ACTUALITES DU PALUDISME D’IMPORTATION DE devant un paludisme d’importation • Toute fivre,isoleouassociedessymptmesgnraux, digestifs,respiratoires, ouneurologiques,danslesmois

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    08-Apr-2018

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  • ACTUALITES DU PALUDISME DIMPORTATION DE LADULTE

    Mise au point 2017

    3me Cours dAutomne en Infectiologie

    Pr C. RAPP au nom du Groupe recommandations de la SPILF

    11/09/2017

  • Comit de pilotage : O. Bouchaud, F. Bruneel, E. Caumes, B. Pradines, S. Houz, P. Imbert, C. Rapp, C. Strady

    Modalitsdepriseencharge,traitementetprventiondupaludismedimportationdeladulte

    Contexte pidmiologique

    Diagnostic

    Prise en charge et traitement du paludisme non compliqu de ladulte

    Traitement du paludisme grave

    Prvention

  • Le paludisme dimportation en France mtropolitaineLa situation actuelle

    4750 cas en 2015

    2011-2015 : augmentation du nombre de paludisme dimportation et des

    formes graves sur le territoire mtropolitain (2000 : 6,4% - 2015 : 12,4%),

    Source CNR paludisme

  • Rpartition des espces- P. falciparum 85 % , P ovale 7 %, P vivax 3 %, P malariae 3 %

    Rgion de contamination- ASS 85 % ( RCI, Mali,Cameroun, Sngal)- Diminution en Guyane, rgression aux Comores, limination

    Mayotte Profil de voyageurs

    - Migrants et VFR 75 %

    Formes cliniques - Formes simples 85 %, F grave 13 %

    Ltalit - 11 dcs (adultes) en 2014- Globale 0,4 % - Formes graves : 3,5 % (295 cas)

    Tendances pidmiologiques

    Source CNR paludisme

  • 1. voquer le paludisme de principe

    2. Affirmer le paludisme en urgence

    3. P. falciparum ou non falciparum

    4. valuation de la gravit

    5. Modalits de la prise en charge (ambulatoire) ?

    6. Choix du schma thrapeutique schizonticide

    7. Modalit de surveillance clinique et biologique

    CAT devant un paludisme dimportation

  • Toute fivre, isole ou associe des symptmes gnraux,digestifs, respiratoires, ou neurologiques, dans les moissuivant le retour dune zone endmique, ncessite un avismdical urgent et la ralisation dun diagnosticparasitologique en urgence.

    Signes cliniques non spcifiques

    Y penser

    Evoquer le diagnostic cest poser la question dun sjour en zone endmique de paludisme chez tout voyageur fbrile

  • Diagnostic du paludisme

    Objectifs du diagnostic1. dterminer la prsence ou non de Plasmodium dans un chantillon sanguin

    qui doit tre achemin rapidement (dlai maximum de 4 h entre leprlvement et le rendu du rsultat) avec un rsultat rendu dans un dlai de2h rception du prlvement.

    2. en cas de diagnostic positif, dterminer sil sagit dun accs P. falciparum,espce responsable de la plupart des accs graves (et des dcs) et deschecs thrapeutiques (rsistance certains antipaludiques).

    3. lidentification de P. falciparum doit saccompagner de la recherche de signesbiologiques de gravit (dont la parasitmie). Lidentification spcifique desespces non falciparum ne relve pas de lurgence, la prise en charge initialetant commune pour toutes ces espces.

    4. En cas de rsultats positifs, il est recommand de prendre contactdirectement avec le clinicien, cette action devant tre trace par lelaboratoire.

  • Diagnostic du paludisme

    Orientation biologique

    Thrombopnie < 150 G/L + hyperbilirubinmie libre ,anmie hmolytique modre

    Valeurs prdictives positives leve

    Interfrences sur les graphes des automates de cytologie

    Leucopnie

    CRP leve

  • Mthodes microscopiques

    Observation microscopique : espce et parasitmie

    Frottis sanguin ~ 100p/l- coloration de giemsa, MGG - Prise en charge thrapeutique/espce- Prise en charge thrapeutique/parasitmie- Observation dautres parasites

    Goutte paisse 10 p /l - Espce + parasitmie

    QBC ~ 10 p/l - Sensibilit, facilit de lecture ?- Qualitatif, matriel spcifique

    Prlvementveineuxtoutmoment(2tubes,EDTA,ACD)

  • Test de diagnostic rapide

    Immunochromatographie Dtection qualitative de protines plasmodiales

    - P. falciparum: HRP2,PfLDH- Autres espces : aldolase, pLDH, Pv LDH

    Sensibilit - HRP2 = 100 %, P.f (100p/l)- autres espces : 40 90 % selon les ractifs

    Faux positifs : infections, maladies autoimmunes, persistance sous traitement

    Rapidit

    Non dissociable / frottis- GE : recommandations HAS

  • Dtection dacides nucliques

    Mthodes- PCR

    . Extraction + amplification gnique

    . Sensibilit et spcificit // cibles et mthodologie :0,005 -1 p/l

    . Dlais de ralisation et cot

    . Technique de rfrence : identification espce - LAMP

    . Temps de ralisation rduit, mthodologie simplifie

    . Qualitatif : ADN de palsmodium oui/non; espces ?

    Dtection dADN. Pas de distinction gamtocyte/trophozoite. Pas de quantification . Interprtation dun rsultat positif ? . Non inclus dans les algorithme de prise en charge

    Bon test dexclusion valuationdesactesdediagnosticbiologiquedesinfectionsPlasmodiumhttps://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2016-12/argumentaire_paludisme.pdf

  • Recommandations

    Le diagnostic du paludisme dimportation devrait associer une technique sensible (goutte paisse, QBC ou technique de biologie molculaire rponse rapide) un frottis mince (valuation de la parasitmie et identification des espces)

    Rendu du diagnostic dans les deux heures.

    En pratique, lassociation TDR (test de diagnostic rapide) et frottis mince est une alternative quand cet algorithme ne peut tre mis en uvre. - TDR : dtection HRP2 spcifique P.falciparum- sensibilit non optimale - si ngatif ou douteux, ritrer le diagnostic 12 24 H plus tard ou contrle par PCR dans centre de rfrence

  • En rsum, algorithme

  • Critres de prise en charge ambulatoire (1)

    Disponibilit dun diagnostic parasitologique fiable

    Absence de situation dchec dun premier traitement

    Paludisme non compliqu, aucun signe de gravit clinique ou biologique

    Absence de troubles digestifs

    Absence de grossesse

    Absence de facteur de risque de gravit

  • parasitmie infrieure2%

    plaquettes>50G/L

    hmoglobine>100g/l

    cratininmie 15% Hmorragie grave Ncessit dEER

    EnUnitSurv Continue Df.neurodbutante Hmorragiemineure Parasitmie >4% Ictreisol Insuffisancernalemodre Anmieisole Patientg Patientsfragiles IntrtduqSOFA valuer

  • Chez ladulte et la femme enceinte ATU nominative confirmationdiffre Schma adulte : 2,4mg/kg H0 ; H12 ; H24

    minimum (au moins trois doses) Urgence +++ : chaque heure compte

    Quinine DC 16 mg/kg = alternative en cas dindisponibilit de lAS, allergie ou suspicion de rsistance

    Le traitement curatif repose sur lartsunate IV

    http://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/01d138a64031bcf9f37fa2737308caa5.pdf

    World Health Organization. Guidelines for the treatment of malaria - Third edition 2015.

  • Puis selon gravit/volution/voie digestive : Soit poursuivre par voie IV 2,4mg/kg/j pour un total

    de 7j (adulte)

    Soit relais par voie orale par ACT (cure complte)

    Surveillance : Parasitologique (OMS) : J3 ; J7 ; J28 NFS J7, J14, J21, J28 pour dpister un PADH (PostArtesunate Delayed Hemolysis),diffreladeuximeoutroisimesemaineaprsledbutdutraitement,etquisurvientchez15%despatients

    Le traitement curatif repose sur lartsunate IV

    Jaurguiberry S, Thellier M, Ndour PA, Ader F, Roussel C, Sonneville R, Mayaux J, Matheron S, Angoulvant A, Wyplosz B, Rapp C, Pistone T, Lebrun-Vignes B, Kendjo E, Danis M, Houz S, Bricaire F, Mazier D, Buffet P, Caumes E; French Artesunate WorkingGroup. Delayed-onset hemolytic anemia in patients with travel-associated severe malaria treated with artesunate, France, 2011-2013. Emerg Infect Dis. 2015

    Roussel C, Caumes E, Thellier M, Ndour PA, Buffet PA, Jaurguiberry S. Artesunate to treat severe malaria in travellers: reviewof efficacy and safety and practical implications. J Travel Med. 2017 Mar 1;24(2).

    Traitements adjuvants et exsanguinotransfusion = NON

  • Amliorer la neuroranimation et neuromonitoring

    Optimiser prise en charge circulatoire

    Antibiothrapie probabiliste en cas de chocLe choix des antibiotiques tient compte du risque lev de colonisation bactries multi-rsistantes de retour de zones dendmie (cfpime, pipracilline/tazobactam, carbapnmes ; bithrapie initiale avec amikacine)

    Optimiser la ventilation des SDRA

    Prise en charge mtabolique

    Surveillance, notamment premires 48 heures

    Amliorer la ranimation symptomatique

  • Prvention du paludisme

    Variabilit des recommandations internationales

    Donnes pidmiologiques inadaptes aux voyageurs - Transmission locale # voyageurs - Htrognit gographique

    Baisse de lincidence du paludisme

    Afrique 1 3 % pour un mois dexposition Asie : 0,002 %Amrique du Sud 0,001 %

    Incidence des effets secondaires des effets secondaires graves des CPAP = 1/100 000

    Balance bnfice / risque ?

  • 31

    1. Prvenir linfectionLutte antivectorielle

    1

    2. Prvenir la maladieChimioprophylaxie

    2

    3. Prvenir le dcsPrise en charge rapide 3

    Trois piliers de la Prvention du paludisme

    Trois mesures prventives complmentaires

  • PPAV Working Groups. Personal protection against bitting insects and ticks. 2011 http://www.eid-med.org/sites/default/files/ppav_working_groups_parasite_2011.pdf (accs le 27 mars 2017)

    32

    Trois mesures de protection anti-vectorielle ont fait la preuve de leur efficacit chez lenfant et ladulte :

    - la protection vestimentaire avec le port de vtements imprgns dinsecticides (permthrine)

    - la moustiquaire imprgne de pyrthrinodes(deltamthrine ou permthrine)

    - les rpulsifs cutans (insectifuges)

    Prophylaxie dexposition

  • PPAV et efficacit des mesures

    Source BEH,2016

  • Prophylaxie dexposition

    Bracelets anti-insectes Les produits inclus dans ces bracelets ne sont pas efficaces sur les Aedes

    Huiles essentielles Dure defficacit insuffisante (< 20 minutes)

    Appareils ultrasons, vitamine B1, homopathie, raquettes lectriques Pas de preuve scientifique

    Rubans et papiers auto-collants gluants sans insecticide

    Ce qui ne marche pas

    PPAV et efficacit des mesures

  • Sjour court ou itinrant Sjour long et fixe(rsidant, expatri)

    Moustiquaire imprgne

    (++++)

    OUventilation/

    climatisation (+)ET

    utilisation dun insecticide diffusible

    dintrieur (++)

    OUmoustiquaires de

    fentres et de portes (++)ET

    utilisation dun insecticide diffusible

    dintrieur (++)

    Moustiquaire imprgne

    (++++)

    OUventilation/ climatisation (+)

    ETutilisation dun insecticide diffusible dintrieur (++)

    Vtements longs idalement imprgns(++)

    Pulvrisation intra-domiciliaire dinsecticides rmanents (+++)

    Rpulsifs cutans en zone expose(++)

    Moustiquaires de fentres et de portes (++)

    Serpentins fumignes lextrieur le soir (+) Vtements imprgns (++)Rpulsifs cutans lextrieur (++)

    Serpentins fumignes lextrieur le soir (+)

    Prophylaxie dexposition selon le type de sjour

    Institut nationale de veille sanitaire. Recommandations sanitaires pour les voyageurs, 2017.BullEpidemiolHebdm.2017.1-61.http://invs.santepubliquefrance.fr/Publications-et-outils/BEH-Bulletin-epidemiologique-hebdomadaire/Archives/2017/BEH-hors-serie-Recommandations-sanitaires-pour-les-voyageurs-2017

  • Lalistedesproduitscommerciauxestdisponiblesurhttp://social-sante.gouv.fr/sante-et-environnement/risques-microbiologiques-physiques-et-chimiques/especes-nuisibles-et-parasites/repulsifs-moustiques

    Age Nbmaximaldapplicationsparjour

    DEET Picaridine*

    (icaridine)

    EBAAP(IR3535) PMDRBO

    6mois gedelamarche

    1 30-50% - 20% 20%

    Agedelamarche 24mois

    2 30-50% - 20% 20%

    24mois 12ans 2 30-50% 20-30% 20-35% 20-35%

    >12ans 3 30-50% 20-30% 20-35% 20-35%

    Grossesse 3 30-50% 20-30% 20-35% 20-35%

    * Picaridine, 1 mois maximum

    Rpulsifs recommands contre les Anophles selon lge

  • Variabilit des recommandations internationales

    Donnes pidmiologiques inadaptes aux voyageurs - Transmission locale # voyageurs - Htrognit gographique

    Baisse de lincidence du paludisme

    Afrique 1 3 % pour un mois dexposition Asie : 0,002 %Amrique du Sud 0,001 %

    Incidence des effets secondaires des effets secondaires graves des CPAP = 1/100 000

    Balance bnfice / risque ?

    Chimioprophylaxie, complmentaire ..

  • Intrt financier Tolrance Simplicit de prise

    atovaquone-proguanil ++ +++ +++

    doxycycline +++ +++ +

    mfloquine ++ ++ ++

    Critres de choix des antipaludiques

    La fin de la chloroquine et de lassociation CQ + proguanil

    Efficacit comparable

  • Type de sjour Amrique tropicale / Carabes

    Afrique sub-Saharienne

    Asie Sud et Sud-Est

    < 1 mois avec nuites en milieu urbain(sjour conventionnel )

    pas de CP CP pas de CP

    < 1 mois avec nuites en zone rurale

    pas de CPTTR* si sjour en condition isole**

    CP pas de CPTTR si sjour en condition isole

    > 1 mois avec nuites en milieu urbain

    pas de CP CP pas de CP

    > 1 mois avec nuites en zone rurale

    avis spcialis( priori pas de CPTTR* si sjour en condition isole)

    CP Avis spcialis ( priori pas de CPTTR si sjour en condition isole)

    Indications de la CPAP selon le type de sjour

  • Type de sjour Amrique tropicale/

    Carabes

    Afrique sub-Saharienne Asie Sud et Sud-Est

    Expatriation

    prolonge

    avis spcialis

    ( priori pas de CP

    TTR si sjour en

    condition isole)

    - Zone sahlienne : CP

    en saison des pluies**

    - Afrique forestire : CP

    toute lanne

    avis spcialis

    ( priori pas de CP

    TTR si sjour en

    condition isole)

    Identifier les structure de soins

    CPAP les six premiers mois (BEH 2016)*

    ** saison des pluies et 1 mois et demi aprs

    CPAP et expatris

  • Un traitement antipaludique sans avis mdical pendant le sjour doit rester lexception et ne simpose quen labsence de possibilit de prise en charge mdicale dans les 12 heures suivant lapparition de la fivre

    Molcules achetes en Europe (contrefaons)

    ACT (DHA-piperaquine, artmether-lumfantrine) > atovaquone proguanil

    Consultation rapide lissue

    Ne pas utiliser au retour en France

    Traitement prsomptif du paludisme en 2017

  • Le paludisme non compliqu P. falciparum de ladulte doit tretrait en premire intention par un ACT. Latovaquone-proguanil estune alternative en cas dindisponibilit, dintolrance, de contre-indication, dinteraction avec un traitement concomitant ou en casdchec dun traitement par ACT.

    Le traitement du paludisme non compliqu P. non falciparum (P.vivax, P. ovale, P. malariae, P. knowlesi) repose sur la chloroquineou un ACT, en particulier en cas dinfection mixte ou de paludisme P. vivax survenant au retour dune zone de rsistance lachloroquine.

    Le traitement du paludisme grave repose sur lartesunateintraveineux

    La prvention des accs de reviviscence P. vivax et P. ovalerepose sur lradication des formes quiescentes hpatiques par laprimaquine

    Take home messages

  • Conclusions La protection personnelle anti-vectorielle (PPAV) reste la base de la

    prvention du paludisme et peut tre la seule prvention dans les

    zones faible risque

    CPAP = analyse bnfice / risque, Afrique +++

    Toute fivre au retour des tropiques est un paludisme jusqu

    preuve du contraire (poser la question du voyage)

    Take home messages

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