¸£ะบบ... · Web view2019. 10. 16. · เพื่อให้การดำเนินการที่เกี่ยวกับเอกสารคุณภาพที่ใช้ใน

บนทกการประกาศใช

โรงพยาบาลปะนาเระอ.ปะนาเระจ.ปตตาน

หมวด : ระเบยบปฏบต CPG WP

หมายเลขเอกสาร :WP-QC-001

ฉบบท : 1

วนทประกาศใช : 20 ม.ย. 2559

แกไขครงท : 1 หนา 1 จาก 38

เรอง: การควบคมเอกสารคณภาพประเภทเอกสาร ควบคม ไมควบคมผจดทำา : ศนยคณภาพ แผนกทเกยวของ : ทก

หนวยงานหนวยงานรบผดชอบ : ศนยคณภาพ ผอนมต : ผอำานวยการโรง

พยาบาล

ผจดทำา :

……………………………………..( )

ตำาแหนง

ผตรวจทาน :

……………………………………..( )


ผอนมต :

...................................................

( )ผอำานวยการโรงพยาบาล

แกไขครง วน/เดอน/ปท- 20 มถนายน

591 24 กรกฎาคม

2562เพมรายละเอยดการวางระบบควบคมเอกสาร

1.นโยบาย




ฉบบท : 1



เรอง: การควบคมเอกสารคณภาพ

เพอใหการดำาเนนการทเกยวกบเอกสารคณภาพทใชใน โรงพยาบาลปะนาเระ ไดรบการจดการอยางเปนระบบ มประสทธภาพ และเปนไปในทศทางเดยวกน การดำาเนนการทเกยวกบเอกสารคณภาพทงในเรองของการ จดทำา การแกไข การยกเลก การขอใช และการควบคมเอกสารคณภาพทกฉบบตองดำาเนนการตามแนวทางปฏบตทปรากฏในเอกสารฉบบน นอกจากนแลวหนวยงาน/กลมงาน/ทมครอมสายงาน ทกหนวยจะ

2.วตถประสงค- เพอใหบคลากรทกระดบถอปฏบตเปนแนวทางเดยวกน ในการจดทำา

แกไข ยกเลก ขอใช ควบคมกำากบ และการทบทวนเอกสารคณภาพ- เพอเปนเคร องมอในการสอสารแนวทางปฏบตรวมกนทงภายในและ

ระหวางหนวยงาน- เพอใหการดำาเนนงานดานการพฒนาคณภาพโรงพยาบาลเปนไปอยางม

ประสทธภาพ สามารถใชอางอง ตดตาม และประเมนผลได 3.ขอบเขต

ครอบคลมการจดทำาเอกสารคณภาพทกระดบของโรงพยาบาลทกหนวยงาน เพอระบการดำาเนนการ กจกรรมและความรบผดชอบของบคลากรทปฏบตงานอนมผลตอคณภาพ

4.หนาทรบผดชอบ 4.1 ผอำานวยการโรงพยาบาล

มอำานาจลงนามอนมตคมอคณภาพ และระเบยบปฏบต4.2 ศนยคณภาพโรงพยาบาล




ฉบบท : 1




ทบทวนเอกสารประเภทคมอคณภาพ / ระเบยบปฏบต และตรวจทานความถกตองดานรปแบบเอกสาร และความชดเจนในการ

ดำาเนนการรวบรวมเอกสารคณภาพจากหนวยงานและทมครอมสายงา เสนอใหผอำานวยการโรงพยาบาลอนมต

ดำาเนนการออกรหส และลงทะเบยนกำากบในเอกสารคณภาพแตละระดบและสงตอเอกสารทไดรบอนมตกลบคนหนวยงานเพอสอสาสการปฏบต

4.3 หวหนากลมงาน / ประธานทมครอมสายงาน จดทำา ทบทวน แกไข และปรบปรง คมอคณภาพ และระเบยบ

ปฏบต ครอบคลมพนธกจ หลกของหนวยงาน และตามเปาหมายในเกณฑมาตรฐานของแตละทมครอมสายงาน /ระบบงาน

ลงนามผจดทำา จดทำาแกไขเอกสารประเภทวธปฏบตงาน แบบฟอรม และเอกสารอางอง

นำาเสนอตอศนยคณภาพเพอตรวจทาน ดำาเนนการขนทะเบยน และเสนอผอำานวยการโรงพยาบาลเพอ อนมตตอไป

เมอไดรบเอกสารทผานการอนมตจากผอำานวยการโรงพยาบาลเร ย บ ร อ ยแ ล ว ให ด ำา เ น นก า ร แ จ ก จ า ย เ อ ก ส า ร /ค ม อคณภาพ/ระเบยบปฏบต ใหกบหนวยงานทเกยวของพรอมทงสอสารวธการปฏบตตามแนวทางดงกลาว

4.4 หวหนางาน จดทำา/ทบทวน /แกไข/ปรบปรง เอกสารคณภาพ ระดบ วธปฏบต

งาน (Work Instruction) ใหเหมาะสมกบบรบทของหนวยงาน




ฉบบท : 1




นำาเสนอตอศนยคณภาพเพอตรวจทาน ดำาเนนการขนทะเบยน เสนอผอำานวยการโรงพยาบาลอนมตตอไป

เมอไดรบเอกสารทผานการอนมตจากผอำานวยการโรงพยาบาลเรยบรอยแลว ใหดำาเนนการแจกจาย เอกสาร /คมอคณภาพ/ระเบยบปฏบต ใหกบหนวยงานทเกยวของพรอมทงสอสารวธการปฏบตตามแนวทางดงกลาว

5.นยามศพท5.1 นโยบายคณภาพ/คมอคณภาพ ( Quality Manual : QM )

คอเอกสารทระบแนวทางกวางๆ สำาหรบใหบคลากรทกคนในองคกรหรอหนวยงานยดถอเพอปฏบต และสะทอนใหเหนจดยนและคานยมดานคณภาพขององคกร หรอหนวยงานนนๆ

- เอกสารคณภาพ ระดบนโยบาย เปนเอกสารระดบสงสดเพอกำาหนดกรอบหรอทศทางการดำาเนนงานอยางกวางๆ ใชอางองและกำาหนดแนวทางปฏบตสำาหรบหนวยงานหรอขององคกร จดทำาขนโดยผบรหารองคกรหรอคณะกรรมการทไดรบการอนมตใหจดตงขน

- เอกสารคณภาพ ระดบคมอคณภาพ เปนเอกสารแมบท เพอใชอางองและกำาหนดแนวทางปฏบตตามขอกำาหนดของระบบการบรหารคณภาพทใชเปนแนวทางรวมกนขององคกรทขอรบรองคณภาพ จดทำาขนโดยผบรหารองคกรหรอคณะกรรมการทไดรบการอนมตใหจดตงขน เชน Hospital Profile คมอบรหารการพยาบาล เปนตน

5.2 ระเบยบปฏบต (Work Procedure : WP) หมายถง เอกสารคณภาพทจดทำาอยางมกระบวนการ และประกาศใชอยางเปนทางการ ได แก แนวทางการดแลผป วยส ำาหรบแพทย (Clinical Practice Guideline : CPG) แนวทางการดแลผปวยสำาหรบพยาบาล แนวทางการปฏบตงาน ซงแสดงขนตอนการปฏบตงานระหวางหนวยงานหรอหลายหนวยงานของกจกรรมใดกจกรรมหนง อยางละเอยด เพอใหเปน




ฉบบท : 1




แนวทางในการประสานงานรวมกน และบคลากรทกฝายทเกยวของยดถอ

5.3 วธ ปฏ บต งาน (Work Instruction : WI) หมายถ ง เอกสารทใชประกอบการปฏบตงานภายในหนวยงาน โดยระบขนตอนการปฏบตงานเฉพาะดานทมความละเอยดทละขนตอนอยางชดเจนและลงลกมากกวาระเบยบปฏบต เพอผปฏบตงานในหนวยงานปฏบตไดถกตองเปนแนวทางเดยวกน ไมผดพลาด และเกดความมนใจวาผลของงานทไดออกมาตรงตามเปาหมายทวางไว

5.4 แบบฟอรม (Form : FR) หมายถง แบบทใชเปนเคร องมอการปฏบตงานในการบนทกขอมล เพอเปนหลกฐาน เพอการสอสาร เพอการทบทวนตรวจสอบการปฏบตงาน

5.5 รายงานการผลการประเมนตนเอง (Self Assessment Report : SAR) คอ รายงานการประเมนตนเองทหนวยงานหรอทมเขยนขน เพอใชในการวเคราะห ทบทวนผลการทำางานและการพฒนาคณภาพ ทำาใหทราบถงสมรรถนะ จดออน จดแขงของตนเอง สามารถนำาไปใชในการวางแผนปรบปรงองคการใหมประสทธภาพ และ เพมศกยภาพ ใชแบบฟอรมของ สรพ.

5.6 ผจดทำา หมายถง ผมความประสงคจะจดทำาเอกสารคณภาพหรอบคคลหรอคณะบคคลทไดรบมอบหมายใหเปนผจดท ำาเอกสารคณภาพ

5.7 ผตรวจทาน หมายถง ผตรวจทานความถกตองดานรปแบบเอกสาร และความชดเจนในการสอสารของเอกสารคณภาพ




ฉบบท : 1




5.8 ผอนมต หมายถง ผมอำานาจในการอนมตใหใชเอกสารคณภาพ ใน

5.9 เอกสารควบคม หมายถง เอกสารคณภาพทมการจดทำา ทบทวน และอนมตจากผมอำานาจหนาท และตองนำาเขาระบบควบคม เพอใหสามารถตดตาม แกไข ปรบปรงใหเปนปจจบนอยเสมอ โดยกำาหนดใหศนยคณภาพ เปนผควบคมดแล

5.10 เอกสารไมควบคม หมายถง เอกสารทสำาเนาเพอใชประโยชนสงหนงสงใด แตมใชเพอเปนการอางองแนวทางปฏบต ซงจะไมไดรบการปรบแกใหทนสมยโดยอตโนมต

5.11 การทบทวนเอกสารคณภาพทรบผดชอบในเวลาทเหมาะสม หมายถง การกำาหนดใหมการทบทวนเอกสารคณภาพโดยหนวยงานทเปน หนวยงานรบผดชอบ เอกสารคณภาพฉบบนน “ ”

- เอกสารสำาคญทใชในการดแลรกษาผปวยตองไดรบการทบทวนทก 2 ป หรอหากมการเปลยนแปลงนโยบาย ระเบยบปฏบตหรอแนวทางปฏบต สามารถทบทวนหรอแกไขกอนเวลาทกำาหนด

- เอกสารไมสำาคญหรอไมใชในการดแลผปวย ตองไดรบการทบทวนทก 3 ป หรอหากมการเปลยนแปลงนโยบาย ระเบยบปฏบตหรอแนวทางปฏบตทเกยวของ สามารถทบทวนหรอแกไขกอนเวลาทกำาหนด

6.วธปฏบต6.1 การวางระบบควบคมเอกสาร

- ศนยคณภาพเปนผวางระบบเอกสาร และพจารณาถงความจำาเปนในการจดทำาเอกสารคณภาพ




ฉบบท : 1




- หวหนากลมงาน/หวหนางาน จดทำาระเบยบปฏบตและวธปฏบต6.2 ประเภทเอกสารในระบบคณภาพ

เอกสารระบบคณภาพแบงออกเปน 4 ระดบ ดงนประเภท ผจดทำาหรอผรบผดชอบ ผตรวจทาน ผอนมต

1. คมอคณภาพ (QM)

- คณะกรรมการบรหาร รพ.- ศนยคณภาพ

ศนยคณภาพ ผอำานวยการโรงพยาบาล

2. ระเบยบปฏบต (WP)

- ทมครอมสายงาน- กลมงาน- หนวยงาน

ศนยคณภาพ ผอำานวยการโรงพยาบาล

3. วธปฏบตงาน (WI)

- หวหนางาน- บคลากรผรบผดชอบงานทไดรบมอบหมายจากหวหนางาน หวหนากลมงาน

ศนยคณภาพ หวหนากลมงาน

4. แบบฟอรมและเอกสารอางอง (FR)

- ทมครอมสายงาน- กลมงาน- หนวยงาน- บคลากรผรบผดชอบงานทไดรบมอบหมายจากหวหนางาน หวหนากลมงาน

ศนยคณภาพ - หวหนากลมงาน- ผอำานวยการ กรณ

แผนคณภาพ / แผนปฏบตการ




ฉบบท : 1




5. รายงานการผลการประเมนตนเอง (Self Assessment Report

- ทมครอมสายงาน- กลมงาน- หนวยงาน

6.3 การกำาหนดหมายเลขของเอกสาร

ประเภทเอกสาร

รหส ความหมาย

คมอคณภาพ(Quality Manual : QM)

QM – XXX – 000

- อกษร QM หมายถง คมอปฏบตในการดำาเนนงานทระบนโยบาย- อกษร XXX หมายถง อกษรสามตวแรกหรออกษรยอของฝายและงานตาง ๆ หรอตามลกษณะงาน ตาม“ รายการอกษรยอเอกสารคณภาพ” (FR-FAC-001)- หมายเลข 000 หมายถง ลำาดบของคมอคณภาพ

ระเบยบปฏบต(Work

CPG - XXX – 000

- อกษรหมวด CPG หมายถง แนวทางการ




ฉบบท : 1




Procedure : WP)

WP - XXX – 000

ด แ ล ผ ป ว ย ส ำา ห ร บ แ พ ท ย (Clinical Practice Guideline : CPG)- อกษรหมวด WP หมายถง แนวทางการปฏ บต งาน (Work Procedure : WP) ระหวางหนวยงานหรอหลายหนวยงาน- อกษร XXX หมายถง อกษรสามตวแรกหรออกษรยอของฝายและงานตาง ๆ หรอตามลกษณะงาน ตาม“ รายการอกษรยอเอกสารคณภาพ” (FR-FAC-001)- หมายเลข 000 หมายถง ลำาดบของระเบยบปฏบตทกลมงานและหนวยงานนนรบผดชอบ

วธปฏบตงาน(Work Instruction : WI)

WI – XXX – 00.00

- อกษร WI หมายถง เอกสารประเภทวธปฏบตงาน- อกษร XXX หมายถง อกษร 3 ตวแรกหรออกษรยอของฝายและงานตาง ๆ หรอตามลกษณะงาน ตาม“ รายการอกษรยอเอกสารคณภาพ” (FR-FAC-001)- หมายเลข 00.00 หมายถง ลำาดบทของวธปฏบตงาน โดยตวเลข 00 หนาจดทศนยมบงบอกถงเลขทระเบยบปฏบตทอางถง ตวเลข 00 หลงจดทศนยมบง




ฉบบท : 1




บอกถงลำาดบท วธปฏบตงานทถกกำาหนดขนในระเบยบนน ๆ กรณท WI ไมไดอางองถงระเบยบปฏบตใดๆ หมายเลขหนาจดทศนยมไมมลำาดบเลขทจะเปนเลข 00

แบบฟอรม FR – XXX – 000

- อกษร FR หมายถง แบบฟอรม (FORM)- อกษร XXX หมายถง อกษร 3 ตวแรกหรออกษรยอของฝายและงานตาง ๆ หรอตามลกษณะงาน ตาม“ รายการอกษรยอเอกสารคณภาพ” (FR-FAC-001)- หมายเลข 000 หมายถง ลำาดบของแบบฟอรม

6.4 การออกรหส/แกไข/หรอยกเลกเอกสารคณภาพ- หนวยงาน ทมครอมสายงาน ทไดจดทำาเอกสารคณภาพและไดรบการ

ลงนามอนมตแลว ศนยคณภาพโรงพยาบาลจะดำาเนนการออกเลขรหสเอกสารตามวธปฏบตทกำาหนดไวขางตน

- กรณทตองการแกไขหรอยกเลกเอกสารคณภาพใหใชใบขอขนทะเบยน ปรบปรงแกไข ยกเลกเอกสารคณภาพ(ภาคผนวก) พรอมเอกสารฉบบเดมและเสนอตอผบงคบบญชาตามลำาดบ เมอเอกสารไดรบการอนมตแลว ศนยคณภาพโรงพยาบาลจะดำาเนนการออกเลขรหสเอกสารตามวธปฏบตทกำาหนดไวขางตนพรอมทงเรยกคนเอกสารคณภาพฉบบเกาเพอทำาลายทง

- เอกสารทยกเลกแลวหากตองการนำากลบมาใชใหม ใหขอขนทะเบยนใหมโดยเลขรหสจะไมใชรหสเอกสารเดม




ฉบบท : 1




6.5 รายละเอยดขนตอนการดำาเนนงานดานเอกสารคณภาพกระบวนการ แนวทางปฏบต เอกสารท

เกยวของผรบผดชอบ

1. จดทำาเอกสารคณภาพ

หนวยงาน ทมครอมสายงาน จดทำาเอกสารคณภาพทตองการใชสอสารภายในหนวยงาน ระหวางหนวยงาน

เอกสาร เอกสารวชาการทเกยวของแนวทางปฏบต

ผจดทำาเอกสารคณภาพ

2. การตรวจสอบเบองตน

ตรวจสอบความสมบรณของเอกสารดงน- ระดบเอกสารเปนไปตามขอกำาหนดเบองตน- รปแบบเอกสารเปนไปตามระเบยบปฏบตเรองการเขยน เอกสารคณภาพ- ความถกตอง เหมาะสมของเนอหาเอกสาร- ลงนามในสวนของผจดทำา

ระเบยบปฏบตเรองการเขยนเอกสารคณภาพ

- หวหนาฝาย- ประธานทมครอมสายงาน- หวหนาหนวยงาน

3.การตรวจสอบรายละเอยด

- รายละเอยดของเนอหาในเอกสารคณภาพตองไมขดแยงกบนโยบายคณภาพหรอเอกสารคณภาพอนๆทมการนำาไปใช- ความจำาเปนในการจดทำาเอกสารดงกลาว- ความถกตอง เหมาะสมของเนอหาเอกสาร

- เอกสารคณภาพทขอขนทะเบยน- ใบขอขนทะเบยน/ปรบปรงแกไข/ยกเลก เอกสารคณภาพ

ศนยคณภาพ




ฉบบท : 1




กระบวนการ แนวทางปฏบต เอกสารทเกยวของ

ผรบผดชอบ

- กรณผานการเหนชอบใหลงนามในสวนของผทบทวน- กรณไมเหนชอบใหสงกลบผเสนอในสวนท 1 เพอแกไข

4.การนำาเสนออนมต

- ระดบเอกสารทเปนแนวทางปฏบต(Work Instructions)อนมตใชโดยหวหนาฝายของแตละหนวยงาน/ประธานของแตละทม- เอกสารระดบนโยบายคณภาพ /คมอคณภาพและระเบยบปฏบต ท ไดรบการตรวจสอบรายละเอยดและลงนามจากหวหนาฝายแลว ใหดำาเนนการสงใหศนยคณภาพนำาเสนอผอำานวยการโรงพยาบาลเพอพจารณาอนมตใช พรอมทงกำาหนดหมายเลขเอกสาร- เอกสารระดบเอกสารสนบสนน/แบบฟอรม (Form) /รายงานการประเมนตนเอง (Self Assessment Report) อนมตใชโดยหวหนากลมงานของแตละหนวยงาน/ประธานทมครอมสายงานของแตละทม

- เอกสารคณภาพทขอขนทะเบยน

หวหนางาน/หวหนากลมงาน/ประธานทมครอมสายงาน




ฉบบท : 1






5.การอนมต -ผอนมตพจารณาเอกสารคณภาพหากพบวาตองแกไขใหสงกลบฝายและหนวยงานตามลำาดบ-กรณทพจารณาแลวเหนสมควรอนมตใชใหลงนามผอนมตสวนท 3 และสงตอศนยคณภาพโรงพยาบาล

-เอกสารคณภาพทขอขนทะเบยน-ใบขอขนทะเบยน/ปรบปรงแกไข/ยกเลก เอกสารคณภาพ(ภาคผนวก)

ผอำานวยการโรงพยาบาล/ หวหนากลมงาน/ประธานทมครอมสายงานศนยคณภาพโรงพยาบาล

6.การขนทะเบยนและจดเกบเอกสาร

ศนยคณภาพดำาเนนการขนทะเบยนและออกรหสเอกสารพรอมประทบตราวนทลงในเอกสาร โดยจดเกบในระบบอเลคทรอนคสและเกบรวบรวมสำาเนาเอกสาร

-ทะเบยนเอกสาร คณภาพ-คอมพวเตอร

ศนยคณภาพโรงพยาบาล

7.การสงคนเอกสาร

เอกสารทไดรบการออกรหสและประทบวนทแลวจะถกสงกลบไปยงหนวยงาน/ทมฯของผเสนอเพอปฏบตหรอเผยแพรตามวตถประสงคทตงไว

เอกสารทขอขนทะเบยน/ปรบปรงแกไข/ยกเลก

ศนยคณภาพโรงพยาบาล

8.การเกบเอกสารทไดรบการอนมต

หนวยงาน/ทม จดเกบเอกสารทไดรบการอนมตไว เพอนำามาปรบปรงแกไขหรอยกเลกตามความเหมาะสม

หนวยงาน/ทม




ฉบบท : 1






9.การแกไข/ยกเลกการใชเอกสาร

ดำาเนนการตามขนตอนการขอขนทะเบยน โดยการแนบเอกสารเดมกอนการแกไข/ยกเลก

-เอกสารทตองการแกไข/ยกเลก-เอกสารใหมทขอขนทะเบยน

หนวยงาน/ทม

6.6 การจดทำาคมอคณภาพ (QM) 6.6.1 แผนหนาคมอคณภาพทกฉบบจะตองมแผนหนา 1

แผน ประกอบดวยขอความดงตอไปน




ฉบบท : 1





หมวด : คมอคณภาพ…………………………………………….

หมายเลขเอกสาร :QM – XXX – 00

ฉบบท : 1

วนทประกาศใช : แกไขครงท : หนา: 1 จาก

เรอง:ประเภทเอกสาร ควบคม ไมควบคมผจดทำา : แผนกทเกยวของ :หนวยงานรบผดชอบ : ผอนมต :

ผจดทำา :

……………………………………..( )

ตำาแหนงผตรวจทาน :

……………………………………..( )


ผอนมต :

...................................................




ฉบบท : 1





หมวด : คมอคณภาพ…………………………………………….

หมายเลขเอกสาร :QM – XXX – 00

ฉบบท : 1

วนทประกาศใช : แกไขครงท : หนา: 1 จาก


( )ผอำานวยการโรงพยาบาล

6.6.2 บนทกการประกาศใช หนาท 2 ศนยคณภาพจะเปนผควบคม/บนทกสารบญและการ

ประกาศใชรวมทงบนทกการแกไขตามตาราง

แกไขครงท วน/เดอน/ปทประกาศใช

รายละเอยดการแกไข

6.6.3 หวกระดาษ




ฉบบท : 1




คมอคณภาพตงแตหนา 2 เปนตนไป ตวหนงสอทใชเขยนใชรปแบบอกษร TH Sarabun ๙ ขนาด 16 ตองจดทำาหวกระดาษใหเปนแบบฟอรมเดยวกน ซงประกอบดวยขอความดงตอไปน


หมวด : คมอคณภาพ หมายเลขเอกสาร :QM – XXX –

00

ฉบบท : 1

วนทประกาศใช : แกไขครงท : หนา …จาก …


6.6.4 เนอความของคมอคณภาพ ประกอบดวยหวขอตางๆ ดงตอไปน

1)ขอบขาย ใหระบวาคมอคณภาพฉบบนน ครอบคลมแคไหน 2)คำานยามศพท เพอใหคำาจำากดความเฉพาะกรณ ซงมไดเปน

ทเขาใจโดยสามญสำานก ทวไปถาไมมคำาจำากดความ หรอเปนเรองเขาใจกนโดยทวกใหเขยนหวขอคำาจำากดความวาไมม

3)ขอม ลท ว ไป ให เข ยนข อม ลท ว ไปของโรงพยาบาล โครงสรางการบรหารงาน หนาทความรบผดชอบ ลกษณะการใหการบรการ นโยบาย เปาหมาย พนธกจ วสยทศน คานยม

4)โครงสรางระบบเอกสาร ใหใสโครงสรางและการควบคมระบบเอกสารของโรงพยาบาล

5)แนวทางปฏบตตามระบบคณภาพ




ฉบบท : 1




6)เอกสารอางอง ใหระบถงมาตรฐานหรอเอกสารในระบบคณภาพอนๆทคมอคณภาพอางองไปถง สำาหรบผทตองการศกษารายละเอยดเพมเตมในเรองนน

6.6.5 ภาคผนวก ระบถงการไหลของงาน (Flow Chart) และเอกสารแนบทเกยวของ เชน แบบฟอรม หรอเอกสารอนๆ

6.7 การจดทำาระเบยบปฏบต (WP)6.7.1 แผนหนา

ระเบยบปฏบตทกฉบบจะตองมแผนหนา 1 แผน ประกอบดวยขอความดงตอไปน



หมายเลขเอกสาร :WP-XXX-000

หรอ CPG-XXX-000

ฉบบท : 1

วนทประกาศใช : แกไขครงท : หนา: 1 จาก...





ฉบบท : 1




ผจดทำา :…………………………………….

.( )

ตำาแหนงผตรวจทาน :…………………………………….

.( )

ตำาแหนงผอนมต :.............................................

......( )

ผอำานวยการโรงพยาบาล

6.7.2 บนทกการประกาศใช หนาท 2 ศนยคณภาพจะเปนผควบคม/บนทกและการประกาศ

ใช รวมทงบนทกการแกไขตามตาราง

แกไขครงท วน/เดอน/ป รายละเอยดการแกไข

6.7.3 หวกระดาษ




ฉบบท : 1




ระเบยบปฏบตตงแตหนา 2 เปนตนไป ตวหนงสอทใชเขยนใชรปแบบอกษร TH Sarabun ๙ ขนาด 16 ตองจดทำาหวกระดาษใหเปนแบบฟอรมเดยวกน ซงประกอบดวยขอความดงตอไปน



หมายเลขเอกสาร :CPG-XXX-

000 หรอWP-XXX-

00o

ฉบบท : 1



6.7.4 เนอความของระเบยบปฏบต ประกอบดวยหวขอตาง ๆ ดงตอไปน

1)วตถประสงค เพอระบวตถประสงคในการจดใหมระเบยบปฏบตดงกลาว หรอความตงใจของการออกระเบยบปฏบตฉบบน บอกเหตผลทตองมระเบยบปฏบตน ปญหาทตองการปองกน

2)ขอบเขต เพอระบถงความครอบคลมของระเบยบปฏบตฉบบนนตงแตเรมตนจนถงสนสด กระบวนการ




ฉบบท : 1




3)หนาทรบผดชอบ เพอระบถงบคคลทมหนาทและความรบผดชอบ ทมตอกจกรรมในแตละกรณ ทกลาวถง วาใคร ทำาอะไร เมอไร

4) คำานยามศพท เพอใหคำาจำากดความ คำาศพทเฉพาะกรณ ใชสำาหรบการใหความหมายคำาบางคำาทใชในระเบยบปฏบตฉบบนน เพอใหเกดความเขาใจทตรงกน

5) วธปฏบต เพอระบถงขนตอน ระเบยบ วธการ เปนขนตอนเกยวกบการทำากจกรรมในเรองทระเบยบปฏบตฉบบนนกลาวถง ในสวนนจะใหรายละเอยดของสงททำาบคคลทเกยวของ ตองทำาอะไร ทำาอยางไร ทำาทใดและทำาเมอใด

6) ภาคผนวก (ถาม) ระบถงขนตอนการไหลของงาน (Flow Chart ) และเอกสารแนบทเกยวของ




ฉบบท : 1




6.8 การจดทำาวธปฏบตงาน (WI)หวหนากลมงาน/หวหนางาน/เจาหนาทผปฏบตงาน จดใหมการ

จดทำาวธการปฏบตงานภายในหนวยงาน

6.8.1 แผนหนา

วธปฏบตทกฉบบจะตองมแผนหนา 1 แผน ประกอบดวยขอความดงตอไปน


หมวด : วธปฏบตงาน

หมายเลขเอกสาร :

WI-XXX-00.00

ฉบบท : 1

วนทประกาศใช : แกไขครงท : หนา: 1 จาก..





ฉบบท : 1




ผจดทำา :…………………………………….

.( )

ตำาแหนงผตรวจทาน :…………………………………….

.( )

ตำาแหนงผอนมต :.............................................

......( )

ผอำานวยการโรงพยาบาล

6.8.2 บนทกการประกาศใช หนาท 2 ศนยคณภาพจะเปนผควบคม/บนทกสารบญและการ

ประกาศใชรวมทงบนทกการแกไขตามตาราง

แกไขครงท วน/เดอน/ป รายละเอยดการแกไข




ฉบบท : 1




6.8.3 หวกระดาษคมอคณภาพตงแตหนา 2 เปนตนไป ตวหนงสอทใชเขยนใชรป

แบบอกษร TH Sarabun 9 ขนาด 16 ตองจดทำาหวกระดาษใหเปนแบบฟอรมเดยวกน ซงประกอบดวยขอความดงตอไปน


หมวด : WI วธปฏบต หมายเลขเอกสาร :

WI-XXX-00.00

ฉบบท : 1



6.8.4 รายละเอยดของเนอหาของวธปฏบตงาน ประกอบดวยหวขอดงตอไปน

1)วตถประสงค เพอระบวตถประสงคในการจดใหมวธปฏบตภายในหนวยงาน

2)ขอบเขต เพอระบถงความครอบคลมของระเบยบปฏบตฉบบนนตงแตเรมตนจนถงสนสดกระบวนการ

3)คำาจำากดความ เพอใหคำาจำากดความ คำาศพทเฉพาะกรณ ใชสำาหรบการใหความหมายคำาบางคำาทใชในระเบยบปฏบตฉบบนน เพอใหเกดความเขาใจทตรงกน




ฉบบท : 1




4)วธปฏบต เพอระบถงขนตอน ระเบยบ วธการ เปนขนตอนเกยวกบการทำากจกรรมในเรองทระเบยบปฏบตฉบบนนกลาวถง ในสวนนจะใหรายละเอยดของสงททำาบคคลทเกยวของ ตองทำาอะไร ทำาอยางไร ทำาทใดและทำาเมอใด

5) ผรบผดชอบ ระบถงบคคลทมหนาทและความรบผดชอบ ทมตอกจกรรมในแตละกรณ ทกลาวถง วาใคร ทำาอะไร เมอไร

6)เอกสารอางอง (ถาม)7)อนๆ (เอกสารแนบ)

6.9 การจดทำาแบบฟอรม (FR)ในกรณทหนวยงานจดทำาแบบฟอรมใด ๆ ขนมา ใหระบหมายเลข

เอกสาร การแกไขครงทและวนประกาศใชไวในแบบฟอรมนนดวยดงน “FR – XXX – 000” (แกไขครงท : XX/MM/YY)” ทกคร ง ยกเวน แบบฟอรมเดมทใชอยกอนการประกาศใชระเบยบปฏบตฉบบน คงเหลออยยงไมไดเปลยนแปลงและจดทำาใหม รวมทงแบบฟอรมททางราชการกำาหนดขนและนำามาใชระบบคณภาพไมตองมขอความดงกลาวหรอระบลกษณะเดมไปกอนจนกวาจะจดทำาใหม

FR – XXX – 000แกไขครงท : XX/MM /YY

7.การพมพเอกสารเพอดำาเนนการ




ฉบบท : 1




7.1 ตงคาหนากระดาษ ดานบน ดานลาง หางจากขอบกระดาษ 1.5 ซม. ดานซาย หางจากขอบกระดาษ 3 ซม ดานขวา หางจากขอบกระดาษ 2 ซม ยกเวนเอกสารคณภาพระดบแบบฟอรม (FM)ตงคาหนากระดาษตามความเหมาะสม

7.2 เอกสารคณภาพระดบ QM (ยกเวน Hospital profile ),WP,WI,,FR พมพดวยโปรแกรม Microsoft Word ตวอกษรใช Font TH Sarabun 9 ขนาด 16 สำาหรบหวขอตาง ๆ เชน วตถประสงค, ขอบขาย ใหพมพตวหนา ขนาด 16 ยกเวนในสวนของชอเรองใหพมพตวหนา ขนาด 20

7.3 หวขอยอยใหใชหมายเลขหลงจดทศนยมตามหวขอใหญไปเรอยๆ

7.4 รายละเอยดในหวขอทกำาหนด กรณทไมมใหระบโดยพมพคำาวา ไมม กำากบ

7.5 เอกสารคณภาพระดบ SAR และเอกสารคณภาพระดบ QM คอ Hospital profile พมพดวยโปรแกรม Microsoft Word ตวอกษรใช Font Browallia New ขนาด 16 หวขอตางๆและหวขอบทเรยนพมพตวหนา ขนาด 16

8.สารบญและบนทกการประกาศใชศนยคณภาพจะเปนผควบคม / บนทก สารบญ และการประกาศใช รวมทงบนทกการแกไขตามตาราง

ตารางการควบคมการกระจายเอกสารรายชอหนวยงานทถอครองเอกสารลำาดบ ชอหนวยงานทถอ ว/ด/ป ท ว/ด/ป ท ลงนามผรบ




ฉบบท : 1




ครองเอกสาร บงคบใช เรยกคน เอกสาร

หมายเหต ศนยคณภาพเกบสำาเนา ตนฉบบสงหนวยงานเจาของเอกสาร

บญชคมเอกสาร/แบบฟอรม/คมอ ของหนวยงาน

ลำาดบ

วนทแกไข

วนทยกเลก

รหส ชอเอกสาร

หนวยงานอนท

ใช

วนบงคบ

ใช

9. การทบทวน ปรบปรงแกไขเอกสารระยะยาว 9.1 เอกสารสำาคญทใชในการดแลรกษาผปวยตองไดรบการทบทวน

ทก 2 ป หรอหากมการเปลยนแปลงนโยบาย ระเบยบปฏบตหรอแนวทางปฏบต สามารถทบทวนหรอแกไขกอนเวลาทกำาหนด

9.2 เอกสารไมสำาคญหรอไมใชในการดแลผปวย ตองไดรบการทบทวนทก 3 ป หรอหากมการเปลยนแปลงนโยบาย ระเบยบปฏบตหรอแนวทางปฏบตทเกยวของ สามารถทบทวนหรอแกไขกอนเวลาทกำาหนด




ฉบบท : 1




9.3 Hospital profile และ รายงานการประเมนตนเอง (SAR)ตองมการปรบปรงแกไขทกป

10. เครองชวดคณภาพ10.1 รอยละของหนวยงานทมการจดแนวทางปฏบต CPG เพอใช

สอสารในการปฏบตงานทงภายในและระหวางหนวยงานทเกยวของ เปาหมาย รอยละ 80

11. เอกสารทเกยวของ -12. ภาคผนวก




ฉบบท : 1




ภาคผนวกใบขอปรบปรงแกไข / ยกเลก เอกสารคณภาพ โรงพยาบาลปะนาเระ

สวนท 1 ผเสนอขอ

วนทเสนอ………………………………….……คณะกรรมการฯ/หนวยงาน………………………………………………………………………………………………………….เรอง การขอปรบปรงแกไขขอความในเอกสารคณภาพ การยกเลกเอกสารคณภาพประเภทเอกสารคณภาพ คมอคณภาพ(Quality Manual) ระเบยบปฏบต (Work Procedure )

วธปฏบตงาน (Work Instruction) แบบฟอรม(Form) รายงานการประเมนตนเอง (SAR)เอกสารคณภาพเรอง.............................................................................................................................................................รหสเอกสารคณภาพ………………………………………………………………………………………………………………………………………………เหตผลการจดทำา..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................




ฉบบท : 1




..................

กรณทเปนการแกไข/ยกเลกเอกสารคณภาพทเคยทำาแลว ไดสงเอกสารเดมพรอมกบเอกสารทจดทำาขนใหม มาดวย

ลงชอ…………………………………………. ผเสนอขอ

ตำาแหนง................................................................สวนท 2 ผตรวจสอบ

เหนชอบใหจดทำาเอกสาร ดำาเนนการขออนมต ไมเหนชอบ สงคนผจดทำา เหตผลและขอเสนอแนะ……………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

ลงชอ…………………………………………. ผตรวจสอบ

ตำาแหนง....................................................................

วนท....................................................................สวนท 3 ผอนมต

อนมต ไมอนมต เหตผลและขอเสนอแนะ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..




ฉบบท : 1




……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

เหนควรใหงานคณภาพดำาเนนการตอไปลงชอ…………………………………………. ผอนมต

ตำาแหนง.................................................................... วนท....................................................................

FR–FAC–001 (แกไขครงท : ใหม)

รายการอกษรยอหนวยงานชอทม /กลมงาน/หนวย

งาน (ไทย)ชอเตม (English) ตวยอ

ศนยคณภาพโรงพยาบาล Quality center QCคณะทำางานชวยเหลอทมและประสานงานคณภาพ รพ.

Facilitator FAC

คณะทำางานทมนำาทางคลนก

Patient care team PCT

คณะทำางานเภสชกรรมและการบำาบดของโรงพยาบาล

Pharmacy therapeutic committee

PTC




ฉบบท : 1




ชอทม /กลมงาน/หนวยงาน (ไทย)

ชอเตม (English) ตวยอ

คณะทำางานบรหารความเสยง

Risk management RM

คณะทำางานพฒนาบคลากรและวชาการ

Human Resource management

HRM

คณะทำางานพฒนาการอนามยสงแวดลอมและความปลอดภย

Environment and safety team

ENV

คณะทำางานปองกนและควบคมการตดเชอในโรงพยาบาล

Infection Prevention and control

IC

คณะทำางานเทคโนโลยสารสนเทศทางการแพทย

Information management

IM

คณะทำางานจดการขอรองเรยนและสทธผปวย

Complaints and patient rights

CM

คณะกรรมการ CFO Chief financial officer CFOองคกรแพทย Medical staff

organizationMSO

องคกรพยาบาล NUR- หองอบตเหต-

ฉกเฉนEmergency room NUR-01

- งานคดกรอง Screening NUR-02- งานผปวยนอก Out patient NUR-03




ฉบบท : 1






department- งานหองคลอด Obstretic department NUR-04- งานผปวยใน In patient department NUR-05- งานยาเสพตด Addict NUR-06- งานเอดส Antiretroviral (ARV)

cilnicNUR-07

- งานเยยวยา Mental health crisis assessment and treatment team (MCATT)

NUR-08

- งานสขภาพจต Psychi NUR-09- งานจายกลาง Supply NUR-10

กลมงานทนตกรรม Dental department DENTกลมงานเภสชกรรม Pharmaceutical

departmentPHA

กลมงานการจดการ General management GM- งานการเงนและ

บญชFinance and accounting

GM-01

- งานการเจาหนาท Personnel work GM-02- งานสารบรรณและ

ธรการCorrespondence and Administration

GM-03

- งานพสด Parcel GM-04- งานประชาสมพนธ information GM-05




ฉบบท : 1






- งานซอมบำารง Maintenance GM-06- งานยานพาหนะ Vehicle work GM-07- งานรกษาความ

ปลอดภยSecurity work GM-08

- งานสวน Garden work GM-09- งานซกฟอก Laundry GM-10

กลมงานเทคนคการแพทย

Medical Laboratory LAB

กลมงานแพทยแผนไทย Thai traditional medicine

TTM

กลมงานบรการปฐมภมและเครอขาย

Family clinical practice and community department

COM

- งานคลนกสขภาพเดกด

Well child clinic COM-01

- งานคลนกฝากครรภ

Ante natal clinic COM-02

- งานวางแผนครอบครว

Family planning COM-03

- งานควบคมโรคไมตดตอเรอรง

NCDs (Non-communicable diseases)

COM-04

- งานควบคมโรค Contagious diseases COM-05




ฉบบท : 1






ตดตอและระบาด and epidemiology- งานอาชวอนามย Occupational health

and safetyCOM-06

- งานสขาภบาลสงแวดลอม

Environmental sanitation

COM-07

- งานคลนกวณโรค Tuberculosis clinic COM-08- งานบรการผปวยท

บานHome health care COM-09

- งานอนามยโรงเรยน School sanitation COM-10- งานสขศกษา Health Education COM-11- งานผสงอาย Elderly clinic COM-12- งานวยรน Teenage clinic COM-13- ศนยสขภาพชมชน Patient care unit COM-14

กลมงานเวชกรรมฟ นฟ Physical therapy department

PT

กลมงานประกนสขภาพ ยทธศาสตรและสารสนเทศทางการแพทย

Group of Health Insurance Strategic and medical information

GHISAMIT

- ศนยบรการเทคโนโลยสารสนเทศและคอมพวเตอร

Information Technology and Computer Service Center

GHISAMIT-01




ฉบบท : 1






- ศนยบรการหลกประกนสขภาพถวนหนา

Health Insurance Service Center

GHISAMIT-02

- แผนกเวชระเบยน Medical record Department

GHISAMIT-03

- ศนยบรการขอมลขาวสารดานสขภาพ ตาม พ.ร.บ. ขอมลฯ 2540

Health Information Service Center

GHISAMIT-04

งานรงสวทยา Radiation department RAD

บญชควบคมเอกสารระบบคณภาพ




ฉบบท : 1




FR–FAC–002 (แกไขครงท : ใหม)




ฉบบท : 1




ท รหส เรอง ผจดทำา วนท12345678910111213141516171819202122

Documents

¸£ะบบ... · Web view2019. 10. 16. · เพื่อให้การดำเนินการที่เกี่ยวกับเอกสารคุณภาพที่ใช้ใน