ระบบเอกสารคณุภาพ รพ.ชลประทาน

อรชพร พนัธุพิ์พฒัน์

4 ก.ค. 2560

ปี 2542 ส่งบคุลากรอบรมเรื่องการรบัรองมาตรฐาน ISO 9002 ****จดุเร่ิมต้น “ระบบเอกสารคณุภาพครัง้แรก” ในโรงพยาบาลชลประทาน

ปี 2543 ได้รบัการรบัรองมาตรฐาน ISO 90002 ทัง้ระบบ

ปี 2559 โรงพยาบาลชลประทานต้องการประเมินมาตรฐาน TQA ในปี2560

****จดุรือ้ฟ้ืน “ระบบเอกสารคณุภาพ”

ความเป็นมาระบบเอกสารคณุภาพ รพ.ชลประทาน

ความสาํคญัในการจดัระบบเอกสารคณุภาพ

• เพือ่ใหม้กีารจดัการระบบเอกสารคณุภาพในทศิทางเดยีวกนั

• เพือ่ใหเ้อกสารคณุภาพทกุฉบบัมคีวามถกูตอ้งเป็นปัจจบุนั

คาํจาํกดัความ

• เอกสารคณุภาพ

– หลกัฐานซึง่ทาํใหป้รากฏความหมายดว้ยตวัอกัษร ตวัเลข ผงัแบบแผน

– ใชเ้ป็นสือ่ถงึแนวทางปฏบิตังิาน ครอบคลุมเฉพาะงานตามกระบวนการหลกัของ

หน่วยงาน ระหวา่งหน่วยงาน ครอ่มสายงาน

– ขอ้ความกระชบั ทาํความเขา้ใจงา่ย

– เมือ่ขึน้ทะเบยีนแลว้ ทกุคนตอ้งปฏบิตัติามแนวทางทีก่าํหนด

ภาพที ่1 โครงสรา้งเอกสารระบบคณุภาพ

นโยบายและวตัถปุระสงคด์า้นคณุภาพ

คูม่อืคณุภาพ(Quality Manual)

ข ัน้ตอนการทาํงาน(Quality Procedures)

วธิปีฏบิตังิาน(Work Instruction)

เอกสารสนบัสนนุ(Supporting Document)

PGE / PGI

ระดบัเอกสารคณุภาพ

• ระดบั 1 นโยบาย / คูม่อืคณุภาพระดบัโรงพยาบาล

(Qaulity Manual : QM )• ระดบั 2 แนวทางปฏบิตั ิ(Procedure & Guideline : PG )• ระดบั 3 วธิปีฏบิตังิาน ( Work Instruction )• ระดบั 4 เอกสารสนบัสนุน ( Supporting Document)• ระดบั 5 แบบฟอรม์ ( Form : FM )

นโยบาย / คูม่อืคณุภาพระดบัโรงพยาบาล

(Qaulity Manual : QM )

• เอกสารคณุภาพ ระดบันโยบาย เป็นเอกสารระดบัสงูสดุ

• อนุมตัโิดยผูบ้ริหารสงูสดุขององคก์ร

• เป็นกรอบหรือทิศทางการดาํเนินงานขององคก์ร

• มีเพียงฉบบัเดียวเท่านัน้

นโยบาย / คูม่อืคณุภาพระดบัโรงพยาบาล

(Qaulity Manual : QM )• อธบิายถงึ นโยบายหรอืกจิกรรมโดยภาพรวมในการ

ดําเนนิขององคก์ร ทีส่อดคลอ้งกบัขอ้กําหนด• มกีารรวมหรอือา้งถงึเอกสารทีเ่กีย่วขอ้งและ

ความสมัพันธข์องของกระบวนการ ตา่ง ๆ ในระบบคณุภาพ ไดแ้ก ่เอกสารขัน้ตอนปฏบิตังิาน (Quality Procedures)

• เป็นเอกสารทีใ่หร้ายละเอยีดระบบบรหิารคณุภาพ (Description of Quality Management)

แนวทางปฏบิตั ิ

(Procedure & Guideline : PG )• มี 2 ประเภท คือ PGI , PGE• ขัน้ตอนการทาํงานทีต่่อเน่ืองกนัระหวา่งหน่วยงาน (PGE)หรอื บุคคลในหน่วยงานเดยีวกนั(PGI)• PGE อนุมตัโิดยผูบ้ริหารสงูสดุขององคก์ร (ผูอ้าํนวยการ รพ.)

• PGI อนุมตัโิดยผูอ้าํนวยการ รพ./ รอง ผอ./ผช.ผอ.ทีร่บัผดิชอบ

แนวทางปฏบิตั ิ

(Procedure & Guideline : PG )

• เอกสารทีบ่อกถงึวธิกีารหรอืกระบวนการปฏบิตังิาน และบรหิารงาน ซึง่สอดคลอ้งกบักระบวนการบรกิารและขอ้กําหนดทีไ่ดร้ะบไุวใ้นคูม่อืคณุภาพ

• อธบิายถงึ ขัน้ตอนในกระบวนการทํางาน ตัง้แต่เริม่ตน้ จนเสร็จสมบรูณ ์ซึง่แสดงถงึ ใคร ทําอะไร ทีไ่หน เมือ่ใด ทําไม และอยา่งไร อา่นแลว้ทําได ้

ประโยชนข์องเอกสารข ัน้ตอนการทาํงาน

• เพือ่ใหบ้คุลากรปฏบิตังิานเป็นไปตามมาตรฐานเดยีวกนั เพิม่ประสทิธภิาพในการทํางานและประสานงานทีด่ขี ึน้ ชว่ยใหม้ัน่ใจวา่มกีารควบคมุการดําเนนิงานอยา่ง

สมํา่เสมอ ใชเ้ป็นแนวทางในการตรวจประเมนิและทบทวนระบบ

วธิปีฏบิตังิาน

( Work Instruction )• ระบุวธิกีารปฏบิตังิาน หรอื รายละเอยีดเกีย่วกบัการใชเ้ครือ่งมอื อุปกรณ์

• เป็นการชว่ยใหท้าํงานถกูตอ้งตามขัน้ตอน

• อนุมตัโิดย ผูอ้าํนวยการ รพ. /หวัหน้าสาขาวิชา / หวัหน้างาน

วิธีปฏิบติังาน (Work Instruction)

เอกสารอธบิายขัน้ตอนการปฏบิตังิานของงานใดงานหนึง่ ตัง้แตต่น้จนจบ (Step by Step) เพือ่ใหท้ราบวา่ทําอยา่งไร

เอกสารสนบัสนุน

( Supporting Document)

• คูม่อืต่างๆทีใ่ชใ้นหน่วยงานนัน้

• คูม่อืทีนํ่ามาจากภายนอก / คูม่อืทีเ่ขยีนเอง

• อนุมตัโิดย ผูอ้าํนวยการ รพ. /หวัหน้าสาขาวิชา / หวัหน้างาน

แบบฟอรม์

( Form : FM )

• แบบฟอรม์ / แบบบนัทกึต่างๆทีนํ่ามาใช้

• นํามาจากภายนอก / ทีส่รา้งขึน้เอง

• อนุมตัโิดย ผูอ้าํนวยการ รพ. /หวัหน้าสาขาวิชา / หวัหน้างาน

ความหมายของรหสัเอกสาร

• นโยบาย / คูม่อืคณุภาพระดบัโรงพยาบาล

(Qaulity Manual : QM )

• QM-XXX-YY– QM : Qaulity Manual – XXX : ตวัเลข 3 ตวั แสดง ลาํดบัทีข่องเอกสาร

– YY : ตวัเลข 2 ตวั แสดง ครัง้ทีข่องการแกไ้ขเอกสาร

ความหมายของรหสัเอกสาร

• แนวทางปฏบิตั ิ(PG…)/ วธิปีฏบิตังิาน (WI)• เอกสารสนบัสนุน (SD)/ แบบฟอรม์ (FM)

• PG../WI/SD/FM -AAA-XXX-YY– PG../WI/SD/FM : ประเภทเอกสารคณุภาพ

– AAA : อกัษร 2-3 ตวั แสดง คณะกรรมการ / หน่วยงาน

– XXX : ตวัเลข 3 ตวั แสดง ลาํดบัทีข่องเอกสาร

– YY : ตวัเลข 2 ตวั แสดง ครัง้ทีข่องการแกไ้ขเอกสาร

ตวัอยา่งรหสัหน่วยงานรหสัคณะกรรมการ/งาน รหสัหน่วยงานย่อย ช่ือหน่วยงาน

HLT คณะกรรมการบริหารโรงพยาบาลชลประทาน

RM คณะกรรมการบริหารความเส่ียง

IC คณะกรรมการป้องกนัและควบคมุการติดเช้ือในโรงพยาบาล

ENV คณะกรรมการบริหารส่ิงแวดล้อมและความปลอดภยั

MIS คณะกรรมการสารสนเทศและเวชระเบยีน

MR คณะกรรมการเวชระเบยีน

EQ คณะกรรมการบาํรงุดแูลรกัษาเครื่องมือแพทย์

ระบบตรวจสอบเอกสารคณุภาพ

ระดบัเอกสาร

คณุภาพเจ้าของเอกสารคณุภาพ ผูต้รวจสอบ ผูอ้นุมติั

นโยบาย

(QM)คณะกรรมการบรหิาร

โรงพยาบาล ประธานคณะกรรมการฯผอ.รพ.

ชลประทาน

ระบบตรวจสอบเอกสารคณุภาพ

ระดบัเอกสาร

คณุภาพเจ้าของเอกสารคณุภาพ ผูต้รวจสอบ ผูอ้นุมติั

ระเบยีบปฏิบติั

คณะกรรมการฯ / อนุกรรมการฯ / ทมีนําระบบ / ทมีนําทางคลนิิก

ประธานคณะกรรมการฯ / อนุกรรมการฯ /

ประธานทมีนําระบบ / ประธานทมีนําทางคลนิิก ผอ.รพ.ชลประทานระหว่างหน่วยงาน

(PGE) สาขาวชิา / งาน หวัหน้าสาขาวชิา / หวัหน้างาน

ระเบยีบปฏิบติัฝ่าย / งาน ทีข่ ึน้กบั ผอ.รพ

ทมีนําระบบ / ทมีนําทางคลนิิก

หวัหน้าฝ่าย / หวัหน้างาน ทีข่ ึน้กบั ผอ.รพ

ประธานทมีนําระบบ / ประธานทมีนําทางคลนิิก

ผอ.รพ.ชลประทานภายในหน่วยงาน

(PGI)สาขาวชิา / งาน หวัหน้าสาขาวชิา / หวัหน้างาน

รอง ผอ. / ผช.ผอ. ที่

รบัผดิชอบ

ระบบตรวจสอบเอกสารคณุภาพ

ระดบัเอกสาร

คณุภาพเจ้าของเอกสารคณุภาพ ผูต้รวจสอบ ผูอ้นุมติั

วิธีปฏิบติังาน คณะกรรมการฯ / อนุกรรมการฯ ประธานคณะกรรมการฯ / อนุกรรมการฯ ผอ.รพ.ชลประทาน

(WI)หน่วยงานยอ่ยของสาขาวชิา / หน่วย

หวัหน้าหน่วยงานยอ่ยของสาขาวชิา / หวัหน้า

หน่วย

หวัหน้าสาขาวชิา / หวัหน้างาน

คู่มือสนับสนุน คณะกรรมการฯ / อนุกรรมการฯ ประธานคณะกรรมการฯ / อนุกรรมการฯ ผอ.รพ.ชลประทาน

(SD)หน่วยงานยอ่ยของสาขาวชิา / หน่วย

หวัหน้าหน่วยงานยอ่ยของสาขาวชิา / หวัหน้า

หน่วย

หวัหน้าสาขาวชิา / หวัหน้างาน

แบบฟอรม์ คณะกรรมการฯ / อนุกรรมการฯ ประธานคณะกรรมการฯ / อนุกรรมการฯ ผอ.รพ.ชลประทาน

(FM)หน่วยงานยอ่ยของสาขาวชิา / หน่วย

หวัหน้าหน่วยงานยอ่ยของสาขาวชิา / หวัหน้า

หน่วย

หวัหน้าสาขาวชิา / หวัหน้างาน

กระบวนการทาํเอกสารคณุภาพ

• การจดัทาํเอกสารคณุภาพ เจา้ของงาน

• การขึน้ทะเบยีนเอกสารคณุภาพ คณะกรรมการจดัทาํเอกสารคณุภาพ

• การควบคมุเอกสารคณุภาพ คณะกรรมการจดัทาํเอกสารคณุภาพ

• การแจกจา่ยเอกสารคณุภาพ คณะอนุกรรมการประจาํหน่วยงาน

• การขอยกเลกิ เปลีย่นแปลง เจา้ของงาน

เทคนคิการเขยีน 1. ชดัเจน ถกูตอ้งและครบถว้น2. ผูใ้ชเ้ขา้ใจและใชง้า่ย3. เขยีนขอ้ความใหก้ระชบั สัน้ ไดใ้จความ4. ใชคํ้าศพัท ์ภาษาทีถ่กูตอ้ง เขา้ใจงา่ย5. อธบิายคําศพัท ์คํายอ่ทีใ่ช ้

หวัขอ้ทีเ่ขยีน

• 1. วตัถุประสงค์ 8. ภาคผนวก

• 2. ขอบขา่ย

• 3. เอกสารอา้งองิ

• 4. คาํจาํกดัความ

• 5 หน้าทีค่วามรบัผดิชอบ

• 6. รายละเอยีดเน้ืองาน

• 7. เอกสารในขอบขา่ย

ผูป้ระสานงาน / ดแูล / พีเ่ลีย้ง

ลาํดบั คณะกรรมการ / หน่วยงาน ผูด้แูล

1 ระบบงานสาํคญั

- ระบบยา , IC , RM , IS คณุสลลิา

- ENV , IM , EQ , เวชระเบยีน คณุอรชพร

2 ฝ่ายการพยาบาล , IPD คณุดวงใจ

OPD , ER คณุบุษราภรณ์

3 สหวชิาชพี / ทนัตกรรม , กายภาพบาํบดั , จติเวช , Lab , x - ray คณุบรรจงลกัษณ์

4 PCT , สาขาวชิา , งานแพทยศาสตรศกึษา , งานหอ้งสมดุ , งานวจิยั ,

งานประกนัคณุภาพการศกึษา

พญ.กนิษฐา

5 สายสนบัสนุน / งานการเงนิฯ , งานพสัด ุ, งานทรพัยากรบุคคล ,

งานบรหิาร , งานสทิธปิระโยชน์ , สาํนกังานผูอ้าํนวยการ

คณุยวุดี

สรปุทีต่อ้งดาํเนินการ

• รวบรวมกระบวนการหลกัในหน่วยงาน PG PGI• PGE• รวบรวมวธิกีารปฏบิตังิานทีเ่กีย่วขอ้งกบักระบวนการหลกั WI• รวบรวมคูม่อืการทาํงานทีส่มัพนัธ ์PG / WI SD• รวบรวมแบบฟอรม์ต่างๆทีส่มัพนัธ ์PG / WI / SD FM• เริม่สง่ 24 กรกฎาคม 2560 เป็นตน้ไป