Addictions et conduites dopantes Séminaire DCEM 2 Deuxième partie Henri-Jean Aubin Hôpital Emile roux

Addictions et conduites dopantes

Séminaire DCEM 2Deuxième partie

Henri-Jean Aubin

Hôpital Emile roux

Plan

• Modèles cognitivo-comportementaux

• Troubles liés à l ’usage de l ’alcool

• Tabagisme

• Comorbidités psychiatriques

• Addictions comportementales

• Conduites dopantes

Les modèles cognitivo-comportementaux des

addictions

Apprentissage social

A Bandura

Conditionnement classique Pavlov 1927

Stimulus inconditionnelnourriture

Stimulus conditionnelcloche

Réponseinconditionnelle

Réponseconditionnelle

salivation

Conditionnement classiqueWilker 1965, 1973

Stimulus inconditionnelPrésence héroïne / injection

Stimulus conditionnelAttirail / injection placebo



Symptômes de sevrage / défonce

Conditionnement classique

Stimulus inconditionnel(Présence d’alcool)

Stimulus conditionnel(Ami buveur)



Craving

Conditionnement opérantSkinner 1953

sensations de manqueémotions négatives

renforcement négatif

consommation

Sensations agréables

bénéfices sociaux

renforcement positif

Effet du renforçateuren fonction du délai

Renforcement

Temps

Modelage

• observation du comportement /croyances / valeurs

• modalités sensorielles nombreuses : efficacité• influences sociales

– famille– amis

• mode d’apprentissage efficace• peu d’expositions suffisent (contrairement au

conditionnement)

Attentes

• positives

• négatives

• issues du modelage, puis de l’expérience

Efficacité personnelle

• confiance en sa capacité à gérer une situation particulière

Prévention de la rechute

A Marlatt

Situations à haut risque

situations intra-personnelles

situations inter-personnelles

Contact avec la substance pensées en relation avec la

substance états émotionnels négatifs états émotionnels positifs mauvais état physique idée d’autocontrôle de la

consommation

contact avec consommateurs pression sociale conflits états émotionnels positifs

partagés avec d’autres

Gestion des situations à haut risque1. gestion efficace

situation à risque

gestion efficace

augmentation efficacité personnelle

baisse risque de rechute

Gestion des situations à haut risque2. gestion inefficace

situation à risque

gestion inefficace

baisse efficacité personnelle / attente effets + de la substance

augmentation risque de rechute

consommation

Effet de violation de l’abstinence


situation à risque

gestion inefficace



consommation



situation à risque

gestion inefficace



consommation



situation à risque

gestion inefficace



consommation



situation à risque

gestion inefficace



consommation


Gestion des situations à haut risque

2. gestion inefficace

situation à risque

gestion inefficace



consommation



• dissonance cognitive– engagement dans l’abstinence / consommation– transgression conflit interne– culpabilité : émotion pénible soulagée par la

drogue– retrait de son engagement

• croyance en l’inéluctabilité de la rechute

• baisse du sentiment d’efficacité personnelle

• effet psychotrope de la substance

Troubles liés à l’usage de l ’alcool

Épidémiologie

• Consommation : 3ème rang en Europe

• Coût social : 1er rang parmi les addictions

• 20% des consultations de médecine générale

• 15-25% des hospitalisations

• Cause de décès : 3ème rang

• 30000-40000 décès par an

Alcoolisme féminin

• Consommation plus souvent solitaire

• Associée aux psychotropes

• Comorbidité dépressive

• Grossesse :– malformation– retard du développement– Syndrome d’Alcoolisme Fœtal– Préconisation = abstinence complète

Étiologie

• Facteurs génétiques : 50% du risque• Facteurs socio-culturels :

– représentations culturelles– professions à risque– milieu social défavorisé– chômage

• Facteurs de personnalité :– impulsivité– recherche de sensations

dépistage

• Sujets à risque :– autres conduites addictives– troubles psychiatriques– tentatives de suicide– accidents

• Situations à risque– grossesse ++– prescription de psychotropes

Quantification de la consommation d’alcool

• A FAIRE

• SCHEMA DES VERRES

CAGE (DETA)

• Avez-vous déjà ressenti le besoin de Diminuer votre consommation de boissons alcoolisées ?

• Votre Entourage vous a-t-il déjà fait des remarques au sujet de votre consommation d’alcool ?

• Avez-vous déjà eu l’impression que vous buviez Trop ?

• Avez-vous déjà eu besoin d’Alcool dès le matin pour vous sentir en forme ?

AUDITAlcohol Use Disorder Identification Test

• 10 questions

• 12 derniers mois

Dosages biologiques

• Dépistage d’une consommation excessive

• GGT

• VGM

• CDT

Classification clinique

• Abstinence

• Usage simple

• Usage à risque– consommation excessive– situations à risque

• Usage nocif / Abus

• Dépendance

Ivresse simple

• Phase d’excitation motrice (1-2 g/l)– désinhibition / logorrhée– euphorie / tristesse– agressivité

• Phase d’incoordination (>2 g/l)– incohérence idéïque– confusion– syndrome cérebelleux

• Phase comateuse (>3 g/l)

Ivresse pathologique

• Fréquent si :– trouble de la personnalité– trouble cérébral organique (épilepsie…)

• Ivresse excito-motrice

• Ivresse hallucinatoire

• Ivresse délirante

Syndrome de sevrage

• Hyperactivité neurovégétative• Augmentation du tremblement des mains• Insomnie• Nausées ou vomissements• Hallucinations ou illusions transitoires• Agitation psychomotrice• Anxiété• Crises convulsives de type grand mal

Delirium Tremens (DT)

• Confusion mentale

• Hypertonie oppositionnelle

• délire hallucinatoire – de type onirique– à prédominance visuelle (zoopsies ++)– majoré par l ’obscurité– risque de passage à l ’acte

• Déshydratation

• Risque vital

Les cibles thérapeutiques

• maturation motivationnelle• aide à l’arrêt/réduction de la consommation• traitement de la comorbidité

– psychiatrique– somatique

• traitement des troubles cognitifs• traitement des troubles relationnels• traitement des problèmes sociaux• prévention de la rechute

Traitement de l’alcoolisation aiguë• Ambiance calme

• Hydratation

• Prescription de sédatifs uniquement si agitation dangereuse

Fréquence du syndrome de sevrage

• Syndrome de sevrage :– 53 - 80 % des sujets alcoolodépendants

• Antécédent de DT ou crise convulsive – 13 %

Durée du syndrome de sevrage

• Premiers symptômes– 6-48 heures

• Crises comitiales– 90% dans les 48 heures

• DT– Dans les 4 jours

• Syndrome de sevrage– Résolu dans la semaine

Objectifs du traitement

• Prévenir / réduire les symptômes du sevrage

• Prévenir / traiter les complications– Crises comitiales– Hallucinations– DT

Le traitement

• Benzodiazépines

• Indications :– Sevrage en cours : symptômes significatifs– Si le patient est alcoolisé : antécédent de

symptômes de sevrage significatifs

Modes d’administration

• Entretien initial

• Rôle de l’environnement

• Dose d’attaque

• Réduction rapide de la posologie

Sevrage associé des médicaments

• Prolongation de la symptomatologie du syndrome de sevrage alcoolique

• Crises comitiales tardives

• Augmentation de la posologie et de la durée du traitement

Hydratation et vitaminothérapie

• Hydratation suffisante– le plus souvent per os

• Vitamine B1 systématique si– signes neurologiques– carences alimentaires– glucose parentéral

Modes de prise en charge

• Ambulatoire– consultations de médecine générale– spécialisées– Centres de Consultation Ambulatoire d’Alcoologie

• Résidentiel– hospitalisation pour sevrage (cure)– post-cure

• Approche pluridisciplinaire



• Effet antabuse– disulfirame

• Modulateur des récepteurs NMDA– Acamprosate

• Antagoniste des récepteurs opiacés– Naltrexone

Disulfirame

Métabolisme de l’éthanol

Ethanol

Acétaldéhyde

Acétate

ADH

ALDH

Effet antabuseDisufilrame

Ethanol

Acétaldéhyde

Acétate

ADH

ALDH

Réaction Ethanol-disulfirame

• Bouffées congestives du visage• Nausées / vomissements• Sensation de malaise• Tachycardie• Hypotension• Exceptionnellement :

– Collapsus, mort subite, TDR, angor, IDM, dépression respiratoire, accidents neurologiques

disulfiramecontre-indications

• Insuffisance hépatique / rénale / respiratoire sévère

• Diabète

• Atteintes neuropsychiques

• Atteinte cardiovasculaire

• Alcool < 24 heures

disulfirameEfficacité

• Problèmes méthodologiques +++

• Etudes anciennes = pauvreté méthodologique

• Résultats équivoques

• Supériorité de la supervision dans le cadre d’une prise en charge globale

disulfirameprescription

• Espéral / TTD-B3-B4

• 1 cp / j le matin

• Prise continue autogérée

• Prise ciblée

• Supervision

Acamprosate

Mécanisme d’action

• Régulation des récepteurs NMDA

• Site d’action : récepteurs à la spermidine

• Correction de l’hyper-excitabilité neuronale - neuroprotection

• Régulation de l’activité dopaminergique mésolimbique

AcamprosateExcitation

InhibitionAlcoolisation Sevrage

Effetaigu Développement

d’une tolérance

Sdsevrage

Acamprosate

Excitation

Inhibition

CravingCraving

Stimulus Stimulus

Acamprosate

Acamprosate

• Prescription– Aotal 6 cp / j (4 cp/j si < 60 kg)– Durée : 1 an– Coût : 1,10 à 1,65 €/j

• Effets secondaires– Diarrhée– Prurit

• Contre-indication– Insuffisance rénale

Naltrexone

Mécanisme d’action

• Antagonisme des récepteurs mu

• Régulation de l’activité dopaminergique mésolimbique

Naltrexone

• Prescription– ReVia 1 cp / j le matin (1/2 à 2 cp / j)– Durée : 3 mois– Coût : 1,53 €/j

• Effets secondaires– Nausées / vomissements, céphalées, insomnie, anxiété,

nervosité, douleurs abdominales, douleurs articulaires / musculaires

• Contre-indications– Insuffisance hépatique sévère, prise d’opiacés

Tabagisme

La fumée du tabac4 000 composés dont plus de 40 cancérigènes

Source: US Department of Health and Human Services Reducing the health consequences of smoking: 25 years of progress. A report of the Surgeon General, 1989.

Nitrosaminesirritant + cancérogène

COhypoxie sang + muscle

Cadmiumaccumulation

Benzopyrènegoudron cancérogène

Nicotineaddictive

Poloniumradioactif (1/2 vie > 1000 ans)

Dioxinescancérogène

Acroléineirritant

1

60 000 morts attribuées au tabac en France

cancer du poumon

acc. vasculaire et cardiopathie

BPCO

Cancer vessie

autres cancers

divers

5 6 600 hommes 3 100 femmes

17 900

13 700

11 000

7 500

1 5003 500

Cancers ORL

4 700

Source C Hill Conf Consensus 1998

- du poumon ( 15)- du pharynx et du larynx ( 10)- de l'œsophage ( 7)- de la bouche et du rein ( 4)- de la vessie ( 3)- du pancréas ( 2)

Source: Doll RESP 2001

Fumer augmente nettement le risque de cancer :

BronchitesRisque augmenté de 72 % si la mère fume 29 % si un autre membre de la famille fume

Mort subite du nourrissonRisque multiplié par 2

Otite récidivanteRisque augmenté de 21-38-48 % selon que le père, la mère ou les 2 fument

Crise d’asthmeRisque augmenté de +14, +38 et +48% selon que père, mère ou les 2 fument

Les quatre principaux risques du tabagisme passif chez l’enfant

Evolution chez les adultes• Au cours de la décénie 90 :

– peu d’évolution de la prévalence tabagique• décroissance de 40 % à 35 % (quotas)• stabilité à 35% (aléatoire)

– baisse de la prévalence chez les hommes– stabilité chez les femmes

Evolution chez les jeunes

• vieillissement de l’entrée dans le tabagisme : moyenne = 15 ans

• Garçons / filles– Décénie 70 : garçons > filles– Décénie 80 : garçons < filles– Décénie 90 : garçons = filles

• lnfluence du niveau socio-économique– la prévalence du tababagisme augmente avec le NSE de

la famille

Tabagisme selon l’âge et le sexe

Baromètre Santé 2000 CFESBaromètre Santé 2000 CFES

..

4,9%4,9%

18,7%18,7%

39,3%39,3%

47,4%47,4%

51,9%51,9%

45,9%45,9%

33,2%33,2%

25,4%25,4%

16,4%16,4%

3,7%3,7%

42,8%42,8%

43,0%43,0%

38,0%38,0%

24,8%24,8%

13,5%13,5%

7,8%7,8%

50,7%50,7%

41,9%41,9%

31,5%31,5%

48,6%48,6%

0%0%

10%10%

20%20%

30%30%

40%40%

50%50%

60%60%

12-1312-13ansans

14-1514-15ansans

16-1716-17ansans

18-1918-19ansans

20-2520-25ansans

26-3426-34ansans

35-4435-44ansans

45-5445-54ansans

55-6455-64ans ans

65-7565-75ansans

HommesHommes

FemmesFemmes

Sevrage tabagique

• Humeur dysphorique ou dépressive• Insomnie• Irritabilité, frustration, colère• Anxiété• Difficultés de concentration• Fébrilité• Diminution du rythme cardiaque• Augmentation de l’appétit ou prise de poids

Traitement du syndrome de sevrage tabagique

Conseil minimalEst-ce que vous fumez ?

Est-ce que vous voulez arrêter ?

oui

non

Donnez un document

oui

non

1% d’arrêts spontanés 1% d’arrêts spontanés 2% avec le Conseil minimal = 200 000 fumeurs en moins / an2% avec le Conseil minimal = 200 000 fumeurs en moins / an

Traitement par nicotineeffets thérapeutiques

• augmentation du taux d’abstinence

• réduction du syndrome de sevrage– envies de fumer– irritabilité– troubles de la concentration– +/- dépression– +/- prise de poids

Cinétique de la nicotineCinétique de la nicotine • D'après Russel

0 30 60 minutes

Cigarette

Spray Nasal

Gomme 2 mg

Timbre 21 mg

Nicotine plasmatiqueng/ml

25

0

Gomme 4 mgInhaleur

Substitution nicotinique

7 mg/24 h14 mg/ 24 h21 mg/24 hNiquitinGSK

7 mg/24 h14 mg/ 24 h21 mg/24 hNicopatchPierre Fabre Santé

7 mg/24 h14 mg/ 24 h21 mg/24 hNicotinellNovartis

5 mg/16 h10 mg/16 h15 mg/16 hNicorettePharmacia

Petit10 cm²

Moyen20 cm²

Grand30 cm²

TIMBRE

Substitution nicotinique

NicoretteInhaleur

à sucer2 et 4 mgNiquitin

sublingual2 mgNicorette microtabComprimés

?2 mgNicogum

Menthe, fruit2 et 4 mgNicotinell

Normal,menthe,orange

2 et 4 mgNicorette

Gommes

GoûtDosage

TSN : suivi

• Première visite de suivi à J8 : adaptation des doses

• Diminution progressive des doses par palier d’environ 4 semaines

• Surveillance tolérance, poids, syndrome dépressif, entretien motivation……

Zyban (1)

• efficace sur : – arrêt du tabac– syndrome de sevrage– envies de fumer– prise de poids

• efficacité indépendante de l ’activité antidépressive

• plus efficace qu ’un traitement standardisé nicotinique

Zyban (2)

1 cp par jour1 cp par jour

J7J7

1 comprimé matin et soir1 comprimé matin et soir

J1J1 J6J6

avec un intervalle avec un intervalle de plus de 8 h de plus de 8 h

S2S2S0S0 S1S1

Consommation de tabac

7 à 9 semaines7 à 9 semaines

Cigarettes aux plantes: type NTB

Comorbidité psychiatrique

Comorbidité psychiatrique

• responsabilité de l’intoxication– alcool– cocaïne– cannabis

• responsabilité du sevrage– tabac– alcool– opiacés– cocaïne

Dépression majeure (DSM-IV)

• Humeur dépressive• Anhédonie• Perte de poids• Insomnie• Ralentissement• Fatigue - perte d’énergie• Dévalorisation -culpabilité• Troubles cognitifs• Idées suicidaires

Dépression / anxiétéen pratique

• Traitement = sevrage prolongé d’alcool

• Traitement pharmacologique de fond– Si les symptômes persistent au delà de 2-4

semaines

Addictions comportementales

AddictionGoodman, 1990

Processus selon lequel un comportement, qui permet à la fois l’éprouvé d ’un plaisir et le soulagement d ’une tension interne, est répété, malgré les efforts pour en réduire la fréquence, du fait de la perte de contrôle au cours de sa réalisation, et poursuivi malgré ses conséquences négatives

DSM IVTroubles liés aux substances

Les substances

Alcool

Amphétamines

Cannabis

Cocaïne

Hallucinogènes

Nicotine

Opiacés

Phencyclidine

Sédatifs, hypnotiquesou anxiolytiquesSovants volatils

Conception bidimensionnelle

Conséquences négatives

Dépendance

DSM-IV

• 2 dimensions– abus = conséquences sociales – dépendance

• Hiérarchisées

• Généralisation à partir de la sémiologie alcoologique

DSM IV« Addictions comportementales »

Troubles du contrôle des impulsions

• Jeu pathologique

• Kleptomanie

Jeu pathologique (1)

• Préoccupation par le jeu• Besoin de jouer avec des sommes d’argent

croissantes • Efforts infructueux pour contrôler, réduire ou

arrêter la pratique du jeu.• Agitation ou irritabilité lors des tentatives de

réduction ou d’arrêt • Joue pour soulager une humeur dysphorique

Jeu pathologique• Retourne souvent rejouer pour se refaire• Ment pour dissimuler l’ampleur réelle de ses habitudes

de jeu.• Actes illégaux pour financer le jeu.• Met en danger une relation affective, un emploi ou des

études à cause du jeu.• Compte sur les autres pour obtenir de l’argent et se

sortir de situations financières désespérées dues au jeu

Troubles des conduites alimentaires

• Boulimie

• Anorexie mentale

La boulimie (1)• Crise de boulimie :

– Absorption, en une période de temps limitée, d’une quantité de nourriture largement supérieure à ce que la plupart des gens absorberaient dans les mêmes circonstances.

– Sentiment de perte de contrôle • Comportements compensatoires visant à prévenir la prise de

poids• Surviennent tous deux au moins deux fois par semaine

pendant trois mois.

La boulimie (2)

• L’estime de soi est influencée de manière excessive par le poids et la forme corporelle

Addictions non classéesdans le DSM IV

Addictions non classées dans le DSM IV

• Achats pathologiques

• Tentatives de suicide

Principes thérapeutiques

• Interventions motivationnelles

• Thérapies cognitivo-comporetmentales

• Associations d’entre-aide

• Traitement des comorbidités psychiatriques

Conduites dopantes

Définitions

• Conduite dopante– consommation de substances pour améliorer ses

performances (compétition sportive, examen, situation professionnelle…)

• Dopage– consommation de substances ou procédés

interdits par• Comité International Olympique• Ministère de la Jeunesse et des Sports

Epidémiologie

• 3-4% de prélèvements positifs par an

• Enfants sportifs : 3-5% d’utilisateurs

• Amateurs adultes : 5-15% d’utilisateurs

Facteurs prédisposants

• Sexe– masculin

• âge– début dans l’adolescence

• modèle familial

• obligation de résultats

• Isolement socio-affectif

• Recherche d’intégration

Éléments cliniques évocateurs

• Augmentation anormale de la masse musculaire et de la puissance musculaire– Hormone de croissance ?– IGF 1?– Stéroïdes anabolisants

• Bradycardie excessive associée à une augmentation anormale des capacités de transport en oxygène– EPO ?

Loi du 23/3/1999

• Sport et produits dopants

• Objectifs– Encadrer la surveillance– Autorité administrative indépendante– Renforcer les sanctions pénales et admi

• Trois catégories– substances interdites– substances interdites dans certains sports– procédés interdits

Stimulants• Effets recherchés :

– agressivité, diminution de la sensation de fatigue

• Effets indésirables :– HTA, troubles cardiaques, tremblements,

dépendance, anorexie, insomnie, épuisement, excitation, euphorie, hallucinations

• 62 substances– amphétamines– cocaïne– éphédrine

Narcotiques• Effets recherchés :

– diminution de la sensation de douleur

• Effets indésirables :– dépendance, dépression respiratoire, bradycardie,

baisse de la concentration, nausées - vomissements, constipation

• 10 substances– buprénorphine– héroïne– morphine– méthadone

Cannabinoïdes

• Effets recherchés :– diminution du stress, euphorie

• Effets indésirables :– troubles de la mémoire, de la concentration, et de la

coordination motrice

Agents anabolisants• Effets recherchés :

– augmentation de la masse et de la force musculaire

• Effets indésirables :– stérilité, HTA, agressivité, impuissance, K prostate,

virilisation (femmes)

• 48 substances– stéroïdes anabolisants androgènes– clenbutérol– zéranol

Hormones peptidiques• Effets recherchés :

– variables

• Effets indésirables :– variables

• 26 substances– insuline– érythropoïétine (EPO)– IGF-1– ACTH– gonadotrophine chorionique

Béta-2 agonistes• Effets recherchés :

– augmentation de la masse musculaire

• Effets indésirables :– arythmie, excitation, tremblements, anxiété

• 9 substances– salbutamol– clembutérol

Anti-oextrogéniques• Effets recherchés :

– variables

• Effets indésirables :– variables

• 10 substances– tamoxifène– anastrazole

Glucocorticostéroïdes• Effets recherchés :

– anti-fatigue, anti-douleur, anti-inflammatoire, euphorisant

• Effets indésirables :– HTA, diabète, ostéoporose, ulcères, infections,

insomnie

• 29 substances

Substances utilisées

Stimulants Stupéfiants Corticoides Autres

50%

17.7%

1.4%

35.7%

Substances interdites dans certains sports

Alcool

• Effets recherchés :– détente, diminution des tremblements, augmentation

de la confiance en soi

Béta-bloquants

• Effets recherchés :– diminution des tremblements, effet anti-stress

Diurétiques

• Effets recherchés :– perte de poids, diminution de la concetration de

substances interdites dans les urines

Procédés interdits

• Amélioration du transfert d’oxygène : – dopage sanguin– produits améliorant la consommation, le transport

ou la libération d’oxygène

• Manipulation pharmacologique, chimique et physique

• Manipulation physique

Documents

Addictions et conduites dopantes Séminaire DCEM 2 Deuxième partie Henri-Jean Aubin Hôpital Emile roux