Upload
others
View
3
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
II.1.STROKE HEMORAGIK
II.1.1. Definisi
Stroke adalah suatu episode disfungsi neurologi akut yang disebabkan oleh
iskemia atau perdarahan, berlangsung selama 24 jam atau meninggal, tetapi tidak
mempunyai bukti yang cukup untuk disklasifikasikan (Sacco dkk, 2013).
Stroke hemoragik adalah disfungsi neurologis yang berkembang cepat, yang
disebabkan oleh kumpulan darah setempat pada parenkim otak atau sistem
ventrikular yang tidak disebabkan oleh trauma (Sacco dkk, 2013).
Defenisi perdarahan intraserebral adalah kumpulan darah setempat pada
parenkim otak atau sistem ventrikel yang tidak disebabkan oleh trauma (Sacco dkk,
2013). Berdasarkan penyebab, perdarahan intraserebral dibagi atas perdarahan
intraserebral primer dan sekunder. Perdarahan intraserebral primer (perdarahan
intraserebral hipertensif) disebabkan oleh hipertensif kronik yang menyebabkan
vaskulopati serebral dengan akibat pecahnya pembuluh darah otak. Sedangkan
perdarahan sekunder (bukan hipertensif) terjadi antara lain akibat anomali vaskuler
kongenital, koagulopati, tumor otak, vaskulopati non hipertensif (amiloid serebral),
vaskulitis, moya - moya, post stroke iskemik, obat anti koagulan (fibrinolitik atau
simpatomimetik) (Misbach, 2011).
Defenisi perdarahan subarakhnoid adalah perdarahan yang menuju ruangan
subarakhnoid (ruangan antara membran arakhnoid dan piameter pada otak atau
medulla spinalis) (Sacco dkk, 2013).
Universitas Sumatera Utara
Perdarahan intraventrikular hanya ditujukan adanya darah didalam sistem
ventrikular, dan bertanggungjawab secara signifikan terhadap morbiditas yang
menyebabkan terbentuknya hidrosefalus obstruksi pada banyak pasien. Perdarahan
intraventrikular dapat dibagi menjadi primer atau sekunder, perdarahan primer lebih
sedikit daripada yang sekunder. Perdarahan intraventrikular primer ditujukan untuk
dominan ditemukannya darah pada ventrikel, dengan sedikit darah pada beberapa
parenkim. Perdarahan intraventrikular sekunder ditujukan untuk adanya perdarahan
besar pada komponen ekstraventrikular (misalnya parenkim, atau subaraknoid)
dengan perluasan sekunder menuju ventrikel. Perdarahan intraventrikular sekunder
pada orang dewasa biasanya hasil dari perdarahan intraserebral (khususnya
perdarahan basal ganglia akibat hipertensi) atau perdarahan subaraknoid yang
meluas ke ventrikel (Gaillard dkk, 2005). Perdarahan intraventrikular adalah
komplikasi dari perdarahan pada parenkim intraserebral dan subaraknoid yang
sering terjadi (Arboix dkk, 2012).
Perdarahan intraventrikular primer yang pertama kali didefenisikan oleh
Sanders dan diartikan sebagai perdarahan pada sistem ventrikular tanpa melibatkan
komponen parenkim atau timbul di dalam sekitar 15 mm dari dinding ventrikel
(Srivastava dkk, 2014).
II.1.2. Epidemiologi
Perdarahan otak merupakan penyebab stroke kedua terbanyak setelah
infark otak, yaitu 20 - 30% dari semua stroke di Jepang dan Cina. Sedangkan di Asia
Tenggara (ASEAN), pada penelitian stroke oleh Misbach (1997) menunjukkan stroke
perdarahan 26%, terdiri dari lobus 10%, ganglionik 9%, serebellar 1%, batang otak
2% dan perdarahan subaraknoid 4% (Misbach, 2011).
Universitas Sumatera Utara
Tiap tahun di Amerika Serikat, sekitar 795.000 orang yang baru mengalami
stroke atau stroke rekuren. Dari jumlah tersebut, sekitar 610.000 yang mengalami
serangan pertama kali, dan 185.000 yang mengalami stroke rekuren. Pada studi
epidemiologik menemukan bahwa sekitar 87% stroke di Amerika Serikat adalah
iskemik, 10% adalah akibat perdarahan intraserebral, dan 3% lainnya adalah akibat
perdarahan subaraknoid (Liebeskind, 2014).
Menurut the World Health Organization (WHO), 15 juta orang menderita
stroke di seluruh dunia tiap tahun. Dari jumlah tersebut, 5 juta meninggal dan yang 5
juta lainnya menderita cacat permanen. Insiden global stroke sedikitnya mempunyai
variasi dari bangsa ke bangsa, memberi kesan bahwa pentingnya faktor genetik dan
lingkungan, misalnya perbedaan dalam memperoleh pelayanan kesehatan pada
negara berkembang. Insiden stroke berdasarkan usia berjumlah per 1000 orang
pertahun untuk orang yang berusia 55 tahun atau lebih telah dilaporkan berada
dikisaran 4,2 sampai 6,5. Insiden tertinggi dilaporkan pada Rusia, Ukraina dan
Jepang (Liebeskind, 2014).
Tekanan darah merupakan faktor yang berkontribusi terjadinya lebih dari
12,7 juta stroke setiap tahun di seluruh dunia. Insidennya terbesar diantara orang
tua dan orang Afrika dan lumayan pada orang Asia. Seluruh insiden pada stroke
hemoragik yang baru atau rekuren pada Amerika Serikat adalah 795.000 orang
pertahun. Paling banyak terjadi adalah stroke yang baru (sekitar 610.000). Pada
tahun 2000, stroke berjumlah 7% dari seluruh kematian di Kanada. Umumnya, ICH
berjumlah sekitar 10% dari seluruh stroke dan berkaitan dengan 50% dari sejumlah
kasus fatal. Sejak 1980, insiden hipertensi pada ICH telah turun, menunjukkan
peningkatan kontrol tekanan darah pada populasi (Magistris dkk, 2013).
Universitas Sumatera Utara
Setiap tahun, perdarahan intraserebral di Amerika Serikat mengenai sekitar
12 - 15 per 100.000 individu, perdarahan akibat hipertensi per 100.000 individu usia
lanjut. Di negara Asia memiliki insiden perdarahan intraserebral tertinggi
dibandingkan wilayah lain didunia. Setiap tahun, lebih dari 20.000 individu di
Amerika Serikat yang meninggal akibat perdarahan intaserebral. Perdarahan
intraserebral memiliki mortalitas hari ke - 30 berjumlah 44%. Perdarahan
intraserebral pada pons atau daerah brainstem lainnya memiliki mortalitas berjumlah
75% pada 24 jam. Insiden perdarahan intraserebral meningkat pada individu usia
lebih tua dari 55 tahun dan berlipat setiap dekade sampai usia 80 tahun (Liebeskind,
2013).
Perdarahan intraventrikular timbul pada 12% sampai 45% pasien dengan
ICH. Juga dapat timbul independen dengan ICH tanpa signifikan keterlibatan
komponen parenkim. Mortalitas untuk IVH berkisar antara 45% sampai 80%.
Penyebab tersering dari IVH adalah ICH spontan. Sekitar 40% pasien dengan ICH
primer mengalami IVH. Total insiden pertahun dari IVH pada Amerika Serikat
berkisar 22.000 orang dewasa pertahun. Perdarahan intraventrikular terkait dengan
sekitar 15% dari 700.000 stroke yang timbul di Amerika Serikat setiap tahun
(Nyquist, 2010).
Perdarahan intraventrikular primer sangat jarang terjadi, yang pertama kali
ditemukan oleh Sanders pada tahun 1881. Insiden perdarahan intraventrikular
primer pada pasien dengan ICH tercatat sekitar 3 - 7%. Pada penelitian yang
dilakukan oleh Hameed dkk tahun 2005, didapati perdarahan intraventrikular
berjumlah sekitar 2% kasusnya pada perdarahan intraserebral spontan (Hameed
dkk, 2005). Perdarahan intraventrikular (IVH) sekunder akibat perdarahan
Universitas Sumatera Utara
intraserebral spontan menghasilkan kematian 32% pada 43% kasus dan outcome
fungsionalnya buruk pada kebanyakan yang bertahan hidup (Morgan dkk, 2014).
Perdarahan subaraknoid (PSA) relatif kecil jumlahnya (< 0,01% dari populasi
di USA) sedangkan di ASEAN 4% (hospital based) dan di Indonesia 4,2% (hospital
based). Meskipun demikian angka mortalitas dan disabilitas sangat tinggi, yaitu
hingga 80% (USA) (Misbach, 2011).
Perdarahan subaraknoid berjumlah hanya sekitar 5% dari stroke, tetapi
lumayan timbul pada usia muda. Insiden perdarahan subaraknoid dinilai terlalu
tinggi hingga pencitraan otak disetujui untuk membedakan antara perdarahan
subaraknoid dan intraserebral. Pada kebanyakan populasi insidennya adalah 6 - 7
per 100.000 orang pertahun (setelah jumlahnya disesuaikan dengan standar usia),
tetapi sekitar 20 per 100.000 ditemukan pada Finlandia dan Jepang. Namun, pada
praktek dokter umum yang full - time dengan 2000 pasien yang dijumpai, rata - rata,
satu pasien yang berusia lebih muda dari 55 tahun akan mengalami perdarahan
subaraknoid. Pecahnya aneurisma adalah penyebab pada 85% pasien (Gijn dkk,
2007).
II.1.3. Faktor Risiko
Faktor - faktor risiko untuk terjadinya stroke dapat diklasifikasikan
sebagai berikut : (Sjahrir, 2003)
1. Non modifiable risk factors:
a. Usia
b. Jenis kelamin
c. Keturunan / genetik
2. Modifiable risk factors:
a. Behavioral risk factors:
Universitas Sumatera Utara
Merokok
Unhealthy diet: lemak, garam berlebihan, asam urat, kolesterol, low
fruit diet.
Alkoholik
Obat-obatan: narkoba (kokain), antikoagulansia, anti platelet, dan
obat kontrasepsi.
b. Physiological risk factors:
Penyakit hipertensi
Penyakit jantung
Diabetes mellitus
Infeksi / lues
Arthritis, traumatik , AIDS, Lupus
Gangguan ginjal
Kegemukan (obesitas)
Polisitemia
Viskositas darah meninggi dan penyakit perdarahan
Kelainan anatomi pembuluh darah
Dan lain-lain
II.1.4. Klasifikasi
Pecahnya pembuluh darah di otak dibedakan menurut anatominya atas :
perdarahan intraserebral dan perdarahan subaraknoid. Sedangkan berdasarkan
penyebab, perdarahan intraserebral dibagi atas perdarahan intraserebral primer dan
sekunder (Misbach, 2011).
Universitas Sumatera Utara
II.1.5. Etiologi
Perdarahan intraserebral primer (perdarahan intraserebral hipertensif)
disebabkan oleh hipertensif kronik yang menyebabkan vaskulopati serebral dengan
akibat pecahnya pembuluh darah otak. Sedangkan perdarahan sekunder (bukan
hipertensif) terjadi antara lain akibat anomali vaskuler kongenital, koagulopati, tumor
otak, vaskulopati non hipertensif (amiloid serebral), vaskulitis, moya - moya, post
stroke iskemik, obat anti koagulan (fibrinolitik atau simpatomimetik). Diperkirakan
hampir 50% penyebab perdarahan intraserebral adalah hipertensif kronik, 25%
karena anomali kongenital dan sisanya penyebab lain (Misbach, 2011).
Pada perdarahan intraserebral, pembuluh darah yang pecah terdapat
didalam otak atau pada massa otak, sedangkan pada perdarahan subaraknoid,
pembuluh darah yang pecah terdapat pada subaraknoid, disekitar sirkulus arteriosus
Willisi. Pecahnya pembuluh darah disebabkan oleh kerusakan dinding arteri
(arteriosklerosis), atau karena kelainan kongenital misalnya malformasi arteri - vena,
infeksi (sifilis), dan trauma (Misbach, 2011).
Perdarahan subaraknoid terjadi karena pecahnya aneurisme sakuler pada
80% kasus non traumatik. Aneurisma sakuler ini merupakan proses degenerasi
vaskuler yang didapat (acquired) akibat proses hemodinamika pada bifurkasio
pembuluh darah arteri otak. Terutama di daerah sirkulus Willisi, yang sering di arteri
komunikans anterior, arteri serebri media (dekat pangkalnya), arteri serebri anterior,
dan arteri komunikans posterior. Penyebab lain adalah aneurisma fusiform /
aterosklerosis pembuluh arteri basilaris, aneurisma mikotik dan traumatik selain
AVM. Perdarahan ini dapat juga disebabkan oleh trauma (tanpa aneurisma),
arteritis, neoplasma dan penggunaan kokain berlebihan (Misbach, 2011).
Universitas Sumatera Utara
Perdarahan intraventrikular primer jarang terjadi dan berjumlah sekitar 3%
dari seluruh perdarahan intrakranial spontan. Hipertensi yang umumnya berkaitan
dengan faktor resiko, tetapi dapat juga timbul akibat arteriovenous malformation
(AVM), aneurysms, moyamoya disease (MMD), koagulopati, dan arteriovenous
fistula (Srivastava dkk, 2014).
Tabel 1. Penyebab lain ICH dan cara diagnosisnya
Dikutip dari : Nyquist, P. 2010. Management of acute intracranial and intraventricular
hemorrhage. Critical Care Medicine . 38 (3) : 1 - 8
Etiologi lain yang mendasari perdarahan intraventrikular diantaranya adalah
anomali pembuluh darah serebral, malformasi pembuluh darah termasuk angioma
kavernosa dan aneurisma serebri yang merupakan penyebab tersering pada usia
muda. Pada orang dewasa, perdarahan intraventrikular disebabkan karena adanya
penyebaran perdarahan akibat hipertensi primer dari struktur periventrikel.
Perdarahan intraventrikular juga dapat terjadi pada trauma dan tumor yang biasanya
melibatkan pleksus koroideus (Hinson dkk, 2010).
Universitas Sumatera Utara
Penyebab perdarahan intraventrikular sekunder adalah perdarahan
intraserebral (misalnya akibat hipertensive hemorrhage, yang khususnya dijumpai
pada basal ganglia hemorrhage [tersering] dan lobar hemorrhage) dan perdarahan
subaraknoid (Gaillard dkk, 2005).
II.1.6. Patofisiologi
Perdarahan intraserebral biasanya timbul karena pecahnya mikroaneurisma
(Berry aneurysm) akibat hipertensi maligna. Hal ini paling sering terjadi didaerah
subkortikal, serebellum, pons, dan batang otak. Perdarahan di daerah korteks lebih
sering disebabkan oleh sebab lain misalnya tumor otak yang berdarah, malformasi
pembuluh darah otak yang pecah, atau penyakit pada dinding pembuluh darah otak
primer, tetapi dapat juga akibat hipertensi maligna dengan frekuensi yang lebih kecil
daripada perdarahan subkortikal (Misbach, 2011).
Hipertensi kronik menyebabkan pembuluh arteriola berdiameter 100 - 400
mikrometer mengalami perubahan patologik pada dinding pembuluh darah tersebut
berupa hipohialinosis, nekrosis fibrinoid serta timbulnya aneurisma tipe Bouchard.
Jika pembuluh darah tersebut pecah, maka perdarahan dapat berlanjut sampai
dengan 6 jam dan jika volumenya besar akan merusak struktur anatomi otak dan
menimbulkan gejala klinik. Sedangkan pada perdarahan yang luas terjadi dekstruksi
massa otak, peninggian tekanan intrakranial dan lebih berat dapat menyebabkan
herniasi otak pada falks serebri atau lewat foramen magnum (Misbach, 2011).
Kematian dapat disebabkan karena kompresi batang otak, hemisfer otak,
dan perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak.
Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada 1/3 kasus perdarahan otak di
nukleus kaudatus, talamus, dan pons. Selain kerusakan parenkim otak, akibat
volume perdarahan yang relatif banyak akan mengakibatkan peninggian tekanan
Universitas Sumatera Utara
intrakranial yang menyebabkan menurunnya perfusi otak serta terganggunya
drainase otak (Misbach, 2011).
Jumlah darah yang keluar dapat menentukan prognosis. Apabila volume
darah lebih dari 60 cc maka risiko kematian sebesar 93% pada perdarahan dalam
dan 71% pada perdarahan lobar. Sedangkan bila terjadi perdarahan serebellar
dengan volume antara 30-60 cc diperkirakan kemungkinan kematian sebesar 75%,
tetapi volume darah 5 cc dan terdapat di pons sudah berakibat fatal (Misbach,
2011).
Perdarahan subaraknoid paling sering disebabkan karena trauma dan
khususnya timbul berdekatan dengan area tulang yang menonjol, misalnya pada
ujung temporal dan frontal. Perdarahan subaraknoid dapat juga diakibatkan ruptur
aneurisma serebral. Aneurisma biasanya berlokasi pada daerah cabang yang
mudah pecah pada sirkulus Willisi yang disebabkan karena dinding pembuluh darah
yang lemah. Kebanyakan lokasi pembentukan dan rupturnya aneurisma adalah
berlokasi pada arteri communicating anterior dan posterior. Hipertensi kronis yang
tidak terkontrol, merokok, dan riwayat keluarga menderita aneurisma merupakan
faktor risiko untuk pembentukan dan rupturnya aneurisma. Pada 10% sampai 20%
kasus perdarahan subaraknoid timbul spontan, non traumatik, yang tidak ada
penyebabnya ditemukan berdasarkan serial angiography. Prognosis pada pasien
tersebut secara spesifik baik (Moheet dkk, 2014).
Perdarahan intraventrikular primer terbatas pada sistem ventrikular, yang
timbul dari sumbernya di intraventrikuler atau suatu lesi yang dekat dengan ventrikel.
Misalnya termasuk trauma intraventrikular, aneurisma, malformasi vaskular, dan
tumor, biasanya melibatkan pleksus koroideus. Sekitar 70% perdarahan
intraventrikular adalah sekunder, perdarahan intraventrikular sekunder mungkin
Universitas Sumatera Utara
timbul akibat perluasan dari perdarahan intraparenkim atau subaraknoid yang
menuju sistem ventrikel. Faktor resiko untuk perdarahan intraventrikel termasuk usia
tua, volume dasar ICH yang tinggi, nilai mean arterial pressure lebih besar dari 120
mmHg, dan lokasi perdarahan intraserebral primer. Dalam struktur subkortikal
cenderung lebih beresiko untuk terjadinya perdarahan intraventrikel; lokasi yang
sering terjadi termasuk putamen (35% - 50%), lobus (30%), thalamus (10%-15%),
pons (5% - 12%), dan serebellum (5%) (Hinson dkk, 2010).
Sistem ventrikular serebral menyediakan low pressure pathway yang
berfungsi untuk pergerakan cairan serebrospinal. Sistem ini sering rusak akibat
darah masuk pada saat mendekati tekanan sistolik melalui dinding arteri yang rusak,
membentuk perdarahan spontan intraserebral yang dapat merusak jaringan otak.
Perdarahan otak dapat timbul akibat defek pada pembuluh darah, misalnya
aneurisma, malformasi arteri - vena atau mikroaneurisma pembuluh darah kecil,
profil koagulasi, atau terjadinya peningkatan tekanan darah yang menyebabkan
timbulnya perdarahan. Jadi, banyak penyakit yang berbeda, misalnya trauma, tumor,
dan peningkatan tekanan darah dapat menyebabkan penumpukan darah dan
memungkinkan timbulnya penyumbatan atau obstruksi pada ruangan
intraventrikular. Perdarahan pada daerah intrakranial dalam yang dekat dengan
ventrikel memudahkan rupturnya intraventrikular secara dini dan merusak regulasi
normal tekanan didalam ruangan kranial, ketika lokasi perdarahan lebih jauh dari
ventrikel memungkinkan terjadinya akumulasi gumpalan darah sebelum tekanan
mekanik dan ukuran perdarahan mengakibatkan terjadinya ruptur yang kemudian
menuju ke ventrikel. Ruptur sering berkaitan dengan timbulnya penurunan
kesadaran yang dapat diketahui secara klinis dan sering berkaitan dengan timbulnya
kematian (Hanley, 2009).
Universitas Sumatera Utara
II.1.7. Gambaran Klinis
Onset ICH dan IVH dapat bersamaan terjadinya. Gejala awalnya termasuk
sakit kepala, hemiparese, gangguan status kesadaran, dan koma. Gejala lain yang
jarang termasuk mual dan muntah, gangguan penglihatan, dan diplopia. Awalnya,
pasien mungkin secara klinis stabil dengan hanya dijumpai gejala ringan sampai
sedang. Namun, setelah fase awal tersebut, pasien sering mengalami kondisi yang
kritis yang berakhir dengan koma dan kematian. Ditemukan peningkatan tekanan
intrakranial yang cepat yang berkaitan dengan edema serebral yang dapat
menyebabkan herniasi. Tekanan darah biasanya meningkat karena dijumpai
hipertensi essensial yang tidak terkontrol. Pasien dengan lesi supratentorial akan
dijumpai hemiparese kontralateral terhadap lesi perdarahan. Pasien tersebut dengan
lesi infratentorial lebih berbahaya kondisinya yang berlanjut menuju kematian otak
secara klinis yang cepat (Nyquist, 2010).
Gejala perdarahan subaraknoid sangat khas dengan nyeri kepala yang
sangat hebat dan mendadak pada saat awitan (onset) penyakit, dan muntah -
muntah. Darah yang masuk ke ruang subaraknoid dapat menyebabkan komplikasi
hidrosefalus karena gangguan absorbsi cairan otak di granulatio Pacchioni.
Perdarahan subaraknoid sering bersifat residif selama 24 - 72 jam pertama, dan
dapat menimbulkan vasospasme serebral hebat disertai infark otak (Misbach,
2011).
Gambaran klinis dari perdarahan intraventrikular (dilihat dari penyebabnya)
mirip dengan perdarahan subaraknoid. Pasien mengalami nyeri kepala hebat yang
onsetnya tiba - tiba. Perdarahan besar dapat menyebabkan kehilangan kesadaran,
kejang, dan kompresi batang otak dengan kegagalan fungsi kardiorespirasi (Gaillard
dkk, 2005).
Universitas Sumatera Utara
II.1.8. Pemeriksaan Diagnostik Pencitraan
Pemeriksaan pencitraan yang cepat dengan CT atau MRI direkomendasikan
untuk membedakan stroke iskemik dengan perdarahan intrakranial (AHA / ASA
Class I, Level of evidence A). Pemeriksaan CT scan merupakan strategi utama yang
efektif pada pencitraan pasien stroke akut tetapi tidak sensitif untuk perdarahan
lama. Secara umum, CT kurang sensitif dibandingkan MRI, tetapi keduanya sama -
sama spesifik untuk mendeteksi adanya perdarahan atau tidak. Kriteria diagnostik
pada pencitraan CT kepala pada stroke akut yang menunjukkan perdarahan
dijumpai adanya gambaran hiperdens pada substansia alba atau grisea, dengan
atau tanpa terkenanya permukaan kortikal (Misbach dkk, 2011).
Gambar 1. Head CT Scan pada pasien perdarahan intraserebral
Dikutip dari : Rincon, F., Mayer, S.A. 2008. Clinical review : Critical care
management of spontaneous intracerebral hemorrhage. Critical care.12(6): 1-15
Tabel 2. Gambaran ICH pada MRI
Dikutip dari : Nyquist, P. 2010. Management of acute intracranial and intraventricular
hemorrhage. Critical Care Medicine . 38 (3) : 1-8
Universitas Sumatera Utara
Gambar 2. Perdarahan intraventrikular pada Head CT scan
Dikutip dari : Arboix, A., Eroles, L.G., Vicens, A., Oliveres, M., Masson, J. 2012.
Spontaneous Primary Intraventricular Hemorrhage : Clinical Features and Early
Outcome. ISRN Neurology. 2012: 1-7
Gambar 3. Perdarahan intraparenkim dan intraventrikular pada Head CT Scan
Dikutip dari : Perron, A.D. 2008. How to Read a Head CT Scan.Chapter 69.
Avalaible from : http://www.elsevierhealth.com.au/media/us/sample chapters
/9781416028727/Chapter%2069.pdf (Cited at : 10 Mei 2015)
II.1.9. Anatomi Sistem Ventrikel
Sistem ventrikel terdiri dari dua buah ventrikel lateral, sebuah ventrikel III dan
sebuah ventrikel IV. Masing - masing ventrikel lateral terdiri dari 5 bagian yaitu
frontal horn (anterior horn), temporal horn (inferior horn), oksipital horn (posterior
horn), badan (body) dan atrium. Kedua ventrikel lateralis ini dihubungkan dengan
ventrikel III melalui foramen Monroe (foramen intervertebrale), ventrikel III
Universitas Sumatera Utara
berhubungan dengan ventrikel IV melalui aquaductus sylvii. Ventrikel IV
berhubungan dengan ruang subarakhnoid melalui 3 buah lubang, yaitu 2 buah
foramen luschka (berada disekitar pontomedullary angle) dan sebuah foramen
Magendi. (Waxman, 2010) (Japardi, 2002)
Gambar 4. Sistem Ventrikular
Dikutip dari : Waxman, S.G. 2010. Clinical Neuroanatomy Twenty – Sixth Edition.
McGraw – Hill Medical. England.
II.1.10. Prognosis
Perdarahan intraserebral spontan, non traumatik ditemukan sekitar 8 - 15 %
dari seluruh kasus stroke. Mortalitas 30 hari pada kasus perdarahan intraserebral
antara 35 - 52 %, setengah dari kematian yang timbul pada 48 jam pertama.
Prognosisnya tergantung lokasi ICH (supratentorial versus infratentorial), ukuran
hematom, ditemukan dan volume perdarahan intraventrikular, tingkat kesadaran
pasien pada waktu datang (diukur dengan skala GCS), umur pasien dan berkaitan
dengan patologi (Ghelmez dkk, 2013).
Perdarahan intraventrikular adalah komplikasi yang sering akibat
perdarahan intraserebral spontan. Perluasan akibat perdarahan intraserebral yang
menuju ventrikel yang konsisten menunjukkan prediktor independen pada outcome
yang buruk (Dey dkk, 2013). Perdarahan intraventrikel spontan atau sekunder
merupakan penanda prognosis yang buruk untuk stroke hemoragik. Dapat
Universitas Sumatera Utara
menyebabkan hidrosefalus yang memerlukan penempatan ventricular shunt, dan
yang dapat menghasilkan defisit neurologis yang permanen atau kematian
(Bhattathiri dkk, 2006). Prognosis perdarahan intraventrikular dipengaruhi oleh
beberapa faktor. Beberapa studi sebelumnya menemukan bahwa dilatasi ventrikel,
volume perdarahan intraventrikular dan peningkatan tekanan intrakranial adalah
indikator outcome buruk pada pasien dengan IVH (Idris dkk, 2014).
II.1.11. Komplikasi
Hidrosefalus adalah komplikasi dari perdarahan intraventrikuler yang
tersering dan kemungkinan disebabkan obstruksi sirkulasi cairan serebrospinal atau
gangguan absorbsinya di meningeal. Obstruksi cairan serebrospinal dapat
menyebabkan obstruksi hidrosefalus, yang dapat meningkatkan tekanan intrakranial,
menghasilkan gangguan global. Akhirnya, adanya darah pada cairan serebrospinal
mungkin menyebabkan kerusakan global pada otak, dimana perdarahan
intraventrikular mungkin juga hanya menyebabkan defisit fokal (Ahn dkk, 2010).
Kejang merupakan komplikasi tersering akibat perdarahan intraserebral dan dapat
menjadi gejala. Sekitar 50-70% kejang yang timbul dalam 24 jam pertama, dan 90%
pada tiga hari pertama (Balami dkk, 2012).
II.2. SISTEM SKORING UNTUK MENILAI PERDARAHAN
INTRAVENTRIKULAR
Perdarahan intraventrikular dapat diklasifikasikan menjadi primer dan
sekunder. Perdarahan intraventrikular primer ditujukan untuk sistem ventrikel dan
dekat dengan parenkim yang mengandung sel ependimal. Darahnya berasal dari
sumber pada intraventrikular atau dari lesi yang mendekati proksimal pada sistem
ventrikular. Perdarahan intraventrikular sekunder berasal dari perluasan dari
Universitas Sumatera Utara
perdarahan intraparenkim atau subaraknoid yang menuju sistem ventrikel (Idris dkk,
2014).
Perdarahan intraserebral yang menyebar ke intraventrikular merupakan
prediktor independen untuk outcome buruk. Volume IVH kemungkinan penting untuk
prediksi outcome dan penanganan, bagaimanapun, volume IVH sangat sulit diukur
secara rutin. Kebanyakan penelitian menginvestigasi volume IVH dengan
menggunakan alat analisa volumetrik yang canggih dan banyak memakan waktu
yang tidak praktis untuk penggunaan klinis sehari – hari dan para klinisi masih
kekurangan metode untuk menghitung volume IVH yang mudah (Hallevi dkk, 2009).
Beberapa sistem skoring dikembangkan untuk menghitung banyaknya IVH dan juga
menilai keparahan IVH (Hinson dkk, 2010).
Untuk menghitung volume IVH dan menilai keparahan IVH dapat
dipergunakan beberapa sistem skoring, yaitu :
II.2.1. Intraventricular Hemorrhage Score (IVH Score / IVHS)
Berdasarkan penelitian yang dilakukan Hallevi dkk tahun 2009 yang
bertujuan untuk mengembangkan grading sistem sederhana yang berguna untuk
menghitung volume IVH. Sistem ini sebagian berdasarkan skor sebelumnya yang
dikembangkan untuk grading sistem IVH. Hallevi dkk (tahun 2009) memilih untuk
mengembangkan skor baru karena tidak ada skor sebelumnya yang ditujukan untuk
menghitung volume IVH. Penelitian Hallevi dkk tahun 2009 juga bertujuan untuk
membuat suatu alat yang berguna untuk menghitung volume IVH secara cepat dan
kemudian mengeksplorasi lebih lanjut terhadap signifikan prognostik untuk volume
IVH (Hallevi dkk, 2009).
Hallevi dkk beranggapan bahwa prioritas yang mendasari grading sistem
mereka adalah sebagai berikut : 1) ventrikel ketiga dan keempat sedikit banyak
Universitas Sumatera Utara
berkontribusi untuk volume ventrikular daripada ventrikel lateralis dan 2) dijumpainya
hidrosefalus, volume ventrikel meningkat melalui perluasan (Hallevi dkk, 2009).
Gambar 5 . Intraventricular Hemorrhage Score
Dikutip dari : Hwang, B.Y., Bruce, S.S., Appelboom, G., Piazza, M., Carpenter, A.M.,
Gigante, P.R., et al. 2011. Evaluation of intraventricular hemorrhage assessment
methods for predicting outcome following intracerebral hemorrhage. J Neurosurg.
116(1):185-192
Penilaian untuk Intraventricular Hemorrhage Score, yaitu : (Ghelmez dkk,
2013) (Hallevi dkk, 2009)
1. Komponen :
a. Ventrikel lateralis kanan :
Skor 0 = tidak ada darah (jumlahnya kecil pada lapisan)
Skor 1 = bertambah sampai satu pertiga dipenuhi darah
Skor 2 = satu pertiga sampai dua pertiga dipenuhi darah
Skor 3 = banyak atau total dipenuhi darah
b. Ventrikel lateralis kiri :
Skor 0 = tidak ada darah (jumlahnya kecil pada lapisan)
Skor 1 = bertambah sampai satu pertiga dipenuhi darah
Universitas Sumatera Utara
Skor 2 = satu pertiga sampai dua pertiga dipenuhi darah
Skor 3 = banyak atau total dipenuhi darah
c. Ventrikel ketiga :
Skor 0 = Apabila tidak ada darah
Skor 1 = Apabila sebagian atau total dipenuhi darah
d. Ventrikel keempat :
Skor 0 = Apabila tidak ada darah
Skor 1 = Apabila sebagian atau total dipenuhi darah
e. Hidrosefalus :
Skor 0 = Apabila tidak ditemukan hidrosefalus
Skor 1 = Jika hidrosefalus dijumpai
2. Perhitungan :
IVHS = 3 × (RV + LV) + III + IV + 3 × H , atau :
IVH Score = 3 × (Right lateral ventricle score + Left lateral
ventricle score) + Third ventricle score + Fourth
ventricle score + 3 x Hidrocephalus score
Keterangan :
RV = Right lateral ventricle : diberikan skor 0 – 3
LV = Left lateral ventricle : diberikan skor 0 – 3
III = Third ventricle : diberikan skor 0 – 1
IV = Fourth ventricle : diberikan skor 0 – 1
H = Hidrocephalus : diberikan skor 0 – 1
Range IVH Score = 0 – 23
Volume darah intraventrikular dapat diukur menggunakan IVH Score. Untuk
mengubah IVH Score menjadi volume IVH menggunakan perhitungan : IVH
Universitas Sumatera Utara
volume (mL) = eIVHS/5 (Ghelmez dkk, 2013) (Hallevi dkk, 2009) (Hwang dkk,
2011).
Volume IVH mempengaruhi morbiditas dan mortalitas pada 30 hari. Sebuah
review tentang 47 pasien dengan ICH oleh Young dkk mengidentifikasi 20 ml
sebagai volume mematikan, lebih dari volume tersebut pasien mempunyai outcome
yang buruk. Sama dengan, perluasan dini IVH memperburuk outcome klinis dan
meningkatnya mortalitas 50 - 75% (Balami dkk, 2012).
Studi lainnya mengidentifikasi 40 ml volume total sebagai nilai cutoff, diatas
nilai tersebut pasien memiliki 41 kali lebih beresiko mempunyai prognosis yang
buruk, dan 50 ml sebagai ambang batas outcome yang buruk, diatas nilai tersebut
dimana 100% pasien akan mempunyai outcome yang tidak baik (Balami dkk, 2012).
Untuk mengubah IVHS menjadi volume IVH paling cepat menggunakan
tabel 3, sebagai berikut :
Tabel 3. Referensi tercepat untuk pengubahan IVHS menjadi volume IVH
Dikutip dari : Hallevi, H., Dar, N.S., Barreto, A.D.,Morales, M.M., Schild, S.M.,
Abraham, A.T., et al. 2009. The IVH Score : A novel tool for estimating
intraventricular hemorrhage volume : Clinical and research implications. Crit Care
Med. 37(3): 1-15
Universitas Sumatera Utara
II.2.2. Modified Graeb Score (mGS)
a. Perkembangan Modified Graeb Score (mGS) :
Graeb Score digunakan untuk menilai keparahan IVH. Penelitian yang
dilakukan oleh Morgan dkk (2013) bertujuan untuk mengembangkan dan
memvalidasi suatu modifikasi dari Graeb Score yang lama (original Graeb Score
atau oGS), yang dikenal dengan Modified Graeb Score (mGS) untuk mendapatkan
penilaian IVH yang cepat. Original Graeb Score (oGS) dinilai hanya berdasarkan
ventrikel ketiga, ventrikel keempat, ventrikel lateralis kiri dan kanan. Skor maksimum
4 diberikan pada tiap ventrikel lateralis, jika ventrikelnya dijumpai melebar dan terisi
penuh dengan darah dan skor maksimum 2 diberikan untuk ventrikel ketiga dan
keempat jika ventrikel ketiga dan keempat tersebut sama – sama terisi penuh
darah. Maksimal skor yang mungkin adalah 12 (Morgan dkk, 2013).
Penilaian untuk original Graeb Score, yaitu : (Hwang dkk, 2011) (Idris dkk,
2014)
a. Ventrikel lateralis kanan :
Skor 0 = tidak ada darah
Skor 1 = sedikit darah atau perdarahan ringan
Skor 2 = kurang dari setengah ventrikel (< 50%) dipenuhi darah
Skor 3 = lebih dari setengah ventrikel (> 50%) dipenuhi darah
Skor 4 = ventrikel dipenuhi darah dan melebar
b. Ventrikel lateralis kiri :
Skor 0 = tidak ada darah
Skor 1 = sedikit darah atau perdarahan ringan
Skor 2 = kurang dari setengah ventrikel (< 50%) dipenuhi darah
Skor 3 = lebih dari setengah ventrikel (> 50%) dipenuhi darah
Universitas Sumatera Utara
Skor 4 = ventrikel dipenuhi darah dan melebar
c. Ventrikel ketiga :
Skor 0 = tidak ada darah
Skor 1 = ada darah, ukuran ventrikel normal
Skor 2 = ventrikel terisi darah sampai penuh dan melebar
d. Ventrikel keempat :
Skor 0 = tidak ada darah
Skor 1 = ada darah, ukuran ventrikel normal
Skor 2 = ventrikel terisi darah sampai penuh dan melebar
Dimana : Range original Graeb Score = 0 - 12
Perdarahan intraventrikular dapat diklasifikasikan menjadi tiga kategori
yang berdasarkan nilai original Graeb Score (oGS), yaitu :
Ringan : nilai original Graeb Score (oGS) = 0 - 5
Sedang : nilai original Graeb Score (oGS) = 6 – 8
Berat : nilai original Graeb Score (oGS) = 9 - 12 (Avila dkk, 2011)
Gambar 6 . Original Graeb Score
Dikutip dari : Hwang, B.Y., Bruce, S.S., Appelboom, G., Piazza, M., Carpenter, A.M.,
Gigante, P.R., et al. 2011. Evaluation of intraventricular hemorrhage assessment
methods for predicting outcome following intracerebral hemorrhage.J Neurosurg.
116(1):185-192
Universitas Sumatera Utara
Untuk Modified Graeb Score (mGS), skornya ditujukan untuk kompartemen
ventrikular yang terpisah untuk menggambarkan volume total IVH yang lebih baik
dan akumulasi regional yang selektif atau pengeluaran darah. Pada Modified Graeb
Score (mGS), dinilai berdasarkan ventrikel keempat (skor maksimum 4), ventrikel
ketiga (skor maksimum 4), ventrikel lateralis kanan dan kiri (skor maksimum 4 untuk
setiap ventrikel lateralis), right and left occipital horns (skor maksimum 2 untuk
masing - masing occipital horn), right and left temporal horns (skor maksimum untuk
masing – masing temporal horn) (Morgan dkk,2013).
Gambar 7. Komponen ventrikel yang dinilai pada Modified Graeb Score
Dikutip dari : Morgan, T.C., Dawson, J., Spengler, D., Lees, K.R., Aldrich, C., Mishra,
N.K., et al. 2013. The Modified Graeb Score An Enhanced Tool for Intraventricular
Hemorrhage Measurement and Prediction of Functional Outcome. Stroke. 44: 635-
641
Penambahan skor +1 diberikan untuk tiap – tiap kompartemen jika dijumpai
melebar melebihi batas normal anatomi yang diakibatkan karena bekuan darah.
Universitas Sumatera Utara
Batas antara ventrikel lateralis, occipital horn, dan temporal horn terdiri dari 3 bidang
yang memotong didalam (dan memproyeksikan keluar dari) trigonum, atau daerah
sentral dimana 3 kompartemen bertemu. Maksimal skor yang mungkin adalah 32,
dimana setiap kompartemen terisi penuh oleh darah dan melebar. Skor 0 diberikan
jika tidak ada ditemukan darah pada intraventrikular (Morgan dkk, 2013).
Gambar 8. Penilaian untuk Modified Graeb Score
Dikutip dari : Morgan, T.C., Dawson, J., Spengler, D., Lees, K.R., Aldrich, C., Mishra,
N.K., et al . 2013. The Modified Graeb Score An Enhanced Tool for Intraventricular
Hemorrhage Measurement and Prediction of Functional Outcome. Stroke. 44: 635-
641
Universitas Sumatera Utara
Gambar 9. Penilaian skor untuk Modified Graeb Score pada tiap – tiap ventrikel
Dikutip dari : Morgan, T.C., Dawson, J., Spengler, D., Lees, K.R., Aldrich, C., Mishra,
N.K., et al. 2013. The Modified Graeb Score An Enhanced Tool for Intraventricular
Hemorrhage Measurement and Prediction of Functional Outcome. Stroke. 44: 635-
641
II.2.3. LeRoux Score
Penilaian untuk LeRoux Score, yaitu : setiap ventrikel diberikan nilai skor
yang terpisah, dan kemudian ditambahkan jumlah setiap nilai skor tersebut :
(Hwang dkk, 2011) (Idris dkk, 2014)
Skor 0 = tidak ada darah
Skor 1 = sedikit darah
Skor 2 = kurang dari setengah (< 50%) dipenuhi darah
Skor 3 = lebih dari setengah (> 50%) dipenuhi darah
Skor 4 = ventrikel terisi darah sampai penuh dan melebar
Range LeRoux Score = 0 - 16
Universitas Sumatera Utara
Gambar 10 . LeRoux Score
Dikutip dari : Hwang, B.Y., Bruce, S.S., Appelboom, G., Piazza, M., Carpenter, A.M.,
Gigante, P.R., et al. 2011. Evaluation of intraventricular hemorrhage assessment
methods for predicting outcome following intracerebral hemorrhage.J Neurosurg.
116(1):185-192
II.3. PENILAIAN OUTCOME STROKE HEMORAGIK
Kehilangan fungsi yang terjadi setelah stroke sering digambarkan sebagai
impairments, disabilitas dan handicaps. Oleh WHO membuat batasan sebagai
berikut (Caplan, 2009) (Misbach, 2011) :
1. Impairments: menggambarkan hilangnya fungsi fisiologis, psikologis dan
anatomis yang disebabkan stroke. Tindakan psikoterapi, fisioterapi, terapi
okupasional ditujukan untuk menetapkan kelainan ini.
2. Disabilitas adalah setiap hambatan, kehilangan kemampuan untuk berbuat
sesuatu yang seharusnya mampu dilakukan orang yang sehat seperti: tidak
bisa berjalan, menelan dan melihat akibat pengaruh stroke.
Universitas Sumatera Utara
3. Handicaps adalah halangan atau gangguan pada seseorang penderita
stroke berperan sebagai manusia normal akibat ”impairment” atau “disability”
tersebut .
Pada studi ini menggunakan Modified Rankin Scale (mRS) atau skala
Rankin yang dimodifikasi untuk menilai outcome stroke hemoragik.
Skala Rankin merupakan suatu alat pengukuran keterbatasan fungsional
pasca stroke. Alat ukur ini lebih global dibandingkan dengan indeks Barthel dan
mempunyai reliabilitas dan validitas yang cukup baik. Hasil penilaiannya adalah
secara umum terdiri dari 5 angka, yaitu: keterbatasan berat, keterbatasan berat
sedang, keterbatasan sedang, keterbatasan ringan dan keterbatasan tak bermakna.
Penilaian meliputi aspek kehidupan pribadi sehari - hari yaitu : eating, toilet, daily
hygiene, walking, prepare meal, household expenses, local travel, local shopping
dan kehidupan sosial yaitu bekerja, tanggung jawab keluarga, aktivitas sosial,
hiburan (Misbach, 2011).
Modified Rankin Scale (mRS) merupakan skala rating outcome global
dengan nilai dari 0 (tidak ada gangguan) hingga 5 (hanya terbaring ditempat tidur,
inkontinensia, membutuhkan perawatan dan perhatian menetap) dan 6 (outcome
fatal) (Weimar dkk, 2002). Bila mRS 1-3, dikelompokkan sebagai outcome baik
sedangkan mRS 4-6 dikelompokkan sebagai outcome buruk (Painthakar & Dabhi,
2003).
Universitas Sumatera Utara
Tabel 4. Dekskripsi Skor Modified Rankin Scale (mRS)
SKOR Dekskripsi
0 Tidak ada keluhan sama sekali.
1 Tidak ada disabilitas yang signifikan walaupun ada
keluhan, namun dapat membawa semua kebutuhannya
untuk aktivitas hariannya.
2 Disabilitas ringan; tidak dapat membawa beberapa benda
untuk kebutuhan aktivitas hariannya, tetapi dapat
menolong diri sendiri tanpa bantuan orang lain.
3 Disabilitas sedang, membutuhkan bantuan orang lain
untuk semua aktivitasnya tetapi masih mampu berjalan
tanpa pendamping.
4 Disabilitas sedang berat, tidak mampu berjalan dan tidak
mampu melakukan aktivitas harian untuk kebutuhan
dasar kehidupannya tanpa bantuan orang lain.
5 Disabilitas berat, tidak ada aktivitas, hanya ditempat tidur,
mengompol, dan membutuhkan perhatian dan perawatan
teratur.
6 Meninggal.
Total (0-6): ................
Dikutip dari : Modified Rankin Scale available from : http:/www.Modified Rankin
Scale - NeuroDSS.com.htm (Cited at : 12 Desember 2014) dan Misbach, J. 2011.
Stroke. Aspek Diagnostik, Patofisiologi, Manajemen. Kelompok Studi Stroke
Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Balai Penerbit FK UI. Jakarta.
Universitas Sumatera Utara
II.4. KERANGKA TEORI
STROKE
HEMORAGIK
IVH SCORE
MODIFIED
GRAEB SCORE
LeRoux Score
Hwang dkk (2011) melakukan penelitian dengan tujuan untuk menentukan skala grading IVH yang terbaik dengan menilai prediksi akurasi antara IVH Score, Graeb Score, dan LeRoux Score yang diperoleh kesimpulan yaitu sama - sama memiliki akurasi yang baik untuk prediksi outcome pada pasien ICH yang disertai IVH.
OUTCOME
Hwang dkk (2011) menyimpulkan bahwa : kemungkinan IVH Score untuk evaluasi keparahan IVH lebih baik akurasinya dibandingkan dengan skala lainnya.
Hwang dkk (2011) => Intraventricular Hemorrhage Score mungkin lebih sensitif untuk menilai perbedaan keparahan IVH.
Hwang dkk (2011) => Sensitivitas (admission) pada IVH Score = 0,729, Graeb Score= 0,763, LeRoux Score =0,797.Spesifisitas (admission) pada IVH Score =0,786, Graeb Score = 0,643, LeRoux Score = 0,714.
Morgan dkk (2013)=> melakukan evaluasi
dan validasi suatu modifikasi dari original
Graeb Score (oGS), yang disebut dengan
Modified Graeb Score (mGS).
Hallevi dkk (2009) membandingkan antara Intraventricular Hemorrhage Score (IVH Score) dan Intracerebral Hemorrhage Score (ICH Score) yang didapatkan kesimpulan bahwa pengukuran volume IVH menggunakan IVH Score lebih berkorelasi kuat terhadap outcome.
Morgan dkk, 2013 : mengeksplorasi hubungan antara Modified Graeb Score (mGS), original Graeb Score (oGS), pengukuran volume IVH, dan outcome menggunakan data dari CLEAR B study.
Hwang dkk (2011) menyatakan bahwa perkembangan IVH Score berbeda dengan Graeb Score dan LeRoux Score dari beberapa aspek.
Morgan dkk, 2013 =>mendapatkan kesimpulan bahwa Modified Graeb Score adalah suatu skala semikuantitatif untuk pengukuran volume IVH, yang dapat dipercaya dengan prognostik yang cocok dan tercepat penggunaannya pada praktek klinis dan penelitian.
Morgan dkk,2013=> menunjukkan bahwa Modified Graeb Score (mGS) merupakan alat yang sesuai untuk menilai perluasan IVH, yang dapat dipercaya dan valid, dan lebih dekat kaitannya dengan perubahan volume IVH dan outcome dibandingkan dengan original Graeb Score(oGS). Morgan dkk,2013 => Modified Graeb Score
dapat digunakan untuk menilai outcome pada percobaan klinis ICH dan IVH dan untuk memantau kemajuan dari terapi trombolitik untuk IVH.
Universitas Sumatera Utara
II.5. KERANGKA KONSEP
STROKE HEMORAGIK
IVH SCORE
MODIFIED GRAEB
SCORE
LeRoux Score
OUTCOME
VOLUME PERDARAHAN
MODIFIED RANKIN SCALE
Universitas Sumatera Utara