Upload
others
View
4
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
หนังสือขอเวนคนืกรมธรรม์
บมจ.อลิอันซ อยุธยา ประกันชีวิต ช้ัน 1 อาคารเพลินจิตทาวเวอร 898 ถนนเพลินจิต เขตปทุมวัน กรุงเทพฯ 10330 โทร.0-2305-7000 โทรสาร 0-2305-7011 ทะเบียนเลขที่ 0107537001315 Allianz Ayudhya Assurance Pcl. 1st Floor, Ploenchit Tower, 898 Ploenchit Road, Bangkok 10330 Tel. 0-2305-7000 Fax. 0-2305-7011 www.azay.co.th
เขียนที�..........................................................................(ระบุสถานที�) วนัที�......................................................................................
ขา้พเจา้ (ชื�อ-นามสกุล ภาษาไทย)....................................................................................................................................................................................................... (ชื�อ-นามสกุล ภาษาองักฤษ).................................................................................................................................................................................................
ผูถื้อกรมธรรมป์ระกนัภยัเลขที�........................................................สญัชาติ .........................................................เกิดที�ประเทศ.......................................... กรณีถือมากกวา่ 0 สญัชาติ กรุณาระบุ..................................................................................................................................................................................................... ยื�นหนงัสือฉบบันี3 ต่อ บมจ. อลิอนัซ์ อยธุยา ประกนัชีวิต ซึ� งต่อไปนี3จะเรียกว่า “บริษทั” มีความประสงคข์อเวนคืนกรมธรรมป์ระกนัภยัฉบบัเลขที�ดงักล่าวขา้งตน้ เพื�อขอรับเงินค่าเวนคืนกรมธรรม ์เนื�องจาก............................................................ทั3งนี3 ขา้พเจา้ยนิยอมที�จะให้บริษทัหกัเงินกู ้ดอกเบี3ย และ/หรือภาระหนี3 ติดพนัใดๆ ที�ขา้พเจา้มีต่อบริษทัออกจากเงินค่าเวนคืนกรมธรรมที์�ขา้พเจา้พึงจะไดรั้บ และไดส่้งมอบกรมธรรมป์ระกนัภยัมาพร้อมหนงัสือฉบบันี3 เพื�อทาํการเวนคืนกรมธรรม ์
ขา้พเจา้รับทราบและเขา้ใจเป็นอยา่งดีวา่ ขอ้ตกลงหรือพนัธะใดๆ ที�บริษทัพึงมีต่อขา้พเจา้ ภายใตข้อ้กาํหนดและเงื�อนไขแห่งกรมธรรมป์ระกนัภยัฉบบัดงักล่าวขา้งตน้เป็นอนัสิ3นสุดและยกเลิกไป และบริษทัเป็นอนัปลดเปลื3องความรับผิดโดยสิ3นเชิง เมื�อขา้พเจา้ไดล้งลายมือชื�อในหนงัสือฉบบันี3แลว้
ขา้พเจา้ขอรับรองวา่กรมธรรมป์ระกนัภยัฉบบันี3 มิไดมี้การโอนสิทธิไปให้กบับุคคลใดๆ และขา้พเจา้ผูล้งนามในหนงัสือนี3 มิไดถู้กพิทกัษท์รัพยห์รือถูกศาลพิพากษาให้เป็นบุคคลลม้ละลาย
อนึ�ง ข้าพเจ้าได้อ่านคาํแนะนําสําหรับการเวนคนืกรมธรรม์ประกนัภยัฉบับเดิมเพื�อไปซื%อกรมธรรม์ประกนัภยัฉบับใหม่ของสํานักงานคณะกรรมการ
กาํกบั และส่งเสริมการประกอบธุรกจิประกนัภยั (คปภ.) ซึ�งอยู่ด้านหลงัหนังสือฉบับนี%เรียบร้อยแล้ว
พร้อมกนันี3 ขา้พเจา้มีความประสงคข์อเปลี�ยนแปลงที�อยูใ่นการจดัส่งเช็คเวนคืนกรมธรรมไ์ปยงัที�อยูใ่หม่ บา้นเลขที�...................................หมู.่................ถนน............................................ ตาํบล/แขวง.....................................................อาํเภอ/เขต.....................................................จงัหวดั..................................................รหสัไปรษณีย.์................................โทรศพัทที์�ติดต่อได.้........................................................อีเมล........................................................................................................
กรณต้ีองปฏิบัติตามกฎหมาย Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) ขา้พเจา้ขอรับรองและยนืยนัวา่ ขอ้เทจ็จริงตามสญัญาฉบบันี3ตลอดจนเอกสารและหลกัฐานต่างๆ ที�ขา้พเจา้ไดแ้ถลงและส่งมอบให้ไวแ้ก่บริษทั ขา้พเจา้ไดท้ราบและเขา้ใจทั3งหมดเป็นอยา่งดี และยอมรับวา่ถูกตอ้งตรงตามความเป็นจริงทุกประการ นอกจากนี3 ในกรณีที�ขา้พเจา้มีสัญชาติอเมริกนั หรือมีสถานที�ติดต่อ หรือถิ�นที�อยูห่รือที�ทาํงาน หรือสถานประกอบการในประเทศสหรัฐอเมริกา หรือมีรายไดที้�มาจากประเทศสหรัฐอเมริกา หรือตกอยูภ่ายใตห้ลกัเกณฑห์รือเงื�อนไขที�ตอ้งเสียภาษีตามกฎหมายสหรัฐอเมริกา หรือ Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) ขา้พเจา้ยนิยอมให้บริษทัจดัเก็บ ใช ้เปิดเผย หรือส่งขอ้มูลทั3งหมดไม่วา่เป็นขอ้มูลส่วนบุคคลหรือขอ้มูลการติดต่อของขา้พเจา้ให้กบัหน่วยงานภาครัฐในประเทศ หรือต่างประเทศที�กาํกบัดูแลการปฏิบติัตามกฎหมาย FATCA รวมทั3งให้สิทธิแก่บริษทัดาํเนินการตามที�กฎหมาย FATCA กาํหนด ลงชื�อพยาน...........................................................................พยาน ลายมือชื�อ.....................................................................................
( ) ( ) ผูเ้อาประกนัภยั
ลงชื�อพยาน...........................................................................พยาน ลายมือชื�อ..................................................................................... ( ) ( )
ผูช้าํระเบี3ยประกนัภยั หรือผูใ้ห้ความ ยนิยอมในฐานะบิดามารดา หรือ ผูป้กครองโดยชอบธรรมของผูเ้อาประกนัภยักรณีผูเ้อาประกนัภยัเป็นผูเ้ยาว ์
คาํแนะนํา
� กรุณาเซ็นชื�อรับรองสาํเนาถูกตอ้งบนเอกสารให้ตรงตามตวัอยา่งที�เคยให้ไวก้บับริษทัครั3 งล่าสุด พร้อมแนบเล่มกรมธรรมป์ระกนัภยั สาํเนาบตัรประจาํตวัประชาชน กรณีเอกสารไม่ครบถว้น หรือลายมือชื�อที�ให้ไวใ้นเอกสารดงักล่าวไม่ตรงกบัตวัอยา่งที�ท่านให้ไวก้บับริษทัครั3 งล่าสุด บริษทัขอส่งคืนเอกสารขอเวนคืนกรมธรรม ์
� กรณีที�มีการโอนผลประโยชน์ตามสัญญาขอโอนผลประโยชน์ ผูรั้บโอนกรุณาลงลายมือชื�อในช่องพยาน
หนังสือขอเวนคนืกรมธรรม์
บมจ.อลิอันซ อยุธยา ประกันชีวิต ช้ัน 1 อาคารเพลินจิตทาวเวอร 898 ถนนเพลินจิต เขตปทุมวัน กรุงเทพฯ 10330 โทร.0-2305-7000 โทรสาร 0-2305-7011 ทะเบียนเลขที่ 0107537001315 Allianz Ayudhya Assurance Pcl. 1st Floor, Ploenchit Tower, 898 Ploenchit Road, Bangkok 10330 Tel. 0-2305-7000 Fax. 0-2305-7011 www.azay.co.th
1. ��������������������������������� ���������������
���������������์������ �� ����������ํ������������������์������ ������� ���������
����� �����������์ �����������ํ��� ����� ���������์��������������� ���� �������������� �� ���� ���������* ��� ���� 2 ���
��ํ����������ํ���������� ��� �ํ�������� ������ (������็�����������) ����������� ��� ��� �������� �� *��� ��ํ���
�������� * ������������ �� ������� ������� �� ������������������������
������������������������������������์���������� � ��������������
2. ��������������� ���. ������์ ������ ����������� �� ���������������์ ���� 1
������ ������������์ 898 ���� ����� ���������� ���. 10330
���������������ํ������������ 20 ��������������������� ���������
�����������์��������