Actualizacion en ictus.pdf

ACTUALIZACIN EN ICTUS


Actualizacin en ICTUS Curso organizado por la Plataforma SOFOS, Subdireccin de Desarrollo y Calidad Asistencial. Servicio Cntabro de Salud 1 Edicin 2011

Ttulo:


Autores del Texto:

Isabel Gonzlez Aramburu Enrique Palacio Portilla Mariano Rebollo lvarez-Amandi M Angeles Revilla Garca

Edita: Servicio Cntabro de Salud

1 Edicin: Junio 2011

Producido: Servicio Cntabro de Salud

Depsito legal: SA.192-2012


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MDULO I

CONCEPTO. EPIDEMIOLOGA. PREVENCIN PRIMARIA 7

TEMA 1 CLNICA GENERAL DEL ICTUS. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR AGUDA. 9

MDULO II

CLNICA Y DIAGNSTICO DEL ICTUS 49

TEMA 1 CLNICA GENERAL DEL ICTUS. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR AGUDA. 53

TEMA 2 EL ATAQUE ISQUMICO TRANSITORIO. 67

TEMA 3 PROCESO DIAGNSTICO EN EL PACIENTE CON ENFERMEDAD

CEREBROVASCULAR AGUDA. 73

MDULO III

ATENCIN AL PACIENTE CON ICTUS EN FASE AGUDA 109

TEMA 1 LA CADENA ASISTENCIAL EN EL ICTUS. UNIDADES Y EQUIPOS DE ICTUS 112

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TEMA 2 ACTIVACIN DE LOS SISTEMAS DE URGENCIAS/EMERGENCIAS

EXTRAHOSPITALARIOS: PROTOCOLOS DE ACTUACIN Y TRANSPORTE

SANITARIO DEL PACIENTE CON ICTUS 126

TEMA 3 EL CODIGO ICTUS EXTRA E INTRAHOSPITALARIO 134

TEMA 4 EVALUACION Y MANEJO INICIAL EN EL SERVICIO DE URGENCIAS DE UN

PACIENTE CON SOSPECHA DE ICTUS. CRITERIOS DE INGRESO EN LA

UNIDAD DE ICTUS 142

TEMA 5 CUIDADOS GENERALES DEL PACIENTE EN LA UNIDAD DE ICTUS.

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES MEDICAS Y NEUROLOGICAS. EL

INFARTO CEREBRAL MALIGNO 150

TEMA 6 TCNICAS DE REPERFUCIN EN EL ICTUS ISQUMICO AGUDO.

TRATAMIENTO FIBRINOLTICO INTRAVENOSO. TROMBECTOMA MECNICA

Y TERAPIAS DERESCATE ENDOVASCULAR. MANEJO DE LA HEMORRAGIA

POSTFIBRINOLISIS 180

TEMA 7 TRATAMIENTO ANTITROMBTICO EN EL ICTUS ISQUMICO AGUDO.

NEUROPROTECCIN, VASCULOPROTECCIN Y NEURORRESTAURACIN 196

TEMA 8 TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA CEREBRAL ESPONTNEA Y DE LA

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA 206


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MDULO IV

REHABILITACIN Y PREVENCIN SECUNDARIA EN EL PACIENTE CON ICTUS 217

TEMA 1 EL TRATAMIENTO REHABILITADOR DEL PACIENTE CON ICTUS 219

TEMA 2 TRATAMIENTO DE LAS SECUELAS DEL ICTUS: DFICITS FUNCIONALES,

TRASTORNOS NEUROPSICOLGICOS, DETERIORO COGNITIVO,

DEPRESIN Y CRISIS EPILPTICAS 225

TEMA 3 MEDIDAS DE PREVENCIN SECUNDARIA PARA EVITAR LA RECURRENCIA 239


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MDULO 1

CONCEPTO. EPIDEMIOLOGA.

PREVENCIN PRIMARIA

Tutora: M Angeles Revilla Garca

MDULO I. CONCEPTO. EPIDEMIOLOGA. PREVENCIN PRIMARIA

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TEMA 1.

CLNICA GENERAL DEL ICTUS. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA ENFERMEDAD

CEREBROVASCULAR AGUDA

1. CONCEPTO, FISIOPATOLOGA Y CLASIFICACIN DEL

ICTUS

CONCEPTOS

Las enfermedades cerebrovasculares son aquellas en cuyo origen se encuentra un

trastorno vascular a nivel cerebral. Su manifestacin ms frecuente se produce con

carcter agudo y se conoce con el trmino ICTUS.

El ICTUS se define como un trastorno de inicio agudo del flujo sanguneo cerebral en

una determinada regin del encfalo. Atendiendo a su naturaleza, se dividen en:

ICTUS isqumico: consiste en la interrupcin brusca del flujo sanguneo cerebral en uno o varios territorios del encfalo. La afectacin es focal, no

global. Es la causa ms frecuente de ICTUS, representando un 80-85% de

stos.

Hemorragia cerebral: consiste en la extravasacin de sangre en el parnquima enceflico a consecuencia de la rotura de un vaso sanguneo.

Constituyen el 10-15% de los ICTUS y la mayora (60%) son de origen

hipertensivo.


Pg. 10 de 267 M Angeles Revilla Garca

Hemorragia subaracnoidea: consiste en la extravasacin de sangre en el espacio subaracnoideo. Es la causa del 1-2% de los ICTUS. Su causa ms

frecuente (excluyendo los de origen traumtico) es la rotura de un aneurisma

de una arteria cerebral.

La enfermedad cerebrovascular aguda, se puede diferenciar en funcin de su

evolucin en:

Ataque isqumico transitorio. Es un trastorno episdico y focal de la circulacin sangunea enceflica o retiniana que determina la aparicin de

sntomas o signos deficitarios neurolgicos de breve duracin (generalmente

minutos) y que se resuelven en una hora o menos tiempo, sin evidenciarse

infarto cerebral en las pruebas de neuroimagen.

ICTUS isqumico o infarto cerebral. Conjunto de manifestaciones clnicas, de neuroimagen o patolgicas que surgen como consecuencia de la alteracin del

aporte del flujo sanguneo cerebral en una regin enceflica, generando un

dficit neurolgico generalmente de ms de 24 horas de duracin. En funcin

de la evolucin clnica se dividen en:

- ICTUS o infarto establecido: el dficit neurolgico no se modifica tras las primeras horas o das de su instauracin. Si es en territorio carotdeo

deben transcurrir al menos 24 horas, y en el sistema vertebro-basilar 72

horas.

- ICTUS progresivo. Episodio ictal que desde su instauracin evoluciona hacia un empeoramiento clnico, bien por aumento de la intensidad de los

sntomas previos o porque se aaden nuevos dficits en el mismo territorio

arterial. Debe diferenciarse de la recurrencia precoz, que consiste en el ICTUS acaecido durante la fase aguda en un territorio vascular distinto o

tras un periodo de 1 semana clnicamente estable.

Otros trminos que se deben tener en cuenta son:

Dficit isqumico reversible. Disfuncin cerebral focal de ms de 24 horas de duracin con recuperacin completa posteriormente.


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ICTUS menor. Lesin enceflica focal que por su tamao y/o localizacin genera escasas secuelas.

Infarto cerebral silente. Infarto que no genera manifestaciones clnicas aparentes. En los pacientes que presentan enfermedad cerebral sintomtica se

observa en el 24% de los que se realiza una TC y el 46% de los que se realiza

una RM. Tambin pueden observarse en la poblacin general asintomtica en

la que se realiza una prueba de neuroimagen por otra causa. Es un factor de

riesgo de enfermedad cerebrovascular sintomtica.

FISIOPATOLOGA

La obstruccin de una arteria cerebral provoca la disminucin del flujo sanguineo

cerebral en un territorio, que por debajo de un determinado umbral provoca

alteraciones de la transmisin sinptica y despolarizacin de las membranas celulares

ocasionando sntomas neurolgicos. Si persiste la isquemia se ponen en marcha una

serie de alteraciones hemodinmicas y bioqumicas en el tejido cerebral, que si se

mantienen el tiempo suficiente llegan a provocar necrosis celular con el consiguiente

infarto y deterioro del funcionamiento del sistema nervioso. Adems en el terrirorio

afectado se crea un gradiente de isquemia, ms profunda en el centro del territorio

vascular y menos intensa en la periferia del mismo. Las clulas del ncleo isqumico

mueren en primer lugar pero las de la periferia conservan una actividad metablica

mnima que preserva su integridad estructural durante ms tiempo. Esta zona se ha

demoninado penumbra isqumica y constituye la base racional del tratamiento del

ICTUS en fase aguda. Si se consiguen mejorar las condiciones hemodinmicas en

esta zona de penumbra isqumica en la primeras horas, las neuronas pueden

recuperarse y evitar el infarto establecido (ver figuras 1 y 2).



Figura 1: isquemia cerebral Figura 2: infarto establecido

CLASIFICACIONES

Existen mltiples clasificaciones en funcin de criterios clnicos, topogrficos,

etiopatognicos, diagnsticos y pronsticos. Dentro de estas clasificaciones las ms

utilizadas son:

Clasificacin NINDS (National Institute of Neurological Disorders and Stroke) (ver table 1). Clasifica las enfermedades cerebrovasculares segn su forma de

presentacin clnica.


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A) Asintomtica

B) Disfuncin cerebral focal

1. AITs

- Carotdeo

- Vertebrobasilar

- No definido

- Posible AIT

2. ICTUS

a) Perfil temporal

- Mejora

- Empeoramiento

- ICTUS estable

b) Tipos de ICTUS

- Hemorragia cerebral

- HSA

- Hemorragia intracraneal asociada a malformacin arteriovenosa

- Infarto cerebral

Segn mecanismo: trombtico, emblico, hemodinmico

Segn categora clnica: aterotrombtico, cardioemblico, lacunar,

- Signos y sntomas segn localizacin

Arteria cartida interna

Arteria cerebral media

Arteria cerebral anterior

Sistema vertebrobasilar

Arteria basilar

Arteria cerebral posterior

3. Demencia vascular

4. Encefalopata hipertensiva

Tabla 1. Clasificacin NINDS



Clasificacin OCSP (1991). Lleva a cabo una divisin de los ICTUS segn su topografa, basndose en criterios clnicos. Tiene implicaciones pronsticas:

TACI (Total Anterior Circulation Infarct) PACI (Partial Anterior Circulation Infarct) LACI (Lacunar Circulation Infarct) POCI (Posterior Circulation Infarct)

En el caso de tratarse de una hemorragia cerebral se sustituye la letra I por una H.

Clasificacin TOAST. Distingue los ICTUS isqumicos en funcin de su etiologa en:

Aterotrombticos: (causa ms frecuente), por ateromatosis de arterias de mediano y gran calibre

Cardioemblicos: por embolias de origen cardiaco Lacunares: por oclusin de arterias perforantes De causa inhabitual. De origen indeterminado:

o Por varias etiologas concurrentes. o Por estudio insuficiente. o Criptognico.

En el ao 2005 se realiz una modificacin de esta clasificacin, conocida como SSS-TOAST, que divide los distintos tipos de ICTUS en evidente, probable o posible.

Los ICTUS hemorrgicos se clasifican en funcin de su topografa en:

Hemorragia parenquimatosa Hemisfrica cerebral

Lobar Profunda

o Ganglios basales (talmica, putaminal, caudada) o Capsular o Subtalmica

Masiva


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Troncoenceflica Mesenceflica Protuberancial Bulbar

Cerebelosa Hemorragia intraventricular Hemorragia subaracnoidea

La localizacin de la hemorragia tiene implicaciones pronsticas y orienta hacia su

etiologa.

2. IMPORTANCIA SOCIO-SANITARIA DEL ICTUS. EPIDEMIOLOGA DEL ICTUS EN ESPAA. SITUACIN EN CANTABRIA

ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS

Segn la Organizacin Mundial de la Salud, en el mundo occidental las enfermedades

cerebrovasculares representan la tercera causa de muerte en el mundo occidental, la

primera causa de discapacidad en la poblacin adulta y la segunda de demencia. En

Espaa el ICTUS es la segunda causa de muerte y la primera de la mujer espaola.

Segn el mismo informe, la mortalidad por ICTUS corresponde a un 10% de la

mortalidad global y un 32% de las defunciones por enfermedades cardiovasculares.

El ICTUS es una patologa heterognea, cuya forma y frecuencia de presentacin est

influda por aspectos geogrficos, raciales, edad de la poblacin o grado de

intervencin sobre los factores de riesgo, lo cual provoca grandes dificultades a la hora

de elaborar los estudios epidemiolgicos. En Espaa no disponemos de estudios

epidemiolgicos ideales que garanticen una seleccin completa de la poblacin. stos

se basan fundamentalmente en registros hospitalarios, encuestas puerta a puerta por

muestreo o registros de defunciones.



INCIDENCIAS

Segn la OMS la incidencia de ICTUS es de 200/100.000 habitantes/ao. Sin embargo

se sabe que existen importantes diferencias en Europa de unos pases a otros. La

incidencia de las enfermedades cerebrovasculares adems aumenta con la edad, as

en menores de 45 aos se sita en 10-30/100.000 habitantes/ao, mientras que entre

los 75 y 84 aos se alcanzan cifras de 1.200-2.000 casos por 100.000 habitantes/ao,

producindose ms de la mitad de ICTUS en mayores de 75 aos.

En Espaa los distintos estudios que han evaluado la incidencia de ICTUS aportan

unas cifras de incidencia superiores a 200 casos/100000 habitantes/ao presentando

amplias variaciones regionales. El primer estudio realizado en 1993 evalu la

incidencia de ICTUS en menores de 50 aos en Cantabria, observndose 13,9 casos

por 100.000 habitantes al ao entre los 11 y 50 aos. En 1995 se obtuvieron unas

cifras de incidencia de 174 casos/100000 habitantes/ao en Girona y en 1996 en

Asturias 132 casos/100000 habitantes/ao. En estos estudios se evalu a toda la

poblacin. En el ao 2002 en Catalua, basndose en los datos del registro de

mortalidad y del Registro del Conjunto Mnimo Bsico de Datos de 65 de 84 hospitales

catalanes, en pacientes de ms de 24 aos, las tasas de incidencia acumulada fueron

de 218 en varones y 127 en mujeres.

Las timas cifras del Instituto Nacional de Estadstica (INE) del 2009, basndose en el

dato de las altas hospitalarias con el diagnstico de ICTUS, sitan la incidencia en

Espaa en 254 casos/100.000hab/ao -un total de 116.575 altas hospitalarias con el

diagnstico de ICTUS, 61.981en hombres y 54.598 en mujeres-. En Cantabria la cifra

fue de 274casos/100.000hab/ao -1.554 en total, 774 hombres y 780 mujeres-. Segn

datos aportados por los Hospitales cntabros, en el 2009 se codificaron con el

diagnstico de ICTUS: 947 en el H.U.Marqus de Valdecilla, 314 en el H. Sierrallana y

139 en el H. Comarcal de Laredo.

A lo largo de los ltimos aos se ha producido un aumento progresivo de los pacientes

diagnosticados al alta de enfermedad cerebrovascular (ver grfico 1). El dato de

estancia media hospitalaria para estos pacientes fue de 10,12 das a nivel nacional y

de 10,18 en Cantabria (10,62 para los hombres y 9,75 para las mujeres)


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Grfico 1. Morbilidad en Espaa por enfermedad cerebrovascular por sexo.

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Respecto al AIT, los resultados respecto a su incidencia en Espaa fueron muy

variados. As, en Alcoy (1994) fueron 280 casos/100000 habitantes/ao, 35

casos/100.000 habitantes ao en Segovia (1996) y 64 casos/100000 habitantes al ao

en Girona.

PREVALENCIA

En los pases desarrollados la prevalencia de ICTUS entre la poblacin mayor de 64

aos se sita entre el 4.6 y el 7.3% (varones 5.9-9.3%; mujeres 3,2-6,1%),

aumentando con la edad.

En Espaa, las cifras de prevalencia en mayores de 20 aos fueron del 2% en Alcoy,

mientras que en mayores de 65 aos se han observado valores del 4% en Girona, 7%

en vila y del 8% en Madrid. Boix et al en un metaanlisis de 7 estudios realizados en

Espaa, estimaron una prevalencia ajustada por edad para un primer ICTUS en

mayores de 70 aos del 6.4% (7.3% en varones, 5.6% en mujeres). La prevalencia es

menor en mujeres (OR 0.79 IC 95% 0.68-0.93) aumentando con la edad en ambos

sexos pero sobre todo en mujeres. Adems, las mujeres presentan su primer ICTUS



con una edad mayor que los hombres (746 a vs 688 a). La prevalencia de ICTUS en general es mayor en reas urbanas que en poblaciones rurales (8.7 vs 3.8%).

Respecto al AIT, la cifras de prevalencia varan entre el 0.7% en mayores de 69 aos

en Girona (1995), y el 3.1% en mayores de 65 aos en Alcoy (1997); en Madrid (1997)

se situaban en el 2.1% en mayores de 65 aos.

PREVISIONES DE CAMBIO POBLACIONAL

En Espaa 3 de cada 4 ICTUS ocurren en mayores de 65 aos. Dadas las

previsiones de aumento de la esperanza de vida en nuestro pas y el envejecimiento

de la poblacin para el 2050 se espera que Espaa sea una de las poblaciones ms

envejecidas del mundo- se prev un aumento de la incidencia y prevalencia del

ICTUS en los prximos aos.

MORTALIDAD

En Espaa las enfermedades cerebrovasculares son la segunda causa de mortalidad

tras la cardiopata isqumica. As, segn el INE, en el ao 2009 hubo 31.157

defunciones causadas por enfermedades cerebrovasculares (13.216 hombres y

17.941 mujeres), lo que representa un 8.1% del total de defunciones.

Una tasa de defunciones por 100.000 habitantes de 67,8 (58,2 para hombre y

71,1para mujeres) y una muerte cada 16 minutos. En mujeres causaron 17.941

muertes, siendo en ellas la primera causa de muerte, y en varones 13.216

defunciones, representando en ellos la tercera causa de muerte tras la cardiopata

isqumica y el cncer de traquea, bronquios y pulmones.

En Cantabria, segn datos del INE, en el ao 2009 las enfermedades

cerebrovasculares fueron la primera causa de muerte con 468 en total (8.5% del total).

Por sexo, en mujeres provocaron 302 fallecimientos siendo su primera causa de

muerte y en varones 166 defunciones siendo su tercera causa de muerte tras la

cardiopata isqumica y el cncer de traquea, bronquios y pulmones.


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Aos

Tasa

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stad

a po

r 100

00

Hombres Mujeres

En las ltimas dcadas se ha observado una tendencia al descenso de las cifras de

mortalidad en relacin con los avances en el tratamiento y el control de los factores de

riesgo (ver grfico 2).

Grfico 2. Mortalidad por enfermedad cerebrovascular por sexo en Espaa. Fuente: ISCIII.

INVALIDEZ Y DISCAPACIDAD

El ICTUS es la principal causa de discapacidad o invalidez a largo plazo en adultos y

la segunda causa de demencia.

A los 6 meses del ICTUS, el 26,1% de los pacientes han fallecido, el 41,4% estn

independientes y el 32,4% quedan con una dependencia funcional. Entre los

supervivientes del ICTUS el 44% quedan con dependencia.

Entre los dficits, discapacidades y complicaciones que pueden presentar los

pacientes tras haber sufrido un ICTUS, se encuentran trastornos motores (paresias),

alteraciones sensitivas y del equilibrio, dficits para la capacidad de comunicarse por

alteraciones del lenguaje, deterioro cognitivo, trastornos visuales, depresin, trastornos

conductuales, disfagia, desnutricin, incontinencia, crisis epilpticas, fatiga fsica y



psquica, dolor, etcLos 2 factores que ms influyen en la calidad de vida tras haber

sufrido un ICTUS son la depresin y el estado funcional del paciente.

Los ICTUS recurrentes son los principales responsables de discapacidad y muerte tras

un ICTUS. Con respecto a un primer ICTUS, la mortalidad pasa del 20.1% al 34.7%

(aumento del 73%) y la dependencia funcional del 36.7% al 51% (incremento del

39%). Por tanto, es fundamental prevenir los ICTUS recurrentes.

La poblacin espaola presenta unas altas tasas de dependencia. Segn la Encuesta

sobre Discapacidades, Autonoma personal y situaciones de Dependencia 2008 del

INE en Espaa hay 3.847.900 personas con alguna discapacidad o limitacin

residiendo en sus hogares (85,45/1000 habitantes). De ellos 1.547.300 son varones y

2.300.500 son mujeres. La gran mayora de edades avanzadas: 1.201.700

(223,97/1000 habitantes) tienen entre 65 y 79 aos y 1.025.800 (514,56/1000

habitantes) tienen ms de 79 aos. En Cantabria en esta misma encuesta se refleja

que viven 37.500 personas (70.02/1000 habitantes) con discapacidad en sus hogares

(14.300 varones, 23.200 mujeres). De ellas 9.100 (126,95/1000 habitantes) tienen

entre 65 y 79 aos y 13.700 (444,48/1000 habitantes) tienen ms de 80 aos. Por otro

lado, segn la misma fuente, en Espaa hay 269.412 personas con discapacidad

residentes en centros (93.691 varones, 175.720 mujeres), la mayora con 80 aos o

ms (162.995).

Segn la Encuesta sobre Discapacidades, Deficiencias y Estado de Salud 1999 del

INE, el 73% de las dependencias en mayores de 65 aos se deben a enfermedad

cerebrovascular. De estas, un tercio tienen dependencia moderada, la mitad

dependencia grave y una de cada 6 padecan una dependencia severa.

Otro dato destacable es que en Espaa, no existe igualdad de sexos en materia de

asumir los cuidados al discapacitado, de manera que stos suelen recaer en la mujer.

As, en el caso de los hombres discapacitados el cuidador principal suele ser su

esposa (44.6%) mientras que las mujeres discapacitadas son cuidadas principalmente

por sus hijas (37%).

En cuanto a la carga global por enfermedad -que engloba tanto la mortalidad como la

discapacidad- segn datos de la OMS (2000), en Europa el ICTUS ocupa el segundo


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lugar, provocando el 6.8% de los AVAD (aos de vida perdidos ajustados por

discapacidad), por delante de otras patologas cerebrales como las demencias y de los

accidentes de trfico.

COSTES ECONMICOS DE LA ATENCIN AL ICTUS

En los pases desarrollados el ICTUS representa entre el 3-4% del gasto sanitario,

concentrndose el 76% de los costes durante el primer ao debido sobre todo a los

gastos hospitalarios. En una revisin de los estudios europeos (Ekman et al) se situ

el coste durante el primer ao tras el ICTUS entre 20.000 y 30.000 .

En los estudios de costes del ICTUS, se deben incluir adems de los costes sanitarios, los costes indirectos aquellos debidos a la prdida de produccin de bienes y servicios que ocasiona la enfermedad- como por ejemplo la discapacidad o la

prdida laboral, y los costes informales aquellos prestados por un cuidador no remunerado.

Respecto al gasto sanitario, la mayor parte est en relacin con los costes de la

hospitalizacin y se produce el primer ao tras el ICTUS. En los aos posteriores

tienen mayor peso los costes de rehabilitacin, gasto farmacutico y seguimiento

ambulatorio.

Respecto a los cuidados informales en Espaa, a partir de datos obtenidos de la

Encuesta sobre Discapacidades, Deficiencias y Estados de Salud del INE, se

identificaron unos 130.000 cuidadores de personas que haban padecido un ICTUS.

De stas, unas 115.000 eran cuidadores principales informales (no perciban

prestacin econmica). Con lo que respecta a la distribucin de horas de cuidado,

cabe destacar la fuerte carga asitencial que soporta el cuidador: un 56% de los

cuidadores presta ms de 40 horas semanales de cuidados y un 46% supera las 60

horas semanales. La conversin del tiempo de cuidado en cifras monetarias implica

que el coste estimado de los cuidados informales se cifra entre 801,7 y 1243,5

millones de (caso base), a lo que hay que sumar las horas imputables a

comorbilidades asociadas al ICTUS.



La carga provocada por las enfermedades cerebrovasculares est aumentando

rpidamente debido al envejecimiento de la poblacin. Intentar reducir la carga que

representa el ICTUS para el individuo, la familia y la sociedad, supone un reto para el

sistema sanitario y tambin para los profesionales sanitarios, en cuyas manos est el

insistir tanto en la prevencin primaria del ICTUS, que es crucial, como en el adecuado

manejo y rehabilitacin del mismo, para intentar reducir en lo posible tanto la

mortalidad como la discapacidad debidas al ICTUS.

3. FACTORES DE RIESGO DE ICTUS. SU DETECCIN Y ABORDAJE EN ATENCIN PRIMARIA. PREVENCIN PRIMARIA DEL ICTUS. IDENTIFICACIN DEL PACIENTE CON RIESGO ELEVADO DE ICTUS

FACTORES DE RIESGO DE ICTUS

Se han identificado una serie de factores y marcadores de riesgo de presentar un

primer ICTUS isqumico, algunos de ellos modificables y bien documentados y otros

no modificables y con menor grado de evidencia cientfica. (tabla 2 ).

El objetivo de la prevencin primaria es reducir el riesgo de un individuo de padecer

un primer ICTUS. Para ello es crucial identificar todos los factores de riesgo que

presenta, teniendo en cuenta que en general existen claras interacciones entre ellos,

de manera que el riesgo que confiere cada uno de ellos es distinto en funcin de

variables como la edad, el sexo, la raza, los factores genticos, la situacin geogrfica

o el grado de control de los FRV modificables. Por esta razn, calcular el riesgo real de

padecer un ICTUS en un paciente individual es una tarea compleja.

EDAD

El ICTUS es una enfermedad en general propia de edades avanzadas. A partir de los

55 aos, el riesgo de ICTUS se duplica por cada dcada sucesiva. Sin embargo, en


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los ltimos aos est aumentando la incidencia de ICTUS peditrico y por otro lado el

impacto sociosanitario del ICTUS en jvenes es mucho mayor.

Tabla 2. Factores de riesgo de ICTUS (modificado de Goldstein et al)

No modificables Modificables y bien documentados

Menos documentados o potencialmente modificables

Edad

Sexo

Raza

Bajo peso al nacimiento

Factores genticos

Hipertensin arterial

Diabetes

Enfermedad cardiovascular

Cardiopata isqumica

Insuficiencia cardiaca

Arteriopata perifrica

Tabaquismo

Estenosis carotdea asintomtica

Fibrilacin auricular

Anemia de clulas falciformes

Dislipemia

Factores dietticos

Ingesta de sodio > 2300 mg/d

Ingesta de potasio < 4700

mg/d

Obesidad Sedentarismo Tratamiento hormonal sustitutivo

Sndrome metablico

Abuso del alcohol

Hiperhomocisteinemia

Abuso de drogas

Hipercoagulabilidad

Anticonceptivos orales

Procesos inflamatorios:

Enfermedad periodontal

C. pneumoniae

Citomegalovirus

Serologa H pilory CagA +

Infecciones agudas

Infeccin respiratoria

Infeccin urinaria

Aumento PCR hipersensible

en mujeres

Aumento CD 54 en mujeres

Aumento IL-18

Migraa

Aumento Lp(A)

Aumento Lp-PLA2 S. Apnea obstructiva del sueo



SEXO

El ICTUS es ms prevalente en el hombre que en la mujer, tanto para el ICTUS

isqumico como hemorrgico, con la excepcin de las franjas de edad de 35 a 44 aos

y mayores de 85 aos. El uso de anticonceptivos orales y el embarazo en mujeres

jvenes y la muerte ms temprana de hombres por enfermedades cardiovasculares,

contribuyen a incrementar el riesgo en mujeres en estas franjas de edad.

RAZA

Negros y latinoamericanos tienen mayor incidencia de todos los tipos de ICTUS y

mayores tasas de mortalidad comparadas con blancos. Esto es especialmente cierto

para los negros de edades tempranas, que tienen mayor riesgo de padecer

hemorragia subaracnoidea e intracraneal que los blancos de la misma edad. Posibles

razones pueden ser la mayor prevalencia de hipertensin, obesidad y diabetes, sin

embargo esto no justifica todo el exceso de riesgo.

BAJO PESO AL NACER

Se ha visto que las personas con bajo peso al nacer (4000g. Se piensa que

podra deberse a la mayor pobreza, deficiente nutricin, menores recursos sanitarios y

en general desventajas sociales de sus madres.

FACTORES GENTICOS

Tener antecedentes familiares de ICTUS incrementa el riesgo de padecer un ICTUS

en un 30% (OR 1,3). Los posibles mecanismos incluyen: heredabilidad de los factores

de riesgo cardiovascular, o bien de una mayor susceptibilidad gentica a los efectos

de tales factores de riesgo, adems las familias comparten factores ambientales y

estilos de vida similares y tambin existe una interaccin entre los factores genticos y

ambientales. A continuacin destacamos algunos ejemplos de la influencia de los

factores genticos:


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La mutacin heterocigota del alelo C677T del gen de la metilentetrahidrofolato

reductasa provoca hiperhomocisteinemia.

Muchas coagulopatas se heredan con un patrn autosmico dominante como los

dficits de protenas C y S o mutaciones del factor V Leiden, que incrementan el riesgo

de trombosis venosas.

Coagulopatas adquiridas como la presencia de anticoagulante lpico o anticuerpos

anticardiolipina son familiares en un 10%.

Diseccin arterial, enfermedad de moya-moya y displasia fibromuscular son familiares

en un 10 a 20% de los casos.

Variantes comunes de los genes CDKN2A y CDKN2B (cromosoma 9p21) se asocian

al infarto de miocardio y al ICTUS isqumico y del gen PITX2 (cromosoma 4q25) a la

fibrilacin auricular e ICTUS cardioemblico. Aunque existen tests comerciales que

detectan estas variantes, no se ha demostrado que mejoren la prediccin de riesgo y

que sean coste-efectivos.

Enfermedades genticas raras se asocian a ICTUS, como el CADASIL (cerebral

autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy),

sndrome de Marfan, Neurofibromatosis tipo I y II o la Enfermedad de Fabry. Si bien

para esta ltima se est probando tratamiento sustitutivo con alfa-galactosidasa A

lisosomal, no se ha demostrado que reduzca el riesgo de ICTUS. No existe por el

momento terapia gnica para reducir la incidencia de ICTUS en estas enfermedades.

Los aneurismas intracraneales son ms frecuentes dentro de una misma familia.

Adems son frecuentes en enfermedades mendelianas como la poliquistosis renal

autosmico dominante o el sndrome de Ehlers-Danlos tipo IV.

Por otro lado, algunos tests genticos podran mejorar la seguridad y eficacia de

algunos frmacos empleados en prevencin primaria. As, se han identificado

variaciones genticas que afectan la sensibilidad a los antagonistas de la vitamina K o

que inducen miopata por la toma de estatinas o que modulan la respuesta al

clopidogrel. Sin embargo, todava no se ha demostrado su validez clnica ni su coste-

efectividad.



Recomendaciones de la American Heart Association/American Stroke Association

(AHA/ASA) para la prevencin del ICTUS:

1. Recoger la historia familiar es til para identificar personas con mayor riesgo de ICTUS.

2. No est recomendado realizar tests genticos a la poblacin general para prevenir un primer ICTUS

3. Realizar consejo gentico slo ser considerado en pacientes con enfermedades genticas raras causantes de ICTUS.

4. Ninguno de los tratamientos disponibles para enfermedades genticas causantes de ICTUS ha demostrado por el momento reducir el riesgo de ICTUS.

5. No est recomendado realizar tests genticos para detectar susceptibilidad a la miopata por estatinas previo al inicio de tratamiento con las mismas.

6. No est recomendado screening de aneurismas intracraneales asintomticos en personas con 1 familiar afecto por hemorragia subaracnoidea o aneurisma intracraneal.

7. S es razonable realizar screening de aneurismas intracraneales cuando existen 2 o ms familiares de primer grado con HSA o aneurisma intracraneal.

8. No est recomendado realizar screening de aneurismas intracraneales a todos los portadores de mutaciones de enfermedades mendelianas que se asocian a aneurismas intracraneales.

9. S se recomienda screening de aneurismas intracraneales en pacientes con poliquistosis renal y 1 ms familiares con poliquistosis renal y HSA o aneurisma intracraneal.

10. Es razonable descartar aneurisma intracraneal en pacientes con displasia fibromuscular.


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11. Por el momento no se consideran tiles los tests farmacogenticos para modificar las pautas establecidas para el tratamiento con antagonistas de la vitamina K.

HIPERTENSIN

La hipertensin arterial es el mayor factor de riesgo de ICTUS, tanto isqumico como

hemorrgico. El riesgo relativo (RR) de ICTUS es de 8. El riesgo de ICTUS aumenta

de forma progresiva con el incremento de las cifras de presin arterial, incluso dentro

de un rango no hipertensivo o pre-hipertensivo.

La prevalencia de HTA es alta -ms de dos terceras partes de la poblacin mayor de

64 aos es hipertensa- y va en aumento, probablemente por incremento de la edad y

el sobrepeso en la poblacin. Ms de 40 aos de ensayos clnicos han documentado

que el tratamiento de la hipertensin previene el ICTUS as como otras complicaciones

cardiovasculares como insuficiencia cardiaca, enfermedad coronaria o insuficiencia

renal. En concreto el tratamiento con frmacos antihipertensivos reduce el riesgo de

ICTUS en un 32%. Esto es vlido para el tratamiento con diurticos, beta-bloqueantes,

inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y bloqueantes de los canales

de calcio, sin haberse demostrado hasta la fecha superioridad de ninguno de ellos en

cuanto a proteccin frente al ICTUS.

A pesar de la eficacia del tratamiento antihipertensivo y la facilidad de diagnstico y

monitorizacin de la HTA, gran parte de la poblacin hipertensa est

infradiagnosticada -72% de los hipertensos saben que lo son- o insuficientemente

tratada -61% reciben tratamiento, 35% tienen TA



El tratamiento antihipertensivo debe ser individualizado, en funcin de las

caractersticas de cada paciente, siendo frecuente la necesidad de asociar 2 ms

antihipertensivos para controlar las cifras de tensin arterial.

Tabla 3. Clasificacin y tratamiento de la HTA (JNC-7)

Clasificacin

TAS,mm Hg

TAD, mm Hg Sin indicacin obligatoria* Con indicacin obligatoria*

Normal < 120 y < 80 No frmacos antiHTA No frmacos antiHTA

PreHTA 120-139

o 80-90 No frmacos antiHTA Frmacos para la indicacin

obligatoria.

HTA, estadio 1 140-159

o 90-99 Diurticos tiazdicos en la

mayora.

Considerar ARA II, IECA, -

bloqueantes o antagonistas

del calcio o combinaciones

Frmacos para la indicacin

obligatoria.

Otros (diurticos, IECA, ARA

II, -bloqueantes o

antagonistas del calcio si es

necesario

HTA, estadio 2 160 o 100 Combinacin de 2 frmacos en la mayora+

(normalmente tiazidas e

IECA o ARA II o -

bloqueantes o antagonistas

del calcio

Frmacos para las

indicacines obligatorias++.

Otros (diurticos, IECA, ARA

II, -bloqueantes o

antagonistas del calcio si es

necesario)

*En todos los casos se recomiendan modificaciones en el estilo de vida: 1) si hay sobrepeso disminuir

peso, 2) evitar el abuso de alcohol, 3) aumentar la actividad fsica aerbica (30-45 minutos/da), 4) reducir

la ingesta de sodio (120 mmol/d), 6) abandonar el

tabaquismo, 7) dieta DASH (rica en frutas y vegetales y baja en grasas totales y saturadas).

Las indicaciones obligatorias incluyen 1) ICC, 2) IAM, 3) DM, 4) IRC e 5) ICTUS previo. +El inicio del tratamiento combinado debe realizarse con cautela en pacientes con riesgo de hipotensin

ortosttica. ++ En la IRC y la DM objetivo TAS < 130 mm. Hg. TAD < 80 mm. Hg.




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1. Se recomienda hacer controles de la presin arterial a la poblacin de forma regular y tratar la hipertensin de forma adecuada, incluyendo tanto modificacin del estilo de vida como farmacoterapia

2. Los objetivos deben ser conseguir una TAS



diabticos se recomienda un control ms estricto de las cifras de TA (< 130/80 mm

Hg.), con frmacos de la familia IECA o ARA-II

Diabetes y frmacos hipolipemiantes:

El tratamiento con estatinas en pacientes con DM y otro factor de riesgo vascular

produce disminuciones significativas en el riesgo de padecer un ICTUS,

recomendndose su uso. Aadir fibratos a las estatinas, no reduce la tasa de ICTUS.

Diabetes, aspirina e ICTUS

Los beneficios de la antiagregacin en prevencin primaria de ICTUS en pacientes con

diabetes todava no han sido probados.



1. Se recomienda controlar la presin arterial a todos los pacientes diabticos

2. Tratar la hipertensin arterial preferiblemente con IECAS o ARA-II en diebticos.

3. Tratar a los diabticos con estatinas especialmente si tienen factores de riesgo adicionales.

4. Asociar fibratos a las estatinas no mejora la prevencin del ICTUS.

5. Tratar a los diabticos con aspirina no ha demostrado beneficios en cuanto a prevencin primaria de ICTUS, pero es razonable cuando existe alto riesgo cardiovascular.

DISLIPEMIA

En Espaa, entre los 35 y 64 aos, un 57,8% de la poblacin presenta cifras de

colesterol 200 mg/dl y en un 18% estas cifras son de 250 mg/dl con unos valores


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medios de 221 mg/dl para el colesterol total, 53 mg/dl para el colesterol-HDL (48 mg/dl

en varones y 58 mg/dl en mujeres), 141 mg/dl para el colesterol-LDL y 135 mg/dl para

los triglicridos (155 mg/dl en varones y 116 mg/dl en mujeres). Aproximadamente la

cuarta parte de los individuos atendidos en consultas de atencin primaria en el ao

2003 tenan dislipemia, la gran mayora (95%) hipercolesterolemia. De cada 4

pacientes diagnosticados 3 reciben tratamiento farmacolgico, pero solamente un

tercio de stos estn correctamente controlados.

Tanto el aumento del colesterol total como las disminuciones en el HDLc se han

asociado con una mayor predisposicin a padecer un ICTUS isqumico. Con el LDLc

no hay asociaciones consistentes. Por el contrario, parece que niveles bajos de

colesterol predisponen al ICTUS hemorrgico.

Los niveles de triglicridos elevados se asocian a un mayor riesgo de padecer un AIT

o un ICTUS isqumico.

Las estatinas (inhibidoras de la 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A reductasa) reducen

las cifras de LDLc de un 30 a un 50%. En una revisin de 26 ensayos clnicos de

pacientes en tratamiento con estatinas se apreci una reduccin del riesgo de ICTUS

del 21%. En un anlisis de 9 ensayos clnicos en pacientes con coronariopata o de

alto riesgo vascular, el tratamiento con estatinas previno 9 ICTUS por cada 1000

pacientes tratados durante 5 aos.

Adems la reduccin del riesgo de ICTUS es proporcional a la reduccin de las cifras

de colesterol de LDLc, de manera que en los pacientes tratados con dosis ms altas la

tasa de ICTUS fue menor. Los beneficios de las estatinas se consideran relacionados

con su capacidad para reducir la progresin o inducir regresin de las placas de

ateroma.

Respecto a otros frmacos modificadores de los niveles de lpidos no estatinas,

ninguno de ellos por el momento ha demostrado capacidad para reducir el riesgo de

ICTUS. La niacina aumenta los niveles de HDLc y disminuye los niveles de

lipoprotena(a). Los fibratos bajan los triglicridos y aumentan los niveles de HDLc.

Ezetimiba baja los niveles de colesterol reduciendo su absorcin a nivel intestinal. En



la actualidad an no ha podido demostrarse que ezetimiba sola o en asociacin con

estatinas, disminuya el riesgo de ICTUS.

El tratamiento de la dislipemia se basa en modificaciones del estilo de vida como

reduccin del consumo de grasas, abandono del tabaquismo o realizacin de ejercicio

fsico y el tratamiento farmacolgico adecuado siguiendo las recomendaciones de

guas clnicas establecidas.



1. En pacientes con enfermedad coronaria o factores de riesgo vascular se recomienda tratamiento con estatinas asociado a modificaciones del estilo de vida, con los objetivos de LDLc reflejados en las guas NCEP. (tabla 4)

2. Los fibratos pueden ser considerados en pacientes con hipertrigliceridemia, pero no se ha confirmado su eficacia en prevencin de ICTUS.

3. Niacina puede utilizarse en pacientes con HDLc bajo o lipoproteina(a) elevada, pero no se ha confirmado su eficacia en prevencin de ICTUS.

4. Tratamiento con fibratos, quelantes de los cidos biliares, niacina o ezetimiba puede considerarse cuando no se alcanza el objetivo de LDLc con estatinas o stas no son toleradas, pero no se ha confirmado su eficacia en prevencin de ICTUS.


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Tabla 4. Recomendaciones para el manejo de la dislipemia*. NCEP (National Cholesterol Education

Program).

Factor Objetivo Recomendaciones

LDLc

0-1 factores de riesgo* de

coronariopata (bajo riesgo)

2 factores de riesgo de coranoriopata y riesgo de

coronariopata < 10% a los 10

aos (riesgo moderado)

2 factores de riesgo de coranoriopata y riesgo de

coronariopata 10-20% a los 10

aos (riesgo moderadamente

alto)

Coronariopata o riesgos

equivalentes+ (riesgo de

coronariopata a los 10 aos >

20 %) (alto riesgo)

LDLc < 160 mg/dl

LDLc < 130 mg/dl

LDLc < 130 mg/dl,

opcionalmente < 100

mg/dl

LDLc < 100 mg/dl,

opcionalmente < 70

mg/dl

Dieta, control de peso, ejercicio fsico

Tratamiento farmacolgico recomendado si

LDLc 190 mg/dl, opcional si LDLc 160-189 mg/dl.



LDLc 160 mg/dl.



LDLc 130 mg/dl, opcional si LDLc 100 mg/dl.



LDLc 130 mg/dl, opcional si LDLc 70-129 mg/dl.

Triglicridos 200 mg/dl Objetivos 30 mg/dl mayores que con el LDLc

Igual que con el LDLc con objetivos 30

mg/dl mayores

HDLc disminuido

No hay consenso

Control del peso, ejercicio fsico

Considerar niacina o un fibrato en

pacientes de alto riesgo con HDLc < 40

mg/dl

*Para detectar dislipemias debera realizarse un perfil lipdico (colesterol total, LDLC, HDLc y triglicridos)

cada 5 aos en adultos. Obtenerlo ms a menudo si hay 2 ms factores de riesgo de coronariopata

(tabaquismo, HTA, HDLc < 40 mg/dl, coronariopata en un familiar de primer grado (< de 55 aos si es

varn, < de 65 aos si es mujer), o edad 45 aos en varones o 65 aos en mujeres. +Riesgos equivalentes de coronariopata: DM y otras formas de enfermedad aterosclertica (arteriopata

perifrica, aneurisma de aorta abdominal, enfermedad carotdea sintomtica)



TABAQUISMO

La prevalencia de consumo de tabaco en la poblacin adulta espaola es de un 24,9%

(CIS 2008). En los ltimos aos, se ha observado una reduccin en el porcentaje

global de fumadores (55,1% 1987, 37,6% 2003), sin embargo en las mujeres ha

aumentado (22,9% 1987, 24,7% 2003) principalmente en mujeres jvenes entre 16 y

24 aos.

El tabaquismo es un factor de riesgo independiente para el ICTUS en ambos sexos. El

consumo de tabaco aumenta el riesgo de ICTUS isqumico al doble y tambin

incrementa el riesgo HSA entre 2 y 4 veces, particularmenente entre la gente joven.

Adems el consumo pasivo de tabaco tambin se ha visto que aumenta el riesgo de

padecer un ICTUS. El tabaco por otro lado potencia los efectos de otros factores de

riesgo de ICTUS como la HTA sistlica o los anticonceptivos orales.

El consumo de tabaco predispone al ICTUS tanto por efectos inmediatos fumar 1

cigarrillo aumenta la frecuencia cardiaca, la TA media y el ndice cardiaco y reduce la

distensibilidad arterial- como por efectos a largo plazo como el desarrollo de

arteriosclerosis, aumento de la viscosidad sangunea, de la agregabilidad plaquetaria,

adems induce HTA, cardiomegalia y disminuye la distensibilidad arterial.

El abandono del hbito tabquico se asocia con un rpido descenso del riesgo de

ICTUS y otros eventos vasculares, siendo ste ligeramente superior al de sujetos no

fumadores al ao del abandono del hbito tabquico. Existen distintos tratamientos

tiles (conductuales, sustitucin nicotnica, frmacos). La combinacin del consejo

mdico asociado a farmacoterapia ha demostrado ser ms eficaz que el empleo

exclusivo de frmacos.



1. Se recomienda abstenerse de fumar a los no fumadores y dejar de fumar a los fumadores, para prevenir tanto el ICTUS isqumico como la hemorragia subaracnoidea.

2. Se recomienda evitar la exposicin a tabaco ambiental


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3. Se recomienda el empleo de tcnicas combinadas para dejar de fumar: conductuales, sustitucin nicotnica y frmacos especficos.

ENOLISMO

Existe una relacin en forma de J entre el consumo de alcohol y el riesgo de ICTUS.

As, el consumo ligero (< 12 g/d) se asocia a disminucin del riesgo de todos los

ICTUS (RR=0,83 95% CI 0,75-0,91) y el moderado (12-24 g/d) reduce el riesgo de

ICTUS isqumico (RR=0,72 95% CI 0,57-0,91). Por el contrario, un consumo > de 60

mg/d se asocia con aumento del riesgo de ICTUS isqumico (RR=1,69 95% CI 1,34-

2,15) y hemorrgico (RR=2,18 95% CI 1,48-3,20)115. El consumo excesivo de alcohol,

se asocia con HTA, hipercoagulabilidad, disminucin del flujo sanguneo cerebral,

miocardiopata dilatada y mayor probabilidad de fibrilacin auricular.



1. Se recomienda eliminar o reducir el consumo de alcohol a los grandes bebedores

2. Para los que escogen seguir bebiendo se recomienda un mximo de 2 bebidas/da en hombres y 1 bebida/da en mujeres.

OBESIDAD

Un ndice de masa corporal (IMC) peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la

altura en metros- 25 se asocia con mayores probabilidades de tener un ICTUS, fundamentalmente isqumico, habindose apreciado tanto en hombres como en

mujeres. As, el sobrepeso -IMC 25-30- tiene un RR de 1,32 (95% CI 1,14-1,54) y la

obesidad -IMC>30- presenta un RR de 1,91 (95% CI 1,45-2,52).

La obesidad abdominal -circunferencia de la cintura >102 en hombres y >88 en

mujeres- es un predictor ms potente del riesgo de ICTUS en varones pero no en

mujeres



No hay estudios concluyentes de demuestren que la prdida de peso disminuya el

riesgo de ICTUS, pero s mejora el control de otros factores de riesgo vascular como la

HTA.



1. Cuando existen obesidad o sobrepeso, se recomienda reducir peso hasta conseguir reducir la presin arterial

2. Cuando existen obesidad o sobrepeso, parece razonable reducir peso para disminuir el riesgo de ICTUS

INACTIVIDAD FSICA

El sedentarismo se asocia a numerosos efectos nocivos sobre la salud, incluyendo

mayor riesgo de mortalidad total, mortalidad cardiovascular, enfermedades

cardiovasculares e ICTUS. La actividad fsica reduce el riesgo de ICTUS en un 25-

30%. Este efecto beneficioso, esta mediado por distintos mecanismos, como

disminucin del peso corporal, la TA y los niveles de colesterol o mejora en la

tolerancia a la glucosa.



1. Se recomienda practicar ejercicio fsico para prevenir el ICTUS.

2. Un adulto debera practicar al menos 2 horas y 30 minutos a la semana de ejercicio moderado 1 hora y 15 minutos de ejercicio intenso aerbico.

DIETA Y NUTRICIN

El consumo de una dieta baja en sodio y rica en frutas y verduras reduce el riesgo de

ICTUS, como se ha demostrado en varios estudios epidemiolgicos y ensayos

randomizados.


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1. Se recomienda reducir el consumo de sodio (47g/d) para bajar la presin arterial

2. Se recomienda una dieta rica en frutas y vegetales y baja en grasas saturadas.

FIBRILACIN AURICULAR

La fibrilacin auricular es la arritmia ms frecuente en ancianos, aumentando su

prevalencia con la edad. Afecta aproximadamente a un 5% de los mayores de 70 aos

y ms del 14% de los mayores de 80 aos. Se encuentra en el 15% de ICTUS y en

torno a un 2-8% de los AIT. Una cuarta parte de los ICTUS en mayores de 80 aos se

atribuyen a esta arritmia, que se asocia a la formacin de trombos en la auricula

izquierda por estasis sangunea.

El riesgo absoluto de ICTUS es de un 35% al ao en personas de 70 aos con

fibrilacin auricular, pero este riesgo aumenta en >74 aos, con insuficiencia cardiaca,

hipertensos, diabticos y sobre todo si hubo ICTUS/AIT previo. La fibrilacin auricular

paroxstica tambin de asocia a riesgo de ICTUS, el cual es similar al de la FA crnica.

Detectar la fibrilacin auricular en las consultas mdicas habituales, mediante la

sencilla rutina de tomar el pulso y realizar un ECG ante sospecha arritmia, resulta una

buena oportunidad para realizar prevencin primaria de ICTUS.

Para la prevencin primaria de ICTUS se recomienda el empleo de frmacos

antitrombticos (antiagregantes o anticoagulantes). Los antiagregantes

antiplaquetarios disminuyen el riesgo de ICTUS de forma modesta (RR=0,78; 95% CI

0,65-0,94). Los anticoagulantes orales (acenocumarol, warfarina) con un INR entre 2-

3 son ms efectivos que el AAS (RR=0,36; 95% CI 0,26-0,51). La warfarina reduce el

riesgo de ICTUS en torno a un 45% respecto al AAS. La combinacin AAS y

clopidrogel es menos efectiva que la anticoagulacin oral pero ms efectiva que el

AAS slo, aunque incrementa las complicaciones hemorrgicas respecto a ste.



Es necesario realizar una estratificacin del riesgo antes de tomar la decisin de iniciar

tratamiento antiagregante o anticoagulante, para lo cual existen esquemas de

estratificacin como el CHADS2 basadas en la presencia de factores de riesgo

adicionales como la insuficiencia cardiaca, hipertensin, edad mayor o igual a 75 aos,

diabetes (1 punto por cada uno) o ICTUS/AIT previo (2 puntos). En general se

recomienda la anticoagulacin en los mayores de 75 aos, y entre los 60 y 75 aos

con 1 ms de los factores de riesgo previamente descritos (riesgo anual de ICTUS >

4%), siempre y cuando no exista contraindicacin, la monitorizacin de sus niveles sea

de calidad y el paciente acceda. El INR ptimo en FA no valvular se sita entre 2 y 2,5,

sin embargo este rango es muy estrecho y en la prctica clnica diaria se recomienda

entre 2 y 3. La anticoagulacin es en general segura y efectiva en personas de edad

avanzada. Con la anticoagulacin oral, el riesgo de hemorragia intracraneal es menor

que la reduccin del riesgo de ICTUS. El tratamiento de la HTA reduce el riesgo de

hemorragia intracraneal durante la anticoagulacin oral.

En los ltimos aos se estn probando nuevos anticoagulantes .El dabigatran

(inhibidor directo de la trombina) ha demostrado a dosis de 110mg/12h similar eficacia

a la warfarina en prevencin de tromboembolismo con menores complicaciones

hemorrgicas, y a dosis de 150mg/12h mayor eficacia con similar tasa de

complicaciones hemorrgicas.



1. Se recomienda realizar screening de fibrilacin auricular en Atencin Primaria mediante la toma del pulso seguido de realizacin de ECG.

2. En la FA no valvular, se recomienta tratamiento con anticoagulantes orales a dosis ajustadas (Sintrom, INR 2-3) a todos los pacientes con riesgo alto y a la mayora de pacientes con riesgo moderado, si pueden recibirlo de forma segura.

3. AAS se recomienda en la FA no valvular con bajo riesgo y en algunos pacientes con riesgo moderado que no tengan acceso a


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anticoagulacin segura, que tengan alto riesgo de hemorragia o rechacen de la ACO.

4. Pacientes con FA de alto riesgo en los que se considere inapropiada la ACO, pueden ser tratados con doble antiagregacin (AAS ms clopidogrel) asumiendo un incremento de riesgo de complicaciones hemorrgicas respecto a AAS slo.

5. Se recomienda control estricto de la TA en los pacientes mayores que reciben antitrombticos para la FA.

OTRAS CARDIOPATAS EMBOLGENAS

Existen una serie de alteraciones cardiacas que se asocian a alto riesgo de ICTUS:

Arritmias auriculares: fibrilacin/flutter, enfermedad del seno Trombo en aurcula izquierda Tumores cardiacos primarios Vegetaciones Vlvulas protsicas Miocardiopata dilatada Cardiopata isqumica Enfermedad valvular cardiaca Endocarditis Ciruga cardiaca Cateterismo cardiaco Implantacin de marcapasos

Prtesis valvular cardiaca: los portadores de stas con o sin FA deben recibir

anticoagulacin a largo plazo con un INR diana en funcin del tipo de vlvula

(biolgica INR 2-3; mecnica 3-4).

Cardiopata isqumica: los pacientes con IAM presentan riesgo elevado de ICTUS

(0,8%), la mayora de ellos isqumicos. El riesgo es mayor cuanto menor es la fraccin

de eyeccin y si se aaden FA y presencia de trombo mural. El riesgo de ICTUS es

mayor durante el primer mes tras el IAM. Se recomienda la anticoagulacin oral en



elevaciones del ST post-IAM con trombo mural en VI y un segmento acintico extenso

del ventrculo izquierdo.

Insuficiencia cardiaca crnica: no se ha demostrado superioridad de la ACO respecto

de la antigregacin en pacientes con FE


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Los pacientes con estenosis carotdea asintomtica deben ser estudiados para descartar otros factores de riesgo vascular y aplicar el mejor tratamiento mdico y estilo de vida saludable.

La seleccin de pacientes asintomticos para revascularizacin carotdea, debe ir prececida de una cuidadosa evaluacin de comorbilidades, esperanza de vida, factores individuales e informacin al paciente de los riesgos y beneficios del procedimiento.

La endarterectoma profilctica debe ir acompaada del empleo de antiagregante plaquetario.

La endarterectoma profilctica puede ser til en pacientes muy seleccionados, con estenosis >70% y cuando la morbi-mortalidad del centro sea 70%, pero sus ventajas frente la tratamiento mdico no estn bien establecidos.

No est recomendado realizar screening poblacional de estenosis carotdea en asintomticos.

DROGAS DE ABUSO

Se ha documentado un aumento del riesgo de ICTUS con distintas drogas ilcitas

como por ejemplo la cocana, herona y anfetaminas.

ANTICONCEPTIVOS ORALES

El riesgo absoluto de ICTUS es en general bajo. Sin embargo, existen mujeres con

mayor riesgo como las mayores de 35 aos, fumadoras, con HTA, DM, migraa o



antecedentes de enfermedad tromboemblica. En estas mujeres se recomienda no

utilizar anticonceptivos orales.

Los anticonceptivos de ltima generacin con dosis bajas de estrgenos, tienen menor

riesgo.

TERAPIA HORMONAL POSTMENOPUSICA

En los estudios de la Womens Health Initiative (WHI) en prevencin primaria de

enfermedad cardiovascular, se apreci un aumento significativo de la tasa de ICTUS

en torno al 40% tanto en mujeres con tero intacto tratadas con estradiol ms

medroxiprogesterona, como en mujeres histerectomizadas tratadas solamente con

estradiol. Por lo tanto:

No debe utilizarse terapia hormonal sustitutiva en prevencin primaria de ICTUS en postmenopusicas

MIGRAA

Tener migraa se asocia con mayor riesgo de ICTUS isqumico en mujeres jvenes,

especialmente la migraa con aura. Tambin parece haber un asociacin entre mayor

frecuencia de ataques de migraa (>12/ao) e ICTUS. Los mecanismos no estn bien

aclarados. Una razn podra ser la mayor frecuencia de FOP en migraosos y por

tanto de embolias paradgicas, sin embargo el cierre quirrgico del FOP no demostr

mejora de la migraa.

Puesto que hay asociacin entre la frecuencia de migraas y riesgo de ICTUS, parece razonable el empleo de tratamientos para reducir su frecuencia, si bien no se ha demostrado que reduzcan el riesgo de ICTUS.

TRASTORNOS RESPIRATORIOS DEL SUEO

Ms de la mitad de pacientes con ICTUS presentan trastornos del sueo, sobre todo

Sindrome de apnea obstructiva del sueo (SAOS). Los trastornos respiratorios del

sueo incrementan el riesgo de eventos cardiovasculares, includo el ICTUS, adems


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de asociarse a otros factores de riesgo como la obesidad, hipertensin, arritmias

cardiacas (FA crnica y paroxstica). Tambin se asocian con mayor mortalidad a

largo plazo tras el ICTUS.

El tratamiento con presin area positiva continua es el ms adecuado en

pacientes con apneas, aunque su efectividad en prevencin de ICTUS es

desconocida.

HIPERHOMOCISTEINEMIA

Niveles de altos homocistena en sangre pueden estar provocados por alteraciones

genticas del metabolismo como la mutacin C677T de la MTHFR o por dficits

nutricionales de vitaminas B6, B12 o cido flico. Se asocian a aumento del riesgo de

enfermedad aterosclertica, includo el ICTUS.

El tratamiento con complejos vitamnicos con B6, B12 y flico disminuye los niveles de

homocisteina, pero no est claro que reduzcan el riesgo de ICTUS.

Recomendacin:

En caso de hiperhomocisteinemia puede considerarse el tratamiento con complejo vitamnico B6, B12 y flico, si bien su eficacia en prevencin de ICTUS no est confirmada.

HIPERCOAGULABILIDAD

Las trombofilias hereditarias o adquiridas se asocian fundamentalmente a trombosis

venosas y su relacin con el ICTUS arterial es poco consistente.

De entre todas ellas, la presencia de anticuerpos antifosfolpidos (anticardiolipina,

anticoagulante lpico, anti-beta2-glicoproteina) es la que se asocia con ms fuerza con

trombosis de origen arterial (ICTUS e infarto de miocardio). Se ensay el tratamiento

con AAS en prevencin primaria de ICTUS sin haber demostrado reducin de la

incidencia de eventos trombticos.

Otras trombofilias como la mutacin del factor V Leiden y la mutacin G20210A de la

protrombina, son ms prevalentes en el ICTUS en el ICTUS criptognico asociado a

FOP, por tanto relacionado con trombosis venosa y embolia paradgica. En el caso



de la trombosis venosa cerebral, se ha encontrado que el estado hipercoagulable es el

principal factor predisponente.

Recomendaciones:

La utilidad de realizar screening gentico de coagulopatas hereditarias para de prevencin del ICTUS no est establecida.

Tampoco est establecido el tratamiento especfico para la prevencin primaria de ICTUS en las trombofilias hereditarias o adquiridas.

AAS a dosis bajas no est indicada para la prevencin de ICTUS en personas con Ac anti-fosfolpidos persistentes.

ASPIRINA EN PREVENCIN PRIMARIA

Recomendaciones:

El uso de AAS en prevencin cardiovascular se recomienda a personas cuyo riesgo sea suficientemente alto para compensar los riesgos del tratamiento (riesgo de eventos cardiovasculares a 10 aos del 6 al 10%)

AAS de 81-100 mg/da puede ser til para la prevencin de un primer ICTUS en mujeres de alto riesgo cardiovascular, cuando se compensan los riesgos asociados al tratamiento

AAS no es til para prevenir un primer ICTUS en personas de bajo riesgo

AAS no es til para prevenir un primer ICTUS en diabticos en ausencia de enfermedad cardiovascular establecida

EVALUACIN DEL RIESGO DE UN PRIMER ICTUS

Para evaluar el riesgo de las personas de presentar un primer ICTUS existen tablas

como la Framingham Stroke Profile (FSP) que calcula la probabilidad de padecer un

ICTUS dentro de los 10 siguientes aos a hombres y mujeres de 55 a 85 aos,


Pg. 45 de 267

sumando las puntuaciones asignadas para cada factor de riesgo y obteniendo una

puntuacin final que se corresponde con el riesgo de ICTUS a 10 aos. (ver tabla a

continuacin)


Pg. 47 de 267

Recomendaciones:

Debera realizarse una evaluacin del riesgo de ICTUS a cada paciente.

El empleo de tablas de riesgo es razonable porque ayudan a identificar personas que podran beneficiarse de intervenciones teraputicas que no se llevaran a cabo basndonos en la presencia de cada factor de riesgo de forma aislada.

4. BIBLIOGRAFA

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Pg. 49 de 267

MDULO II

CLNICA Y DIAGNSTICO DEL

ICTUS

Profesor: Mariano Rebollo lvarez-Amandi

MDULO II. CLNICA Y DIAGNSTICO DEL ICTUS

Pg. 50 de 267 Mariano Rebollo lvarez-Amandi

MODULO II. CLNICA Y DIAGNSTICO DEL ICTUS

Pg. 51 de 267

NDICE

1. Clnica general del ICTUS. Diagnstico diferencial de la enfermedad

cerebrovascular aguda.

2. El Ataque Isqumico Transitorio.

3. Proceso diagnstico en el paciente con enfermedad cerebrovascular

aguda.

3.1 Escalas de valoracin para la cuantificacin del dficit

3.2 Tcnicas de neuroimagen

3.3 Evaluacin neurosonolgica en el ICTUS isqumico

3.4 Exploraciones cardiolgicas en el paciente con ICTUS isqumico

3.5 Diagnstico del tipo de ICTUS: infarto cerebral aterotrombtico,

cardioemblico, lacunar y de causa infrecuente; hemorragia

intracerebral y subaracnoidea

TEMA 1. CLNICA GENERAL DEL ICTUS. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR AGUDA

Pg. 53 de 267

TEMA 1.

CLNICA GENERAL DEL ICTUS. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA ENFERMEDAD

CEREBROVASCULAR AGUDA

En el Mdulo anterior, ya hemos visto el concepto de Enfermedad Cerebrovascular

Aguda (ECVA), sus tipos etiopatognicos y la gran importancia socio-sanitaria y

econmica que tiene el ICTUS. Ante la sospecha de una ECVA, deberemos ser

capaces de confirmar o descartar dicho diagnstico y, posteriormente, averiguar el

mecanismo fisiopatolgico y la etiologa de cada caso, sin lo que no es posible aplicar

el tratamiento adecuado, tanto en la fase aguda para lograr reducir la magnitud del

dao cerebral irreversible como posteriormente, evitando la recurrencia del ICTUS a

travs de especficas y eficaces medidas de prevencin secundaria.

SNTOMAS DE SOSPECHA DE ICTUS

Para comenzar, hay unos determinados sntomas que indican la posible existencia de

un ICTUS; son los llamados sntomas de sospecha de ICTUS; estos sntomas, por definicin, se inician de forma brusca, aunque su evolucin sea progresiva (empeore a

veces durante las primeras horas), fluctuante o bien regresiva, mejorando de forma

espontnea. Deberan ser conocidos por toda la poblacin, al igual que se conoce

habitualmente la clnica con la que se suele presentar un sndrome coronario agudo. Si

los ciudadanos estuvieran adecuadamente informados de lo que es un ICTUS, de qu

sntomas produce y de su trascendencia y urgencia, se lograra que los pacientes

afectados por una ECVA acudieran de inmediato al Servicio de Urgencias de un

Hospital dotado de Unidad de ICTUS y de neurlogo de guardia, a travs de la

llamada al Servicio de Emergencias del 061. Como se ver en el Mdulo 3, sta es la

nica forma de lograr que el tratamiento del ICTUS en fase aguda resulte eficaz. En la



Tabla 1 que figura a continuacin se enumeran los principales sntomas de sospecha de ICTUS. La repentina alteracin del habla se refiere a la dificultad para hablar o

comprender el lenguaje o bien para pronunciar (disartria).

Para ayudarnos en el diagnstico de sospecha de ICTUS, se han popularizado

internacionalmente dos Escalas, la Escala de ICTUS de Cincinnati y la Escala de

Rosier, ambas simples pero de valor limitado al explorar slo las manifestaciones

focales ms frecuentes. En la Escala de Cincinnati se observa si existe asimetra facial (por parlisis facial de un lado), dficit motor de miembro superior y alteracin

del lenguaje en forma de afasia o disartria. Si existe alguno de estos tres signos, la

probabilidad de ICTUS es del 72%. La Escala Rosier es ms completa, valorando tambin la debilidad en un miembro inferior y los dficit en el campo visual del

paciente; adems introduce, como puntos negativos, la presencia de crisis epilptica y

la prdida de conciencia debida a sncope, por no ser caractersticos del ICTUS. Esta

escala descarta el ICTUS cuando la puntuacin total es igual o menor de 0.

TABLA 1. SNTOMAS DE SOSPECHA DE ICTUS

Brusca prdida de fuerza o torpeza en brazo y/o pierna del mismo lado

Desviacin de la comisura bucal Repentina alteracin del habla Trastorno de la sensibilidad en la mitad del cuerpo Prdida brusca de visin en un lado del campo visual o bien

en uno o ambos ojos Asociacin de inestabilidad (ataxia), visin doble (diplopa) y

sensacin de vrtigo o mareo Confusin o desorientacin de comienzo agudo Dolor de cabeza inusual de inicio brusco, a menudo asociado

a nuseas y vmitos


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Escala ROSIER SI NO

Presencia de prdida de conciencia o sncope -1 0 Presencia de crisis -1 0 Debilidad facial asimtrica +1 0 Debilidad asimtrica de miembros superiores +1 0 Debilidad asimtrica de miembros inferiores +1 0 Alteracin del lenguaje +1 0 Dficit del campo visual +1 0 No ictus si puntuacin igual o menor de 0

Nor AM et al. The Recognition of Stroke in the Emergency Room (ROSIER) scale. Lancet Neurol 2005; 4: 727-34.

ESCALA DE ICTUS DE CINCINNATI

1. Asimetra facial: Haga que el paciente sonre o muestre los dientes

2. Descenso del brazo: Con ojos cerrados, mantener ambos brazos extendidos a 45 durante 10 segundos

3. Lenguaje anormal

Interpretacin: si uno de estos 3 signos es anormal, la probabilidad de ICTUS es del 72%



Al alterarse de repente el riego en una parte del cerebro, sta se lesiona y funciona mal o deja de funcionar, lo que provoca determinados sntomas

SNDROMES NEUROVASCULARES

En general, los sntomas y signos del ICTUS y del Ataque Isqumico Transitorio (AIT)

van a depender del tipo de lesin cerebral focal (isqumica o hemorrgica), de la zona

del encfalo donde se localice esta lesin y del mecanismo fisiopatolgico implicado.

As, mediante la observacin de la clnica del paciente, podremos precisar si la lesin

isqumica o hemorrgica afecta a la corteza de una zona del cerebro, a regiones

puramente subcorticales (cuya irrigacin sangunea depende de arterias pequeas

perforantes, como las lentculoestriadas ramas de la cerebral media), al tronco

cerebral o al cerebelo, ya que cada regin del encfalo posee funciones especficas.

Como ejemplos: un infarto crtico-subcortical localizado en el lbulo parietal derecho

provocar clnica consistente en dficit sensitivo y parestesias en el hemicuerpo

contralateral, el izquierdo, as como anosognosia (desconocimiento de los sntomas

por parte del enfermo) y hemisomatoagnosia (no reconocimiento de la mitad izquierda

de su cuerpo) por la afectacin cortical, y una lesin que afecte al lbulo occipital

izquierdo producir un defecto campimtrico homnimo derecho o hemianopsia

homnima derecha.


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La consecuencia de cualquier ictus es la lesin de una parte del cerebro y la prdida de la funcin cerebral correspondiente.

Por otro lado, cada arteria cerebral vasculariza una zona determinada del parnquima

enceflico, diferencindose dos grandes sistemas arteriales, el carotdeo o de la

circulacin anterior y el vrtebro-basilar o de la circulacin posterior. La gran arteria

cartida interna (ACI) proporciona sangre a la retina del ojo y a los dos tercios

anteriores del cerebro, mientras que las arterias vertebrales y la arteria basilar que

resulta de su unin dentro del crneo irrigan el tercio posterior del cerebro (lbulos

occipitales y la parte basal de los temporales), el tronco cerebral y el cerebelo. De esta

forma, segn el territorio vascular afecto, la isquemia cerebral focal puede presentarse

bajo dos sndromes: los sndromes carotdeos o de la circulacin anterior y los sndromes vrtebrobasilares o de la circulacin posterior. En ambos sistemas arteriales existen ramas perforantes de pequeo calibre, que vascularizan el interior

del parnquima enceflico, cuya alteracin oclusiva da lugar a los llamados

sndromes lacunares.



El principal sndrome carotdeo, tanto por su frecuencia como por su gravedad, es el originado por la oclusin de la arteria cerebral media (ACM), bien de su segmento proximal o porcin M1 o bien de alguna de sus ramas. Cuando la oclusin afecta al

segmento M1 (a menudo a consecuencia de un mbolo procedente del corazn y

otras veces por extensin de un trombo que afecta a toda la cartida interna), la clnica

es ms grave ya que suele provocarse una isquemia en todo el territorio cerebral

irrigado por la ACM, con parlisis de los miembros, afectacin facial central, prdida de

sensibilidad y hemianopsia homnima contralaterales y a veces disartria. La prdida

de fuerza y sensibilidad en el lado contralateral a la lesin es de predominio facio-

braquial, afectando ms a la cara y al brazo que a la pierna. Los miembros pljicos o

particos pueden estar con aumento del tono muscular, rgidos o espsticos, si la

lesin isqumica es fundamentalmente subcortical, y flcidos cuando es la corteza

cerebral la zona ms daada; en ambos casos hay tambin signo de Babinski o

respuesta plantar extensora en el lado partico. Si el afectado es el hemisferio

dominante (habitualmente el izquierdo), se asocia afasia que suele ser mixta, motora y

sensitiva (el enfermo no es capaz de hablar ni de comprender lo que se le dice).

Cuando la lesin se produce en el hemisferio derecho, no dominante, tambin existe

anosognosia y hemisomatoagnosia por afectacin parietal cortical. En casos ms

intensos, generalmente durante las primeras 12 a 24 horas, es frecuente observar la

presencia de una desviacin de ojos y cabeza (desviacin culo-ceflica) hacia el lado

del hemisferio lesionado (el paciente mira a su lesin cerebral), siendo ste un signo

de peor pronstico.

La obstruccin embolica de una rama distal de la ACM origina sndromes parciales,

como afasia aislada (bien mixta o slo motora, por afectacin del rea de Broca

situada en el pie de la primera circunvolucin frontal, o sensitiva, cuando se lesiona el

rea de Wernicke, en la zona temporal posterior), afasia ms hemianopsia homnima

derecha, o paresia facio-braquial con o sin dficit sensitivo o afasia.


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TAC con infarto en todo el territorio de ACM izqda



La oclusin aislada de la arteria cerebral anterior (ACA) suele ser de causa emblica y provoca tambin dficit motor y sensitivo contralateral, pero esta vez de

predominio crural, en miembro inferior, asociando a veces afasia motora, abulia,

bradipsiquia, signos regresivos e incontinencia urinaria por la afectacin del lbulo

frontal.

La arteria oftlmica es la primera rama que da intracranealmente la cartida interna,

dirigindose hacia delante hasta alcanzar el globo ocular y la retina. Su obstruccin,

provocada habitualmente por un embolismo arterio-arterial procedente de una placa de

ateroma situada en el origen de la cartida interna cervical, origina una brusca ceguera

monocular que cuando es transitoria (por recanalizarse el vaso espontneamente en

escasos minutos) se denomina amaurosis fugax.

La arteria cartida comn o primitiva de cada lado se origina en el arco artico, ascendiendo por la parte anterior del cuello hasta dividirse en sus dos ramas, la arteria

cartida externa (que irriga principalmente la cara y las meninges) y la arteria cartida interna, que penetra dentro del crneo a travs del hueso peasco, luego tiene un breve trayecto dentro de un seno venoso, el seno cavernoso, posteriormente da la

rama que vasculariza el ojo (arteria oftlmica) y finaliza dividindose en sus dos ramas

terminales, las arterias cerebral media (que es la rama principal) y cerebral anterior. La

oclusin de la arteria cartida interna, casi siempre debida a trombosis sobre una placa de ateroma localizada en el origen cervical de dicha arteria, provoca un

sndrome clnico variable que va desde la ausencia de sntomas (hallazgo casual de

una trombosis carotdea asintomtica) hasta un ICTUS isqumico muy grave, con

infarto cerebral en los territorios de las arterias cerebral media y anterior. Esta

variabilidad clnica es consecuencia del grado de suplencia que se haya establecido a

travs del llamado polgono de Willis. En la base del cerebro existe un sistema de vasos arteriales que comunican la circulacin carotdea de ambos lados entre s y con

la circulacin posterior o vrtebrobasilar. Cuando el polgono de Willis est completo,

cada arteria cerebral posterior (que son ramas terminales de la arteria basilar) se une

a la cartida interna intracraneal del mismo lado a travs de un vaso llamado arteria

comunicante posterior; adems, por delante, existe tambin una pequea

comunicacin que une la arteria cerebral anterior de cada lado (es decir, ambos

sistemas carotdeos), llamada arteria comunicante anterior. As, la trombosis de una


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cartida interna puede no provocar isquemia cerebral en los territorios de la ACM o de

la ACA ni isquemia retiniana, al recibir estos territorios sangre suficiente procedente

del otro sistema carotdeo (a travs de la comunicante anterior) y/o del sistema

vrtebrobasilar (por medio de la comunicante posterior del mismo lado). Sin embargo,

muchas veces el polgono de Willis no est completo (variabilidad anatmica

constitucional), existiendo una falta de desarrollo (aplasia o hipoplasia) de una o las

dos arterias comunicantes posteriores, o de la comunicante anterior, o bien de la

porcin inicial de la ACA de un lado (que se llama segmento A1, desde su origen en la

cartida interna hasta lo que sera la comunicante anterior, con lo que ambas ACA

procederan del sistema carotdeo contralateral) o de una o las dos cerebrales

posteriores (siendo entonces ramas del sistema carotdeo, a travs de la comunicante

posterior). As pues, la clnica de una oclusin de la cartida interna va a depender de

la extensin de la isquemia cerebral y sta de cmo est configurado el polgono de

Willis (ver figuras).



Los principales sndromes vertebrobasilares o de la circulacin posterior son los de la oclusin de la arteria cerebral posterior (ACP), los infartos cerebelosos, la oclusin

del tronco de la arteria basilar (AB) y el sndrome de Wallenberg. El ICTUS debido a

obstruccin de la ACP cursa con dficit campimtrico contralateral (hemianopsia

homnima) asociado a veces a trastorno sensitivo contralateral por alteracin parietal

posterior, mientras que los infartos cerebelosos, por afectacin de arterias cerebelosas

(ramas de la arteria vertebral intracraneal y de la AB), provocan ataxia o inestabilidad,

dismetra y descomposicin del movimiento en las pruebas de indicacin (ndice-nariz

y taln-rodilla) realizada con los miembros del mismo lado de la lesin, nistagmus

horizontal, disartria y a veces vrtigo. La oclusin de la AB (trombtica o emblica) es un cuadro muy grave con una mortalidad muy elevada; en ocasiones la trombosis se

instaura de forma progresiva, inicindose la clnica con mareo o vrtigo, ataxia o

diplopa y evolucionando hasta tetraparesia, trastorno sensitivo bilateral, ceguera

cortical, diplopa por oftalmoplejia, parlisis de la mirada conjugada, disfagia y

alteracin del nivel de conciencia hasta llegar al coma. El llamado sndrome de la punta de la basilar est causado por la obstruccin emblica del extremo final de la AB y cursa con paresia supranuclear de la mirada vertical, ptosis palpebral

generalmente bilateral, alteraciones pupilares variables, ceguera cortical (por

afectacin occipital bilateral) y somnolencia. Por ltimo, el sndrome de Wallenberg es debido a infarto de la zona lateral del bulbo, territorio irrigado por la arteria vertebral

o por su rama la arteria cerebelosa pstero-inferior, y consiste en vrtigo, hemiataxia

ipsilateral, hipoestesia en hemicara ipsilateral y hemicuerpo contralateral, disfagia,

disartria y signo de Horner (miosis y ptosis palpebral) ipsilateral.

Los sndromes lacunares se deben a oclusin de una arteria perforante de pequeo tamao, que irriga siempre zonas del encfalo interiores, en regiones hemisfricas

subcorticales (cpsula interna, ganglios basales, sustancia blanca periventricular),

tlamos o tronco cerebral.

Documents

Actualizacion en ictus.pdf