ACT versus ACT versus Pontage aorto-Pontage aorto-

coronariencoronarienRevue de la littératureRevue de la littérature

Juin 2007Juin 2007E Cassar, JJ LehotE Cassar, JJ Lehot

SARSARHôpital Louis PradelHôpital Louis Pradel

ERI 22ERI 22

PlanPlan Introduction.Introduction.

Etudes randomisées et méta-analyses.Etudes randomisées et méta-analyses.

Les registres.Les registres.

En pratique…En pratique…

Conclusion.Conclusion.

IntroductionIntroduction

Entre 1999 et 2004, de 92 000 à plus de 116 000 angioplasties par an en France.

Baisse du recrutement de pontages depuis 2000 :

De 311 opérations par centre (15.255 interventions dans 49 centres) en 2002 à 258 opérations par centre (13.160 dans 51 centres) en 2003 (registre français).

AngioplastieAngioplastie : >80%; : >80%; PontagePontage : <20%. : <20%.

Avantage de l’angioplastieAvantage de l’angioplastie : moins : moins invasive, pas d’AG, pas de invasive, pas d’AG, pas de thoracotomie, pas de CEC, donc thoracotomie, pas de CEC, donc convalescence moins longue…convalescence moins longue…

Avantage du pontage :Avantage du pontage : revascularisation plus complète, plus revascularisation plus complète, plus de 90% de pontages perméables à 10 de 90% de pontages perméables à 10 ans sur les greffons artériels…ans sur les greffons artériels…Loop FD, et al. Influence of the internal-mammary-artery graft on 10-year survival and other cardiac events. N Engl J Med 1986;314:1-6.

Mais qu’en est-il quant aux résultats Mais qu’en est-il quant aux résultats chez l’angineux stable?chez l’angineux stable?

Etudes randomisées et méta-Etudes randomisées et méta-analyses : Cas généralanalyses : Cas général

BARI NEJM 1996 : L’étude BARI NEJM 1996 : L’étude historiquehistorique

BARI study 1996BARI study 1996 Etude prospective Etude prospective

randomisée entre randomisée entre août 1988 et août août 1988 et août 1991.1991.

Patients Patients pluritronculaires.pluritronculaires.

ACT sans Stent.ACT sans Stent.

914 groupe pontage; 914 groupe pontage; 915 groupe ACT.915 groupe ACT.

BARI study 1996BARI study 1996

En somme dans BARI…En somme dans BARI…

Pas de différence significative en terme Pas de différence significative en terme de mortalité à 5 et 10 ans.de mortalité à 5 et 10 ans.

Beaucoup plus de réinterventions dans Beaucoup plus de réinterventions dans le groupe ACT.le groupe ACT.

Mais… étude obsolète en terme Mais… étude obsolète en terme technique…technique…

ARTS JACC 2005ARTS JACC 2005

Etude randomisée contrôlée.Etude randomisée contrôlée.

1205 patients inclus. Patients 1205 patients inclus. Patients pluritronculaires.pluritronculaires.

Inclusion entre avril 1997 et juin 1998.Inclusion entre avril 1997 et juin 1998.

ACT avec stents 89% ; Greffons artériels 93%.ACT avec stents 89% ; Greffons artériels 93%.

Exclusion des mauvais VG, sténose TCG, Exclusion des mauvais VG, sténose TCG, ATCD d’AVC, IDM Q dans la semaine ATCD d’AVC, IDM Q dans la semaine précédente.précédente.

Décès toute cause

Réinterventions

Conclusion ARTSConclusion ARTS

Pas de différence de mortalité à 5 ans.Pas de différence de mortalité à 5 ans.

ACT avec stent !ACT avec stent !

Pas de différence dans l’incidence des Pas de différence dans l’incidence des AVC et IDM.AVC et IDM.

Plus de réinterventions dans le groupe Plus de réinterventions dans le groupe ACT.ACT.

Meta-Analyse Hoffman Meta-Analyse Hoffman JACC 2003JACC 2003

Sélection de 13 études randomisées Sélection de 13 études randomisées contrôlées.contrôlées.

Patients porteurs de lésions Patients porteurs de lésions pluritronculaires (surtout +++) ou pluritronculaires (surtout +++) ou monotronculaires sur l’IVA proximale.monotronculaires sur l’IVA proximale.

Procédure d’ACT avec ou sans stent. Procédure d’ACT avec ou sans stent.

EtudesEtudes AgeAge

(an(ans)s)

HH ATATCIDCIDMM

SCSCAA

FEFE TroncsTroncs STENTSTENT AMIAMI

(%)(%) 11 22 33

ARTSARTS 6161 7777

4343 3636 6161 11 6868 3131 OUIOUI 9595

RITARITA 5757 8181

4242 5555 NRNR

4545 4343 1212 nonnon 7474

ERACIERACI 5757 8484

5050 >7>755

6060 00 5656 4444 nonnon 7575

LausanLausannene

5757 8080

NRNR

1111 NRNR

101000

00 00 nonnon 100100

ERACI IIERACI II 6262 7979

2828 9292 >3>355

00 3939 5656 OUIOUI 8686

GABIGABI >7>755

8080

4646 1515 NRNR

00 8080 2020 non non 3737

EASTEAST 6262 7474

4141 NRNR

6161 00 6060 4040 nonnon 7575

SimaSima 6060 8080

22 NRNR

6767 101000

00 00 OUIOUI 9090

CABRICABRI 6262 7878

4141 14 14 6363 11 5959 40 40 nonnon 75 75

MASSMASS 5656 8181

NRNR

NRNR

7777 101000

0 0

00 nonnon 100100

SOSSOS 6262 7979 4646 2424 5757 00 5757 4343 OUIOUI 9393

Angioplastie avec stents : 4 études sur Angioplastie avec stents : 4 études sur 13.13.

Grande majorité de greffons artériels.Grande majorité de greffons artériels.

Population à bon VG.Population à bon VG.

Monotronculaires : 3 études.Monotronculaires : 3 études.

Pour le reste : surtout des bitronculaires.Pour le reste : surtout des bitronculaires.

Méta-Analyse Hoffman Méta-Analyse Hoffman JACC 2003JACC 2003

Pour l’ensemble des études

Chez le pluritronculaire

Méta-Analyse Hoffman Méta-Analyse Hoffman JACC 2003JACC 2003

Conclusion Méta-Analyse Conclusion Méta-Analyse HoffmannHoffmann

En faveur du pontage aorto-coronarien En faveur du pontage aorto-coronarien en terme de mortalité toute cause et de en terme de mortalité toute cause et de réinterventions.réinterventions.

Les études restent cependant Les études restent cependant hétérogènes…hétérogènes…

Bakhai et al; Bakhai et al; Cochrane Database of Systematic Reviews 2005.

Revue de la littérature d’études Revue de la littérature d’études randomisées contrôlées.randomisées contrôlées.

Sélection de 9 études.Sélection de 9 études.

ACT avec stent versus pontage.ACT avec stent versus pontage.

Patients mono ou pluritronculaires.Patients mono ou pluritronculaires.

EtudesEtudes MéthodesMéthodes Statut Statut coronariencoronarien

EffectifEffectif

ARTSARTS RCRC

Internationale Internationale 20052005

PluritronculairePluritronculaire 12051205

CisowskiCisowski RCRC

Pologne 2002Pologne 2002MonotronculaireMonotronculaire 100100

DiegelerDiegeler RCRC

Allemagne 2000Allemagne 2000MonotronculaireMonotronculaire 220220

DtenthDtenth RCRC

Allemagne 2002Allemagne 2002MonotronculaireMonotronculaire 102102

ERACI IIERACI II RCRC

Argentine 2003Argentine 2003Mono ou Mono ou pluritronculairepluritronculaire

550550

GripGrip RCRC

Suede 2001Suede 2001MonotronculaireMonotronculaire 5252

OctostentOctostent RCRC

Europe 2003Europe 2003Mono ou Mono ou pluritronculairepluritronculaire

280280

SIMASIMA RCRC

Europe 2000Europe 2000MonotronculaireMonotronculaire 121121

SOSSOS RCRC

International International 19991999

PluritronculairePluritronculaire 988988

EtudeEtudess

AgeAge

(an(ans)s)

HH ATATCIDCIDMM

SCSCAA

FEFE TroncsTroncs Anti Anti GP2b3GP2b3aa

AMAMII

Sans Sans CECCEC

(%)(%) 11 22 33

ARTSARTS 6161 7777 4343 3636 6161 11 6868

3131 00 9595 NRNR

CisowCisowskiski

5555 8383 NRNR

99 >4>400

101000

00 00 NRNR 100100

100100

DiegelDiegelerer

6262 7575 4545 NRNR 6363 101000

00 00 22 100100

9595

DrentDrenthh

6161 7777 2121 00 NRNR 101000

00 00 00 100100

9696

ERACI ERACI IIII

6262 7979 2828 9292 >3>355

00 3939

5656 2828 8686 00

GripGrip NRNR NRNR NRNR NRNR NRNR 101000

00 00 NRNR 100100

100100

OctosteOctostentnt

6060 7171 2424 3232 NRNR 00 2828

7272 1212 100100

100100

SimaSima 6060 8080 22 NRNR 6767 101000

00 00 00 9090 1010

SOSSOS 6262 7979 4646 2424 5757 00 5757

4343 88 9393 33

Angioplastie avec stents : toutes.Angioplastie avec stents : toutes.

Très grande majorité de greffons Très grande majorité de greffons artériels, parfois sans CEC.artériels, parfois sans CEC.

Patients à bon VG.Patients à bon VG.

Patients monotronculaires : 5 études Patients monotronculaires : 5 études sur 9.sur 9.

StentCABG

StentCABG

Conclusion Méta-Analyse Conclusion Méta-Analyse Bakhai Bakhai

Pas de différence de mortalité ni de Pas de différence de mortalité ni de survenue d’IDM.survenue d’IDM.

Pontage aorto-coronarien Pontage aorto-coronarien moins de moins de réinterventions.réinterventions.

Mais… durée de suivie brève… Mais… durée de suivie brève…

Etudes randomisées et méta-Etudes randomisées et méta-analyse :analyse :

le monotronculaire.le monotronculaire.

Meta-Analyse Aziz et al. Meta-Analyse Aziz et al. BMJ 2007BMJ 2007

8 études sélectionnées. 8 études sélectionnées.

Comparaison pontage mini invasif de Comparaison pontage mini invasif de l’IVA proximale versus ACT avec l’IVA proximale versus ACT avec stent.stent.

6 études prospectives randomisées.6 études prospectives randomisées.

CABGSten

t

CABGStent

Méta-analyse Aziz et alMéta-analyse Aziz et al

Pas de différence en terme d’IDM, Pas de différence en terme d’IDM, AVC et mortalité.AVC et mortalité.

Plus de récurrences angineuses et Plus de récurrences angineuses et de nécessité de réinterventions pour de nécessité de réinterventions pour les groupes angioplastie.les groupes angioplastie.

Etudes randomisées et méta-Etudes randomisées et méta-analyse :analyse :

Chez le patient diabétiqueChez le patient diabétique

Etude BARI 1996Etude BARI 1996

Tous patients

Patients diabétiques

Etude ARTS 2005Etude ARTS 2005

Puissance de l’étude ?

Méta-Analyse HoffmannMéta-Analyse Hoffmann

Diab

En somme, pour le En somme, pour le diabétiquediabétique

Résultats contreversés et peu de données :Résultats contreversés et peu de données :

Avantage du pontage dans BARI mais Avantage du pontage dans BARI mais l’étude est obsolète.l’étude est obsolète.

Avantage du pontage dans la méta-Avantage du pontage dans la méta-analyse Hoffmann où les études sont très analyse Hoffmann où les études sont très hétérogènes.hétérogènes.

Pas de différence dans ARTS mais effectifs Pas de différence dans ARTS mais effectifs inégaux et faibles. inégaux et faibles.

Etude en Etude en sous-groupes.sous-groupes.

Etudes randomisées et méta-Etudes randomisées et méta-analyse :analyse :

Les patients à haut risqueLes patients à haut risque

AWESOMEAWESOME

AWESOME JACC 2001AWESOME JACC 2001

Patient « à risque »Patient « à risque » : 1) faible FEVG, 2) : 1) faible FEVG, 2) ATCD de chirurgie cardiaque, 3) âge > ATCD de chirurgie cardiaque, 3) âge > 70 ans, 4) BCPIA, 5) IDM dans 70 ans, 4) BCPIA, 5) IDM dans les 7 jours.les 7 jours.

1 FDR au moins.1 FDR au moins.

Angioplastie Angioplastie sans stentsans stent..

Inclusion entre 1995 et 2000.Inclusion entre 1995 et 2000.

Survie sans réintervention

Survie globale

Très peu de données sur les patients Très peu de données sur les patients à « haut risque » dans les études à « haut risque » dans les études randomisées.randomisées.

  Haut risque « hétérogène ».Haut risque « hétérogène ».

Pas de différence par rapport aux Pas de différence par rapport aux autres études randomisées.autres études randomisées.

AWESOME JACC 2001AWESOME JACC 2001

Les registresLes registres

2005

Registre de 37 212 patients ayant bénéficié Registre de 37 212 patients ayant bénéficié d’un pontage.d’un pontage.

22 102 ayant bénéficié d’une angioplastie 22 102 ayant bénéficié d’une angioplastie avec stent.avec stent.

Entre 1997 et 2000Entre 1997 et 2000

Devenir à 3 ans.Devenir à 3 ans.

Résultats « ajustés » pour limiter les biais de Résultats « ajustés » pour limiter les biais de sélection.sélection.

Registre NEJM 2005Registre NEJM 2005

2005

Registre Circulation Registre Circulation 20052005

Sélection entre 1994 et Sélection entre 1994 et 2001.2001.

4 295 patients 4 295 patients angioplastie (stent 65%).angioplastie (stent 65%).

10 198 patients 10 198 patients pontage. pontage.

Devenir à 8 ansDevenir à 8 ans

Ajustement.Ajustement.

En somme pour les En somme pour les registresregistres

Avantage pour le pontage en terme Avantage pour le pontage en terme de survie.de survie.

Particulièrement chez le Particulièrement chez le tritronculaire.tritronculaire.

Et en pratique ?Et en pratique ?

Les études randomisées : des Les études randomisées : des patients calibrés?patients calibrés?

Grande majorité des études randomiséesGrande majorité des études randomisées pas de différence en terme de mortalité, pas de différence en terme de mortalité, plus de réinterventions pour l’angioplastie…plus de réinterventions pour l’angioplastie…

Mais les populations randomisées diffèrent Mais les populations randomisées diffèrent de la « vraie vie » : bon VG, réseau de la « vraie vie » : bon VG, réseau coronarien stéréotypé, patients à faible coronarien stéréotypé, patients à faible risque…risque…

Les résultats doivent être extrapolés avec Les résultats doivent être extrapolés avec prudence.prudence.

Les registres : la vraie vie?Les registres : la vraie vie?

Les résultats diffèrent sans ambiguïté Les résultats diffèrent sans ambiguïté surmortalité dans les groupes angioplastie surmortalité dans les groupes angioplastie particulièrement pour les tritronculaires.particulièrement pour les tritronculaires.

Biais de sélection inéluctable lié à la Biais de sélection inéluctable lié à la méthodologie.méthodologie.

Les techniques ont beaucoup évolué ! Les techniques ont beaucoup évolué ! (utilisation des antiGP2b3a, modèles de (utilisation des antiGP2b3a, modèles de stents anciens…)stents anciens…)

Les mauvais candidats à Les mauvais candidats à l’angioplastiel’angioplastie

L’anatomie coronarienneL’anatomie coronarienne +++ : +++ : sténoses longues, lésions ostiales, sténoses longues, lésions ostiales, lésions disséminées, lésions du lésions disséminées, lésions du TCG…TCG…

Les comorbiditésLes comorbidités : chirurgie non : chirurgie non cardiaque prévue, contre-indication cardiaque prévue, contre-indication aux anti-agrégants, patients sous aux anti-agrégants, patients sous AVK… AVK…

Les mauvais candidats à la Les mauvais candidats à la chirurgiechirurgie

Les comorbiditésLes comorbidités +++ : +++ : insuffisances respiratoire, rénale, insuffisances respiratoire, rénale, âge…âge…

Choix du patient.Choix du patient.

Le coût !Le coût !

Etude économique prospective Etude économique prospective observationnelle.observationnelle.

CABG « approprié »CABG « approprié » : 815 : 815

ACT « approprié »ACT « approprié » : 385 : 385

L’un ou l’autre « approprié »L’un ou l’autre « approprié » : 520. : 520.

Coût annuel, coût cumulé, « rapport Coût annuel, coût cumulé, « rapport qualité-prix ».qualité-prix ».

Le CABG : meilleur rapport qualité-prix !

ConclusionConclusion

Pas d’argument formel pour privilégier Pas d’argument formel pour privilégier l’une ou l’autre technique.l’une ou l’autre technique.

Choix conditionné parChoix conditionné par : l’anatomie du : l’anatomie du réseau coronarien, le risque opératoire, réseau coronarien, le risque opératoire, les comorbidités, le choix éclairé du les comorbidités, le choix éclairé du patient.patient.

Intérêt des études à venir comportant les Intérêt des études à venir comportant les stents actifs (ARTS II, ERACI III …)stents actifs (ARTS II, ERACI III …)

Remerciement !Remerciement !

Dr NONY, Dr GOUTON, Dr De Dr NONY, Dr GOUTON, Dr De BREYNE, Dr PIERRETTE (groupe de BREYNE, Dr PIERRETTE (groupe de travail « bonne pratique de travail « bonne pratique de prescription 2005 ».)prescription 2005 ».)

Dr RIOUFOL…Dr RIOUFOL…

Et merci pour votre attention !Et merci pour votre attention !