3
หนังสือขอเวนคืนกรมธรรม์ บมจ.อลิอันซ อยุธยา ประกันชีวิต ชั้น 1 อาคารเพลินจิตทาวเวอร 898 ถนนเพลินจิต เขตปทุมวัน กรุงเทพฯ 10330 โทร.0-2305-7000 โทรสาร 0-2305-7011 ทะเบียนเลขที0107537001315 Allianz Ayudhya Assurance Pcl. 1st Floor, Ploenchit Tower, 898 Ploenchit Road, Bangkok 10330 Tel. 0-2305-7000 Fax. 0-2305-7011 www.azay.co.th เขียนที ..........................................................................(ระบุสถานที) วันที ...................................................................................... ข้าพเจ้า (ชือ-นามสกุล ภาษาไทย)....................................................................................................................................................................................................... (ชือ-นามสกุล ภาษาอังกฤษ)................................................................................................................................................................................................. ผู้ถือกรมธรรม์ประกันภัยเลขที ........................................................สัญชาติ .........................................................เกิดทีประเทศ.......................................... กรณีถือมากกว่า 0 สัญชาติ กรุณาระบุ..................................................................................................................................................................................................... ยืนหนังสือฉบับนี 3ต่อ บมจ. อลิอันซ์ อยุธยา ประกันชีวิต ซึ งต่อไปนี 3จะเรียกว่า บริษัทมีความประสงค์ขอเวนคืนกรมธรรม์ประกันภัยฉบับเลขทีดังกล่าวข้างต้น เพือขอรับเงินค่าเวนคืนกรมธรรม์ เนืองจาก............................................................ทั 3งนี 3 ข้าพเจ้ายินยอมทีจะให้บริษัทหักเงินกู้ ดอกเบี 3ย และ/หรือภาระหนี 3ติดพันใดๆ ทีข้าพเจ้ามีต่อบริษัทออกจากเงินค่าเวนคืนกรมธรรม์ทีข้าพเจ้าพึงจะได้รับ และได้ส่งมอบกรมธรรม์ประกันภัยมาพร้อมหนังสือฉบับนี 3เพือทําการเวนคืนกรมธรรม์ ข้าพเจ้ารับทราบและเข้าใจเป็นอย่างดีว่า ข้อตกลงหรือพันธะใดๆ ทีบริษัทพึงมีต่อข้าพเจ้า ภายใต้ข้อกําหนดและเงือนไขแห่งกรมธรรม์ประกันภัยฉบับ ดังกล่าวข้างต้นเป็นอันสิ3นสุดและยกเลิกไป และบริษัทเป็นอันปลดเปลื 3องความรับผิดโดยสิ3นเชิง เมือข้าพเจ้าได้ลงลายมือชือในหนังสือฉบับนี 3แล้ว ข้าพเจ้าขอรับรองว่ากรมธรรม์ประกันภัยฉบับนี 3มิได้มีการโอนสิทธิไปให้กับบุคคลใดๆ และข้าพเจ้าผู้ลงนามในหนังสือนี 3 มิได้ถูกพิทักษ์ทรัพย์หรือถูก ศาลพิพากษาให้เป็นบุคคลล้มละลาย อนึง ข้าพเจ้าได้อ่านคําแนะนําสําหรับการเวนคืนกรมธรรม์ประกันภัยฉบับเดิมเพือไปซื%อกรมธรรม์ประกันภัยฉบับใหม่ของสํานักงานคณะกรรมการ กํากับ และส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) ซึงอยู ่ด้านหลังหนังสือฉบับนี%เรียบร้อยแล้ว พร้อมกันนี 3 ข้าพเจ้ามีความประสงค์ขอเปลียนแปลงทีอยู ่ในการจัดส่งเช็คเวนคืนกรมธรรม์ไปยังทีอยู ่ใหม่ บ้านเลขที ...................................หมู่ ................. ถนน............................................ ตําบล/แขวง.....................................................อําเภอ/เขต.....................................................จังหวัด.................................................. รหัสไปรษณีย์ .................................โทรศัพท์ทีติดต่อได้ .........................................................อีเมล........................................................................................................ กรณีต้องปฏิบัติตามกฎหมาย Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) ข้าพเจ้าขอรับรองและยืนยันว่า ข้อเท็จจริงตามสัญญาฉบับนี 3ตลอดจนเอกสารและหลักฐานต่างๆ ทีข้าพเจ้าได้แถลงและส่งมอบให้ไว้แก่บริษัท ข้าพเจ้า ได้ทราบและเข้าใจทั 3งหมดเป็นอย่างดี และยอมรับว่าถูกต้องตรงตามความเป็นจริงทุกประการ นอกจากนี 3 ในกรณีทีข้าพเจ้ามีสัญชาติอเมริกัน หรือมีสถานทีติดต่อ หรือถินทีอยู ่หรือทีทํางาน หรือสถานประกอบการในประเทศสหรัฐอเมริกา หรือมีรายได้ทีมาจากประเทศสหรัฐอเมริกา หรือตกอยู ่ภายใต้หลักเกณฑ์หรือเงือนไขที ต้องเสียภาษีตามกฎหมายสหรัฐอเมริกา หรือ Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) ข้าพเจ้ายินยอมให้บริษัทจัดเก็บ ใช้ เปิดเผย หรือส่งข้อมูลทั 3งหมดไม่ ว่าเป็นข้อมูลส่วนบุคคลหรือข้อมูลการติดต่อของข้าพเจ้าให้กับหน่วยงานภาครัฐในประเทศ หรือต่างประเทศทีกํากับดูแลการปฏิบัติตามกฎหมาย FATCA รวมทั 3ง ให้สิทธิแก่บริษัทดําเนินการตามทีกฎหมาย FATCA กําหนด ลงชือพยาน...........................................................................พยาน ลายมือชื..................................................................................... ( ) ( ) ผู้เอาประกันภัย ลงชือพยาน...........................................................................พยาน ลายมือชื..................................................................................... ( ) ( ) ผู้ชําระเบี 3ยประกันภัย หรือผู้ให้ความ ยินยอมในฐานะบิดามารดา หรือ ผู้ปกครอง โดยชอบธรรมของผู้เอาประกันภัยกรณีผู้เอาประกันภัยเป็ นผู้เยาว์ คําแนะนํา กรุณาเซ็นชือรับรองสําเนาถูกต้องบนเอกสารให้ตรงตามตัวอย่างทีเคยให้ไว้กับบริษัทครั 3งล่าสุด พร้อมแนบเล่มกรมธรรม์ประกันภัย สําเนาบัตรประจําตัว ประชาชน กรณีเอกสารไม่ครบถ้วน หรือลายมือชือทีให้ไว้ในเอกสารดังกล่าวไม่ตรงกับตัวอย่างทีท่านให้ไว้กับบริษัทครั 3งล่าสุด บริษัทขอส่งคืนเอกสารขอ เวนคืนกรมธรรม์ กรณีทีมีการโอนผลประโยชน์ตามสัญญาขอโอนผลประโยชน์ ผู้รับโอนกรุณาลงลายมือชือในช่องพยาน

หนังสือขอเวนคืนกรมธรรม์ · 2020-02-10 · หนังสือขอเวนคืนกรมธรรม์ บมจ.อลิอันซ

  • Upload
    others

  • View
    4

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: หนังสือขอเวนคืนกรมธรรม์ · 2020-02-10 · หนังสือขอเวนคืนกรมธรรม์ บมจ.อลิอันซ

หนังสือขอเวนคนืกรมธรรม์

บมจ.อลิอันซ อยุธยา ประกันชีวิต ช้ัน 1 อาคารเพลินจิตทาวเวอร 898 ถนนเพลินจิต เขตปทุมวัน กรุงเทพฯ 10330 โทร.0-2305-7000 โทรสาร 0-2305-7011 ทะเบียนเลขที่ 0107537001315 Allianz Ayudhya Assurance Pcl. 1st Floor, Ploenchit Tower, 898 Ploenchit Road, Bangkok 10330 Tel. 0-2305-7000 Fax. 0-2305-7011 www.azay.co.th

เขียนที�..........................................................................(ระบุสถานที�) วนัที�......................................................................................

ขา้พเจา้ (ชื�อ-นามสกุล ภาษาไทย)....................................................................................................................................................................................................... (ชื�อ-นามสกุล ภาษาองักฤษ).................................................................................................................................................................................................

ผูถื้อกรมธรรมป์ระกนัภยัเลขที�........................................................สญัชาติ .........................................................เกิดที�ประเทศ.......................................... กรณีถือมากกวา่ 0 สญัชาติ กรุณาระบุ..................................................................................................................................................................................................... ยื�นหนงัสือฉบบันี3 ต่อ บมจ. อลิอนัซ์ อยธุยา ประกนัชีวิต ซึ� งต่อไปนี3จะเรียกว่า “บริษทั” มีความประสงคข์อเวนคืนกรมธรรมป์ระกนัภยัฉบบัเลขที�ดงักล่าวขา้งตน้ เพื�อขอรับเงินค่าเวนคืนกรมธรรม ์เนื�องจาก............................................................ทั3งนี3 ขา้พเจา้ยนิยอมที�จะให้บริษทัหกัเงินกู ้ดอกเบี3ย และ/หรือภาระหนี3 ติดพนัใดๆ ที�ขา้พเจา้มีต่อบริษทัออกจากเงินค่าเวนคืนกรมธรรมที์�ขา้พเจา้พึงจะไดรั้บ และไดส่้งมอบกรมธรรมป์ระกนัภยัมาพร้อมหนงัสือฉบบันี3 เพื�อทาํการเวนคืนกรมธรรม ์

ขา้พเจา้รับทราบและเขา้ใจเป็นอยา่งดีวา่ ขอ้ตกลงหรือพนัธะใดๆ ที�บริษทัพึงมีต่อขา้พเจา้ ภายใตข้อ้กาํหนดและเงื�อนไขแห่งกรมธรรมป์ระกนัภยัฉบบัดงักล่าวขา้งตน้เป็นอนัสิ3นสุดและยกเลิกไป และบริษทัเป็นอนัปลดเปลื3องความรับผิดโดยสิ3นเชิง เมื�อขา้พเจา้ไดล้งลายมือชื�อในหนงัสือฉบบันี3แลว้

ขา้พเจา้ขอรับรองวา่กรมธรรมป์ระกนัภยัฉบบันี3 มิไดมี้การโอนสิทธิไปให้กบับุคคลใดๆ และขา้พเจา้ผูล้งนามในหนงัสือนี3 มิไดถู้กพิทกัษท์รัพยห์รือถูกศาลพิพากษาให้เป็นบุคคลลม้ละลาย

อนึ�ง ข้าพเจ้าได้อ่านคาํแนะนําสําหรับการเวนคนืกรมธรรม์ประกนัภยัฉบับเดิมเพื�อไปซื%อกรมธรรม์ประกนัภยัฉบับใหม่ของสํานักงานคณะกรรมการ

กาํกบั และส่งเสริมการประกอบธุรกจิประกนัภยั (คปภ.) ซึ�งอยู่ด้านหลงัหนังสือฉบับนี%เรียบร้อยแล้ว

พร้อมกนันี3 ขา้พเจา้มีความประสงคข์อเปลี�ยนแปลงที�อยูใ่นการจดัส่งเช็คเวนคืนกรมธรรมไ์ปยงัที�อยูใ่หม่ บา้นเลขที�...................................หมู.่................ถนน............................................ ตาํบล/แขวง.....................................................อาํเภอ/เขต.....................................................จงัหวดั..................................................รหสัไปรษณีย.์................................โทรศพัทที์�ติดต่อได.้........................................................อีเมล........................................................................................................

กรณต้ีองปฏิบัติตามกฎหมาย Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) ขา้พเจา้ขอรับรองและยนืยนัวา่ ขอ้เทจ็จริงตามสญัญาฉบบันี3ตลอดจนเอกสารและหลกัฐานต่างๆ ที�ขา้พเจา้ไดแ้ถลงและส่งมอบให้ไวแ้ก่บริษทั ขา้พเจา้ไดท้ราบและเขา้ใจทั3งหมดเป็นอยา่งดี และยอมรับวา่ถูกตอ้งตรงตามความเป็นจริงทุกประการ นอกจากนี3 ในกรณีที�ขา้พเจา้มีสัญชาติอเมริกนั หรือมีสถานที�ติดต่อ หรือถิ�นที�อยูห่รือที�ทาํงาน หรือสถานประกอบการในประเทศสหรัฐอเมริกา หรือมีรายไดที้�มาจากประเทศสหรัฐอเมริกา หรือตกอยูภ่ายใตห้ลกัเกณฑห์รือเงื�อนไขที�ตอ้งเสียภาษีตามกฎหมายสหรัฐอเมริกา หรือ Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) ขา้พเจา้ยนิยอมให้บริษทัจดัเก็บ ใช ้เปิดเผย หรือส่งขอ้มูลทั3งหมดไม่วา่เป็นขอ้มูลส่วนบุคคลหรือขอ้มูลการติดต่อของขา้พเจา้ให้กบัหน่วยงานภาครัฐในประเทศ หรือต่างประเทศที�กาํกบัดูแลการปฏิบติัตามกฎหมาย FATCA รวมทั3งให้สิทธิแก่บริษทัดาํเนินการตามที�กฎหมาย FATCA กาํหนด ลงชื�อพยาน...........................................................................พยาน ลายมือชื�อ.....................................................................................

( ) ( ) ผูเ้อาประกนัภยั

ลงชื�อพยาน...........................................................................พยาน ลายมือชื�อ..................................................................................... ( ) ( )

ผูช้าํระเบี3ยประกนัภยั หรือผูใ้ห้ความ ยนิยอมในฐานะบิดามารดา หรือ ผูป้กครองโดยชอบธรรมของผูเ้อาประกนัภยักรณีผูเ้อาประกนัภยัเป็นผูเ้ยาว ์

คาํแนะนํา

� กรุณาเซ็นชื�อรับรองสาํเนาถูกตอ้งบนเอกสารให้ตรงตามตวัอยา่งที�เคยให้ไวก้บับริษทัครั3 งล่าสุด พร้อมแนบเล่มกรมธรรมป์ระกนัภยั สาํเนาบตัรประจาํตวัประชาชน กรณีเอกสารไม่ครบถว้น หรือลายมือชื�อที�ให้ไวใ้นเอกสารดงักล่าวไม่ตรงกบัตวัอยา่งที�ท่านให้ไวก้บับริษทัครั3 งล่าสุด บริษทัขอส่งคืนเอกสารขอเวนคืนกรมธรรม ์

� กรณีที�มีการโอนผลประโยชน์ตามสัญญาขอโอนผลประโยชน์ ผูรั้บโอนกรุณาลงลายมือชื�อในช่องพยาน

Page 2: หนังสือขอเวนคืนกรมธรรม์ · 2020-02-10 · หนังสือขอเวนคืนกรมธรรม์ บมจ.อลิอันซ

หนังสือขอเวนคนืกรมธรรม์

บมจ.อลิอันซ อยุธยา ประกันชีวิต ช้ัน 1 อาคารเพลินจิตทาวเวอร 898 ถนนเพลินจิต เขตปทุมวัน กรุงเทพฯ 10330 โทร.0-2305-7000 โทรสาร 0-2305-7011 ทะเบียนเลขที่ 0107537001315 Allianz Ayudhya Assurance Pcl. 1st Floor, Ploenchit Tower, 898 Ploenchit Road, Bangkok 10330 Tel. 0-2305-7000 Fax. 0-2305-7011 www.azay.co.th

Page 3: หนังสือขอเวนคืนกรมธรรม์ · 2020-02-10 · หนังสือขอเวนคืนกรมธรรม์ บมจ.อลิอันซ

1. ��������������������������������� ���������������

���������������์������ �� ����������ํ������������������์������ ������� ���������

�����   �����������์ �����­������ํ��� ����� ��­�������์����������­����� ����  �������������� ��­ ���� ���������* ��� ���� 2 ���

��ํ����������ํ���������� ��� �ํ�������� ������ (������็�����������) ��­��������� ��� ��� �������� ��­ *��� ��ํ���

�������� * ������������ ��­ ������� ������� ��­ ��­����������������������

������������������������������������์���������� � ������­��������

2. ���������������  ���. �­�����์ ������ ����������� �� ���������������์ ���� 1

������ ­������������์ 898 ���� ­����� ���������� ���. 10330

���������������ํ������������ 20 ����������­����������� ���������

�����������์��������