ภÒÇะผอมห¹ั§หุ้มกÃะดูกจÒกมะàÃ็ ...medinfo.psu.ac.th/smj2/29_5/05tanadet2.pdf · 2011-12-23 · ภÒÇะผอมห¹ั§หุ้มกÃะดูกจÒกมะàÃ็§

ส§¢ÅÒ¹¤ÃÔ¹·ÃàÇªสÒÃ »‚·Õè 29 ฉบบ·Õè 5 ก.ย.-ต.¤. 2554 Songkla Med J Vol. 29 No. 5 Sept-Oct 2011

Rev

iew A

rticle

245

ภÒÇะผอมห¹§หมกÃะดกจÒกมะàÃ§

ธ¹àดª àดªÒพ¹ธกÅ

Cancer Cachexia.Tanadech DechaphunkulDepartment of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery, Faculty of Medicine, Prince of Songkla University, Hat Yai, Songkhla, 90110, ThailandE-mail: [email protected] Med J 2011;29(5):245-258

บ·¤ดยอ: ภาวะผอมหนงหมกระดกจากมะเรงเปนภาวะทพบไดบอยในผปวยมะเรง เปนกลมอาการทซบซอน โดยจะพบการสญเสยมวลกลามเนอโครงรางอยางตอเนองและ/หรอรวมกบการสญเสยไขมนในรางกาย ซงภาวะนจะสงผลกระทบตออตราการรอดชวต อกทงยงเพมผลขางเคยงจากการรกษาและภาวะแทรกซอนจากการผาตด อยางไรกตาม ยงไมมขอตกลงทแนชดในการใหคำานยาม การวนจฉยและการแบงระยะในภาวะผอมหนงหมกระดกจากมะเรง บทความนจงมวตถประสงคเพอนำาเสนอเนอหาในปจจบนเกยวกบการใหคำานยาม การวนจฉย กลไกการเกด การแบงระยะ การประเมน การรกษาและตวบงชตอการพยากรณโรคของภาวะผอมหนงหมกระดกจากมะเรง

¤ำÒสำÒ¤ญ: ภาวะผอมหนงหมกระดก, มะเรง

Abstract: Cancer cachexia is a common consequence of advanced cancer. It is a multi-factorial syndrome defined by an ongoing loss of skeletal muscle mass with or without loss of fat mass. Patients with severe muscle wasting usually have poor survival outcome, more treatment-related toxicities and post-operative complications. However, the definition, diagnostic criteria and clas-sification of cancer cachexia are still unclear. This article presents the most recent information of cancer cachexia, including definition, diagnostic criteria, mechanism, classification, assessment, treatment and prognostic indicator.

Key words: cachexia, cancer

ภÒ¤ÇÔªÒโสต ศอ ¹ÒสÔกÇÔ·ยÒ ¤ณะแพ·ยศÒสตÃ มหÒÇÔ·ยÒÅยส§¢ÅÒ¹¤ÃÔ¹·Ã อ.หÒดใหญ จ.ส§¢ÅÒ 90110Ãบต¹ฉบบÇ¹·Õè 1 สÔ§หÒ¤ม 2554 ÃบÅ§ตÕพÔมพÇ¹·Õè 21 ตÅÒ¤ม 2554

ส§¢ÅÒ¹¤ÃÔ¹·ÃàÇªสÒÃ »‚·Õè 29 ฉบบ·Õè 5 ก.ย.-ต.¤. 2554 246

ภÒÇะผอมห¹§หมกÃะดกจÒกมะàÃ§ ธ¹àดª àดªÒพ¹ธกÅ

บ·¹ำÒ ภาวะผอมหนงหมกระดก (cachexia) เปนกลมอาการของโรคทมกระบวนการเผาผลาญอาหาร (meta-bolism) ทซบซอน สามารถพบไดในผปวยทมความเจบปวยเรอรงหรอโรคในระยะสดทาย เชน การตดเชอ มะเรง เบาหวาน โรคเอดส ภาวะหวใจลมเหลว ภาวะไตวายเรอรง วณโรคและโรคถงลมโปงพอง เปนตน1,2 การเปลยนแปลงของสวนประกอบในรางกายโดยเฉพาะกลามเนอโครงราง (skeletal muscle) เปนปจจยทสำาคญในการเกดภาวะผอมหนงหมกระดก อบตการณการเกดนนแตกตางกนไปขนอยกบชนดของมะเรง โดยทวไปพบประมาณรอยละ 40-80 ของผปวยมะเรง ซงภาวะดงกลาวจะสงผลกระทบตออตราการรอดชวตผลการรกษาและผลขางเคยงจากการรกษา2-4 อาการทพบบอย ไดแก การสญเสยกลามเนอโครงราง นำาหนกตวลดลง เบออาหาร ซด ภมคมกนลดลง เพลย ความสามารถของการทำางานในชวตประจำาวนและคณภาพชวตทแยลง2,3

¤ำÒ¹ÔยÒม ภาวะเบออาหาร (anorexia) มาจากภาษากรก คำาวา “an” (absence) และ “orexe” (appetite) หมายถงภาวะทความอยากอาหารลดลง ขาดความสนใจหรอความตองการอาหาร ซงพบไดบอยในผปวยมะเรง เปนอาการหนงทสำาคญของการเกดภาวะผอมหนงหมกระดก และพบวามบทบาททสำาคญในการรกษา5 จากการศกษาทผานมาพบวา รอยละ 61 ของผปวยมะเรงมภาวะเบออาหารทงทยงไมไดรบการรกษาดวยเคมบำาบด6 ภาวะผอมหนงหมกระดก (cachexia) มาจากภาษากรก คำาวา “kako” (bad) และ “hexia” (con-dition) คอกลมอาการทมกระบวนการเผาผลาญอาหารทซบซอนซงมความสมพนธกบโรคทเปน โดยพบการสญเสยมวลกลามเนอโครงรางอยางตอเนองและ/หรอรวมกบการสญเสยไขมนในรางกาย ซงภาวะนจะไมสามารถ

กลบคนสภาวะปรกตไดโดยการใหสารอาหารทวไป จงนำาไปสภาวะความบกพรองของการทำางานของรางกายอยางตอเนอง7

Cancer cachexia-anorexia syndrome (CACS ) มกใชรวมกน เนองจากภาวะเบออาหารและความบกพรองในการรบประทานอาหารนนไมวาจะเปนจากตวโรคหรอจากการรกษา เชน ภาวะกลนลำาบาก เจบคอ การรบรส การไดกลนทแยลง ทองผก เปนตน กถอวาเปนสวนหนงของภาวะผอมหนงหมกระดก7,8

Sarcopenia คอภาวะทมการสญเสยมวลและความแขงแกรงของกลามเนอโครงราง โดยอาจจะเกดการฝอลบหรอออนแอลงอนเนองมาจากสาเหตตางๆ โดยทวไปจะถอวามภาวะนเมอมการสญเสยมวลกลามเนอโครงรางมากกวาคาความเบยงเบนมาตรฐาน 2 เทาของคน ปรกตรวมกบสงผลตอการเคลอนไหวของรางกายทแยลง9

กÅไกกÒÃ¤Çบ¤มกÒÃÃบพÅ§§Ò¹¢อ§ÃÒ§กÒย กลไกการควบคมการไดรบพลงงานนนเปนกลไกทซบซอนและตองอาศยสญญาณจากหลายอวยวะรวมกน เชน จากระบบทางเดนอาหารและเนอเยอไขมน โดยศนยกลางการรวมสญญาณจะอยทสมองสวนไฮโปทาลามส ประกอบไปดวยระบบการเดนทางของสญญาณทสำาคญ 2 เสนทาง10,11 ไดแก 1. Orexigenic pathway ซงกระตนใหเกดกระบวนการไดรบอาหารและลดการสญเสยพลงงาน ออกฤทธผานทาง neuropepetide Y (NPY) และ agouti-related protein (AgRP) 2. Anorexigenic pathway ซงยบยงกระบวนการไดรบอาหารและเพมการใชพลงงาน ออกฤทธผานทาง pro-opiomelanocortin (POMC) และ cocaine-amphetamine-related transcript (CART) สญญาณจากทงสองเสนทาง จะสงผานไปยงหลายตำาแหนงในสมองสวนกลาง โดย 3 ตำาแหนงทสำาคญ ไดแก lateral hypothalamus ซงประกอบไปดวย

Songkla Med J Vol. 29 No. 5 Sept-Oct 2011 247

Cancer Cachexia Dechaphunkul T.

melanin-concentrating hormone (MCH) neurons มความสมพนธกบ orexigenic pathway และ orexin/hypocretin neuron ในการกระตนกระบวนการไดรบอาหาร ตำาแหนงถดมาไดแกบรเวณ thyrotropin-releasing hormone (TRH) ซงจะลดความอยากอาหาร ผานทาง hypothalamus-hypophysis-thyroid axis และอกตำาแหนงหนงคอ paraventricular nucleus ซงจะหลง gamma-aminobutyric acid (GABA) ซงจะออกฤทธทง orexigenic และ anorexigenic pathway (รปท 1) สวนสญญาณประสาททสงไปยงไฮโปธาลามสนน สงมาจากหลายอวยวะ ซงสวนใหญมาจากระบบทางเดน

Orexigenic pathway

สญญาณจากอวยวะ

Anorexigenic pathway

NPY/AgRp POMC/CART

ระบบประสาทสวนกลาง

HypothalamusHypothalamus-pituitary axis

Para-ventricularnucleus

MCH neuronsOrexin/hypocretin

neuronsTRH neurons

GABA-releasing inteneurons

Ã»·Õè 1 กลไกการสงสญญาณการรบพลงงานของรางกายผานทาง Orexigenic pathway และ Anorexigenic pathway10

อาหารและเนอเยอไขมน โดยตอบสนองกบอาหารทรบประทานและพลงงานทได จะเกดการหลงสาร peptide YY ซงไปยบยงการทำางานของ NPY/AgRP neu-ron (orexigenic pathway) กระเพาะอาหารหลงสาร ghrelin เพอไปกระตน orexigenic pathway และยบยง anorexigenic pathway ทำาใหเกดความอยากอาหาร สวนเนอเยอไขมน (adipose tissue) จะหลงสาร leptin ตอบสนองกบพลงงานทสะสมเอาไว โดยจะเพมกระบวนการเผาผลาญอาหารและลดการรบประทานอาหาร (ยบยง orexigenic pathway และกระตน anorexigenic pathway) เชนเดยวกบ insulin ซงหลงจากตบออน (รปท 2)



กÅไกกÒÃàกÔดภÒÇะผอมห¹§หมกÃะดกจÒกมะàÃ§ กลไกโดยสรปดงรปภาพท 3 เกดจาก 2 ปจจยหลกทสำาคญ ไดแก 1. ปจจยในรางกายเอง (Host factor) ซงภาวะการรบประทานอาหารทลดลงไมวาเกดจากตวโรคหรอจากการรกษา รวมกบภาวะการเผาผลาญสารอาหารในรางกายทผดปรกต จะสงผลใหความสมดลของพลงงานและโปรตนในรางกายลดลง โดยมวลของรางกายหรอ นำาหนกตวนนถกควบคมโดยความสมดลระหวางพลงงานทไดรบและพลงงานทสญเสยออกไป 2. ปจจยจากกอนมะเรง (tumor factor)2,12,13

โดยจะเกดการสรางสารไซโทไคนทกอใหเกดการอกเสบ (proinflammatory cytokine) และสารไซโทไคนทกอใหเกดภาวะผอมหนงหมกระดก (procachectic cytokine) ไซโทไคนเหลานจะไปกระตนภาวะการตอบสนองตอการอกเสบของรางกาย สารไซโทไคนทกอใหเกดภาวะผอมหนงหมกระดก ไดแก proteolysis-inducing factor (PIF) และ lipid-mobilizing factors (LMF) โดย PIF จะกระตนใหเกดการสลายโปรตน (proteolysis) ในกลามเนอและ

LMF จะกระตนใหเกดการสลายไขมน (lipolysis) ใน

รางกาย สงผลใหเกดการสญเสยมวลกลามเนอ ไขมนใน

รางกายและนำาหนกตวทลดลง สวนสารไซโทไคนทกอ

ใหเกดการอกเสบนนเกดจากไซโทไคนทสรางจากกอน

มะเรงเองหรออาจจะเกดจากการตอบสนองการอกเสบ

ตอกอนมะเรง สารเหลานไดแก interleukin-1 (IL-1),

interleukin-6 (IL-6), interferon-γ, tumor necrosis

factor (TNF)–α โดยสารดงกลาวจะกระตนใหรางกายเกดการตอบสนองของโปรตนเฉยบพลน (acute phase

protein response) ทำาใหเกดกระบวนการเผาผลาญ

อาหารในรางกายทเพมสงขน สงผลใหเกดการสลาย

กลามเนอมากขน เพมการใชจายพลงงานของรางกายใน

ขณะพก (resting energy expenditure, REE) และ

ลดการไดรบพลงงานของรางกาย นอกจากนยงมผลตอ

รางกายทำาใหเกดภาวะการตอตานตออนซลน (insulin

resistance) ทำาใหลดความอยากอาหารและรบกวนกลไก

การควบคมอาหารในรางกายอกดวย

การใชจายพลงงานของรางกายทเพมขนเปนอก

สาเหตหนงทสำาคญของการเกดภาวะผอมหนงหมกระดก

ประมาณรอยละ 70 ของการใชจายพลงงานของรางกาย

เนอเยอไขมน

สมองสวนไฮโปธาลามส

Leptin Insulin

Ghrelin Peptide YY

ตบออน

กระเพาะอาหาร ระบบทางเดนอาหาร

Ã»·Õè 2 การสงสญญาณในการรบอาหารจากอวยวะไปยงสมองสวนไฮโปธาลามส10



รงสรกษาเคมบำาบด

การรบประทานอาหารนอยลง นำาตาลในรางกายเพมสงขน

ภาวะเบออาหารและลดความอยากอาหาร

ระบบประสาทตอมไรทอ

การหลงสารไซโทไคน(IL-1, IL-6, TNF-α)

เซลลมะเรง

การตอตานตออนซลน(Insulin resistance)

กลามเนอ

การตอบสนองของโปรตนเฉยบพลน(acute phase protein response)

lipid-mobilizing factors(LMF)

การสลายไขมนในรางกาย(lipolysis)

การสลายโปรตนในกลามเนอ(Proteolysis)

- การเผาผลาญอาหารทเพมสงขน - เพมการใชจายพลงงานของรางกาย ในขณะพก - ลดการไดรบพลงงานของรางกาย

การสญเสยไขมนนำาหนกตวลดลง

การสญเสยโปรตนกลามเนอฝอลบ

การสญเสยมวลกลามเนอ

นำาหนกตวลดลง

ภาวะคลนไสภาวะอาเจยน

ภาวะกลนอาหารลำาบากภาวะปวด

ภาวะลำาไสอกเสบภาวะเยอบชองปากอกเสบ

Proteolysis-inducing factor(PIF)

Ã»·Õè 3 กลไกการเกดภาวะผอมหนงหมกระดกจากมะเรง

ทงหมดมาจากการใชจายพลงงานของรางกายในขณะพก6 หรอกคอปรมาณแคลอรทตองการของรางกายใน 24 ชวโมงในขณะพกนนเอง โดยพบวาจะแตกตางไป

ตามชนดของมะเรง จากการศกษาพบวาจะเพมสงขนในผปวยมะเรงปอดและตบออน แตไมพบวามการเพมขนในมะเรงกระเพาะอาหารและลำาไสใหญ14,15



กÒÃÇÔ¹Ôจฉย ในปพ.ศ. 2554 European Palliative Care Research Collaborative (EPCRC)16 ไดมขอตกลงในการวนจฉยภาวะผอมหนงหมกระดกจากมะเรง โดยวนจฉยจากขอใดขอหนงใน 3 ขอ ดงน 1. นำาหนกตวลดลงมากกวารอยละ 5 ในชวง 6 เดอนทผานมา โดยไมไดเกดจากภาวะการอดอยาก (starvation) 2. นำาหนกตวลดลงมากกวารอยละ 2 ในผปวยทมดชนมวลกาย (body mass index, BMI) นอยกวา 20 3. นำาหนกตวลดลงมากกวารอยละ 2 รวมกบเกดภาวะบงชวาการสญเสยกลามเนอโครงราง (sarcopenia) จากการวดสวนประกอบของรางกาย (body composi-tion) ดวยวธใดวธหนงดงน - การวดพนทกลามเนอกงกลางทอนแขนบน (mid upper-arm muscle area) โดยเครอง an-thropometry ปรกตในผชายไมควรนอยกวา 32 ตารางเซนตเมตร และ 18 ตารางเซนตเมตรในผหญง - การวดดชนกลามเนอโครงกระดกแขนขา (appendicular skeletal muscle index) โดยเครอง dual energy x-ray absorptiometry ปรกตในผชายไมควรนอยกวา 7.26 กโลกลมตอตารางเมตร และ 5.45 กโลกลมตอตารางเมตรในผหญง - การวดดชนกลามเนอโครงรางบรเวณเอว (lumbar skeletal muscle index) โดยใชเครองเอกซเรยคอมพวเตอร ปรกตในผชายไมควรนอยกวา 55 ตารางเซนตเมตรตอตารางเมตร และ 39 ตารางเซนตเมตรตอตารางเมตรในผหญง - การวดดชนมวลกายปราศจากไขมน (fat-free mass index) โดยไมรวมสวนของกระดก โดยวธ bioelectrical impedance ปรกตในผชายไมควรเกน 14.6 กโลกลมตอตารางเมตร และ 11.4 กโลกลมตอ ตารางเมตรในผหญง นอกจากน EPCRC16 ไดมขอตกลงแบงระยะของภาวะผอมหนงหมกระดกจากมะเรง ออกเปน 3 ชวง

ไดแก pre-cachexia, cachexia และ refractory cachexia 1. Pre-cachexia เปนระยะเรมตนกอนทผปวยจะมอาการและอาการแสดงของภาวะผอมหนงหมกระดก โดยผปวยอาจมอาการดงตอไปน เชน ภาวะเบออาหารภาวะความทนทานตอนำาตาลกลโคสในรางกายบกพรอง เปนตน ซงนำาไปสภาวะนำาหนกลด แตไมเกนรอยละ 5 ของนำาหนกตว โดยปจจยการดำาเนนตอไปสภาวะผอมหนงหมกระดกนนขนอยกบชนดและระยะของมะเรง ภาวะการอกเสบของรางกาย การรบประทานอาหารทนอยลงและการไมตอบสนองตอยารกษามะเรง 2. Cachexia เปนระยะทเกดภาวะผอมหนงหมกระดก ดงทกลาวมาแลวในการวนจฉยกอนหนาน 3. Refractory cachexia เปนระยะทไมตอบสนองตอการรกษาในภาวะผอมหนงหมกระดก พบในมะเรงทมการลกลามและอยในระยะสดทาย โดยมะเรงจะลกลามไปอยางรวดเรวและไมตอบสนองตอการรกษาดวยยารกษามะเรง ผปวยจะมสภาวะการแสดงออกทแย (performance status WHO ระดบ 3, 4) และมอตราการรอดชวตโดยประมาณไมถง 3 เดอน กÒÃแบ§Ãะดบ¤ÇÒมÃ¹แÃ§ ในปจจบนแบงตามความรนแรงของนำาหนกตวทลดลงตาม Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) โดยแบงออกเปน 3 ระดบ ดงน 1. ระดบเลกนอย (mild) นำาหนกตวลดลงมากกวาหรอเทากบรอยละ 5 แตไมถงรอยละ 10 ของนำาหนกตวเดม 2. ระดบปานกลาง (moderate) นำาหนกตวลลงมากกวาหรอเทากบรอยละ 10 แตไมถงรอยละ 20 ของนำาหนกตวเดม 3. ระดบรนแรง (severe) นำาหนกตวลดลงมากกวาหรอเทากบรอยละ 20 ของนำาหนกตวเดม



กÒÃ»ÃะàมÔ¹ ผปวยทมภาวะผอมหนงหมกระดกจากมะเรงจำาเปนตองมการประเมนผปวยเพอหาสาเหต ปจจย คณภาพชวตเพอประกอบการพจารณาการรกษาตอไป ไดแก 1. ปจจยทสงเสรมใหเกดภาวะเบออาหารและการรบประทานอาหารทนอยลง เชน การไดรบกลนและรสชาตทแยลง ภาวะคลนไส ภาวะทองผก การอกเสบของชองปากจากการรกษา อาการปวด เปนตน4,16,17

2. การกระตนการเผาผลาญสารอาหารทมากขน (hypercatabolism) ซงมสาเหตจาการอกเสบของรางกายหรอจากตวมะเรงเอง ในปจจบนคาทนยมใชวดภาวะนไดแก C-reactive protein (CRP)16

3. มวลและความแขงแกรงของกลามเนอ ไมถอเปนการสงตรวจหลก โดยการสงตรวจทนยม16,17 ไดแก เอกซเรยคอมพวเตอร เอกซเรยคลนแมเหลกไฟฟา Dual energy x-ray imaging Anthropometry และ Bio-impedance analysis 4. คณภาพชวตหรอสภาวะการแสดงออก (per-formance status) เชน ECOG score หรอ Karnofsky score โดยพบวาผปวยจะมคณภาพชวตทแยลง จากการ ศกษาพบวานอกจากจะมผลตอจตใจของผปวยและญาตในแงของนำาหนกตวทลดลงและภาวะเบออาหารอาจสงผลใหผปวยเกดอารมณทซมเศราแลวยงมผลตอการทำางานของรางกายในแงของการชวยเหลอตวเองทแยลง ผปวยจะมอาการเพลยทงทางดานรางกายและจตใจ18

ตÇบ§ªÕ·Ò§ªÕÇภÒพ (Biomarker) คาทนยมตรวจ ไดแก 1. C-reactive protein (CRP) เปนตวบงชทสำาคญทบงบอกถงการอกเสบในรางกายของผปวยมะเรงและมความสมพนธกบภาวะเบออาหาร คา CRP ทสงขนบงบอกถงการเพมขนของภาวะการเผาผลาญอาหาร มความสมพนธตอนำาหนกตวทลดลงและอตราการรอดชวตทสนลง19

2. Pro-inflammatory cytokines ไดแก IL-1, IL-6, IFN-γ, TNF–α พบวามความสมพนธกบภาวะผอมหนงหมกระดก แตยงไมทราบรปแบบทแนชด จงยงเปนขอถกเถยงในการใชตรวจคดกรองในปจจบน19

3. Parathyroid hormone-related peptide (PTHrP) จากการศกษาในผปวยมะเรงกระเพาะอาหารและหลอดอาหารทไมมภาวะแคลเซยมตำาในเลอดพบไดประมาณรอยละ 17 และมความสมพนธกบภาวะการอกเสบในรางกายและการพยากรณโรคทไมด20 แตยงไมมหลกฐานชดเจนในมะเรงสวนอน 4. Leptin เปนโปรตนทสรางจากเซลลเนอเยอไขมน (adipocyte) ออกฤทธโดยยบยงความอยากอาหารและกระตนใหเกดการเผาผลาญพลงงาน 5. Ghrelin ผลตจากกระเพาะอาหาร ออกฤทธโดยมผลผานทาง growth hormone กระตนใหเกดความอยากอาหารผานทางนวโรเปปไทดวายในสมองสวนกลาง และยบยงการสราง proinflammatory cytokines17,21,22

6. Proteolysis inducing factor (PIF) เปนไกลโคโปรตนทสรางขนจากเซลลมะเรง มการตงสมมตฐานวานาจะมความสมพนธกบภาวะผอมหนงหมกระดก สามารถตรวจพบไดในมะเรงเตานม รงไข ตบออนและลำาไส23 แตไมพบในคนปรกต ผปวยทมนำาหนกลดจากอบตเหตหรอผปวยมะเรงทไมมนำาหนกลด20

7. Lipid-mobilizing factor (LMF) เกดจากตวกอนเนองอกและเนอเยอไขมนสนำาตาล จากการศกษาพบ LMF ในผปวยมะเรงทมนำาหนกลดแตไมพบในผปวยมะเรงทไมมนำาหนกลด24

ÇÔธÕกÒÃตÃÇจมÇÅแÅะ¤ÇÒมแ¢§แกÃ§¢อ§กÅÒมà¹อ25

1. Dual energy x-ray imaging (DEXA) เปนการตรวจวดพลงงานหลงจากการฉายรงสดวยพลงงาน 2 ระดบทแตกตางกน โดยอาศยพนฐานของการการดดซมพลงงานของเนอเยอทตางกน มขอดคอสามารถแยกความแตกตางระหวางไขมนและกลามเนอ



ออกจากกระดกได มความปลอดภย สามารถวดไดหลายครง เนองจากใชพลงงานรงสนอยมาก มความเทยงตรง แมนยำาและรวดเรว ขอเสยคอ ไมสามารถแยกรายละเอยดปลกยอยได เชน แยกกลามเนอออกจากอวยวะหรอกอนเนองอก ไขมนในกลามเนอ อวยวะภายในและไขมน ผวหนง 2. Bio-impedance analysis เปนการตรวจโดยอาศยคณสมบตของความตานทานและการตอบสนองของเนอเยอโดยใชสญญาณไฟฟา อาศยหลกการทวามวลของรางกายทไมใชไขมน (fat-free mass) จะมนำาเปนสวนประกอบและเกลอแรในปรมาณมาก ทำาใหนำาสญญานไฟฟาไดด นนกคอเปนการวดนำาทงหมดในรางกายเพอใชประเมนสวนไขมนและสวนทไมใชไขมนในรางกายนนเอง มขอดคอ พกพาได ปลอดภยและราคาถก แตมขอเสยคอ การเปลยนแปลงของนำาในรางกายจะมผลตอคาทวดได 3. Computed tomography (CT) เปนการตรวจเอกซเรยคอมพวเตอรแบบตดขวางเพอดความแตกตางของเนอเยอไขมน กลามเนอ กระดก และอวยวะภายในจากความแตกตางของ x-ray attenuation จากการศกษาพบวาการตรวจมวลกลามเนอโครงรางและเนอเยอไขมนแบบตดขวางตรงสวนทองสามารถทดแทนการตรวจทงรางกายได โดยเฉพาะตรงระดบกระดกไขสนหลงทอนท 3 (3rd lumbar spine, L3) นนพบวามความเทยงตรงทสด26,27 ขอดของการตรวจวธนพบวาเปนวธทแมนยำาทสดในการตรวจสวนประกอบของรางกาย สามารถตรวจวดคณภาพของกลามเนอและสามารถดรวมกบการตดตามการรกษาของแพทยในการประเมนผลของการรกษา สวนขอเสย คอ ตองไดรบรงสในขนาดสง ราคาแพง ใชความชำานาญสงและมขอจำากดในผปวยอวนทดชนมวลกายมากกวา 35 อาจไมสามารถเขาเครองตรวจได 4. Magnetic resonance imaging (MRI) เปนการตรวจวดคลนแมเหลกไฟฟาจากการกระตนโปรตอนในเซลลโดยใชคลนความถวทย เปนการตรวจทแมนยำาทสดและมหลกการตรวจเชนเดยวกบ CT แต

ผปวยไมตองสมผสกบสารรงส จงเหมาะสมถาจำาเปนตองตรวจผปวยหลายครง แตมขอเสยคอราคาแพง ตองใชความชำานาญสง การหายใจของผปวยสงผลตอคณภาพของรปทไดและมขอจำากดในผปวยอวนเชนเดยวกบ CT 5. Anthropometry เปนการคาดคะเนปรมาณเนอเยอโดยใชเครองวด โดยจะวดความหนาของรอยพบผวหนง (skin fold thickness) เพอคำานวณขนาดของไขมนและกลามเนอ มขอดคอพกพาได ราคาถก แตมขอเสยคอ ตองการความชำานาญในการตรวจ เครองมอยงไมเทยงตรงและแมนยำา คาทไดเปนคาสมมตไมใชการวดเนอเยอในรางกายทงหมดจรง และไมสามารถเหนความแตกตางจากการวดในชวงเวลาสนๆ เนองจากอาจยงไมเหนการความเปลยนแปลง

กÒÃÃกษÒ การรกษาขนอยกบระยะ สงสำาคญทสดในการรกษาผปวยทอยในระยะกอนเกดภาวะผอมหนงหมกระดก ไดแก การปองกนและแกไขรวมทงใหการรกษากอนทผปวยจะเกดภาวะดงกลาว แตในกรณเกดขนแลวนน จำาเปนตองไดรบการรกษาหลายวธรวมกน ตองมการเฝาตดตามผลและเปลยนแปลงการรกษาใหเหมาะสมกบผปวยนนๆ ในขณะทการรกษาผปวยระยะสดทายซงเปนระยะทไมตอบสนองตอการรกษานน จะมงเนนไปทางการรกษาประคบประคองตามอาการเปนหลก28

โดยสรปมแนวทางการรกษาหลกดงน 1. การรกษาตวโรคมะเรงใหหายขาด ถอเปนการ รกษาภาวะผอมหนงหมกระดกจากมะเรงทตรงจดทสด21,28 พบวาสามารถลดกระบวนการเผาผลาญอาหารของตวมะเรงททำาใหเกดภาวะผอมหนงหมกระดกได แตอยางไรกตามผลขางเคยงจากการรกษากเปนสาเหตทำาใหเกดภาวะผอมหนงหมกระดกไดเชนกน 2. คนหาสาเหตและปจจยรวมดงทกลาวมาแลวขางตน 3. ใหสารอาหารและโภชนาการทเหมาะสม จำาเปนตองอาศยความรวมมอของนกโภชนาการในการ



ดแล แตอยางไรกตามจากหลายการศกษาพบวา การใหสารอาหารเพยงอยางเดยวไมไดประโยชนในการเพมนำาหนกหรอคณภาพชวตอยางชดเจน21,29 4. การใชยาในการรกษา ดงจะกลาวในรายละเอยด ตอไป 5. รกษาภาวะกาย จต และสงคมแกผปวย

ยÒใ¹กÒÃÃกษÒ 1. Progestagens เปนกลมยาทนยมใชในการรกษา เปนสารสงเคราะหทออกฤทธเหมอนฮอรโมนโปรเจสเทอโรน กระตนใหเกดความอยากอาหารและทำาใหนำาหนกตวเพมขน ยาในกลมน ไดแก Medroxyprogresterone Acetate (MPA) และ Megestrol Acetate กลไกเชอวาผานทางการออกฤทธของกลโคคอตคอยด หรอคลายกบกลมยาสเตยรอยดนนเอง นอกจากนเชอวาอาจจะออกฤทธ โดยการกระตนความอยากอาหารผานทาง neuropeptide Y ในสมองสวนกลาง และอาจจะชวยลดการหลงสารไซโทไคนในการกอใหเกดการอกเสบอกดวย17,21,30 จากการศกษาแบบ meta-analysis ทผานมาพบวายา Megestrol Acetate สามารถลดอาการของภาวะผอมหนงหมกระดกได แตไมมผลตอคณภาพชวตของผปวย31-33 นอกจากนพบวานำาหนกทเพมขนนน สวนใหญเปนสวนของมวลของไขมนและการคงของนำา อาจจะมการเพมขนของกลามเนอเพยงเลกนอยเทานน2,33 อาการขางเคยงทพบได ไดแก ภาวะลมเลอดอดตนในหลอดเลอดเมอใชในขนาดสง ภาวะการทำางานของตอมหมวกไตบกพรองชวคราว อาการบวม มนงง ปวดศรษะ ปวดทอง คลนไส ปวดเตานม ออนเพลย เปนตน2,3 2. Corticosteroids เปนยาอกกลมหนงทใหผลด ออกฤทธไดผลใกลเคยงกบกลมยา progestagens แตไมเหมาะสมทจะใชตดตอกนเปนระยะเวลานาน เนองจากผลขางเคยงจากการรกษา เชน ภาวะการดอตออนซลน ภาวะนำาคงในรางกายและการกดการทำางานของตอมหมวกไต เปนตน21 ผลขางเคยงอนๆ เชน ความดนโลหตสง การตดเชอ

ทรนแรงขน ภาวะกระดกพรน ปวดศรษะ ตอกระจก ตอหน แผลในกระเพาะอาหาร เปนตน นอกจากนแมวาจะสามารถเพมคณภาพชวตในผปวยระยะสดทายได แตไมสามารถลดอตราการตายในผปวย17,32

3. Cannabinoids เปนสารประกอบในกญชา เชน Dronabinol มผลทำาใหเพมนำาหนกตว กระตนใหเกดความอยากอาหาร กลไกการออกฤทธเชอวากระตนผานทาง endorphin receptor หรอยบยงการสงเคราะห prostaglandin หรออาจจะยบยงการสรางการหลงไซโตไคน17,30 อยางไรกตามพบวามความยากลำาบากในการบรหารขนาดยา เนองจากผลขางเคยง เชน มนงง เพอ ซมเศรา อาการหลอน และอาการระแวง เปนตน33 อาการขางเคยงอนๆ เชน ใจสน ความดนโลหตตำา ปวดทอง คลนไส อาเจยน นำาลายแหง รอนวบวาบ เปนตน จากการศกษาระยะสาม (phase III study) ทผานมา พบวาไมมความแตกตางอยางม นยสำาคญในแงของความอยากอาหารและคณภาพชวตเมอเทยบกบยาหลอก34

4. Cyproheptadine เปนยากลม serotonin และ histamine antago-nist ยบยงการออกฤทธของ serotonin ในสมองเพอลดอาการเบออาหาร พบวาสามารถกระตนใหผปวยเกดความอยากอาหารไดเพยงเลกนอย17,35 มการศกษาใน ผปวยเดกพบวาสามารถเพมนำาหนกตวไดเชนกน36 ผลขางเคยงทพบไดบอยไดแก อาการมนศรษะ ปวดศรษะ ปากแหง ปวดแนนทอง คลนไส อาเจยน ทองเสย งวงนอน เปนตน 5. N-3 fatty acids เปนกรดไขมนไมอมตวทลดการอกเสบ (anti-inflammatory polyunsaturated fatty acids, PUFAs) โดยเฉพาะ epicosapentaenoic acid (EPA) และ docosahexaenoic acid (DHA) ซงพบไดในนำามนปลา (fish oils) เชน ปลาคอด (cod) ปลาซารดน (sardine) และปลาแซลมอน (salmon)3 พบวามสวนชวยในการลดการเจรญเตบโตของกอนมะเรงหรอการสญเสยเนอเยอในรางกาย31 โดยยบยงการสราง prostaglandin, IL-1



และ TNF37 อยางไรกตามจากการศกษาใน Cochrane meta-analysis ป พ.ศ. 2550 และ systematic review ป พ.ศ. 2551 พบวายงไมมขอมลเพยงพอในการสนบสนนวาการไดรบ EPA เสรมโดยการรบประทานจะดกวายาหลอกอยางชดเจน37,38

6. Thalidomide เปนยาทใชในการรกษาโรคปลอกประสาทเสอมแขง (multiple sclerosis) พบวาสามารถนำามาใชในการรกษาภาวะผอมหนงหมกระดกไดเชนกน แตยงไมทราบกลไกทแนชด เชอวาออกฤทธโดยการกระตนตอระบบภมคมกน (immune system) ยบยงกระบวนการสรางหลอดเลอด (angiogenesis) และยบยงการผลตของ TNF-α17,21,30,39 จากการศกษาในผปวยมะเรงระยะสดทายพบวาสามารถเพมนำาหนกตวและมวลของกลามเนอในรางกายได39 ผลขางเคยงทสำาคญทตองระวงในหญงมครรภไดแก การเกดทารกวรป (teratogenicity) อาการอนทอาจพบได เชน อาการเสนประสาทสวนปลายอกเสบ อาการสน (tremor) อาการงวงนอน ทองผก นำาลายแหง ไข เมดเลอดขาวตำา เกรดเลอดตำา หลอดเลอดดำาบรเวณขาอดตน (deep venous thrombosis) ผน และความดนโลหตตำาเมอเปลยนทาทาง (postural hypotension)39

7. Selective COX-2 (cyclooxygenase-2) inhibitors ยาในกลมน เชน celecoxib เชอวาไปยบยงกระบวนการเกดการอกเสบในรางกายโดยการยบยงการหลง prostaglandin ทำาใหลดการสรางสารไซโทไคนและการสลายของกลามเนอ จากการศกษาระยะสาม (phase III study) ในผปวยระยะสดทาย พบวาสามารถเพมมวลกลามเนอของรางกาย ลดการสราง TNF-α เพมกำาลงในการบบมอ (hand grip strength) และคณภาพชวตไดอยางมนยสำาคญทางสถต40 สอดคลองกบการศกษาอนๆในการเพมนำาหนกตวไมวาจะใชเพยงตวเดยวหรอรวมกบยาอน41, 42 แตอยางไรกตาม ผลขางเคยงรนแรงทควรระวงไดแก ภาวะหลอดเลอดหวใจอดตน (cardiovas-cular thrombosis) ผลขางเคยงอนๆ ทพบไดแก ภาวะซด เมดเลอดขาวตำา ปวดทอง ภาวะเลอดออกในระบบทางเดนอาหาร คลนไส อาเจยน และทองเสย เปนตน

8. Ghrelin เปนสารสำาคญทผลตจากกระเพาะอาหาร ออกฤทธ โดยกระตนใหเกดความอยากอาหารผานทาง neuropep-tide Y ใน orexigenic pathway และยบยงการสรางของไซโทไคน17,21,22 จากการทดสอบในสตวทดลองพบวากระตนการรบอาหารและทำาใหนำาหนกตวเพมขน แตในคนยงไมมขอสรปแนชดเนองจากบางการศกษาพบวาไมมความแตกตางกบยาหลอกอยางมนยสำาคญ22,29 สงทควรตระหนกอกอยางหนงคอ ฤทธในการกระตน growth hormone ซงอาจจะมผลกระตนการเจรญเตบโตของกอนมะเรงเชนกน ดงนน คงตองตดตามผลการศกษาตอไปในอนาคตกอนจะมการนำามาใชในการรกษาจรง22 ผลขางเคยงทอาจพบไดแก ออนเพลย มนงง คลนไส เวยนศรษะ รอนวบวาบ เปนตน 9. Melanocortin antagonists ออกฤทธโดยยบยงกระบวนการ anorexigenic pathway ทำาใหปองกนภาวะเบออาหาร กระตนการรบอาหารและเพมมวลกลามเนอในรางกาย ในปจจบนมเพยงการศกษาในสตวทดลองเทานน พบวาสามารถเพมมวลกลามเนอในรางกายของสตวทดลองทมภาวะผอมหนงหมกระดกในภาวะหวใจลมเหลวได15,29,30 แตอยางไรกตามคงตองตดตามผลการศกษาตอไปในอนาคต นอกจากกลมยาทกลาวมาแลว ยงมยากลมอนทมการศกษา เชน pentoxifylline, oxandrolone, olanzapine, beta-blocker, prostaglandin inhibitors, ACE (angiotensin-converting enzyme) inhibitors, erythropoietin, myostatin เปนตน โดยสรป ปจจบนยงไมมยาตวใดเพยงตวเดยวทรกษาภาวะผอมหนงหมกระดกไดผลดอยางชดเจน จากหลายการศกษาแนะนำาใหใชยาหลายๆชนดรวมกน พบวา ใหผลการรกษาทดกวาการใหการรกษาเพยงยาชนดเดยวทงในแงของมวลกลามเนอในรางกาย ความอยากอาหาร ปรมาณของไซโทไคนและคณภาพชวต33,37,39,42,43

แนวทางการวนจฉยและการรกษาภาวะผอมหนงหมกระดกจากมะเรงสรปพอสงเขปได (รปท 4)



กÒÃÇÔ¹ÔจฉยภÒÇะผอมห¹§หมกÃะดกจÒกมะàÃ§(ขอใดขอหนง)

1. นำาหนกตวลดลงมากกวารอยละ 5 ในชวง 6 เดอนทผานมา

โดยไมไดเกดจากภาวะการอดอยาก (starvation)

2. นำาหนกตวลดลงมากกวารอยละ 2 ในผปวยทมดชนมวลกาย (body mass index, BMI) นอยกวา 20 3. นำาหนกตวลดลงมากกวารอยละ 2 รวมกบเกดภาวะบงช วาการสญเสยกลามเนอโครงราง (sarcopenia) จากการวด สวนประกอบของรางกาย (body composition)

ระยะกอนภาวะผอมหนงหมกระดก(Precachexia)

ภาวะผอมหนงหมกระดก(Cachexia)

ระยะทไมตอบสนองตอการรกษาในภาวะผอมหนงหมกระดก(Refractory cachexia)

ตดตามและเฝาระวง ใหการรกษาและปองกน

ประเมนความรนแรง คนหาสาเหตและปจจยรวม

ใหการรกษาประคบประคองตามอาการ ใหการสนบสนนทางดานกาย จต สงคม

รกษาตวโรคมะเรง รกษาแกไขสาเหตและปจจยรวม ใหสารอาหารและโภชนาการทเหมาะสม การใชยาในการรกษา รกษาภาวะกาย จต และสงคม

กÒÃ¤ดกÃอ§ ซกประวตนำาหนกตวลดลงในชวง 6 เดอน ตรวจดชนมวลกาย (BMI) ตรวจวดการสญเสยมวลกลามเนอ

Ã»·Õè 4 แนวทางการวนจฉยและการรกษาภาวะผอมหนงหมกระดกจากมะเรง



ตÇบ§ªÕตอกÒÃพยÒกÃณโÃ¤ เนองจากผปวยทมภาวะผอมหนงหมกระดกจากมะเรงจะมนำาหนกตวทลดลงและ/หรอรวมกบภาวะการสญเสยกลามเนอโครงราง (sarcopenia) ซงลวนแตสงผลกระทบตอการรกษาและอตราการรอดชวตทงสน จากการศกษาพบวา ผปวยทรกษาดวยยาเคมบำาบดทมนำาหนกตวลดกอนการรกษามากกวารอยละ 5 มอตราการรอดชวตและอตราการตอบสนองตอยาเคมบำาบดนอยกวาผปวยทไมมนำาหนกลดอยางมนยสำาคญทางสถต44 นอกจากนจากการศกษาในผปวยมะเรงตบออนพบวาผปวยทมภาวะผอมหนงหมกระดกมโอกาสผาตดไดนอยกวาอยางมนยสำาคญทางสถตเนองจากมอตราการแพรกระจายของมะเรงไปยงอวยวะอนทสงกวา และมอตราการรอดชวตทตำากวาอกดวย45

ในแงของผลกระทบตอการรกษา พบวาผปวยทไดรบยาเคมบำาบดและมภาวะการสญเสยกลามเนอ โครงราง จะไดรบผลขางเคยงจากยาเคมบำาบดมากกวาอยางมนยสำาคญทางสถต และจำาเปนตองมการลดขนาดยาเคมบำาบดในครงถดมา46-48 ซงอาจจะสงผลตอการตอบสนองของกอนมะเรง สวนในแงของการรกษาดวยการผาตดนน พบวาผปวยทมภาวะการสญเสยกลามเนอ โครงรางจะมระยะเวลานอนโรงพยาบาลนานกวา พกรกษาในหออภบาลผปวยหนกนานกวา และมโอกาสเกดผลแทรกซอนหลงการผาตดสงกวาอยางมนยสำาคญทางสถต49

นอกจากน เมอศกษาถงผลตออตราการรอดชวตของผปวย จากการศกษาในผปวยมะเรงปอดและทางเดนอาหารพบวา ผปวยทมภาวะการสญเสยกลามเนอโครงรางจะมอตราการรอดชวตสนกวาอยางมนยสำาคญทางสถต50

สÃ» ภÒÇะผอมห¹§หมกÃะดกà»¹ภÒÇะ·Õèพบไดใ¹หÅÒยโÃ¤โดยàฉพÒะผ»ÇยมะàÃ§ ซè§ส§ผÅตอ·§¤ณภÒพ¢อ§กÒÃÃกษÒ ¤ณภÒพªÕÇÔตแÅะอตÃÒกÒÃÃอดªÕÇÔต¢อ§ผ»Çย ด§¹¹แพ·ยผดแÅจ§¤ÇÃตÃะห¹กถ§¤ÇÒมสำÒ¤ญ¢อ§ภÒÇะ¹Õ มÕกÒÃ»ÃะàมÔ¹

แÅะÃกษÒภÒÇะ¹Õไ»พÃอมกบกÒÃÃกษÒตÇโÃ¤มะàÃ§ อยÒ§ไÃกตÒมใ¹»จจบ¹ย§ไมมÕ¢อมÅย¹ย¹ÇÒยÒ ตÇใดตÇห¹è§สÒมÒÃถÃกษÒภÒÇะ¹ÕไดอยÒ§ªดàจ¹ ¤§ตอ§ใªกÒÃÃกษÒแบบสหสÒ¢Òàพèอใหผ»ÇยไดÃบผÅกÒÃÃกษÒแÅะ¤ณภÒพªÕÇÔต·ÕèดÕ·Õèสด

àอกสÒÃอÒ§อÔ§ 1. Morley JE, Thomas DR, Wilson MG. Cachexia: pathophysiology and clinical relevance. Am J Clin Nutr 2006; 83: 735 - 43. 2. Dodson S, Baracos VE, Jatoi A, et al. Muscle wasting in cancer cachexia: clinical implications, diagnosis, and emerging treatment strategies. Annu Rev Med 2011; 62: 265 - 79. 3. Kumar NB, Kazi A, Smith T, et al. Cancer cachexia: traditional therapies and novel mole- cular mechanism-based approaches to treatment. Curr Treat Options Oncol 2010; 11: 107 - 17. 4. Yavuzsen T, Walsh D, Davis MP, et al. Compo- nents of the anorexia-cachexia syndrome: gastrointestinal symptom correlates of cancer anorexia. Support Care Center 2009; 17: 1531 - 41. 5. Tisdale MJ. Mechanisms of cancer cachexia. Physiol Rev 2009; 89: 381 - 410. 6. Tranmer JE, Heyland D, Dudgeon D, et al. Mea- suring the symptom experience of seriously ill cancer and noncancer hospitalized patients near the end of life with the memorial symptom assessment scale. J Pain Symptom Manage 2003; 25: 420 - 9. 7. Evans WJ, Morley JE, Argilés J, et al. Cachexia: a new definition. Clin Nutr 2008; 27: 793 - 9. 8. Fearon KC, Voss AC, Hustead DS. Cancer Cachexia Study Group. Definition of cancer cahexia: effect of weight loss, reduced food intake, and systematic inflammation on function status and prognosis. Am J Clin Nutr 2006; 83: 1345 - 50. 9. Baumgartner RN, Koehler KM, Gallagher D, et al. Epidemiology of sarcopenia among the elderly in



New Mexico. Am J Epidermiol 1998; 147: 755 - 63. 10. Baracos VE, Parsons HA. Metabolism and physi- ology. In: Fabbro ED, Baracos VE, Demark- Wahnefried W, et al. editors. Nutrition and the cancer patient. Oxford: Oxford University Press; 2010; p.7 - 18. 11. Deboer MD. Update on melanocortin interven- tions for cachexia: progress toward clinical appli- cation. Nutrition 2010; 26: 146 - 51. 12. Donohoe CL, Ryan AM, Reynolds JV. Cancer cachexia: mechanisms and clinical implications. Gastroenterol Res Pract 2011; 601434. 13. Martignoni ME, Kunze P, Friess H. Cancer cachexia. Mol Cancer 2003; 2: 36. 14. Fredrix EW, Soeters PB, Wouters EF, et al. Effect of different tumor types on resting energy expenditure. Cancer Res 1991; 51: 6138 - 41. 15. Falconer JS, Fearon KC, Plester CE, et al. Cytokines, the acute-phase response, and resting energy expenditure in cachetic patients with pancreatic caner. Ann Surg 1994; 219: 325 - 31. 16. Fearon K, Strasser F, Anker SD, et al. Definition and classification of cancer cachexia: an interna- tional consensus. Lancet Oncol 2011; 12: 489 - 95. 17. Argils JM, Olivan M, Busquets S, et al. Optimal management of cancer anorexia-cachexia syndrome. Cancer Manag Res 2010; 2: 27 - 38. 18. Ryan JL, Carroll JK, Ryan EP, et al. Mechanisms of cancer-related fatigue. Oncologist 2007; 12: 22 - 34. 19. Tan BH, Deans DA, Skipworth RJ, et al. Bio- markers for cancer cachexia: is there also a genetic component to cachexia? Support Care Cancer 2008; 16: 229 - 34. 20. Deans C, Wigmore S, Paterson-Brown S, et al. Serum parathyroid hormone-related peptide is as sociated with systemic inflammation and adverse prognosis in gastroesophageal carcinoma. Cancer 2005; 103: 1810 - 8. 21. Tazi E, Errihani H. Treatment of cahcexia in oncology. Indian J Palliat Care 2010; 16: 129 - 37.

22. Akamizu T, Kangawa K. Ghrelin for cachexia. J Cachexia Sarcopenia Muscle 2010; 1: 169 - 76. 23. Tisdale MJ. Cancer cachexia. Langenbecks Arch Surg 2004; 389: 299 - 305. 24. Todorov PT, McDevitt TM, Meyer DJ, et al. Purification and characterization of a tumor lipid- mobilizing factor. Cancer Res 1998; 58: 2353 - 8. 25. Baracos VE, Prado CM, Antoun S, et al. Asessment of nutritional status. In: Fabbro ED, Baracos VE, Demark-Wahnefried W, et al. editors. Nutrition and the cancer patient. Oxford: Oxford University Press; 2010; p.19 - 34. 26. Shen W, Punyanitya M, Wang Z, et al. Total body skeletal muscle and adipose tissue volumes: estimation from a single abdominal cross-sectional image. J Appl Physiol 2004; 97: 2333 - 8. 27. Prado CM, Birdsell LA, Baracos VE. The emerging role of computerized tomography in assessing cachexia. Curr Opin Support Palliat Care 2009; 3: 269 - 75. 28. Blum D, Omlin A, Fearon K, et al. Evolving classification systems for cancer cachexia: ready for clinical practice? Support Care Cancer 2010; 18: 273 - 9. 29. Madeddu C, Mantovani G. An update on promising agents for the treatment of cancer cachexia. Curr Opin Support Palliat Care 2009; 3: 258 - 62. 30. Argiles JM, LÔpez Soriano FJ, Busquets S. Novel approaches to the treatment of cachexia. Drug Discov Today 2008; 13: 73 - 8. 31. Lesniak W, Bala M, Jaeschke R, et al. Effects of megestrol acetate in patients with cancer anorexia-cachexia syndrome-a systemic review and meta-analysis. Pol Arch Med Wewn 2008; 11: 636 - 44. 32. Yavuzsen T, Davis MP, Walsh D, et al. Systematic review of the treatment of cancer-associated an orexia and weight loss. J Clin Oncol 2005; 23: 8500 - 11. 33. Madeddu C, Macciὸ A, Panzone, et al. Me- droxyprogesterone acetate in the management of cancer cachexia. Expert Opin Pharmacother 2009; 10: 1359 - 66.



34. Strasser F, Luftner D, Possinger K, et al. Com- parison of orally administered cannabis extract and delta-9-tetrahydrocannabinol in treating patients with cancer-related anorexia-cachexia syndrome: a multicenter, phase III, randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial from the cannabis-in-Cachexia-Study-Group. J Clin Oncol 2006; 24: 3394 - 400. 35. Bruera E. Pharmacological treatment of cachexia: any progress? Support Care Cancer 1998; 6: 109 - 13. 36. Couluris M, Mayer JL, Freyer DR, et al. The effect of cyproheptadine hydrochloride (Periac- tin®) and megestrol acetate (Megace®) on weight in children with cancer/treatment-related cachexia. J Pediatr Hematol Oncol 2008; 30: 791 - 7. 37. Mazzotta P, Jeney CM. Anorexia-cachexia syndrome: a systematic review of the role of dietary polyunsaturated fatty acids in the management of symptoms, survival, and quality of life. J Pain Symptom Manage 2008; 37: 1069 - 77. 38. Dewey A, Baughan C, Dean T, et al. Eicosa- pentaenoic acid (EPA, an omega-3 fatty acid from fish oils) for the treatment of cancer cachexia. Cochrane Database Syst Rev 2007; CD004597. 39. Prommer EE. Palliative oncology: thalidomide. Am J Hosp Palliat Care 2010; 27: 198 - 204. 40. Mantovani G, Macciὸ A, Madeddu C, et al. Phase II nonrandomized study of the efficacy and safety of COX-2 inhibitor celecoxib on patients with cancer cachexia. J Mol Med 2010; 88: 85 - 92. 41. Lai V, George J, Richey L, et al. Results of a pilot study of the effects of celecoxib on cancer cachexia in patients with cancer of the head, neck, and gastrointestinal tract. Head Neck 2008; 30: 67 - 74. 42. Cerchietti LC, Navigante AH, Peluffo GD, et al. Effects of celecoxib, medroxyprogesterone, and dietary intervention on systemic syndromes in

patients with advanced lung adenocarcinoma: a pilot study. J Pain Symptom Manage 2004; 27: 85 - 95. 43. Mantovani G, Maccio A, Madeddu C, et al. Ran- domized phase III clinical trial of five different arms of treatment in 332 patients with cancer cachexia. Oncologist 2010; 15: 200 - 11. 44. Dewys WD, Begg C, Lavin PT, et al. Prognostic effect of weight loss prior to chemotherapy in cancer patients. Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Med 1980; 69: 491 - 7. 45. Bachmann J, Heiligensetzer M, Krakowski- Roosen H, et al. Cachexia worsens prognosis in patients with resectable pancreatic cancer. J Gas trointest Surg 2008; 12: 1193 - 201. 46. Prado CM, Baracos VE, McCargar LJ, et al. Body composition as an independent determinant of 5-fluorouracil-based chemotherapy toxicity. Clin Cancer Res 2007; 13: 3264 - 8. 47. Prado CM, Baracos VE, McCargar LJ, et al. Sarcopenia as a determinant of chemotherapy toxicity and time to tumor progression in meta- static breast cancer patients receiving capecitabine treatment. Clin Cancer Res 2009; 15: 2920 - 6. 48. Prado CM, Lima IS, Baracos VE, et al. An exploratory study of body composition as a determinant of epirubicin pharmacokinetics and toxicity. Cancer Chemother Pharmacol 2011; 67: 93 - 101. 49. Peng PD, Van Vledder MG, Tsai S, et al. Sarco- penia negatively impacts short-term outcomes in patients undergoing hepatic resection for colorectal metastasis. HPB 2011; 13: 439 - 46. 50. Prado CM, Lieffers JR, McCargar LJ, et al. Prevalence and clinical implications of sarcopenic obesity in patients with solid tumours of the re- spiratory and gastrointestinal tracts: a population- based study. Lancet Oncol 2008; 9: 629 - 35.

Documents

ภÒÇะผอมห¹ั§หุ้มกÃะดูกจÒกมะàÃ็ ...medinfo.psu.ac.th/smj2/29_5/05tanadet2.pdf · 2011-12-23 · ภÒÇะผอมห¹ั§หุ้มกÃะดูกจÒกมะàÃ็§