A sarcoidosis modern terápiája

Prof. Dr. Szekanecz Zoltánegyetemi tanár

DEOEC Belgyógyászati Intézet, Reumatológiai Tanszék, Debrecen

A sarcoidosis modern terápiája

Dr. Szekanecz Zoltán

DEOEC Reumatológiai Tanszék

www.rheumatology.hu

DNN, 2012. május 30.

Etiológia• Genetika

• HLA-DRB1*1101, *1201, *1501, *0402 – rizikó• DRB1*0301, DQB1*0201 – remittens• DRB1*1501, DQB1*0602 – krónikus

• TNF, CR1, NOD2, CCR2 SNP• GWAS: BTNL2 (B7 kostim család), ANXA11 (apoptosis)

• Környezet• Insecticid, pesticid: 1,5x• Dohányzás: 0,2x – M2 deaktivált MΘ ↑, M1 (Th1) ↓• Tűzoltók (USA) – WTC oltás• Mycobacterium – tbc-like – nem sikerült izolálni

• PCR: Mycob DNS+• Mycobact catalase-peroxidase protein (mKatG) nidus• Mycobact elleni T-sejt válasz• Nincs reaktiváció, még anti-TNF esetén sem!!!

Pathogenesis• Mag (nidus) – oldhatatlan anyag (serum amyloid A?)• Innate immunity – M1 MΦ – TLR (2)• Adaptiv immunity: Th1 vagy Th17• Cytokinek

• Th1: IFN-γ sign.,m IL-12, IL-18, IL-27• IFN-act. MΦ – TNF-α• IL-2, IL-15 – T-sejt apoptosis• Th2 (IL-4, IL-13) - ↓• Th17 – IL-17?

• Fibrosis (tüdő, szív, máj) – TGF-β, IGF-I

• Granuloma• Epitheloid sejt• Mononuclearis sejtek – CD4+ T sejtek

Pathogenesis – SAA misfolding

• el nem sajtosodó granulomák• Tüdő, intrath.nycs., szem, bőr (ízület, vese)

• Kormax. 20-39 év, nők: 65-69 év is• Incidencia: 10-40/100,000 – USA, Skandinávia• 1-2/100,000 – Japán

• Lefolyás• 2/3 – remisszió az első 3 évben• 1/3 – krónikus, lassú progresszió

• Kimenetel: légzési elégtelenség, vakság, szívhalál, neu.• Mortalitás: 1-6%

Epidemiológia-klinikum

• acut sarcoidosis + BHL• Erythema nodosum• Acut (oligo)arthritis• Acut uveitis

• Nők > ffiak• 70-80% remissio

Löfgren syndroma

Klinikai manifesztációk

Diagnosztika• Szöveti biopszia (kivéve: Löfgren)• Mellkasrtg, CT• Légzésfunkciós tesztek• Vérkép, vesefunkció, Ca (serum ACE: nem spec.)• Vizelet Ca ürités• TBC teszt• Szemészet• EKG – ritmus• Extrapulm.: szervspecifikus vizsgálatok

Kezelési elvek• Csak nycs., tünetmentes: nem kell kezelni• Tüdőinfiltrátum, jó légzésfunkció: nem kell kezelni• Elsővonal: oralis kortikoszteroid

• 20-40mg/nap prednisolon ekv – 4 hét• Fenntartó dózis 6-24 hónap

• Szteroid OP: biszfoszfonát• Inhalativ szteroid: nem javasolt, tünetileg (köhögés)• ISU – szteroid kimélés

• Kortikoszteroid nem hatékony• Mellékhatás, intolerancia• MTX – első választás• AZA – ha MTX nem adható• Biologikum?

• Végstádium, szívérint.: tüdő (szív-tüdő) transplantáció

Immunszuppresszió• Nincs FDA által elfogadott terápia!!!

• Corticosteroidok – súlyosabb esetek , kezdeti terápia

• MTX – AZA: válasz 50-70%• Chloroquin, HCQ: bőr, felső légút, ízület, hyperCa• Minocyclin – csak bőr• MMF – neurosarcoidosis• Leflunomid – kis study• CPH: neurosarc., sinusitis• Anti-TNF: tüdő-extrapulm.

• 138 beteg, IFX fenntartó – FVC ↑• ETN: hatástalan• Kipróbálás: RTX, ustekinumab (anti-IL-12/23)

Speciális szempontok

Manifesztáció Vizsgálatok Kezelés Megoldatlan

Cardialis sarc. Echo, Holter, card MRI, elektrofiziol.

CS, ISU, cardialis támogatás

Mikor ICD

Neurosarc. Agyi MRI/SPECT, lumbalp., ENG

CS, ISU, antiepil.

PAH Echo, szívkat. CS, ISU Vasodilatator?

Neuropathia Bőrbiopszia Neuropathiás fájdalom kezelés

TNF gátlók?

Renalis sarcoidosis - manifesztációkManifesztáció Gyakoriság

Hypercalcaemia +++ (10-20%) AVE, krónikus ((nephrocalcinosis)

Hypercalciuria ++++ (-50%) Ca filtratio↑

Interstitialis nephritis (granuloma) ++ Klasszikus, el nem sajtososó granuloma

Glomerularis betegség + (ritka) Membranosus nephritis

Tubularis dysfunctio ++ Prox/dist RTA, Fanconi, diabetes insip.

Renovascularis betegség + Hypertensio, art. renalis granulomatosus angiitis

Obstructiv uropathia + Lymphoid vagy sarc. Massza compressio

Vese – D vitamin• Vese: 5-10%

• hyperCa, vesekő• Interstitialis nephritis

• D-vitamin• 25-OH-D → 1,25-diOH-D konverzió ↑

• Granulomasejt: 25-OH-D-1α hydrolase ↑• Alacsony 25-OH-D szint!!!• Valójában: 1,25-diOH-D ↑• VitD szuppl. – nephrocalcinosis, veseelégtelenség ↑

• Kezelés• hyperCa: 20mg/nap prednisolon – csökkentés• HCQ

Esetismertetés• Dr. V.E., 25é• 2010 július: kisizületi polyarthritis (mko MCP, PIP sor)• Deszk: mellkasrtg, mellkas CT BHL, bronchosc.: gyull• 2011.03.30 RF 928, CCP 238, ANA neg

• RIM 1 óra, PIP, MCP synovitis• Kéz rtg, majd MRI: erosio nincs, synovitis• Dg korai, szeropozitiv RA (ACR/EULAR 2010)

• 2011 május: Kenézy Kh pulm: sarcoidosis• Mycobact PCR , Quantiferon neg• LDH 536• Szteroid (16mg – 4mg)

• 2011 nov: remisszió, mellkasrtg javult, synovitis nincs• Szteroid 4mg megy• Gyermeket szeretne – DMARD nincs

• RA + sarcoidosis overlap

APRIL 4-6, 2013