Aanpak van neonatale cholestase - vvkindergeneeskunde.be · Neonatale cholestase: definitie Direct bilirubine meer dan 20% van het totaal (indien totaal serum-bili meer dan 5 mg/dl)

Aanpak van

neonatale

cholestase

Linde Goossens

NICU Gent

17-01-2014

Neonatale cholestase: definitie

Direct bilirubine meer dan 20% van het totaal

(indien totaal serum-bili meer dan 5 mg/dl)

Directe fractie meer dan 1 mg/dl (bij totaal

bilirubine kleiner of gelijk aan 5 mg/dl)

Geconjugeerde hyperbilirubinemie is nooit

“fysiologisch”

Neonatale cholestase: kliniek

Icterus

Verlengde icterus (langer dan 2-3 weken): verder onderzoek !

Gele sclerae

Persisterend donkerkleurige urine

◦ Niet-specifieke indicator

◦ Niet gebruikt bij diagnose of screening naar cholestase

Ontkleurde stoelgang (mastiek !)


Meestal hepatomegalie

Soms splenomegalie

Stigmata van syndromale aandoeningen

Tekenen van intra-uteriene infectie

Bloeding door Vit K-deficiëntie

Coagulopathie door ernstig leverfalen


Failure to thrive, diarree, hypoglycemie

“Septisch beeld”

Neurologische tekenen: hypotonie, slecht

drinken, convulsies, lethargie (encefalopathie)

Neonatale cholestase:

leverfunctieparameters

Bilirubine-fracties: direct én indirect

Synthese en metabole functie: albumine, stolling (PT/INR), glycemie, ammoniak

ALT, AST, LDH: gevoelig voor leverschade maar weinig specifiek, geen prognostische waarde

AF: kan gestegen zijn bij galwegobstructie maar weinig specifiek

Gamma-GT: gevoelige parameter voor galwegobstructie maar sterk leeftijdsafhankelijk


etiologie

Meest voorkomende:

◦ Biliaire atresie (25-35%)

◦ Genetische aandoeningen (25%)

◦ Metabole ziekten (20%)

◦ Alfa-1-antitrypsine deficiëntie (10%)

◦ Idiopathische neonatale hepatitis

◦ TPN-geassocieerde cholestase


etiologie

ExtraHepatische Biliaire Atresie (EHBA)

◦ Tijdige herkenning ! (ingreep voor LT 60d)

◦ Verlengde icterus bij goed groeiende zuigeling

◦ Hepatomegalie

◦ 20% extrahepatische congenitale malformaties

◦ Echografie: kleine of afwezige galblaas

◦ Leverbiopsie conclusief in meer dan 90%

◦ DD: alfa-1-antitrypsine deficiëntie

◦ R/ Kasai porto-enterostomie (levertransplantatie)


etiologie

Alfa-1-antitrypsine deficiëntie

◦ Lage plasma-spiegel

◦ Normale spiegel sluit diagnose niet uit !

◦ Bij sterk vermoeden: fenotypering of genotypering

◦ Sterk variërend ziektebeeld

longemfyseem bij jong volwassenen

cirrose en leverfalen met noodzaak tot transplantatie

◦ 8-15% van de patiënten ontwikkelt significant

leverfalen in de loop van het leven


etiologie

Syndroom van Alagille (AD-variabele expressie)

1. Chronische cholestase

2. Faciale dysmorfie

3. Vertebrale afwijkingen

4. Cardiale afwijkingen

5. Posterior embryotoxon

Als cholestase in de neonatale periode: 20-50%

nood aan levertransplantatie op latere LT


etiologie

TPN-geassocieerde cholestase

Meestal na meer dan 2-4 weken TPN

Kan maanden aanhouden na stoppen TPN

Klein risico op residuele fibrose of cirrhose

Voorkomen omgekeerd evenredig met GG en recht

evenredig met duur TPN

Minimale enterale voeding reduceert het

voorkomen en de ernst


technische investigaties

Echografie abdomen !

◦ Normale galblaas: weinig kans op galwegatresie

◦ Kleine/afwezige galblaas: suggestief voor galwegatresie

◦ Gedilateerde galwegen: extrahepatische obstructie

◦ Opsporen “chirurgische” oorzaken cholestase

◦ Opsporen polysplenie/asplenie, situs inversus



Leverbiopt

◦ Meer dan 90% accuraat voor diagnose galwegatresie

bij baby’s ouder dan 1 maand

◦ Soms niet-conclusief en dus te herhalen

◦ Aanwijzingen voor verdere diagnostische uitwerking

alfa-1-AT def., Alagille, metabole ziekten….



Hepatobiliaire scanning (technetium)

(HBS)

Endoscopische retrograde cholangiografie

(ERC)

Magnetic Resonance CholangioPancreatography

(MRCP)

Peroperatoir cholangiogram



RX thorax

◦ cardiovasculaire of situs-afwijkingen

RX wervelzuil

◦ skeletafwijkingen (Alagille)

Echocardiografie

◦ geassocieerde afwijkingen

Oftalmologisch nazicht

◦ embryotoxon, stapelingsziekten, chorioretinitis


praktische richtlijnen

1ste lijn Anamnese

Kliniek

Bloedafname

Guthriekaartje

Urine

Echografie abdomen



Bloedafname

◦ Bloedgroep en directe Coombs

◦ Infectie

BB met differentiatie en reticulocyten

CRP

hemocultuur

TORCHES – virusisolatie CMV

hepatotrope virussen A, B, (C) en HIV



Bloedafname

◦ Metabool

Leverfunctie

totaal en direct bilirubine

ALT, AST, AF, gamma-GT, LDH

stolling (PT/INR)

glycemie

albumine

totaal cholesterol, TG

Elektrolieten, ureum, creatinine

AZ bloed



Bloedafname

◦ Hypopituïtarisme

T4, TSH

cortisol

◦ Alfa-foetoproteïne

verhoogd bij oa tyrosinemie, levertumoren

◦ Vitamine-status

25-OH Vit D

Vit A

Vit E



Guthriekaartje

Galactosemie

Tyrosinemie

Urine

Sediment en kweek

Reducerende suikers (indien reeds PO voeding)

AZ

Organische zuren

Echografie abdomen



2de lijn

◦ Labo

Alfa-1-AT

Virale serologie/culturen (echo, coxsackie, adeno, parvo)

Bloedgas, ammoniak, laktaat, pyruvaat

IRT/CF-genotype/zweettest

Bij coagulopathie: neonatale hemochromatose sterk verhoogd serum Fe

sterk verhoogd ferritine

hoge TIBC



2de lijn (vervolg)

◦ Technische investigaties

Oftalmologisch onderzoek congenitale infecties

stapelingsziekten

embryotoxon

RX wervelzuil

Echocardiografie

Leverbiopt



3de lijn

◦ Bloed

VLCFA

Acylcarnitines

Congenitale lupus

CDG (cong. defecten glycosylering)

MCAD

WBC voor lysosomiale en stapelingsziekten

Genetisch onderzoek



3de lijn (vervolg)

◦ Urine

galzuren

◦ Technische investigaties

intra-operatieve cholangiografie

ERCP/(MRCP)

huidbiopt

Beenmergpunctie (maligniteiten, stapelingsziekten)

◦ Andere

respiratoire keten-defecten (spier-/leverbiopt…)


behandeling

Eerst uitsluiten behandelbare ziekten (bv.

galactosemie) en aandoeningen die vroege

chirurgische interventie vragen

1. Medicamenteus

2. Nutritioneel

3. Suppletie met vetoplosbare vitaminen


behandeling

1. Medicamenteus

◦ Ursodeoxycholzuur (UDCA) PO

vervanging van hydrofobe galzuren in

galzurenpool

stimulatie van de galtoevoer

dosis: 10-15 mg/kg/dag 1x of in 2x (nà voeding)

eerst urine-staal afnemen voor bepaling galzuren

bij verdenking galzuursynthese-stoornis !


behandeling

2. Nutritionele aanpak

◦ IV: afbouw en stop TPN indien mogelijk

◦ PO: voeding

zieke baby: zolang galactosemie niet uitgesloten,

geef lactose-vrije voeding (met MCT)

hoogcalorisch dieet !

aanrijking met MCT-vetten en/of

glucosepolymeren


behandeling

Nutritionele aanpak (vervolg)

◦ A terme baby

bij langdurig te verwachten cholestase en kunstvoeding: Heparon® (86 kcal/100ml)(50% MCT)

geen suppletie met Vit A (volgen spiegels)

wel Vit K en Vit E

Vit D: verder 400 IU/dag

bij borstvoeding: gedeeltelijke vervanging MM door Heparon®

aanvullen MM met MCT-vetten en/of glucosepolymeren


behandeling

3. Suppletie vetoplosbare vitaminen

◦ Waterige oplVit A: 5.000 E/dag (1dr bevat

ongeveer 5.000 E)

◦ Vit D: 800 IU/dag (cholecalciferol)(D-Cure®: 10dr/dag)

◦ Waterige oplVit E: 15-25 IU/kg/dag

◦ Vit K: 2 x 2 mg tot 5 mg/week (Konakion

Paediatric® 2 x 0,2 ml/week)

Neonatale cholestase: besluit

Belang van vroege detectie van neonatale cholestase !

◦ instellen effectieve behandeling

◦ tijdige chirurgische ingreep bij EHBA !

◦ ondersteunende therapie en nutritionele opvolging

Langdurige icterus: anamnese, KO, bloedafname: zeker bilirubine-fracties bepalen (direct en indirect)

Levensbedreigende aandoeningen of condities die snelle aanpak vragen, eerst nakijken

Ontkleurde stoelgang = urgentie !

Documents

Aanpak van neonatale cholestase - vvkindergeneeskunde.be · Neonatale cholestase: definitie Direct bilirubine meer dan 20% van het totaal (indien totaal serum-bili meer dan 5 mg/dl)