Upload
fajar-defian-putra
View
47
Download
2
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Case Report Session
Citation preview
Case Report Session
ABSES SEPTUM NASI SINISTRA DENGAN KOMPLIKASI DIABETES
MELLITUS TIPE II TAK TERKONTROL DAN HIPERTENSI GRADE II
Oleh:
Neila Azka 1010312119
Fajar Defian Putra 1110312031
Preseptor:
dr. Rossy Rosalinda, Sp.THT-KL
BAGIAN ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROKAN BEDAH KEPALA DAN LEHER
RSUP DR. M. DJAMIL PADANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
2015
1
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis ucapkan kehadirat Allah SWT Tuhan Yang Maha Esa
karena atas rahmat dan karunia-Nya sehingga pembuatan karya tulis berupa Case
Report Session yang berjudul “Abses Septum Nasi Sinistra Dengan Komplikasi
Diabetes Melitus Tipe II Tak Terkontrol Dan Hipertensi Grade II” dapat tersusun dan
terselesaikan tepat pada waktunya.
Terima kasih penulis ucapkan kepada dr. Rossy Rosalinda, Sp.THT-KL
selaku pembimbing penulisan yang telah memberikan arahan dalam penyelesaian
Case Report Session ini.
Adapun pembuatan tulisan ini bertujuan untuk menyelesaikan tugas yang
diberikan selama masa kepaniteraan klinik penulis di bagian THT RSUP Dr. M.
Djamil Padang, juga untuk mendiskusikan kasus Abses Septum Nasi, sehingga
diharapkan dapat meningkatkan pemahaman dan mendukung penerapan klinis yang
lebih baik dalam memberikan kontribusi positif sistem pelayanan kesehatan secara
optimal.
Penulis menyadari sepenuhnya bahwa tulisan yang telah disusun ini masih
banyak terdapat kekurangan. Oleh karena itu, kritik dan saran sangat diharapkan.
Akhir kata, semoga tulisan ini dapat bermanfaat bagi semua pihak yang membacanya.
Padang, 17 Agustus 2015
Penulis
2
BAB I
TINJAUAN PUSTAKA
3
BAB II
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. M
Umur : 58 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Pesisir Selatan
Suku Bangsa : Minang
ANAMNESA
Seorang pasien perempuan berusia 58 tahun datang ke IGD RSUP Dr. M. Djamil
dengan :
Keluhan Utama :
Bengkak dan nyeri sejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengorek-ngorek hidung sekitar 2 minggu yang lalu, setelah itu pasien
mengeluhkan bengkak pada hidung yang makin lama makin bertambah disertai
rasa nyeri. Pasien berobat ke puskesmas dan diberi obat namun tidak ada
perbaikan. Pasien di rujuk ke RSUD Painan, lalu dari RSUD Painan, pasien
dirujuk ke RSUP Dr. M. Djamil Padang.
Riwayat hidung tersumbat ada di hidung kiri
Riwayat keluar darah dari hidung tidak ada
Riwayat keluar nanah dari hidung tidak ada
4
Riwayat demam tidak ada
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat trauma pada hidung ada
Riwayat penyakit gula ada sejak ± 10 tahun yang lalu, berobat tidak teratur,
terakhir minum obat gula sekitar 2 bulan yang lalu
Riwayat penyakit darah tinggi tidak diketahui
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan yang sama dengan pasien
Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi, dan Kebiasaan :
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga yang berjualan di rumah
Pasien memiliki kebiasaan mengorek-ngorek hidung
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan Umum : Sakit sedang
Kesadaran : kompos mentis kooperatif
Tekanan darah : 160/90 mmHg
Frekuensi nadi : 90 x/menit
Frekuensi nafas : 20 x/menit
Suhu : 36,7 0C
Pemeriksaan Sistemik
Kepala : normochepal, rambut hitam
5
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Leher : tidak ditemukan pembesaran KGB
Paru
Inspeksi : simetris kiri, kanan statis dan dinamis
Palpasi : fremitus kiri = kanan
Perkusi : sonor kiri = kanan
Auskultasi : suara nafas vesikuler normal, rhonki -/-, wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : ictus tidak terlihat
Palpasi : ictus kordis teraba 2 jari medial LMCS RIC V
Perkusi : batas jantung normal
Auskultasi : bunyi jantung murni, irama teratur, bising tidak ada
Abdomen
Inspeksi : tak tampak membuncit
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus + normal
Extremitas : akral hangat, perfusi baik.
Status Lokalis Telinga Hidung Tenggorokan
6
Telinga
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Daun telinga
Kel kongenital Tidak ada Tidak ada
Trauma Tidak ada Tidak ada
Radang Tidak ada Tidak ada
Kel. Metabolik Tidak ada Tidak ada
Nyeri tarik Tidak ada Tidak ada
Nyeri tekan tragus Tidak ada Tidak ada
Dinding liang
telinga
Cukup lapang (N) Cukup lapang (N) Cukup lapang(N)
Sempit - -
Hiperemis Tidak ada Tidak ada
Edema Tidak ada Tidak ada
Massa Tidak ada Tidak ada
Serumen
Ada / Tidak Ada Ada
Bau Tidak ada Tidak ada
Warna Coklat kekuningan Coklat
kekuningan
Jumlah Sedikit Sedikit
Jenis Kental Kental
Membran timpani
Utuh
Warna Putih mengkilat Putih mengkilat
Reflek cahaya (+) arah jam 5 (+) arah jam 7
Bulging Tidak ada Tidak ada
Retraksi Tidak ada Tidak ada
Atrofi Tidak ada Tidak ada
Perforasi
Jumlah perforasi Tidak ada Tidak ada
Jenis Tidak ada Tidak ada
Kwadran Tidak ada Tidak ada
7
Pinggir Tidak ada Tidak ada
Mastoid
Tanda radang Tidak ada Tidak ada
Fistel Tidak ada Tidak ada
Sikatrik Tidak ada Tidak ada
Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
Nyeri ketok Tidak ada Tidak ada
Tes garpu tala
Rinne ( + ) ( + )
Schwabach Sama dengan
pemeriksa
Sama dengan
pemeriksa
Weber Tidak ada lateralisasi
Kesimpulan Telinga N Telinga N
Audiometri Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Hidung
Pemeriksaan Kelainan
Hidung luar
Deformitas Tidak ada
Kelainan kongenital Tidak ada
Trauma Tidak ada
Radang Ada
Massa Tidak ada
Sinus Paranasal
Pemeriksaan Dekstra Sinistra
Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
Nyeri ketok Tidak ada Tidak ada
Rinoskopi Anterior
8
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
9
Vestibulum Vibrise Ada Ada
Radang Tidak ada Ada
Cavum nasi
Cukup lapang (N) Cukup lapang -
Sempit - Sempit
Lapang - -
Sekret
Lokasi Cavum nasi Cavum Nasi
Jenis Serous Serous
Jumlah Sedikit Sedikit
Bau Tidak ada Tidak ada
Konka inferior Ukuran Eutrofi Eutrofi
Warna Merah muda Merah muda
Permukaan Rata Rata
Edema - -
Konka media Ukuran Eutrofi Eutrofi
Warna Merah muda Merah muda
Permukaan Rata Rata
Edema - -
Septum
Cukup
lurus/deviasiCukup Lurus
Permukaan Licin
Warna Merah muda
Spina Tidak ada
Krista Tidak ada
Abses Ada, aspirasi : pus (+) di septum
sinistra
Perforasi Tidak ada
Lokasi Tidak ada Tidak ada
Bentuk Tidak ada Tidak ada
Ukuran Tidak ada Tidak ada
Permukaan Tidak ada Tidak ada
10
Massa Warna Tidak ada Tidak ada
Konsistensi Tidak ada Tidak ada
Mudah digoyang Tidak ada Tidak ada
Rinoskopi Posterior :
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Koana
Cukup lapang (N) Cukup lapang Cukup lapang
Sempit - -
Lapang - -
Mukosa
Warna Merah muda Merah muda
Edem Tidak ada Tidak ada
Jaringan granulasi Tidak ada Tidak ada
Konka inferior
Ukuran Eutrofi Eutrofi
Warna Merah muda Merah muda
Permukaan Licin Licin
Edem Tidak ada Tidak ada
Adenoid Ada/tidak Tidak Tidak
Muara tuba
eustachius
Tertutup sekret Tidak Tidak
Edem mukosa Tidak ada Tidak ada
Massa
Lokasi Tidak ada Fossa rosenmuller
Ukuran Tidak ada 1 x 1 x 1 cm
Bentuk Tidak ada Bulat
Permukaan Tidak ada Licin
11
Post Nasal Drip Ada/tidak Tidak ada Tidak ada
Jenis Tidak ada Tidak ada
Orofaring dan Mulut
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Palatum mole +
Arkus Faring
Simetris/tidak Simetris
Warna Merah muda
Edem Tidak ada
Bercak/eksudat Tidak ada
Dinding faring Warna Merah Merah
Permukaan Rata Rata
Tonsil
Ukuran T1 T1
Warna Merah muda Merah muda
Permukaan Licin Licin
Muara kripti Tidak melebar Tidak melebar
Detritus Tidak ada Tidak ada
Eksudat Tidak ada Tidak ada
Perlengketan
dengan pilarTidak ada Tidak ada
Peritonsil
Warna Merah muda Merah muda
Edema Tidak ada Tidak ada
Abses Tidak ada Tidak ada
Tumor
Lokasi Tidak ada Tidak ada
Bentuk Tidak ada Tidak ada
Ukuran Tidak ada Tidak ada
Permukaan Tidak ada Tidak ada
Konsistensi Tidak ada Tidak ada
Gigi Karies/Radiks Tidak ada Tidak ada
12
Kesan Higiene baik
Lidah
Warna Merah muda
Bentuk Normal
Deviasi Tidak ada
Massa Tidak ada
Laringoskopi Indirek :
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Epiglotis
Bentuk Normal normal
Warna Merah muda Merah muda
Edema Tidak ada Tidak ada
Pinggir rata/tidak Rata Rata
Massa Tidak ada Tidak ada
Ariteniod
Warna Merah muda Merah muda
Edema Tidak ada Tidak ada
Massa Tidak ada Tidak ada
Gerakan Simetris Simetris
Ventrikular band
Warna Merah muda Merah muda
Edema Tidak ada Tidak ada
Massa Tidak ada Tidak ada
Plica vokalis
Warna Merah muda Merah muda
Gerakan Simetris Simetris
Pingir medial Rata Rata
Massa Tidak ada Tidak ada
13
Subglotis/trakea Massa Tidak ada Tidak ada
Sekret Tidak ada Tidak ada
Sinus piriformis Massa Tidak ada Tidak ada
Sekret Tidak ada Tidak ada
Valekula Massa Tidak ada Tidak ada
Sekret (jenisnya) Tidak ada Tidak ada
Pemeriksaan Kelenjar getah bening leher :
Inspeksi : tidak tampak adanya tanda-tanda pembesaran kelenjar getah bening leher
Palpasi : tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening leher
Diagnosis : Abses vestibulum dengan diabetes mellitus tipe II tak terkontrol dan
hipertensi grade II
Pemeriksaan Laboratorium (13 Agustus 2015)
Hemoglobin : 10,7 g/dl
Leukosit : 12.100 /mm3
Hematokrit : 32 %
Trombosit : 558.000/mm3
PT : 10,1 detik
APTT : 37,0 detik
GDS : 310 mg/dl
Ureum darah : 31 mg/dl
Kreatinin darah: 1,1 mg/dl
SGOT : 13 u/l
SGPT : 15 u/l
14
Tatalaksana :
- IVFD RL 20 gtt/1’
- Cefoperizon 2 x 1 ml (iv)
- Metronidazol 3 x 1 ml (iv)
Tindakan : Insisi dan eksplorasi abses
RESUME
(DASAR DIAGNOSIS)
1. Anamnesis
Bengkak dan nyeri pada hidung sebelah kiri sejak 10 hari sebelum masuk
rumah sakit.
15
Pasien mengorek-ngorek hidung sekitar 2 minggu yang lalu, setelah itu
pasien mengeluhkan bengkak pada hidung yang makin lama makin
bertambah disertai rasa nyeri. Pasien berobat ke puskesmas dan diberi
obat namun tidak ada perbaikan. Pasien di rujuk ke RSUD Painan, lalu
dari RSUD Painan, pasien dirujuk ke RSUP Dr. M. Djamil Padang.
Riwayat hidung tersumbat ada di hidung kiri
Riwayat keluar darah dari hidung tidak ada
Riwayat keluar nanah dari hidung tidak ada
Riwayat demam tidak ada
Riwayat trauma pada hidung ada
Riwayat penyakit gula ada sejak ± 10 tahun yang lalu, berobat tidak
teratur, terakhir minum obat gula sekitar 2 bulan yang lalu
Riwayat penyakit darah tinggi tidak diketahui
2. Pemeriksaan Fisik
Pada inspeksi hidung luar tampak tanda-tanda peradangan pada hidung bagian
kiri. Pada pemeriksaan rinoskopi anterior juga tampak tanda peradangan di
vestibulum kiri, kavum nasi sinistra sempit, tampak abses pada septum kiri
dengan pus (+) saat dilakukan aspirasi, tidak tampak deviasi septum.
3. Diagnosa Kerja
Abses Septum Nasi Sinistra
4. Diagnosa Tambahan :
Diabetes Mellitus tipe II tak terkontrol
Hipertensi grade II
5. Diagnosa Banding : -
6. Pemeriksaan Anjuran :
Pemeriksaan foto rontgen sinus paranasal
Pemeriksaan CT scan sinus paranasal
7. Terapi :
IVFD RL 20 gtt/1’
Cefoperizon 2 x 1 ml (iv)
16
Metronidazol 3 x 1 ml (iv)
8. Terapi Anjuran : -
9. Prognosis :
Quo ad vitam : bonam
Quo ad sanam : bonam
10. Nasehat :
Hindari kebiasaan manipulasi yang bisa menimbulkan trauma pada
hidung, seperti mengorek-ngorek hidung
Jangan mencabut bulu hidung
Teratur minum obat DM
BAB III
DISKUSI
Telah dilaporkan seorang pasien perempuan, usia 58 tahun dengan diagnosis
abses septum nasi sinistra dengan komplikasi diabetes mellitus tipe II tak terkontrol
dan hipertensi grade II. Diagnosis ini ditegakkan berdasarkan anamnesis dan
pemeriksaan fisik. Dari anamnesis didapatkan keluhan utamanya bengkak dan nyeri
pada hidung sebelah kiri sejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengorek-
17
ngorek hidung sekitar 2 minggu yang lalu, setelah itu pasien mengeluhkan bengkak
pada hidung yang makin lama makin bertambah disertai rasa nyeri. Pasien berobat ke
puskesmas dan diberi obat namun tidak ada perbaikan. Pasien di rujuk ke RSUD
Painan, lalu dari RSUD Painan, pasien dirujuk ke RSUP Dr. M. Djamil Padang.
Terdapat riwayat hidung tersumbat ada di hidung kiri, tidak ada riwayat keluar darah
atau nanah dari hidung, tidak ada demam. Pasien telah menderita penyakit gula sejak
± 10 tahun yang lalu, namun berobat tidak teratur. Terakhir minum obat gula sekitar 2
bulan yang lalu.
Pada pemeriksaan tanda vital ditemukan hipertensi grade II. Pada
pemeriksaan fisik di hidung luar tampak tanda-tanda peradangan pada hidung bagian
kiri. Pada pemeriksaan rinoskopi anterior juga tampak tanda peradangan di
vestibulum kiri, kavum nasi sinistra sempit, tampak abses pada septum kiri dengan
pus (+) saat dilakukan aspirasi, tidak tampak deviasi septum.
Dari hasil anamnesis beserta pemeriksaan fisik dapat ditegakkan diagnosis
kerja pasien ini, yaitu abses septum nasi sinistra dengan faktor resiko diabetes
mellitus tipe II dan hipertensi grade II.
Keluhan nyeri menelan pada pasien ini disebabkan oleh proses inflamasi
yang terjadi pada tonsil palatina. Keluhan batuk dan pilek terjadi dikarenakan organ-
organ di sekitar telinga, hidung dan tenggorokan merupakan dareah yang beresiko
untuk terjadinya united airway disease. Dalam hal ini infeksi pada tonsil dapat
menyebar secara lokal pada dareah telinga, hidung dan tenggorokan yang
menimbulkan gejala batuk dan pilek. Keluhan sering terbangun pada malam hari
terjadi karena adanya penyempitan jalan nafas yang disebabkan oleh pembersaran
ukuran tonsil akibat infeksi, sehingga terjadi periode apneu sementara. Sebagai
kompensasi, pasien akan terbangun dari tidurnya untuk mengambil nafas. Pada pasien
juga ditemukan keluhan tidur mendengkur dan sering mengantuk pada siang hari.
Kumpulan gejala diatas dikenal dengan Obstructive Sleep Apneu Syndrome (OSAS).
Tatalaksana yang dianjurkan pada pasien ini adalah tonsilektomi. Hal ini
dilakukan dikarenakan adanya indikasi absolute pada pasien ini, yaitu adanya
18
pembengkakan tonsil yang menyebabkan obstruksi saluran napas, disfagia dan
gangguan tidur serta ditemukan adanya indikasi relatif, yaitu frekuensi kekambuhan
yang terjadi lebih dari tiga kali dalam setahun dan halitosis yang tidak membaik
dengan pengobatan. Berdasarkan hasil laboratorium, pada pasien ini didapatkan
leukositosis, yaitu 23.100/m3, sehingga juga dilakukan terapi konservatif terlebih
dahulu, berupa pemberian levofloxacin 1 x 500mg peroral, metilprednisolon 3 x 4 mg
peroral dan ambroxol 3 x 1 tablet.
19
DAFTAR PUSTAKA
1. Alatas N, Baba F. Proliferating Active Cells, Lymphocyte Subsets and Dendritic
Cells in Recurrent Tonsillitis: Their Effect on Hypertrophy. Arch Oto HNS, May
2008; 134(5): 477-83.
2. Campisi P, Tewfik TL. Tonsillitis and Its Complications. The Canadian Journal;
2013
3. Subowo. Imunobiologi. Cetakan 1. Jakarta: Sagung Seto, 2009.
4. Health Technology Assessment (HTA) Departemen Kesehatan Republik
Indonesia Tahun 2004. Tonsilektomi pada Anak dan Dewasa. Jakarta.
5. Soetirto I, Bashiruddin J. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok
Kepala dan Leher. Edisi 6, Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2007
6. Brodsy L. Poje C. Tonsilitis, Tonsilectomy and Adeneidectomy. In: Bailey BJ.
Johnson JT. Head and Neck Surgery. Otolaryngology. 4rd Edition. Philadelphia:
Lippinscott Williams Wilkins Publishers. 2006. p1183-1208
7. Swabawa IB. Tonsilitis Kronis Hipertrofi dan Obstructive Sleep Apnea (OSA)
pada Anak.
8. Rusmarjono, Efiaty AS. Faringitis, Tonsilitis dan Hipertrofi Adenoid. Dalam;
Soepardi EA, Iskandar NH (eds). Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung
Tenggorok Kepala Leher, Edisi 6. Jakarta: Balai Penerbit FKUI;2007. Hal 214-
225
9. Kemenkes. Permenkes No.5 Tahun 2014 Tentang Panduan Praktik Klinik Bagi
Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer; 2014.
10. Probst R, Grevers G, Iro H. Basic Otorhinolaryngology. Germany: The
Thieme;2006. P-119.
20