Accidentele Vasculare Cerebrale Hemoragice_studiu Clinic, Histologic Si Imunohistochimic

  • View
    25

  • Download
    0

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Accidentele Vasculare Cerebrale Hemoragice_studiu Clinic, Histologic Si Imunohistochimic

Transcript

  • UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE DIN CRAIOVA

    FACULTATEA DE MEDICIN

    TEZ DE DOCTORAT

    REZUMAT

    Accidentele vasculare cerebrale hemoragice - studiu clinic, histologic i imunohistochimic

    CONDUCTOR TIINIFIC, Prof. dr. LAURENIU MOGOANT DOCTORAND, Dr. RODICA MINODORA DAHNOVICI

    CRAIOVA - 2011

    1

  • INTRODUCERE Accidentul vascular cerebral (AVC) este o afeciune neurologic acut, grav,

    rezultat n urma blocarea irigrii cu snge a unei zone cerebrale sau prin hemoragie cerebral. Cu alte cuvinte, AVC este un sindrom clinic produs prin leziunile substanei cerebrale ca urmare a unor evenimente vasculare de natur ischemic sau hemoragic.

    La nivel mondial, accidentul vascular cerebral reprezint una din cauzele principale de morbiditate i mortalitate (Lopez AD, et al, 2006) deoarece anual "ucide" cinci milioane de oameni i provoac dizabiliti severe altor cinci milioane. Potrivit Organizaiei Mondiale a Sntii n anul 2001 s-au nregistrat 5,5 milioane de decese prin accidente vasculare cerebrale i anual circa 15 milioane de persoane supravieuiesc unui accident vascular cerebral. Letalitatea prin accidente vasculare cerebrale este de 11% pentru femei si 8,4% pentru brbai.

    Studii prospective arat c aceast afeciune crete an de an, att ca inciden ct i ca prevalen, apreciindu-se de experii Organizaiei Mondiale a Sntii, c accidentele vasculare cerebrale vor deveni pn n anul 2030 principala cauz de mortalitate.

    n Europa, incidena AVC variaz de la ara la ara, fiind estimate ntre 100 i 200 de accidente vasculare cerebrale noi la 100.000 de locuitori anual, reprezentnd o imens povar economic.

    Accidentele vasculare reprezint principalul factor etiologic al instalrii disabilitilor pe termen lung constituind n rile dezvoltate a treia cauz de deces dup afeciunile cardiace i diferitele tipuri de neoplasme (Asplund K et al., 1998; Warlow i colab., 2003). De asemenea, AVC reprezint a doua cauz de apariie a demenei i cea mai frecvent cauz de epilepsie la vrstnici, precum i o cauz frecvent de depresie (O'Brien JT , et al 2003; Rothwell PM et al, 2005).

    Romnia se afl n primele zece locuri n lume n ceea ce privete incidena accidentului vascular cerebral (AVC). Mortalitatea prin AVC este de trei-patru ori mai mare n ara noastr dect n rile Uniunii Europene i de ase-apte ori mai mare fa de Statele Unite ale Americii. Aceste statistici negative nu in de nivelul economic al rii, ci de sistemul sanitar romanesc, n care nu se acord suficient atenie acestor pacieni i n care nu se face prevenie secundar.

    Date mai recente asupra prevalenei AVC n Romnia apar ntr-un studiu elaborat de un colectiv de autori din Bucureti (Cinteza M et al, 2007). Acetia arat c prevalena AVC este de 0,1% pentru grupa de vrst sub 40 ani, 1,8% pentru grupa de vrst 40-55 ani, 4,3% pentru grupa de vrst 55-70 ani i 13,9% la vrsta peste 70 de ani. Nu s-au semnalat diferene semnificative ntre mediul urban i rural.

    Referitor la vrst, studiile statisticile demonstreaz faptul c incidena maxim a accidentelor vasculare apare n 75% din cazuri dup vrsta de 65 de ani (Barnett HJ, 2002; Rothwell PM et al, 2005), vrst asociat i cu o recuperare mult mai dificil post accident vascular (Brown AV et al, 2003; Badan I et al, 2003; Markus TM et al, 2005). Mortalitatea post accident vascular se ncadreaz astzi ntre 20 i 30%.

    Pacienii care supravieuiesc unui accident vascular prezint adesea simptome persistente ca: paralizia unor funcii motorii, deficite senzoriale, deficite de percepie, de echilibru, afazie, depresie, demen sau alte deteriorri ale funciilor cognitive (Asplund K et al, 1998; Zhu L et al, 1998; Brown AV et al, 2003).

    Aceste date sugereaz c AVC constituie o real problem de sntate, nu numai prin rata ridicat a mortalitii ci i prin consecinele asupra performanelor motorii i cognitive ale supravieuitorilor. Sechelele AVC pot avea efecte catastrofale asupra calitii vieii bolnavului i a familiei acestuia.

    2

  • I. VASCULARIZAIA CEREBRAL. DATE ANATOMICE Vascularizaia cerebral este caracterizat din punct de vedere anatomic prin

    densitatea i complexitatea sa deosebit, elemente definitorii care ncadreaz creierul n lista celor mai bogat vascularizate organe.

    Dei cortexul cerebral este cea mai important component a sistemului nervos, funciile sale sunt cel mai puin cunoscute (Guyton AC, Hall JE, 2007). Cu toate acestea, prelucrarea informaiei reprezint funcia primordial a creierului. Informaiile ptrunse n sistemul nervos prin intermediul receptorilor i ajunse la nivelul ariilor senzitive specifice, sunt mai trziu comparate, la nivelul ariilor asociative, urmnd ca, pe baza sintezei complexe ale tuturor informaiilor primite s se elaboreze starea de contien precum i deciziile automate i voluionale (Cezar TN, 2004). Pe tot parcursul ndeplinirii unor astfel de mecanisme complexe apare o cerere ridicat de consum energetic i o activitate metabolic crescut, ceea ce conduce la un consum de 15% din debitul cardiac precum i la utilizare a 25% din totalul de oxigen consumat de organism (Crossman AR, 2005).

    A. VASCULARIZAIA ARTERIAL A CREIERULUI Vascularizaia arterial cerebral este asigurat prin intermediul unui sistem de

    anastomotic alctuit din arterele vertebrale i arterele carotide interne, sistem situat n spaiul subarahnoidian la baza creierului.

    ARTERELE CAROTIDE INTERNE i ramurile lor principale (numite uneori si sistemul carotic intern) vascularizeaz cea mai mare parte a creierului, asigurnd 75% din debitul sanguin cerebral.

    Artera carotid intern i are originea, alturi de artera carotid extern, din artera carotid comun. Din punct de vedere anatomic, artera carotid intern are calibru mai mare dect artera carotid extern i un traiect postero-lateral fa de aceasta (Carpenter MB, 2001). La nivelul foramenului carotidian i osului temporal, ptrunde n craniu, strbtnd trei poriuni: pietroas, cavernoas i cranial (Crossman AR, 2005; Fehrenbach MJ, Herring WS, 2007).

    Din punct de vedere chirurgical, Bouthillier mparte artera carotid intern n 7 segmente, n direcia fluxului sanguin: segmentele cervical, pietros, lacerum, cavernos, clinoid, oftalmic, comunicant, iar Dnil mai adaug segmentul coroidal (Dnil L, 2001).

    Iniial, n traseul su extracranian artera carotid intern se afl postero-lateral de artera carotid extern, urmnd apoi o schimbare a traseului postero-medial, cele dou artere fiind desprite de muchii stiloglos i stilofaringian. La nivelul spaiului retrostilian, artera carotid intern prezint raporturi importante cu:

    - nervul vag, care se afl n unghiul diedru dintre arter i ven deschis posterior. Se continu astfel mnunchiul vasculo-nervos al gtului, fiind alctuit la acest nivel din nervul vag, arter carotid intern i vena jugular intern;

    - nervul glosofaringian situat naintea venei jugulare interne i arterei carotide interne; - trunchiul simpatic cervical situat pe muchii prevertebrali, napoia mnunchiului

    vasculo-nervos; - nervul accesor, dup ce iese prin foramen jugularis, care se situeaz naintea venei

    jugulare interne i trece pe sub pntecul posterior al digastricului; - vena jugular intern: iniial aceasta se afl n afara carotidei interne, apoi trece faa

    ei posterioar. - nervul hipoglos trece ntre vena jugular intern i complexul format din nervul vag

    i artera carotid intern (Drgoi GS,1990). Poriunea pietroas. Dup ce are un traseu ascendent prin canalul carotic, poriunea

    pietroas prezint dou curburi: prima curbur are un traiect antero-medial, n timp ce a dou prezint un traiect superomedial, pentru ca apoi artera carotid intern s intre n cavitatea cranial. n poriunea pietroas a arterei carotide interne, se remarc originea a dou ramuri:

    3

  • artera caroticotimpanic i artera pterigoidian. Artera caroticotimpanic este de calibru mic, anastomozndu-se cu ramura timpanic anterioar a arterei maxilare i a arterei stilomastoidiene.

    Poriunea cavernoas. Odat ce a ptruns n poriunea cavernoas, artera carotid intern capt un traseu ascendent ctre procesul clinoid posterior, pentru ca apoi s fie direcionat anterior pe marginea osului sfenoid i, n final, s se curbeze medial spre procesul clinoid anterior, pentru a ajunge ctre plafonul dural al sinusului. Nervii oculomotor, trohlear i abducens se gsesc lateral. Mai multe vase de calibru mic i au originea n aceast parte a arterei. Astfel, o ramur meningeal care trece pe sub aripa sfenoidului, vascularizeaz dura mater i partea osoas a fosei craniale anterioare, dup care se anastomozeaz cu ramura meningeal a arterei etmoidale posterioare. Numeroase ramuri mici hipofizale vascularizeaz neurohipofiza, avnd o importan deosebit pentru formarea sistemului pituitar portal.

    Poriunea cerebral. Dup ce ptrunde n dura mater, artera carotid intern se ntoarce pe sub nervul optic, ntre nervul optic i nervul oculomotor. Poriunea cerebral a arterei carotide interne atinge apoi substana perforat anterioar, la nivelul captului medial al fisurii cerebrale anterioare. Prezint apoi ca ramuri terminale artera cerebral medie i artera cerebral anterioar. Artera oftalmic i arterele comunicante posterioare sunt ramuri care vor prsi artera carotid intern n poriune cerebral.

    Arterele comunicante posterioare merg anterior de artera carotid intern n raport posterior de nervul oculomotor, dup care se anastomozeaz cu artera cerebral posterioar (ramur terminal a arterei bazilare). Aceast anastomoz i aduce o contribuie important la cercul arterial din jurul fosei interpedunculare. Dei de obicei artera comunicant posterioar este foarte mic, sunt cazuri n care artera cerebral posterioar i primete un fluxul sanguin dinspre aceasta i nu dinspre artera bazilar. Alturi de artera cerebral posterioar, ptrund n substana perforat posterioar ramuri mici din jumtatea posterioar a arterei comu