปนไดทงสาเหตของโรคไตวายเรอรง(Chronic kidney disease : CKD) และเปนภาวะแทรกซอนของโรคไตวายเรอรงดวย โดยพบวา

1) ผทมภาวะความดนโลหตสงปฐมภม (Essential hypertension) SBP >140 mmHg และ DBP > 90 mmHg มโอกาสเปนโรคไตวายเรอรงเพมขน

2) ผทเปนโรคไตอยกอน ถามความดนโลหตสงมากกวา จะท าใหอตราการเสอมของไตเรวกวากลมโรคไตทมความดนโลหตต ากวา

3) กลมทเปนเบาหวาน สามารถควบคมความดนโลหตไดด ชวยลดการรวของโปรตนในปสสาวะและชะลอการเสอมของไตได

ระบาดวทยา

ความดนโลหตสงเปนสาเหตทท าใหเกดโรคไตวายเรอรงมากเปนอนดบ 2 รองจากโรคเบาหวาน ซงพบประมาณ 15 : 100,000 คน/ป ซงผทเปนความดนโลหตสงชนดไมรนแรง (Benign

hypertension) จะสงผลใหหนวยการกรองของไตขาดเลอด (Glomerular ischemia) เกดความดนสงในหนวยการกรองของไต มการท าลายเสนเลอดทเขาสไต เกดภาวะไตขาดเลอด มโปรตนรวในปสสาวะ และจ านวนหนวยกรองของไตลดลง ผลสดทายคอท าใหเกดการเสยหนาทของหนวยกรองของไต

ตารางท 10 เกณฑการวนจฉยความดนโลหตสงทแนะน าใหเรมรกษา และระดบความดนโลหตเปาหมายในการรกษาตามขอแนะน าของ KDIGO,2012

UAER(mg/24/h) Start treatment Goal

Non DM DM Non DM DM

<30 >140/90 >140/90 ≤140/90 ≤140/90

30-300 >130/80 >130/80 ≤130/80 ≤130/80

>300 >130/80 >130/80 ≤130/80 ≤130/80

หมายเหต UAER = urinary albumin excretion rate


โรคความดนโลหตสง (Hypertension)

โรคความดนโลหตสง (hypertension) หมายถง ภาวะทระดบความดนโลหตซสโตลก (systolic

blood pressure : SBP) > 140 mmHgและ/หรอ ความดนโลหตไดแอสโตลก (diastolic blood

pressure : DBP) > 90 mmHg

Isolated systolic hypertension (ISH) หมายถง ระดบ SBP > 140 mmHg แตระดบ DBP

<

90 mmHg

ความดนโลหตสง มกไมทราบสาเหต ซงมมากกวารอยละ 95 (WHO-ISH, 2003) แตมกลไกการเกดภาวะความดนโลหตสง ไดแก หลอดเลอดตบแคบลง มการตะกอนจากไขมนและโคเลสเตอรอลสะสมในผนงหลอดเลอด หรอเกดจากการทมหลอดเลอดทหนาขนตามอายทมากขน

ตารางท 11 ระดบความดนโลหตสง จ าแนกตามความรนแรงในผใหญทมอายตงแต 18 ป ขนไป

Category SBP (mmHg) รวมกบ DBP (mmHg)

Optimal < 120 และ < 80

Normal 120-129 และ/หรอ 80-84

High normal 130-139 และ/หรอ 85-89

Grad 1 hypertension (mild) 140-159 และ/หรอ 90-99

Grad 2 hypertension (moderate) 160-179 และ/หรอ 100-109

Grad 3 hypertension (severe) ≥ 180 และ/หรอ ≥ 110

Isolated systolic HT (ISH) ≥ 140 และ < 90

ทมา : แนวทางการรกษาโรคความดนโลหตสงในเวชปฏบตทวไป, 2558

ภาวะแทรกซอนของโรคความดนโลหตสง ความดนโลหตสง เปนโรคทจดเปนภยเงยบของชวตทหลายๆคนโดยเฉพาะวยท างานทไมไดตรวจรางกายเปนประจ า เมอรอกทกเกดภาวะแทรกซอนแลว ภาวะแทรกซอนมหลายอยาง ประกอบดวย


1. โรคหลอดเลอดสมอง (Stroke) จะเกดขนเมอหลอดเลอดแดงในสมองเกดการอดตน เกดภาวะสมองขาดเลอดเมอขาดเลอดท าใหขาดทงออกซเจนและสารอาหาร เนอเยอสมองจะตาย ผทมภาวะ stroke จะมอาการสญเสยการท างานของอวยวะ ทถกควบคมดวยสมองสวนนน ภาวะสมองขาดเลอดยงอาจเกดจากการทความดนเลอดสงมากจนท าใหหลอดเลอดในสมองแตก อาการทพบไดแก ปากเบยว (facial palsy), อาการออนแรงครงซก (hemiparesis/hemiplegia), อาการชาครงซก (hemihypoesthesia/hemianesthesia), ภาวะสมองเสอม (dementia)

2. ตาบอด (Retinopathy) เปนการเปลยนแปลงทจอประสาทตา ไดแก การตรวจพบปยขาว (exudates), มเลอดออก (hemorrhage), ขวประสาทตาบวม (papilledema) และหลอดเลอดแดง ทจอตาเลกลง จากผนงหลอดเลอดแดงทหนาตวขน ท าใหการมองเหนลดลงกวาปกตจะเกดขน เมอหลอดเลอดเลกๆในสวนหลงของลกตาเกดตบแคบ แตก หรออดตนท าใหเกดความเสยหายตอเนอเยอของตาทอยรอบๆ

3. โรคหวใจและหลอดเลอด ไดแก Atrial fibrillation หวใจลมเหลว จากหลอดเลอดแดงของกลามเนอหวใจเกดการอดตน ท า สงผลใหประสทธภาพการท างานของหวใจลดลง เกดหวใจลมเหลวจากการทหวใจท างานหนกมากเกนไปเปนเวลานาน เพอทจะพยายามสบฉดเลอด ไปเลยงรางกายใหเพยงพอ หวใจจะมขนาดโตขน

4. ไตวายเรอรง เกดขนเมอหลอดเลอดเลกๆ ในไตเกดอดตน ท าใหไตหดตวเลกลงและรปรางเปลยนไป ไตจะไมสามารถทาหนาทขจดของเสยออกจากรางกายได เมอความรนแรงของภาวะไตวายเพมขน ของเสยทเปนพษตอรางกายจะสะสมเพมขน หลอดเลอดแดงของไตมการตบแคบ ท าใหเลอดไหลผานไดลดลง

หลกการรกษาความดนโลหตสง

1. การควบคมน าหนกตวใหอยในเกณฑปกตหรอใกลเคยงปกต โดยใหมคา BMI ตงแต18.5-22.9 กก./ม. และ มาตรฐานรอบเอว(waist circumference:WC ) อยในเกณฑมาตรฐาน สาหรบคนไทยโดยทผชายนอยกวา 90 ซม. และผหญงนอยกวา 80 ซม.

2. การรบประทานอาหารตามแนวทาง DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) โดยเนนอาหารประเภทผก 5 สวนตอวน ( ผก 1 สวน มปรมาณเทากบ ผกดบประมาณ 2 ทพพ [1 ถวยตวง] หรอผกสก 1 ทพพ [1/2 ถวยตวง]) ผลไม 4 สวนตอวน (ผลไม 1 สวน มปรมาณเทากบ


ผลไมหนพอดค า ประมาณ 6-8 ชน หรอผลไมเปนผลขนาดกลาง 1 ผล หรอผลไมเปนผลขนาดเลก 2-4 ผล หรอ ปรมาณผลไมทวางเรยงชนเดยวบนจานรองกาแฟไดพอด 1 จาน) นมไขมนต า และผลตภณฑ นมไขมนต า 2-3 สวนตอวน ธญพช ถวเปลอกแขง 7 สวนตอวน ซงรปแบบอาหารดงกลาวจะท า ใหรางกายไดรบโพแทสเซยม, แมกนเซยม, แคลเซยมและใยอาหารในปรมาณสงซงจะชวยสงเสรมประสทธภาพของการลดความดนโลหตจากการลดโซเดยมในอาหารไดดวย

3. การจ ากดโซเดยมในอาหารนอยกวา 2,300 มก. ตอวน ซงเกลอแกง (โซเดยมคลอไรด) 1 ชอนชา (5 กรม) มโซเดยม 2,000 มก. น าปลา 1 ชอนชา มโซเดยมประมาณ 350-500 มก. ซอว 1 ชอนชา มโซเดยมประมาณ 320-455 มก. และผงชรส 1 ชอนชามโซเดยม 492 มก.

4. ออกก าลงกายชนด aerobic เชน เดนเรว หรอออกกาลงกายความหนกระดบปานกลางอยางนอยวนละ 30 นาท อยางนอยสปดาหละ 5 วน โดยไมควรงดออกก าลงกายตดตอกนเกน 2 วน

5. การจ ากดหรองดเครองดมแอลกอฮอล 6. หยดสบบหร การเลกบหรอาจไมไดมผลตอการลดความดนโลหตโดยตรง แตสามารถลดความ

เสยงตอการเกดโรคหวใจและหลอดเลอดได 7. การใหยา ยาลดความดนโลหตมยาหลก 4 กลม ซงในการรกษาโดยทวไปแพทยมกจะใหยาลด

ความดนโลหต 2 ชนดรวมกนเสมอ กลมยาลดความดนโลหต ไดแก กลมยาขบปสสาวะ

Diuretic, Calcium channel blocker, Angiotensin converting enzyme inhibitors

(ACE-inhibitors) ,Angiotensin receptor blockers (ARBs) และกลมท 5 คอกลม Beta-

Blockers ( β-blockers )

การรกษาความดนโลหตสงในผปวยไตวายเรอรง

ความดนโลหตสงท าใหไตเสอมหนาทและยงกอใหเกดภาวะแทรกซอนของระบบหวใจและหลอดเลอด ซงการเสอมหนาทของไตโดยมกลไกคอ autoregulation ในการควบคม glomerular

pressure มความบกพรองในผปวยโรคไตเรอรง ดงนนความดนโลหตสงจงสงผลตอ glomerular

capillary ท าใหเกดภาวะ glomerular hypertension เพมแรงดนใน glomeruli ท าใหมโปรตนรว เกดภยนตรายตอ endothelial cell เพมขน มการหลง cytokines และ soluble mediator อนๆ สงผลใหเกด fibrosis ในเนอไต การรกษาภาวะความดนโลหตสงท าโดย

1. รกษาความดนโลหตสงเพอชะลอการเสอมหนาทของไตใหไดผลด ควรเรมรกษาใหเรวทสด โดยใหเรมควบคมความดนโลหตในผปวยโรคไตเมอ BP > 130/80 mmHg


2. ความดนโลหตเปาหมาย < 140/90 mmHg

3. การบรหารยาลดความดนโลหตทเหมาะสม

3.1 Angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor and angiotensin receptor

blocker (ARB) ยากลมนจะลดความดนโลหต และ intraglomerular pressure ซงเปนกลไกส าคญทชวยชะลอการเสอมหนาทของไต และยงลดระดบ proteinuria ซงเปนปจจยส าคญทท าใหไตเสอมหนาทเรวขนดวย

3.2 Calcium channel blocker (CCB) ออกฤทธยบยงการเขาเซลลของแคเชยม มผลลดความดนโลหตได

3.3 จ ากดเกลอ โดยจ ากดเกลอโซดยมคลอไรดใหต ากวา 5 กรมตอวน

3.4 ใหยา diuretic จะชวยเสรมฤทธยา ACE inhibitor หรอ ARB ใหไดผลดมากขน เพอรกษาระดบความดนโลหตใหไดตามเปาหมาย

3.5 ควรเลอกยาทออกฤทธนาน เพอใหสามารถควบคมความดนโลหตในชวงกลางคนไดด ซงผปวยไตวายเรอรงมกเกดภาวะความดนโลหตสงในเวลากลางคนได เรยกวา nocturnal hypertension

สรป

ระบบปสสาวะ โดยเฉพาะไตเปนอวยวะทส าคญมหนาทหลายอยาง เชนควบคมภาวะสมดลของรางกาย ขบถายของเสย และผลตฮอรโมนหลายชนด ซงหากไตไมสามารถท างานไดตามปกตแลวจะเกดปญหาตอรางกายไดหลายอยางตามมา โดยเฉพาะภาวะ ไตวายเรอรงทท าใหเกดการคงของ ของเสยตางๆเนองจากไตไมสามารถขบของเสยออกจากรางกายได นอกจากนสาเหตทส าคญของความผดปกตของไตมาจากโรคเชอรงหลายชนด รวมทงยาตางๆซงขบออกทางไต โดยโรคทเปนสาเหตของโรคไตเรอรงอนดบแรกคอ โรคเบาหวาน รองลงมาเปนโรคความดนโลหตสง ซงทงโรคเบาหวานและความดนโลหตสงเปนโรคเรอรงทก าลงเปนปญหาระดบประเทศ เนองจากคนไทยเปนกนมาก ระบบสขภาพไทยจงมนโยบาลใหหนวยบรการสขภาพปฐมภมคดกรองโรคไตเรอรงในกลมผปวยโรคเรอรงพบวาแนวโนมประเทศไทยจะมผปวยโรคไตเรอรงเพมขนอกจ านวนมาก นอกจากนยงมโรคอนๆทมผลตอไต เชน SLE (Systemic Lupus Erythematosus) เปนกลมโรคแพภมตวเอง หรอโรคลปส หรอทรจกกนคอโรคพมพวง ส าหรบการรกษาโรคไตวายเรอรงมวธการรกษาไดหลายวธทส าคญ ไดแก การลางไตทางชองทอง การฟอกเลอด และการเปลยนไต



ชนดา ปโชตการ สนาฎ เตชางาม. (2552). Dietitian’s Role in CKD Clinic. วารสารโภชนบ าบด. 20(3) ;133-138

ธนต จรนนทธวช สรภา ชางศรกลชย ธนนดา ตระการวนช วสนต สเมธกล. บรรณาธการ. (2553).

Nephrology Board Review. กรงเทพฯ : สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย

บญชา สถระพจน, ประเจษฎ เรองกาญจนเศรษฐ, อนทรย กาญจนกล, อ านาจ ชยประเสรฐ, อปภมภ ศภสนธ และพรรณบปผา ชวเชยร. บรรณาธการ. (2555) ESSENTIAL

NEPHROLOGY.กรงเทพฯ : น าอกษรการพมพ. ประเสรฐ ธนกจจาร. (2558). การรกษาความดนโลหตสงในผปวยไตวายเรอรง. วารสารกรมการแพทย. ก.ย.-ต.ค. : 36-48. สบคนจาก www.dms.moph.go.th.

พานทพย แสงประเสรฐ. (2551). รายงานการวจยความดนโลหตสงกบการออกกาลงกาย : บทบาทของ พยาบาล TJN : 56 (1-2) : 1-13

พวงทอง ไกรพบลย. (2554). โรคของตอมไรทอ. กรงเทพฯ : อมรนทรพรนตงแอนดพบลชชง จ ากด

สมาคมความดนโลหตสงแหงประเทศไทย. (2558). แนวทางการรกษาโรคความดนโลหตสงในเวช

ปฏบตทวไป พ.ศ. 2555 ฉบบปรบปรง 2558

สมาคมโรคเบาหวานแหงประเทศไทย สมาคมตอมไรทอแหงประเทศไทย กรมการแพทยและส านกงาน

หลกประกนสขภาพแหงชาต. (2557). แนวทางเวชปฏบตส าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2557

กรงเทพฯ : บรษท ศรเมองการพมพ จ ากด

สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย. (2552). แนวทางเวชปฏบตส าหรบโรคไตเรอรงกอนการบ าบดทดแทน

ไต กรงเทพฯ : แนวทางเวชปฏบตส าหรบโรคไตเรอรงกอนการบ าบดทดแทนไต

สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย. (2558). เรองสตรค านวณการวดระดบ creatinine ในเลอดใหได มาตรฐาน เพอประเมนคาการท างานของไตดวยคา estimated glomerular filtration rate

(eGFR).

สทน ศรอษฎาพร, วรรณ นธยานนท.บรรณาธการ. (2548). โรคเบาหวาน Diabetes Mellitus.

กรงเทพฯ : เรอนแกวการพมพ. สพรพมพ เจยสกล สพตรา โลสรวฒน และวฒนา วฒนาภา.บรรณาธการ. (2545). สรรวทยา 2 ฉบบ

พมพครงท 4. กรงเทพฯ : เรอนแกวการพมพ


สรศกด กนตชเวสศร. (2555). เอกสารประกอบการบรรยายเรอง การตรวจคดกรองและดแลรกษา

ภาวะแทรกซอนทางไตในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง. คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยมหดล

ส านกงานปลดกระทรวงสาธารณสข. (2555). แนวทางการตรวจคดกรองและดแลรกษา

ภาวะแทรกซอนทางไตในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง. นนทบร : โรงพมพชมนม

สหกรณการเกษตรแหงประเทศไทย จ ากด

ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต. (2552). คมอแนวทางการรกษาโรคความดนโลหตสงในเวชปฏบต ทวไป พ.ศ. 2551. กรงเทพฯ : ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต อรรถพงศ วงศววฒน (2553) การดแลรกษาผปวยไตวายเรอรง (ตอนท 1) สบคนจาก

http://www.si.mahidol.ac.th/sidoctor/e-pl/articledetail.asp?id=209

อปถมภ ศภสนธ. (2551). Nutrition in Acute Kidney Injury. วารสารโภชนบ าบด.19(2) : 67-77

Biesen w, Vanholder R , Veys N, et al. (2000). An evaluation of an integrative care

approach for end-stage renal disease patients. Journal of American Society of

Nephrology.

WHO Writing group. (2003). 2003 world health organization (WHO)/International society

of hypertension (ISH) statement on management of hypertension. Journal of

Hypertension. 21(11) : 1983-1992


Shock หนา 117


บทท 7

ภาวะชอค (Shock)


นกศกษามวามรและความเขาเกยวกบภาวะชอค และสามารถใหการดแลผทอยในภาวะชอคได


1. สามารถอธบายความหมายและพยาธสรรวทยาของชอคได 2. บอกระยะของชอคได 3. อธบายลกษณะของชอคประเภทตางๆได 4. บอกแนวทางการดแลผทอยในภาวะชอคได 5. บอกภาวะแทรกซอนของชอคได


1. ความหมายของชอค

2. พยาธสรรวทยาของชอค

3. ระยะของชอค

4. ประเภทของชอค

5. หลกการรกษาภาวะชอค

6. สรป


ขนน า

ใหนกศกษาแบงกลมยอยตามความสมครใจกลมละ 5-6 คน แจก case กรณศกษาทมภาวะชอค ใหกลมศกษาขอมลการเจบปวยแลวเขยนอาการแสดง แลวอภปรายกลมยอย

ขนสอน

1. อาจารยแจกกลไกของภาวะชอคระยะตางๆใหนกศกษาตามกลม 2. ใหตวแทนกลมเขยนอาการและอาการแสดงของชอค

3. ใหนกศกษาอภปรายการเชอมโยงระหวางอาการแสดงของกรณศกษากบทฤษฎ

Shock หนา 118

4. อาจารยอธบายสรปประกอบ power-point

ขนสรป



1. power-point

2. กรณศกษา 3. กระดานด า



1.สงเกตพฤตกรรมการท ากจกรรมกลมยอย

2. ประเมนผลการอภปรายของนกศกษา

3. ตรวจสมดนกศกษาเปนรายบคคล

Shock หนา 119

บทท 7

ภาวะชอค (Shock)


ความหมายของชอค

พยาธสรรวทยาของชอค




บทสรป

ความหมายของชอค

ภาวะชอค (Shock) หมายถง ภาวะทเลอดไหลเวยนไปเลยงสวนตางๆของรางกายไมเพยงพอ สงผลเชลลของรางกายขาดออกซเจน (Hypoxia) และยงสงผลใหสารตางๆทจ าเปนตอการด ารงชวตของเชลลในรางกายไมเพยงพอ รวมทงการก าจดของเสยออกจากเซลล ไดไมด ในทสดเชลลถกท าลายและตายไป ซงปจจยทเกยวของกบภาวะชอคไดแก Heart (หวใจ) Vascular tone (ความยดหยนของเสนเลอด) และ Blood volume (ปรมาตรเลอด)

พยาธสรรวทยาของชอค (pathophysiology of shock)

เมอเกดภาวะชอค สงผลใหภาวะ circulatory insufficiency, microcirculatory failure หรอ

cellular metabolic impairment ท าใหเกดการเปลยนแปลงทางสรรวทยาของรางกาย ไปกระตนใหรางกายรบรวาตองการ perfusion มากขน รางกายจะตอบสนองโดยเพม sympathetic tone ท าให Cardiac Output เพมขน และม vasoconstricton เพอเพม perfusion pressure และเปนกลไกทท าใหเลอดไปเลยงอวยวะส าคญของรางกาย คอหวใจและสมองมากขน สวนระบบหายใจจะพยายามเพม

ventiilation เพอรบ O2

และขบ CO2

เพมมากขน รวมเรยกกระบวนการนวา compensatory

mechanism ซงหากกระบวนการ compensatory mechanism เหลานไมเพยงพอจะมอาการของ shock เกดจากการขาดภาวะออกซเจน(cellular hypoxia) เกดการเปลยนแปลงหนาท (function)

Shock หนา 120

และโครงสราง (structure) ของเซล มการลดลงของ transmembrane potential ท าให Na และน าเขาเซล และ K+ ออกจากเซล ท าใหเซลลบวม (cell swelling) เมอขาดออกซเจนนานๆจะท าใหมการใชพลงงานจาก anaerobic pathway ซงจะไดพลงงานนอย เกดการหลงสารหลายชนด (inflammatory mediator) เชน histamine, serotonin,

kinin, catecholamine lactate, nitric oxide, cytokines, platelet activating factor เปนตน ฤทธของสารเหลานรวมทงของเสยทเซลไมสามารถก าจดได ท าให cell เสอมหนาทและตาย เมอ cell ตายมากขนกจะน าผปวยเขาสภาวะ shock ทไมสามารถกลบมาปกตได (irreversible shock) และอวยวะตาง ๆ กจะลมเหลว (multiple organ failure) เชน ไต ปอด ระบบยอยอาหาร สดทายจะเสยชวตจากหวใจและระบบหายใจลมเหลว สรปพยาธสภาพของชอคดงรปภาพท 20

รปภาพท 20 พยาธสภาพของชอค

ทมา : http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/shock

Shock หนา 121


ภาวะชอคสามารถแบงไดเปน 3 ระยะคอ

1. ระยะปรบชดเชย(Compensatory stage)

ระยะปรบชดเชย เปนระยะท Cardiac Output เรมลดลง รางกายจะมการปรบชดเชยโดยการกระตนกลไกตางๆ เพอรกษาปรมาณเลอดใหคงไวซง cardiac output และความดนโลหต ซงมความเกยวของกบการตอบสนองของ 3 ระบบคอ

1) การตอบสนองทางระบบประสาท ( Neural responses) ท าใหมการหลง catecholamine โดยมการกระตน

1) 𝛽1 receptors ในหวใจใหเพมอตราการเตนของหวใจและแรงบบตวของหวใจ และเพม Cardiac output

2) 𝛽2 receptors ในหวใจและปอด ท าใหเลอดทไปเลยงหวใจขยายตว หลอดลมขยายตว เพมอตราและความลกของการหายใจ

3) α receptor ท าใหหลอดเลอดทไปเลยงผวหนง ไต ระบบทางเดนอาหารหดตว ลด capillary blood flow

1.2 การตอบสนองทางฮอรโมน (Hormonal responses)

เมอ CO ลดลง ไตไดรบเลอดนอยลงจะมการหลงฮอรโมน renin ซงจะเปลยน

angiotensin I เปนangiotensin II ท าใหหลอดเลอดสวนปลายหดตว เพอเพมความดนโลหต และปรมาณเลอดกลบเขาสหวใจ รวมทงมการดดกลบของน าและโซเดยมทไต เพอใหเลอดกลบเขาสหวใจเพมขนอกทางดวย

กระตนตอมพทอทารสวนหนา ใหหลง ACTH (adrenocorticotropic hormone) ใหไปกระตน adrenal cortex สราง glucocorticoids ท าใหเกดการสลาย glycogen จากดบ ท าใหระดบน าตาลในเลอดสงขน

2) การตอบสนองทางเคม (Chemical responses)

การลดลงของ CO สงผลใหระบบไหลเวยนทปอดลดลง สงผลใหการแลกเปลยนกาซระหวางถงลมปอดกบหลอดเลอดฝอยลดลงดวย เกดภาวะไมสมดลของ ventilation กบ perfusion เมอระดบออกซเจนลดลงจะไปกระตน chemoreceptor และศนยควบคมการหายใจทสมอง ท าใหอตราการหายใจเพมขน เพมความแรงและความลกของการหายใจ ดงสรปในรปภาพท 21

Shock หนา 122

รปภาพท 21 แสดงการเปลยนแปลงทเกดในวงจรทท าให shock ด าเนนเขาสระยะ progressive stage

ทมา : ชนธร ชณเครอ

อาการทพบในระยะปรบชดเชยคอ

1) ความดนโลหตปกต แตความดนชพจร( Pulse pressure) แคบ

2) อตราการเตนของหวใจเรว (HR > 100 ครง/นาท) 3) การหายใจเรวและลก

4) ปสสาวะลดลง 5) ความถวงจ าเพาะของปสสาวะสงขน

6) ผวหนงเยนชน

7) รมานตา(Pupil) ขยาย

Shock หนา 123

8) น าตาลในเลอดสง(BS สง) 9) เกดภาวะเนอเยอขาดออกซเจน (Hypoxia + Respiratory alkalosis)

10) ระดบความรสกตวเปลยนแปลง(Conscious change)

2. ระยะกาวหนา(Progressive stage)

เปนระยะทกลไกปรบชดเชยของรางกายไมสามารถตานการลดลงของ Cardiac output ได ท าใหเนอเยอของรางกายขาดเลอดและออกซเจนไปเลยง เกดการเผาผลาญแบบไมใชออกซเจน (anaerobic metabolism) เกดภาวะ lactic acidosis ท าให venous return ลดลง และออกซเจนในระบบไหลเวยนลดลง ซงมอาการและอาการแสดงดงน

1) ความดนโลหตลดลง และPulse pressure แคบ

2) Heart Rate เพมขนอยางตอเนอง 3) Urine ลดลงจากไตขาดเลอด 4) ความถวงจ าเพาะของปสสาวะและ creatinine clearance ลดลง Blood uria

nitrogen (BUN) , Creatinine (Cr) เพมจาก acute renal failure (BUN 10-20 mg/dl

,Cr. 0.5-1.5 mg/dl)

5) เลอดไปเลยงสมองลดลง ความรสกตวเปลยนแปลง 6) อตราการหายใจเพมขน

7) ปอดม interstitial pulmonary edema

8) มอาการบวม (Edema ) โดยเฉพาะบรเวณปลายมอปลายเทา ซงอาการบวมสามารถแบงไดเปน 4 ระดบคอ

กดบม 2 mm or less = 1 +

กดบม 2-4mm = 2 +

กดบม 4-6mm = 3 +

กดบม 6-8mm = 4 +

9) มภาวะ metabolic และ respiratory acidosis และภาวะเนอเยอขาดออกซเจน

(Hypoxemia)

Shock หนา 124

3. ระยะไมสามารถฟนคน (Irreversible stage)

ระยะไมสามารถฟนคน เปนระยะสดทายของภาวะชอคทไมไดรบการแกไข มภาวะความเปนกรดเพมขนจากเซลลขาดออกซเจนเปนเวลานาน ท าใหเซลลตายและปลอยสาโปแตสเซยม lysosomal enzyme และสารอนๆออกมาในกระแสเลอด โดยจะมอาการและอาการแสดง คอ

1) Cell ขาดออกซเจน เกด cell ตาย ซงจะปลอยโปตสเซยม lysosomal enzyme และสารอนเขากระแสเลอด

2) ตบออนขาดเลอด ปลอย myocardial depressant factor กดการท างานของกลามเนอหวใจ

3) การคงของเลอด เกด microemboli

4) ภาวะ DIC : disseminated intravascular coagulation

5) Multi-organ failure

6) Death


ชอคแบงไดตามสาเหตทท าใหเกดภาวะชอคทส าคญ 4 ประเภท ไดแก Hypovolemic shock ,

Cardiogenic shock , Septic shock และ Anaphylactic shock โดยมรายละเอยดของชอคแตละประเภทดงน

1. Hypovolemic shock : ชอคจากการเสยเลอดหรอสารน า เมอปรมาณเลอดในระบบไหลเวยนลดลง จากการเสยเลอดหรอน า จะท าใหปรมาณเลอดกลบเขาสหวใจลดลง(venous return) ปรมาณเลอดทหวใจบบออกแตละครง(Stroke volume)) กลดลงดวย สงผลให cardiac

output ลดลงเชนเดยวกน ท าใหเลอดไปเลยงสวนตางๆของรางกายไมเพยงพอ พบพยาธสภาพทปอด 50.3% ใน hypovolemic shock ดงแสดงในรปท 22 และ 23

Shock หนา 125

รปภาพท 22-23 พยาธสภาพของ hypovolemic shock

ทมา http://ocw.tufts.edu/Content/50/lecturenotes/634463/634534

Shock หนา 126

2. Cardiogenic shock : ชอคทเกดจากความผดปกตของหวใจ จากแรงบบของหวใจไมเพยงพอ สาเหตสวนใหญเกดจากกลามเนอหวใจตาย (myocardial infarction : MI) ท าใหความสามารถในการบบตวของหวใจลดลง stroke volume ลดลง CO ลดลง ท าใหความดนโลหตต าลง ท าใหเลอดไปเลยงสวนตางๆขงรางกายไมเพยงพอ เนอเยอขาดออกซเจน เกดภาวะ metabolic acidosis กดการท างานของหวใจ และจะกระตนใหความดนในหวใจหองบนซายสงขน และความดนเลอดด าในปอดสงขนดวย ท าใหเกดภาวะเลอดคงในปอด เกด pulmonary edema และหวใจซกซายลมเหลว การแลกเปลยนกาซเสยไป สาเหตมกจะเกดจากกลามเนอหวใจท างานไดลดลง อาการทส าคญคอเจบหนาอก (angina pain) ดงแสดงในรปภาพท 24

รปภาพท 24 พยาธสภาพของ Cardiogenic shock

ทมา : https://circ.ahajournals.org/content/117/5/686/F3.expansion.html

Shock หนา 127

3. Septic shock : ชอคจากการตดเชอ เกดจากผปวยมการตดเชอมากอน พบพยาธสภาพทปอด 65% ซงเชอแบคทเรย Bscherichia coli และแกรมลบอนๆท าใหเกดภาวะ septic

shock บรเวณทตดเชอและท าใหชอคบอยคอ การตดเชอทปอด ชองทองและระบบทางเดนปสสาวะ มอาการตดเชอคอ มไข อณหภม > 380 C อตราการเตนของหวใจเพมขน (HR >

90 ครง/นาท) อตราการหายใจเพมขน (RR > 20 ครง/นาท) WBC > 12,000 เซลล/ลบ.มม. หรอ < 4000 เซลล/ลบ.มม. และอาการแสดงของภาวะชอค คอ ความดนโลหตต า ชพจรเบา ม capillary filling defect หรอ tissue perfusion ไมเพยงพอ ม pleural effusion ท าใหหายใจเรว ตอมาอาจเกดภาวะการหายใจลมเหลว และอวยวะตางๆลมเหลวตามมา ดงแสดงในรปภาพท 25

รปภาพท 25 พยาธสภาพของ Septic shock

ทมา : http://annals.org/article.aspx?articleid=707350

http://annals.org/article.aspx?articleid=707350

Shock หนา 128

ระยะของ septic shock แบงเปน 2 ระยะคอ

3.1 ระยะเรมแรก ในระยะนความดนโลหตจ าลดลง จากแรงตานภายในหลอดเลอด และปรมาณเลอดไหลกลบสหวใจลดลง การเตนของหวใจจะเรวขนเพอรกษา cardiac output

และปรบชดเชยความดนโลหตจะลดลง หายใจเรวลก เกดภาวะ respiratory alkalosis

ผปวยมกมไขสง หนาวสน หลอดเลอดสวนปลายขยายตวท าใหผวหนงอนและแดง ระดบความรสกเปลยนแปลงจากสมองขาดเลอด

3.2 ระยะหลง cardiac output ลดลง หลอดเลอดหดตว ความดนโลหตต า ผวหนงเยน หายใจเรวตน ปสสาวะออกนอยลง มภาวะ lactic acidosis ระดบความรสกตวผดปกต ซมลง ไมรสกตว

4. Anaphylactic shock : ชอคจากการแพ ท าใหเกดปฏกรยาภมไวเกน (hypersensitivity

reaction) เมอรางกายไดรบสารกระตน(antigen) ท าใหมการกระตนใหรางกายสรางสาร antibody และ IgEขน ท าใหมการหลงสาร mediators ออกมาหลายตว เชน histamine,

serotonin, prostaglandins เปนตน ท าใหหลอดเลอดขยายตว(peripheral

vasodilatation) ท าให ปรมาตรเลอดในระบบไหลเวยนลดลง Cardiac output ลดลง ท าใหเซลลขาดออกซเจน

อาการแสดงทางคลนกมดงน ผวหนงมผนแดงเปนลมพษ คน เกด angioedema

บรเวณตา รมฝปาก หลอดลมหดเกรง หายใจล าบาก มเสยง wheezing และ cyanosis

ความดนโลหตต าจากหลอดเลอดขยายตว และสารน ารวซมจากหลอดเลอด กระสบกระสาย หวใจเตนเรว และหายใจเรวขน สรปไดตามรปภาพท 26

Shock หนา 129

รปภาพท 26 พยาธสภาพของ Anaphylactic shock

ทมา : http://www.medscape.com/viewarticle/497498_8

Shock หนา 130

ลกษณะทวไปทางคลนกของภาวะชอค

1. ระดบความรสกตว

ผปวยจะมระดบความรสกตวลดลง ซงสามารถแบงระดบความรสกตว (level of conscious :

LOC) ไดดงน Alert หมายถง ตน รตวรเรอง เปนการรตวของคนปกต Drowsiness หมายถง งวงซมเลกนอย ดงวงตลอดเวลา มการสบสนบาง (confused)

Stuporous หมายถง ซมลกตองปลกแรงๆ หลบตลอดเวลา ไมตอบสนองตอการพคย

รบรความรสกเจบปวด

Coma หมายถง ไมรสกตว ไมตอบสนองตอการกระตนใดๆ

2. ผวหนง เมอเกดภาวะชอค ผวหนงจะเยน ซด

3. ระบบหวใจและหลอดเลอด

- Pulse จะพบชพจรเบา เรว

- BP ต า - Pulse pressure < 20 mmHg

4. ระบบหายใจ พบภาวะMetabolic acidosis ,respiratory acidosis

5. ระบบไต ปสสาวะ 0.5 ml/kg/hr


การรกษาภาวะชอคมหลกการรกษาโดยสรปม 5 หลกการทส าคญ คอ

1. Replacing and evaluating fluid volume

เปนการทดแทนสารน าและการประเมนสารน า เปนการใหสารน าซงจะใหสารน าชนดใดและปรมาณเทาใดขนกบประเภทของชอค 2. Maintain adequate perfusion

เปนการรกษาใหเลอดไปเลยงเนอเยอของรางกายอยางเพยงพอ โดยการใหยาทมผลตอหลอดเลอด แก Epinephrine (Adrenaline) , Norepinephrine , Isoproterenol , Dopamine ,

Dobutamine (Dobutrex) , Nitropusside , Nitroglycerrine เปนตน

Shock หนา 131

3. Improving oxygenation

การสงเสรมใหเนอเยอไดรบออกซเจนอยางเพยงพอ โดยการใหออกซเจน ซงสามารถใหไดหลายทางขนอยกบสภาพและความเจบของผปวย เพอแกไขภาวการณหายใจลมเหลวและรกษาระดบออกซเจนในเลอดให PaO2 > 60 mmHg และ SaO2 > 90 %

4. Assisting circulation

เปนการชวยใหการไหลเวยนเลอดเพยงอยางพอ ชวยเพม cardiac output ไดแก Intra-aortic Ballon Pump(IABP) ในผปวย cardiac shock หรอผปวยหลงเปดผาตดหวใจ

5. Providing pharmacologic management

เปนการใหยาเพอรกษาภาวะ shock เชน ยา antibiotic ในผปวย septic shock การให Heparin เพอลดภาวะแทรกซอน DIC (Disseminated Intravascular Coagulation) , การใหยา steroids , Epinephrine , Cardiotonic medications, Digialisb กรณผปวยมภาวะหวใจลมเหลว , Lidocaine ,Atropine

ภาวะ DIC ซงเปนการกระตนใหมการแขงตวของเลอดอยางตอเนองทวรางกาย ท าใหมการสรางไพบรนเพมมากขนในหลอดเลอด และยงท าใหเกดปจจยทใชในการแขงตวของเลอดถกใชมากขน คอ coagulation factor และ platelet สงผลใหผปวยมภาวะเลอดออกผดปกตได

สรป

ภาวะชอค เปนภาวะทเลอดไหลเวยนไปเลยงสวนตางๆของรางกายไมเพยงพอ สงผลเกดเชลลขาดออกซเจน ปจจยทเกยวของกบภาวะชอคไดแก Heart (หวใจ) Vascular tone (ความยดหยนของเสนเลอด) และ Blood volume (ปรมาตรเลอด) เมอเกดภาวะหวใจลมเหลว หรอการทมหลอดเลอดขยายตว จะสงผลใหเซลลขาดออกซเจน เกดภาวะชอคขนซงจะสงผลตออวยวะส าคญๆ เชน ไต ปอด ระบบยอยอาหาร สดทายหากไมไดแกไขจะเสยชวตจากหวใจและระบบหายใจลมเหลว

ในระยะแรกของชอคหรอระยะปรบชดเชย เปนระยะทรางกายพยายามปรบชดเชยเพอรกษาภาวะสมดล หากไมสามารถปรบชดเชยจะเขาสระยะท 2 และระยะท 3 และเสยชวต ซงหากทมสขภาพมความความเขาใจสามารถชวยเหลอแกไขทสาเหตไดทน จะท าใหสามารถรกษาชวตของผปวยเอาไวได

Shock หนา 132


ชนธร ชณเครอ. (มปพ.). เอกสารประกอบการสอน กระบวนวชา DOS 408482 เรอง การรกษา

ผปวยทเกดภาวะชอค. สบคนจาก www.dent.cmu.ac.th

บณฑรกา สวรรณวบลย. (2553). Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) : Where are

we now?. วารสารโลหตวทยาและเวชศาสตรบรการโลหต. 20(1) ม.ค.-ม.ค. : 7-10

พงศเทพ ธรวทย. (มปพ.). ภาวะชอค(shock). ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาล

รามาธบด สบคนจาก med.mahidol.ac.th/med/ รงสรรค ภรยานนทชย. (2546) .ชอค. สงขลานครนทรเวชสาร. 21(1) มค.-ม.ค. ศรณย ควรประเสรฐ. (มปพ.). Cardigenic shock. สบคนจาก

www.med.cmu.ac.th/edserve/.../file.../Cardigenic_shock%20(อ.ศรณย).pdf

สมาคมเวชบ าบดวกฤต. (มปพ.). แนวทางปฏบตการรกษาภาวะชอค. สบคนจาก

www.โรงพยาบาลทรายมล.com/v1/KM/Emergency/ER_06.pdf

สจนดา รมศรทอง สดาพรรณ ธญจรา และอรญศร เตชสหงส. บรรณาธการ. (2545). พยาธสรรวทยา ทางการพยาบาล.กรงเทพฯ : สามเจรญพาณชย(กรงเทพ) จ ากด

อายรศาสตร โรงพยาบาลเลดลน กรมการแพทย กระทรวงสารณสข. (มปพ.) แนวทางการรกษา severe sepsisและ septic shock. สบคนจาก www.dms.moph.go.th/dmsweb/

http://www.med.cmu.ac.th/edserve/.../file.../Cardigenic_shock%20(อ.ศรณย).pdf

http://www.โรงพยาบาล/

133

บรรณานกรม

กลไก Heart Failure สบคนจาก

http://tmedweb.tulane.edu/pharmwiki/doku.php/treatment of_heart_failure

ขวญธดา อทยสาร และโสพศ วงศค า. (2552). การแพรกระจายของมะเรง : สาเหตหลกในการเสยชวต

ของผปวยมะเรง. วารสารโรคมะเรง. 29(4) ;185-190

คณะเทคนกการแพทย. (มปพ.). Water & Electrolyte. สบคนจาก www.mt.mahidol.ac.th

จารพมพ สขสวาง วนชย เดชสมฤทธฤทย เชดศกด ไอรมณรตน นศารตน โอภาสเกยรตกล. บรรณาธการ. (2555). คมอแพทยเวร.กรงเทพฯ : ไชเบอรพรนทจ ากด

จลนทร สาราญ. (2556) เอกสารประกอบการบรรยายเรอง พยาธวทยาของเซลลและเนอเยอ (Cellular Pathology) มหาวทยาลยนเรศวร : ภาควชาพยาธวทยา คณะแพทยศาสตร

ชนดา ปโชตการ สนาฎ เตชางาม. (2552). Dietitian’s Role in CKD Clinic.วารสารโภชนบ าบด. 20(3) ;133-138

ชนธร ชณเครอ. (มปพ.). เอกสารประกอบการสอน กระบวนวชา DOS 408482 เรอง การรกษา

ผปวยทเกดภาวะชอค. สบคนจาก www.dent.cmu.ac.th

ทนนชย บญบรพงศ. (2552). การบ าบดระบบหายใจในเวชปฏบต.กรงเทพฯ:บานหนงสอโกสนทร. ธนต จรนนทธวช สรภา ชางศรกลชย ธนนดา ตระการวนช วสนต สเมธกล. บรรณาธการ. (2553).

Nephrology Board Review. กรงเทพฯ : สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย

นธพฒน เจยรกล.บรรณาธการ. (2550). พมพครงท 2. ต าราโรคระบบการหายใจ. กรงเทพฯ : สมาคม

อรเวชชแหงประเทศไทย

นวลจนทร ปราบพาล จตลดดา ดโรจนวงศ.บรรณาธการ. (2551) แนวทางการดแลรกษาโรคตดเชอ

เฉยบพลนระบบหายใจในเดก กรงเทพฯ : บรษทหนงสอวนดจ ากด

นตยา ศรจ านง .(มปพ.). เอกสารประกอบการสอนเรอง การพยาบาลผทมความเครยด

บญชา สถระพจน, ประเจษฎ เรองกาญจนเศรษฐ, อนทรย กาญจนกล, อ านาจ ชยประเสรฐ, อปภมภ ศภสนธ และพรรณบปผา ชว เชยร. บรรณาธการ. (2555)} ESSENTIAL

NEPHROLOGY.

กรงเทพฯ : น าอกษรการพมพ. บณฑรกา สวรรณวบลย. (2553). Disseminated Intravascular Coagulation (DIC): Where are we

now?. วารสารโลหตวทยาและเวชศาสตรบรการโลหต.20(1) ม.ค.-ม.ค. ; 7-10

134

ประกายทพย ศรวงศ พชน ศรสวสดและปรมาภรณ ปราสาททองโอสถ. (2552). การศกษาความเครยด

และการเผชญความเครยดของผปวยมะเรงเตานมกอนผาตด. วารสารพยาบาลศรราช. 3(1) ม.ค.-ม.ย. ; 1-14

ประเสรฐ ธนกจจาร. (2558). การรกษาความดนโลหตสงในผปวยไตวายเรอรง.วารสารกรมการแพทย. ก.ย.-ต.ค.2558 ; 36-48.

พานทพย แสงประเสรฐ. (2551). รายงานการวจยความดนโลหตสงกบการออกกาลงกาย : บทบาทของ พยาบาล. TJN. 56 (1-2) : 1-13

พงศเทพ ธรวทย.(มปพ.). ภาวะชอค(shock). ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาล

รามาธบด สบคนจาก med.mahidol.ac.th/med/ พวงทอง ไกรวบลย. (2558). พยาธสรรวทยา. สบคนจาก haamor.com/th/พยาธสรรวทยา พวงรตน ยงวณชย และสมชาย ปนลออ. (2548). กลไกการกอมะเรงทอน าดโดยอนมลอสระจากการ

ตดพยาธใบไมตบ. ศรนครนทรเวชสาร. 20(3) ; 150-154

มหาวทยาลยสโขทยธรรมาธราช สาขาวชาพยาบาลศาสตร . (2551). เอกสารการสอนชดวชาการ

พยาบาลเดกและวยรน.หนวยท 6-10. กรงเทพฯ : ส านกพมพมหาวทยาลยสโขทยธรรมาธราช. มาลน ธาน, พวงรตน ยงวณชย และวชรนทร ลอยลม. (2555). องคประกอบและบทบาทของสภาวะ

แวดลอมของเซลลมะเรง (tumor microenvironment) .ศรนครนทรเวชสาร . 27(4) ; 424-432

เยาวนาฎ ผลตนนทเกยรต. (2554). ความเครยดในชวต.คลงความรทางวชาการดานสขภาพจตและจต

เวชกรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข สบคนจาก. www.klb.dmh.go.th

รงสรรค ภรยานนทชย. (2546). ชอค.สงขลานครนทรเวชสาร. 21(1) .มค.-ม.ค. โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม.(มปพ.) คมอการ

ดแลผ ปวยหวใจลมเหลวเรอรงแบบบรณาการ. วนดา เปาอนทร สขเกษม โฆษตเศรษฐ ศภระวรรณ อนทรขาว ศรยา ประจกษธรรม.บรรณาธการ. (2552). ต ารากมารเวชศาสตร ส าหรบเวชปฏบต.กรงเทพฯ : ไอกรปเพรส. วชรา บญสวสด. (2548). เอกสารประกอบค าสอน วชา 379-411 อายรศาสตรทวไป1. เรองแนวทางการ

ดแลรกษาผปวยโรคปอดอดกนเรอรง. ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

135

ศรณย ควรประเสรฐ. (มปพ.). Cardigenic shock. สบคนจาก

www.med.cmu.ac.th/edserve/.../file.../Cardigenic_shock%20(อ.ศรณย).pdf

สถาบนมะเรงแหงชาต. (2557). ทะเบยนมะเรงระดบโรงพยาบาล พ.ศ. 2555. กรงเทพฯ : โรงพมพ ตะวนออกจ ากด

สมาคมความดนโลหตสงแหงประเทศไทย.(2558). แนวทางการรกษาโรคความดนโลหตสงในเวชปฏบต ทวไป พ.ศ. 2555 ฉบบปรบปรง 2558

สมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทยในพระบรมราชปถมภรวมกบชมรมหวใจลมเหลวแหงประเทศ

ไทย. (2557). แนวทางเวชปฏบตเพอการวนจฉยและการดแลรกษาผปวยภาวะหวใจลมเหลว. กรงเทพฯ : เอ-พลส พรน

สมาคมรงสรกษาและมะเรงวทยาแหงประเทศไทย. สบคนจาก www.thastro.org

สมาคมโรคเบาหวานแหงประเทศไทย สมาคมตอมไรทอแหงประเทศไทย กรมการแพทยและส านกงาน

หลกประกนสขภาพแหงชาต. (2557). แนวทางเวชปฏบตส าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2557


สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย. (2552). แนวทางเวชปฏบตส าหรบโรคไตเรอรงกอนการบ าบดทดแทน

ไต. กรงเทพฯ : แนวทางเวชปฏบตส าหรบโรคไตเรอรงกอนการบ าบดทดแทนไต

สมาคมโรคไตหางประเทศไทย. (2558). เรองสตรค านวณการวดระดบ creatinine ในเลอดใหได มาตรฐาน เพอประเมนคาการท างานของไตดวยคา estimated glomerular filtration rate

(eGFR).

สมาคมโรคตบแหงประเทศไทย. (2558). แนวทางการดแลผปวยมะเรงตบในประเทศไทย ป พ.ศ. 2558 มะเรงตบ Hepatocellular Carcinoma. นนทบร: หางหนสวนจ ากดภาพพมพ.

สมาคมเวชบ าบดวกฤต. (มปพ.). แนวทางปฏบตการรกษาภาวะซอค. สบคนจาก

www.โรงพยาบาลทรายมล.com/v1/KM/Emergency/ER_06.pdf

สจนดา รมศรทอง สดาพรรณ ธญจรา และอรณศร เตชสหงส. บรรณาธการ. (2545). พยาธสรรวทยา

ทางการพยาบาล เลม 1. กรงเทพฯ : บรษทสามเจรญพาณชย(กรงเทพ)จ ากด

สทน ศรอษฎาพร, วรรณ นธยานนท.บรรณาธการ. (2548). โรคเบาหวาน Diabetes Mellitus.

กรงเทพฯ : เรอนแกวการพมพ. สนสา ฉตรมงคลชาต. บรรณาธการ. (2552). ความรพนฐานส าหรบพยาบาลดแลระบบหายใจ : Respiratory Care. สงขลา : ชานเมองการพมพ

http://www.med.cmu.ac.th/edserve/.../file.../Cardigenic_shock%20(อ.ศรณย).pdf

http://www.โรงพยาบาล/

136


พมพครงท 4. กรงเทพฯ :เรอนแกวการพมพ


พมพ ครงท 4 กรงเทพมหานคร : เรอนแกวการพมพ

สรศกด กนตชเวสศร. (2555), เอกสารประกอบการบรรยายเรอง การตรวจคดกรองและดแลรกษา

ภาวะแทรกซอนทางไตในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง. คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยมหดล

สรย เลขวรรณวจตร.บรรณาธการ. (2556). พยาธวทยาของโรคหวใจ. เชยงใหม : โรงพมพคณะ

แพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม

ส านกงานปลดกระทรวงสาธารณสข. (2555). แนวทางการตรวจคดกรองและดแลรกษา

ภาวะแทรกซอนทางไตในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง.นนทบร : โรงพมพชมนม

สหกรณการเกษตรแหงประเทศไทย จ ากด

ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต. (2552). คมอแนวทางการรกษาโรคความดนโลหตสงในเวชปฏบต ทวไป พ.ศ. 2551. กรงเทพฯ : ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต. (2557). แนวทางเวชปฏบตส าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2557


อรรถพงศ วงศววฒน. (2553). การดแลรกษาผปวยไตวายเรอรง (ตอนท 1) สบคนจาก


อปถมภ ศภสนธ. (2551). Nutrition in Acute Kidney Injury.วารสารโภชนบ าบด.19(2) ; 67-77

อรณวรรณ พฤทธพนธและคณะ. บรรณาธการ. (2550). The Essentials of Pediatric

Respiratory Care ต าราการบ าบดรกษาทางระบบหายใจในเดก ส าหรบแพทยและ

พยาบาล. กรงเทพฯ : บยอนด เอนเทอรไพรซ Bezabeh.M., Tesfaye A., Ergicho B., Erke M., Mengistu S., Bedane A.,and Desta A., (2004).

Lecture Notes For Health Science Students General Pathology. USA : EPHTI

Biesen w, Vanholder R , Veys N, et al. (2000). An evaluation of an integrative care

approach for end-stage renal disease patients. Journal of American Society of

Nephrology.

Ckanging Minds. Coping Mechanisms.www.changingminds.org


137

GINA committee . (2015). Global initiative for asthma. Pocket quide for health

professionals update 2015. สบคนจาก www.ginasthma.org

Kyle Carman. (2013). Essentials of Pediatric Nursing. USA: W.B. Saunders.

Lazarus,R.S.,& Foikman, S. (1984) Stress, Appraisal, and Coping. New York : Spring

Publishing

Selye, H. (1978). The Stress of Life. Revised ed. New York : Mc. Graw-Hill Book

Pathology lecture. สบคนจาก www.medicine.uodiyala.edu.id

S. Pongsabutra. (2010). Introduction to Pathology. สบคนจาก www.meded.nu.ac.th

WHO Writing group. (2003). 2003 world health organization (WHO)/International society

of hypertension (ISH) statement on management of hypertension. Journal of

Hypertension. 21(11) ; 1983-1992

http://www.meded.nu.ac.th/

Documents

ค ำน ำ - Udon Thani Rajabhat Universityportal5.udru.ac.th/ebook/pdf/upload/1771qX7Cqk9004k961t5.pdf4.1 กายว ภาคศาสตร ละสร รว ทยาของระบบห