Actes à risque Actes à risque sérieux en sérieux en

obstétriqueobstétrique

II è Colloque FSM et ANAESII è Colloque FSM et ANAES30 septembre 200430 septembre 2004

I. Nisand

Définition Définition du risque sérieuxdu risque sérieux

• Risque de morbidité ou de mortalité– Pour l’enfant

– Pour la mère

• Risque médico-légal isolé

Toute l’obstétrique est concernée

SYNGOF: tous unis pour un SYNGOF: tous unis pour un meilleur suivi des grossessesmeilleur suivi des grossesses

« Améliorer le suivi de la grossesse, c’est augmenter le nombre des consultations prénatales : plus il y en a, meilleur est l’état de santé à la naissance, moindre est le recours à la césarienne »

Santé publique actualités,

Gyn.Obs., 2003, 467, 7

Définition de Définition de l’Examen de dépistagel’Examen de dépistage

Identification dans une population a priori en bonne santé de sujets ayant une maladie inapparente ou un risque élevé de maladie, en vue d’examens complémentaires, d’un suivi plus rapproché et de mesures de prévention

GENERALITESGENERALITES•Procédures de dépistage se sont multipliées ces dernières années sans démontrer leur utilité•Identifier des femmes à risque élevé pour changer la prise en charge•But: amélioration de la santé et du bien-être•S’adresse à des personnes à priori bien portantes qu’on transforme en malades•Il faut donc être sûr des effets sur la santé:

avantages > inconvénients

Les consultations prénatalesLes consultations prénatales

en constante augmentation depuis 1972 après le programme périnatalité dont l ’objectif était de diminuer la mortalité périnatale

– 1972: 22,2 %

– 1981: 54,9 %

– 1998: 90,3 %

ont eu au moins 7 consultations

WHO WHO (antenatal care trial research group)(antenatal care trial research group)

Vilar J., Lancet, 2001, 357: 1551-64

• Comparaison du suivi prénatal mensuel (n=12568 avec 8 visites)à un suivi allégé modulé en fonction de la pathologie (n=11958 avec 5 visites)

•RCIU: 7.68% vs 7.14%

•anémie post partale: 7.59% vs 8.67%

•infection urinaire: 5.95% vs 7.41%

•eclampsie: 1.69% vs 1.38%

•Cl: Le modèle allégé ne modifie pas la pathologie maternelle ou périnatale

WHO WHO (antenatal care trial research group)(antenatal care trial research group)

CARROLI G., Lancet, 2001, 357: 1565-70

•Méta analyse de 7 essais randomisés comparant suivi allégé (n=30799) à suivi mensuel (n=26619)

•pré eclampsie: OR = 0.91 (0.66 à 1.26)

•infections urinaires OR = 0.93 (0.79 à 1.10)

•anémie post partale OR = 1.01

•mortalité maternelle OR = 0.91 (0.55 à 1.51)

•RCIU OR = 1.04 (0.93 à 1.17)

•Cl: on peut abaisser le nombre de consultations prénatales sans augmenter le risque maternel ou périnatal.

Actes à risque sérieux Actes à risque sérieux pour l’enfantpour l’enfant

• Le DPN – Pour ses faux +– Pour ses faux -

• La médecine fœtale

• La naissance

• La réanimation du prématuré

Actes à risque sérieux Actes à risque sérieux pour la mèrepour la mère

• La grossesse et ses pathologies

• L’accouchement

Risque médico-légal isoléRisque médico-légal isolé

• Le faux négatif en morphologie fœtale

• L’accident obstétrical imprévisible– L’hémorragie de Benkiser– L’embolie amniotique

• Le défaut d’information

• Le handicap

L ’échographie systématiqueL ’échographie systématique

Les échographies Les échographies obstétricalesobstétricales

Plus de 3 écho

1972 0 %

1981 13,1 %

1988 31,8 %

1995 48,5 %

Evaluation de l’efficacité et de Evaluation de l’efficacité et de l’utilité d’un examen de dépistage ou l’utilité d’un examen de dépistage ou

de diagnosticde diagnostic

Evaluation des effets sur la santé de l’utilisation de l’examen, en prenant

en compte les bénéfices et les inconvénients

Pour l’échographie obstétricalePour l’échographie obstétricale

Aucune démonstration de l’intérêt en santé

Sur 182 articles publiés entre 79 et 84

75% étudient la valeur diagnostique de l ’écho

5% portent sur les bénéfices en santé

90% concluent à l ’intérêt de l ’échographie

Cl: La diffusion de l’échographie est basée sur sa valeur diagnostique et non d’après ses effets sur la santé

Conséquence: très grande divergence de pratiques entre des pays de même richesse sur les ex. prénatals à effectuer

Peut-on prédire Peut-on prédire la normalité d’un la normalité d’un accouchement ?accouchement ?

prédire à plus de x% (95%?) la normalité de l’accouchement

=

accouchement par voie basse sans complication majeure pour la mère et pour l’enfant

Comme les complications que l’on cherche à éviter sont graves donc « inacceptables »

Il faudrait une prédiction «  à coup sûr »……

On souhaite savoir

2 approches2 approches

pour une complication donnée:

% de cas où il n’existait pas de facteur de risque préalable

comparer le % de complications graves sur :

population bas risque vs population haut risque

1ère Approche1ère Approche

pour 4 complications pour 4 complications

Les hémorragies de la délivrance graves

Les déchirures périnéales 3-4ème degrés

L’accouchement opératoire (césarienne-forceps)

La souffrance fœtale aiguë

L’hémorragie de la délivranceL’hémorragie de la délivranceReyal et al 2004; 112 : 61Reyal et al 2004; 112 : 61

analyse rétrospective sur 7 ans : 92-98 critère de jugement : transfusion suite à une

hémorragie de la délivrance patiente ayant un accouchement > 24 SA hors IMG,

hors maladies du sang

Sur 19138 accouchements :

44 (0,23%) transfusions directement liées

0 décès, 3 (7%) hystérectomies

14 (32%) atonies, 10 (23%) HRP ou PE, 8 (18%) déchirures pelviennes, 6 (14%) PP ou accreta, 6 (14%) anémies mal tolérées

L’hémorragie de la délivranceL’hémorragie de la délivranceReyal et al 2004 Eur J OG; 112 : 61Reyal et al 2004 Eur J OG; 112 : 61

L’hémorragie de la délivranceL’hémorragie de la délivranceReyal et al 2004 Eur J OG; 112 : 61Reyal et al 2004 Eur J OG; 112 : 61

Nombre

de facteurs de risques

patients

n=44 %

0 13 29,5

1 8 18,2

2 10 22,7

3 12 27,3

4 1 2,3

Les déchirures périnéales Les déchirures périnéales III-IVèmes degrésIII-IVèmes degrés

Christianson Am J OG 2003; 189 : 255Christianson Am J OG 2003; 189 : 255

91 cas et 144 témoins sur une période de 2 ans (99-01)

Forceps : OR=10,8 (5,2-22,3)Nulliparité : OR=10,0 (3,0-33,4) épisiotomie, poids de naissance : prédicteurs modestes péridurale, ocytocine, ventouse, durée W, âge, tabac ne sont pas des FR

Prédire l’accouchement Prédire l’accouchement opératoireopératoire

Turcot et al 1997 Am J OG; 176 : 395Turcot et al 1997 Am J OG; 176 : 395

925 nullipares avec unique > 38 SA en début de W spontané critère de jugement : accouchement opératoire (césarienne ou

forceps) analyse multivariée

Âge > 35 ans est le paramètre le plus significatif : OR=8,5 (3,0-23,6)

taille, tabac, dystocie, péridurale, anomalie du RCF sont significatifs

taux d’accouchement opératoire 21% (11,5% césar, 9,6% forceps)

Prédiction de la SFA Prédiction de la SFA Heinonen et al 2001 J Clin Epidemiol; 54 : 407Heinonen et al 2001 J Clin Epidemiol; 54 : 407

analyse rétrospective entre 1990 et 1998

prématurité 7,8%

césariennes 16,9%

extractions 5%

cas : 556 acidoses (BD > 12 mmol/l)

vs 21746 témoins

taux anténatal de FR entre les cas et les témoins

Prédiction de la SFAPrédiction de la SFA Heinonen et al 2001 J Clin Epidemiol; 54 : 407Heinonen et al 2001 J Clin Epidemiol; 54 : 407

Prédiction de la SFA Prédiction de la SFA Heinonen et al 2001 J Clin Epidemiol; 54 : 407Heinonen et al 2001 J Clin Epidemiol; 54 : 407

Prédiction de la SFAPrédiction de la SFA Heinonen et al 2001 J Clin Epidemiol; 54 : 407Heinonen et al 2001 J Clin Epidemiol; 54 : 407

« Most cases of intrapartum fetal asphyxia occur in low-risk pregnancies and, therefore, risk screening in antenantal

care cannot accurately predict which women will eventually need emergency care for fetal asphyxia »

Chauhan et al 2003 OG Survey; 58 : 3373,1% (43340/1398974), 392 articles 1990-2000

« Although several risk factors increase the need for cesarean delivery for fetal distress, in general, most are

unpreventable »

Issue d’une population bas risqueIssue d’une population bas risque Berglund et al 2000 Acta OG Scand; 79 : 854Berglund et al 2000 Acta OG Scand; 79 : 854

Analyse rétrospective de 1990 à 1992 Après 1991 : réduction de ½ des consultations > 28 SA

(de 9 à 5 visites) 2008 patientes en 1990 et 1874 patientes en 1992 critère de jugement :

Le taux de complications materno-fœtales à l’accouchement

comparaison patientes bas risque versus patientes haut risque

Issue d’une population bas risqueIssue d’une population bas risque Berglund et al 2000 Acta OG Scand; 79 : 854Berglund et al 2000 Acta OG Scand; 79 : 854

complications maternellescomplications maternelles

Issue d’une population bas risqueIssue d’une population bas risque Berglund et al 2000 Acta OG Scand; 79 : 854Berglund et al 2000 Acta OG Scand; 79 : 854

complications maternelles : IP et MPcomplications maternelles : IP et MP

Issue d’une population bas risque Issue d’une population bas risque Berglund et al 2000 Acta OG Scand; 79 : 854Berglund et al 2000 Acta OG Scand; 79 : 854

complications néonatalescomplications néonatales

Critères pour accoucher en Critères pour accoucher en dehors du milieu hospitalierdehors du milieu hospitalier

Campbell R Br J OG 1999; 106 : 550Campbell R Br J OG 1999; 106 : 550

questionnaire envoyé à 27 surveillantes de maternités hospitalières

Sont demandés : les critères pour accoucher en dehors de la structure hospitalière

22/27 surveillantes ont répondu

Il n’y a pas 2 maternités ayant les mêmes critères

La moitié des maternités viennent de mettre en place les critères

Aucune maternité ne donne de score

Le nombre de critères varie considérablement d’une maternité à l’autre

Home-like vs conventional institutional Home-like vs conventional institutional settings for birthsettings for birth

Hodnett The Cochrane Library, Issue 1, 2004 (juillet 2001)Hodnett The Cochrane Library, Issue 1, 2004 (juillet 2001)

Home-like vs conventional institutional Home-like vs conventional institutional settings for birthsettings for birth

Hodnett The Cochrane Library, Issue 1, 2004 (juillet 2001)Hodnett The Cochrane Library, Issue 1, 2004 (juillet 2001)

Home-like vs conventional institutional Home-like vs conventional institutional settings for birthsettings for birth

Hodnett The Cochrane Library, Issue 1, 2004 (juillet 2001)Hodnett The Cochrane Library, Issue 1, 2004 (juillet 2001)

CONCLUSIONCONCLUSION

On ne peut prédire la normalité d’un accouchement car :

l’objectif serait de prédire la quasi absence de risque

Il existe de nombreuses complications graves issues de femmes sans facteur de risque

Nous n’avons pas de paramètre(s) pertinent(s) pour définir une population à très bas risque

CONCLUSIONS

Le risque sérieux inopiné oblige les obstétriciens à disposer d’une technologie lourde rapidement disponible, bien que rarement nécessaire. Les actes à risques sérieux s’imposent de manière imprévisible le plus souvent