คู่มือบริหาร - nhso.go.th¸„ู่มือเล่ม4DM_HT.pdf · - แบบแผนการดูแลรักษาอย่างต่อเนื่อง

คมอบรหารงบกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาตปงบประมาณ 2554 เลมท 4การบรหารงบบรการควบคมปองกนและรกษาโรคเรอรง : บรการควบคมปองกนความรนแรงของโรคเบาหวานและความดนโลหตสง

ISBN 978-616-7323-19-0

พมพครงท 1 ตลาคม 2553

จำนวน 14,500 เลม

จดทำโดย สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

เลขท 120 หม 3 ชน 2 - 4 อาคารรวมหนวยงานราชการ

“ศนยราชการเฉลมพระเกยรต 80 พรรษา 5 ธนวาคม 2550”

ถนนแจงวฒนะ แขวงทงสองหอง

เขตหลกส กรงเทพมหานคร 10210

โทรศพท 0 2141 4000 โทรสาร 0 2143 9730

www.nhso.go.th

ปก ธนศกด โกมโลทก

รปเลม วฒนสนธ สวรตนานนท

พมพท บรษท ศรเมองการพมพ จำกด

5/37-41 ถนนรองเมอง ซ.5 ปทมวน กรงเทพฯ 10330

โทร. 02-214-4660, 02-214-3860 โทรสาร 02-612-4509

อเมล. [email protected]

คมอบรหารงบกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2554 เลมท 4 การบรหารงบบรการควบคม ปองกน และรกษาโรคเรอรง : บรการควบคมปองกน ความรนแรงของโรคเบาหวาน และความดนโลหตสง

คำนำ

การดำเนนงานหลกประกนสขภาพถวนหนา จากจดเรมตนทม พรบ.หลกประกนสขภาพ

แหงชาต พ.ศ. 2545 จนถง ณ ปจจบน ไดมการพฒนารปแบบการดำเนนงานอยางตอเนองเพอ

ใหประชาชนเขาถงบรการและไดรบบรการสาธารณสขตามสทธท พงไดในฐานะความเปน

ประชาชนไทย ความสำคญของการดำเนนงานอย ท ความรวมมอจากทกภาคสวนท งภาค

ประชาชน องคกรปกครองสวนทองถ น สภาวชาชพ และทสำคญอยางมากคอผ ใหบรการ

สาธารณสขแกประชาชน ท จะตองมการพฒนาระบบบรการสขภาพและการจดบรการให

ประชาชนเขาถงบรการทมคณภาพไดมาตรฐาน ทงนกระบวนการการบรหารกองทนหลกประกน

สขภาพแหงชาตถอเปนกลไกสำคญหนง ทจะชวยใหผใหบรการสามารถใหบรการสาธารณสขทม

คณภาพและมการใชทรพยากรอยางมประสทธภาพ

คมอการบรหารงบกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ถอเปนสวนหนงของการกำหนด

รายละเอยดของการบรหารงบกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต เพอใหผใหบรการไดรบทราบ

แนวทางในการปฎบตทชดเจน ในปงบประมาณ 2554 คมอบรหารกองทนหลกประกนสขภาพ

แหงชาต จะประกอบดวย

เลมท 1 การบรหารงบบรการทางการแพทยสำหรบผมสทธในระบบหลกประกนสขภาพ

ถวนหนา (งบอตราเหมาจายรายหว) และงบบรการสขภาพผปวยจตเวช

เลมท 2 การบรหารงบบรการสขภาพผตดเชอเอชไอว และผปวยเอดส และการบรหารงบ

บรการผปวยวณโรค

เลมท 3 การบรหารงบบรการสขภาพผปวยไตวายเรอรง

เลมท 4 การบรหารงบบรการควบคม ปองกน และรกษาโรคเรอรง: บรการควบคมปองกน

ความรนแรงของโรคเบาหวานและความดนโลหตสง

สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต เชอมนวาคมอทกเลมนจะเปนประโยชนสำหรบ

ผบรหารระบบหลกประกนสขภาพถวนหนา ผใหบรการ รวมถงผเกยวของในทกภาคสวน เพอ

รวมกนผลกดนใหเกดระบบหลกประกนสขภาพทประชาชนเขาถงดวยความมนใจ และผให

บรการมความสข ทงยงกอใหเกดความเปนธรรมทประชาชนพงไดรบจากระบบประกนสขภาพ

ของประเทศไทย

(นายแพทยวนย สวสดวร)

เลขาธการสำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

1 ตลาคม 2553

สารบญ

บทท 1 กรอบแนวคดการบรหารจดการโรคเบาหวาน/ความดนโลหตสง 1

- ความเปนมา 3

- กรอบแนวคดการบรหารจดการ 4

- สงทคาดหวง 8

- ผลกระทบทคาดวาจะเกดขน 9

บทท 2 การบรหารงบบรการควบคมปองกนความรนแรง 11

ของโรคเบาหวานและความดนโลหตสง

- แนวคด 13

- เปาประสงค 14

- วตถประสงค 14

- เปาหมาย 14

- หลกเกณฑการจดสรรและการโอนงบคาบรการ Secondary prevention 14

- การบรหารงบคาบรการทระดบจงหวด 17

- งบสนบสนนการพฒนาระบบบรการ 18

บทท 3 การบรหารจดการโรคเรอรง 19

- การบรหารจดการโรคเรอรง 21

- แบบแผนการดแลรกษาอยางตอเนอง (Chronic Care Model) 23

- การบรการ Secondary prevention ในผปวยเบาหวาน 27

ความดนโลหตสง

บทท 4 บทบาทหนาทของหนวยงาน 28

- สำนกงานสาธารณสขจงหวด 31

- หนวยบรการประจำและเครอขาย 32

- กองทนสขภาพตำบล 34

- สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตเขต 34

- สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต 35

บทท 5 การตดตาม ประเมนผลและตวชวด 37

- การตดตามและประเมนผล 39

- ตวชวด 40

ภาคผนวก 45

- ตวอยางทะเบยนดแลผปวยเบาหวาน/ความดนโลหตสง 47

- แบบประเมนการดแลรกษาอยางตอเนองดวยตนเอง 48

(สำหรบหนวยบรการ)

- Measurement Template 85

บทท 1กรอบแนวคดการบรหารจดการโรคเบาหวาน/ความดนโลหตสง

�

บทท 1

การบรหารงบบรการควบคมปองกน และรกษาโรคเรอรง

1. ความเปนมา จากปจจยเสยงดานสขภาพของคนไทยทมมากขนทำใหประชาชนมแนวโนมเจบปวยดวย

โรคไมตดตอหรอโรคเรอรงสงขนโดยเฉพาะโรคเบาหวานและความดนโลหตสงซงเปนโรคเรอรง

สำคญทเก ยวของกบการรบประทานอาหารทไมเหมาะสม การขาดการออกกำลงกาย และ

ปญหาสขภาพจตซงจะนำไปสการเจบปวยแทรกซอนดวยโรคหลอดเลอดสมองโรคหลอดเลอด

หวใจตาบอดจากเบาหวานและภาวะไตวายเรองรงมากขนความชกโรคเบาหวานในประชากร

อาย15ปขนไปในปพ.ศ.2552(รอยละ6.9)ไมแตกตางจากปพ.ศ.2547(รอยละ6.85)เชนเดยว

กบความชกโรคความดนโลหตสงในประชากรอาย15ปขนไปกพบวาไมแตกตางกน โดยพบ

รอยละ21.4และ22.0ในปพ.ศ.2552และ2547ตามลำดบปพ.ศ.2552ยงมผปวยเปนเบาหวาน

และความดนโลหตสงทเขาไมถงบรการ (ยงไมเคยไดรบการวนจฉยมากอน)รอยละ31.2และ

50.3ตามลำดบผปวยเบาหวานทเขาถงบรการ (รกษา)และควบคมระดบนำตาลไดมเพยงรอย

ละ28.5ของผปวยเบาหวานทงหมด (หรอมากกวารอยละ40ของผปวยทเขาถงบรการสามารถ

ควบคมระดบนำตาลได)สวนผปวยความดนโลหตสงทเขาถงบรการ(รกษา)และควบคมความดน

โลหตไดมเพยงรอยละ20.9ของผปวยความดนโลหตสงทงหมด (หรอประมาณรอยละ50ของ

ผปวยทเขาถงบรการสามารถควบคมความดนโลหตได) (การสำรวจสขภาพประชาชนไทยโดย

การตรวจรางกายครงท 3และ4,พ.ศ.2546-7และพ.ศ.2551-2)ปจจบน (พ.ศ.2553)คาดวา

บทท 1 กรอบแนวคดการบรหารจดการ โรคเบาหวาน/ความดนโลหตสง

� | คมอบรหารงบกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2554

เฉพาะผทมสทธหลกประกนสขภาพถวนหนาปวยเปนเบาหวานประมาณ2.5ลานคนและปวย

เปนความดนโลหตสงประมาณ7.8ลานคนรวมทงเบาหวานและความดนโลหตสงประมาณ10

ลานคน

ปญหาสำคญของโรคเบาหวานและความดนโลหตสงทควบคมไมไดคอ การเกดภาวะ

แทรกซอนทมผลกระทบตอคณภาพชวตผปวยและคาใชจายดานสาธารณสขโดยรวมไดแก โรค

หวใจ โรคหลอดเลอดสมองแตกหรอตบ โรคไตวายเรอรงนอกจากนนเบาหวานอาจทำใหเกด

ภาวะตาบอดเปนแผลเรอรงทเทาและขาจนกระทงถกตดขา/ตดนวไดสำนกงานหลกประกน

สขภาพแหงชาตตระหนกและเหนความจำเปนทจะตองมการลงทนดานสขภาพเพอเรงรดดำเนน

การอยางจรงจงในการลดหรอชะลอการเจบปวยดวยโรคเบาหวานและความดนโลหตสงมใหเพม

มากขนอยางรวดเรวและหากเจบปวยกสามารถเขาถงบรการควบคมปองกนความรนแรงทม

คณภาพเพอปองกนหรอชะลอภาวะแทรกซอนทจะเกดขน

ตงแตปงบประมาณ2553 เปนตนมาคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาตไดจดใหม

งบบรการควบคมปองกนความรนแรงของโรคเบาหวานและความดนโลหตสง (เดมใชช อ

“งบบรการควบคมปองกนและรกษาโรคเรอรง”)ซงเปนงบประมาณหลกประกนสขภาพถวนหนา

ทเพมเตมจากงบอตราเหมาจายรายหว เพอเปนคาบรการในการคนหาผทจะมภาวะแทรกซอน

และคาบรการควบคมปองกนความรนแรงของโรคบาหวาน/ความดนโลหตสง (หรอทเรยกวา

“การปองกนโรคระดบทตยภม” (Secondaryprevention))ซงจะทำใหเพมการเขาถงบรการและยก

ระดบการบรการใหไดตามมาตรฐานทกำหนด

ในปงบประมาณ2554คณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาตไดอนมตงบประมาณ

จำนวนทงสน630,595,000บาทสำหรบการควบคมปองกนความรนแรงของโรคเบาหวานและ

ความดนโลหตสงมเปาหมายในการเพมการเขาถงบรการสงเสรมปองกนและยกระดบการ

บรการใหไดตามมาตรฐาน(การปองกนโรคระดบทตยภม) เพอลดหรอชะลอภาวะแทรกซอนทจะ

เกดขนกบผปวยสงผลใหผปวยมคณภาพชวตทด

2. กรอบแนวคดการบรหารจดการ โรคเบาหวาน/ความดนโลหตสงเปนโรคเรอรงทเกดจากพฤตกรรมและวถการดำเนนชวตซง

สามารถปองกนและปรบเปลยนไดการบรหารจดการโรคเบาหวาน/ความดนโลหตสงดวยการจด

ใหมบรการดแลรกษาภายหลงการเกดโรคแตเพยงอยางเดยวไมอาจลดภาระผปวย/ครอบครว

5

บทท 1


และสงคมในระยะยาวอกทงไมสามารถปองกนหรอชะลอการเกดโรคได ดงนนการปองกนกอน

การเกดโรคจงเปนเรองทมอาจละเลยสำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตจงไดวางกรอบการ

บรหารจดการทสำคญดงน

1.บรณาการการดำเนนงานของกองทนยอยใหเปนไปในทศทางทสงเสรมและสนบสนนการ

ปองกนและการบรหารจดการโรคเบาหวาน/ความดนโลหตสงภายใตขอบเขตวตถประสงคและ

ภาระหนาทของกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาตดงน

1.1 การสงเสรมและปองกนโรคเบาหวานและความดนโลหตสง สปสช.จดงบบรการ

สรางเสรมสขภาพและปองกนโรคสำหรบบรการทมความตองการใชบรการเดนชด (P&PExpressed

Demand Services) จดสรรเพมเตมแกหนวยบรการและสถานพยาบาลทสมครเขารวมเพอ

สงเสรมสขภาพและปองกนโรคกอนปวย (PrimaryPrevention) โดยสนบสนนใหมบรการตรวจ

คดกรองความเสยงและตรวจยนยนตลอดจนการปรบเปลยนพฤตกรรมในกลมทมความเสยงสง

ตอการเกดโรคเบาหวานและความดนโลหตสง (Pre-Diabetic,Pre-Hypertension)บรการดงกลาว

ยงชวยใหเกดการคนพบผปวยเบาหวานและความดนโลหตสงแตแรกดวย (EarlyDiagnosis)

ซงเปนสวนหนงของการปองกนโรคระดบทตยภม

นอกจากนสปสช.ยงสนบสนนงบประมาณในสวนงบบรการสรางเสรมสขภาพและ

ปองกนโรคสำหรบพนท (P&PArea-BasedServices) ใหองคกรปกครองทองถนเพอจดงบสมทบ

รวมกนจดตงกองทนหลกประกนสขภาพในระดบทองถนหรอพนท (กองทนอบต./เทศบาล) เพอ

สนบสนนหนวยบรการหรอสถานบรการดำเนนกจกรรมการคดกรองความเสยงการจดกจกรรม

เพ อสงเสรมพฤตกรรมท ด ตลอดจนการสนบสนนคาใชจายใหกล มประชาชนหรอองคกร

ประชาชนจดทำกจกรรมเพอการสรางสขภาพการปองกนโรคอาทสงเสรมจดตงชมรมผปวยเบา

หวานความดนโลหตสงรวมทงการมสวนรวมในการดแลผปวยอยางตอเนองในชมชนนอกจาก

นนงบบรการสรางเสรมสขภาพและปองกนโรคสำหรบพนททสำนกงานสาธารณสขจงหวดไดรบ

ยงสามารถใชเพอการสงเสรมสขภาพและปองกนโรคเบาหวาน/ความดนโลหตสงทงระดบปฐม

ภมและทตยภมโดยไมซำซอนกบการดำเนนงานของหนวยบรการประจำและเครอขาย

1.2การบรหารงบกองทนพฒนาระบบบรการปฐมภมในระบบหลกประกนสขภาพถวนหนา

สปสช.ไดสนบสนนงบใหหนวยงานรบผดชอบพนทเพอพฒนาศกยภาพการจดบรการและการจด

กำลงคนของหนวยบรการปฐมภมทเปนเครอขายของโรงพยาบาลชมชนและหนวยบรการปฐมภม

ทเปนเครอขายของรพศ./รพท. ใหสามารถดำเนนการสงเสรมและปองกนโรคและรองรบดแล


รกษาผปวยโรคเรอรงอยางตอเนองรวมทงการจดระบบสงตอ/สงกลบขอมลผปวยโรคเรอรงเชอม

โยงกบ รพ.แมขายนอกจากนนยงจดสรรงบเพมเตมใหหนวยบรการปฐมภมเพอกระตนการ

พฒนาคณภาพบรการ

1.3 งบบรการควบคมปองกนความรนแรงของโรคเบาหวานและความดนโลหตสงดงได

กลาวขางตน เปนงบประมาณการปองกนโรคระดบทตยภมคอควบคมปองกนความรนแรงของ

โรคภายหลงการเจบปวยแลวเพอลดหรอชะลอการเกดภาวะแทรกซอนบรหารจดการโดยกองทน

บรหารจดการโรคเรอรง

1.4การปองกนโรคเบาหวาน/ความดนโลหตสงในระดบตตยภม (Tertiary prevention)

สปสช.ไดจดงบประมาณเปนการเฉพาะเพอจดการภาวะแทรกซอนอนเนองมาจากเบาหวานและ

ความดนโลหตสง เชน โรคไตวายเรอรง (จดใหมบรการลางไตทางชองทองฟอกเลอด เปลยนไต)

จอประสาทตาอกเสบจากเบาหวาน (จดใหมบรการฉายเลเซอร) โรคหลอดเลอดสมอง (บรการ

StrokeFastTrack)และโรคหวใจขาดเลอด(บรการSTEMIFastTrack)

นอกจากงบของกองทนยอยทใชเพอการสงเสรมสนบสนนการปองกนและการบรหาร

จดการโรคเบาหวานและความดนโลหตสงดงกลาวแลวงบอตราเหมาจายรายหวซงแบงเปนงบ

บรการรกษาพยาบาลผปวยนอกและผปวยในทวไปนนโดยปกตกครอบคลมคาใชจายในการ

ดแลรกษาผปวยโรคเบาหวานและความดนโลหตสงอยแลวความเชอมโยงการดำเนนงานโรค

เบาหวานและความดนโลหตสงท งในระดบ Primary, Secondary และ Tertiary Prevention

ดงรปภาพ

�

บทท 1


2.ประสานและรวมมอกบกระทรวงสาธารณสขในระดบนโยบายและทศทางการดำเนนงาน

ทสอดคลองตองกน เพอเสรมพลงในการปองกนและการบรหารจดการโรคเบาหวานและความ

ดนโลหตสงในระดบประเทศตลอดจนประสานและรวมมอกบองคกรวชาชพสถาบนการศกษา

และองคกรอนทเกยวของ

3.สนบสนนสำนกงานสาธารณสขจงหวด (สสจ.) ใหมบทบาทขบเคลอนบรณาการการสง

เสรมปองกนและการบรหารจดการโรคเบาหวานและความดนโลหตสงในระดบพนท

4.สงเสรมการบรหารจดการขอมลในพนท เพอใชประโยชนสำหรบการบรการผปวยและ

การบรหารจดการของหนวยบรการและสสจ.ลดภาระการจดสงขอมลไปยงสปสช.

5.การจายเงนเปนแบบจายจรงลวงหนามงเนนคณภาพบรการตามขอมลผลงานของปท

ผานมาเพอใหหนวยบรการทราบวงเงนทจะไดรบและสามารถวางแผนการปฏบตงาน

6.ใหความสำคญกบการประเมนผลและสะทอนขอมลกลบ

แผนภาพท 1แนวคดการดำเนนงานดแลผปวยโรคเบาหวานและความดนโลหตสง

PrimaryPrevention

PP

PPIS

คดกรองปจจยเสยงDM,HT,COPDโรคหลอดเลอด

(ไขมน)

กลมเสยงPre-DMPre-HT

DM/HTStrokeAlert

MacroVascularComplication

MacroVascularComplication

MicroVascularComplication

Stroke

Heart

AcuteSTEMI

StrokeFastTrack

STElevatedEKG1.เจบหนาอกเคนนานๆ2.ปวดราวแขนคาง

ปรบเปลยนพฤตกรรม การสนบสนนการจดการตนเอง

การรกษาดวยยา

การลงทะเบยน

1.มมปากตก2.แขนออนแรง3.พดไมชด

1.ชะลอความเสอมของไต2.ประเมนและรกษา3.ลดความเสยงCVD4.เตรยมผปวยRRT

ชมชน,EMSIP,OP/ER

ชมชน,EMSIP,OP/ER

ACSAlert

Retinopathy

kidney Disease CKDClinic

1. CAPD 2. HD 3. KT

SecondaryPrevention TertiaryPrevention

1. HbA1C < 7% 2. LDL-Chol < 100 mg% 3. BP 130/80 mmHg 4. Microalbumin 5. Retinopathy 6. Foot exam

การตรวจคดกรองภาวะแทรกซอนตอหลอดเลอดและการตรวจรางกาย


3. สงทคาดหวง สปสช.คาดหวงทจะใหเกดการเปลยนแปลงทสำคญในชวง3ประหวางพ.ศ.2553-2555ดงน

3.1 ระดบตำบล/เทศบาล โดยกองทนสขภาพอบต./เทศบาลมการตรวจคดกรองความ

เสยงและสนบสนนการจดตงชมรมผปวยเบาหวาน/ความดนโลหตสงและมกจกรรมการดำเนน

งานทกชมชนโดยศนยแพทยชมชนโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำบลและสถานอนามยมการ

จดระบบการใหบรการผปวยเบาหวาน/ความดนโลหตสงทเปนเครอขายเชอมโยงกบโรงพยาบาล

แมขายรวมทงมการสนบสนนกจกรรมของกองทนสขภาพอบต./เทศบาลและชมรมผปวย

3.2 หนวยบรการประจำระดบอำเภอและจงหวดปรบการบรการคลนกเบาหวานใหเปน

บรการดแลรกษาอยางตอเนอง (ChronicCareModel)มผจดการรบผดชอบการจดบรการ (Case/

Care/Diseasemanager)ประสานเชอมโยงบรการจดใหมขอมลและระบบการสงตอผปวยสเครอขาย

หนวยบรการปฐมภมรวมทงเพมการมสวนรวมในการเรยนรและดแลตนเองของผปวยและญาต

3.3 สำนกงานสาธารณสขจงหวดจดใหมหนวยงานเจาภาพและผรบผดชอบในการดำเนน

งานบรหารจดการโรคเบาหวาน/ความดนโลหตสง (Systemmanager)ทำหนาทเปนศนยกลางฐาน

ขอมลเพอการบรหารจดการในจงหวด

3.4 ในระดบเขตมการบรณาการทงหนวยงานและงบประมาณเพอสนบสนนงานบรหาร

จดการโรคเบาหวาน/ความดนโลหตสงในหนวยบรการและองคกรภาคเกยวของ

3.5 องคกรวชาการทางการแพทยและสาธารณสขจดใหมกจกรรมและเวทวชาการใน

ระดบตางๆทหลากหลายและตอเนอง

3.6 สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตและกระทรวงสาธารณสขจดใหการบรหาร

จดการโรคเบาหวาน/ความดนโลหตสงเปนนโยบายเนนหนกสนบสนนกลไกการทำงานของคณะ

กรรมการและคณะทำงานในระดบตางๆใหสามารถทำงานอยางมประสทธภาพและใหกองทน

ตางๆทำงานอยางบรณาการ

3.7 สงคม เกดกระแสสงคมทใสใจกบภยเงยบของโรคเบาหวาน/ความดนโลหตสง เพอ

กระตนใหสงคมหนมาตระหนกและมสวนรวมในการปรบเปลยนพฤตกรรมและสงแวดลอมเพอ

ปองกนและควบคมโรคเบาหวาน/ความดนโลหตสง

�

บทท 1


4. ผลกระทบทคาดวาจะเกดขน

สถานการณ ระยะสน ระยะกลาง ระยะยาว

อตราการเกดโรคDM&HTลดลง 2% 3%

อตราตดขาลดลง 50% 80% 90%

อตราตาบอดจากDMลดลง 30% 50% 90%

อตราเกดโรคหลอดเลอดสมองลดลง 10% 30% 50%

อตราเกดโรคหวใจลดลง 10% 30% 50%

เกดภาวะแทรกซอนทางไตลดลง 10% 30% 50%

บทท 2การบรหารงบบรการควบคมปองกนความรนแรงของโรคเบาหวานและความดนโลหตสง

1�

บทท 2


1. แนวคด งบบรการควบคมปองกนความรนแรงของโรคเบาหวานและความดนโลหตสง เปนงบ

ประมาณหลกประกนสขภาพถวนหนาทเพมเตมจากงบอตราเหมาจายรายหวสำหรบบรการ

ควบคมปองกนและรกษาโรคเบาหวานและความดนโลหตสงซงมเปาประสงคในการเพมการเขา

ถงบรการสงเสรมปองกนและยกระดบการบรการใหไดตามมาตรฐาน ในปงบประมาณ2554

คณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาตไดกำหนดกรอบแนวทางการบรหารงบประมาณออก

เปน2กองดงน1)จำนวน567,595,000บาทสำหรบเปนคาบรการควบคมปองกนและรกษาผ

ปวยโรคเบาหวานและความดนโลหตสง โดยเนนSecondaryprevention2)จำนวน63,000,000

บาทสำหรบสนบสนนการพฒนาระบบบรการ เพอการเขาถงบรการทมคณภาพมาตรฐาน

สำหรบผปวยโรคเบาหวานและความดนโลหตสงทงนใหสำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตม

อำนาจในการกำหนดหลกเกณฑวธการและเงอนไขการจายเงนใหหนวยบรการรวมทงแนวทาง

และวธการดำเนนงาน เพอใหบรรลเปาประสงคและยงอนญาตใหสำนกงานสามารถเกลยงบ

ประมาณทง2กองไดตามศกยภาพของระบบบรการทดำเนนการ

สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตจงกำหนดหลกเกณฑ แนวทางวธการและเงอนไข

การจายเงนและการดำเนนงานดงตอไปน

บทท 2 การบรหารงบบรการควบคมปองกนความรนแรง

ของโรคเบาหวานและความดนโลหตสง

1� | คมอบรหารงบกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2554

2. เปาประสงค 2.1เพอเพมการเขาถงบรการของผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง

2.2 เพอใหผปวยเบาหวานและความดนโลหตสงไดรบบรการตามมาตรฐานเพอลดหรอ

ชะลอภาวะแทรกซอน

3. วตถประสงค 3.1 เพอสงเสรมและสนบสนนใหหนวยบรการประจำและเครอขายพฒนาระบบบรการโรค

เบาหวานและความดนโลหตสงเปนแบบแผนการดแลรกษาอยางตอเนอง

3.2 เพอสงเสรมและสนบสนนใหสำนกงานสาธารณสขจงหวดพฒนาระบบกลไกการ

บรหารจดการโรคเบาหวานและความดนโลหตสง

3.3 เพอสงเสรมและสนบสนนใหผปวยรวมทงผมจตอาสารวมตวกนเปนกลม/ชมรมทชวย

เหลอกนและกน

4. เปาหมาย 4.1ผปวยโรคเบาหวานและความดนโลหตสงทมสทธหลกประกนสขภาพถวนหนา

4.2หนวยบรการประจำและเครอขาย

4.3สำนกงานสาธารณสขจงหวด

5. หลกเกณฑการจดสรรและการโอนงบคาบรการ Secondary prevention งบบรการควบคมปองกนความรนแรงของโรคเบาหวานและความดนโลหตสงมจำนวนทงสน

630,595,000บาทสำหรบจดเปนคาบรการควบคมปองกนและรกษาผปวยโรคเบาหวานและ

ความดนโลหตสง โดยเนนSecondary preventionจำนวน567,595,000บาทงบสวนนจะไม

ครอบคลมการคนหาผปวยรายใหม เพราะสปสช.ไดจดสรรงบบรการสรางเสรมสขภาพและ

ปองกนโรคสำหรบสนบสนนการคดกรองกลมเสยงและการยนยนวนจฉยใหหนวยบรการแลว

กรอบการบรหารงบบรการทงหมดดงรปภาพ

15

บทท 2


5.1 หลกเกณฑการจดสรร

งบคาบรการSecondaryprevention เปนงบเพมเตมใหหนวยบรการสำหรบการพฒนาระบบ

และคณภาพบรการการควบคมปองกนความรนแรงของโรคเบาหวานและความดนโลหตสงเพอ

ใหผปวยสามารถเขาถงและไดรบบรการทมมาตรฐานปงบประมาณ2553ทผานมาสปสช.

จดสรรงบคาบรการเพมเตมใหหนวยบรการผานสสจ.ตามจำนวนผปวยเบาหวานและความดน

โลหตสงทลงทะเบยนกบหนวยบรการประจำในจงหวดนนรอยละ100โดยเปนการโอนจายใหใน

ครงเดยว

สำหรบปงบประมาณ2554จะจดสรรงบคาบรการเพมเตมใหหนวยบรการผานสสจ.

เชนเดมดงจะกลาวรายละเอยดในหวขอถดไป โดยสปสช.จดสรรงบคาบรการใหตามผลผลต

และผลลพธบรการผปวยทงจงหวดดงน

แผนภาพท 2 กรอบการบรหารงบบรการควบคมปองกนความรนแรงของโรคเบาหวานและ

ความดนโลหตสงประจำปงบประมาณ2554

งบบรการโรคเรอรง (DM/HT) (630,595,000 บาท)

งบคาบรการ 2nd Prevention (567,595,000 บาท)

คาบรการจดสรรผานจงหวด

พฒนาระบบบรการ (63,000,000 บาท)

คาบรการจดสรร ใหหนวยบรการ (>90%)

คาบรการดำเนนการรวมกน ระดบจงหวด (<10%)

จดสรรตามจำนวนผปวยทมในทะเบยน

(80%)

จดสรรตามความครอบคลมและคณภาพบรการ

(20%)


5.1.1 จำนวนรอยละ80ของงบคาบรการSecondarypreventionจดสรรใหหนวยบรการ

ในภาพรวมของจงหวดตามการเขาถงบรการจากจำนวนผปวยโรคเบาหวานและความดนโลหตสง

สทธหลกประกนสขภาพถวนหนาทงหมดทลงทะเบยนกบหนวยบรการประจำ (HMAIN) ในจงหวด

นนๆจำนวนผปวยไดมาจากฐานขอมลOPindividualrecordของสปสช.ซงหนวยบรการประจำ

และเครอขายไดสงขอมลอเลคทรอนกสไปใหสปสช.เปนประจำทกเดอนโดยตดยอดณสนวนท

30ม.ย.พ.ศ.2553

5.1.2 จำนวนรอยละ 20 ของงบคาบรการ จดสรรใหหนวยบรการในภาพรวมของ

จงหวดตามความครอบคลมและคณภาพบรการSecondarypreventionและเกณฑคณภาพผล

งานระดบผลลพธ (เกณฑคณภาพผลงานบรการ : P4P) โดยใชขอมลความครอบคลมและ

คณภาพบรการSecondarypreventionจากการประเมนการจดบรการดแลผปวยโรคเบาหวาน

และความดนโลหตสงฯป2553ทดำเนนการสำรวจแบบภาคตดขวางโดยเครอขายวจยคลนกสห

สถาบน (CRCN)สำหรบเกณฑคณภาพผลงานระดบผลลพธใชขอมลบรการดแลผปวยในทได

จากการวเคราะหฐานขอมล IP individual record (E-claim)ป 2553ตดยอดขอมลณวนท

1กรกฎาคม2553การจดสรรในภาพรวมของจงหวดใชการคำนวณตามระบบนำหนกคะแนน

ภายใตยอดงบประมาณรวมรอยละ20ของงบคาบรการ(PointSystemwithGlobalBudget)

อน ง ปงบประมาณ 2555 การจดสรรงบคาบรการเพ มเตมใหหนวยบรการยงคงผาน

สสจ.เชนเดมแตปรบนำหนกการจดสรรงบประมาณระหวางจำนวนผปวยทลงทะเบยนกบความ

ครอบคลมและคณภาพบรการเปนรอยละ60และ40ตามลำดบหรอรอยละ50เทาๆกน

5.2 การโอนงบประมาณ

สปสช.จะแจงยอดวงเงนงบคาบรการทงปทแตละจงหวดไดรบพรอมกรอบแนวทางการ

จดสรรคาบรการใหหนวยบรการประจำ(ผานสปสช.เขต)ใหสสจ.ทราบภายในเดอนตลาคม2553

และจะดำเนนการโอนงบคาบรการเปน2งวดดงน

5.2.1 งวดท1รอยละ80ของยอดงบคาบรการโอนภายในเดอนธนวาคม2553

5.2.2 งวดท2ทเหลอรอยละ20โอนภายในเดอนเมษายน2554

1�

บทท 2


6. การบรหารงบคาบรการทระดบจงหวด 6.1สำนกงานสาธารณสขจงหวดจะไดรบแจงวงเงนงบคาบรการSecondary prevention

ประจำปงบประมาณ2554พรอมกรอบแนวทางการจดสรรงบคาบรการจากสปสช.ผานทาง

สปสช.เขตภายในเดอนตลาคม2553

6.2สำนกงานสาธารณสขจงหวดโดยคณะกรรมการระดบจงหวดพจารณาจดสรรงบคา

บรการทงจงหวดออกเปน2สวนคอ (1)คาบรการใหหนวยบรการประจำไมนอยกวารอยละ90

และ (2)คาบรการทจะดำเนนการรวมกนในระดบจงหวด อาท การตรวจจอประสาทตาดวย

Funduscameraไมเกนรอยละ10หากจงหวดใดไมมบรการทจะดำเนนการรวมกนในระดบจงหวด

ใหจดสรรงบคาบรการใหหนวยบรการประจำรอยละ100

6.3สำนกงานสาธารณสขจงหวดโดยคณะกรรมการระดบจงหวดจดสรรงบคาบรการทได

รบในแตละงวดใหหนวยบรการประจำแตละแหงภายใตกรอบแนวทางการจดสรรและแจงวงเงน

ทจดสรรดงกลาวไปยงสปสช.เขตสำหรบงวดแรกภายในเดอนพฤศจกายน2553และงวดทสอง

ภายในเดอนมนาคม2554เพอสงสปสช.ดำเนนการเบกจายและโอนงบประมาณตอไป

อนง คณะกรรมการระดบจงหวดสามารถสงผลพจารณาจดสรรงวดทสองมาพรอมกบ

งวดแรกไดหรอจะขอสงผลการพจารณางวดทสองอกครงภายในเดอนมนาคม2554กได

6.4สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต โอนงบคาบรการงวดท1ใหหนวยบรการประจำ

พรอมกบโอนคาบรการในสวนทใชดำเนนการรวมกนระดบจงหวดใหกบสำนกงานสาธารณสข

จงหวดหรอหนวยบรการประจำทเปนเจาภาพรบผดชอบ (หากม)ภายในเดอนธนวาคม2553

และโอนงบบรการงวดท2ใหหนวยบรการประจำภายในเดอนเมษายน2554

6.5หนวยบรการทจะไดรบจดสรรงบคาบรการน คอหนวยบรการประจำตามระบบหลก

ประกนสขภาพแหงชาตสำหรบหนวยบรการปฐมภมทเปนเครอขายจะไดรบจดสรรคาบรการจาก

หนวยบรการประจำเพอรองรบการจดบรการดแลผปวยอยางตอเนองในชมชน

6.6อนงสำหรบสปสช. เขตนำรอง ( เขตสขภาพ: เขตกรงเทพมหานครและเขตนครราชสมา)

สามารถกำหนดแนวทางการจดสรรทแตกตางไดทงนภายใตเงอนไข

6.6.1 ไมขดแยงกบหลกเกณฑตามมตของคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาต

6.6.2 แนวทางการจายตองผานความเหนชอบจากคณะอนกรรมการหลกประกน

สขภาพระดบเขตพนท(อปสข.)


7. งบสนบสนนการพฒนาระบบบรการ งบสนบสนนการพฒนาระบบบรการจำนวน63,000,000บาทจดใหมเพอการเขาถงบรการ

ทมคณภาพมาตรฐานสำหรบผปวยโรคเบาหวานและความดนโลหตสง สำนกงานหลกประกน

สขภาพแหงชาตโดยกองทนบรหารจดการโรคเรอรงและสปสช.เขตจะเปนผดำเนนการในระดบ

ประเทศและระดบเขตตามลำดบ และสนบสนนให สสจ.ดำเนนการพฒนาระบบกลไกการ

บรหารจดการระดบจงหวดการสนบสนนการพฒนาระบบบรการมแนวทางทจะดำเนนงานใน

ประเดนดงตอไปน

7.1การพฒนาระบบกลไกการบรหารจดการและการบรการอาทการจดทำแผนยทธศาสตร

การพฒนาศกยภาพผรบผดชอบการบรหารจดการโรคเบาหวานความดนโลหตสระดบจงหวด

การนำรองจงหวดสาธตระบบการสนบสนนการจดการตนเองการจดทำกรอบแนวทางคมอการ

ดำเนนงานการออกแบบระบบบรหารจดการการตรวจตาเปนตน

7.2การพฒนากำลงคนอาทการพฒนาหลกสตรระยะสนและการพฒนาศกยภาพสำหรบ

Case/Care/Diseasemanagerของหนวยบรการและพยาบาลของโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพ

ตำบลการสนบสนนพยาบาลเขาศกษาในหลกสตรการพยาบาลและการบรหารจดการโรคเรอรง

หลกสตร4เดอนการสนบสนนเวทวชาการระดบประเทศและภมภาคเปนตน

7.3การพฒนาระบบสารสนเทศการเฝาระวงการตดตามและประเมนผลอาทการพฒนา

ทะเบยนผปวยเบาหวานและความดนโลหตสงระดบประเทศอยางตอเนอง การพฒนาชดขอมล

การจดบรการผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง (Dataset)การพฒนาชดขอมลสำหรบการ

บรหารจดการและการจายเงน การสนบสนนสำนกระบาดวทยาเพอเฝาระวงโรคเรอรง การ

สำรวจแบบภาคตดขวางเพอประเมนผลการจดบรการผปวยเบาหวานและความดนโลหตสงโดย

CRCNการตรวจเยยมตดตามการประเมนความคมคาระบบการสนบสนนการจดการตนเองเปนตน

7.4การสงเสรมความรวมมออาทการประสานความรวมมอกบองคกรวชาชพหนวยงานท

เกยวของการสนบสนนและพฒนาความเขมแขงเครอขายผปวยเปนตน

7.5การพฒนานโยบายและการสนบสนนอนๆอาทการตอรองราคาวสด/อปกรณการตรวจ

ชนสตรเปนตน

บทท 3การบรหารจดการโรคเรอรง

21

บทท 3


การดแลรกษาผปวยโรคเรอรง (เบาหวานและความดนโลหตสง) เกยวพนกบสาขาวชาชพท

หลากหลายซงสวนใหญปฏบตงานอยในหนวยบรการประจำและบางสวนปฏบตงานอยในหนวย

บรการปฐมภมทเปนเครอขาย ไดแก โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำบลสถานอนามยศนย

สขภาพชมชนศนยแพทยชมชนและคลนกชมชนอบอนในการดำเนนงานดงกลาวสาขาวชาชพ

เหลานตองปฏบตงานรวมกนเพอประสานและวางแผนการจดบรการและการดแลรกษา สงเหลาน

จะเกดขนไดจากการททกฝายตกลงใจปฏบตงานรวมกนเพอบรรลวสยทศนรวมทจะใหผปวยเขาถง

และไดรบบรการทมคณภาพ

1. การบรหารจดการโรคเรอรง จากการดำเนนการตรวจคดกรองคนหารายปวยใหมตามโครงการสนองนำพระราชหฤทย

ในหลวงทรงหวงใยสขภาพประชาชนทขบเคลอนโดยกระทรวงสาธารณสขและการสนบสนน

ของสำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต เปนผลใหผปวยเบาหวานและความดนโลหตสงสทธ

หลกประกนสขภาพถวนหนาทงรายเกาและใหมจำนวน2,273,173คนและ2,719,113คนตาม

ลำดบสามารถเขาถงบรการสขภาพทดำเนนการโดยหนวยบรการประจำและเครอขาย (ขอมล

สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตตดยอดณสนวนท30ม.ย.2553)แตกเปนภาระมหาศาล

สำหรบหนวยบรการประจำและเครอขายในฐานะหนวยบรการปฐมภมทใกลชดกบผปวยและ

บทท 3 การบรหารจดการโรคเรอรง

22 | คมอบรหารงบกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2554

ชมชนหากหนวยบรการไมปรบเปลยนวถการจดบรการและการดแลรกษากจะสงผลใหผปวยเขา

ไมถงบรการทมคณภาพและมาตรฐานทงนเพราะการดแลรกษาทดำรงอยเหมาะสำหรบการดแล

รกษาแบบเฉยบพลนและโรคตดเชอแตไมเหมาะสมกบโรคเรอรงซงตองการการดแลอยางตอ

เนองดงนนการดแลรกษาโรคเรอรง(โรคเบาหวานและความดนโลหตสง)จำเปนตองปรบเปลยน

การบรหารจดการใหมไปสการบรหารจดการทเรยกวาการบรหารจดการโรคเรอรง (Chronic

diseasemanagement)

การบรหารจดการโรคเรอรงคอการบรหารจดการโรคในภาพรวมแบบเชงรก (pro-active,

population-based approach) เพอระบหรอคนหาผปวยโรคเรอรงตงแตเรมแรกของวงจรการเกด

โรค(ซงยงไมมภาวะแทรกซอน)เพอปองกนหรอชะลอมใหโรคพฒนาไปและลดภาวะแทรกซอนทม

แนวโนมจะเกดขนองคประกอบสำคญของการบรหารจดการโรคเรอรงประกอบดวย1)การดแล

รกษาเชงรกทมการวางแผนลวงหนา โดยใหความสำคญกบการมสขภาพทดของผปวยเทาทเปน

ไปไดมากกวาการคอยตงรบเมอผปวยมอาการกำเรบ 2)ผปวยและครอบครวเปนศนยกลางของ

การรกษา โดยผปวยมบทบาทรกในการจดการภาวะสขภาพของตนเอง3)การดแลรกษาอยาง

เปนระบบและเช อมโยง ประกอบดวยการตรวจคดกรองภาวะแทรกซอนอยางสมำเสมอ

สนบสนนการจดการตนเองชวยเหลอในการปรบเปลยนพฤตกรรมและวถชวต4)การดแลรกษา

รวมกนระหวางสหสาขาวชาชพและ5)ใหการดแลรกษาอยางเนองณจดบรการทเหมาะสม

จากประสบการณขององกฤษพบวาการบรหารจดการโรคทดนนหนวยบรการมการดำเนน

การทสำคญดงน 1) ใชระบบสารสนเทศเพอเขาถงขอมลสำคญรายบคคลและภาพรวมทงหมด

2) ระบและคนหาผปวยโรคเรอรง3)แจกแจงผปวยตามความเสยง4) ใหผปวยมบทบาทเปน

เจาของในการดแลรกษา5)การดแลรกษาทเชอมโยง6)ใชทมสหสาขาวชาชพ7)บรณาการการ

ดแลรกษาระหวางแพทยผ เช ยวชาญกบแพทยเวชปฏบตท วไป 8)บรณาการการดแลรกษา

ระหวางหนวยงาน9)มงลดการเขารบบรการทไมจำเปนทงผปวยนอกและผปวยในและ10)

ใหการดแลรกษาณหนวยบรการปฐมภมซงซบซอนนอยทสด

23

บทท 3


2. แบบแผนการดแลรกษาอยางตอเนอง (Chronic care model) การบรหารจดการโรคเรอรงทเปนตนแบบแพรหลายคอแบบแผนการดแลรกษาอยางตอเนอง

หรอWagnermodel เอดเวรดวากเนอรเสนอวาการจดการโรคเรอรงไมไดตองการอะไรมากไป

กวาการปรบเปลยนการดแลรกษาจากระบบเชงรบทตอบสนองเมอมการเจบปวยเกดขนไปส

ระบบเชงรกและเนนการดแลรกษาใหผปวยยงคงมสขภาพดเทาทเปนไปได แบบแผนการดแล

รกษาอยางตอเนองดงรปภาพมองคประกอบ6ดานทสมพนธกนดงน

แผนภาพท 3 แบบแผนการดแลรกษาอยางตอเนอง

ผลลพธทดขนของผปวย

ทมบรการทพรอมและกระตอรอรน

ผปวยทมความรและตนตว

ปฏสมพนธทมประสทธผล

การออกแบบระบบบรการ

การสนบสนนการจดการตนเอง

นโยบายและทรพยากร

ชมชน ระบบสขภาพ

การสนบสนนการตดสนใจ

ระบบสารสนเทศทางคลนก

ทมา :ICICAtGroupHealth’sMacCollInstitute:DoesTheChronicCareModelWork?

นโยบายองคกรสขภาพ


2.1นโยบายขององคกรสขภาพ (Health careorganization)ตองสงเสรมวฒนธรรมระบบ

และกลไกทสนบสนนการดแลรกษาทมคณภาพและมาตรฐานสงสำคญคอผบรหารตองเปนผนำ

และสนบสนนการเปลยนแปลงระบบการจดบรการทคนเคยกบการตงรบและตอบสนองเมอมการ

เจบปวยไปสการจดบรการเชงรกทมการวางแผนตามแบบแผนการดแลรกษาอยางตอเนองนำ

และสนบสนนการพฒนาในทกระดบอยางเปนรปธรรมใชวธการทมประสทธผลเพอมงเปลยนแปลง

ระบบอยางเบดเสรจสงเสรมการจดการกบปญหาและขอผดพลาดอยางเปนระบบและตรวจสอบ

ไดเพอพฒนาการดแลรกษาสนบสนนทมบรการใหมความพรอมทจะปฏบตงานใหบรการเชงรก

สนบสนนสงจงใจ/คาตอบแทนเพอการดแลรกษาทมคณภาพ

2.2ระบบสารสนเทศทางคลนก (Clinical informationsystem) เพอจดการขอมลผปวยและ

กลมเสยงสง ใหเปนหมวดหมสามารถใชตดตามการดแลรกษาไดอยางมประสทธผลสงสำคญคอ

หนวยบรการประจำและเครอขายตองจดใหมทะเบยน(Registry)ผปวยโรคเบาหวานความดนโลหต

สงและกลมเสยงสงประกอบดวยขอมลทางประชากรและขอมลบรการดแลรกษาทสำคญ เชน

วน/เดอน/ปทตรวจชนดการตรวจผลการตรวจของแตละรายการฯลฯในรปของอเลคทรอนกสท

เปนSpreadsheetของExcelหรอDatabaseของExcessทะเบยนผปวยนไดมาจากฐานขอมล

อเลคทรอนกสของหนวยบรการทมอยแลวหากฐานขอมลมขอมลไมครบกจำเปนตองบนทกเพมเตม

ในSpreadsheetหรอDatabase เลยหรอใชโปรแกรมChronicDiseaseSurveillanceของสำนก

ระบาดวทยา (เปนทงฐานขอมลการจดบรการทะเบยนและการวเคราะหเชงระบาดวทยา)หรอ

โปรแกรมSmartDMของสปสช.สำหรบหนวยบรการปฐมภมทมขนาดเลกและปรมาณผปวย

โรคเรอรงทรบสงกลบไมมากเชนศนยแพทยชมชนโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำบลและสถาน

อนามยสามารถใชโปรแกรมExcelหรอExcessจดทำทะเบยนไดเชนกนตวอยางทะเบยนทเปน

อเลคทรอนกสดในภาคผนวกทะเบยนผปวยยงสามารถใชเปนระบบเตอน (Recall) เพอตดตาม

ผปวยมารบบรการตลอดจนการทบทวนการดแลรกษา (Review) วาผปวยไดรบบรการตาม

มาตรฐานแนวทางเวชปฏบตหรอไม ระบบสารสนเทศชวยแบงปนขอมลบรการผปวยและเชอมโยง

ระหวางทมสหสาขาวชาชพทดแลเบาหวานความดนโลหตสงชวยแบงปนขอมลและความรแก

ผปวยชวยตดตามกำกบผลการปฏบตงานของระบบบรการดแลรกษาและทม

2.3ระบบสนบสนนการตดสนใจ (Decisionsupport) เพอสงเสรมการดแลรกษาทางคลนกท

องหลกฐานเชงประจกษและสอดคลองกบรสนยมและวถการดำรงชวตของผปวยสงสำคญคอ

ใชแนวทางเวชปฏบตสำหรบเบาหวานและความดนโลหตสงเปนแนวทางในการดแลรกษาผปวย

25

บทท 3


หรอองหลกฐานทไดรบการยนยนทงนการดแลรกษาควรสอดคลองกบความสนใจและรสนยม

ของผปวยอธบายใหผปวยทราบแนวทางการดแลรกษาเพอใหมสวนรวมและจดการตนเองจดทำ

Managementprotocol/Carepathwayเพอบอกถงขนตอนและรายละเอยดวธปฏบตการดแลรกษา

ทระดบคลนกผปวยนอกของหนวยบรการประจำจนถงระดบหนวยบรการปฐมภม การสงตอ/

สงกลบจดระบบการใหคำปรกษาระหวางแพทยผเชยวชาญกบแพทยเวชปฏบตทวไป ระหวาง

แพทยกบทมดแลผปวยและระหวางแพทย/ทมดแลผปวยทหนวยบรการประจำกบพยาบาลผดแล

ทหนวยบรการปฐมภมผานทางโทรศพทวทยSkypeTelemedicine

2.4การออกแบบระบบการใหบรการ (Deliverysystemdesign) เพอใหมนใจวาไดใหบรการ

ดแลรกษาทมประสทธภาพและสนบสนนการจดการตนเองสงสำคญคอการกำหนดบทบาทและ

แบงงานกนใหชดเจนภายในทมสหสาขาวชาชพทดแลรกษาผปวยจดใหมCase/Care/Disease

managerซงเปนพยาบาล เพอประสานทมผดแลรกษาผปวยและทบทวนทะเบยนเพอประเมน

การจดบรการผปวยเปนรายบคคลและภาพรวมทกๆ รอบ 3-4 เดอนและรอบ 1ป มการ

วางแผนลวงหนาในการใหบรการทองหลกฐานเชงประจกษมการใหบรการดแลทเขมขนและลง

รายละเอยดสำหรบผปวยทมภาวะโรคซบซอน ใหคำแนะนำการดแลรกษาทผปวยสามารถเขาใจ

ไดงายและสอดคลองกบวถชวตจดระบบนดหมายอยางสมำเสมอรวมทงการตดตามทาง

โทรศพทหรอไปรษณย จดระบบและศนยประสานการสงกลบ/สงตอไปยงหนวยบรการปฐมภม

หรอหนวยบรการรบสงตอและประสานตดตามการดแลผปวยทสงกลบไปยงหนวยบรการปฐม

ภมอยางสมำเสมอ

2.5การสนบสนนการจดการดแลตนเอง (Self-Management support) เพอพฒนาศกยภาพ

ของผปวยใหพรอมและสามารถจดการตนเองทงสขภาพและการดแลรกษาได สงสำคญคอ เนน

หรอใหความสำคญกบบทบาทของผปวยในการจดการสขภาพตนเอง ใชวธการสนบสนนการ

จดการดแลตนเองทมประสทธผลซงประกอบดวยการประเมนตนเองการตงเปาหมายการ

วางแผนปฏบตตวการแกปญหาและการนดพบอยางตอเนองการสนบสนนใหผปวยและญาต

รวมตวกนเปนกลมหรอชมรมเพอแลกเปลยนเรยนรชวยเหลอซงกนและกนจดหาสงสนบสนนทง

จากภายในและภายนอกหนวยบรการและชมชนเพอใหการสนบสนนการจดการดแลตนเองอยาง

ตอเนอง


2.6การเชอมตอกบชมชน(Community) เพอแสวงหาทรพยากรและสงสนบสนนในชมชนให

สนองตอบความจำเปนของผปวยสงสำคญคอคนหาวามกลมหรอชมรมอาทชมรมผปวยเบา

หวานความดนโลหตสงชมรมสขภาพดานการออกกำลงกายหรออาหารในชมชนหรอไม เพอ

แนะนำผปวยไปเขารวมกจกรรมสงตอผปวยไปใชบรการดแลตอเนองทหนวยบรการปฐมภมหรอ

สถานพยาบาลอ น สรางความรวมมอกบองคกรชมชนเพ อสนบสนนและพฒนามาตรการ

แทรกแซงทหนวยบรการไมสามารถจดใหได เสนอแนะผบรหารองคกรปกครองสวนทองถนหรอ

หนวยงานทมศกยภาพสนบสนนการดแลรกษาผปวยเชนจดใหมบรการวดความดนโลหตตรวจ

ระดบนำตาลหรอสนบสนนวสดทจำเปนเปนตน

หนวยบรการประจำสามารถใชแบบแผนการดแลรกษาอยางตอเนองเปนกรอบในการประเมน

ตนเองเพอคนหาโอกาสของการพฒนาหรอสงทจะตองเปลยนแปลงเชงระบบซงจำเปนสำหรบ

การปรบปรงการดแลรกษาผปวยโรคเบาหวานความดนโลหตสง (แบบประเมนการดแลรกษา

อยางตอเนองดวยตนเองดในภาคผนวก)การจดการเชงระบบจะทำใหมนใจวาเกดการบรการเชงรก

ทบรณาการและยดผปวยเปนศนยกลางการพฒนาระบบบรการใหเปนแบบแผนการดแลอยางตอ

เนองตองจดลำดบความสำคญทจะดำเนนการไมมความจำเปนตองทำทกองคประกอบไปพรอมกน

นอกจากการพฒนาปรบปรงภายในหนวยบรการแลวหนวยบรการประจำยงตองพฒนา

ศกยภาพเครอขายหนวยบรการปฐมภม เพอใหหนวยบรการปฐมภมสามารถรองรบการดแล

รกษาผปวยเบาหวานความดนโลหตสงทสงกลบไปไดสงทสำคญคอการสรางความเขาใจ

แบบแผนการดแลรกษาอยางตอเนองการสนบสนนการจดการดแลตนเองManagementprotocol

/Carepathwayการสนบสนนชมรมผปวยเบาหวานและความดนโลหตสงการเชอมโยงกบชมชน

ตลอดจนองคความรทจำเปนอาทกจกรรมทางกายและอาหารเปนตนแนวคดและการจดการ

ดแลโรคเรอรงสามารถอานไดจากคมอหนวยบรการปฐมภม :การจดการเบาหวานแบบบรณาการ

จดพมพโดยสถาบนวจยและพฒนาระบบสขภาพชมชน(สพช.)

27

บทท 3


3. การบรการ Secondary prevention ในผปวยเบาหวาน ความดนโลหตสง Secondarypreventionหมายถงการดำเนนการเพอลดระยะเวลาและความรนแรงของโรค

โดยใหการวนจฉยโรคแตเนนและดแลรกษาอยางทนทวงท เพอปองกนหรอชะลอภาวะแทรกซอน

สำหรบโรคเบาหวานและความดนโลหตสงกหมายถงใหการวนจฉยผปวยโรคเบาหวานและ

ความดนโลหตสงรายใหมแตเรมแรก (อาจปวยมาระยะหนงแลว แตไมรวาตนเองปวย) และ

ใหการรกษาผปวยทงรายใหมและรายเกาทยงไมมภาวะแทรกซอนเพอปองกนหรอชะลอภาวะ

แทรกซอนทจะเกดขน

การดแลรกษาSecondary preventionสำหรบโรคเบาหวานและความดนโลหตสงนนม

กจกรรมทสำคญประกอบดวย1)การรกษาดวยยา2)การตรวจคดกรองความเสยง/ภาวะแทรกซอน

และ3)การสนบสนนการจดการดแลตนเองแกผปวย รายละเอยดอานในแนวทางเวชปฏบต

สำหรบโรคเบาหวานพ.ศ.2552และแนวทางการรกษาโรคความดนโลหตสงในเวชปฏบตทวไป

พ.ศ.2551และทจะปรบปรงเพมเตม

การตรวจคดกรองความเสยง/ภาวะแทรกซอนประกอบดวยการคดกรองความเสยงตอ

Cardio-VascularDisease (CVD),Nephropathy,Retinopathy,Neuropathyและการตรวจเทา (Foot

Care)บรการตรวจคดกรองทสำคญประกอบดวยการตรวจรางกายการตรวจชนสตรทางหอง

ปฏบตการและการประเมนความเสยงดวยแบบประเมน สำหรบบรการตรวจคดกรองขนตำ

อยางนอยปละ1ครงทหนวยบรการประจำควรจดใหแกผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง

ในระบบหลกประกนสขภาพถวนหนาซงยงไมมภาวะแทรกซอนมดงตารางท 1อยางไรกตาม

แพทยทดแลรกษาอาจใชดลยพนจไดตามความเหมาะสมภายใตแนวทางเวชปฏบต


สำหรบการคนหากลมเสยงสงและผปวยรายใหมนนหนวยบรการไดดำเนนการตรวจคด

กรองกลมเสยงและตรวจยนยนวนจฉยโดยไดรบการสนบสนนงบประมาณจากงบบรการสราง

เสรมสขภาพและปองกนโรคอยแลวซงจะไมกลาวณทน

ตารางท 1 บรการตรวจคดกรองขนตำสำหรบผปวยเบาหวาน/ความดนโลหตสง

เบาหวาน ความดนโลหตสง

ตรวจHbA1c ตรวจLipidProfile

ตรวจLipidProfile ตรวจUrineMacroprotein/Sediment

ตรวจUrineMicroalbumin ตรวจFBS

ตรวจตา -

ตรวจเทา -

บทท 4บทบาทหนาทของหนวยงาน

�1

บทท 4


การควบคมปองกนความรนแรงของโรคเบาหวานและความดนโลหตสงมอาจดำเนนการได

อยางครบถวนดวยหนวยบรการประจำแตเพยงแหงเดยวนอกจากนนการบรหารจดการโรคเบา

หวานและความดนโลหตสงใหบรรลความสำเรจยงจำเปนตองดำเนนการอยางครบวงจรตงแต

ระดบPrimary,SecondaryและTertiaryPrevention/Careซงตองอาศยหนวยงานทเกยวของทง

ในแนวดงและแนวราบรวมกนดำเนนการตอไปนเปนบทบาทของหนวยงานทสามารถปฏบตได

1. สำนกงานสาธารณสขจงหวด

สำนกงานสาธารณสขจงหวดในฐานะหนวยงานรบผดชอบระดบพนท เปนผนำทมบทบาท

สำคญในการบรหารจดการโรคเบาหวานและความดนโลหตสงอยางครบวงจรสปสช. โดย

สปสช.เขตสนบสนนงบประมาณพฒนาระบบบรการแกสำนกงานสาธารณสขจงหวดเพมเตม

นอกเหนอจากงบบรการสรางเสรมสขภาพและปองกนโรคระดบพนท เพอพจารณาดำเนนงาน

ตามลำดบความสำคญของพนทดงน

1.1.กำหนดใหการปองกนและควบคมโรคเบาหวานและความดนโลหตสงรวมทงการคนหา

ผปวยรายใหมการพฒนาคณภาพบรการทางคลนกและการลดความแออดทหนวยบรการ เปน

นโยบายทสำคญของจงหวดและมแผนงาน/แผนปฏบตการ

บทท 4 บทบาทหนาทของหนวยงาน


1.2.จดใหมคณะกรรมการ/คณะทำงานระดบจงหวดรบผดชอบโดยมหวหนากลมงานโรค

ไมตดตอ (NCD)หรอผทเหมาะสมเปนผจดการระบบบรหารจดการโรคเรอรง (Systemmanager)

เพอประสานเชอมโยงผลกดนการปฏบต

1.3.จดทำแนวทางการจดการโรคเบาหวานและความดนโลหตสง (Managementprotocol /

Carepathway)ทครอบคลมและเชอมโยงหนวยบรการระดบจงหวด(รพศ./รพท.)อำเภอ (รพช.)

และตำบล(ศนยแพทยชมชน โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพและสถานอนามย) โดยองแนวทาง

เวชปฏบต(CPG)

1.4.การบรหารจดการเรองทหนวยบรการไมสามารถทำได เชนการจดระบบตรวจตาดวย

FundusCameraการฉายเลเซอรปองกนตาบอดเบาหวานการชนสตรเปนตน

1.5.การพฒนากำลงคนทงในดานอตรากำลงและการพฒนาศกยภาพรวมทงการจดการ

ความรโดยจดเวทระดบจงหวดเพอแลกเปลยนเรยนร

1.6.การผลกดนหนวยบรการประจำประเมนและพฒนาบรการดแลโรคเบาหวานและความ

ดนโลหตสงเปนแบบการดแลรกษาอยางตอเนอง

1.7.การพฒนาสารสนเทศการเฝาระวงกำกบตดตามและประเมนผลจดใหมฐานขอมล

พนฐานพฤตกรรมสขภาพและปจจยเสยงในระดบประชากร ฐานขอมลผปวยโรคเรอรงและ

บรการดแลรกษาทางคลนกทสำคญและอนๆทจำเปน

1.8.การประสานระดบนโยบายและความรวมมอกบองคกรปกครองสวนทองถนและผม

สวนไดสวนเสยทกภาคสวน

2. หนวยบรการประจำและเครอขาย 2.1 หนวยบรการประจำ

หนวยบรการประจำมบทบาทสำคญในการจดบรการควบคมปองกนความรนแรงของโรค

เบาหวานและความดนโลหตสงทงนสปสช.ไดสนบสนนงบบรการควบคมปองกนความรนแรง

ของโรคเบาหวานและความดนโลหตสง งบบรการสรางเสรมสขภาพและปองกนโรคและงบ

กองทนพฒนาระบบบรการปฐมภมในระบบหลกประกนสขภาพถวนหนาเพอดำเนนการแบบ

บรณาการหนวยบรการสามารถดำเนนการพฒนาเชงโครงสรางกำลงคนและการจดบรการทม

คณภาพและมประสทธผลดงน

��

บทท 4


2.1.1 ผบรหารกำหนดเปนนโยบายทจะพฒนาระบบบรการโรคเรอรงโดยใชแบบแผนการ

ดแลรกษาอยางตอเนองสนบสนนการพฒนาศกยภาพบคลากรและสรางแรงจงใจ

2.1.2 กำหนดใหมคณะหรอทมงานดแลผปวยเบาหวานและความดนโลหตสงและม

ผรบผดชอบจดการในภาพรวมเปนCase/Care/Diseasemanager เพอเชอมโยงและประสาน

บรการตลอดจนการประเมนทบทวนทะเบยนผปวยเปนรายบคคลและภาพรวม โดยใชแบบแผน

การดแลรกษาอยางตอเนอง

2.1.3 ประเมนการจดบรการดแลรกษาเบาหวานและความดนโลหตสงทดำรงอยโดย

ใชแบบประเมนการดแลรกษาอยางตอเนองดวยตนเอง(ดภาคผนวกใหเลอกใชแบบใดแบบหนง)

และวางแผนการพฒนาตนเองไปสแบบแผนการดแลรกษาอยางตอเนอง

2.1.4 ลงทะเบยนผปวยเบาหวานและความดนโลหตสงรวมทงกลมเสยงสงทกรายทม

สทธUCทลงทะเบยนกบหนวยบรการ(HMAIN)รวมทงผมสทธอนในรปของอเลคทรอนกส

2.1.5 ใหบรการดแลรกษาตามแนวทางเวชปฏบตสำหรบเบาหวานและความดนโลหตสง

และบรการSecondarypreventionสำหรบผปวยทยงไมมภาวะแทรกซอน

2.1.6 พฒนาศกยภาพเครอขายหนวยบรการปฐมภมเพอรองรบการดแลผปวยอยางตอ

เนองทชมชนตามแผนการรกษาทตกลงรวมกบผปวย

2.1.7 สงเสรมสนบสนนชมรมผปวยเบาหวานความดนโลหตสง

2.1.8 ประสานเช อมโยงชมชนเพอแสวงหาทรพยากรสนบสนนการดแลผปวยหรอ

แนะนำใหผปวยใชทรพยากรในชมชน

2.1.9 สงขอมลผปวยและบรการทจำเปนใหสำนกงานสาธารณสขจงหวด

2.1.10ประเมนผลการจดบรการ

2.2 หนวยบรการปฐมภม

ศนยแพทยชมชน โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำบลและสถานอนามยทตงอยในชมชนม

บทบาทสำคญในการตดตามดแลชวยเหลอผปวยอยางตอเนองจากหนวยบรการประจำโดยได

รบงบประมาณสนบสนนจากหนวยบรการประจำนอกจากนนสปสช.ยงไดสนบสนนงบกองทน

พฒนาระบบบรการปฐมภมในระบบหลกประกนสขภาพถวนหนาและงบบรการสรางเสรม

สขภาพและปองกนโรคเพอดำเนนงานบทบาทของหนวยบรการปฐมภมมดงน

�� | คมอบรหารงบกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2554

2.2.1 คนหากลมเสยงสงและผปวยเบาหวานและความดนโลหตสงรายใหมดวยการ

ตรวจคดกรองผทมอาย35ปขนไป

2.2.2 สงตอผปวยรายใหมตรวจยนยนและไปลงทะเบยนทหนวยบรการประจำพรอมทง

รบการและวางแผนการรกษากบแพทยทหนวยบรการประจำหรอศนยแพทยชมชน

2.2.3 จดใหมบรการดแลรกษาโรคเบาหวานและความดนโลหตสงทำทะเบยนผปวย

เบาหวานและความดนโลหตสงทรบสงกลบและดแลอยางตอเนองตามแผนการรกษาทแพทย

และทมดแลเบาหวานความดนโลหตสงของหนวยบรการประจำตกลงรวมกบผปวย

2.2.4 สงเสรมสนบสนนชมรมผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง

2.2.5 ประสานเช อมโยงชมชนเพอแสวงหาทรพยากรสนบสนนการดแลผปวยหรอ

แนะนำใหผปวยใชทรพยากรในชมชน

3. กองทนสขภาพตำบล/เทศบาล กองทนสขภาพตำบล/เทศบาลมอำนาจพจารณาดำเนนการเพอสนบสนนการควบคม

ปองกนและรกษาโรคเบาหวานและความดนโลหตสงไดตามความจำเปนกจกรรมทกองทน

สามารถดำเนนการไดมดงน

3.1ตรวจคดกรองความเส ยงและคดกรองโรค (สงตรวจยนยนท หนวยบรการประจำ)

ประชาชนในชมชนทมอาย35ปขนไป

3.2จดสรรทรพยากรเพอสนบสนนการดแลผปวยในชมชน

3.3สงเสรมสนบสนนชมรมผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง

3.4สงเสรมสภาพแวดลอมทงทางกายภาพและสงคมทเออตอการมสขภาพทด

4. สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตเขต

4.1จดสรรงบประมาณใหสำนกงานสาธารณสขจงหวดเพอดำเนนงานตามขอตกลงระหวาง

สปสช.เขตและสำนกงานสาธารณสขจงหวด

4.2สนบสนนการพฒนาศกยภาพบคลากรของหนวยบรการในพนท

4.3ผลกดนสนบสนนชวยเหลอการดำเนนงานของจงหวดและกองทนสขภาพตำบล/

เทศบาลตรวจสอบตดตามและประเมนผล

35

บทท 4


5. สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตดำเนนการขบเคลอนและประสานนโยบายในระดบ

ประเทศกบกระทรวงสาธารณสขและหนวยงานทเกยวของสรางบรรยากาศทางวชาการการดแล

รกษาโรคเบาหวานและความดนโลหตสง การพฒนากำลงคนการพฒนาหลกสตรการพฒนา

ชดขอมลทเกยวกบเบาหวานความดนโลหตสงการพฒนาทะเบยนผปวยระดบประเทศการ

ตดตามและประเมนผลการจดสรรเงนและการจายเงนดงทกลาวในบทท2

บทท 5การตดตาม ประเมนผลและตวชวด

��

บทท 5


1. การตดตามและประเมนผล งบบรการควบคมปองกนความรนแรงของโรคเบาหวานและความดนโลหตสงเรมจดใหมขน

เมอปประมาณ2553ดงนนการดำเนนการในระยะ3ปแรก(พ.ศ.2553-2555)สปสช.จะใหความ

สำคญกบการปรบและพฒนาระบบบรหารจดการและการจดบรการของ สสจ.และหนวยบรการ

มากกวาผลลพธของการบรการดงนนการตดตามและประเมนผลสปสช.จะใชวธ

1.1การเยยมตดตาม

1.2การรายงานทไมเปนภาระมากเกนไป

1.3การวเคราะหและแปรผลขอมลจากฐานขอมลOP/PP,IPIndividualrecord

1.4การสำรวจเชนการสำรวจความพรอมของการบรหารจดการโรคเบาหวานความดนโลหต

สงความพรอมของการจดบรการการสำรวจประเมนผลการจดบรการดแลรกษาผปวยเปนตน

1.5การวเคราะหขอมลจากการสำรวจหรอรายงานของหนวยงานอน

บทท 5 การตดตาม ประเมนผลและตวชวด

�0 | คมอบรหารงบกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2554

2. ตวชวด 2.1 ตวชวดกระบวนการ

2.1.1 สำนกงานสาธารณสขจงหวด

1)มคณะ(อน)กรรมการปองกนควบคมและรกษาเบาหวานความดนโลหตสงซง

ดแลภาพรวมการดำเนนการในทกระดบตงแตระดบPrimaryPrevention

จนถงการรกษา

2) มผจดการหรอผรบผดชอบระบบบรหารจดการโรคเรอรงชดเจน

3) มแผนยทธศาสตร/แผนงาน/แผนปฏบตการในการปองกนและควบคมโรคเบา

หวานและความดนโลหตสงทมการบรณาการงานกบหนวยงานทเกยวของ

4) มการจดทำแนวทางการจดการโรคเบาหวานและความดนโลหตสงในภาพ

รวมของจงหวดโดยอางองแนวทางเวชปฏบตทจดทำขนโดยสมาคมวชาชพ

5) มระบบและฐานขอมลโรคเบาหวานความดนโลหตสงในภาพรวมของจงหวด

6) มการจดระบบการตรวจตาดวย FundusCameraหรอการชนสตรทางหอง

ปฏบตการอยางเปนระบบในภาพรวมของจงหวด

7) มแผนพฒนากำลงคนและศกยภาพทเกยวของกบการควบคมปองกนและ

รกษาเบาหวานความดนโลหตสงภายในจงหวด

8) มการจดการความรและแลกเปลยนเรยนรภายในจงหวด

2.1.2 หนวยบรการประจำ

1) มผรบผดชอบจดการโรคเบาหวานความดนโลหตสงในภาพรวมทชดเจน

2) มการประเมนตนเองดวยแบบประเมนการดแลรกษาอยางตอเนองดวยตนเอง

และจดทำแผนพฒนา

3) มทะเบยนผปวยโรคเบาหวานความดนโลหตสงในรปแบบอเลคทรอนกส

4) มการดแลรกษาผปวยเบาหวานและความดนโลหตสงตามแนวเวชปฏบต

5) สงตอผปวยไปดแลตอเนองทหนวยบรการปฐมภมไมนอยกวารอยละ50ของ

ผปวย

6) มการพฒนาศกยภาพบคลากรภายในและเครอขายเพอรองรบการจดการโรค

เรอรง

7) มการสนบสนนชมรมและเชอมโยงกบชมชน

�1

บทท 5


2.1.3 หนวยบรการปฐมภม

1) คนหาผปวยรายใหมสงตอเพอตรวจยนยนและลงทะเบยนทหนวยบรการ

ประจำ

2) มการจดบรการรองรบการดแลรกษาผปวยเบาหวานและความดนโลหตสงท

ถกสงกลบมาอยางตอเนองตามแผนการรกษา

3) มการสนบสนนชมรมผปวยเบาหวานและความดนโลหตสงและเชอมโยงกบ

ชมชน

2.1.4 กองทนสขภาพตำบล/เทศบาล

1) มการตรวจคดกรองความเสยงและหรอคดกรองโรค (สงตรวจยนยนทหนวย

บรการประจำ)ประชาชนในชมชนอยางนอย50%ของประชากรอาย35ป

ขนไป

2) มการสนบสนนชมรมผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง

2.2 ตวชวดผลผลต

2.2.1 ความครอบคลมในการตรวจHbA1c,LDL,Microalbuminตรวจตาและเทาผปวย

เบาหวาน

2.2.2 ความครอบคลมในการตรวจLipidprofile,UrineproteinและตรวจFBSผปวย


2.3 ตวชวดผลลพธ

2.3.1 อตราผปวยDMทมคาHbA1c<7%

2.3.2 อตราผปวยDMทมคาLDL<100mg/dl

2.3.3 อตราผปวยHTทมคาBP<140/90mmHg

2.3.4 อตราการเขารกษาของผปวยทยงไมมแทรกซอนแตควบคมไมได

2.3.5 อตราการเขารกษาภาวะแทรกซอนระยะสน

2.3.6 อตราการเขารกษาภาวะแทรกซอนระยะยาว

2.3.7 อตราการกลบมารกษาซำในแผนกผปวยในภายใน28วน


นอกจากนหนวยบรการประจำสามารถใชตวชวดตอไปนซงประกอบดวยprocessindicator,

outcome indicatorและหรอstructure indicatorในการประเมนตนเองและเปรยบเทยบกบหนวย

บรการอนและพฒนาตนเองมงสคณภาพเชนตวชวดเบาหวานใชตวชวดทพฒนาและกำหนด

โดยเครอขายTCEN(TowardClinicalExcellence’Network)ดงน

1) อตราผปวยเบาหวานทมระดบFastingbloodsugarอยในเกณฑทควบคมได

(≥70mg/dlและ≤130mg/dl)2) อตราผปวยเบาหวานทไดรบการเจาะHbA1cประจำป

3) อตราผปวยเบาหวานทมระดบHbA1cนอยกวา7%

4) อตราการรกษาในโรงพยาบาลเนองจากภาวะแทรกซอนเฉยบพลนจากโรคเบาหวาน

5) อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจLipidprofileประจำป

6) อตราผปวยเบาหวานทมระดบLDL<100mg/dl

7) อตราระดบความดนโลหตในผปวยเบาหวานทมระดบความดนโลหตตำกวาหรอเทากบ

130/80mmHg

8) อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจMicroalbuminuriaประจำป

9) อตราผปวยเบาหวานทมMicroalbuminuriaทไดรบการรกษาดวยACEinhibitorหรอARB

10)อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจจอประสาทตาประจำป

11)อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจสขภาพชองปากประจำป

12)อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจเทาอยางละเอยดประจำป

13)อตราผปวยเบาหวานทมแผลทเทา

14)อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตดนวเทา,เทาหรอขา

15)อตราผปวยเบาหวานทไดรบการสอนใหตรวจและดเทาดวยตนเองหรอสอนผดแลอยาง

นอย1ครงตอป

16)อตราผปวยเบาหวานทสบบหรซงไดรบคำแนะนำปรกษาใหเลกสบบหร

17)อตราผปวยเบาหวานทเปนDiabeticretinopathy

18)อตราผปวยเบาหวานทเปนDiabeticnephropathy

19)อตราผปวยเบาหวานรายใหมจากกลมเสยงImpairedfastingglucose(IFG)

��

บทท 5


รายละเอยดอานเพ มเตมไดจาก TCEN เบาหวาน : ช ทศกำหนดเปา เรงเราพฒนา

สถาบนวจยและประเมนเทคโนโลยทางการแพทยกรมการแพทยและดMeasureTemplate

ของตวชวดเบาหวานในภาคผนวก

สำหรบการดแลรกษาความดนโลหตสง หนวยบรการประจำอาจใชตวช ว ด ดงน (ด

MeasureTemplateของตวชวดความดนโลหตสงในภาคผนวก)

1) อตราผปวยความดนโลหตสงทมความดนโลหตอยในเกณฑทควบคมได (SBP<140

และDBP<90)

2) อตราผปวยความดนโลหตสงทไดรบการตรวจรางกายประจำป

3) อตราผปวยความดนโลหตสงทไดรบการตรวจทางหองปฏบตการประจำป

4) อตราผปวยความดนโลหตสงทมภาวะแทรกซอนหวใจและหลอดเลอด

5) อตราผปวยความดนโลหตสงทมภาวะแทรกซอนหลอดเลอดสมอง

6) อตราผปวยความดนโลหตสงทมภาวะแทรกซอนทางไต

7) อตราผปวยความดนโลหตสงทสบบหรซงไดรบคำแนะนำปรกษาใหเลกสบบหร

หนวยบรการประจำและสำนกงานสาธารณสขจงหวดสามารถพจารณาเลอกตวชวดเชง

กระบวนการผลผลตผลลพธบางสวนหรอทงหมด เพอวดและประเมนผลไดตามตองการ

สำหรบตวชวดทสปสช.จะใชสำหรบการประเมนผลนนสปสช.จะเนนทตวชวดเชงกระบวนการ

และตวชวดผลผลต/ผลลพธทเกยวกบSecondarypreventionซงจะแจงใหทราบในภายหลง

ภาคผนวก

��



1. ตว

อยาง

ทะเบ

ยนดแ

ลผปว

ยเบา

หวาน

/ควา

มดนโ

ลหตส

ง

ทะเบยนดแลผปวยเบาหวาน(DiabetesTrackingWorksheet)

ระวง

อยาสำเนาขอมลจากเซลลหนงไปวางทอกเซลลหนงเพราะจะเปนการยกเลกการจดรปแบบ

(NOTE:DONOTCOPYANDPASTEDATAFROM

CELLTOCELLASTHISMAYUNDOIMPORTANTFORM

ATTING.)

KEY:A1c=hemoglobinA1c;DFE=dilatedfundoscopicexam;BMP=basicmetabolicpanel;BP=bloodpressure

ทานสามารถใชspreadsheetporgram-Excelหรอdatabaseprogram-Accessจดทำทะเบยนบญ

ชรายชอเพอใชตดตามวาผปวยไดรบการ

ตรวจชนสตรหรอบรการเพอปองกนตามแนวเวชปฏบตหรอไมอยางไรและยงเปนเครองมอสอสารระหวางผใหบรการดวยกนเองตลอดจนทกคนก

สามารถใชและเพมเตมขอมลไดทะเบยนนยงชวยเตอนผใหบรการทราบวาผปวยมปญ

หาดวยการสรางเงอนไขลงในเซลลโดยเลอกเมนFormat

และเลอก“จดรปแบบตามเงอนไข”(conditionalformatting)เชนsystolicBPมากกวา130ใหเซลลเปนสแดงเปนตน

Patientname

IDnumber

Provider

LDL

Co-morbidities

Sex

Dateof

birth

Dateof

lastA1c

Dateof

lastDFE

Dateoflast

lipidstest

Dateof

lastBMP

Systolic

BPDiastolic

BPDateof

lastBP

Dateof

lastfoot

exam

A1c

Adams,Jane

F03-14-56111-11-1111

Ortiz

6.5

01-Mar-06

01-Apr-05

01-Mar-06

01-Mar-06

75

23-Nov-05

140

90

23-Nov-05HTN,obesity

Baker,John

M

10-05-70222-22-2222

Ortiz

5.7

24-Feb-06

12-Dec-05

24-Feb-06

24-Feb-06

90

24-Feb-06

110

75

12-Dec-05

Brown,Jane

F02-22-63333-33-3333

Ortiz

6.3

23-Jan-06

24-Jul-05

23-Jan-0623-Jan-06103

23-Jan-06

105

85

23-Jan-06HTN,Retinopathy,DJD

Carter,John

M

07-05-73444-44-4444

Ortiz

7.8

16-Feb-06

20-Mar-05

16-Feb-06

12-Nov-05

98

12-Nov-05

131

75

16-Feb-06

Doe,Jane

F08-06-66555-55-5555

Ortiz

6.8

24-Oct-05

21-Jul-05

24-Oct-05

24-Oct-05

88

24-Oct-05

120

80

24-Oct-05

Douglas,John

M

07-01-49666-66-6666

Ortiz

7.5

06-Aug-05

02-Feb-05

09-Jan-0609-Jan-06

87

09-Jan-06

130

80

09-Jan-06HTN

Jones,Jane

F10-01-42777-77-7777

Ortiz

6.2

19-Dec-05

16-May-05

19-Dec-05

19-Dec-05

99

19-Dec-05

128

77

19-Dec-05

Lane,John

M

01-01-64888-88-8888

Ortiz

6.4

31-Jan-0631-Jan-06

31-Jan-0631-Jan-06

67

31-Jan-06

115

80

31-Jan-06

Smith,Jane

F07-31-38999-99-9999

Ortiz

617-Dec-05

17-Dec-05

17-Dec-05

17-Dec-05

100

17-Dec-05

130

80

17-Dec-05

White,John

M

02-28-53000-00-0000

Ortiz

729-Dec-05

18-May-05

29-Dec-05

29-Dec-05

76

29-Dec-05

120

75

29-Dec-05

ทมา:OrtizDD.UsingaSimplePatientRegistrytoImporveYourChronicDiseaseCare.FamilyPracticeManagement.www.aafo.org/fpm.

April2006.Downloadจากhttp://www.aafp/fpm/20060400/47usin.html


2. แบบประเมนการดแลรกษาอยางตอเนองดวยตนเอง (สำหรบหนวยบรการ)

กองทนบรหารจดการโรคเรอรง ไดนำเสนอแบบประเมนการดแลรกษาอยางตอเนองดวย

ตนเองจำนวน2แบบใหหนวยบรการพจารณาเลอกแบบใดแบบหนงใชประเมนตนเอง เพอหา

โอกาสของการพฒนาหรอจดทตองการปรบปรงประเมนซำปละ1ครงเพอดการเปลยนแปลง

และพฒนารอบใหมทายทสดหนวยบรการของทานจะคอยๆพฒนาปรบปรงมาตรฐานและ

คณภาพการดแลรกษาโรคเรอรงดขน

��



คำแนะนำในการตอบแบบสอบถาม แบบสอบถามน ไดออกแบบขนเพอยกระดบระบบงานและม“การใชนวตกรรม”ในการดแลโรคเรอรงผลของแบบสอบถามนจะชวยใหหนวยงานของทานพบจดทตองการปรบปรงการตอบแบบสอบถามเพอประเมนมขนตอนดงตอไปน

1.ใหหนวยบรการดำเนนการประเมนโรคเรอรงโรคใดโรคหนงแยกกนณชวงเวลาหนง เชน เบาหวานหรอความดนโลหตสงหรอมะเรงเปนตน

2. ใหผทเกยวของตงแตระดบนโยบาย/แผนทมสหสาขาวชาชพ รวมกนตอบแบบสอบถามหรอประเมนตนเอง

3.ใหคะแนนโดยวงกลมระดบคะแนนในแตละขอทอธบายไดสอดคลองหรอดทสดเกยวกบระดบคณภาพการดแลโรคเรอรงของหนวยบรการทตองการประเมน

4.หวขอใหญเกยวกบการดแลโรคเรอรงนนใชแบบจำลองของChronicCareModelแตละหวขอยอยแบงระดบคะแนนตงแต0ถง11คะแนน0หมายถงหวขอนนไมไดรบการปฏบตเลยคะแนน11หมายถงหวขอนนไดรบการปฏบตอยางเตมท

5.รวมคะแนนทไดตามแบบทายแบบสอบถามนเปนคะแนนรวมทงหมดของระบบจดการ(โครงการ)คะแนนเฉลยของระบบเทากบคะแนนรวมทงหมดหารดวย7หากตองการทราบคะแนนเฉลยของหวขอใหญแตละขอ ใหรวมคะแนนหวขอยอยทอยภายใตหวขอใหญแลวหารดวยจำนวนหวขอยอยความหมายของคะแนนใหดทายแบบสอบถามน This Thai version was translated from

AscessmentofChronic IllnessCare (ACIC)version3.5 ;bypermissionof: ImprovingChronicIllnessCare,MacCollInstituteforHealthcareInnovationGroupHealthCenterforHealthStudies1730MinorAvenue,Suite1290|Seattle,WA98101-1448Fax206.287.2138 Thai version developers

PatamaGomutbutraMD.AsstProf.ApinunAramratMD.PhD.Asst.Prof.YaowapaSangkhasilapinMA.WorapotSattapansiriMA.SiamChutimaM.ED,DusidatooprakaiMD,PokinSakarinkhulMD.TheDepartmentofFamilyMedicineChaingMaiUniversity.Thailand.50300

email:pgomutbu@med,cmu.ac.th

แบบประเมนการดแลผปวยเรอรงAssessmentofChronicIllnessCare

2.1 แบบประเมนการดแลผปวยเรอรง (Assessment of Chronic Illness Care)

โรงพยาบาล................................................. วนท_____/_____/_____:

โรคเรอรงทประเมน......................................

......................................................................


ตอน

ท 1

: การ

จดกา

รระบ

บบ

รการ

สขภ

าพ

การจดการดแลโรคเรอรงจะมประสทธภาพหากทกสวนในองคกรรวมกนตงเปาหมายและมแผนปฎบตงานทชดเจน

อง

คประ

กอบ

ระ

ดบ D

ระ

ดบ C

ระ

ดบ B

ระ

ดบ A

การบรหารจดการของ

หนวยงานเกยวกบการดแล

โรคเรอรง

เปาหมายของหนวยงานใน

การดแลโรคเรอรง

กลยทธการพฒ

นาการดแล


คะแน

น

คะแน

น

คะแน

น

01

2

01

2

01

2

34

5

34

5

34

5

67

8

67

8

67

8

910

11

910

11

910

11

ไมมหรอใหความสนใจ

นอยมาก

ไมมเปาหมาย

ไมมกลยทธเปนการแก

ปญหาเฉพาะหนาและ

ไมมการเตรยมการในการ

แกปญ

หาอยางเปนระบบ

แสดงไวในวสยทศนและม

แผนแตไมมการจดสรร

ทรพยากรเพอการดำเนน

งานใหลลวง

มเปาหมายแตไมไดนำมา

ทบทวนจรงจง

มการใชกลยทธทไมไดรบ

การพสจนวาใชได

มการจดสรรงบประมาณ

และบคลากรเตรยมไวโดย

ผนำระดบสง

มเปาหมายทวดไดและม

การทบทวน

มการใชกลยทธทพสจน

แลววาใชไดในการแก

ปญหา

มการจดสรรทรพยากรท

จำเปนมผรบผดชอบ

โดยตรงและมการวางแผน

ระยะยาวอยางเปนระบบ

สามารถวดไดและมการ

ทบทวนอยางสมำเสมอและ

มการบรรจในแผนพฒนา

มการใชกลยทธการพฒ

นาท

พสจนแลววาใชไดและได

นำไปใชในเชงรกเพอปองกน

ปญหาและเพอใหบรรลจด

ประสงคของหนวยงาน

แรงจงใจและกฎระเบยบ

ในการดแลผปวยเรอรง

คะแน

น 0

12

34

56

78

910

11

ไมมแรงจงใจและมาตรการ

ทจะทำใหบรรลเปาหมาย

ในการดแลโรคเรอรง

ใชแรงจงใจและมาตรการ

เพอการควบคมคาใชจาย

การดแลโรคเรอรง


เพอบรรลจดประสงคใน

การดแลผปวย


เพอกระตนและสงเสรมผ

ใหบรการสามารถสนบ

สนนทำงานให

51



ตอน

ท 2

: การ

ประ

สาน

งาน

กบชม

ชน

การประสานงานระหวางระบบบรการสขภาพ(หรอผใหบรการสขภาพ)กบทรพยากรในชมชนมบทบาทสำคญ

ในการจดการโรคเรอรง

อง

คประ

กอบ

ระ

ดบ D

ระ

ดบ C

ระ

ดบ B

ระ

ดบ A

การประสานงานระหวาง

ผปวยและทรพยากรใน

ชมชน

ความรวมมอกบหนวยงาน

ตางๆของชมชน

มแนวปฎบตสอดคลองกบ

แผนดานสขภาพระดบ

ภมภาค(จงหวด)

คะแน

น

คะแน

น

คะแน

น

01

2

01

2

01

2

34

5

34

5

34

5

67

8

67

8

67

8

910

11

910

11

910

11

ไมมระบบการประสานงาน

ทด

ไมม

ไมม

มการประสานงานกบ

ทรพยากรในชมชนอยาง

จำกด

อยในขนตอนพจารณาแต

ยงไมมการลงมอปฏบต

กำลงพจารณาหาแนว

ปฎบตใหสอดคลองกบ

แผนระดบภมภาคแตยง

ไมมการลงมอปฏบต

มการประสานงานผาน

ผรบผดชอบหรอทพยากร

ในชมชน

เรมทจะมความรวมมอใน

เชงนโยบายและแผนงาน

มการลงมอปฎบตให

สอดคลองกบแผนดาน

สขภาพระดบภมภาคใน

การดแลโรคเรอรงเพยง

1หรอ2โรค

มการประสานงานดเยยม

ระหวางระบบบรการ

สขภาพหนวยบรการ

ชมชนและผปวย

มความรวมมอในเชง

นโยบายและแผนงานอยาง

เปนทางการทวทงระบบ

มการลงมอปฎบตให

สอดคลองกบแผนดาน

สขภาพระดบภมภาคใน

การดแลโรคเรอรงเกอบ

ทงหมดทกโรค


ตอน

ท 3

: ระ

ดบป

ฏบ

ตการ

เปนองคประกอบทแตละผใหบรการสขภาพใชในการปรบปรงงานแตละดาน(เชนงานดานดแลสขภาพทบาน,งานดานผปวยนอก)ของ

การดแลโรคเรอรงองคประกอบเหลานไดแกการสนบสนนการดแลตนเองของผปวยการออกแบบระบบบรการสขภาพการสนบสนนการตดสนใจ

และระบบเวชระเบยน

ตอน

ท 3

เอ:

การ

สนบ

สนน

การด

แลตน

เองข

องผป

วยคอการชวยใหผปวยและครอบครวสามารถจดการความเปนอยใหเหมาะสมกบ

โรคเรอรงของตนเองอยางมประสทธภาพเพอชวยลดอาการและภาวะแทรกซอนของโรค

อง

คประ

กอบ

ระ

ดบ D

ระ

ดบ C

ระ

ดบ B

ระ

ดบ A

มการประเมนและการจด

เกบขอมลเกยวกบความ

ตองการและกจกรรมตางๆ

ในการดแลตนเองของ

ผปวย

การสนบสนนการดแล

ตนเองของผปวย

คะแน

น

คะแน

น

01

2

01

2

34

5

34

5

67

8

67

8

910

11

910

11

ไมไดทำ

มเพยงการใหขอมลโดยใช

แผนพบและจลสารเทานน

คาดวาจะทำ

มการจดการอบรมหรอ

วทยากรให

มการจดเกบไวอยางดตาม

แบบมาตรฐาน

จดสงผปวยเรองรงบางราย

เขารบการฝกอบรมโดย

วทยากรทชำนาญ

ดานการ

ดแลตนเองในแตละโรค

ไดรบการประเมนและ

บนทกอยางสมำเสมอตาม

แบบมาตรฐานทสะดวกใน

การนำมาประกอบแผนการ

รกษาผปวย

ผปวยเรอรงสวนใหญไดรบ

การฝกอบรมโดยวทยากรท

ชำนาญในแตละโรค

สามารถฝกใหผปวยเกด

ความมนใจและมวธการ

แกไขปญ

หาของตนเอง

53



อง

คประ

กอบ

ระ

ดบ D

ระ

ดบ C

ระ

ดบ B

ระ

ดบ A

การแสดงความหวงใย

(ความสมพนธ)ตอคนไข

และครอบครว

การสงเสรมการ

เปลยนแปลงพฤตกรรมของ

ผปวยและกลมเพอนชวย

เพอนอยางมประสทธภาพ

คะแน

น

คะแน

น

01

2

01

2

34

5

34

5

67

8

67

8

910

11

910

11

ทำไมสมำเสมอ

ไมม

ทำกบผปวยบางรายและ

บางครอบครว

มเพยงการใหขอมลเปน

เอกสาร

สงเสรมใหมกลมเพอน

ชวยเพอนและกลมพเลยง

มการสงตวผปวยหรอกลม

เพอนชวยเพอนไปยงหนวย

งาน/บคลากรทมความ

สามารถมากกวา

มการประเมนอยางเปน

ระบบและผปฏบตมสวน

รวมในกลมเพอนชวยเพอน

และกลมพเลยงเปนประจำ

มและดำเนนกจกรรม

ดงกลาวในการดแลผปวย

ตามปกต


ตอน

ท 3

บ :

การ

สนบ

สนน

การต

ดสน

ใจคอการทผใหและผรบบรการสขภาพสามารถเขาถงขอมลทนาเชอถอมหลกฐานและไดนมาใช

ประกอบการตดสนใจในการดแลรกษาโรค

อ

งคป

ระกอ

บ

ระดบ

D

ระดบ

C

ระดบ

B

ระดบ

A

แนวเวชปฏบตองหลกฐาน

(Clinicalpracticeguideline)

การมสวนรวมของ

ผเชยวชาญ

ในการปรบปรง

การดแลสขภาพปฐมภม

คะแน

น

คะแน

น

01

2

01

2

34

5

34

5

67

8

67

8

910

11

910

11

ไมม

รอรบการสงตอเทานน

มแตไมไดนำมาใชในการ

ปฏบต

มสวนรวมในการทำให

ระบบดขนโดยการจดทำ

แนวเวชปฏบตทใชเปน

ประจำ

มและมการใหการอบรมแก

ผปฏบต

มสวนรวมในการจดการ

ฝกอบรมทมผปฏบตการ

ดแลปฐมภม

มและมการใหการอบรมแก

ผปฏบตและถอเปนสวน

หนงของการดแลผปวย

โดยมระบบเตอนและวธการ

เปลยพฤตกรรมผปฏบต

มสวนรวมในการบรหาร

จดการและปรบปรงการ

ดแลผปวยปฐมภม

55



อ

งคป

ระกอ

บ

ระดบ

D

ระดบ

C

ระดบ

B

ระดบ

A

การใหความรแกผให

บรการสขภาพเกยวกบการ

ดแลโรคเรอรง

ใหขอมลผปวยเกยวกบ

แนวเวชปฏบต

คะแน

น

คะแน

น

01

2

01

2

34

5

34

5

67

8

67

8

910

11

910

11

มเปนบางโอกาส

ยงไมไดทำ

สงไปอบรมอยางสมำเสมอ

ตามความสมครใจ

เมอมการรองขอจากผปวย

หรอใหเปนเอกสารสงพมพ

มนกวชาการมาใหความรท

หนวยงาน

ใหเอกสารเกยวกบแนว

เวชปฏบตการดแลตนเอง

เฉพาะโรค

ใหการฝกอบรมแกผให

บรการสขภาพทกทมเกยว

กบวธการดแลโรคเรอรง

เชนการจดการองกลม

ประชากรและการ

สนบสนนการดแลตวเอง


ปฏบตการดแลตนเอง

เฉพาะโรคทใหราย

ละเอยดเกยวกบวธการ

ปฏบตตนเพอใหประสบ

ความสำเรจในการดแล

ตนเอง


ตอน

ท 3

ซ :

กลไ

กการ

ประ

สาน

งาน

ในกา

รให

บรก

ารสข

ภาพ

จำเปนทจะตองสรางความเปลยนแปลงทงระบบในระบบการบรการสขภาพ

เพอทำใหเกดการบรการสขภาพเชงรก

อง

คประ

กอบ

ระ

ดบ D

ระ

ดบ C

ระ

ดบ B

ระ

ดบ A

หนาทของกลมผปฏบตงาน

ผนำของทมผปฏบตงาน

คะแน

น

คะแน

น

01

2

01

2

34

5

34

5

67

8

67

8

910

11

910

11

ไมไดระบ

ไมม

มการมอบหมายหนาทเปน

รายบคคลซงเปนผทได

ผานการอบรมเกยวกบองค

ประกอบทสำคญในการ


กำลงอยระหวางสรรหาผท

เหมาะสมมาเปนหวหนา

ทม

มทมงานทพบปะกนเปน

ประจำเพอกำหนดแนว

ปฏบตบทบาทความรบ

ผดชอบและปญ

หาการ


มการแตงตงหวหนาทมแต

ไมมการกำหนดบทบาทท

ชดเจนเกยวกบการดแลโรค

เรอรง

มทมงานทพบปะเปน

ประจำมการกำหนด

บทบาทหนาททชดเจนแลว

เชนการตดตามผลการให

ความรกบผปวยในการดแล

ตนเองเชงรกการประสาน

ทรพยากรทมอยตลอดจน

ทกษะอนๆในการดแล

ผปวยโรคเรอรง

มการแตงตงหวหนาทมเปน

ผกำหนดความชดเจนเกยว

กบบทบาทและความรบผด

ชอบเกยวกบการดแลโรค

เรอรง

57



อง

คประ

กอบ

ระ

ดบ D

ระ

ดบ C

ระ

ดบ B

ระ

ดบ A

ระบบการนดหมาย

การตดตามผล

คะแน

น

คะแน

น

01

2

01

2

34

5

34

5

67

8

67

8

910

11

910

11

ถกนำมาใชเฉพาะกรณโรค

เฉยบพลนการตดตามผล

และปองกนโรคเทานน

เปนไปโดยไมสมำเสมอ

แตไมมหลกเกณฑชดเจน

มการจดทำตารางการนด

หมายเพอตดตามผล

ผปวยโรคเรอรง

มการดำเนนการเปน

ไปตามหลกเกณฑของแนว

เวชปฏบต

มความยดหยนเกยวกบ

ดานเวลาใหบรการและม

การใหบรการผปวยเปน

กลม(GroupVisit)

มทมตดตามการปฏบตตว

ของผปวยใหเปนไปตาม

หลกเกณ

ฑของแนว

เวชปฎบต

หนวยงานอำนวยความ

สะดวกใหผปวยสามารถรบ

บรการสขภาพไดอยาง

ครอบคลมในการนดหมาย

แตละครง

มทมตดตามการปฏบตตว

ใหเปนไปตามแนว

เวชปฎบตและมการ

ประเมนความตองการของ

ผปวยทงในแงความถการ

มารบบรการและวธการ

นดหมาย(เชนโทรศพท,

email)


องคประกอบ

ระดบD

ระดบC

ระดบB

ระดบA

การสอสารและประสาน

งานระหวางหนวยงานเพอ

ความตอเนองในการดแล

รกษาผปวยโรคเรอรง

แผนปฏบตทวางไวลวง

หนาในการนดหมายผปวย

โรคเรอรง(PlannedVisit)

คะแน

น

คะแน

น

01

2

01

2

34

5

34

5

67

8

67

8

910

11

910

11

ไมใหความสำคญ

ไมม

ขนอยกบการสอสาร

เปนลายลกษณอกษร

ระหวางผใหบรการสขภาพ

ปฐมภมและผเชยวชาญ

มการกำหนดเปนครงคราว

สำหรบผปวยทมปญหา

มาก

ใหความสำคญ

มการ

ประสานงานระหวางผให

บรการสขภาพปฐมภม

ผเชยวชาญ

และกลมอนๆ

ทเกยวของแตไมไดทำ

อยางเปนระบบ

เปนทางเลอกหนงสำหรบผ

ปวยทสนใจ

ใหความสำคญ

สงมาก

และการประสานงาน

กนอยางใกลชดและ

มระบบชดเจนระหวาง

ผใหการดแลสขภาพ

ปฐมภมผเชยวชาญ

และกลมอนๆทเกยวของ

ใชกบผปวยทกคน

เพอใหการประเมนอยาง

สมำเสมอใหการรกษา

และสนบสนนการดแล

ตนเองของผปวย

อยางตอเนอง

59



ตอน

ท 3

ด :

ระบ

บเว

ชระเ

บยนขอมลของผปวยโรคเรอรงทงเชงรายบคคลและเชงภาพรวม(Populationbased)หากมวธการเกบและนำมาใช

อยางมประสทธภาพจะสงผลใหเกดการพฒนางานใหบรการทเหมาะสมกบกลมประชากรในชมชน

องคประกอบ

ระดบD

ระดบC

ระดบB

ระดบA

เวชระเบยน

มการแจงเตอน

ผใหบรการสขภาพ

ขอมลทเปนผลสะทอนการ

ปฏบตงาน

คะแน

น

คะแน

น

คะแน

น

01

2

01

2

01

2

34

5

34

5

34

5

67

8

67

8

67

8

910

11

910

11

910

11

ไมม

ไมม

ไมมหรอไมเจาะจงวาเปน

ทมใด

มชอผปวยขอมลการ

วนจฉยโรคทอยและเบอร

โทรศพทวนสดทายทเขา

รบการรกษาบนทกไวใน

กระดาษหรอคอมพวเตอร

มการแจงใหทราบถงโรค

เรอรงของกลมผปวยแตไม

ไดใหรายละเอยด

มแตไมบอยและไม

เจาะจง

สามารถใชขอมลในการ

แยกประชากรออกเปน

กลมยอยตามความสำคญ

ในการรกษา

มการเตอนผใหบรการถง

หลกเกณ

ฑของการให

บรการทกลมผปวยควรได

รบเปนระยะๆแตละกลม

มความจำเพาะและม

ความถทเหมาะสมเพอ

ควบคมดแลการปฏบตงาน

ของแตละทม

ระเบยนมความเปนปจจบน

พรอมใชไดทนทสามารถ

ชวยเตอนไมใหละเลยความ

ปลอดภยและการรกษา

จำเปนของผปวย

มการเตอนผใหบรการ

อยางชดเจนเกยวกบ

แนวทางการปฏบตทผปวย

แตละรายควรไดรบ

เปนปจจบนมความ

จำเพาะทำเปนประจำมผ

บรหารเปนผใหขอมล

สะทอนกลบเพอปรบปรง

การทำงานของทม


อง

คประ

กอบ

ระ

ดบ D

ระ

ดบ C

ระ

ดบ B

ระ

ดบ A

ขอมลเกยวกบกลมผปวย

ยอยทมความจำเปนตองได

รบการใหบรการทเกยวของ

ขอมลเกยวกบแผนการ

รกษาผปวย

คะแน

น

คะแน

น

01

2

01

2

34

5

34

5

67

8

67

8

910

11

910

11

ไมม

ไมม

ตองใชความพยายามใน

การหาขอมลหรอตง

โครงการเพมขนมา

ตางฝายตางเกบขอมลและ

วางแผนการรกษาของ

ตนเอง

ตองทำเรองขอขอมล

เพราะไมไดใหขอมลนเปน

ประจำ

แตละฝายทดแลผปวย

นำขอมลมาแบงปนกน

เพอประกอบการวางแผน

รกษาของฝายตนเอง

สามารถใหขอมลชวยใน

การปฏบตตามแผนการ

บรการสขภาพตามทกำหนด

เปนประจำ

ทกฝายแบงปนขอมลและ

มแผนการรกษารวมกน

นำมาใชในการนดตดตาม

ผลประสานการดแลณ

ทกจดการใหบรการ

�1



ตอน

ท 4

การ

บรณ

าการ

ของอ

งคป

ระกอ

บกา

รดแล

ผปวย

เรอร

ง

ระบบการดแลทมประสทธภาพจะเกดจากการผสมผสานสวนประกอบตางๆของChronicCareModelเชนเชอมโยงระหวางการตงเปาหมายการ

สนบสนนการดแลตนเองของผปวยและระบบขอมลผปวย

อง

คประ

กอบ

ระ

ดบ D

ระ

ดบ C

ระ

ดบ B

ระ

ดบ A

ใหขอมลผปวยเกยวกบ

แนวปฏบต

ระบบขอมล

คะแน

น

คะแน

น

01

2

01

2

34

5

34

5

67

8

67

8

910

11

910

11

ไมไดทำ

ไมรวมเปาหมายของการ

สนบสนนการดแลตนเอง

ของผปวย

ตองขอหรอหาไดจาก

เอกสารทมการเผยแพร

ออกมา

มผลของการประเมนผปวย

(เชนมการจดระดบ

สมรรถภาพของผปวยและ

ความพรอมในการเขารวม

กจกรรมการดแลตนเอง)

แตไมไดตงเปาหมายไว

เชนจดทำแผนพบทมราย

ละเอยดของแตละโรค


และเปาหมายของการ

สนบสนนการดแลตนเอง

ของผปวยโดยใชประโยชน

จากขอมลทไดรบมาจาก

ทมผใหบรการสขภาพ/

ผใหบรการสขภาพ

และผปวย


ปฏบตการดแลตนเองเฉพาะ

โรคทใหรายละเอยดเกยวกบ

วธการปฏบตตนเพอให

ประสบความสำเรจในการ

ดแลตนเอง


และเปาหมายของการ

สนบสนนการดแลตนเองของ

ผปวยโดยใชประโยชนจาก

ขอมลทไดรบมาจากทมผให

บรการสขภาพ/ผใหบรการ

สขภาพและผปวยจะม

ระบบการเตอนทงผปวยและ

ผใหบรการสขภาพทนท

เพอตดตามผลและมการ

ประเมนผลซำเปนระยะๆให

เปนไปตามเปาหมายทวางไว


แผนบรหารจดการการดแล


คะแน

น 0

12

34

56

78

910

11

ไมเกยวของกบวธการแบบ

องประชากร

ใชระบบขอมลเพอวาง

แผนการดแล

ใชระบบขอมลเพอวางแผน

การดแลแบบองประชากร

เชงรกรวมทงการพฒนา

โครงการสนบสนนการดแล

ตนเองของผปวยและสราง

ความรวมมอกบทรพยากร

ในชมชน

ใชขอมลจากระบบและ

ขอมลจากทมผใหบรการ

สขภาพเพอวางแผนการดแล

แบบองประชากรเชงรกรวม

ทงการพฒนาโครงการการ

สนบสนนการดแลตนเองของ

ผปวยและสรางความรวม

มอกบชมชนซงรวมถง

แผนการประเมนผลสำเรจ

ตามกรอบเวลา

อง

คประ

กอบ

ระ

ดบ D

ระ

ดบ C

ระ

ดบ B

ระ

ดบ A

โครงการททำรวมกบชมชน

คะแน

น 0

12

34

56

78

910

11

ไมมขอมลสะทอนกลบการ

ปฏบตงานเกยวกบ

พฒนาการของผปวยไปยง

หนวยบรการสขภาพ

มการใหขอมลสะทอนกลบ

เกยวกบพฒ

นาการของ

ผปวยในการพบปะระหวาง

หนวยใหบรการสขภาพ

และชมชนเปนครงคราว



นาการของผ

ปวยไปยงหนวยบรการ

สขภาพเปนประจำโดยใช

กลไกทเปนทางการเชน

รายงานประจำป



นาการของ

ผปวยไปยงหนวยบรการ

สขภาพเปนประจำโดย

ขอมลทไดรบจากผปวย

โดยตรงและนำไปใช

ในการปรบโครงการใหตรง

กบความตองการของผปวย

ยงขน

��



อง

คประ

กอบ

ระ

ดบ D

ระ

ดบ C

ระ

ดบ B

ระ

ดบ A

การตดตามผลอยาง

สมำเสมอเกยวกบการ

นดหมายการประเมน

ผปวยและการตงเปาหมาย

คะแน

น 0

12

34

56

78

910

11

ไมสมำเสมอ

เปนครงคราวเฉพาะเกยว

กบการนดหมายเทานน

มการมอบใหมผรบผดชอบ

โดยเฉพาะ

มการมอบหมายใหมผรบผด

ชอบโดยเฉพาะและเปนผท

สามารถใชเวชระเบยนและ

มความพรอมในการประสาน

งานระหวางผปวยและทม

บรการสขภาพ

แนวปฏบตการดแลผปวย

เรอรง

คะแน

น 0

12

34

56

78

910

11

มแตไมไดแจงใหผปวยรบ

ทราบ

แจงใหแกผปวยทมความ

สนใจในการดแลสขภาพ

ของตนเอง

ใหแกผปวยทกคนเพอชวย

พฒนาการดแลตนเอง

อยางมประสทธภาพหรอ

ปรบเปลยนพฤตกรรม

พรอมระบวาควรพบ

แพทยเมอไร

ผใหบรการสขภาพและ

ผปวยใชแนวเวชปฏบตทม

อยเปนกรอบในการกำหนด

วธการการดแลตนเองของผ

ปวยและการปรบเปลยน

พฤตกรรมผปวยเพอให

สอดคลองกบแนวเวชปฏบต

ดงกลาวโดยเนนเปาหมาย

และความพรอมของผปวย

เปนคญ


กระบวนการททานไดใชในการกรอกแบบสอบถามน

qมผไดรบมอบหมายเปนเปนคนกรอกขอมลแตเพยงผเดยว

qหวหนาหนวยงานเปนคนกรอกขอมลแตเพยงผเดยว

qหวหนากลมเปนคนกรอกขอมลโดยปรกษาสมาชกกลม

qมความเหนรวมกนในทประชม

qสมาชกแตละคนในกลมกรอกขอมลในแบบสำรวจของตวเองและหาคาเฉลย

อนๆ___________________________________________________________________________________

สรปคะแนน

(นำคะแนนตอนทายของทกสวนมากรอกในหนาน)

คะแนนรวมการจดการระบบบรการสขภาพ(ตอนท1) _________

คะแนนรวมการประสานงานกบชมชน(ตอนท2) _________

คะแนนรวมระดบสนบสนนการดแลตนเองของผปวย(ตอนท3เอ) _________

คะแนนรวมการสนบสนนการตดสนใจ(ตอนท3บ) _________

คะแนนรวมกลไกการประสานงานในการใหบรการสขภาพ(ตอนท3ซ) _________

คะแนนรวมระบบเวชระเบยน(ตอนท3ด) _________

คะแนนรวมการบรณาการขององคประกอบการดแลผปวยเรอรง(ตอนท4) _________

คะแนนรวมทงหมดของโครงการ _________

คะแนนเฉลยของทงโครงการ (คะแนนรวมทงหมด หารดวย 7) _________

ความหมายคะแนน

ACICไดมการกำหนดคาคะแนนสงสดไวท 11และแตละขอไดแบงคะแนนยอยใหลดหลนกนไปตงแต

0ถง 11คะแนน0หมายถงมขอจำกดเกยวกบการดแลโรคเรอรงคะแนน11หมายถงมการดแล

สนบสนนโรคเรอรงอยางเตมทความหมายของชวงคะแนนมดงตอไปน:

ระหวาง“0”ถง“2”=มการสนบสนนนอยหรอจำกดตอการดแลโรคเรอรง

ระหวาง“3”ถง“5”=มการสนบสนนปานกลางตอการดแลโรคเรอรง

ระหวาง“6”ถง“8”=มการสนบสนนดตอการดแลโรคเรอรง

ระหวาง“9”ถง“11”=มการสนบสนนดมากตอการดแลโรคเรอรง

65



2.2

แบบ

ตรวจ

ประ

เมน

ตนเอ

งสำห

รบห

นวย

บรก

ารกา

รดแล

ผปวย

โรคเ

รอรง

แบบ

ตรวจ

ประ

เมน

ตนเอ

งสำห

รบห

นวย

บรก

ารกา

รดแล

ผปวย

โรคเ

รอรง

ชอหนวยบรการ.....................................................................................รหสหนวยบรการ..............................................................................................

ชอผใหขอมล.........................................................................................วนทประเมน.....................................................................................................

สวน

ท 1

การ

นำอ

งคกร

ในกา

รดแล

ผปวย

โรคเ

รอรง

(ระด

บอง

คกร

: หมา

ยถงห

นวย

บรก

ารป

ระจำ

)

คำชแจง:กรณาทำเครองหมายในชองทตรงกบการประเมน

ระ

ดบ D

ร

ะดบ

C

ระดบ

B

ระดบ

A

ห

วขอป

ระเม

น

ลำดบ

การนำองคกร

เปาหมายขององคกร

ในการดแลผปวย


1.1

1.2

คะแน

น

คะแน

น

0

1

0

1

23

4

23

4

56

7

56

7

89

10

89

10

ไมมหรอใหความสนใจ

นอยมาก

ไมมเปาหมาย

แสดงไวในวสยทศนและม

แผนแตไมมการจดสรรทรพ

ยากรเพอการดำเนนงานให

ลลวง

มเปาหมายชดเจนแตไมนำ

ไปสการวด

มการจดสรรงบประมาณ

และบคคลากรซงไดเตรยม

ไวโดยผนำระดบสง

มเปาหมายชดเจนและ

วดผลการดำเนนงานเปน

ครงคราว

มการจดสรรทรพยากรท

จำเปนและมผรบผดชอบ

โดยตรงและมการวางแผน

ระยะยาวอยางเปนระบบ

มเปาหมายชดเจนมการ

วดสมำเสมอและนำไป

สการพฒ

นาอยางตอเนอง

3


ระ

ดบ D

ร

ะดบ

C

ระดบ

B

ระดบ

A

ห

วขอป

ระเม

น

ลำดบ

มกลยทธการดแลผ

ปวยโรคเรอรงใหด

ขน

นโยบายผบรหาร

1.3

1.4

คะแน

น

คะแน

น

0

1

0

1

23

4

23

4

56

7

56

7

89

10

89

10

ไมมกลยทธเปนการแก

ปยหาเฉพาะหนาและไมม

การแกปญหาอยางเปน

ระบบ

ไมมนโยบาย

มกลยทธแตมไดดเนนการ

ตามกลยทธ

มนโยบายสนบสนนการ

ดแลผปวยโรคเรอรงแต

ไมใชนโยบายหลก

มกลยทธแตไมครอบคลม

ทกกระบวนการทงหมด

ของโรคเรอรง

ปนนโยบายและสนบสนน

การดแลผปวยโรคเรอรง

โดยใหการสนบสนนบาง

เปนครงคราว

มครบทกกระบวนการและ

มการดำเนนการอยาง

ตอเนองรวมทงมการ

สนบสนนอยางสมำเสมอ

เพอผลลพธและเปาหมาย

ทชดเจน

เปนนโยบายหลกและ

สนบสนนการดแลผปวย

โรคเรอรงและใหการ

สนบสนนอยางสมำเสมอ

��



ระ

ดบ D

ร

ะดบ

C

ระดบ

B

ระดบ

A

ห

วขอป

ระเม

น

ลำดบ

นวตกรรมการดแล

ระบบ

การใหรางวลทมดแล

ผปวย

1.5

1.6

คะแน

น

คะแน

น

0

1

0

1

23

4

23

4

56

7

56

7

89

10

89

10

ไมมการเปลยนแปลงใดๆ

ในองคกร

ไมเคยให

การวางระบบการดแลโรค

เรอรงนำไปสการ

เปลยนแปลงใหผปวย

สามารถดแลตนเองหรอม

การเปลยนแปลงระบบ

งานเดน

มการใหรางวลเมอตองการ

ขอมลเทานน


เรอรงในองคกรนำไปสการ

เปลยนแปลงระบบและผ

ปวยสามารถดแลตนเองได

มการใหรางวลทมดแลผ

ปวยเมอดำเนนการบรรล

ตามเปาหมายเปนบางครง


เรอรงในองคกรนำไปสการ

มคณภาพชวตทดของผ

ปวยและสามารถลดคาใช

จายในองคกรได

มการใหรางวลทมดแลผ

ปวยเมอดำเนนการบรรล

ตามเปาหมายอยาง

สมำเสมอ

TotalScore……………คะแนนผลบวกของคะแนน1.1-1.6

AverageScore………….คะแนนผลบวกของคะแนนหารดวย6


สวน

ท 2

การ

จดเค

รอขา

ยบรก

าร

2.1

ทมส

หสา

ขาวช

าชพ

ระ

ดบ D

ร

ะดบ

C

ระดบ

B

ระดบ

A

ห

วขอป

ระเม

น

ลำดบ

ทมสหสาขาวชาชพ

(PatientCareTeam)

2.1.1

คะแน

น 0

12

34

56

78

910

ไมม

ประกอบดวยบคคลากร2

คนขนไปและไดรบการ

อบรมในการดแลผปวย

ประกอบดวยทมสหวชาชพ

อยางนอย5สาขามการ

ประชมรวมกนสมำเสมอม

การวเคราะหสถานภาพ

ตามแนวทางเวชปฎบตและ

แกไขปญ

หารวมกน

ประกอบดวยทมสหวชาชพ

อยางนอย5สาขามการ

กำหนดบทบาทหนาท

ชดเจนมการวเคราะห

ปญหาการปฎบตตามแนว

ทางเวชปฎบตการสอนผ

ปวยและมการพฒ

นาอยาง


ภาวะผนำของทม

2.1.2

คะแน

น 0

12

34

56

78

910

ทมไมไดรบการยอมรบจาก

เพอนรวมงานและหนวย

บรการปฐมภม(PCU)

ทมไดรบการยอมรบนละ

สามารถทำงานรวมกบ

หนวยบรการปฐมภมได

บาง

ทมไดรบการยอมรบและ

ทำงานรวมกบหนวยบรการ

ปฐมภมไดบางมเครอขาย

การสงตอผปวยแตไม

ชดเจน

ทมไดรบการยอมรบและ

ทำงานรวมกบหนวยบรการ

ปฐมภมไดดและสามารถจด

เครอขายการสงตอไดและม

การพฒนาอยางตอเนอง

��



ระ

ดบ D

ร

ะดบ

C

ระดบ

B

ระดบ

A

ห

วขอป

ระเม

น

ลำดบ

การจดเครอขาย

บรการและการดแล

ผปวยอยางตอเนอง

2.1.3

คะแน

น 0

12

34

56

78

910

มบางไมชดเจน

มการทำแนวทางเวชปฏบต

โดยจดทำเปนManange

CareProtocolเพอวางแผน

การจดเครอขายการดแล

ผปวยอยางตอเนอง

มการจดเครอขายบรการ

ชดเจนตามแนวทาง

ManageCareprotocolผ

ปวยไดรบการสงตอและ

ตรวจสขภาพประจำป

-มการจดเครอขายบรการ

ชดเจนเปนรปธรรม

(เครอขายการตรวจ

วนจฉย,เครอขายยาและ

การรกษาตลอดจนการ

พฒนาวชาการ)

-มการประสานงานระหวาง

แพทยเวชปฏบตทวไป

แพทยเฉพาะทางและ

บคคลากรทเกยวของ

-มการพฒนาอบรมเพอการ

บรรลเปาหมายขององคกร

TotalScore...................คะแนนผลบวกของคะแนน2.1.1-2.1.3

AverageScore..............คะแนนผลบวกของคะแนนหารดวย3


สวน

ท 2

การ

จดเค

รอขา

ยบรก

าร

2.2

การ

ประ

สาน

งาน

ระห

วางห

นวย

บรก

ารป

ระจำ

หรอ

เครอ

ขายบ

รการ

กบชม

ชน (ประเมนโดยเจาหนาาทสถานอนามย)

ระ

ดบ D

ร

ะดบ

C

ระดบ

B

ระดบ

A

ห

วขอป

ระเม

น

ลำดบ

การใหความรกบ

ชมชนการตรวจหา

ความเสยงในชมชน

และการตนหาโรคใน

ระยะเรมแรก(Primary

&Secoundary

Prevention)

หมายเหต:ชมชน

หมายถงกองทน

สขภาพชมชน

2.2.1

คะแน

น 0

12

34

56

78

910

ชมชนไมไดรบขอมลหรอได

รบขอมลนอยมากเกยวกบ

โรคและไมมการตรวจคด

กรองในชมชนหรอดำเนน

การไดนอยกวารอยละ50

ของประชากรกลม

เปาหมาย

มการใหขอมลเรองโรค

อยางสมำเสมอกบชมชน

และชมชนดำเนนการคด

กรองกลมเสยงไดรอยละ

50-75ของประชากรกลม


มการใหขอมลเรองโรค

อยางสมำเสมอกบชมชน

และชมชนดำเนนการคด

กรองกลมเสยงไดรอยละ

75-90ของประชากรกลม


ชมชนไดรบขอมลเกยวกบ

โรคเปนอยางดจากหนวย

บรการและรวมดำเนนการ

ตรวจคดกรองกลมเสยง

อยางสมำเสมอไดมากกวา

รอยละ90ของประชากร

กลมเปาหมาย

หมายเหต:ของหนวยบรการประจำ(CUP)ใชคาเฉลยของทกสถานอนามยในเครอขายในสวนท2เชนมสถานอนามยในเขต

รบผดชอบ10แหงใหทง10แหงประเมนและใชคาเฉลยของสถานอนามยทง10แหงเปนผลการประเมนของหนวยบรการประจำ(CUP)

�1



ระ

ดบ D

ร

ะดบ

C

ระดบ

B

ระดบ

A

ห

วขอป

ระเม

น

ลำดบ

การมสวนรวมของ

ชมชนในกจกรรม

สขภาพ

(CommunityHealth

Action)




2.2.2

คะแน

น 0

12

34

56

78

910

ชมชนไมมสวนรวมในการ

สงเสรมปองกนโรคกบ

ทมงานหรอมแตนอยมาก

มการรเรมใหชมชนมสวน

รวมในกจกรรมสขภาพท

จดโดยทมงานนอยกวา

2ครงตอป

ชมชนมกจกรรมสขภาพ

อยางเปนระบบมแผนงาน

รองรบชดเจนเชนการจด

ตารางออกกำลงกาย

ประจำชมชนอยาง


ชมชนสนบสนนทรพยากร

ในการจดกจกรรมสขภาพ

อยางเปนรปธรรมเชนออก

กำลงกายงดเหลางดบหร

เฝาระวงการตดยาเสพตด

ฝกสมาธตลอดจน

สนบสนนงบประมาณ

และ

อปกรณการออกกำลงกาย

การสนบสนนและ

วางแผนรวมกนกบ

ชมชน(แผนการคด

กรองความเสยงและ

การปรบเปลยน

พฤตกรรม)




2.2.3

คะแน

น 0

12

34

56

78

910

ไมมการดำเนนการใดๆ

มการปรกษาหารอรวมกน

บางเปนบางครง

มการวางแผนรวมกนแต

มไดปฎบตตามแผนอยาง

ตอเนองขาดการตดตาม


มการวางแผนรวมกบชมชน

ตามกำหนดแนวทางปฏบต

และกำหนดเปาหมายรวม

กนรวมทงมการตดตาม

อยางสมำเสมอ

TotalScore...................คะแนนผลบวกของคะแนน2.2.1-2.2.3

AverageScore..............คะแนนผลบวกของคะแนนหารดวย3


สวน

ท 3

ระบ

บกา

รดแล

ผปวย

3.1

ชมชน

ระ

ดบ D

ร

ะดบ

C

ระดบ

B

ระดบ

A

ห

วขอป

ระเม

น

ลำดบ

ปญหาสขภาพชมชน

การลงทะเบยนกลม

เสยงใน5โรคหลก

(ภาวะอวนเบาหวาน


หลอดเลอดสมอง

หวใจและมะเรง)


พฤตกรรมกลมเสยง

ตอโรคเบาหวาน


3.1.1

3.1.2

3.1.2

คะแน

น

คะแน

น

คะแน

น

0

1

0

1

0

1

23

4

23

4

23

4

56

7

56

7

56

7

89

10

89

10

89

10

ไมเคยวเคราะหปญ

หาสขภาพชมชนแตมแผนการ

ดำเนนการ

ไมเคยลงทะเบยนแตมแผน

ดำเนนงาน

ไมเคยปรบเปลยน

พฤตกรรมแตมแผนการ

ดำเนนงาน

เคยสำรวจและวเคราะห

ปญหาสขภาพชมชนทก5ป

ลงทะเบยนเฉพาะภาวะอวน

(รอบเอว80CM

ในผหญ

งและ90CMในผชาย)

มแผนการดำเนนงานภายใน

1ป

มการสำรวจและวคราะห

ปญหาสขภาพชมชนและ

มแผนการแกไข

ลงทะเบยนกลมเสยงตอ

ภาวะอวนเบาหวานและ


กลมเสยงไดรบการปรบ

เปลยนพฤตกรรม>50%

มการแกไขปญ

หาสขภาพ

ชมชนอยางเปนระบบและ

บรรลเปาหมาย

มการลงทะเบยนกลมเสยง

ใน5โรคหลก(ภาวะอวน

เบาหวานความดนโลหต

สงหลอดเลอดสมองหวใจ

และมะเรง)

กลมเสยงไดรบการปรบ

เปลยนพฤตกรรมและ

สามารถปรบเปลยน

พฤตกรรมได>50%

TotalScore......................คะแนนผลบวกของคะแนน3.1.1-3.1.3

AverageScor...................คะแนนผลบวกของคะแนนหารดวย3

��



3.2

ผปวย

ระดบ

D

ระด

บ C

ระ

ดบ B

ระ

ดบ A

หวข

อประ

เมน

ลำ

ดบ แน

วทางเวชปฎบต

(EvidenceBase

Guideline)

การพฒนาหนวย

บรการปฐมภมในการ

ดแลผปวยโรคเรอรง

3.2.1

3.2.2

คะแน

น

คะแน

น

0

1

0

1

23

4

23

4

56

7

56

7

89

10

89

10

ไมมแนวทางเวชปฎบต

ไมมการพฒ

นาใดๆ

มแตไมไดนำไปสการปฎบต

มแพทยเวชปฎบตทวไปรวม

ดแลผปวยและแนะนำเปน

ครงคราว

มและมการอบรมแนวทาง

เวชปฎบตนนใหทมงาน

(PatientCareTeam)

การดแลผปวยทหนวย

บรการปฐมภมมแพทยเวช

ปฎบตทวไปรวมดแลและ

พฒนาระบบการดแลผปวย

โรคเรอรงอยางตอเนอง

มและมการอบรมแนวทาง

เวชปฎบตและนำมาเปน

แนวทางตดสนใจในการ

ดแลและกอใหเกดการ

เปลยนแปลงระบบการดแล

ผปวยและมการพมนา

ระบบอยางตอเนอง

การดแลผปวยทหนวย

บรการปฐมภมมแพทย

เฉพาะทางรวมกบแพทย

เวชปฏบตทวไปดแลและ

พฒนาระบบการดแลผปวย

โรคเรอรงอยางตอเนอง


ระ

ดบ D

ร

ะดบ

C

ระดบ

B

ระดบ

A

ห

วขอป

ระเม

น

ลำดบ

การพมนาศกยภาพ

ของทมงานและผปวย

3.2.3

คะแน

น 0

12

34

56

78

910

ไมม

ทมงานและผปวยไดรบ

ความรจากแผนพบเอกสาร

ทเกยวกบโรค

-ทมงานไดรบความรและ

อบรมบางเรอง

-ผปวยไดรบความรและ

แนะนำการปฏบตตวเปน

บางเรอง

มการพฒ

นาศกยภาพของ

ผดแลผปวยโดยการอบรม

ทมใหมความรเกยวกบโรค

ตลอดจนการวเคราะห

ขอมลชมชนการสอนผ

ปวยใหดแลตนเองและม

สวนรวมในการกำหนดเปา

หมาย(GoalAchivement)



75



สวน

ท 4

การ

ใหผป

วยแล

ะครอ

บคร

วมสว

นรว

มใน

การด

แล (ประเมนโดยผปวยและญ

าต)

ระ

ดบ D

ร

ะดบ

C

ระดบ

B

ระดบ

A

ห

วขอป

ระเม

น

ลำดบ

การสอนใหผปวยดแล

ตนเอง

(PatientEducation

andEmpowerment)


พฤตกรรมเพอลด

ปจจยเสยงททำใหโรค

แยลง

4.1

4.2

คะแน

น

คะแน

น

0

1

0

1

23

4

23

4

56

7

56

7

89

10

89

10

ผปวยไมเคยไดรบความร

ไมมหรอแทบจะไมม

ผปวยไดรบความรเกยวกบ

โรคยาอาหารและการออก

กำลงกาย

มอยบางเมอเทยบกบขอมล

ทสมควรไดรบเชนอาหาร

ออกกำลงกายอารมณ

บหร

เหลา


โรคและการปฎบตตวเพอ

การบรรลเปาหมายการ

รกษารวมกน

สามารถปรบเปลยน

พฤตกรรมไดอยางสมบรณ

ตามทแนะนำดานอาหาร

ออกกำลงกายงดเหลา

งดบหร


โรคและการปฎบตตวอยาง

สมำเสมอและบรรลเปา

หมายทวางไว

มการประเมนการปรบ

เปลยนพฤตกรรมพรอม

กำหนดเปาหมายกบแพทย

หรอเจาหนาทหนวยบรการ

(โดยใชสมดประจำตว

ผปวย)

การดแลรกษาตนเอง

ทบานทงการรกษาท

ใชยาและไมใชยา

(SelfCare)

4.3

คะแน

น 0

12

34

56

78

910

ไมสามาถดแลรกษาตนเอง

ไดครอบครวชวยไมได

หรอชวยไดนอยมาก

สามารถดแลตนเองไดบางม

ผดมลมบางครงครอบครวม

สวนรวมในการดแลบาง

สามารถทำไดดทกดานหรอ

เกอบทกดานตาม

มาตรฐานทไดรบฝกสอน

จากหนวยบรการ

มการประเมนตรวจสอบวธ

ดแลตนเองเมอมาพบ

แพทยอยางสมำเมอและม

หลกฐานชดเจนโดยมการ

ตรวจสอบและแกไขปญ

หา

รวมกนจากสมดบนทก

ประจำตวผปวย


ระ

ดบ D

ร

ะดบ

C

ระดบ

B

ระดบ

A

ห

วขอป

ระเม

น

ลำดบ

การมแผนการรกษา

และการตดสนใจปรบ

เปลยนแผนการรกษา

เมอมสงผดปกต

(SelfManangement

Plan)

4.4

คะแน

น 0

12

34

56

78

910

ไมมแผนหรอไมทราบ

แผนการรกษาระยะยาว

และไมทราบสงทจะเกดขน

ในอนาคต

ทราบสงทจะเกดขนใน

อนาคตบางถามสงผดปกต

กจะมาพบแพทย


อนาคตเปนอยางด

ประเมนความรนแรงของสง

ทจะเกดขนไดและทราบวา

เมอไหรทจะมาพบแพทย

การนด


อนาคตและมการวางแผน

การรกษารวมกบทมผ

รกษาอยางเปนลายลกษณ

อกษร

TotalScore......................คะแนนผลบวกของคะแนน4.1-4.4


��





สวน

ท 5

ระบ

บสา

รสน

เทศ

5.1

ระบ

บ IT

ระ

ดบ D

ร

ะดบ

C

ระดบ

B

ระดบ

A

ห

วขอป

ระเม

น

ลำดบ

การลงทะเบยนผปวย

ผลลพธการดำเนนการ

5.1.1

5.1.2

คะแน

น

คะแน

น

0

1

0

1

23

4

23

4

56

7

56

7

89

10

89

10

ไมม

ไมสามารถดำเนนการได

มฐานขอมลผปวยบงบอกชอ

ทอยการวนจฉยและวน

สดทายทตดตอไมวาจะเปน

เอกสารหรอบนทกในระบบ

Computer

ระบบฐานขอมลสามารถ

วเคราะหคดการองกลม

เสยงสงการปรบเปลยน

พฤตกรรมผปวยรายเกาและ

ผปวยรายใหมได

มฐานขอมลผปวยบงบอก

ชอทอยการวนจฉย

พรอมทงภาวะแทรกซอน

และการรกษาบนฐาน

Computerพรอมทจะเรยก

ขอมลไดทนท


วเคราะหผปวยรายเกาและ

ผปวยรายใหมภาวะ

แทรกซอนของผปวยจาก

โรคตลอดจนขอมลดาน

การปองกนและการรกษาได

มฐานขอมลผปวยบงบอก

ชอทอยการวนจฉย

พรอมทงภาวะแทรกซอน

การรกษาการตรวจ

รางกายประจำปและ

สามารถวเคราะหขอมลได

ทนทในระบบComputer

(OLAP)


วเคราะหขอมลดาน

คณภาพ(ตวชวดTCEN

สำหรบเบาหวานและตวช

วดความดนโลหตสง)


5.2

ระบ

บเว

ชระเ

บยน

ระดบ

D

ระด

บ C

ระ

ดบ B

ระ

ดบ A

หวข

อประ

เมน

ลำ

ดบ เวชระเบยน

มการแจงเตอนผให

บรการสขภาพ

5.2.1

5.2.2

คะแน

น

คะแน

น

0

1

0

1

23

4

23

4

56

7

56

7

89

10

89

10

ไมม

ไมม

มชอผปวยขอมลการ

วนจฉยโรคทอยและเบอร

โทรศพทวนสดทายทเขารบ

การรกษาบนทกไวใน

กระดาษหรอคอมพอวเตอร

มการแจงใหทราบถงโรค

เรอรงของกลมผปวย

สามารถใชขอมลในการ

แยกประชากรออกเปนกลม

ยอยตามความสำคญ

ใน

การรกษา

มการเตอนผใหบรการหลก

เกณพของการใหบรการท

กลมผปวยควรไดรบเปน

ระยะๆในแตละกลม

ระเบยนมความเปน

ปจจบนพรอมใชไดทนท

สามารถชวยเตอนไมให

ละเลยความปลอดภย

และการรกษาจำเปนของผ

ปวย

มการเตอนผใหบรการ

อยางชดเจนเกยวกบ

แนวทางการปฏบตทผปวย

แตละรายควรไดรบ

ขอมลเปนผลการสะพ

ทอนการปฏบตงาน

5.2.3

คะแน

น 0

12

34

56

78

910

ไมมหรอไมเจาะจงวาเปน

ทมใด

มแตไมบอยแตไมเจาะจง

มความจำเพาะและม

ความถเหมาะสมเพอ

ควบคมดแลการปฏบตงาน

ของทม

เปนปจจบนมความ

จำเพาะทำเปนประจำ

มผบรหารเปนผใหขอมล

สะทอนกลบเพอปรบปรง

การทำงานของทม

��





ระ

ดบ D

ร

ะดบ

C

ระดบ

B

ระดบ

A

ห

วขอป

ระเม

น

ลำดบ

ขอมลเกยวกบกลมผ

ปวยยอยทมความ

จำเปนตองไดรบการ

ใหบรการทเกยวของ

ขอมลเกยวกบ

แผนการรกษาผปวย

5.2.4

5.2.5

คะแน

น

คะแน

น

0

1

0

1

23

4

23

4

56

7

56

7

89

10

89

10

ไมม

ไมม

ตองใชความพยายามในการ

หาขอมลหรอตงโครงการ

เพมขนมา

ตางฝายทดแลผปวยนำ

ขอมลมาแบงปนกนเพอ

ประกอบการวางแผนรกษา

ของตนเอง

ตองทำเรองขอขอมลเพราะ

ไมไดใหขอมลนเปนประจำ

แตละฝายทดลผปวยนำ

ขอมลมาแบงปนกนเพอ

ประกอบการวางแผนการ

รกษาของฝายตนเอง

สามารถใหขอมลชวยใน

การปฏบตตามแผนการ

บรการสขภาพตามท

กำหนดเปนประจำ

ทกฝายแบงปนขอมลและม

แผนการรกษารวมกนนำ

มาใชในการนดตดตามผล

ประสานการดทกจดการให

บรการ


สวน

ท 6

ผลล

พธก

ารดำ

เนน

การ

ระ

ดบ D

ร

ะดบ

C

ระดบ

B

ระดบ

A

ห

วขอป

ระเม

น

ลำดบ

ดานคณภาพ

6.1

1.ทะเบยนประชากรอาย

15ปขนไป

2.มการคดกรองเบาหวาน/


3.ทะเบยนกลมเสยงสง

DM/HT

4.ทะเบยนผปวยเบา

หวาน

5.ทะเบยนผปวยความดน

โลหตสง

-กลมเสยงสงเบาหวาน

และความดนโลหตสงไดรบ

การปรบเปลยนพฤตกรรม

และตดตามผล

-ผปวยเบาหวาน/ความดน

โลหตสงรายใหมไดรบการ

ปรบเปลยนพฤตกรรมและ

ประเมนผล

-ผปวยเบาหวานไดรบการ

ตรวจHbA1c


ตรวจLDL


ตรวจCreatinine,Urine

protienและ

Microalbumine


ตรวจตา


ตรวจเทา


ตรวจHbA1cมคาHbA1c

<7มากกวา35%

-ผปวยเบาหวานควบคม

ระดบความดนโลหตได

มคาCKD3ขนไปไดรบ

การลงทะเบยนและ

ตดตามอยางตอเนอง


โลหตสงมความเสยงสง

ตอโรคหวใจและหลอด

เลอดสมองไดรบการ

เฝาระวงและปรบเปลยน

พฤตกรรม

�1



ระ

ดบ D

ร

ะดบ

C

ระดบ

B

ระดบ

A

ห

วขอป

ระเม

น

ลำดบ

(ตอ)

คะแน

น 0

12

34

56

78

910


ตรวจฟน

-ผปวย/ความดนดลหตสง

ไดรบการตรวจLipid

profile

-ผปวยความดนโลหตสง

ไดรบการตรวจ

Creatinine,Urineprotien

และMicroalbumine

-ผปวยความดนโลหตสง

ไดรบการตรวจตา


โลหตสงไดรบการตรวจ

ภาวะเครยด


ระ

ดบ D

ร

ะดบ

C

ระดบ

B

ระดบ

A

ห

วขอป

ระเม

น

ลำดบ

ผลลพธระบบการ

บรหารจดการภาระ

โรค

6.2

มแผน

การด

ำเน

นกา

ร

สวน

ท 1

- สว

นท

6

สวน

ท 1การนำองคกรใน

การดแลผปวยโรคเรอรง

สวน

ท 2การประสานงาน

ระหวางหนวยบรการ

ประจำหรอเครอขาย

บรการกบชมชน

สวน

ท 3การใหผปวย

และครอบครวมสวนรวมใน

การดแล

สวน

ท 4การดแลผปวย

สวน

ท 5การจดเครอขาย

บรการ

สวน

ท 6ระบบสาร

สนเทศและมการวางแผน

ระยะสนระยะยาวของ

หนวยบรการ

OutComeระยะสน

(ภายใน3ป)

1.ผปวยทงรายเกา/รายใหม

เขาถงบรการดงน

1.1ผรายใหมไดรบการ

ปรบเปลยน

พฤตกรรมรอยละ80

1.2ผรายเกายงคงอยใน

ระบบบรการ

รอยละ80

2.อตราการไดรบการรกษา

ตามมาตรฐานของผปวย

ทงเกา/ใหมรอยละ50

3.มการจดเครอขายบรการ

รบสงตอครบวงจร

Out

Com

e ระ

ยะปา

น

กลาง

(ภาย

ใน 7

ป)




ปรบเปลยนพฤตกรรมรอย

ละ85


ระบบบรการรอยละ90

2.อตราการไดรบการรกษา

ตามมาตรฐานของผปวย

ทงเกา/ใหมรอยละ70

3.อตราการจดเครอขาย

บรการรบสงตอครบวงจร

รอยละ75

4.อตราการตดขาจาก

เบาหวานลดลงรอยละ90

Out

Com

e ระ

ยะยา

ว

(ภาย

ใน 1

0 ป)

1.อตราการเกดโรค

DM

&HTลดลงรอยละ2




ปรบเปลยพฤตกรรม

รอยละ95


ระบบบรการรอยละ98

3.อตราไดรบการรกษาตาม

มาตรฐานของผปวยทง

เกา/ใหมรอยละ80

4.อตราการจดเครอขาย

บรการรบสงตอครบวงจร

รอยละ90

��



ระ

ดบ D

ร

ะดบ

C

ระดบ

B

ระดบ

A

ห

วขอป

ระเม

น

ลำดบ

(ตอ)

คะแน

น 0

12

34

56

78

910

4.อตราการตดขาจากเบา

หวานลดลงรอยละ50

5.อตราตาบอดจาก

เบาหวานลดลง

รอยละ50


หลอดเลอดสมองลดลง

รอยละ30

7.อตราการเกดโรคหวใจ

ลดลงรอยละ30

8.อตราการเกดภาวะ

แทรกซอนทางไตลดลง

รอยละ30

5.อตราการตดขาจากโรค


รอยละ90

6.อตราการตาบอดจาก


รอยละ90


หลอดเลอดสมองลดลง

รอยละ50

8.อตราการเกดโรคหวใจ

ลดลงรอยละ50

9.อตราการเกดภาวะ

แทรกซอนทางไตลดลง

รอยละ50


ผลกา

รประ

เมน

6 ส

วน

สวน

ท

คะแน

นท

ไดโด

ยเฉล

ย คะ

แนน

ห

วขอ

สวนท1

สวนท2

สวนท3

สวนท4

สวนท5

สวนท6

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

การน

ำองค

กร

การจ

ดเคร

อขาย

บรกา

ร

การด

แลผป

วย

การใ

หผปว

ยและ

ครอบ

ครวม

สวนร

วมใน

การด

แล

ระบบ

สารส

นเทศ

ผลลพ

ธการ

ดำเน

นการ

2.1ทมสหสาขาวชาชพ

3.1ชมชน

5.1ระบบIT

6.1ดานคณภาพ

2.2การประสานงาน

3.2ผปวย

5.2เวชระเบยน

6.2การบรหารจดการภาระโรค

ผลรวมคะแนนเฉลยทงหมด1-6

คาคะแนนเฉลยทงหมด(=ผลรวมหารดวย10)

85



3. Measurement template 3.1 Measurement template ของตวชวดเบาหวาน

ตวชวดท 1 อตราของระดบFastingbloodsugarในผปวยเบาหวานอยในเกณฑทควบคมได

ประเดน รายละเอยด

1.ชอของตวชวด อตราของระดบFastingbloodsugarในผปวยเบาหวานอยในเกณฑท

ควบคมได(>หรอ=70mg/dlและ(<หรอ=130mg//dl)

2.ความหมายของตวชวด การตรวจFastingbloodsugarหมายถงการตรวจระดบนำตาลในเลอด

หลงการอดอาหารอยางนอย8ชวโมง

3.วตถประสงคของ สามารถควบคมระดบนำตาลในเลอดใหอยในระดบทเหมาะสม

ตวชวด

4.สตรในการคำนวณ ตวตง :

จำนวนครงทตรวจระดบนำตาลในเลอดในผปวยเบาหวานแลวมระดบ

Fastingbloodsugarอยในเกณฑทควบคมได(>หรอ=70mg/dlและ

(<หรอ=130mg//dl)ในรอบ1เดอนX100

ตวหาร :

จำนวนครงทตรวจระดบนำตาลในเลอดในผปวยเบาหวานในรอบ

1เดอน(นบตามVisit)

5.เปาหมาย

6.ความถในการเกบขอมล ทก1เดอน

7.แหลงขอมล เกบขอมลจากเวชระเบยนสมดทะเบยนหรอฐานขอมลคอมพวเตอร

ทคลนกเบาหวาน

8.รอบระยะเวลา 1ป

ในการนำเสนอตวชวด

9.หนวยทใชในการวด รอยละ


ตวชวดท 2 อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจHbA1cประจำป


1.ชอของตวชวด อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจHbA1cประจำป

2.ความหมายของตวชวด การตรวจHbA1cประจำปหมายถงผปวยเบาหวานไดรบการตรวจ

HbA1cอยางนอย1ครงตอป

3.วตถประสงคของตวชวด ผปวยเบาหวานไดรบการดแลอยางเหมาะสม

4.สตรในการคำนวณ ตวตง:

จำนวนผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจHbA1c

อยางนอย1ครงตอปX100

ตวหาร:

จำนวนผปวยเบาหวานทมารบรกษาทคลนกเบาหวานในรอบ1ป


6.ความถในการเกบขอมล ปละ1ครง






10.หมายเหต • ในกรณทใชวธการเกบขอมลโดยการสมตวอยาง

-ตองเขยนหมายเหตไวเนองจากตวหารคอNทสมมา

-ตวตงเมอนบแลวไมนบซำ

��



ตวชวดท 3 อตราผปวยเบาหวานทมระดบHbA1cนอยกวา7%


1.ชอของตวชวด อตราผปวยเบาหวานททมระดบHbA1cนอยกวา7%

2.ความหมายของตวชวด ผปวยเบาหวานทมระดบHbA1cนอยกวา7%หมายถงผปวย

เบาหวานไดรบการตรวจคาระดบนำตาลทจบกบHemoglobin

ในกระแสเลอดทเรยกวาHbA1cมคานอยกวา7%

3.วตถประสงคของตวชวด สามารถควบคมระดบนำตาลในเลอดใหอยในระดบทเหมาะสม


จำนวนครงของการตรวจHbA1cในผปวยเบาหวานทมผลการ

ตรวจHbA1cนอยกวา7%ในรอบ1ปX100

ตวหาร :

จำนวนผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจHbA1cในรอบ1ป








10.หมายเหต • สำหรบหนวยงานทตองการเกบเปนรายคนใหกำหนดเปนชวงดงน

-HbA1c≤6.5% -HbA1c6.6-7%

-HbA1c7.1-8%

-HbA1c8.1-9%

-HbA1c>9%


ตวชวดท 4 อตราการเขารบการรกษาในโรงพยาบาลเนองจากภาวะแทรกซอน

เฉยบพลนจากโรคผปวยเบาหวาน


1.ชอของตวชวด อตราการเขารบการรกษาในโรงพยาบาลเนองจากภาวะแทรกซอน

เฉยบพลนจากโรคผปวยเบาหวาน

2.ความหมายของตวชวด การรกษาในโรงพยาบาลเนองจากภาวะแทรกซอนเฉยบพลนจากโรค

ผปวยเบาหวานหมายถงการทผปวยเบาหวานตองรบไวรกษา

ในโรพยาบาลเนองจากภาวะฉกเฉนทมระดบนำตาลในเลอดสง

(Hyperglycemia)(เชนภาวะคโตซส,ภาวะโคมาจากนำตาลในเลอดสง

และภาวะเปนกรดในเลอด)และภาวะฉกเฉนทมระดบนาตาลใน

เลอดตำ(Hypoglycemia)ยกเวนผปวยเบาหวานทรบสงตอมาจาก

โรงพยาบาลอน

3.วตถประสงคของตวชวด ผปวยเบาหวานไดรบการดแลอยางเหมาะสม


จำนวนผปวยเบาหวานทตองรกษาตวในโรงพยาบาลเนองจากภาวะ

แทรกซอนเฉยบพลนจากโรคเบาหวานในรอบ1ปX100

ตวหาร:

จำนวนผปวยเบาหวานทมารกษาทคลนกเบาหวานในรอบ1ป



7.แหลงขอมล เกบขอมลจากเวชระเบยนสมดทะเบยน

หรอฐานขอมลคอมพวเตอรทคลนกเบาหวาน




��



ตวชวดท 5 อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจLipidProfileประจำป


1.ชอของตวชวด อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจLipidProfileประจำป

2.ความหมายของตวชวด การตรวจLipidProfileหมายถงผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจไขมน

ในเลอดทงTotalcholesterol,Triglyceride,High-densitylipoprotein

(HDL)cholesterol,Low-densitylipoprotein(LDL)cholesterol

ทกตวอยางนอยปละ1ครง

3.วตถประสงคของตวชวด ลดความเสยงโรคหวใจและหลอดเลอด


จำนวนผปวยเบาหวานในรอบ1ปทผานมาไดรบการตรวจLipidProfile

อยางนอย1ครงตอปX100

ตวหาร:

จำนวนผปวยเบาหวานทมารกษาทคลนกเบาหวานในรอบ1ป








10.หมายเหต คาLDLสามารถใชจากวธการคำนวณได


ตวชวดท 6 อตราผปวยเบาหวานทมระดบLDL<100mg/dl


1.ชอของตวชวด อตราผปวยเบาหวานทมระดบLDL<100mg/dl

2.ความหมายของตวชวด LDLหมายถงLow-densitylipoprotein



จำนวนครงของการตรวจLDLทมระดบLDL<100mg/dl

ในรอบ1ปX100

ตวหาร:

จำนวนครงของผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจLDLในรอบ1ป








10.หมายเหต • การตรวจระดบไขมนในเลอด(LDL)ถาสงกวาเปาหมายใหควบคม

อาหารและLifestyleของผปวยกอนประมาณ3เดอนถายงสงอยจง

ใหการรกษาโดยการใหยาอกประมาณ3เดอนแลวตรวจหาระดบ

ไขมนในเลอด(LDL)ซำ

�1



ตวชวดท 7 อตราของระดบความดนโลหตในผปวยเบาหวานทมระดบความดนโลหต

ตำกวาหรอเทากบ130/80mmHg


1.ชอของตวชวด อตราของระดบความดนโลหตในผปวยเบาหวานทมระดบความดน

โลหตตำกวาหรอเทากบ130/80mmHg

2.ความหมายของตวชวด ความดนโลหตตำกวาหรอเทากบ130/80mmHgหมายถงผปวย

เบาหวานทมระดบความดนโลหตสง

Systolicbloodpressure≤130/mmHgและ Diastolicbloodpressure≤80/mmHg



จำนวนผปวยเบาหวานทมระดบความดนโลหตตำกวา

หรอเทากบ130/80mmHgในรอบ1เดอนX100

ตวหาร:

จำนวนผปวยเบาหวานทมารบการรกษาทคลนกเบาหวาน

ในรอบ1เดอน








10.หมายเหต • ในกลมผปวยเบาหวานทมภาวะแทรกซอนทางไต

(DiabeticNephropathy)ตองมระดบความดนโลหตตำกวาหรอ

เทากบ120/80mmHgในรอบ1เดอนX100

• การวดความดนโลหตควรวดในทานง

• ผปวยเบาหวานทใชยาลดความดนโลหตตองใหผปวยรบประทาน

ยามอเชาตามปกต

ถาผปวยมระดบความดนโลหตสงกวา130/80mmHgตองใหการ

รกษาทงโดยการใหยาลดความดนโลหตหรอLifestylechange

กอนประมาณ3เดอนโดยไมใช1stVisit


ตวชวดท 8 อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจMicroalbuminuriaประจำป


1.ชอของตวชวด อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจMicroalbuminuriaประจำป

2.ความหมายของตวชวด การตรวจMicroalbuminuriaประจำปหมายถงผปวยเบาหวานไดรบ

การตรวจMicroalbuminuriaเพอคดกรองภาวะแทรกซอนทางไต

อยางนอย1ครงตอปไมวาจะตรวจโดยวธใดกได

3.วตถประสงคของตวชวด ลดความเสยงดานMicrovascular


จำนวนผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจภาวะแทรกซอนทางไต

และไดรบการตรวจMicroalbuminuriaอยางนอย1ครงตอปX100

ตวหาร:

จำนวนผปวยเบาหวานทมารบการรกษาทคลนกเบาหวาน

ในรอบ1เดอน








10.หมายเหต • ผปวยเบาหวานทมภาวะแทรกซอนทางไตหมายถงผปวยเบาหวาน

ทตรวจพบMicroalbuminหรอระดบCreatinine≤1.4ในผหญง และระดบCreatinine≤1.5ในผชาย • ผปวยเบาหวานทตรวจพบMicroalbuminuria

แตตรวจMacroalbuminuriaแลวPositiveและไดรบการรกษาดวยยา

ACEinhibitorหรอARBไมตองเกบขอมลน

��



ตวชวดท 9 อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจMicroalbuminuriaทไดรบการตรวจACE

inhibitorหรอARB


1.ชอของตวชวด อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจMicroalbuminuriaทไดรบการ

ตรวจACEinhibitorหรอARB

2.ความหมายของตวชวด การไดรบการรกษาดวยยาACEinhibitorหรอARBหมายถงการใชยา

ACE(Angiotensinreceotorblocker)inhibitorในผปวยเบาหวาน

ทตรวจพบวามMicroalbuminuria

3.วตถประสงคของตวชวด ลดความเสยงดานMicrovascular


จำนวนผปวยเบาหวานทมMicroalbuminuriaและไดรบ

การรกษาดวยยาACEinhibitorหรอARBในรอบ1ปX100

ตวหาร :

จำนวนผปวยเบาหวานทมMicroalbuminuriaทงหมดในรอบ1ป








10.หมายเหต • รวมถงการไดรบยาในกลมNonhydropyridine

• ผปวยเบาหวานรายทไมไดตรวจMicroalbuminuria

แตตรวจMacroalbuminuriaแลวPositiveและไดรบการรกษาดวยยา

ACEinhibitorหรอARBไมตองนบ

• เปนoptionalindicatorใหใสN/Aได


ตวชวดท 10 อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจจอประสาทตาประจำป


1.ชอของตวชวด อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจจอประสาทตาประจำป

2.ความหมายของตวชวด การตรวจจอประสาทตาประจำปหมายถงผปวยเบาหวานไดรบการ

ตรวจจอประสาทตาโดยละเอยดโดยจกษแพทยหรอใชFundusCamera

อยางนอย1ครง1ครงตอป

3.วตถประสงคของตวชวด ลดความเสยงดานmicrovascular


จำนวนผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจจอประสาทตา

อยางนอย1ครงปX100

ตวหาร :

จำนวนผปวยเบาหวานททมารบการรกษาทคลนกเบาหวานในรอบ1ป








10.หมายเหต • ถาผปวยไดรบการตรวจจอประสาทตาโดยจกษแพทยภายนอกและ

มเอกสารผลการตรวจใหนบดวย

95



ตวชวดท 11อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจสขภาพชองปากประจำป


1.ชอของตวชวด อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจสขภาพชองปากประจำป

2.ความหมายของตวชวด การตรวจจอสขภาพชองประจำปหมายถงผปวยเบาหวานไดรบการ

ตรวจสขภาพชองปากโดยทนตแพทยหรอบคลากรไดรบการฝกอบรม

อยางนอย1ครงตอป

3.วตถประสงคของตวชวด ลดความเสยงดานสขภาพปาก


จำนวนผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจสขภาพชองปาก


ตวหาร :









10.หมายเหต • ถาผปวยไดรบการตรวจสขภาพโดยบคคลากรภายนอกและมเอกสาร

การตรวจใหนบดวย


ตวชวดท 12 อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจเทาอยางละเอยดประจำป


1.ชอของตวชวด อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจเทาอยางละเอยดประจำป

2.ความหมายของตวชวด ผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจเทาอยางละเอยดหมายถงผปวย

เบาหวานทไดรบการตรวจเทาอยางละเอยดโดยบคลากรทางการ

แพทยทไดรบการฝกอบรมแลวทงโดยการสงเกตสภาพผวหนง

ภายนอก(visualinspection),การตรวจปลายประสาทเทา

(sensoryexam)และคลำชพจรทเทา(pulseexam)

3.วตถประสงคของตวชวด ลดความเสยงดานmacrovascularและneuropathy


จำนวนผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจเทาอยางละเอยด


ตวหาร :









��



ตวชวดท 13 อตราผปวยเบาหวานทมแผลทเทา


1.ชอของตวชวด อตราผปวยเบาหวานทมแผลทเทา

2.ความหมายของตวชวด แผลทเทาหมายถงผปวยเบาหวานทมแผลทเทาถลอกฉกขาด

(epithelialabrasion),แผลแหงดำ(drygangrene)รวมทงทมลกษณะ

อกเสบบวมแดงซงตองทำการรกษาโดยการเจาะหรอผาตด

3.วตถประสงคของตวชวด ลดความเสยงดานmacrovascularและneuropathy


จำนวนผปวยเบาหวานทมแผลทเทาอยางละเอยด

อยางนอย1ปX100

ตวหาร :










ตวชวดท 14 อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตดนวเทา,เทาหรอขา


1.ชอของตวชวด อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตดนวเทา,เทาหรอขา

2.ความหมายของตวชวด การตดนวเทา,เทาหรอขาหมายถงการทผปวยเบาหวานถกตดนว

เทา,เทาหรอขาจนเกดการตดเชอตองรกษาดวยการAmputation

หรอกรณทเกดautoamputationจากdrygangrene

3.วตถประสงคของตวชวด มระบบเฝาระวงภาวะแทรกซอนทเทา


จำนวนผปวยเบาหวานทไดรบการตดนวเทา,เทา

หรอขาในรอบ1ปX100

ตวหาร :









10.หมายเหต • การเกบขอมลผปวยเบาหวานทไดรบการตดนวเทา,เทาหรอขา

ใหเกบเฉพาะรายทถกตดครงแรกหรอถกตดเพมกวาเดมในรอบป

��



ตวชวดท 15 อตราผปวยเบาหวานทไดรบการสอนใหตรวจและดแลเทาดวยตนเองหรอ

สอนผดแลอยางนอย1ครงตอป


1.ชอของตวชวด อตราผปวยเบาหวานทไดรบการสอนใหตรวจและดแลเทาดวยตนเอง

หรอสอนผดแลอยางนอย1ครงตอป

2.ความหมายของตวชวด การสอนใหตรวจหรอดแลเทาดวยตนเองหรอสอนผดแลหมายถง

การทผปวยเบาหวานหรอผดแลไดรบการสอนใหตรวจและดแลเทา

ดวยตนเองหรอโดยผดแลโดยการสงเกตสภาพผวหนง,รอยชำและ

รปรางเทารวมถงการสอนการดแลเทา

3.วตถประสงคของตวชวด ผปวยเบาหวานและครอบครวมศกยภาพในการดแลตนเองและ

มพฤตกรรมสขภาพทเหมาะสม


จำนวนผปวยเบาหวานทไดรบการการสอนใหตรวจและดแลเทา

ดวยตนเองหรอสอนผดแลอยางนอย1ครงตอ1ปX100

ตวหาร :









10.หมายเหต • การสอนใหตรวจเทาตองเปนการสอนทมรปแบบทชดเจนเปนระบบ

-ผปวยตองไดรบการสอนอยางนอย1ครงตอป

ดงนนเมอนบแลวไมตองนบซำ(ตวตง)


ตวชวดท 16 อตราผปวยเบาหวานทสบบหรซงไดรบคำแนะนำปรกษาใหเลกสบบหร


1.ชอของตวชวด อตราผปวยเบาหวานทสบบหรซงไดรบคำแนะนำปรกษาใหเลกสบบหร

2.ความหมายของตวชวด การไดรบคำปรกษาแนะนำใหเลกสบบหรหมายถงผปวยเบาหวาน

ทสบบหรไดรบคำปรกษาแนะนำใหเลกสบบหรดวยตนเอง

หรอใชยาเพอเลกบหร

3.วตถประสงคของตวชวด ลดความเสยงดานโรคหวใจและหลอดเลอด


จำนวนผปวยเบาหวานทสบบหรซงไดรบคำแนะนำปรกษา

ใหเลกสบบหรX100

ตวหาร :

จำนวนผปวยเบาหวานทสบบหรและมารกษาทคลนกเบาหวาน

ในรอบ1ป


6.ความถในการเกบขอมล เดอนละ1ครง






10.หมายเหต • การใหคำแนะนำปรกษาใหเลกสบบหรตองเปนการสอนอยางมระบบ

หรอเปนโปรแกรม

• สำหรบหนวยงานทยงไมเรมดำเนนการใหลงวาN/A

101



ตวชวดท 17 อตราผปวยเบาหวานทเปนDiabeticretinopathy


1.ชอของตวชวด อตราผปวยเบาหวานทเปนDiabeticretinopathy

2.ความหมายของตวชวด Diabeticretinopathyหมายถงภาวะจอประสาทตาผดปกตจาก

เบาหวานมรอยโรคแบงไดเปน

• Non-proliferativediabeticretinopathy(NPDR)ซงแบงเปน

mildNPDR,moderateNPDR,severeNPDR)หรอ

Preproliferativediabeticretinopathy(PPDR)

• Proliferativediabeticretinopathy(PDR)

3.วตถประสงคของตวชวด ตดตามผลของระบบการดแลรกษาผปวยเบาหวาน


จำนวนผปวยเบาหวานทเปนDiabeticretinopathyในรอบ1ปX100

ตวหาร :










ตวชวดท 18 อตราผปวยเบาหวานทเปนDiabeticnephropathy


1.ชอของตวชวด อตราผปวยเบาหวานทเปนDiabeticnephropathy

2.ความหมายของตวชวด Diabeticnephropathyหมายถงภาวะแทรกซอนเรอรงทางไต

ในผปวยเบาหวานทมการตรวจพบโปรตนชนดอลบมนรวออกมา

ในปสสาวะ(albuminuria)ซง

• ในระยะแรกมปรมาณเลกนอย(microalbuminuria)และ

• ระยะตอมาปรมาณมากขน(macroalbuminuriaหรอovertproteinuria)

โดยไมเกดจากสาเหตอน

Microalbuminuriaหมายถงตรวจพบไดดวยแถบสสำหรบอลบมน

ปรมาณนอยๆ(microalbuminuriadipstick)หรอ

วดปรมาณอลบมนในปสสาวะได30-300mgalbumin/24hrs

หรอACR(albumin/cretinineratio)3.4to34.0mg/mmol

(30-300mg/g)อยางนอย2ใน3ครงภายในระยะเวลา6เดอน

โดยไมมสาเหตอน

Microalbuminuriaหมายถงตรวจพบโปรตนชนดอลบมนในปสสาวะ

ดวยแถบสตรวจปสสาวะ(dipstick)ไดตงแตtraceขนไป

หรอวดปรมาณอลบมนในปสสาวะได>300mgalbumin/24hrs

หรอACR>34mg/mmol(300mg/g)อยางนอย2ใน3ครงภายใน

ระยะเวลา6เดอนโดยไมมสาเหตอน

3.วตถประสงคของตวชวด ตดตามผลของระบบการดแลรกษาผปวยเบาหวาน

4.สตรในการคำนวณ ตวตง : จำนวนผปวยเบาหวานทเปนDiabeticnephropathy


ตวหาร :









10�



ตวชวดท 19 อตราผปวยเบาหวานรายใหมจากกลมเสยงImpairedfastingglucose(IFG)


1.ชอของตวชวด อตราของผปวยรายใหมจากกลมเสยงImpairedfastingglucose(IFG)

2.ความหมายของตวชวด ผปวยเบาหวานรายใหมหมายถงผทอยในกลมเสยงไดรบการวนจฉย

วาเปนเบาหวาน(มระดบนำตาลในเลอดหลงอดอาหารอยางนอย

8ชวโมง≥126mg/dlสองครง) กลมเสยงImpairedfastingglucose(IFG)หมายถงผทมระดบนำตาล

ในเลอดหลงอดอาหารอยางนอย8ชวโมง≥ 100-125mg/dl

3.วตถประสงคของตวชวด ระบบการดแลปรบเปลยนพฤตกรรมของกลมเสยงIFGมประสทธภาพ


จำนวนผปวยเบาหวานรายใหมจากกลมเสยงIFGทขนทะเบยนรกษา


ตวหาร :

จำนวนผทอยในกลมเสยงIFGทอยในเขตรบผดชอบ









3.2 Measurement template ของตวชวดความดนโลหตสง

ตวชวดความดนโลหตสงและMeasurement templateยกรางโดยนพ.สมเกยรต โพธสตย

จากการประชมผทรงคณวฒเมอวนท24กมภาพนธ2533ณสำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

ซงประกอบดวย

1.พญ.วไลพววไล ตวแทนสมาคมความดนโลหตสงแหงประเทศไทย

2.นพ.สมเกยรตโพธสตย ตวแทนกรมการแพทยกระทรวงสาธารณสข

3.รศ.พระบรณะกจเจรญ ภาควชาอายรศาสตรคณะแพทยศาสตร

ศรราชพยาบาล

4.นพ.เกรยงศกดวารแสงทพย ตวแทนสมาคมโรคไตแหงประเทศไทย

5.พ.ต.อ.นพ.เกษมรตนสมาวงศตวแทนสมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทย

105



ตวชวดท 1 อตราผปวยความดนโลหตสงทควบคมระดบความดนโลหตอยในเกณฑ

<140/90มม.ปรอท


1.ชอของตวชวด อตราผปวยความดนโลหตสงทควบคมระดบความดนโลหตอยในเกณฑ

<140/90มม.ปรอท

2.ความหมายของตวชวด ระดบความดนโลหตในผปวยความดนโลหตสงทควบคมอยในเกณฑ

<140/90มม.ปรอทหมายถงระดบความดนโลหตในผปวยความดน

โลหตสงทวดครงสดทายอยในเกณฑSBP<140มม.ปรอทและDBP

<90มม.ปรอทซงเปนเกณฑทเหมาะสมสำหรบผปวยความดนโลหต

สงทวไป

3.วตถประสงคของตวชวด สามารถควบคมความดนโลหตใหอยในระดบทเหมาะสมในภาพรวม


จำนวนผปวยความดนโลหตสงทควบคมระดบความดนโลหตอย

ในเกณฑ<140/90มม.ปรอทX100

ตวหาร :

จำนวนผปวยความดนโลหตสงทมารกษาในรอบระยะเวลาทคำนวณ







10.หมายเหต สำหรบผปวยความดนโลหตสงทมอายนอยผปวยเบาหวาน

ผปวยโรคไตเรอรงผปวยหลงกลามเนอหวใจตายและผปวยหลง

เปนอมพฤกษ/อมพาตระดบความดนโลหตทเหมาะสม

ควรควบคมใหอยในเกณฑ<130/80มม.ปรอท


ตวชวดท 2อตราผปวยความดนโลหตสงทไดรบการตรวจตดตาม(followup)

อยางนอยสองครงในรอบปทผานมา


1.ชอของตวชวด อตราผปวยความดนโลหตสงทไดรบการตรวจตดตาม(followup)

อยางนอยสองครงในรอบปทผานมา

2.ความหมายของตวชวด การตรวจตดตาม(followup)หมายถงผปวยไดตรวจตดตาม

และตรวจวดระดบความดนโลหตโดยบคลากรทางการแพทยทไดรบ

การฝกฝนในการวดเปนอยางดดวยวธการมาตรฐานทมอยในแนวทาง

เวชปฏบต

3.วตถประสงคของตวชวด ผปวยความดนโลหตสงไดรบการดแลตนเองตอเนองเหมาะสม


จำนวนผปวยความดนโลหตสงทไดรบการตรวจตดตาม(followup)

อยางนอยสองครงในรอบปทผานมาX100

ตวหาร :








10.หมายเหต 1. การเตรยมผปวย

ไมรบประทานชาหรอกาแฟและไมสบบหรกอนทำการวด30นาท

พรอมกบถายปสสาวะใหเรยบรอยใหผปวยนงพกบนเกาอในหอง

ทเงยบสงบเปนเวลา5นาทหลงพงพนกเพอไมตองเกรงหลงเทา2ขาง

วางราบกบพนแขนซายหรอขวาทตองการวดวางอยบนโตะไมกำมอ

2. การเตรยมเครองมอ

ทงเครองวดชนดปรอทหรอdigitalจะตองไดรบการตรวจเชคมาตรฐาน

อยางสมาเสมอเปนระยะๆและใชarmcuffขนาดทเหมาะสมกบ

10�




(ตอ) ครอบคลมรอบวงแขนผปวยไดรอยละ80สำหรบแขนคนทวไปจะใช

armcuffทมถงลมยางขนาด12-13ซม.x35ซม.

3. วธการวด

3.1-พนarmcuffทตนแขนเหนอขอพบแขน2-3ซม.และใหกงกลาง

ของถงลมยางซงจะมเครองหมายวงกลมเลกๆทขอบใหอยเหนอ

brachialartery(คลำชพจรทแขนเหนอรอยพบเลกนอย,ดานใน)

ตรวจสอบวาผาพนแขนอยระดบเดยวกบกบตำแหนงหวใจตลอด

การวดความดนโลหต

3.1.1 เครองวดความดนโลหตชนดปรอท(Mercury

sphygmomanometer)

-ใหวดระดบSBPโดยการคลำกอนบบลกยาง(rubber

bulb)ใหลมเขาไปในถงลมยางจนคลำชพจรทbrachial

arteryไมไดคอยๆปลอยลมออกใหปรอทในหลอดแกว

คอยๆลดระดบลงในอตรา2-3มม./วนาทจนเรมคลำ

ชพจรไดถอเปนระดบSBPคราวๆ

- วดระดบความดนโลหตโดยการฟงใหวางstethoscope

เหนอbrachialarteryแลวบบลมเขาลกยางใหระดบปรอท

เหนอกวาSBPทคลำได20-30มม.หลงจากนนคอยๆ

ปลอยลมออกเสยงแรกทไดยน(KorotkoffI)จะเปนSBP

ปลอยระดบปรอทลงจนเสยงหายไป(KorotkoffV)จะเปนDBP

3.1.2เครองวดความดนโลหตชนดdigital

-ขณะทำการวดใหหนาจอของเครองวดความดนโลหต

หนเขาหาผวด

-เปดเครองวดความดนโลหตและ/หรอStartเพอเรม

ทำการวดเครองจะทำการวดโดยอตโนมตจนถงแสดง

คาตวเลขความดนโลหต

3.2ใหทำการวดอยางนอย2ครงหางกนครงละ1-2นาทหากระดบ

ความดนโลหตทวดไดตางกนไมเกน ±5มม.ปรอทนำ2คาท วดไดมาเฉลยหากตางกนเกนกวา5มม.ปรอทตองวดครงท3

และนำคาทตางกนไมเกน ±5มม.ปรอทมาเฉลย



(ตอ) - แนะนำใหวดทแขนทง2ขางในการวดระดบความดน

โลหตครงแรกสำหรบในผปวยบางรายเชนผสงอายและ

ผปวยเบาหวานหรอในรายทมอาการหนามดเวลาลกขน

ยนใหวดระดบความดนโลหตในทายนดวยโดยยนแลว

วดทนทและวดอกครงหลงยน1นาทหากระดบSBP

ในทายนตากวาSBPในทานงมากกวา20มม.ปรอท

ถอวาผปวยมภาวะorthostatichypotensionการตรวจหา

orthostatichypotensionจะมความไวขนหากเปรยบเทยบ

SBPในทานอนกบSBPในทายน

10�



ตวชวดท 3 อตราผปวยความดนโลหตสงทไดรบการตรวจรางกายและตรวจทางหอง

ปฏบตการประจำป


1.ชอของตวชวด อตราผปวยความดนโลหตสงทไดรบการตรวจรางกายและตรวจ

ทางหองปฏบตการประจำป

2.ความหมายของตวชวด การตรวจรางกายและตรวจทางหองปฏบตการประจำป

หมายถงผปวยความดนโลหตสงทไดรบการตรวจรางกายและตรวจ

ทางหองปฏบตการอยางนอย1ครงตอป

3.วตถประสงคของตวชวด ผปวยความดนโลหตสงไดรบการดแลอยางเหมาะสมและประเมน

เพอปองภาวะเสยง


ผปวยความดนโลหตสงทไดรบการตรวจรางกาย

และตรวจทางหองปฏบตการอยางนอย1ครงตอปX100

ตวหาร :








10.หมายเหต ขอแนะนำในการตรวจทางหองปฏบตการใหตรวจทกรายการ

เมอแรกพบผปวยและตรวจซาปละครง(ยกเวนรายการท4,7,9

เลอกทำ*)หรออาจสงตรวจบอยขนตามดลยพนจของแพทย

หากพบความผดปกต

1.Fastingplasmaglucose

2.Serumtotalcholesterol,HDL-C,LDL-C,triglyceride

3.Serumcreatinine

4.Serumuricacid*

5.Serumpotassium**



(ตอ) 6.Estimatedcreatinineclearance(Cockroft-Gaultformula)

หรอestimatedglomerularfiltrationrate(MDRDformula)

7.Hemoglobinและhematocrit*

8.Urinalysis(dipsticktestและurinesediment)

9.Electrocardiogram*

* ในรายการท4,7และ9เปนขอพจารณาเลอกทำเมอมขอ

บงช(optionalifindicate)หรอตามดลยพนจของแพทย

** ควรตรวจSerumsodiumเพมเตมในผปวยความดนโลหตสง

ทจะไดรบการรกษาดวยยาdichlorothiazide

111



ตวชวดท 4 อตราผปวยความดนโลหตสงทมภาวะแทรกซอนหวใจและหลอดเลอด


1.ชอของตวชวด อตราผปวยความดนโลหตสงทมภาวะแทรกซอนหวใจและหลอดเลอด

2.ความหมายของตวชวด ภาวะแทรกซอนหวใจและหลอดเลอดหมายถงผปวยความดนโลหตสง

ทไดรบการวนจฉยวาเปนโรคกลามเนอหวใจตายหรอหลอดเลอดหวใจ

ไดแก

- LeftVentricularHypertrophy(LVH)หรอ

- Myocardialinfarctionหรอ

- Anginapectorisหรอ

- Coronaryrevascularizationหรอ

- (Congestive)Heartfailureทรบไวรกษาในร.พ.

3.วตถประสงคของตวชวด ลดความเสยงภาวะแทรกซอนดานหวใจและหลอดเลอด


จำนวนผปวยความดนโลหตสงทมภาวะแทรกซอนหวใจ

และหลอดเลอดX100

ตวหาร :









ตวชวดท 5 อตราผปวยความดนโลหตสงทมภาวะแทรกซอนหลอดเลอดสมอง


1.ชอของตวชวด อตราผปวยความดนโลหตสงทมภาวะแทรกซอนหลอดเลอดสมอง

2.ความหมายของตวชวด ภาวะแทรกซอนหลอดเลอดสมองหมายถงผปวยความดนโลหตสง

ทไดรบการวนจฉยวาเปนโรคหลอดเลอดสมองไดแก

- Ischemicstrokeหรอ

- Cerebralhemorrhageหรอ

- Transientischemicattack(TIA)

3.วตถประสงคของตวชวด ลดความเสยงภาวะแทรกซอนหลอดเลอดสมอง


จำนวนผปวยความดนโลหตสงทมภาวะแทรกซอนหลอดเลอดสมอง

X100

ตวหาร :








11�



ตวชวดท 6 อตราผปวยความดนโลหตสงทมภาวะผดปกตทางไต


1.ชอของตวชวด อตราผปวยความดนโลหตสงทมภาวะผดปกตทางไต

2.ความหมายของตวชวด ผปวยความดนโลหตสงทมภาวะผดปกตทางไต

หมายถงผปวยความดนโลหตสงทไดรบการวนจฉยวาเปนโรคไตไดแก

- estimatedglomerularfiltrationrate*(eGFR)

<60มล./นาท/1.73ตร.ม.หรอ

- Microalbuminuriapositiveหรอมคา30-300มก./วน)หรอ

- ไตเสอมสมรรถภาพ:plasmacreatinine>1.5มก./ดล.ในผชาย,

>1.4มก./ดล.ในผหญงหรอ

- Albuminuria>300มก./วนหรอproteinuria>500มก./วน

3.วตถประสงคของตวชวด ลดความเสยงภาวะแทรกซอนทางไต


จำนวนผปวยความดนโลหตสงทมภาวะผดปกตทางไตรวมX100

ตวหาร :








หมายเหต Estimatedglomerularfiltrationrate(eGFR)ตามCockroft-Gaultformula Cockcroft-GaultGFR=(140-age)*(Wtinkg)*(0.85iffemale)/(72*Cr)


ตวชวดท 7 อตราผปวยความดนโลหตสงทสบบหรซงไดรบคำแนะนำ

ปรกษาใหเลกสบบหร


1.ชอของตวชวด อตราผปวยความดนโลหตสงทสบบหรซงไดรบคำแนะนำ

ปรกษาใหเลกสบบหร

2.ความหมายของตวชวด การไดรบคำปรกษาแนะนำใหเลกสบบหร

หมายถงผปวยความดนโลหตสงทสบบหรไดรบคำปรกษาแนะนำ

ใหเลกสบบหรดวยตนเองหรอใชยาเพอเลกบหร

3.วตถประสงคของตวชวด ลดความเสยงดานโรคหวใจและหลอดเลอด


จำนวนผปวยความดนโลหตสงทสบบหรซงไดรบคำแนะนำปรกษา

ใหเลกสบบหรX100

ตวหาร :








10.หมายเหต • การใหคำแนะนำปรกษาใหเลกสบบหรตองเปนการสอน

อยางมระบบหรอเปนโปรแกรม

• สำหรบหนวยงานทยงไมเรมดำเนนการใหลงวาN/A

Documents

คู่มือบริหาร - nhso.go.th¸„ู่มือเล่ม4DM_HT.pdf · - แบบแผนการดูแลรักษาอย่างต่อเนื่อง