Adherencia a la suplementaciónd hi d t l t ióde hierro durante la gestación

César Munayco, MD, MScCésar Munayco, MD, MScMedico epidemiólogoResponsable del Grupo Temático de Tuberculosis y Lepra.Unidad Técnica de Investigación Epidemiológica

cmunayco@dge.gob.gehttp://cesarmunayco.blogspot.com/

Créditos

InvestigadoresgDr. César Munayco Escate. DGELic. Lena Arias Ramírez. Asistente Técnico de Nutrición y Desarrollo InfantilNutrición y Desarrollo InfantilDr. Carlos Gambirazio Carbajal. DGEDr. Luis Suárez Ognio. DGEg

Apoyo técnico de UNICEFLic. María Elena Ugaz. Oficial de Nutrición y D ll I f tilDesarrollo Infantil

FinanciamientoDGE y UNICEFDGE y UNICEF

Introducción

En el Perú según la Encuesta Demográfica yEn el Perú, según la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES) Continua 2004-2005, la prevalencia de anemia en mujeres de , p j15 a 49 años es de 28,6%, y en gestantes de 34,2 %. Asimismo, en niños menores de 5 años la prevalencia de anemia alcanza el 46,2 %, y en niños menores de 2 años es mayor (66 %)(66 %).

Introducción

El costo-beneficio de la suplementación enEl costo beneficio de la suplementación en gestantes como estrategia para combatir las deficiencias de micronutrientes es alto.Sin embargo, su efectividad depende de la adherencia a este suplemento.p

Introducción

Si bien la información disponible en los pprogramas de suplementación da cuenta mayormente de la cobertura de mujeres que recibieron el suplemento no se tiene informaciónrecibieron el suplemento, no se tiene información sobre la adherencia. En el país, la cobertura de suplementación de p , phierro a la gestante aún es muy baja, de 30 % según los registros del Ministerio de Salud (MINSA) para el 2006 No se sabe qué porcentaje(MINSA) para el 2006. No se sabe qué porcentaje de estas gestantes consume el suplemento, pero se asume que es mucho menor a esta cifra.

Objetivoj

Determinar la adherencia de las gestantes alDeterminar la adherencia de las gestantes al consumo del suplemento de hierro entregado por los establecimientos de salud del MINSAp

Metodologíag

Diseño del Estudio: Estudio de una cohorteDiseño del Estudio: Estudio de una cohorteEjecución: Entre los meses de agosto del 2006 a abril del 20072006 a abril del 2007Lugar de Estudio: Direcciones regionales de Salud Ayacucho y Andahuaylas.Salud Ayacucho y Andahuaylas.Fases: Enrolamiento y Seguimiento

Metodologíag

Tamaño de muestra: 385 gestantes enTamaño de muestra: 385 gestantes en ambas DIRESAsParámetros: porcentaje de adherencia de laParámetros: porcentaje de adherencia de la gestante a la suplementación de hierro al final del seguimiento (50 %), nivel de confianza del g ( )95 %, y una precisión del 5 %

Metodologíag

MuestreoSe realizó un muestreo consecutivo, y se enroló durante dos meses a todas las gestantes que acudieron a los establecimientos de salud

l i dseleccionados.Criterios de selección

Dos criterios: las gestantes debían ser mayores de 16Dos criterios: las gestantes debían ser mayores de 16 años y encontrarse entre las 12 y 26 semanas de gestación. Se excluyó a gestantes que no radicaban en la zona o tenían alta probabilidad de migrar (22

) Ad á l ó d l di lgestantes). Además, se excluyó del estudio a las que tuvieron aborto (2) u óbito fetal (2), y que no completaron el seguimiento mínimo.

Metodologíag

Selección de establecimientosSelección de establecimientosAl ser este un estudio de cohorte se escogió establecimientos con mayor cobertura de yatención de gestantes, para asegurar la cuota establecida y focalizar el estudio en zonas relativamente más concentradas para facilitar elrelativamente más concentradas para facilitar el seguimiento y los aspectos logísticos

Relación de establecimientos de salud que participaron en el estudioparticiparon en el estudio

Metodologíag

Equipo de campoq p pEl equipo de campo estuvo conformado por un supervisor y dos encuestadores para cada DIRESA, contratados específicamente para el desarrollo delcontratados específicamente para el desarrollo del estudio. Éstos dominaban el quechua.El equipo técnico local estuvo conformado por el Director de la Oficina de Epidemiología quienDirector de la Oficina de Epidemiología, quien lideraba el estudio, el Coordinador del Área Mujer o Estrategia de Salud Reproductiva, el Responsable de l E t t i d Ali t ió N t i ió l ila Estrategia de Alimentación y Nutrición y el equipo del laboratorio regional. El consultor local de UNICEF fue parte del equipo asesor.

Metodologíag

ProcedimientosProcedimientosActividades de coordinación previa.Validación de la encuesta.Validación de la encuesta.Capacitación y estandarización del equipo de campoEnrolamientoSeguimientoDeterminación de hemoglobina y hierro sérico.

Metodologíag

Consideraciones éticasConsideraciones éticasPara la inclusión de las gestantes en el estudio se aplicó el consentimiento informado, expresado p ppor escrito por las participantes. Previamente el personal encuestador ofreció una

li ió b l t di bexplicación sobre el estudio, y sobre su importancia y beneficios. Este documento fue revisado y aprobado por elEste documento fue revisado y aprobado por el comité de ética del Hospital Dos de Mayo

Metodologíag

Consideraciones éticasConsideraciones éticasPara la inclusión de las gestantes en el estudio se aplicó el consentimiento informado, expresado p ppor escrito por las participantes. Previamente el personal encuestador ofreció una

li ió b l t di bexplicación sobre el estudio, y sobre su importancia y beneficios. Este documento fue revisado y aprobado por elEste documento fue revisado y aprobado por el comité de ética del Hospital Dos de Mayo

Metodologíag

Definición de variablesDefinición de variablesAdherencia: definida por la siguiente fórmula:

(Número de tabletas entregadas – Número de ( gpíldoras restantes en los blísteres x 100) / (Número de día entre el día de la entrega y el retorno de blísteres)

Baja adherencia: i l l d l dh iBaja adherencia: si el valor de la adherencia es menor del 65%.Anemia gestacional: definida como la concentración de e a gestac o a de da co o a co ce t ac ó dehemoglobina en la sangre (ajustada por altura) menor a 11 g/dl.

Metodologíag

Definición de variablesDefinición de variablesHemoglobina ajustada por altura: definida por el siguiente procedimiento:

Nivel ajustado= Nivel observado Ajuste por alturaNivel ajustado= Nivel observado – Ajuste por alturaAjuste = -0.32*(alt)+0.022*(alt* alt)alt = [(altitud en metros)/1000]*3.3

Pé did d l ti ió ti lPérdida de la motivación para continuar en la suplementación: si durante las visitas domiciliarias la gestante manifestó al entrevistador que no quería continuar con la suplementación Se evaluó en cada visitacontinuar con la suplementación. Se evaluó en cada visita.No le cae bien el hierro: si durante las visitas domiciliarias la gestante manifestó al entrevistador que la suplementación le caía mal Se evaluó en cada visitasuplementación le caía mal. Se evaluó en cada visita.

Metodologíag

Definición de variablesDefinición de variablesInadecuada consejería de refuerzo: si durante las visitas domiciliarias la gestante no recordabalas visitas domiciliarias la gestante no recordaba los beneficios y efectos adversos de la suplementación. Se evaluó en cada visita.Falla en la entrega del hierro en el establecimiento de salud: si la gestante no recibió las tabletas de hierro después de haberrecibió las tabletas de hierro después de haber sido atendida en su control prenatal.

Resultados

Resultados

Resultados

Resultados

Resultados

Resultados

Resultados

Resultados

Conclusiones y Recomendacionesy

Este estudio muestra claramente que existeEste estudio muestra claramente que existe una baja adherencia a la suplementación de hierro en las gestantes en las zonas

t di d ibl t i d f testudiadas, posiblemente asociada a factores relacionados al tipo de suplemento (efectos adversos), y a la respuesta del sector (pérdidaadversos), y a la respuesta del sector (pérdida de la motivación, inadecuada consejería de refuerzo, y falla en la dispensación del

l t ) E t f t dsuplemento). Estos factores pueden ser abordados para incrementar la adherencia de hierrohierro.

Conclusiones y Recomendacionesy

Es necesario evaluar el reemplazo del tipo deEs necesario evaluar el reemplazo del tipo de suplemento que se entrega actualmente a las gestantes (hierro con una sola cubierta g (entérica) por uno de doble cubierta, que probablemente disminuiría los efectos colaterales y aumentaría la adherencia.

Conclusiones y Recomendacionesy

Es importante cambiar el enfoque de una l ió i d i l d lsuplementación pasiva, es decir, la entrega del

suplemento sin realizar una consejería adecuada de refuerzo que permita a la gestante comprender los beneficios y los efectos colaterales de labeneficios y los efectos colaterales de la suplementación.Además, se debe promover la motivación permanente

l t t ti ú l l t iópara que la gestante continúe en la suplementación. Para estos objetivos es importante que el personal de salud esté sensibilizado con el problema de la anemia gestacional Finalmente el personal de salud debegestacional. Finalmente, el personal de salud debe asegurar que la gestante reciba el suplemento en farmacia.