ADHD GJENNOM LIVSLØPET -

PERSPEKTIVER FRA KL INIKK OG FORSKNING PÅ VOKSNE

A N N E H A L M Ø Y, O V E R L E G E O G F O R S K E R , V E D K R O N S TA D D P S , H A U K E L A N D U N I V E R S I T E T S S Y K E H U SO G U N I V E R S I T E T E T I B E R G E N

2004 2005 2011 2019

Mai 2005: DPS ansvar for utredning og behandling Nasjonal veileder for ADHD publiseres

1997-2005: Sakkyndige Team godkjente medikamentell behandling. 5000 voksne henvist i perioden.

Mai 2004: Oppstart av forskningsprosjektet ADHD hos voksne; fra klinisk karakterisering til molekylære mekanismer’ ved Jan Haavik, UiB

ADHD hos voksne i Norge ; 15 år med klinikk..

1997

Før 1997: ADHD ‘fantes ikke’ i voksenpsykiatrien

2018 2014

Des 2014: Nasjonalfagligretningslinje

2007: Opprettelse av Forskningsnettverk for ADHD(NK/NevSom) Årlige samlinger, tildeling av forskningsmidler

2010 2013

..og forskning

Des 2010-2018: KG Jebsen senter for Nevropsykiatriske lidelser, med ADHD som hovedfokus (Jan Haavik).

2018: 30 000 voksne i Norgefikk forskrevet ADHD medisin

DSM-5: ADHD fra ‘Forstyrrelse som oppstår i barndommen’ til ‘Nevroutviklingsforstyrrelse’

2007

«ADHD-prosjektet ved UiB; fra klinisk karakterisering til molekylære mekanismer»

Et samarbeidsprosjekt på tvers av faglige disipliner og geografiske grenser

Rekruttering

Voksne med ADHD

Familie-medlemmer

Kontrollpersoner

Kliniske studier

Biostatistikk & epidemiologiMedisinsk fødselsregister,

Pasientregisteret, Reseptregisteret (2.5 million registrerte f etter 1967)

Nasjonale og internasjonale samarbeid: HUNT, MoBa, IMpACT, International ADHD MolecularGenetics Network, PGC, EU-studier

Molekylær genetikk

Funksjonelle og molekylære genstudier

Nevropsykologi

Hjerneavbilding (MR)

Prekliniske studier av potensielle farmakologiske substanser

BioBank:

2000 DNA prøver1000 serum prøver

> 80 000 ‘register-pasienter’

2013-2018

ECNP NetworkADHD across the Lifespan

2015-2017

2016-2020

2015-2018

E2BN 2017-2021KGJN

KG Jebsen Senter for Nevropsykiatriske lidelser, internasjonalt samarbeid

IMpACT : International Multicentre persistent ADHD CollaboraTion

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

1971

1973

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

2007

2009

2011

2013

2015

2017

2019

Antall publikasjoner på ADHD (Pub Med)barn versus voksne, 1971-2019

ADHD adults ADHD children

Totalt 37,702 treff på artikler med emne ‘ADHD’ (11.10.19)-barn 27.114-voksne 10.097-‘life-span’ 224

IMPACT of ADHD research 2010-2016Pubmed papers weighted by IF

Forskningen fortsatt dominert av ADHD hos barn

Norge / Bergen med på kartet!

Prevalens i skolealder: 2-12 %

F= formelle diagnose-

kriterier oppfylt

Prevalens og persistens av ADHD fra barn til voksen

Faraone, et al. Psychological Medicine, 2005

Reduksjon av antall symptomer(hyperaktivitet)

Gjennomsnittsalder ved oppfølging (i år)

An

de

l (i %

) s

om

fo

rtsa

tt fylle

r krite

rie

r fo

r A

DH

D

F= formelle diagnose-

kriterier oppfylt

R_= rest-tilstand

Faraone, et al. Psychological Medicine, 2005

Prevalens voksne: 2.5 % 2)

1) Polanczyk 2007, 2) Simon 2009

Funksjonssvikt persisterer hos over halvparten

Reduksjon av antall symptomer(hyperaktivitet)

(5.3 % 1))

Prevalens og persistens av ADHD fra barn til voksen

Prevalens i skolealder: 2-12 %

Gjennomsnittsalder ved oppfølging (i år)

An

de

l (i %

) s

om

fo

rtsa

tt fylle

r krite

rie

r fo

r A

DH

D

Forsinket utvikling av hjernebarken ved ADHD

Shaw et al, PNAS, 2007

I gjennomsnitt 3 års forskjell

Størst forskjell i prefrontale områder, som er sentrale for regulering/impulshemming

Merete Øie et al: En 13 års oppfølgingsstudie av kognitiv funksjon hos ungdommer med ADHD eller schizofreni

Øie et al. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 2012

Hjernen hos voksne med ADHD

• Redusert størrelse av totalt hjernevolum og av enkelte spesifikke områder (basal ganglier, cerebellum) hos barn med ADHD sammenliknet med barn uten ADHD

• Hos voksne; færre studier, noen tilsvarende funn, men mindre og færre avvik. Normalisering med årene? Medisinering?

• Største MR-studie til nå, ca. 1500 personer med ADHD og 1770 uten, 4-65 år, median 14 år

• Mindre volum i 5 ulike områder av hjernen, som bla. regulerer forståelse, følelser, ufrivillige bevegelser (accumbens, amygdala, caudatus, hippocampus, putamen) og intra-cranielt volum hos de med ADHD

• Ingen signifikante forskjeller mellom ADHD og ikke når en kun sammenliknet voksne

• Ingen signifikante kjønnsforskjeller vist i disse studiene

• Medisinering, symptom-score for ADHD eller komorbiditet påvirket ikke funnene

Meta-analyser på barn av Valera et al 2007, Ellison- Wright 2008; Studier på voksne; Konrad og Eickhoff 2010, Castellanos 2002; Longitudinell studie barn, Shaw 2009. Hoogman et al, Lancet Psychiatry 2017

Endringer i funksjon (kommunikasjon mellom ulike deler og nettverki hjernen) sannsynligvis viktigere enn ulikheter i størrelse, men vanskeligere å måle (situasjonsavhengig, fMRI)

‘Late-onset ADHD?’

American Journal of Psychiatry,

oktober 2015

JAMA, Psychiatry, mai 2016

JAMA, Psychiatry, mai 2016

Riglin et al, 2016; Franke et al, 2018

• ~ 80% lav grad av symptomer hele veien• ~ 10 % intermediært forløp • ~ 6 % forbigående symptomer i barndommen• ~ 4 % persisterende forløp

Diagnose (eller ikke) avhenger av hvor man setter terskelen

ADHD-symptomer fra barn til voksen alder (i befolkningen)

Turgay et al, JCP, 2012,

Økte krav til selvstendig fungering samtidig med bortfall av ytre

støtte/kompenserende faktorer kan gjøre at symptomene først blir synlige

i voksen alder

Støtte/ressurser

Krav/forventninger

Gener

Utvikling

Erfaring

Miljø

Personlighet

Hukommelse

Identitet

Funksjon

Dysfunksjon

Årsaker til ADHD

Arvelighet, forklarer 70-80%

▪ Gener som er knyttet til hjernens basale utvikling og celle-funksjoner ser ut til å være viktigst

▪ migrasjon av neuroner, dannelse av synapser, vekstfaktorer, energiomsetning

▪ dopamin-gener forklarer < 1 %

▪ Mange gener felles med andre psykiske lidelser og andre tilstander

▪ De fleste gener kjenner vi ikke funksjonen til ennå

Miljø-påvirkning, 20-30%

▪ Påvirkning før/rundt fødsel viktigst (for basal hjerneutvikling)

– For tidlig fødsel, vekstretardasjon hos foster, eksponering for ulike miljø-gifter, medisiner og rusmidler i svangerskap, mors helsetilstand

▪ Faktorer etter fødsel vil kunne påvirke utvikling av atferd og senere fungering;

Tidlige traumer eller vanskeligetilknytningsforhold, andre psykososialefaktorer, hodeskader

Årsaksforhold ved ADHD

Ingen kjent enkeltfaktor som alene fører til ADHD Sammenheng er ikke nødvendigvis årsakssammenheng!

Barndom Voksen alder

ADHD

Andre negative

konsekvenser

ADHD

Adaptiv

fungering

Risiko

faktorer

Beskyttende

faktorer

Hva predikerer forløp og prognose for ADHD fra barn til voksen alder?

Adapted from Thapar et al BJP, 2007

Polygen Risiko Score (PRS) = summen av kjente risiko-gener for ADHD

- Jo høyere PRS, jo høyere risiko for ADHD- Men; PRS er en svak individuell prediktor for hvem som får ADHD eller ikke- Sterkest sammenheng med PRS ved persisterende forløp

Kjønnsforskjeller hos barn og voksne med ADHD

• Hos barn; overvekt av gutter, hos voksne ≈ 50/50

• Ikke funnet forskjeller i arvelighet eller grad av persistens mellom kjønn

– Men; mulig ‘høyere genetisk byrde’ hos kvinner

– Økt risiko for ADHD hos søsken av kvinner med ADHD (sammenliknet med risiko for søsken av menn med ADHD

• Ikke funnet kjønnsforskjeller i hjerne-struktur

• Hormonelle forskjeller?

– subterskel symptomer blir mer tydelige i pubertet hos jenter?

• Under-diagnostisering av jenter pga ulik symptomprofil- og forløp?

Palladino et al, Psychiatric genetics Jan 2019

https://ufrgs.br/prodah/adhd-calculator

‘..problemet er egentlig ikke for lite oppmerksomhet,

men heller at vi har altfor mye av den.

Hjernen legger merke til alt som skjer

og har en mening om det meste av det.’

Typiske symptomer hos voksne med ADHD

Organiseringsvansker ofte større problem en konsentrasjonsvansker– vansker med organisering, planlegging i dagliglivet– ofte de helt ‘enkle’ tingene som ikke fungerer

• handle, holde oversikt over avtaler, økonomi, beregne tid, ‘være forelder’

– mye skam, lav selvfølelse (internalisert stemme ‘bare å skjerpe seg’)

Impulsivitet avtar også med årene, men får gjerne større konsekvenser i voksen alder– økonomi, ansvar for andre enn seg selv , verbalt- misforståelser, ‘kommer i klinsj’

Hyperaktivitet økt energi/aktivitet oppleves ofte som en ressurs, men kan værevanskelig å ‘porsjonere’/kanalisere på en hensiktsmessig måte

Vanlige tilleggssymptomer; følelsesmessige svingninger, temperament, lav terskelfor stress/blir lett overveldet ofte det som skaper mest problemer i forhold til andre

førskole ungdomskolebarneskole ung voksen voksen

Atferdsvansker

Atferdsvansker

Faglig

Sosialt

Selv-følelse

Faglig

Sosialt

Selv-følelse

Røyking, rusmidler

Kriminalitet

Risiko-atferd (skader/

ulykker/uforsiktig sex)

Faglig

Yrkesliv

Samliv/relasjoner

Sosialt

Selv-følelse

Røyking, rusmidler

Kriminalitet

Risiko-atferd (skader/

ulykker/uforsiktig sex)

Yrkesliv

Samliv/relasjoner

Sosialt

Selv-følelse

Røyking, rusmidler

Kriminalitet

Risiko-atferd (skader/

ulykker/uforsiktig sex)

Psykiatrisk komorbiditet

Dødelighet

ADHD fra barn til voksen: Økning av sekundære symptomer og konsekvenser over tid

ADHD som risikofaktor for annen psykisk lidelse

Psykiske problemer og rus rapportert av voksne med ADHD sammenlignet med

kontrollgruppe fra befolkningen (norske tall, 2009)

0

10

20

30

40

50

60

70

dep

resjo

n/a

ng

st

bip

ola

r lidels

e

alk

oh

ol p

rob

lem

er

sto

ff pro

ble

mer

beh

for a

nn

en

psyk lid

els

e

kontroller

ADHD

Patienter: n = 414 , 47.8 % kvinner, gj sn alder 34.5 årKontroller: n = 357, 58.5 % kvinner, gj sn alder 29.9 y

%

Halmøy et al,

Journal of Attention Disorders, 2009

Mindre komorbiditet blant de som vardiagnostisert som barn (bortsett fra for dysleksi)

-53.5 % av kvinner og 48.5 % av menn registrert med ADHD-diagnose hadde en eller flere tilleggs-diagnoser

- Angst og depresjon mest vanlig også ved ADHD, spesielt blant kvinner. Mer rus blant menn

- ADHD risikofaktor for annen psykisk lidelse, spesieltbipolar lidelse, personlighetsforstyrrelse og rus (7-8 x økt)

Komorbiditet ved ADHD (befolkningsundersøkelse, norsk register-studie):

Halmøy et al, Journal of Attention Disorders, 2009

ADHD i utdanning og arbeidsliv

Kun 24 % i av voksne med ADHD i yrkesaktivalder var i arbeid (2009)

Større yrkesdeltakelse blant de som vardiagnostisert som barn

- Studie av ca 800 voksne med ADHD i yrkesaktiv alder (gj snitt 37 år)

- 55 % av kvinnene og 64 % av menn var i jobb

- sosial/familie-situasjon og komorbiditet (fravær av tidligere depresjon) viktigere prediktorer for å være i jobb enn både grad av ADHD-symptomer ogutdannelsesnivå

ADHD i utdanning og arbeidsliv

- Oftere kortvarige/brutte arbeidsforhold- kjeder seg/går lei/finner noe mer spennende- kommer ‘i klinsj’ med sjef/ansatte

- Mange bruker mer energi en andre på sammearbeidsoppgaver. Obs! utbrenthet

- Tilrettelegging kan være helt avgjørende, men kreverkunnskap og forståelse, om hvordan ADHD arter seg, både generelt og hos den enkelte.

- Viktig å tydeliggjøre ressurser!

God dokumentasjon for sammenheng mellom ADHD hos voksne og: - overvekt/fedme- søvnforstyrrelser- astma

Noe dokumentasjon på sammenheng mellom ADHD og: - migrene- cøliaki

Fant ikke holdepunkt for sammenheng mellom hjerte-/karsykdom og ADHD hos voksne

ADHD ‘deler’ risikogener

med mange andreulike trekk

Rheumatoid arthritt

Røyking

Tidligere vs pågående

Insomni

Utdannelse

Depresjon

BMI

Økt dødelighet ved ADHD

Dansk registerstudie, N = 1.92 millioner, hvorav 32.061 med ADHD

Økt dødelighet ved ADHD sammenliknet med befolkningen ellers

• Mortalitet rate ratio (MMR) = mortalitets rate pr. 10 000 person-år: 5.9 for ADHD vs. 2.2 for befolkningen ellers

Ulykker hyppigste dødsårsak ved ADHD

Relativ dødelighet høyere for kvinner (2.9) enn for menn (blant de med ADHD)

De som fikk ADHD-diagnosen først som voksne (>18 år) hadde høyere MMR (4.2) ennde som fikk diagnosen tidligere (1.9 < 6 år, 1.6 for 6-17 år)

Forskjell fortsatt signifikant etter eksklusjon av atferdsforstyrrelse og rusmisbruk(ADHD 1.5)

Lichtenstein P et al. N Engl J Med 2012;367:2006-2014

Medisinering av ADHD reduserer risiko for kriminalitet

• Svensk registerstudie

• Data på 25656 pasienter med ADHD-diagnose, farmakologisk behandling ogkriminelle dommer fra 2006-2009

• Signifikant reduksjon på 32% for kriminelledommer for menn og 41% for kvinner I perioder med medisinering versus perioderuten medisinering , blant pasienter som fikkbehandling med ADHD medisin

March, 2014

..og for trafikkulykker

• Pasienter med ADHD diagnose (n = 17 408) observert for alvorlige trafikkulykkeri svenske registre i perioden 2006 - 2009

• Menn med ADHD hadde 47% økt risiko for alvorlige trafikkulykker (kvinner 45%) sammenlignet med befolkningen ellers. Medisinering mot ADHD var assoisert med 58% redusert risiko for ulykker hos menn med ADHD.

• Estimater basert på befolkningen ellers tilsier at 41% to 49% av ulykkene med menn med ADHD kunne vært unngått hvis de hadde mottatt medikamentell behandling

Behandling for voksne med ADHD

(Nevropsykiatrisk) kjerne forstyrrelse:•oppmerksomhet•impulskontroll •selv-regulering

En kognitiv-atferdsmodell for funksjonssvikt hos voksne med ADHD

Vansker med bruk av kompensatoriske strategier, f eks:•organisering/planlegging•kontrollere distraksjon•håndtering av tid, prioritering av oppgaver• unngåelsesatferd

Funksjonssvikt

Historie/erfaring med•å mislykkes•å underyte•relasjonelle problemer

Dysfunksjonelle tanker og overbevisninger

Affektforstyrrelser•depresjon•skyldfølelse•angst•sinne

Adaptert fra Safren et al, J Clin Psych, 2006, En kognitiv atferdsmodell for funksjonssvikt ved ADHD

Viktigste prediktor for «tilfredshet» med behandlingen var hvorvidt pasientene var fornøyd med informasjonen de hadde fått om diagnosen og behandlingsmuligheter

Pasienter som hadde fått tilbud om ikke-medikamentell behandling generelt mer fornøyd enn de som ikke hadde fått det

Psykoedukasjon

”Pegasus” : manualbasert kursopplegg for voksne med ADHD (og deres pårørende)

• 8 ukentlige samlinger

• Norsk versjon tilgjengelig

• Egen bok for deltaker og manual for kursholder

• Opplæring anbefalt, men ikke nødvendig

• Manualen for kursansvarlige inneholder bla. informasjon og råd om praktisk gjennomføring, forelesningsmateriell.

• Merete Møller, ansvarlig for Pegasus i Norge

• http://www.hogrefe.no/Klinisk-psykologi/Psykiatri/PEGASUS/

Dialektisk atferdsterapi (DBT)

• Basert på kognitiv atferdsterapi

• Opprinnelig utviklet for emosjonelt ustabil personlighets-forstyrrelse (M. Linehan)

• Manual tilpasset voksne med ADHD (Hesslinger/Philipsen, Hirivkoski)

• ‘Dialektikk’ (= balanse) mellom aksept og endring

– Ikke nødvendigvis bli kvitt symptomer, men lære hvordan leve med dem

– Redusere problematiske konsekvenser av symptomene

• Psyko-edukasjon

• Ferdighetstrening

– Mindfulness

– AtferdsanalyseAksept

Endring

Fokus på ressurser ved ADHD

• Energi

• Nysgjerrighet

• Uredd, tar sjanser

• Direkte/ekte/genuin

• Mye ‘drive’

• Kreativitet

• Fantasi

• Humor

• God oppfatnings-/ observasjonsevne

• Tilpasningsevne

• Evne til å være “hyperfokusert”

Norsk studie av DBT-basert gruppebehandling for voksne med ADHD

• Et samarbeidsprosjekt mellom 7 klinikker og de Regionale Fagmiljøer/Kompetanse-tjenester i Helse-Vest og Sør-Øst

• Gode tilbakemeldinger fra deltakende pasienter

• Foreløpige resultater tyder på en positiv effekt utover standard

behandling , og som varer minimum 6 måneder etter at gruppebehandlingen r avsluttet

• Offisiell norsk versjon av manualen under utarbeidelse

• Plan om videre opplæring og implementering i 2020

Ulike faser/elementer i behandlingen

• Informasjon, lære om ADHD (og komorbide lidelser)

• Medisiner

• Aksept (lettelse, sorg/sinne)

• “Coaching”/ferdighetstrening

• Kognitiv atferdsterapi

• Annen psykoterapi?• Parterapi?

• Forebygge ”tilbakefall”• Avslutning• Videre oppfølging?

Takk for oppmerksomheten!

ADHD Norges jubileumskonferanse

Da, nå og framover