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Accidents musculaires
Dr Marie-Eve Isner-HorobetiPraticien Hospitalier
Service de Médecine Physique et de RéadaptationCHU Strasbourg-Hautepierre
Lésions intrinsèques
� Définition
� Sollicitation muscle>capacités fonctionnelles
� Contraction contrariée ou forcée
� Le plus souvent en course excentrique
� Etirement musculaire passif brutal
� Localisation: zones de faiblesse� Jonction myo-aponévrotique
� Jonction myo-tendineuse
� Corps musculaire : + rare
Lésions intrinsèques
� Facteurs favorisants
� Anatomiques
� Muscles bi-articulaires (droit fémoral, IJ, Triceps dural)
� Equilibre couple agoniste/antagoniste
� Variation longueur importante, constitutionnel (raideur IJ)
� Technologiques
� Entraînement, échauffement, matériel
� Hygiéno-diététique, âge
Lésions intrinsèques
� ClassificationEmpirique, discutable mais pratique en clinique� Courbature: douleur muscle le
lendemain� Contracture: post-effort, ↓échauffement
� Elongation-étirementlésion musculaire pour effort > 60% max
Lésions intrinsèques
� Claquage
� Hématome intramusculaire
� Déchirure et rupture
� Hématome intramusculaire
� Hématome superficiel
� Atteinte musculo-aponévrotique
Lésions intrinsèques
� Classification de Rodineau et Durey (1990)
– La plus exacte
– Tient compte des lésions anatomiques
– 5 stades (0 à IV)
Lésions intrinsèques
� Stade 0 (contracture)
� Atteinte réversible des fibres musculaires, tissu de soutien intact
� Stade I (contracture)
� Atteinte irréversible de quelques fibres musculaires, tissu de soutien intact
� Stade II (élongation)
� Atteinte irréversible de quelques fibres musculaires, lésion modérée tissu de soutien
Lésions intrinsèques
� Stade III (claquage)
� Atteinte irréversible de nombreuses fibres musculaires,
atteinte importante du tissu conjonctif, hématome
localisé intramusculaire
� Stade IV (déchirure et rupture)
� Rupture ou désinsertion musculaire
Lésions extrinsèques
� Choc externe appliqué sur le muscle
� Entre joueurs, chute au sol, choc contre objet dur
� Localisation
� Corps musculaire
� Ecrasement sur le relief osseux
� Quadriceps, triceps sural
� Tableau clinique
� Contusion bénigne, moyenne, sévère
Examen clinique
� Antécédents: pseudo-claquages à répétition?
� Circonstances de survenue
� Type effort: maximal ou modéré
� Mécanisme: choc direct, étirement, contraction excentrique
� Début: brutal ou progressif
� Pendant ou après l’effort
� Impotence fonctionnelle• Poursuite possible de l’effort, arrêt immédiat?
Examen clinique
� Inspection � Discontinuité, déhiscence musculaire � Ecchymose, hématome
� Triade clinique � Palpation: douleur, contracture, ballotement� Etirement: course interne, moyenne, externe� Contraction isométrique: course interne, moyenne, externe
� Permet de poser le diagnostic et d’apprécier la gravité� Course interne>course externe� Gravité: douleur dans les 3 courses
Test isométrique
droit fémoral
Etirement du droit fémoral en
course moyenne
Etirement du droit fémoral et
course externe
Examen clinique: lésions intrinsèques
� Stade I-II (élongation contracture)
� Douleur retardée, minime
� Poursuite de l’effort possible
� Inspection: normale
� Palpation: douleur ou contracture localisée
� Etirements isométriques: normaux ou peu perturbés
� Contractions isométriques: douleur
Examen clinique: lésions intrinsèques
� Stade III (claquage musculaire)
� Douleur brutale +/- claquement
� Douleur devient permanente
� Arrêt de l’effort
� Inspection: ecchymose retardée, discontinuitémusculaire
� Palpation: douleur vive, exquise, étendue; ballotement musculaire diminué
� Contractions isométriques douloureuses dans les 3 courses
Examen clinique: lésions intrinsèques
� Stade IV (rupture partielle ou totale)
� Douleur brutale avec claquement, d’emblée permanente
� Arrêt immédiat de l’effort
� Inspection: encoche majorée par la contraction, tuméfaction globuleuse
� Palpation: dépression nette très douloureuse, empâtement, ballotement aboli
� Contractions isométriques: douloureuses et déficitaires
Examen clinique: lésions extrinsèques
� Variable
� Continuum contusion bénigne et sévère
� Facteurs de gravité� Hématome (écrasement fibres et vaisseaux relief
osseux)
� Perte du ballottement musculaire
� Tension de la loge contuse
Examens complémentaires
� Radiographies standard� Indications limitées� Recherche d’un
arrachement apophysaire chez l’adolescent
� Recherche de lésion osseuse ou articulaire en cas de traumatisme violent
Examens complémentaires
� Echographie
� Examen de première intention
� Diagnostic positif, différentiel, topographique des
lésions
� Recherche de complications immédiates
� Guidage d’une éventuelle ponction écho guidée à
visée thérapeutique
Avantages de l’échographie
� Palper échoscopique� Corrélation douleur/lésion
� Permet d’affirmer le caractère liquidien d’un hématome et d’en guider la ponction
� Étude dynamique (contraction) et comparative améliorant la sensibilité.
� Diagnostic différentiel/complications : thrombose veineuse profonde
� Absence d’irradiation
� Lésions intéressant uniquement les fibres musculaires: stade 0
Echographie: aspects pathologiquesLésions intrinsèques
Stade 0 : muscle hyperéchogène
� Lésions intéressant la jonction des fibres musculaires et du
squelette conjonctif: désinsertion myo-aponévrotique
Echographie: aspects pathologiquesLésions intrinsèques
Stade I: nuage hyperéchogène intra-musculaire sans désorganisation
Stade II: hyperéchogène à contours flous. Désorganisation fasciculaire
Echographie: aspects pathologiquesLésions intrinsèques
Stade III : décollement focal avec hématome
Stade IV : désinsertion ou rupture d’un faisceau avec rétraction
� Tennis leg : évolution
Formes topographiques
Organisation cicatricielle périphérique
Hématome organisé
Echographie: aspects pathologiquesLésions extrinsèques (directes)
Lésion bénigne :HyperéchogènePas d’hématome
Lésion de gravitémoyenne : Coulées hématiques non circonscrites< 50% fibres dans plan ax
Lésion de gravitémoyenne :Hématome collecté> 50% fibres dans plan ax
IRM musculaire
� Réputée moins opérateur dépendant
� Possède un précieux aspect cartographique
� Parfaitement reproductible: permet le suivi (haut niveau)
� Sensibilité en contraste +++: mise en évidence de
petites zones d’œdème ou de saignement grâce aux
séquences avec saturation de la graisse
IRM musculaire
� Indications � Discordance écho-clinique � Lésion profonde d’accès difficile en échographie� Lésion récidivante� Sportif de haut niveau
� Inconvénients� Pas d’étude dynamique � Accessibilité aux machines � Coût Muscle soléaire
Scanner
� Aucun intérêt en phase aiguë� Faible résolution en contraste ne permettant pas
d’étudier le muscle de façon fiable� Parfois utile en phase séquellaire� Ossifications+
Objectifs
� Obtenir une cicatrisation de qualité
� Eviter la chronicité
� Diminuer le risque de récidive
1.Traitement médical immédiat
� En urgence� Protocole GREC/RICE
� Cryothérapie: hématome, œdème� Antalgiques, décontracturants� Pas d’AINS
� Repos fonctionnel� Stade 2 : 3 semaines� > stade 3 : 6 semaines
� 3 phases� Eviter aggravation� Gérer hématome (ponction entre 4-10 jours si besoin)
� Kinésithérapie précoce
Médication
� Médication� Antalgiques I, II� AINS illogiques au début� Facteurs de croissance d’origine plaquettaire– Platelet-derived growth factor (PDGF)
• Multiplication des cellules tendineuses et musculaires
• Vascularisation– Vascular endothelial growth factor (VEGF)
• Vascularisation
– Insulin-like growth factor-1 (IGF-1)• Multiplication des cellules tendineuses et musculaires
Techniques expérimentales!!Heldin CH et al. Physiol Rev 1999. Shi Y et al. Cell 2003
2.Prise en charge rééducative initiale
� Etirements passifs� Meilleure orientation des fibres
musculaires
� Eviter cicatrice fibreuse� Mobilisation� Ultrasons� Ondes de choc
3.Récupération force et endurance
� Electrostimulation � Renforcement musculaire
� De la course interne vers la course externe� Statique� Concentrique� Excentrique (avant
reprise et sous contrôle)
� Pliométrique� Isocinétisme
Coudreuse JM et al. Science et Sports 2010
Avec stimulation spécifique des fibres de type II (force) ou de type I (endurance)
4.Traitement préventif
� Travail musculaire excentrique� Maturation du collagène et
résistance tendineuse
� Augmentation de la force (résultats rapides)
� Amélioration de la résistance à l’étirement
� Adaptation aux contraintes mécaniques du geste sportif
Le muscle se raccourcit
Le muscle s’allonge : freinage de la descente
Stanish WD et al. Clin Sports Med 1985
Traitement selon stade clinique
� Stade 0� Atteinte réversible des fibres musculaires � Pas d’atteinte du tissu de soutien� Pas de traitement� Récupération : quelques heures
Traitement en fonction stade clinique
� Stade I� Atteinte irréversible de quelques fibres musculaires� Traitement à visée antalgique, décontracturante,
trophique et circulatoire� Repos� Balnéothérapie� Massage superficiels drainants et profonds
décontracturants, électrostimulation, étirements� Récupération en quelques jours
Traitement en fonction stade clinique
� Stade II
� Atteinte irréversible de quelques fibres musculaires
� Repos
� Cryothérapie, physiothérapie
� Travail isométrique puis dynamique
� Etirements
� Récupération en 10 à 20 jours
� Reprise liée à la clinique
Traitement en fonction stade clinique
� Stade III� J0-J3 protocole RICE
� Compression-glace-surélévation-antalgique–repos
� Pas de chaleur ni massage !� J4-J10
� Glace, physiothérapie � Travail statique puis dynamique� Evacuation hématome (intérêt de l'échographie) si
besoin
Traitement en fonction stade clinique
� Stade III� J10-J21
� Massage légers, physiothérapie antalgique� Poursuite du renforcement musculaire + + +
� Après J21� Travail dynamique agoniste et antagoniste
� Etirements, M.T.P. si besoin� Techniques neuromusculaires (Kabat)� Pliométrie� Travail condition physique � Reprise du geste sportif
Traitement selon stade clinique
� Stade IV
� Rupture ou désinsertion
� Traitement initial identique au stade 3
� Traitement adapté à la clinique
� Tolérance fonctionnelle ?
� Indication chirurgicale
� Lésion haute des ischio-jambiers
Repos et antalgie
Modelage musculaire
Renforcement musculaire
Reprise de l'entraînement
Stade II J2-J3 J4 à J7 J8 à J13 J14 à J20
Stade III J3 à J7 J8 à J15-21 J15-21 à J30 Sem 4 à Sem 6
Stade IV J7 à J10 J11 à J30 Sem 4 à Sem 6 Sem 7 à Sem 8
5.Reprise entraînement
6.Traitement chirurgical
� Indications� Accidents aigus
� Désinsertions complètes� Ruptures totales ou subtotales� Hématomes n’ayant pas répondu au traitement médical
� Lésions chroniques, séquelles� Hématome ossifiants � Pseudokystes
Lésions musculaires chroniques
� La plupart des lésions musculaires guérissent sans séquelles
� Parfois évolution défavorable, source de séquelles fonctionnelles
� Types de lésions� Cicatrices fibreuses � Sous forme de granulomess
cléreux
Lésions musculaires chroniques
Calcifications ou ossifications intra-
musculaires
Hernie musculaire
Hématome calcifié