คมอการพยาบาล

การใชโปรแกรมการออกก าลงกายขณะฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม

เพอบรรเทาอาการออนลาในผปวยไตวายเรอรงระยะสดทาย

นายบรรลอศกด ธรรมนตยางกร

งานการพยาบาลอายรศาสตรและจตเวชศาสตร ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช

คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล พ.ศ. 2557

ก

ค ำน ำ

คมอการพยาบาลการใชโปรแกรมการออกก าลงกายขณะฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมเพอบรรเทาอาการออนลาในผปวยไตวายเรอรงระยะสดทายจดท าขนเพอเปนแนวทางปฏบตส าหรบบคลากรพยาบาล ในการชวยบรรเทาความออนลาใหกบผปวยทมารบการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม นอกจากจะชวยบรรเทาความออนลาใหกบผปวย ยงชวยสงเสรมสขภาพใหผปวยไดออกก าลงกายกลามเนอสวนตางๆซงโดยปกตแลวในขณะฟอกเลอด ผปวยมกจะนอนพก ไมมการออกก าลงกายหรอท ากจกรรมใดๆผเขยนจงไดรวบรวมเนอหาตางๆ เพอเปนแนวทางปฏบตส าหรบบคลากรทางการพยาบาล ทงใน และนอกโรงพยาบาลศรราช รวมถงผทมาศกษาดงานในหอผปวย เพอการดแลผปวยไตวายเรอรงระยะสดทายทมความออนลาโดยใชโปรแกรมการออกก าลงกายในขณะฟอกเลอด รวมทงสงเสรมแนวทางปฏบตใหเปนไปในแบบแผนเดยวกนถกตองและปลอดภย

ผเขยนขอขอบคณอาจารยนายแพทย สกจ รกษาสข สาขาวชาวกกะวทยา ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล และผศ.ดร.วนเพญ ภญโญภาสกล อาจารยประจ าภาควชาอายรศาสตร คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยมหดล ทใหค าแนะน า รวมทงชวยตรวจสอบเนอหา รศ.พญ. วไล คปตนรตศยกล หวหนาภาควชาเวชศาสตรฟนฟ คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล ทชวยออกแบบทาการออกก าลงกาย และขอขอบคณนางสาวสรอยสะอาง สรางสมวงษ หวหนาหอผปวยโรคไต สงา นลวรางกร โรงพยาบาลศรราช ทใหการสนบสนนในการจดท าคมอ การพยาบาลการใชโปรแกรมการออกก าลงกายขณะฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมเพอบรรเทาอาการออนลาในผปวยไตวายเรอรงระยะสดทาย

นายบรรลอศกด ธรรมนตยางกร

ผจดท า มถนายน 2557

ข

สำรบญ

หนำ ค ำน ำ ก สำรบญ ข - สารบญภาพ ค - สารบญตาราง ง - สารบญแผนภม จ บทท 1 บทน ำ 1 1.1 ความเปนมาและความส าคญ 1 1.2 วตถประสงค 2 1.3 ประโยชนทคาดวาจะไดรบ 2 1.4 ขอบเขตของคมอ 3 1.5 ค าจ ากดความเบองตน 3 บทท 2 ควำมรทวไปเกยวกบโรคและกำรรกษำ 4 2.1 กายวภาคและสรรวทยา 4

2.2 การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม 7 2.3 ไตวายเรอรงกบความออนลา 8 2.4 กลไกการเกดความออนลา 9 2.5 การออกก าลงกายกบความออนลา 10 2.6 แนวทางการดแลรกษา 11

บทท 3 กระบวนกำรพยำบำล 14 บทท 4 กรณศกษำ 23 บทท 5 ปญหำอปสรรคและแนวทำงในกำรแกไขปญหำ 33 เอกสำรอำงอง 37 วซด แสดงทำออกก ำลงกำยประกอบกำรบรรยำย 1 แผน (อยทำยเลม)

ค

สำรบญภำพ

หนำ

รปภาพท 1 แสดงโครงสรางและสวนประกอบของไต 4

รปภาพท 2 แสดงอปกรณส าหรบการออกก าลงกาย 18

รปภาพท 3 ฝกการหายใจ 18

รปภาพท 4 บรหารกลามเนอคอ 19

รปภาพท 5 บรหารกลามเนอหวไหล 19

รปภาพท 6 บรหารกลามเนอทองแขน 19

รปภาพท 7 บรหารกลามเนอตนแขน 20

รปภาพท 8 บรหารกลามเนอขอมอ 20

รปภาพท 9 บรหารกลามเนอมอ 20

รปภาพท 10 บรหารเพมก าลงกลามเนอสะโพก 21

รปภาพท 11 บรหารกลามเนอขอเทา 21

รปภาพท 12 บรหารเพมก าลงกลามเนอหนาขา 21

รปภาพท 13 แสดงทา Shock position 25

ง

สำรบญตำรำง

หนำ

ตารางท 1 การแบงระยะของโรคไตวายเรอรง 7

ตารางท 2 ตารางสรปปญหาอปสรรคและแนวทางในการแกไขปญหา 33

จ

สำรบญแผนภม

หนำ

แผนภมท 1 กลไกการเกดความออนลาในผปวยไตวายเรอรงระยะสดทาย 9

แผนภมท 2 ขนตอนปฏบตการใชโปรแกรมการออกก าลงกายในขณะฟอกเลอด 22

ส าหรบผปวยไตวายเรอรงระยะสดทาย

บทท 1 บทน ำ

ควำมเปนมำและควำมส ำคญ

ในปจจบนผปวยไตวายเรอรงระยะสดทาย มแนวทางการบ าบดทดแทนไต 3 วธไดแก การฟอกเลอด

ดวยเครองไตเทยม (Hemodialysis) การลางไตผานทางชองทอง (Peritoneal Dialysis) และการผาตดเปลยน

ไต (Kidney Transplantation) ในทนจะกลาวถงในสวนของการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมซงในปจจบนม

ผ ปวยใชบรการจ านวนมาก โดยพบวามศนยฟอกเลอดเกดขนมากมายท งทอยในโรงพยาบาลและ

นอกโรงพยาบาล โดยทวไปการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมใชเวลาประมาณ 4-5 ชวโมง ผปวยสวนมาก

ในขณะฟอกเลอดมกจะนอนพกผอน โดยไมพยายามทจะขยบตว เนองจากกลววาจะเกดภาวะแทรกซอนตางๆ

เชน เขมเลอนหลด เสนฟอกเลอดแตก สายตอตางๆเลอนหลดหรอหกพบงอ เปนตน เปนเหตให

การฟอกเลอดตองหยดชะงกลง ซงเปนความเขาใจทไมถกตอง โดยแทจรงแลว การขยบตวจะชวยบรรเทา

อาการไมพงประสงค เชนอาการเจบบรเวณกนกบ และอาการออนลาได ยกเวนในบางรายทมภาวะแทรกซอน

ซงอาจเกดอนตราย และตองจ ากดกจกรรม เชน ความดนโลหตต า หรอผปวยบางรายทเรมใชเสนฟอกเลอด

บรเวณแขนในชวงแรก เปนตน

ความออนลาเปนปญหาทส าคญอยางหนงทพบไดบอยส าหรบผปวยไตวายเรอรงระยะสดทาย

จากการส ารวจในผปวย chronic hemodialysis หอผปวยโรคไต สงา นลวรางกร ตกผะอบช น 3

โรงพยาบาลศรราช ในชวงเดอน เมษายน 2554 พบวาผปวยไตวายเรอรงทฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม

รอยละ 50 มระดบคะแนนความออนลาในระดบปานกลาง นอกจากนมการศกษาของ Liu HE 1 ในผปวย

ไตวายเรอรงทฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พบมากกวา รอยละ 70 มระดบคะแนนความออนลารนแรง และ

จากการศกษาของ บญม แพรงสกล 2 พบวาผปวยไตวายเรอรงทฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม มระดบคะแนน

ความออนลาในระดบปานกลาง ทงนสาเหตทท าใหเกดความออนลาอาจมไดหลายสาเหต ไดแก การสะสม

ของเสยจากการเผาผลาญ (Metabolism)ในรางกาย การขาดโปรตนและพลงงาน และการพกผอนไมเพยงพอ

นอกจากนผปวยไตวายเรอรงระยะสดทาย ทมารบการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม มกเกดอาการแสดงตางๆ

เชน ปวดศรษะ เปนตะครว กลามเนอออนแรง ปวดขอ ปวดทอง คลนไส อาเจยน คน เจบหนาอก

หายใจตน หรอ ภาวะซด ส าหรบสาเหตทางดานจตใจทท าใหเกดความออนลา ไดแก ภาวะซมเศรา ความ

วตกกงวล และความเครยด โดยพบวา ผปวยทเปลยนแปลงรปแบบการด าเนนชวต เชน การวางงาน และ

ตองพงพาผอน มกรสกเครยดและสงผลใหเกดความออนลาได

2

วธบรรเทาความออนลา ในผปวยไตวายเรอรงทไดรบการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมไดแก

การนอนหลบพกผอนให เพยงพอ การ งบหลบชวงส นๆ การนงพกหรอนอนพก การท าโยคะ

การท างานอดเรก การท าสมาธหรอการสวดมนต การอธษฐานหรอการอานคมภร การนวดเพอผอนคลาย 3

การกดจดบรเวณเทาโดยผทมความร 4 การกระตนดวยกระแสไฟฟาแรงดนต า 5 ผานทางผวหนงทเทา

ท ง 2 ขาง การออกก าลงกาย การปฏบตตามแผนการรกษาของแพทยโดยการมารบการฟอกเลอด

ดวยเครองไตเทยมอยางนอยสปดาหละ 2-3 ครง การไดรบยาและเลอดตามแผนการของรกษาของแพทย

เปนตน

จากขอมลจะเหนวาความออนลาในผ ปวยไตวายเ รอรงระยะสดทายทไดรบการฟอกเลอด

ดวยเครองไตเทยมเปนปญหาทมความส าคญ การออกก าลงกายเปนวธการหนงทชวยบรรเทาความออนลาได

ผ เขยนจดท าคมอโดยใชโปรแกรมการออกก าลงกาย ทพฒนาขนโดยใชทาออกก าลงกายแบบงายๆ

สามารถปฏบตไดจรงในขณะก าลงฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม ประยกตใชอปกรณทหางายและราคาถก

ซงเหมาะกบภาวะเศรษฐกจในปจจบน เพอชวยบรรเทาความออนลาใหกบผปวย

วตถประสงค

1. เพอพฒนาแนวปฏบตใหการดแลผปวยไตวายเรอรงระยะสดทายทมความออนลาโดยใชโปรแกรม

การออกก าลงกายในขณะฟอกเลอด

2. เพอใหผปวยไตวายเรอรงระยะสดทายสามารถออกก าลงกายไดอยางมประสทธภาพและปลอดภย

ในขณะฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม

3. เพอพฒนางานการพยาบาลในการชวยสงเสรมสขภาพของผปวยไตวายเรอรงระยะสดทายในขณะ

ฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม

ประโยชนทคำดวำจะไดรบ

1. เพอใหพยาบาล ไดมความรในการใชโปรแกรมการออกก าลงกายในขณะฟอกเลอด อปกรณทใช

ในการออกก าลงกาย และการประเมนระดบความออนลาโดยใชแบบประเมนความออนลาของไปเปอร

2. ผปวยปลอดภยจากภาวะแทรกซอนทอาจเกดจากการใชโปรแกรมการออกก าลงกายในขณะฟอก

เลอดดวยเครองไตเทยม

3. เพอใหผปวยไดรบการดแลรกษาอยางมคณภาพ

ขอบเขตของคมอ

ส าหรบพยาบาลเฉพาะทางไตเทยมทดแลผปวยในคลนกฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม

3

ค ำจ ำกดควำมเบองตน

ไตวายเรอรงระยะสดทาย (End stage renal disease, ESRD) 6 หมายถง ไตท าหนาทผดปกตอยางเรอรง

นานอยางนอย 3 เดอน ซงอาจจะตรวจพบจากการตรวจพยาธวทยาของไต หรอมสงทบงชวามการ

บาดเจบของไต จากการตรวจเลอด ตรวจปสสาวะ ตลอดจนการตรวจทางรงสวทยา หรอเมอมการ

ท างานของไตลดลง โดยม glomerular filtration rate (GFR) นอยกวา 15 มลลลตร/นาท/1.73 ตารางเมตร

การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม (Hemodialysis, HD ) 6 เปนวธบ าบดทดแทนไตวธหนงหมายถงเปน

กระบวนการน าเลอดของผปวยทประกอบดวยน า และมสารตางๆละลายอย เชน Urea Creatinine

โดยเลอดทออกมาจากเสนเลอดของผปวยจะผานตวกรองเลอด (Dialyzer) เพอแลกเปลยนน า และ

สารตางๆ ทละลายอยในเลอดกบน ายา dialysate โดยเลอดของผ ปวยจะอย เฉพาะในสวน

blood compartment (เรยกวาดานเลอด) และน ายา dialysate จะอยรอบๆ blood compartment ไมไดปะปน

กบเลอดของผปวยโดยตรง (เรยกวาดานน ายา dialysate) โดยทงสวนเลอดและสวนน ายา dialysate

จะแยกออกจากกนดวย semipermeable membrane ทอยในตวกรอง ขบวนการ Hemodialysis สามารถ

ทดแทนไตไดเฉพาะหนาท การขบของเสยโมเลกลเลกทละลายน าได โดยสามารถขจดสารทมความ

เขมขนสง โดยวธการแพรและการกรองอยางงายๆ ไมมการดดกลบ และไมสามารถปรบสมดลของ

ปรมาณสาร ไดอยางอตโนมต อาจจ าแนกหนาทในการขจดของเสยโดยการท า Hemodialysis เปน

2 ประเภท คอ การขจดของเสย (Uremic toxin) และการขจดน า ซงเกดขนไปพรอมๆกน

โปรแกรมการออกก าลงกาย หมายถง ทาออกก าลงกายททมผเขยนไดพฒนาเพอน ามาใชกบผปวยโรค

ไตวายเรอรงในขณะฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมเพอบรรเทาความออนลา ประกอบดวยทาการบรหาร 10

ทา และท าเปนวซด ประกอบค าบรรยาย ใชเวลาประมาณ 10-20 นาท อปกรณชวยออกก าลงกาย มดงน

ลกยางส าหรบบบบรหารขอมอ และนวมอ ตมน าหนกขนาด 0.5 ถง 1 กโลกรม และหมอนสามเหลยม

ส าหรบหนนใตหวเขา

4

บทท 2 ควำมรทวไปเกยวกบโรคและกำรรกษำ

กำยวภำคและสรรวทยำ

ไต เปนอวยวะหนงของรางกาย รปรางคลายเมลดถว ม 2 ขาง ขนาดยาวประมาณ 12 -14 เซนตเมตร

แบงออกเปนสวนชนนอกทเรยกวา Cortex ประกอบดวยโกลเมอรลส (Glomerulus) โบวแมนสแคปซล

(Bowman`s capsule), ทอหนวยไตตอนตน (Proximal convoluted tubule) และทอหนวยไตสวนปลาย

(Distal convoluted tubule) และสวนชนในทเรยกวา Medulla ประกอบไปดวย เฮนเลสลป (Loop of Henle),

ทอรวม (Collecting tubule), หลอดเลก ๆรวมกนอยเปนหมรปรางคลายฝาช (Renal pyramids), หลอดเลก ๆ

ทปลายของปรามดเปนยอดแหลม (Renal papilla),ไมเนอรเคลกซ (minor calyx), เมเจอรเคลกซ (major calyx)

กรวยไต (Pelvis) และทอไต (Ureter) หนวยยอยๆในการท างานเรยกวาหนวยไต (Nephron) มประมาณขาง

ละ 1.2 ลานหนวย

รปภาพท 1 แสดงโครงสรางและสวนประกอบของไต จาก http://sites.gloogle.com สบคนวนท 16 มกราคม

2557.

5

พยาธสรรวทยาโรคไตวายเรอรง อาจแบงไดเปน 2 สวน คอสวนแรกพยาธสรรวทยาของการท าลาย

หนวยยอยของไตและสวนทสองพยาธสรรวทยาของการเกดโรคหรอภาวะแทรกซอนตางๆ

พยาธสรรวทยาของการท าลายหนวยยอยของไต โรคไตชนดตางๆ เชน โรคไตจากเบาหวาน (Diabetic

nephropathy) หรอโรคไตอกเสบ (glomerulonephritis) เปนตน จะท าใหเกดการบาดเจบและการท าลาย

หนวยยอยของไตไดโดยตรง เมอมการสญเสยหนวยยอยของไตมากๆ จะกระตน secondary mechanisms

ท าใหกลไกการด าเนนของโรคไตวายเรอรงไปเรอยๆ

หนวยยอยในการท างานของไตทเรยกวา nephron นน ประกอบดวยองคประกอบยอยๆ ทม

โครงสรางและลกษณะการท างานทแตกตางกน 2 องคประกอบ ไดแก glomerulus และ tubulointerstitium

ทงสององคประกอบนพ งพาอาศยและท างานรวมกนอยางใกลชดเมอเกดการบาดเจบตอองคประกอบใด

องคประกอบหนง ยอมสงผลใหเกดการบาดเจบตออกองคประกอบหนง แลวตามมาดวยการสญเสยหนวยยอย

ของไตนนๆไปในทสด การบาดเจบของ glomerulus และ tubulointerstitium จะม glomerulosclerrosis และ

tubulointerstitial fibrosis ตามมาในทสด และมหลกฐานวา tubulointerstitial fibrosis มความสมพนธกบ

โรคไตวายเรอรงมากกวา glomerulosclerrosis ดงนนอาจแบงพยาธสรรวทยาของการท าลายหนวยยอยของไต

ไดเปนสองสวน คอพยาธสรรวทยาของการเกด glomerulosclerosisและ tubulointerstitial fibrosis

พยาธสรรวทยาของการเกด glomerulosclerosis ปจจยหลกทท าใหเกดการบาดเจบไดแก การเกด

glomerular hypertention/ hyperfiltation กลไกการเกดยงไมทราบแนชด แตเชอวาสวนหนงมาจากการ

บรโภคอาหารโปรตนสงซงจะท าใหมกรดอะมโนกรองผานออกมาใน Proximal convoluted tubule ของ

หนวยยอยไต ท เหลออย ในปรมาณทมากกวาปกต ซ ง มผลไปกระตนการดดซมโซเดยมกลบ ท

Proximal convoluted tubule ผานทาง sodium-amino acids contransporters ท าใหมโซเดยมคลอไรด

เหลอมาถง macula densa ลดลง จะไปกระตนกลไก tubuloglomerular feedback (เปนกลไกทชวย

ในการรกษาสมดลของเกลอแรในรางกายใหเปนปกตไดในสภาวะตางๆ) ท าให afferent arterioles ขยายตว

และม glomerular hyperperfusion ซงจะท าใหเกด glomerular hyperfiltation ท าใหมโซเดยมคลอไรด

เหลอมาถง macula densa มากขนจนใกลเคยงกบปกตได นอกจากนการเกด glomerular hypertention ท าให

เกดการบาดเจบตอเซลลตางๆใน glomerulus ไดแก glomerular endothelial cells, mesangial cells และ

podocytes จากการกระตนท าใหเกดการอกเสบและการเกดพงพดในทสด

6

พยาธสรรวทยาของการเกด Tubulointerstitial fibrosis มความสมพนธกบกลไกการเกดโรคไตวายเรอรง

มากกวาพยาธสภาพของการเกดพงผดในสวนของ glomerulus และนาจะเปนกลไกหลกของการเกด

โรคไตวายเรอรง โดยเฉพาะอยางยงการอกเสบในเนอไตสวน tubulointerstitium ซงมสาเหตหลก 3 ประการ

1. การบาดเจบของ tubulointerstitium ไดแก มการรวของโปรตนออกมาในปสสาวะ ,การขาดออกซเจน

ในไต และนอกจากนยงมปจจยอนๆทอาจท าใหเกดการบาดเจบของเนอไต tubulointerstitium ไดแก พบม

การเปลยนแปลงทเซลลทอไต (tubular adaptation) โดยเซลลทอไตมขนาดใหญขน (tubular hypertrophy),

ภาวะ Oxidative stress7, ภาวะ Metabolic acidosis, การคงของ Uremic toxin และการตกตะกอนของ

แคลเซยมและฟอสเฟต ภายใน tubulointerstitium

2. การอกเสบในเนอไต (tubulointerstitial inflammation) ปจจยทมผลตอการอกเสบไดแก สารกระตน

การอกเสบเชน Cytokines บางชนด, เซลลทมบทบาทในการอกเสบทพบม 2 ชนด คอ macrophage และ

lymphocyte นอกจากนยงม complement บางชนดทมผลตอการอกเสบซงสามารถตรวจพบไดในปสสาวะ

3. การเกดพงผดในไต (tubulointerstitial fibrosis) มกเกดตามหลงกระบวนการอกเสบ ซงเปน

กระบวนการซอมแซมเนอเยอในไต และพบวาการเกดพงผด มความสมพนธกบการลดลงของ

เสนเลอดฝอยรอบทอไตจ านวนมาก นอกจากนยงพบเซลล fibroblast ชนดทเปนสวนประกอบกลามเนอ

(myofibroblast) จ านวนมากในไตทเกดพงผด

ลกษณะทำงคลนกผปวยไตวำยเรอรงจะมอยำงใดอยำงหนงในสองขอตอไปน

1. ผปวยทมภาวะไตผดปกตนานตดตอกนเกน 3 เดอน ทงนผปวยอาจมอตราการกรองของไต

(Glomerularfiltrationrate, GFR) ผดปกตหรอไมกตาม

ภาวะไตผดปกตหมายถง มลกษณะอยางใดอยางหนงดงตอไปน

1. ตรวจพบความผดปกตจากการตรวจปสสาวะอยางนอย 2 ครง ในระยะเวลา 3 เดอนดงตอไปน

1.1 ตรวจพบโปรตนในปสสาวะ

1.1.1 ถาผปวยเปนโรคเบาหวานและตรวจพบ Microalbuminuria

1.1.2 ถาผปวยไมเปนโรคเบาหวานและตรวจพบ Proteinuria มากกวา 500 mg ตอวน

หรอมากกวา 500 mg/g creatinine

1.2 ตรวจพบเมดเลอดแดงในปสสาวะ (Hematuria)

2. ตรวจพบความผดปกตทางรงส

3. ตรวจพบความผดปกตทางโครงสรางหรอพยาธสภาพ

7

2. ผปวยม GFR นอยกวา 60 ml/min/1.73m2 ตดตอกนเกน 3 เดอน โดยทอาจจะตรวจพบหรอไมพบวา

มรองรอยของไตผดปกตกได

กำรแบงระยะของโรคไตวำยเรอรง

โรคไตแบงตามระยะความรนแรงของภาวะไตวายเรอรงดงน (ตารางท 1)

ระยะท GFR(ml/min/1.73m2)

1 ไตผดปกตและ GFR ปกตหรอเพมขน ≥ 90

2 ไตผดปกตและ GFR ลดลงเลกนอย 60-89

3 GFR ลดลงปานกลาง 30-59

4 GFR ลดลงมาก 15-29

5 ไตวายระยะสดทาย < 15 (ไดรบการบ าบดทดแทนไต)

กำรฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม (Hemodialysis, HD)

เปนวธบ าบดทดแทนไตวธหนง สามารถขจดของเสยออกนอกรางกายดวยวธทเรยกวา การซมผาน

หรอการแพร (Diffusion) และ การน าพา (Convection)

การซมผานหรอการแพร (Diffusion) เปนกลไกการขจดของเสย โดยอาศยหลกความแตกตางของ

ความเขมขนของสารละลายแตละชนด ระหวางเลอดและน ายาฟอกเลอด (Dialysate) โดยสารละลายทม

ความเขมขนสง จะไหลไปสทๆมความเขมขนทต ากวา เชน ยเรย (urea) ในกระแสเลอด จะไหลไปส

dialysate fluid 8

การน าพา (Convection) เปนกลไกการขจดของเสย โดยอาศยหลกการ Ultrafiltration 8 ท าให

สารละลายถกดงออกจากสารน าในขณะทสารน าไหลผานตวกรองเลอด ความสามารถในการขจดสารละลาย

ขนอยกบสมประสทธของแรงเสยดทาน8 (sieving coefficient) สารละลายทมขนาดใหญจะมสมประสทธของ

แรงเสยดทานเขาใกล 0 สวนสารละลายทมขนาดเลกจะมสมประสทธของแรงเสยดทานเขาใกล 1 ส าหรบ

การขจดของเสยโดยวธ convection จะมบทบาทในสารละลายทมขนาดใหญ เชน วตามนบ 12 ในทาง

ตรงกนขาม การขจดของเสยโดยวธ diffusion จะมบทบาทในสารละลายทมขนาดเลก เชน urea creatinine

เปนตน

8

การท า HD เปนกระบวนการน าเลอดของผปวยทประกอบดวยน า และมสารตางๆละลายอย เชน urea

creatinine โดยเลอดทออกมาจากเสนเลอดของผปวยจะผานตวกรองเลอด (Dialyzer) เพอแลกเปลยนน า และ

สารตางๆ ทละลายอยในเลอดกบน ายา dialysate โดยเลอดของผปวยจะอยเฉพาะในสวน blood compartment

(เรยกวาดานเลอด) และน ายา dialysate จะอยรอบๆ blood compartment ไมไดปะปนกบเลอดของผปวย

โดยตรง (เรยกวาดานน ายา dialysate) โดยทงสวนเลอดและสวนน ายา dialysate จะแยกออกจากกนดวย

semipermeable membrane ทอยในตวกรอง ขบวนการ Hemodialysis สามารถทดแทนไตไดเฉพาะหนาท

การขบของเสยโมเลกลเลกทละลายน าได โดยสามารถขจดสารทมความเขมขนสงโดยวธการแพรและ

การกรองอยางงายๆ ไมมการดดกลบ และไมสามารถปรบสมดลของปรมาณสารไดอยางอตโนมต

อาจจ าแนกหนาทในการขจดของเสยโดยการท า Hemodialysis เปน 2 ประเภท คอ การขจดของเสย

(Uremic toxin) และการขจดน า ซงเกดขนไปพรอมๆกน การท า HD โดยปกตท า 2-3 ครงตอสปดาห

แตละครงใชเวลานาน 4- 5 ชวโมง ขนอยกบดลยพนจของแพทย โดยดจากประสทธภาพการฟอกเลอด

ตามแนวทางปฏบตทเรยกวา KDOQI guideline 8,9

ไตวำยเรอรงกบควำมออนลำ

ไตมกลไกหลกในการท าหนาท คอ การขบถายของเสย (waste product) ควบคมสมดลกรด-ดาง

ในรางกาย สงเคราะหวตามนดและสรางฮอรโมน erythropoietin (EPO) การสญเสยหนาทของไตท าใหเกด

การเปลยนแปลงระบบตางๆในรางกาย เชนการมของเสยคงในรางกาย ภาวะความเปนกรดในกระแสเลอด

เนองจากการสญเสยกระบวนการบฟเฟอรการเสยสมดลของแคลเชยมและฟอสเฟต การสงเคราะหวตามนด

ลดลง และภาวะโลหตจางเนองจากขาดฮอรโมน EPO มผลท าใหเกดภาวะอนๆตามมา เชน ภาวะเนอเยอขาด

ออกซเจน ซงแตละปจจยมผลท าใหเกดความออนลาได สามารถสรปเปนแผนภมกลไกการเกดความออนลา

ไดดงน ( แผนภมท 1)

9

แผนภมท 1 กลไกการเกดความออนลา (Fatigue) ในผปวยไตวายเรอรงระยะสดทาย (ESRD)

ESRD

การรกษา

นอนหลบ

พกผอนไม

เพยงพอ

จากภาวะน า

เกน

ลดการสราง

ฮอรโมน

Erythropoetin

การดดซม

Ca ใน

กระเพาะ

อาหารลดลง

-กรดทถกสรางมาก

เกน

- กรดจากการ

ยอย อาหารถก

ไตขบออก มากขน

การสะสมของ

Uremic toxinHemodialysis CAPD

Kidney

Transplant

Anemia Ca ในเลอดต าLactic acid H

+

เพมข น

คลนไส อาเจยน

รบประทานได

นอยลง

Complication :

ความดนโลหต

ต า ตะครว

เปนตน

ลดการสงเคราะห

โปรตนและกระตน

การสลายตวของ

Cell กลามเนอ

ความเครยด

การปรบตวโรคไต

เศรษฐกจ

การพงพาผอ น

Cell กลามเนอ

มขนาดเลกลง

ขาดสารอาหาร

โดยเฉพาะ

โปรตนและเสย

สมดลเกลอแร

ลด O2 เขา

Cellเนอเยอ

กลามเนอ

Cell กลามเนอ

มขนาดเลกลง

ซมพาเธตคหลง:

Norepinephrine

ตอมหมวกไต

หลง:

Epinephrineท า

ใหOrgan ตางๆ

ลด O2 เขา

Cell

เนอเยอ

กลามเนอ

การหดและการ

คลายตวของ

กลามเนอลดลง

รางกายเสยสมดล

Fatigue

10

กำรออกก ำลงกำยกบควำมออนลำ

การออกก าลงกาย เปนวธการหนงทชวยลดอาการออนลาได 2 ซงโปรแกรมการออกก าลงกายนได

พฒนาขนโดยแพทยผเชยวชาญทางดานเวชศาสตรฟนฟ เปนการออกก าลงแบบไอโซเมตรก (Isometric

Exercise or Static Exercise) 10 ซงท าใหมการหดตวของกลามเนอ ชนดทความยาวของกลามเนอคงท แตมการ

เกรงหรอตงตวของกลามเนอเพอตานกบแรงตานทาน นอกจากนยงมการออกก าลงกายแบบไอโซโทนก

(Isotonic Exercise or Dynamic Exercise) 10 คอการออกก าลงแบบมการหดตวของกลามเนอ ชนดทความยาว

ของกลามเนอมการเปลยนแปลงและอวยวะมการเคลอนไหว ใชทาการบรหารกลามเนอสวนตางๆ

ของรางกายแบบงายๆ เวลาปฏบต 10-20 นาท เนนท าขณะฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม ซงยงไมมใครเคย

ใชโปรแกรมการออกก าลงกายลกษณะนมากอน

การออกก าลงกาย ชวยใหการไหลเวยนของเลอดไปยงกลามเนอสวนตางๆมากยงขน สงผลให

กรดแลคตกทคางสะสมอยในกลามเนอถกขบออกไป ท าใหกลามเนอมแรงหดตวมากยงขนและในขณะ

ออกก าลงกายรางกายมการหลงสารเอนดอรฟน (Endorphins) ออกมา ซงเปนสารสรางความสขและลด

ความทกขทรมานทางจตใจได 11, 12

ความออนลา เปนความรสกของบคคลวาเหนอย ออนเพลย หมดก าลง ท าใหมความผดปกตทง

รางกาย พฤตกรรม อารมณ สงคมและจตใจ เปนอาการทเกดไดจากหลายสาเหตซงแตละบคคลอาจม

ความแตกตางกนได เชน อาการออนลาทเกดจากการด ารงชวตประจ าวน โดยการท างานหรอกจกรรมตางๆ

และอาการออนลาทเกดจากการมโรคประจ าตว เชน ไตวายเรอรง เบาหวาน และโรคมะเรง เปนตน

การบรรเทาอาการออนลาขนกบประสบการณของแตละบคคล 2 ,14 ในการทจะเลอกกจกรรม เชน

การออกก าลงกาย การนวดกดจด การท าโยคะ การฝกสมาธ และการพกผอน เปนตน สวนในรายทม

โรคประจ าตวรวมดวยตองไดรบการบ าบดรกษา เชน โรคไตวายเรอรงระยะสดทาย รกษาโดยการท า HD

สวนในรายทมภาวะซด จ าเปนตองใหสารน า สารอาหาร ยา EPO หรอใหเลอดขนอยกบดลพนจของแพทย

ผรกษา เปนตน

ส าหรบผปวยไตวายเรอรงระยะสดทาย สวนใหญมภาวะซด แตเนองจากเปนภาวะโรคเรอรง ในราย

ทเปน Mild Anemia 15 หรอ ใน Moderate Anemia 15 บางราย มกไมคอยพบอาการทผดปกต เชน เหนอยงาย

ใจสน หวใจเตนเรว เปนตน จงสามารถใชโปรแกรมการออกก าลงกายได สวนในรายทมอาการผดปกต เชน

ในกลมทเปน Severe Anemia 15 ไมควรใชโปรแกรมการออกก าลงกาย

การประเมนอาการออนลา มหลายวธ เชน การซกประวต อาการความเจบปวยในอดตและปจจบน

ประวตการใชยา การรกษา และประวตปญหาในครอบครว การตรวจรางกาย เชน ตรวจระดบน าตาล

11

ในกระแสเลอดผปวยเบาหวาน ตรวจเมดเลอด (CBC) ดภาวะซด การตรวจเลอดเพอดการท างานของตบ

และไต การตรวจคลนหวใจ การตรวจทางรงส เพอดการท างานของหวใจและปอด การตรวจทางพยาธวทยา

เมอพบกอนเนอผดปกต และสงสยเปนเซลลมะเรง นอกจากนยงมการประเมนจากการใช dynamometer ตางๆ

เชน วธวดก าลงของการก ามอ (Grip Strength) ใหผรบการประเมนนงพงเกาอมพนก เทาวางบนพนราบ

แขนหอยขางตวงอขอศอกเปนมมฉาก ขอมออยในต าแหนงปกตไมคว าและไมหงายฝามอ วดดวยเครองมอ

Jamar dynamometer โดยใหผรบการประเมนออกแรงบบเครองมออยางเตมทแลวอานคาทได เปนตน

ความออนลา พบไดบอยในกลมของผปวยไตวายเรอรงระยะสดทาย 2,22 จากการส ารวจในผปวย

chronic hemodialysis หอผปวยโรคไต สงา นลวรางกร ตกผะอบชน 3 ในชวงเดอน เมษายน 2554 พบวา

ผปวยไตวายเรอรงทฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม มระดบคะแนนความออนลาในระดบปานกลาง รอยละ 50

ผ ปวยมากกวา รอยละ 60 เปนผ สงอาย และในจ านวนนมากกวารอยละ 80 ไมมเวลาออกก าลงกาย

อาศยแนวคดเรองอาการเหนอยลาของ Piper13 แปลโดยปยวรรณสวสดสงห (ปฤษณภาณรงษ) 14

มาเปนแบบประเมน ซงเปนแบบสอบถามทเหมาะสมและมความใกลเคยงกบกลมของผปวยไตวายเรอรง

ระยะสดทายมากทสด ค าถามเกยวกบความออนลามทงหมด 22 ขอ แบงออกเปน 4 ดาน คอ พฤตกรรม/

ความรนแรง การใหความหมาย ความรสก และ การรบร/อารมณ ในแตละขอเลอกตอบตามความรสก

ทเกดขนจรง โดยแบงเปนแบบ Visual Analog Scale เรมจาก 0 คอไมมความออนลา จนถง 10 คอ

มความออนลามากทสด

แนวทำงกำรดแลรกษำ

ส าหรบแนวทางการดแลผปวยทมความออนลา ในปจจบนยงไมมแนวทางทปฏบตทชดเจน จากการ

คนควารายงานการศกษาจากทตางๆพบวา การบรรเทาความออนลามหลายวธ เชน การนวด การกดจด

การกระตนดวยกระแสไฟฟาแรงดนต า การฝงเขม การท าโยคะ การท างานอดเรก การพกผอนนอนหลบ

การท าสมาธ และการออกก าลงกาย เปนตน สวนในรายทมโรคประจ าตวรกษาตามอาการของโรค เชน

โรคเบาหวาน รกษาโดยการใหยาและควบคมอาหาร เปนตน สวนโรคไตวายเรอรงระยะสดทาย เนองจาก

ไตสญเสยหนาทการท างาน หนาทส าคญคอสรางฮอรโมน EPO นอกเหนอจากการกรองของเสย ดงนนผปวย

โรคไตมกพบวามภาวะซดรวมดวยเสมอ (คา Hb < 11 g/dl และ Hct < 33% ) 15

การออกก าลงกายโดยทวไปแลวมกไมนยมท าในขณะฟอกเลอด เนองจากกลวภาวะแทรกซอน เชน

เขมเลอนหลด เสนฟอกเลอดแตก เปนตน ในสถานทฟอกเลอดบางแหง มการออกก าลงกายในขณะฟอกเลอด

แตเนนการใชสวนของเทาในการออกก าลงกายทพบ เชน การปนจกรยานขณะฟอกเลอด เปนตน การเลอก

กจกรรมในการบรรเทาความออนลาขนกบหลายปจจย เชน ความถนด ความสะดวก เศรษฐกจหรอความชอบ

12

ของผปวยซงกจกรรมบรรเทาความออนลา โดยสวนมากยงไมมการน ามาใชในขณะฟอกเลอด ในทนจะกลาว

เฉพาะการใชโปรแกรมการออกก าลงกายในขณะฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม ทจดท าขนเพอใชกบผปวยทมา

ฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมในหอผปวยโรคไต สงา นลวรางกร โรงพยาบาลศรราช เปนโปรแกรมทท าขน

แบบงายๆอปกรณหางาย ราคาถก มความปลอดภย และสามารถน าไปใชกบผปวยฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม

ทอนๆได ตามแนวทางปฏบตดงน

1. ในการปฏบต ตองไมมโรคหรออาการแทรกซอน ทอาจท าใหเกดอนตรายตอผปวย เชน อาการ

เหนอยหอบ นอนราบไมได ผปวยทชวยเหลอตนเองไมได และตองไดรบอนญาตจากอายรแพทยโรคไตวา

สามารถปฏบตตามได

2. เตรยมอปกรณส าหรบการออกก าลงกาย ประกอบดวย ตมยกน าหนกขนาด 0.5 ถง 1 กโลกรม

ลกยาง ส าหรบบบบรหารขอนวมอ และหมอนองส าหรบหนนใตเขา วซดแสดงทาออกก าลงกาย ทวส าหรบเปด

วซดใหผปวยปฏบตตามขณะออกก าลงกาย

3. การปฏบต เรมจากใหผปวยดวซดแสดงทาการออกก าลงกายครบทง 10 ทา โดยอธบายใหเขาใจ และ

ปฏบตตามได ใชเวลาประมาณ 10 - 20 นาท เนนใหปฏบตภายในชวง 2 ชวโมงแรกของการฟอกเลอด เนองจาก

เปนชวงเวลาทมโอกาสเกดภาวะแทรกซอนจากการฟอกเลอดนอย เชน ความดนโลหตต า และตะครว เปนตน

4.ทาการบรหาร 10 ทามดงน

ทาท 1 ฝกการหายใจ

ทาท 2 บรหารกลามเนอคอ

ทาท 3 บรหารกลามเนอหวไหล

ทาท 4 บรหารกลามเนอทองแขน

ทาท 5 บรหารกลามเนอตนแขน

ทาท 6 บรหารกลามเนอขอมอ

ทาท 7 บรหารกลามเนอมอ

ทาท 8 บรหารเพมก าลงกลามเนอสะโพก

ทาท 9 บรหารกลามเนอขอเทา

ทาท 10 บรหารเพมก าลงกลามเนอหนาขา

การประเมนผลใชแบบประเมนความออนลาของไปเปอร 8,10 เปนเครองมอในการวดผล โดยเรมจาก

การท าแบบประเมนความออนลา เพอตรวจสอบวาผปวยทงหมดมความออนลาในระดบใดบาง และมจ านวน

13

เทาใดทตองการใชโปรแกรมการออกก าลงกาย หลงจากเรมใชโปรแกรมการออกก าลงกายแลวประเมนผลทก

1 เดอน เพอดวาระดบความออนลามการเปลยนแปลงอยางไร

14

บทท 3 กระบวนกำรพยำบำล

ผปวยไตวายเรอรงระยะสดทายมกมปญหาทส าคญอยางหนงคอปญหาความออนลา ดงนนบทบาท

ของพยาบาลทดแลผปวยดงกลาวตองมความร ในการประเมนเกยวกบภาวะความออนลา และนอกจากนจาก

การทบทวนวรรณกรรมทผานมา การดแลผปวยอาการออนลามหลายวธ แตส าหรบคมอเลมนจะกลาวถงการ

ออกก าลงกายเพอลดและบรรเทาอาการออนลาเทานน เนองจากเปนวธทใชในการแกปญหาความออนลา

ในหนวยงานจรง โดยมขนตอนการน าโปรแกรมการออกก าลงกายไปใชกบผปวยทมารบบรการการฟอกเลอด

ดวยเครองไตเทยมภายในหอผปวยดงน

1. ประเมนผปวยทมารบบรการการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมวามความออนลา อยในระดบใดบาง โดยขอความรวมมอใหผปวยท าแบบสอบถามเพอประเมนความออนลาโดยใช แบบวดควำมออนลำ ซงแปลจำก The Revised Piper Fatigue Scale (PFS) ซงประกอบดวยขอค าถาม 22 ขอ โดยใหผปวยวงกลมลอมรอบตวเลขทตรงกบความรสกออนลาของผปวยมากทสด ซงมรายละเอยดของค าถามดงน

1) ในขณะน ทานรสกทกขทรมานจากความออนลามากนอยเพยงใด

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ไมรสกทกข- รสกทกขทรมำน ทรมำนเลย มำกทสด

2) ในขณะน ทานรสกวาความออนลาทเกดขนกบทาน รบกวนความสามารถของทานในการท างาน ใหส าเรจ หรอปฏบตกจกรรมทเกยวกบการเรยนรมากนอยเพยงใด

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ไมรบกวนเลย รบกวนมำกทสด

3) ในขณะน ทานรสกวาความออนลาทเกดขน รบกวนความสามารถของทานในการพบปะพดคย หรอมกจกรรมในสงคมรวมกบเพอนฝงมากนอยเพยงใด

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ไมรบกวนเลย รบกวนมำกทสด

4) ในขณะน ทานรสกวาความออนลาทเกดขน รบกวนชวตทางเพศของทานมากนอยเพยงใด

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ไมรบกวนเลย รบกวนมำกทสด

15

5) โดยรวมแลว ทานรสกวาความออนลาททานประสบอยในขณะน รบกวนความสามารถของทานในการ

เขารวมกจกรรมททานชอบมากนอยเพยงใด

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ไมรบกวนเลย รบกวนมำกทสด

6) ความออนลาทเกดขนกบทานในขณะน มระดบความรนแรงมากนอยเพยงใด

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ไมรนแรงเลย รนแรงมำกทสด

7) กรณาอธบายถงลกษณะของความออนลาททานก าลงประสบอยในขณะนวาเปนอยางไร

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 เปนสงท สนกสนำน เปนสงทไมสนกสนำน …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

8) กรณาอธบายถงลกษณะของความออนลาททานก าลงประสบอยในขณะน วาเปนอยางไร

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 เปนสงท นำพอใจ เปนสงท ไมนำพอใจ …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

9) กรณาอธบายถงลกษณะของความออนลาททานก าลงประสบอยในขณะน วาเปนอยางไร

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 เปนสงท ปกปองฉน เปนสงทท ำลำยฉน ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

10) กรณาอธบายถงลกษณะของความออนลาททานก าลงประสบอยในขณะน วาเปนอยางไร

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 เปนสงทด เปนสงทไมด

11) กรณาอธบายถงลกษณะของความออนลาททานก าลงประสบอยในขณะน วาเปนอยางไร

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 เปนสงทปกต เปนสงทผดปกต

12) ขณะนทานรสกอยางไร

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 แขงแรง ออนแอ

16

13) ขณะนทานรสกอยางไร

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 มควำมตนตว งวงซม

14) ขณะนทานรสกอยางไร

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 มชวตชวำ เงองหงอย/ ไมกระตอรอรน …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

15) ขณะนทานรสกอยางไร

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 สดชน เหนอย

16) ขณะนทานรสกอยางไร

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 มพลง หมดพลง

17) ขณะนทานรสกอยางไร

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 มควำมอดทน ไมมควำมอดทน

18) ขณะนทานรสกอยางไร

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ผอนคลำย ตงเครยด

19) ขณะนทานรสกอยางไร

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 รำเรง ซมเศรำ

20) ขณะนทานรสกอยางไร

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 สำมำรถรวบรวมสมำธได ไมสำมำรถรวบรวมสมำธได

21) ขณะนทานรสกอยางไร

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 สำมำรถจ ำสงตำงๆได ไมสำมำรถจ ำสงตำงๆได

17

22) ขณะนทานรสกอยางไร

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 สำมรถคดได ไมสำมำรถคดได อยำงกระจำงแจง อยำงกระจำงแจง

2. หลงจากผปวยท าแบบวดความออนลาเสรจเรยบรอยแลว พยาบาลผดแลด าเนนการใหคะแนนและแปลความหมายของความออนลา โดยมหลกการใหคะแนนและการแปลความหมายดงน ค าถามเกยวกบความออนลามทงหมด 22 ขอ แบงออกเปน 4 ดาน คอ พฤตกรรม/ความรนแรง (6 ขอ: ขอ 1-6) การใหความหมาย (5 ขอ: ขอ 7-11) ความรสก (5 ขอ: ขอ 12-16) และการรบร/อารมณ (6 ขอ: ขอ 17-22) แตละขอค าถามมคะแนนตงแต 0-10 กำรใหคะแนนรำยดำน 14 : ใหรวมคะแนนทไดทงหมดในแตละดาน หารดวยจ านวนขอ เพอใหคะแนนทได อยระหวาง 0-10 คะแนน หากผปวยตอบแบบสอบถามไมครบทกขอ แตโดยรวมแลวตอบค าถามอยางนอย 75%-80% ใหหาคาเฉลยของคะแนนรายดาน แลวแทนคาทไดใหเปนคะแนนในขอทขาดไป แลวค านวณ หาคาเฉลยรายดานอกครงหนง กำรใหคะแนนรวม 14 : ใหรวมคะแนนทไดทงหมด 22 ขอ แลวหารดวย 22 เพอใหคะแนนทไดอยระหวาง 0-10 คะแนนเชนเดม กำรแปลควำมหมำย : 0.00 คะแนน หมายถงผปวยไมมความออนลาเกดขน 0.01-3.99 คะแนน หมายถงผปวยมระดบความออนลาเลกนอย 4.00-6.99 คะแนน หมายถงผปวยมระดบความออนลาปานกลาง 7.00-9.99 คะแนนหมายถงผปวยมระดบความออนลามาก 10.00 คะแนน หมายถงผปวยเกดความออนลารนแรงมากทสด 3. พยาบาลด าเนนการคดเลอกผปวยทมระดบคะแนนความออนลาต งแต 4 ขนไป ทสามารถใช

โปรแกรมการออกก าลงกายได คอ ตองไมมโรคหรออาการแทรกซอน ทอาจท าใหเกดอนตรายตอผปวยทมา

รบบรการฟอกเลอด เชน อาการเหนอยหอบ นอนราบไมได ผปวยทชวยเหลอตนเองไมได ผปวยทเรม

ใชเสนฟอกเลอดทแขน เปนตน และยนดทใชโปรแกรมการออกก าลงกายในการบรรเทาความออนลา

หลงจากน นประสานกบแพทยโรคไตวาผ ปวยสามารถใชโปรแกรมการออกก าลงกายไดหรอไม

และเมอผปวยไดรบอนญาตจากแพทยโรคไตวาสามารถปฏบตได อธบายใหผปวยทมารบบรการฟอกเลอด

ดวยเครองไตเทยมใหเขาใจถงวตถประสงค แนวทางการปฏบต และประโยชนทไดรบ

4..พยาบาลจดเตรยมอปกรณส าหรบการออกก าลงกาย ประกอบดวย ตมยกน าหนกขนาด 0.5 ถง 1

กโลกรม ลกยาง ส าหรบบบบรหารขอนวมอ และหมอนองส าหรบหนนใตเขา ดงแสดงในรป

18

รปภาพท 2 แสดงอปกรณส าหรบการออกก าลงกาย

5. กอนเรมการปฏบตจรง ใหผปวยดวดโอแสดงทาการออกก าลงกายทง 10 ทาโดยพยาบาลอธบาย

สอนสาธตใหเขาใจ และเปดโอกาสใหผปวยไดซกถามในสงทสงสย รวมถงลองฝกปฏบต จนกระทงผปวย

สามารถปฏบตตามได ซงใชเวลา ประมาณ 10 - 20 นาท และเนนใหผปวยปฏบตภายในชวง 2 ชวโมงแรก

ของการฟอกเลอด เนองจากเปนชวงเวลาทมโอกาสเกดภาวะแทรกซอนจากการฟอกเลอดนอย เชน

ความดนโลหตต า หรอ เปนตะครว เปนตน

6. เมอผปวยเรมการฟอกเลอด พยาบาลตรวจเชคสญญาณชพ (Vital Signs) แลว หลงจากนนเรมแจก

อปกรณการออกก าลงกายใหผปวย จนครบทกคน ทรวมใชโปรแกรมการออกก าลงกาย และโดยเปดวดโอให

ผปวยดทาการออกก าลงกายไปพรอมๆกนจนครบทง 10 ทา ดงตอไปน

ทำท 1 ฝกกำรหำยใจ โดยลกนง สดลมหายใจเขาลกๆ ผอนออกชาๆ ท าซ า นบ 2, ท าซ า นบ 3,ท าซ า

นบ 4, ท าซ า นบ 5, ... 10 ครง

รปภาพท 3 ฝกการหายใจ

หมอนอง

ตมน าหนก

ลกยาง

19

ทำท 2 บรหำรกลำมเนอคอ หนศรษะไปทางซาย หนกลบหนาตรง แลวหนไปทางขวาจนสด นบ 1,

ท าซ านบ 2, ท าซ านบ 3, ท าซ านบ 4, ท าซ านบ 5 แลวเอยงศรษะไปทางซาย กลบมาหนาตรง แลวเอยง

ไปทางขวา กลบมาหนาตรง นบ 1, ท าซ านบ 2, ท าซ านบ 3, ท าซ า นบ 4, ท าซ านบ 5

รปภาพท 4 บรหารกลามเนอคอ

ทำท 3 บรหำรกลำมเนอหวไหล ยกมอแตะบา (ใชแขนดานทวาง) หมนหวไหลไปดานหลง นบ 1,

ท าซ านบ 2, ท าซ านบ 3, ท าซ านบ , ท าซ านบ 5

รปภาพท 5 บรหารกลามเนอหวไหล

ทำท 4 บรหำรกลำมเนอทองแขน มอก า dumbbell ทงแขนไปทางดานหลง ใหแขนแนบห

เหยยดขอศอกขนตรง พบแขนลง นบ 1, ท าซ า โดยเหยยดแขนขน เอาลงนบ 2, ท าซ า นบ 3, ท าซ านบ 4,

ท าซ านบ 5 แลวเอาแขนลง

รปภาพท 6 บรหารกลามเนอทองแขน

20

ทำท 5 บรหำรกลำมเนอตนแขน มอก า dumbbell งอขอศอก แลวเหยยดขอศอก นบ 1 ท าซ า

โดย งอขอศอก 2 เหยยดออก, งอขอศอก 3 เหยยดออก, งอขอศอก 4 เหยยดออก, งอขอศอก 5

แลวเหยยดออก เปลยนเปนทาคว าแขนลง แลวหงายแขนนบ 1, คว าแลวหงายนบ 2, คว าแลวหงายนบ 3,

คว าแลวหงายนบ 4, คว าแลวหงายนบ 5

รปภาพท 7 บรหารกลามเนอตนแขน

ทำท 6 บรหำรกลำมเนอขอมอ มอก า dumbbell ในทาคว ามอ กระดกขอมอขน แลวเอาลง นบ 1

ท าซ า กระดกขอมอขนแลวลงนบ 2, ขนแลวลงนบ 3, ขนแลวลงนบ 4, ขน แลวลงนบ 5

รปภาพท 8 บรหารกลามเนอขอมอ

ทำท 7 บรหำรกลำมเนอมอ มอก าลกบอล บบและคลายนบ 1, บบและคลายนบ2, บบและคลาย นบ

3, บบและคลายนบ 4, บบและคลายนบ 5 , บบและคลายนบ 6, บบและ คลายนบ 7, บบ และคลายนบ 8, บบ

และคลายนบ 9, บบและคลายนบ 10

รปภาพท 9 บรหารกลามเนอมอ

21

ทำท 8 บรหำรเพมก ำลงกลำมเนอสะโพก โดยนอนหงาย ชนเขา 2 ขาง ใหยกกนลอยพนพนเตยง

นบ 1 เอาลง, ท าซ านบ 2 เอาลง, ท าซ านบ 3 เอาลง, ท าซ านบ 4 เอาลง, ท าซ านบ 5, เอาลง......10 ครง

รปภาพท 10 บรหารเพมก าลงกลามเนอสะโพก

ทำท 9 บรหำรกลำมเนอขอเทำ ใหนอนหงาย กระดกขอเทาขนทง 2 ขางและลง นบ 1, ท าซ านบ 2,

ท าซ านบ 3 .ท าซ านบ 4, ท าซ านบ 5, …10 ครง

รปภาพท 11 บรหารกลามเนอขอเทา

ทำท 10 บรหำรเพมก ำลงกลำมเนอหนำขำ ใหนอนหงาย วางขาสองขางบนหมอนขวาง เหยยดเขาขน

นบ 1 เอาลง, ท าซ าเหยยดเขาขน นบ 2 เอาลง, ท าซ าเหยยดเขาขน นบ 3 เอาลง, ท าซ าเหยยดเขาขน นบ 4

เอาลง, ท าซ าเหยยดเขาขน นบ 5 เอาลง,….10 ครง (สลบเทาท าทละขาง)

รปภาพท 12 บรหารเพมก าลงกลามเนอหนาขา

22

7. เมอผปวยออกก าลงกายครบทกขนตอนแลว ดแลท าความสะอาดอปกรณและตรวจสภาพความ

พรอมใชงานกอนเกบเขาทเดม ผปวยสามารถท ากจกรรมตางๆไดตามปกต การออกก าลงกายนจะท าทกครง

ทมาฟอกเลอด ซงปกตแลวการฟอกเลอดท า 2-3 ครงตอสปดาห

8. ประเมนผลความออนลาโดยใชแบบวดความออนลาซ าทก 1 เดอนหลงเรมโปรแกรมการออกก าลง

กาย เพอตรวจดระดบความออนลา ถาระดบคะแนนความออนลานอยกวา 4 กสามารถหยดใชโปรแกรมการ

ออกก าลงกายได และควรประเมนซ าอยางนอยทก 6 เดอน

สรปเปนแผนภมขนตอนปฏบตการใชโปรแกรมการออกก าลงกายในขณะฟอกเลอดส าหรบ

ผปวยไตวายเรอรงระยะสดทายไดดงน

แผนภมท 2 ข นตอนปฏบตกำรใชโปรแกรมกำรออกก ำลงกำยในขณะฟอกเลอด ส ำหรบผปวย

ไตวำยเรอรงระยะสดทำย

ผปวยไตวายเรอรงระยะสดทาย

ทมารบบรการการฟอกเลอด

ดวยเครองไตเทยม

กลมทระดบคะแนน ความออนลา

≥ 4 และ ยนดใชโปรแกรมการ

ออกก าลงกาย

กลมทระดบคะแนนความ

ออนลา < 4

ประเมนระดบความออนลา

ประเมนระดบความออนลา

ทก 1 เดอน

ไมใชโปรแกรมการออกก าลงกาย

ประเมนระดบความออนลา

ทก 6 เดอน

ใชโปรแกรมการออกก าลงกาย

23

บทท 4 กรณศกษำ

ขอมลทวไป

ผปวยหญง อาย 54 ป ผวขาว สวนสง 155 เซนตเมตร น าหนก 53 กโลกรม อาชพงานบาน เชอชาต

ไทย สญชาต ไทย การศกษา มธยมศกษาปท 3 มบตร 2 คน ชาย 1 คน หญง 1 คน จบการศกษาระดบปรญญา

ทง 2 คนสามอาย 61 ป เปนขาราชการบ านาญ รบไวเปนผปวยในคลนกฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมเมอวนท

2 ธนวาคม 2552 การวนจฉยเบองตนคอ ไตวายเรอรงระยะสดทาย และความดนโลหตสง

อำกำรส ำคญทมำโรงพยำบำล: มาตรวจตามนด มหายใจเหนอย คนตามตว และบวมทวตว

ประวตปจจบน : 2 ปกอนไปตรวจสขภาพประจ าปทโรงพยาบาลต ารวจ แพทยแจงวาเปนไตวายเรอรงระยะท 3

รวมกบมความดนโลหตสง ไดรบการรกษาโดยรบประทานยาและแนะน าใหไปพบแพทยศลยกรรมหลอดเลอด

: 6 เดอนกอน เพอนแนะน าใหมารกษาตอทโรงพยาบาลศรราช และสมครเขาโครงการปลยนไต

ไดรบการรกษาโดยรบประทานยา จ ากดอาหารเฉพาะโรคไตและความดนโลหตสง ผปวยมาตรวจตามนดทก

เดอน และใหประวตวากอนหนานรบประทานยาไมสม าเสมอ บางครงลมรบประทานยาบางมออาหาร

: 29 พ.ย. 2552 มาโรงพยาบาลศรราชเพอมาตรวจตามนด แตเนองจากมอาการมหายใจเหนอย

คนตามตว และดบวมทวตว ผลเลอดทางหองปฏบตการคา BUN 121.2 mg/dl (คาปกต 6-20) , Creatinine (Cr)

14.6 mg/dl (คาปกต 0.51- 0.95) , Potassium(K+ ) 6.7 mmol/l (คาปกต 3.5- 5.1), Bicarbonate (HCO3- )

18 mmol/l (คาปกต 22-29), Phosphorus 5.5 mg/dl (คาปกต 2.5 4.5), Hb - g/dl (คาปกต 12- 18), Hct 29.3 %

(คาปกต 37 - 52) แพทยผรกษาจงขอใหผปวยนอนพกรกษาตวในโรงพยาบาลและใหใสสายสวนทางหลอดเลอด

ด าเพอการฟอกเลอด (Double lumen Catheter ) (2 ธ.ค.2552) เพอเรมท าการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม

: 2 ธ.ค. 2552 เขาเปนผปวยทมาฟอกเลอดประจ า (Chronic Hemodialysis) ท าการฟอกเลอด 2 ครง

ตอ สปดาหทกวนจนทร, พฤหสบด (เปนผปวยนอก) ยาทไดรบมดงน

FeSO4 1 เมด รบประทานหลงอาหารเชา-กลางวน-เยน

Folic acid 1 เมด รบประทานหลงอาหาร เชา

CaCO3 (1000mg) 1 เมด รบประทานพรอมอาหาร เชา-เยน

Sodamint 1 เมด รบประทานหลงอาหาร เชา-กลางวน-เยน

Inj Epoetin alfa 4000 ū SC 2 ครงตอสปดาห ทกวนจนทรและศกร

24

Furosemide (500mg) ½ เมด รบประทานหลงอาหาร เชา-กลางวน

Manidipine (20mg) 1 เมด รบประทานหลงอาหาร เชา-เยน

Neurobian 1 เมด รบประทานหลงอาหาร เชา-กลางวน-เยน

Atrovastatin (10 mg) 1 เมด รบประทานกอนนอน

ประวตอดต : ไมประวตแพยาหรออาหาร

: ประจ าเดอนครงสดทาย มนาคม 2552

ประวตครอบครว : บดา เปนโรคเบาหวาน ตา เปนโรคความดนโลหตสง

สรปกำรรกษำพยำบำลทไดรบปจจบน (ตลาคม2556)

ผปวยมาฟอกเลอดประจ า (Chronic Hemodialysis) ท าการฟอกเลอด 3 ครง ตอ สปดาหทกวนจนทร,

พธและศกร (เปนผปวยนอก) แรกรบ รสกตวด ชวยเหลอตนเองไดด ไมมอาการสบสน ไมมคลนไสอาเจยน

ไมมอาการหายใจเหนอย นอนราบได ไมมอาการใจสน เดนมาเอง ชงน าหนกได 55 กโลกรม น าหนกตว

แหง (dry weight) 53 กโลกรม Vital Signs T 36.5 องศาเซลเซยส, P 72 ครงตอนาท, RR 18 ครงตอนาท,

BP 117/60 มลลเมตรปรอท ผลเลอดทางหองปฏบตการ คา BUN 62.9 mg/dl, Cr 11.3 mg/dl, Sodium

( Na+ ) 140 mmol/l (คาปกต 135- 145 ), K+ 5.2 mmol/l , HCO3-- 24 mmol/l, Chloride (Cl- ) 98 mmol/l

(คาปกต 98- 107 ), Albumin 4.1 g/dl (คาปกต 3.5- 5.2), Total calcium 9.3 mg/dl (คาปกต 8.6- 10.0 ),

Phosphorus 4.5 mg/dl (คาปกต 2.5-4.5 ), Hb 9.7 g/dl, Hct 30 %, Serum iron 12.9 umol/l (คาปกต 9.0- 29.0 ),

TIBC 33.2 umol/l (คาปกต 45.0- 70.0) และ Transferrin saturation 38.9 % (คาปกต 0.0- 50.0) ปญหาทพบ

ระหวางการฟอกเลอดมดงน

1. มโอกำสเกดภำวะชอค เนองจำกมควำมดนโลหตต ำในชวโมงสดทำยของกำรฟอกเลอด

ขอมลสนบสนน

ผปวยมความดนโลหต 90/60 mmHg รวมกบม อาการเวยนศรษะ หนามดและมใจสน

เปำหมำยส ำคญ

ไมเกดภาวะชอค

เกณฑกำรประเมนผล

ผปวยมความดนโลหตอยในเกณฑปกต 120/80 mmHg หรอ ความดนโลหต Systolic ลดลงไมเกน

20 mmHg และไมมอาการเวยนศรษะ หนามด หรอใจสน เปนตน

25

กำรพยำบำล

1 .หยดการดงน าขณะฟอกเลอด

2. ใหผปวยนอนราบศรษะต าและยกปลายเทาสง (shock position)

รปภาพท 13 แสดงทา Shock position จาก https://www.studyblue.com/notes/note/n/ch-7-key-

terms/deck/9702998 สบคนวนท 12 ตลาคม 2558.

3. ใหออกซเจน 3-5 ลตตอนาท เพอปองกนภาวะรางกายขาดออกซเจน โดยเฉพาะกลามเนอหวใจและ

สมอง

4.ใหสารน าทดแทน เชน 0.9 % normal saline 200 ml Flush ตามแผนการรกษาของแพทย

5.รายงานแพทยเพอปรบแผนการรกษาในการฟอกเลอดครงตอไป เชน การปรบยาลดความดนโลหต

การปรบน าหนกตวแหง ใหเหมาะสม เปนตน

6.จดบนทกอาการและการรกษาอยางละเอยดเพอเปนแนวทางการรกษาพยาบาลส าหรบการฟอกเลอด

ในครงตอไป

กำรประเมนผล

ผปวยไมเกดภาวะชอค ความดนโลหตภายหลงการฟอกเลอด 120/60 mmHg ไมมอาการเวยนศรษะ

หนามด และ ใจสน

2. เสยงตอเนอเยอในรำงกำยขำดออกซเจนเนองจำกมภำวะซด

ขอมลสนบสนน

1. เนองจากไตสญเสยหนาทการท างานในการสรางฮอรโมน Erythropoietin

2..ผลตรวจทางหองปฏบตการ กอนการฟอกเลอด มคา Hb 9.7 g/dl, Hct 30 % และไมมประวตการ

เสยเลอดทใดๆ

3.จากการซกประวตผปวยบอกวามความเหนอยลา ออนเพลย อาการไมสมพนธกบการฟอกเลอด

เปำหมำยส ำคญ

ผลตรวจทางหองปฏบตการ กอนการฟอกเลอดในเดอนถดไป คา Hb >10 g/dl และ Hct >30 %

26

เกณฑกำรประเมนผล

ไมมภาวะซดในรางกาย คา Hb >10 g/dl และ Hct >30 %

กำรพยำบำล

1.ในขณะการท า HD ดแลใหผปวยมการเสยเลอดนอยทสด เชน ดแลใหไดยาตานการแขงตวของเลอด

ใหเพยงพอ เพอปองกนตวกรองเลอดเกด blood clotted ขนตอนการคนเลอดเมอสนสดการฟอกเลอด

โดยใช 0.9 %NSS ไลเลอดคนกลบเขารางกาย และขนตอนการปลดเขมออก กดเลอดใหสนทใชเวลา

5- 10 นาท

2.ดแลใหผปวยไดรบออกซเจน 3-5 ลตรตอนาท และ ไดรบยา Epoetin alfa, FeSO4 และ Folic acid ตาม

แผนการรกษาของแพทย

3. ใหค าแนะน าในเรองการรบประทานอาหาร ทมสวนประกอบส าคญของการสรางเมดเลอด เชน

ธาตเหลก วตามนบ 12 กรดโฟลก และวตามนซ เพอดดซมธาตเหลก เปนตน ซงมมากในเนอสตว

เลอดหม เลอดเปด เลอดไก ไขแดง และผกใบเขยว แนะน าใหหลกเลยงการดมชา กาแฟ เนองจาก

ขดขวางการดดซมธาตเหลก

4. ตดตามผลตรวจทางหองปฏบตการ คา Hb และ Hct

กำรประเมนผล

ผลตรวจทางหองปฏบตการ Hb ไมมผลตรวจ และ Hct 30.2 % (พ.ย. 2556)

3. อำกำรทกขทรมำนเนองจำกเปนตะครวในชวโมงสดทำยของกำรฟอกเลอดทปลำยมอทงสองขำง

ขอมลสนบสนน

ผปวยบอกมอาการชาและเกรงทบรเวณปลายมอทง 2 ขาง ในชวโมงสดทายของการฟอกเลอด

เปำหมำยส ำคญ

ไมเกดอาการเปนตะครวในชวโมงสดทายของการฟอกเลอดและภายหลงการฟอกเลอด

เกณฑกำรประเมนผล

ไมมอาการชาและเกรงทบรเวณปลายมอทง 2 ขาง ในชวโมงสดทายของการฟอกเลอด

กำรพยำบำล

1. หยดการดงน า

2.ใหสารน าทดแทน เชน 0.9 % normal saline ตามแผนการรกษาของแพทย

3. ยดหรอนวดบรเวณทเปนตะครวเพอเปนการผอนคลายกลามเนอ

27

4. ประคบความรอนโดยใชกระเปาไฟฟาเพอชวยผอนคลายกลามเนอ พรอมทงอธบายวธการใช

กระเปาไฟฟาเพอปองกนอบตเหตไฟรวก

5. รายงานแพทยเพอปรบแผนการรกษาในการฟอกเลอดครงตอไป เชน การปรบน าหนกตวแหง

ใหเหมาะสม

6. จดบนทกอาการและการรกษาอยางละเอยด เพอเปนแนวทางในการรกษาพยาบาลส าหรบการ

ฟอกเลอดในครงตอไป

กำรประเมนผล

ผปวยไมเปนตะครวในชวโมงสดทายของการฟอกเลอดและภายหลงการฟอกเลอด

4. ผปวยมภำวะของเสยคงในรำงกำยเนองจำกไตสญเสยหนำทในกำรขบของเสย

ขอมลสนบสนน

1.ผปวยไตวายเรอรงระยะสดทาย

2.ผลตรวจทางหองปฏบตการ พบวา คา BUN 62.9 mg/dl และ Cr 11.3 mg/dl

เปำหมำยส ำคญ

ผปวยไมเกดภาวะของเสยคงในรางกาย

เกณฑกำรประเมนผล

1. ไมมอาการ เอะอะ สบสน ซม รวมกบอาการคลนไส อาเจยน เปนตน

2. ผลตรวจทางหองปฏบตการ คา BUN < 20 mg/dl และ Cr < 2 mg/dl

กำรพยำบำล

1.ดแลใหไดรบการท า HD 3 ครงตอสปดาห ตามแผนการรกษาของแพทย

2.ใหค าแนะน าการปฏบตตวในเรอง การรบประทานอาหาร โดยเฉพาะโปรตนควรเปนโปรตน

ทยอยงาย เชน เนอปลา และไขขาว เปนตน

3.สงเกตอาการอาการซม อาการสบสน คลนไสอาเจยน เปนตน

4. ตดตามผลตรวจทางหองปฏบตการ คา BUN และ Cr ภายหลงการท า HD

กำรประเมนผล

1.ภายหลงการท า HD ไมมอาการ เชน อาการ เอะอะ สบสน ซม คลนไส อาเจยน เปนตน

2. ผลตรวจทางหองปฏบตการ พบวา คา BUN 7.6 mg/dl และ Cr ไมมผลตรวจ

28

5. มควำมออนลำเนองจำกภำวะไตวำยเรอรงระยะสดทำย

ขอมลสนบสนน

1.จากการซกประวตผปวยบอกวามความเหนอยลา ออนเพลย อาการไมสมพนธกบการฟอกเลอด

2. คะแนนความออนลาเฉลยในระดบปานกลาง 4.18 คะแนน วดโดยใชแบบประเมนความออนลา

ของไปเปอร

เปำหมำยส ำคญ

ผปวยมระดบความออนลานอย หรอไมพบอาการออนลา วดโดยใชแบบประเมนความออนลาของ

ไปเปอร

เกณฑกำรประเมนผล

ผปวยมระดบความออนลาในระดบนอย (0.01-3.99 คะแนน) หรอไมมความออนลา ( 0 คะแนน)

กำรพยำบำลทให

1.ตรวจสอบประวต ตองไมมโรคหรออาการแทรกซอนทอาจท าใหเกดอนตรายตอผปวย และไดรบ

อนญาตจากอายรแพทยโรคไตวาสามารถปฏบตได

2.ใหความรกบผปวยถงประโยชนของการใชโปรแกรมการออกก าลงกายในขณะฟอกเลอดดวยเครอง

ไตเทยมเพอลดความออนลาและใหผปวยตดสนใจในการรวมกจกรรม

3.อธบายขนตอนการปฏบต โดยเรมจากการประเมนซ า เพอดระดบความออนลา หางจากครงแรก

อยางนอย 2 สปดาห เพอตรวจสอบวาระดบความออนลา กอนเรมโปรแกรมการออกก าลงกาย

ของผปวยมการเปลยนแปลงจากเดมหรอไมอยางไร ซงพบวาระดบความออนลาเฉลยอยในระดบ

ปานกลางทคะแนน 5.00 คะแนน

4. เตรยมอปกรณออกก าลงกาย ประกอบดวย ตมยกน าหนกขนาด 0.5-1 กโลกรม ลกยางส าหรบบบ

บรหารขอนวมอ และหมอนองส าหรบหนนใตเขา วซดแสดงทาออกก าลงกาย ทวส าหรบเปดวซด

ใหผปวยปฏบตตามขณะออกก าลงกาย

5.สอนและใหผปวยฝกปฏบตตาม โดยดจากวซด และผปวยสามารถปฏบตไดอยางถกตอง

6. เรมโปรแกรมการออกก าลงกาย โดยแจกอปกรณออกก าลงกายใหครบ เปดวซด และใหปฏบตตาม

ใชเวลาในการปฏบต 10-20 นาท ท าทกครงทมาฟอกเลอด คอวนจนทร-พธ-ศกรซงเปนควฟอกเลอด

ตามปกตของผปวย เรมฟอกเลอดเวลาประมาณ 11.00น.เรมโปรแกรมการออกก าลงกายเวลาประมาณ

11.30 น. (เนนอยางชาทสดตองภายใน 2 ชวโมงแรกของการฟอกเลอดเนองจากภายหลง 2 ชวโมง

มโอกาสเกดภาวะแทรกซอนอนได เชน ความดนโลหตต า ตะครว เปนตน

29

7. เมอท าครบ 1 เดอนประเมนความออนลาซ า พบวาระดบความออนลาเฉลยอยในระดบนอยทคะแนน

3.64 คะแนน

8 ท าตอไปจนครบ 2 เดอน แลวจงประเมนความออนลาซ า

กำรประเมนผล

1. ผปวยมระดบความออนลาลดลงอยในระดบเลกนอยทคะแนน 2.27 คะแนน เมอท าครบ 2 เดอน

2. ผปวยบอกวาอาการเพลยลดลง การไดออกก าลงกายรสกกระปรกระเปรายงขน

3. ในปจจบนผปวยยงใชโปรแกรมการออกก าลงกายในขณะมารบการฟอกเลอดอยางสม าเสมอระดบ

ความออนลาเฉลยอยในระดบนอยทคะแนน 0.22 คะแนน (ตลาคม 2556)

6. ขำดควำมสมดลของเกลอแร K+ และน ำในรำงกำย เนองจำกไตสญเสยหนำทกำรท ำงำน

ขอมลสนบสนน

1. ผลตรวจทางหองปฏบตการ K+ 5.2 mmol/l

2. น าหนกกอนการท า HD เพมขน 2.0 กโลกรม

เปำหมำยส ำคญ

มความสมดลของเกลอแร K+ และน าในรางกาย ภายหลงการท า HD

เกณฑกำรประเมนผล

1. ผลตรวจทางหองปฏบตการ คา K+ อยระหวาง 3.5-5.0 mmol/l

2. น าหนกหลงการท า HD เทากบ 53 กโลกรม

กำรพยำบำล

1. ดแลใหผปวยไดรบการท า HD 3 ครงตอสปดาห ตามแผนการรกษาของแพทย

2. ใหค าแนะน าในเรองการรบประทานอาหาร โดยเฉพาะผก และผลไมทมโปแตสเซยมสง ทตอง

หลกเลยงรบประทาน เชน ทเรยน ล าไย กลวย หวปล ผกช ตนกระเทยม โหระพา หนอไมฝรง

หอมแดง มะเขอเปราะ ผกกวางตง เหดฟาง แครอท มะเขอพวง ผกบงไทย เปนตน สวนผก และ

ผลไมทมโพแทสเซยมนอย ไดแก แตงโม บวบเหลยม ถวพ หอมใหญ เหดหหน แตงกวา เปนตน

3.ใหค าแนะน าในเรองการควบคมน า โดยการจ ากดน าดมตอวน เทากบ น า 500 ml รวมกบจ านวน

ปสสาวะทตวงไดใน 1 วน หรอเฉลยใหน าหนกตวขนไดไมเกน 1 กโลกรมตอวน และนอกจากน

ควรหลกเลยงอาหารรสเคม เนองจากจะท าใหกระหายน ามากยงขน

4. ตดตามผลตรวจทางหองปฏบตการ K+ ในการเจาะเลอดครงตอไป

30

กำรประเมนผล

1. ภายหลงการท า HD ผปวยไมมอาการของภาวะน าเกน เชน เหนอยแนน นอนราบไมได ชงน าหนก

ได 53 กโลกรม

2. ผลตรวจทางหองปฏบตการ K+ 4.1 mmol/l (พ.ย. 2556)

7. มโอกำสเกดอบตเหตพลดตกหกลม ภำยหลงกำรท ำ HD

ขอมลสนบสนน

1. ความดนโลหต 90/60 mmHg รวมกบมอาการเวยนศรษะ หนามดและมใจสนในชวโมงสดทาย

ของการฟอกเลอด

2. มอาการเปนตะครวในชวโมงสดทายของการฟอกเลอดทปลายมอทงสองขาง

3. ประวตผปวยบอกวามความเหนอยลา ออนเพลย

4. มภาวะซดในรางกาย คา Hb 9.7 g/dl และHct 30 %

เปำหมำยส ำคญ

ไมเกดอบตเหตพลดตกหกลม ภายหลงการท า HD

เกณฑกำรประเมนผล

หลงฟอกเลอดความดนโลหตอยในเกณฑปกต 120/60 mmHg ไมเปนตะครว ไมมอาการออนเพลย

กำรพยำบำล

1.หลงการท า HD เมอแกไขภาวะความดนโลหตต า และอาการเปนตะครวแลว ใหผปวยนอนพก

อยางนอย 15- 30 นาท หรอจนกวาอาการดขน

2.ใหมญาตมาดแลทกครง ทมาท า HD

3.แนะน าผปวยเวลาเปลยนทา ไมควรเปลยนทนท ควรท าอยางชาๆ

4.แนะน าการปฏบตตว เรองการรบประทานยาลดความดนโลหตในกรณทมความดนโลหตต าควรงด

และจดบนทกไว น ามาปรกษาแพทยเพอปรบการรกษาในครงตอไป

กำรประเมนผล

ไมเกดอบตเหตพลดตกหกลม ภายหลงการท า HD

8. มควำมวตกกงวลเกยวกบอำยกำรใชงำนเสน (Aterio-Venous fistula; AVF) ทใชในกำรท ำ HD

ขอมลสนบสนน

1.ผปวยถามบอยครงวาเสน AVF ใชไดนานแคไหน

31

2.ผปวยทราบจากผปวยทมาท า HD ดวยกนวา เสน AVF เบาลงไปเฉยๆ ( ไมม Thrill และ Bruit )

ท าใหวตกกงวลวาจะตองเปนแบบนนหรอไม

3.ผปวยมสหนา ทาทาง วตกกงวล เมอเครองท า HD มเสยงรองเตอน บอยครง ซงมสาเหตมาจากเสน

AVF

เปำหมำยส ำคญ

คลายความวตกกงวลเกยวกบอายการใชงานเสน AVF ทใชในการท า HD

เกณฑกำรประเมนผล

ไมมความวตกกงวลเกยวกบอายการใชงานเสน AVF ทใชในการท า HD

กำรพยำบำล

1.อธบายใหผปวยเขาใจเกยวกบอายการใชงานของเสน AVF ซงขนอยกบหลายปจจย เชน การดแล

รกษา ประสบการณความช านาญของผใช หรอภาวะความดนโลหตต า เปนตน

2.อธบายใหผปวยเขาใจเกยวกบวธการดแลรกษาของเสน AVF เชน ในสวนของแขนดานทมเสน

AVF หลกเลยงการยกของหนก การเจาะเลอด การชนหรอกระแทก และนอกจากนยงตองมการ

บรหารอยางสม าเสมอ โดยวธก ามอบบเกรงแขนคางไว 5 วนาท ท าซ าๆอยางนอยวนละ 300-500

ครง เปนตน

3.อธบายใหผปวยเขาใจเกยวกบอาการผดปกตของเสน AVF ทตองรบมาพบแพทย เชน คล ารสกวา

เบาลง เวลานอนเอาแขนดานทมเสน AVF แนบหฟง มเสยงเบาลง เสนมการอกเสบ เชน บวม

แดง กดเจบ มไขรวมดวย เปนตน

กำรประเมนผล

ผปวยคลายความวตกกงวลเกยวกบอายการใชงานเสน AVF มความเขาใจ ไมมสหนาทาทางกงวล

เมอเครองฟอกเลอดมเสยงรองเตอน สามารถดแลสงเกตเสน AVF และเขาใจวามความผดปกต เชน

คล า หรอแนบหฟง แลวรสกเบาลงจากเดม ตองรบมาพบแพทย

9. มควำมวตกกงวลเนองจำกขำดควำมรควำมเขำใจเกยวกบขนตอนกำรรอเขำควเพอเปลยนไต

ขอมลสนบสนน

1.ผปวยบอกวาสมครเขาโครงการเปลยนไตมา 4 ป ยงไมเคยไดรบการเรยกเพอรอเปลยนไต

2.ผปวยถามทกครงเมอทราบวามผปวยทานอนทมาท า HD ไดควเปลยนไต

เปำหมำยส ำคญ

คลายความวตกกงวล มความรความเขาใจเกยวกบขนตอนการเขาควเพอเปลยนไต

32

เกณฑกำรประเมนผล

มความเขาใจ ไมสงสย ไมมความวตกกงวล ในเรองขนตอนการรอเขาควเพอเปลยนไต

กำรพยำบำล

อธบายใหผปวยเขาใจถงขนตอนการจดสรรอวยวะใหกบผรออวยวะบรจาคจากผปวยสมองตาย

ซงมเกณฑดงน

1. หมเลอด: จดสรรใหกบผปวยทมหมเลอดตรงกนกอน

2. อาย : เดกอายต ากวา 18 ป จะมคะแนนเพมพเศษ

3. ผลเนอเยอ : Human leukocyte antigen (HLA) เปรยบเทยบการเขากนระหวางผใหกบผรบ

4. ระยะเวลารอไต : ผปวยทมระยะเวลารอไตนานทสดในกลมทไดรบคดเลอก จะไดรบคะแนน

มากทสดและคะแนนจะลดหลนลงตามล าดบคววนทรอไต

5. เปอรเซนตของปฏกรยาตอตาน (Panel Reactive Antibody; PRA): PRA ถามากกวารอยละ 50

จะมคะแนนเพมขน

กำรประเมนผล

ผปวยคลายความวตกกงวล มความรความเขาใจในขนตอนการเขาควเพอเปลยนไต

33

บทท 5 ปญหำอปสรรคและแนวทำงในกำรแกไขปญหำ

คมอการพยาบาล การใชโปรแกรมการออกก าลงกายขณะฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมเพอบรรเทา

อาการออนลาในผปวยไตวายเรอรงระยะสดทาย เปนสงส าคญในการทจะชวยใหผปฏบตงานในคลนกเฉพาะ

ทางฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม มแนวทางน าไปปฏบตงานทชดเจน ถกตองและเปนมาตรฐานเดยวกน จาก

การปฏบตทผานมาพบปญหาและอปสรรคบางประการ ซงผเขยนไดจ าแนกออกเปนสวนตางๆ พรอมทง

เสนอแนวทางแกไขดงตารางตอไปน

ตำรำงท 2 ตำรำงสรปปญหำอปสรรคและแนวทำงในกำรแกไขปญหำ

ทมำของปญหำ ปญหำอปสรรค แนวทำงในกำรแกไขปญหำ

1.จำกบคลำกร

พยำบำลทรวม

งำน

1.ไมใหความสนใจและไมตระหนกถงความ

ส าคญของการออกก าลงกาย

2.ส าหรบพยาบาลจบใหมยงขาดประสบการณ

ในชวงแรกๆไมกลาสอนใหผ ปวยปฏบต

เนองจาก กลวเขมเลอนหลด กลวเสนฟอก

เลอดแตก กลวสายฟอกเลอดหก หรองอพบ

เปนตน

3. คดวาเปนการเพมภาระในการปฏบตงาน

4. มผประเมนความออนลาเพยงคนเดยว

1. ใหความรโดยอธบายใหเหนประโยชน

ของการออกก าลงกาย

2.1 ใหความรและขอมลทถกตองเกยวกบ

การใชโปรแกรมการออกก าลงกาย

2.2 แนะแนวทางในการจดทาผปวย กอน

เรมโปรแกรมการออกก าลงกายรวมถง

ขนตอนการดแลผปวย

3. ออกเปนกฎระเบยบ เพอเปนแนว

ปฏบตในหนวยงาน และแจงในทประชม

ในหอผปวย เพอใหปฏบตเปนงานประจ า

4. ก าหนดเปนภาระงานประจ า มการ

มอบหมายหนาทในการประเมนความ

ออนลาในแตละครง จ านวนมากขน

34

ตำรำงท 2 ตำรำงสรปปญหำอปสรรคและแนวทำงในกำรแกไขปญหำ (ตอ)

ทมำของปญหำ ปญหำอปสรรค แนวทำงในกำรแกไขปญหำ

ท าเปนงานประจ า

5. ขาดการประเมนผลและจดเกบขอมล

เรองความออนลาของผ ปวยอยางเปน

ระบบและตอเนอง

5.1 จดท าระบบการเกบรวบรวมขอมล และ

เอกสารรวมถงการตดตามประเมนผลเรอง

ความออนลาอยางเปนระบบ - -

5.2 จดท าเครองมอทน ามาใชในการประเมนผล

ความออนลาแลก าหนดวนในการตดตามผล

อยางตอเนอง

2. จำกผปวย 1.ไมใหความสนใจและไมตระหนกถง

ความส าคญของการออกก าลงก าย

2.ชวงแรกไมกลาปฏบตเนองจากขาด

ความรความเขาใจในการใชโปรแกรม

การออกก าลงกาย เชน กลวเขมเลอนหลด

กลวเสนฟอกเลอดแตก และกลวสายฟอก

เลอดหก หรอพบงอ เปนตน

1. ใหความรโดยอธบายใหเหนประโยชน

ของการออกก าลงกายเพอบรรเทาอาการ

ออนลา .

2.1 เปดโอกาสใหผปวยไดพดคยกบผปวย

ทเคยเขาโปรแกรมการออกก าลงกายและ

เกดผลส าเรจเพอใหเหนประโยชนและ

ความส าคญ

2 .2 ใหความ รตามแนวปฏบตการใช

โปรแกรมการออกก าลงกายและดวดโอ

ประกอบการปฏบตในชวงแรก และเปด

โอกาสใหซกถามในสงทสงสยหรอกงวล

ใจ ใหก าลงใจในการปฏบตตามโปรแกรม

การออกก าลงกายและใหความมนใจกบ

ผปวยเรองความปลอดภยวาจะมพยาบาล

ดแลตลอดเวลาทท าโปรแกรมการ

35

ตำรำงท 2 ตำรำงสรปปญหำอปสรรคและแนวทำงในกำรแกไขปญหำ (ตอ)

ทมำของปญหำ ปญหำอปสรรค แนวทำงในกำรแกไขปญหำ

ออกก าลงกายของผปวย

3. เครองมอ/

อปกรณ

1. ไมมอปกรณส าหรบออกก าลงกายท

เหมาะสมส าหรบผปวย

2. ไมมทจดวางเครองมอ/อปกรณทขาง

เตยง โดยเฉพาะตมน าหนก ซงมโอกาส

ตกใสเทาได

3. อปกรณช ารด

1.มการจดหาอปกรณให เหมาะสมกบการ

ออกก าลงกายของผปวยและจ านวนเพยงพอ

ตอการใชงานโดยใชเงนของหนวยงานในการ

จดซอ

2.วางไวบนเตยงขางตวผปวย เมอออกก าลงกาย

เสรจรบน าไปเกบเขาทเกบทนท

3.1 มการตรวจสอบความช ารดของอปกรณหลง

การใชงานและซอมแซมหรอซอมาทดแทนใน

กรณทช ารดมาก และดแลท าความสะอาด

อปกรณหลงใชทกครงกอนจดเกบ

3.2 กอนน าอปกรณมาใชกบผปวยแตละราย

จะมการตรวจสภาพใหพรอมใชงานกอนทก

ครง

4. เทคนคกำรสอน

1 . ใน ชว งแรกๆผ ป วย ท ส งอ าย จ ะ

คอนขางปฏบตตามไดชามาก และจ าทา

ออกก าลงกายไมได การสอนโดยการ

อธบายอยางเดยวไมเพยงพอ

1. เปดวดโอ และยนสาธตใหค าแนะน าพรอม

เปดโอกาสใหซกถามทกครงจนสามารถปฏบต

เองได

2 . ม ค ม อให ศกษา มภาพและค าบรรยาย

ประกอบ

36

ขอเสนอแนะเพมเตม ส าหรบการใชโปรแกรมการออกก าลงกาย คอทาทใชในการออกก าลงกายสามารถทจะ

พฒนาใหมมากกวานได โดยจดท าเปนวซด ส าหรบแจกใหผปวยทสนใจไปปฏบตเองทบาน อาจจะเพมเวลา

ปฏบตใหนานขนเชน 20 -30 นาทในผปวยบางรายทรางกายแขงแรง

แนวโนมการพฒนาโปรแกรมการออกก าลงกายนาจะน าไปศกษากบผปวยทมภาวะเครยด ในการลด

อาการเครยด ผปวยทมอาการเปนตะครว เพอลดการเกดอาการเปนตะครว เปนตน

37

บรรณานกรม

1. Liu HE. Fatigue and associated factors in hemodialysis patients in Taiwan. Research in Nursing

&Health. 2006; 29:40-50.

2. บญม แพรงสกล. ความเหนอยลาของผปวยไตวายทไดรบการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม. (วทยานพนธ)

เชยงใหม: มหาวทยาลยเชยงใหม; 2545.

3. วาทน ศรไทย. ผลของการจดการกบอาการรวมกบการนวดแผนไทยตอความเหนอยลาในผปวยไตวาย

เรอรงระยะสดทายทรบการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม.วทยานพนธหลกสตรพยาบาลศาสตรมหาบณฑต.

กรงเทพฯ: จฬาลงกรณมหาวทยาลย; 2551.

4. Shiow-Luan Tsay. Acupressure and fatigue in patients with end-stage renal disease a Randomized

controlledtrial.International Journal of Nursing Studied. 2004; 41(1): 99-106.

5. Tsay SL, Cho YC, Chen ML. Acupressure and Transcutaneous Electrical Accupoint Stimulation in

improving fatigue, sleep quality and depression in hemodialysis patients. 2004; 32(3): 407-16.

6. สมชาย เอยมออง, เกอเกยรต ประดษฐพรศลป, เกรยง ตงสงา และ เถลงศกด กาญจนบษย. CLINICAL

HEMODIALYSIS. บรษท เทกซ แอนดเจอรนล พบลเคชนจ ากด. พมพครงท 1: 2550; หนา 1-22.

7. Galle J. Oxidative stress in chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant. 2001; 16(11): 2135-7.

8. ธนต จรนนทธวช, สรภา ชางศรกลชย, ธนนดา ตระการวนช และ วสนต สเมธกล. New Frontiers in

Dialysis. บรษท เทกซ แอนดเจอรนล พบลเคชนจ ากด. พมพครงท 1: 2551; หนา 2-10.

9. สมชาย เอยมออง, เกอเกยรต ประดษฐพรศลป, เกรยง ตงสงา และ เถลงศกด กาญจนบษย. CLINICAL

HEMODIALYSIS. บรษท เทกซ แอนดเจอรนล พบลเคชนจ ากด. พมพครงท 1: 2550; หนา 611-19.

10. การเสรมสรางคณภาพชวต.ชนดของการออกก าลงกาย.โครงการวจยเพอการพฒนาหนงสอและโฮมเพจ.

ชดพฒนาสงคมตามแนวพระราชด ารศนยศกษาแนวพระราชด าร. มหาวทยาลยศรนครนทรวโรฒ; 2542.

11. Lamanca J. Sisto SA, Deluca J, Johnson SK, Lange G, Pareja J, et.al. Influence of exhaustive treadmill

exercise on cognative functioning in chronic fatigue syndrome. Am J Med.1998; 105:S59- 65.

12.Blackwood SK, MacHale SM, Power MJ, Goodwin GM, Lawire SM. Effects of exercise on Cognative

and motor function in chronic fatigue syndrome and depression. J Neuroi Neurosurg sychiatry 1998;

65:541-6.

38

13. Piper BF, Dibble SL, Dodd MJ, Weiss MC, Slaughter RE, Paul SM. The revised Piper Fatigue

Scale: psychometric evaluation in women with breast cancer. Oncol Nurs Forum 1998; May 25(4): P.

677- 84.

14. Pritsanapanurungsie P. Patterns of fatigue, related factors, and self-care action among breast cancer

patient receiving chemotherapy. Master’s Thesis in Nursing Science (Adult Nursing), Faculty of

Graduate Studies, Mahidol University; 2000.

15. พรทพย สารโส. การพยาบาลผสงอายทมภาวะซด. ส านกวชาพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยแมฟาหลวง;

2556.

16. NKF-K/DOQI Clinical Practice Guidelines for anemia of chronic kidney disease; update 2006. AM J

Kidney Dis 2006: 47 (5 Suppl 3): S1- 145.

17. ทว ชาญชยรจรา, ไพฑรย ขจรวชรา, สมเกยรต วสวฏฏกล. บรรณาธการ. Highlights in Hemodialysis

Practice พมพครงท 1 The 50th Anniversary of Siriraj Nephrology Academic Meeting Faculty of Medicine

Siriraj Hospital Mahidol University. กรงเทพฯ: บรษท เทกซ แอนด เจอรนล พบลเคชน จ ากด; 2553. หนา

129-150, 159-166, 120.

18. ร าแพน พรเทพเกษมสนต.ระบบกลามเนอ. ในกายวภาคศาสตรและสรรวทยาของมนษย พมพครงท 4.

กรงเทพฯ: โสภณการพมพ; 2541.หนา 77-120.

19. ราตร สดทรวง. ประสาทสรรวทยา พมพครงท 3. กรงเทพฯ: จฬาลงกรณมหาวทยาลย; 2539.

20. ร.อ.หญง ธระนช เพชรรง. ประสบการณ วธการจดการ และผลของการออนลาในผปวยทฟอกเลอดดวย

เครองไตเทยม.วทยานพนธหลกสตรปรญญาศาสตรบณทตสาขาวชาการพยาบาลอายรศาสตร.

มหาวทยาลยมหดล; 2545.

21 ดสต ล าเลศกล และอนตตร จตตนนทน . แนวทางเวชปฏบตส าหรบโรคไตวายเรอรงกอนการบ าบด

ทดแทนไต พมพครงท 1. สมาคมโรคไตแหงประเทศไต; 2552: หนา 12-4.

22. Mc Cann K, Boore JRP. Fatigue in person with renal failure with require maintenance

Haemodialysis. Journal of advanced Nursing.2000; 32:1132-1142.