A BNP szerepe a szívelégtelenség diagnosztikájában a sürgősségi ellátás során

Dr. Somodi Dr. Somodi Dr. Somodi Dr. Somodi SándorSándorSándorSándor

Debreceni Egyetem Klinikai Központ Debreceni Egyetem Klinikai Központ Debreceni Egyetem Klinikai Központ Debreceni Egyetem Klinikai Központ

Sürgősségi KlinikaSürgősségi KlinikaSürgősségi KlinikaSürgősségi Klinika

A szívelégtelenség epidemiológiája és népegészségügyi jelentősége

• A szívelégtelenség prevalenciája az európai népességben 1-2%, és meredeken emelkedik a kor előrehaladtával, a 70-80 éves korosztályban már 10-20%.

• Az európai egészségügyi kiadások kb. 2%-a szívelégtelen betegekhez kapcsolható.

• A szívelégetelen betegek számát világszerte 23 millióra becsülik.

• Hazai epidemiológiai felmérés szerint legalább 160 000 beteg található ma Magyarországon,

• A betegszámok emelkedésének főbb okai:

• sikeres miokardiális infarktus túlélés

• a népesség általános elöregedése

• egyes rizikó tényzők magas prevalenciája mint pl. hypertonia, koronária betegség, elhízás és diabetes.

McMurray, J. J., Adamopoulos, S., Anker, S. D., Auricchio, A., Bohm, M., Dickstein, K. et al. (2012). ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail, 14(8), 803-869. doi:10.1093/eurjhf/hfs105Tomcsányi J., Tóth E.: Card. Hung. 2012:42:155-162. Heidenreich, P. A., Trogdon, J. G., Khavjou, O. A., Butler, J., Dracup, K., Ezekowitz, M. D. et al. (2011). Forecasting the future of cardiovascular disease in the United States: a policy statement from the American Heart Association. Circulation, 123(8), 933-944. doi:10.1161/CIR.0b013e31820a55f5Adlbrecht, C., Huelsmann, M., Berger, R., Moertl, D., Strunk, G., Oesterle, A. et al. (2011). Cost analysis and cost-effectiveness of NT-proBNP-guided heart failure specialist care in addition to home-based nurse care. Eur J Clin Invest, 41(3), 315-322. doi:10.1111/j.1365-2362.2010.02412.x

Rehospitalizáció és mortalitás szívelégtelenségben

1. Krumholz, H.M. et al. (2009). Circ Cardiovasc Qual Outcomes, 2:407–413 2. Ponikowski, P., et al. (2014). Heart Failure. Preventing Disease and Death Worldwide. 3.

Cowie, M.R. et al. (2013) Improving care for patients are acute heart failure. Retrieved from: http://www.oxfordhealthpolicyforum.org/reports/acute-heart-failure/improving-care-

for-patients-with-acute-heart-failure 4. Butler, J., et al. (2012). Congest Heart Fail, 18(5 Suppl 1): S1-S3.

About 1 in 4 re-admitted

within 30 days of discharge1,2,3

About 1 in 2 re-admitted

within 6 months4

More than 1 in 2 die in 5

years, with survival rates

worse than major cancers like

bowel, breast and prostate

cancer2

Diagnosztikus bizonytalanság a szívelégtelenség gyanújában, nehézlégzéses betegek kórházi ellátásában

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

0 10 30 60 85 100

Estimated % Likelihood for Heart Failure

# of

Pat

ient

s

“Bizonytalansági zóna”a betegek 31% -ban

Teljes rutin vizsgálat után a beavatkozó orvost megkérték, hogy becsülje meg 0% és100% között a valószínűségét annak hogy szívelégetelenség-e a dyspnoe oka.

Green. Arch Int Medicine, 2008;168:741

A diagnosztikus bizonytalanság kedvezőtlen prognózissal társul akut dyspnoes betegekben

A 31% -os bizonytalansági zónába tartozó betegek prognózisa szignifikánsan rosszabb volt, • magasabb halálozási

ráta • több kórházi újrafelvétel• hosszabb kórházi

kezelés volt kimutatható.

Green. Arch Int Medicine, 2008;168:741

+

+

Days from presentation0 73 146 219 292 365

0

10

20

30

40

70

50

60

Cum

ulat

ive

haz

ard

(%)

Indecision present (n=185)

Log rank P <.001

Indecision absent (n=407)

A B-típusú nátriuretikus peptidek hatása

• A nátriuretikus peptidek peptid hormonok, termelődésük fő stimulusa a szívizom sejtek feszülése.

• A nátriuretikus peptidek kompenzatórikus szerepet játszanak szívelégtelenségben, hatásuk többek között kiváltja

• a vasodilatációt

• a fokozott nátrium ürítést és

• a neurohormonális aktíváció gátlását, így a renin-angiotensin-aldoszteron rendszer blokkolását.

Dries, Circulation 2011;4;107-110

A B-típusú nátriuretikus peptidek keletkezése

• Mivel az élettanilag aktív BNP és az inaktív NT-proBNP ugyanabból a prekurzorból képződik, ezért a két típus ekvimoláris mennyiségben van jelen a keringésben.

• Az NT-proBNP biológiai hatással nem rendelkezik, hosszabb a felezési ideje, ezért mind in vivo mind in vitro stabilabbmolekula.

Vanderheyden. Eur J Heart Fail 2004;6:261-268

A nátriuretikus peptidek biológiájaFél-életidő és clearance

• NT-proBNP

• Fél-életidő 90 - 120 perc

• A jó vérellátású szervek mint vesék, máj és izomzat révén ürül passzívan1

• BNP

• Fél-életidő 18 - 20 perc

• Elimináló receptorokhoz kötve, neutrális endopeptidáz (neprilysin) bontja

• Veséken keresztül passzív kiválasztással1

• Vesekiválasztás megegyező az NT-proBNP és a BNP esetében megközelítően15%–20%1,2,3

1. Thygesen, K. et al. (2012). Euro Heart J. 33: 2001-2006.

2. Schou, M. et al. (2005). J Appl Physiol. 99: 1676-1680.

3. DeFilippi, C. et al. (2008). Clin Chem. 55(7): 1271-1273.

„Rule-in/rule-out” szívelégtelenség gyanújában

Sürgősségi Osztályon nehézlégzéssel jelentkező betegeket vizsgáltak, és az alábbiakat találták:

• Az NT-proBNP egymagában jobban meghatározta a szívelégtelenség meglétének valószínűségét mint a klinikus becslése.

• Az NT-proBNP eredmények hozzáadva a klinikus becsléséhez tovább növelték a szenzitívitást és a specificitást.

Adapted from PRIDE1 study.

1-Specificity (False Positives)

Sen

siti

vity

(Tru

e P

osi

tive

s)

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1

0 0.2 0.4 0.6 0.8 1

Kombinált, AUC=0.96

NT-proBNP versus Klinikai döntés, P =.006

Kombinált eredmény versusNT-proBNP, P =.04

Kombinált eredmény versusKlinikai döntés, P <.0001

NT-proBNP, AUC=0.94Klinikai döntés, AUC=0.90

Januzzi, Am J Cardiol 2005; 95: 948-954

Döntési küszöbértékek NT-proBNP esetében

Akut dyspnoe-s betegek esetén

Optimális küszöbérték pg/mL

Megerősítés

<50 éves 450

50-75 éves 900

>75 éves 1800

Kizáráshoz minden korosztályban 300

Nem akut esetben

A 125 pg/mL alatti NT-proBNP értékek nagy biztonsággal kizárják a kardiális

diszfunkciót olyan betegek esetén, akiknél szívelégtelenségre utaló tünetek

tapasztalhatók.

Kedvező klinikai eredmények akut szívelégtelen betegeknél

Az NT-proBNP meghatározása a Sürgősségi Osztályon csökkentette:

• A kezelés megkezdéséhez szükséges időt.

• A beteg elbocsájtásához szükséges időt.

• A sürgősségi osztályon eltöltött időt.

• A kezelés költségét.

• A betegek rehospitalizációját.

0

Median % változásNT-proBNP vezérelt vs. rutin ellátás

Len

gth

of

ED

Sta

y

Co

sts

-40

-35

-30

-25

-20

-15

-10

- 5

Reh

osp

italiza

tion

G.W. Moe et al, Circulation. 2007;115: 3103-3110 (Adapted from G.W. Moe et al, Circulation. 2007;115: 3103-3110)

Emelkedett natriureticus peptid szinttel járó kórképek

OH 2015. 156/31

Szívelégtelenség kezelés-kihívások

• Szubjektív tüntek

• Hagyományos paraméterek nem mindig megbízhatóak

• A betegkövetés nem feltétlenül szívelégtelenségben jártas specialistánál történik

• Magas rehospitalizációs ráta és mortalitás

• Beteg compliance

• Szükség van egy objektív és megbízható terápia követésre

Példák a betegkövetésre más indikációkban

• Diabetes mellitus HbA1c

• Hypertonia Vérnyomás-ellenőrzés

• Hyperlipidemia LDL

• Antikoaguláció INR

• Szívelégtelenség NT-proBNP ?

Guideline-ok támogatják a nátriuretikus peptidekhasználatát szívelégtelenségben

A legutóbbi akut és krónikus a szívelégtelenségről szóló fontos ajánlások, az European Society of Cardiology (ESC), American College of Cardiology /American Heart Association (ACC/AHA), National Academy of Clinical Biochemistry (NACB) és a National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE UK) támogatják a nátriuretikus peptidek használatát:

• A diagnózishoz

• A súlyossági fokozat meghatározásához

• A betegség kezeléséhez

• Kórházi felvétel illetve elbocsájtási döntéshez

• Klinikai események rizikójának felméréséhez

• A NICE 2010-es guideline tanácsolja nátriuretikus peptideket az alap és járóbeteg ellátásban is.

• A 2013-as ACCF/AHA Heart Failure Guideline Class I A ajánlásként tartalmazza a nátriuretikus peptidek használatát szívelégtelenségben

Dickstein, K., Cohen-Solal, A., Filippatos, G., et al. (2008). ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. European Journal of Heart Failure, S. 935 doi:10.1016/j. ejheart.2008.08.005. Hunt, S.A., Abraham W.T., Chin M.H., et al. (2009). 2009 focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 guidelines for the diagnosis and management of Heart Failure in adults: A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines: Developed in collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation. Circulation 119, e391-e479. doi: 10.1161/ CIRCULATION AHA.109.192065, Christenson, R., National Academy of Clinical Biochemistry’s Laboratory Medicine Practice Guidelines 2007, Mant, J., Al-Mohammad, A., Davis, M., et al. (2010). Chronic Heart Failure: National clinical guideline for diagnosis and management in primary and secondary care. NICE Clinical Guideline No 108, page 67, McMurray, J. J., Adamopoulos, S., Anker, S. D., Auricchio, A., Bohm, M., Dickstein, K. et al. (2012). ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail, 14(8), 803-869. doi:10.1093/eurjhf/hfs105, Yancy, CW et al.. 2013 ACCF/AHA Heart Failure Guideline Circulation. 2013;128:000–000.)

Roche NT-proBNP tesztek

Betegágy mellett • cobas h 232 készüléken (10 teszt egyenként csomagolva)

Laboratóriumban• Immunkémiai automatán pl. cobas e 411 (100 teszt, on board stabilitás 8 hét)

A tesztekben azonos antitesteket használnak, a Point of Care készülék tesztjeit a laboratóriumi automatával szemben hitelesítik.

Az eredmények konzisztensek, összevethetők platformtól függetlenül, különbség a mérési tartományban van.

POC: 60-9000 pg/mLLabor: 5-35000 pg/mL

15 November 2018 page 16 © 2009

Roche

Főbb szempontok az NT-proBNP használatához

Az NT-proBNP hasznos marker a szívelégtelenség diagnózisának alátámasztására, vagy kizárására a teszt szenzitívitása 92% - 99% negatív prediktív értéke magas az eredmények <125 pg/mL-es határánál.

Az NT-proBNP alkalmas a betegség súlyosságának jobb megítélésére, segítve ezzel a legmegfelelőbb terápia mielőbbi alkalmazását.

Az NT-proBNP kiváló rövid és hosszútávú prognosztikus marker, a morbiditás és mortalitás növekszik a magasabb NT-proBNP koncentrációk esetén.

Az NT-proBNP alkalmas a terápiára adott válasz követésére és a kórházi elbocsájtás optimális idejének meghatározására.

Az NT-proBNP hosszú távú betegmonitorozás esetén segíti a beteg állapotának objektívebb megítélését és szükség esetén a terápia megfelelő módosítását.

Köszönöm a figyelmet!