Advance Directive - Bronson Health · ဆရာဝန္မ်ား၊ ေဆး႐ံုမ်ားႏွင့္ က်န္းမာေရး ေစာင့္ေရွာက္မႈေပးသူမ်ားထံသို႔

Advance Directive Durable Power of Attorney for Healthcare

(Patient Advocate Designation) ႀကတငညႊနၾကားခက

ကနးမာေရးေစာငေရာကမႈအတြက ေရရညထမးေဆာငႏငေသာ အကးေဆာငေရ႕ေန (လနာေရးရာ အကးေဆာငေရ႕ေနခန႔အပျခငး)

Introduction မတဆကက႑

This document provides a way for an individual to create a Durable Power of Attorney for Healthcare (Patient Advocate Designation) and other documentation that will meet the basic requirements for this state.

ဤစာရြကစာတမးသည လတစဥးတစေယာကအား ကနးမာေရး ေစာငေရာကမႈအတြက ေရရညထမးေဆာငႏငေသာ အကး ေဆာငေရ႕ေန (လနာေရးရာ အကးေဆာငေရ႕ေန ခန႔အပျခငး) ႏင ထအေနအထားအတြက အေျခခ လအပခကမားႏင ကကညမည အျခားေသာစာရြကစာတမးမား ဖနတးႏငမည နညးလမးက ေထာကပေပးပါသည။ This Advance Directive allows you to appoint a person (and alternates) to make your health care decisions if you become unable to make these decisions for yourself. The person you appoint is called your Patient Advocate. This document gives your Patient Advocate authority to make your decisions only when you have been determined unable to make your own decisions by two physicians, or a physician and a licensed psychologist. ဤ ႀကတငညႊနၾကားခကသည သငအေနႏင ကယပငဆးျဖတခက ခႏငစြမး မရေတာလင သငအတြက ကနးမာေရးေစာငေရာကမႈ ဆငရာ ဆးျဖတခကမားခႏငရနအတြက လတစဥးတစေယာက အား (ႏင ကယစားလယမား) ခန႔အပရန ခြငျပေပးသည။ သင ခန႔အပေသာသက သင၏လနာေရးရာ အက းေဆာငေရ႕ေန ဟ ေခၚသည။ ဤစာရြကစာတမးသည သငအား သမားေတာ ႏစေယာက သ႔မဟတ သမားေတာ တစေယာကႏင လငစငရ စတပညာရငတ႔မ သငကယတင ကယပငဆးျဖတခက ခႏငစြမးမရေတာဟ သတမတလကေသာအခါ မသာလင သင၏လနာေရးရာ အကးေဆာငေရ႕ေနအား သငအတြက ဆးျဖတခကခရနအတြက အခြငအာဏာကေပးေလသည။

It does not give your Patient Advocate any authority to make your financial or other business decisions.

၎သည သင၏လနာေရးရာ အကးေဆာငေရ႕ေနအား သင၏ေငြေၾကး သ႔မဟတ အျခားေသာ စးပြားေရးဆငရာ

ဆးျဖတခကမား ျပလပရနအတြက မညသ႔ေသာ

အခြငအာဏာမးကမ မေပးပါ။

Before completing this document, take time to read it carefully. It also is very important that you discuss your views, your values, and this document with your Patient Advocate. If you do not closely involve your Patient Advocate, and you do not make a clear plan together, your views and values may not be fully respected because they will not be understood. ဤစာရြကစာတမးအား ျဖညစြကျခငးမျပမ အခနယၿပး ေသခာ ဖတပါ။

သငအေနႏင သငထငျမငခကမား၊ သငခယထားေသာ တနဖးမားႏင

ဤစာရြကစာတမးအား သင၏ လနာေရးရာ

အက းေဆာငေရ႕ေနႏင ေဆြးေႏြးရန အတြက အလြနပင

အေရးႀကးပါသည။ သငအေနႏင သင၏လနာေရးရာ

အကးေဆာင ေရ႕ေနႏင ရငးရငးႏးႏး ပတသကျခငးမရေသးလငႏင

ရငးလငးေသာ အစအစဥတစခက အတတကြ ခမတထားျခငး

မရေသးလင သင၏ထငျမငခကမားႏင ခယထားေသာ တနဖးမားကလညး

နားလညျခငးမရေသာေၾကာင ျပညျပညဝဝ ေလးစားမညမဟတပါ။

This document was developed to meet the legal requirements of Michigan. It is not de- signed to replace the counsel of your attorney. ဤစာရြကစာတမးသည Michigan ျပညနယ၏

ဥပေဒျပဌာနးခကမားႏင ကကညမႈရေစရန ေရးဆြထားျခငးျဖစသည။

၎သည သငအကးေဆာငေရ႕ေန၏ တငပငေဆြးေႏြးမႈအား

အစားထးရန အတြက ဖနတးထားျခငးမဟတပါ။

Page 1 of 14 Contents © 2017 MakingChoicesMichigan.org. All Rights Reserved. Reproduction permitted with attribution.

Revised 5/18/17 စာမကႏာ 14 အနက 1

Contents © 2017 MakingChoicesMichigan.org. မပငခြင လကဝယထားရသည။ မရငးႏငတြ၍ ျပနလညမတကးယျခငးက ခြငျပသည။ 5/18/17 ေန႔ ျပနလညစစစသည 9004808-B

9004808-B

This is an Advance Directive for (print legibly):

၎သည ေဖာျပပါပဂၢ လအတြက ႀကတငလမးညႊနခကျဖစသည (ရငးလငးစြာ ပရငထတပါ)

Name (အမည): Date of Birth (ေမြးသကရာဇ):

Last 4 digits of SSN (SSNေနာကကနးေလးလး)- Telephone (Day) တယလဖနး (ေန႔ဘက)-:

(Evening) (ညေန): (Cell) (ဆလဖနး) -

Address (လပစာ):

City/State/Zip Code (ၿမ႕/ျပညနယ/ စာတကအမတ):

Where I would like to receive hospital care (whenever possible) –______________________________________________________ ကၽြႏပေဆးကသမႈ ခယလေသာ ေဆး႐ (မညသညအခနတြငမဆ)

Page 2 of 14 Contents © 2017 MakingChoicesMichigan.org. All Rights Reserved. Reproduction permitted with attribution. Revised 5/18/17

စာမကႏာ 14 အနက 2 Contents © 2017 MakingChoicesMichigan.org. မပငခြင လကဝယထားရသည။ မရငးႏငတြ၍ ျပနလညမတကးယျခငးက ခြငျပသည။ 5/18/17 ေန႔ ျပနလညစစစသည

9004808-B

Advance Directive: My Patient Advocate ႀကတငညႊနၾကားခက - ကြ ႏပ၏လနာေရးရာ အက းေဆာငေရ႕ေန

If I am no longer able to make my own health care decisions, this document names the person I choose to make these choices for me. This person will be my Patient Advocate. This person will make my health care decisions when I am determined, by either two physicians or a physician and licensed psychologist, to be incapable of making health care decisions. I understand that it is important to have ongoing discussions with my Patient Advocate about my health and health care choices.

ကြ ႏပအေနႏင မမကယတငအတြက ကနးမာေရးေစာငေရာကမႈဆငရာ

ဆးျဖတခကမား မခႏငေတာပါလင ဤစာရြကစာတမးသည ကြ ႏပကယစား

ထဆးျဖတခကမားက ခမတေပးရန ကြ ႏပေရြးခယသည သက အမညတပ၍

ခန႔အပသြားမညျဖစသည။ ထသသည ကြ ႏပ၏လနာေရးရာ

အကးေဆာငေရ႕ေန ျဖစသည။ ဤသသည ကြ ႏပအား သမားေတာႏစေယာက

သ႔မဟတ သမားေတာ တစေယာကႏင လငစငရ စတပညာရငတစေယာကမ

ကနးမာေရးဆငရာ ဆးျဖတခကမား ခမတႏငစြမးမရေတာဟ

ဆးျဖတလကေသာအခါ ကြ ႏပကယစား ကနးမာေရးဆငရာ ဆးျဖတခကမား

ခမတမညျဖစသည။ ကြ ႏပအေနႏင ကြ ႏပ၏လနာေရးရာ အကးေဆာငေရ႕ေနႏင

ကြ ႏပ၏ ကနးမာေရးႏင ကနးမာေရးေစာငေရာကမႈဆငရာ ေရြးခယမႈမားက

အစဥမျပတ ေဆြးေႏြးမႈျပေနရနအတြက အေရးႀကးသညက သနားလညပါသည။

I hereby give my Patient Advocate permission to send a copy of this document to other doctors, hospitals and health care providers that provide my medical care.

ထ႔ေၾကာင ကြ ႏပအေနႏင ကြ ႏပ၏လနာေရးရာ အက းေဆာငေရ႕ေနအား ဤစာရြကစာတမး

မတတစေစာငက ကြ ႏပအား ေဆးဘကဆငရာ ေစာငေရာကမႈေပးေသာ အျခားေသာ

ဆရာဝနမား၊ ေဆး႐မားႏင ကနးမာေရး ေစာငေရာကမႈေပးသမားထသ႔ ပ႔ခြငေပးပါသည။

(NOTE: If your wishes change, you may revoke your Patient Advocate Designation at any time and in any manner sufficient to communicate an intent to revoke. It is recommended that you complete a new Advance Directive and give it to everyone who has a previous copy.)

(သတျပရန - သင၏ဆႏၵမားအား ေျပာငးလလပါက သင၏လနာေရးရာ

အကးေဆာငေရ႕ေန ခန႔အပခကအား မညသညအခနတြငမဆ ႐ပသမးႏငၿပး

႐ပသမးရန ရညရြယခကျဖင ဆကသြယေျပာဆရန လေလာကေသာ

မညသညနညးလမးျဖငမဆ ျပလပႏငသည။ သငအား ႀကတငလမးညႊနခက

အသစက ျဖညစြကၿပးေနာက မတေဟာငးတစေစာငရၿပးျဖစေသာ

လတငးထသ႔ ေပးရနအတြက အႀကျပအပပါသည။

The person I choose as my Patient Advocate is ကြႏပ၏လနာေရးရာ အက းေဆာငေရ႕ေနအျဖစ ေရြးခယျခငးခရသမာ

Name (အမည): Relationship (if any) [ေတာစပပ (တစစတစရာ ရခလင)]:

Telephone (Day) တယလဖနး ( ေန႔ဘက)-: (Evening) (ညေန): (Cell) (ဆလဖနး) -


City/State/Zip Code (ၿမ႕/ျပညနယ/စာတကအမတ):



9004808-B

First Alternate (Successor) Patient Advocate (strongly advised)

ပထမဥးစားေပးအျဖစ အျခားေရြးခယလသ (ေနာကထပ ေနရာယမညသ) လနာေရးရာ အက းေဆာငေရ႕ေန) (အထးအေလးအနက တကတြနးအပပါသည)

If Patient Advocate above is not capable or willing to make these choices for me, OR is divorced or legally separated from me, then I designate the following person to serve as my Patient Advocate.

အထကေဖာျပပါလနာေရးရာ အကးေဆာငေရ႕ေနမာ ကြ ႏပကယစား ထဆးျဖတခကမားက ခမတႏငစြမး သ႔မဟတ ခမတရနဆႏၵမရပါက သ႔မဟတ ကြ ႏပႏင ကြာရငးၿပး သ႔မဟတ တရားဝငခြခြာၿပးပါက ကြ ႏပအေနႏင ေအာကပါသအား ကြ ႏပ၏ လနာေရးရာ အကးေဆာငေရ႕ေနအျဖစ ေဆာငရြကရနအတြက ခန႔အပပါသည။

Name (အမည): Relationship (if any) (ေတာစပပ (တစစတစရာ ရခလင)):

Telephone (Day) တယလဖနး (ေန႔ဘက)-: (Evening) (ညေန): (Cell) (ဆလဖနး) -



Second Alternate (Successor) Patient Advocate (strongly advised) ဒတယဥးစားေပးအျဖစ အျခားေရြးခယလသ (ေနာကထပ ေနရာယမညသ) လနာေရးရာ အက းေဆာငေရ႕ေန (အထးအေလးအနက တကတြနးအပပါသည)

If the Patient Advocates named above are not capable or willing to make these choices for me, OR is divorced or legally separated from me, then I designate the following person to serve as my Patient Advocate.

အထကေဖာျပပါလနာေရးရာ အကးေဆာငေရ႕ေနမာ ကြ ႏပကယစား ထဆးျဖတခကမားက ခမတႏငစြမး သ႔မဟတ ခမတရနဆႏၵမရပါကသ႔မဟတ ကြႏပႏငကြာရငးၿပး သ႔မဟတ တရားဝငခြခြာၿပးပါက ကြႏပအေနႏင ေအာကပါသအား ကြႏပ၏ လနာေရးရာ အကးေဆာငေရ႕ေနအျဖစ ေဆာငရြကရနအတြက ခန႔အပပါသည။ Name (အမည): Relationship (if any) [ေတာစပပ (တစစတစရာ ရခလင)]:

Telephone (Day) တယလဖနး (ေန႔ဘက)-: (Evening) (ညေန): (Cell) (ဆလဖနး) -





9004808-B

Advance Directive Signature Page ႀကတငညႊနၾကားခက လကမတထးရန စာမကႏာ

I have instructed my Patient Advocate(s) concerning my wishes and goals in the use of life-sustaining treatment - such as, but not limited to: ventilator (breathing machine), cardiopulmonary resuscitation (CPR), nutritional tube feedings, intravenous hydration, kidney dialysis, blood pressure or antibiotic medications — and hereby give my Patient

ကြ ႏပ၏လနာေရးရာ အကးေဆာငေရ႕ေန(မား)အား အသက႐ႈစက၊

ႏလးႏင အဆတျပနလည အလပလပေစရန ႏႈးဆြျခငး (CPR)၊

အာဟာရ အား ပကျဖင ကယတြငးသြငးျခငး၊

အေၾကာေဆးသြငးျခငး၊ ေကာကကပေဆးျခငး၊ ေသြးဖအား သ႔မဟတ

ပဋဇဝေဆးမား အပါအဝင အျခားအရာမားပါ ပါဝငေသာ

အသကဆကလကရငသနေရး ကသမႈမား အသးျပရာတြင

ကြ ႏပ၏ဆႏၵႏင ရညမနးခကမားႏင သကဆငသညတ႔က

ညႊနၾကားၿပးျဖစကာ ကြ ႏပ၏ လနာေရးရာ

Advocate(s) express permission to withhold or withdraw any treatment that would not help me achieve my goals of care. I understand that such decisions could or would allow my death. Medications and treatment intended to provide comfort or pain relief shall not be withheld or withdrawn.

အကးေဆာငေရ႕ေန(မား) အား ကြ ႏပ၏ျပစေစာငေရာကမႈဆငရာ

ရညမနးခကမားက မရရႏငေစမည မညသညကသမႈကမဆ ဆငးငရန

သ႔မဟတ ႐ပသမးရနအတြက ခြငျပမန႔ ေပးပငခြငကေပးပါသည။

ကြ ႏပအေနႏင ထဆးျဖတခကမားသည

ကြ ႏပအား ေသေစႏင၊ ေသေစမညက သပါသည။ သကသာေစရန

သ႔မဟတ နာကငမႈေလာ႔ပါးေစရန ေပးေသာေဆးဝါးမား ႏင

ကထးမားကမ ဆငးငမညမဟတသလ ႐ပသမးသြားမညလညး

မဟတပါ။

Signature of the Individual in the Presence of the Following Witnesses ေအာကပါ မကျမငသကေသမားေရ႕တြင ထးေသာ သကဆငရာ ပဂၢ လ၏ လကမတ

I am providing these instructions of my own free will. I have not been required to give them in order to receive care or have care withheld or withdrawn. I am at least eighteen (18) years old and of sound mind.

ကြႏပအေနႏင မမ၏လြတလပေသာဆႏၵအရ ေအာကပါ ညႊနၾကားခကမားက ေပးျခငးျဖစပါသည။ ကြႏပအေနႏင ျပစေစာငေရာကမႈ ရရရန သ႔မဟတ ျပစေစာငေရာကမႈ ဆငးငျခငး ခရရန သ႔မဟတ ႐ပသမးျခငးခရရနအတြက ၎တ႔အား အဖးအခေပးရန မလပါ။ ကြႏပသည အနညးဆး အသကတစဆယရစ (၁၈) ႏစ ရၿပျဖစၿပး စတကနးမာေရး ေကာငးမြနပါသည။

Signature (လကမတ): Date (ရကစြ):





9004808-B

Signatures of Witnesses

သကေသတ႔၏ လကမတမား

I know this person to be the individual identified as the “Individual” signing this form. I believe him or her to be of sound mind and at least eighteen (18) years of age. I personally saw him or her sign this form, and I believe that he or she did so voluntarily and without duress, fraud, or undue influence. By signing this document as a witness, I certify that I am: ကြ ႏပအေနႏင ဤလသည ဤပစက လကမတေရးထးသညအခါ “လတစဥးတစေယာက” အေနျဖငသာ ခယထားေသာ လတစဥးျဖစေၾကာငး သပါသည။ ကြ ႏပအေနႏင သ႔အား စတကနးမာေရးေကာငးမြနၿပး အနညးဆး အသက တစဆယရစ (၁၈) ႏစ ရေၾကာငး ယၾကညထားပါသည။ ကြ ႏပအေနႏင သသည ဤပစတြင လကမတေရးထးေၾကာငး ကယတငကယက ျမငေတြ႕ပါသည။ ထ႔အျပင ကြ ႏပအေနႏင ထသသည မမဆႏၵသေဘာအရ လပျခငးျဖစၿပး ဖအားေပးျခငး၊ လမလညလညဖားခရျခငး သ႔မဟတ မေတာမတရား ၾသဇာသးခရျခငးတ႔ မရေၾကာငး ယၾကညပါသည။ ဤစာခပတြင သကေသအျဖစ လကမတေရးထးျခငးျဖင ကြ ႏပသည -

• At least 18 years of age. • အနညးဆး အသက ၁၈ ႏစ ျပညေၾကာငး အတညျပပါသည။ • Not the Patient Advocate or alternate Patient Advocate appointed by the person signing this document. • ဤစာခပအားလကမတထးေသာသမ ခန႔အပထားေသာ လနာေရးရာ အကးေဆာငေရ႕ေန မဟတသကသ႔ အျခားေရြးခယထားေသာ လနာေရးရာအကးေဆာငေရ႕ေနလညး

မဟတပါ။ • Not the patient’s spouse, parent, child, grandchild, sibling or presumptive heir. • လနာ၏အမေထာငဖက၊ မဘ၊ သားသမး၊ ေျမး၊ ေမြးခငး သ႔မဟတ အေမြဆကချခငး ခရႏငေခရသလညး မဟတပါ။ • Not listed to be a beneficiary of, or entitled to, any gift from the patient’s estate. • လနာ၏အေမြဥစၥာမ မညသညတစးလကေဆာငက အကးခစားခြငရသ သ႔မဟတ အေမြဆကခပငခြငရသလညး မဟတပါ။ • Not directly financially responsible for the patient’s health care. • လနာ၏ကနးမာေရးေစာငေရာကမႈအတြက ေငြေၾကးအားျဖင တက႐ကတာဝနရသလညး မဟတပါ။ • Not a health care provider directly serving the patient at this time. • လနာအား လကရတြင တက႐ကေစာငေရာကေနေသာ ကနးမာေရး ဝနေဆာငမႈ ေပးသလညး မဟတပါ။ • Not an employee of a health care or insurance provider directly serving the patient at this time. • လနာအား လကရအခနတြင တက႐ကဝနေဆာငမႈေပးေနေသာ ကနးမာေရးေစာငေရာကမႈဌာနမ ဝနထမး သ႔မဟတ အာမခေပးသလညး မဟတပါ။

Witness Number 1: သကေသ အမတ ၁ - Signature (လကမတ)- Date (ရကစြ)-

Print Name (ပရငထတထားေသာ နာမည)-

Address (လပစာ) -

City/State/Zip Code (ၿမ႕/ျပညနယ/စာတကအမတ)-

Witness Number 2 - သကေသ အမတ ၂ - Signature (လကမတ)- Date (ရကစြ)-

Print Name (ပရငထတထားေသာ နာမည)-

Address (လပစာ) -

City/State/Zip Code (ၿမ႕/ျပညနယ/စာတကအမတ) -



9004808-B

9004808-B

Accepting the Role of Patient Advocate လနာေရးရာ အက းေဆာငေရ႕ေနရာထးအား လကချခငး Acceptance သေဘာတလကချခငး The person named above has asked you to serve as his or her Patient Advocate (or as an alternate Patient Advocate). Before agreeing to accept the Patient Advocate responsibility and signing this form, please: အထကပါသသည သငအား သ၏လနာေရးရာ အကးေဆာငေရ႕ေနအျဖစ ေဆာငရြကေပးရန (သ႔မဟတ အျခားေရြးခယထားေသာ လနာေရးရာ အကးေဆာငေရ႕ေနအျဖစ ေဆာငရြကေပးရန) ကမးလမးလာျခငး ျဖစသည။ လနာေရးရာအကးေဆာငေရ႕ေန တာဝနဝတရားတ႔အား သေဘာတၿပး လကခႏင ဤပစအား လကမတေရးထးျခငးမျပမ ေကးဇးျပ၍ -

1. Carefully read the Introduction (1A), Overview and this completed Patient Advocate Designation Form, (including any optional Preferences listed on pages 6A-9A). Also, take note of any Treatment Preferences (Goals of Care, pages 1B-2B) and/or Statement of Treatment Preferences that may be attached. These documents will provide important information that you will use in discussing the person’s preferences and in potentially acting as this person’s Patient Advocate.

1. မတဆကက႑ (၁က)၊ သးသပခကႏင ဤအျပညအစေဖာျပၿပးျဖစေသာ လနာေရးရာ အက းေဆာငေရ႕ေန ခန႔အပျခငးပစ (စာမကႏာ ၆က-၉က တြင ေဖာျပထားေသာ ေရြးခယႏငေသာ ပမလလားခကမား အပါအဝင) အား ဂ႐တစကဖတပါ။ ထ႔အျပင ပမလလားေသာ မညသည ကသမႈမးကမဆ (ျပစေစာငေရာက ေရး ဆငရာ ရညရြယခကမား၊ စာမကႏာ ၁ခ-၂ခ) ႏင/သ႔မဟတ ပးတြလက ပါႏငေသာ ပမလလားသည ကသမႈဆငရာ သေဘာထားထတျပနခက တ႔အား သတျပမတသားပါ။ ထစာရြကစာတမးမားသည သငအေနႏင လတစဥးတစေယာက၏ ပမလလားခကမားအေၾကာငး ေဆြးေႏြးရာတြငႏင လတစဥး၏ လနာေရးရာအကးေဆာငေရ႕ေနအျဖစ လပေဆာငရန ျဖစႏငေခရေသာ အေနအထားတြင သငအေနႏင အသးျပရမည အေရးပါေသာ သတငးအခကအလကမားက ေပးမညျဖစသည။

2. Discuss, in detail, the person’s values and wishes, so that you can gain the knowledge you need to allow you to make the medical treatment decisions he or she would make, if able.

2. ထသ၏ ခထားေသာ တနဖးမားႏင ဆႏၵမားက အေသးစတေဆြးေႏြးပါ ထမသာလင ထသအေနႏင သ႔စြမးေဆာငႏငေသာ အခနတြင ခမတမည ေဆးကသမႈဆငရာ ဆးျဖတခကမားက သငအေနႏင လပေဆာငႏငရနအတြက လအပေသာ အသပညာမားက သငအေနႏင ရရႏငမညျဖစသည။

3. If you are at least 18 years of age and are willing to accept the role of Patient Advocate, read, sign and date the following statement.

3. သငသည အနညးဆးအသက ၁၈ ႏစ ျပညၿပးျဖစလင လနာေရးရာ အကးေဆာငေရ႕ေနရာထးက လကခရနအတြက လလားပါက ေအာကပါထတျပနခကက ဖတ႐ႈ၊ လကမတထးၿပး ရကစြတပပါ။

I accept the person’s selection of me as Patient Advocate. I understand and agree to take reasonable steps to follow the desires and instructions of the person as indicated within this “Advance Directive: My Patient Advocate” document or in other written or spoken instructions from the person. I also understand and agree that, according to Michigan law: ကြႏပအေနႏင ထသမ ကြႏပအား လနာေရးရာအက းေဆာငေရ႕ေနအျဖစ ေရြးခယျခငးက လကခပါသည။ ကြႏပအေနႏင ဤ “ႀကတငညႊနၾကားခက - ကြႏပ၏လနာဆငရာ အက းေဆာငေရ႕ေန” ဟေသာ စာရြကစာတမးတြင ေဖာျပထားေသာ သ႔မဟတ ထသမ ညႊနၾကားေသာ အျခားေသာ စာျဖငေရးသားထားေသာ သ႔မဟတ ႏႈတျဖငေျပာဆေသာ ညႊနၾကားခကတ႔က နားလညၿပး ထသ၏ဆႏၵႏင လမးညႊနခကအတငး လကေဆာငရမညက နားလညၿပး ထကသငေသာ လပေဆာငခက အဆငဆငတ႔က လပေဆာငရမညက သေဘာတပါသည။ Michigan ဥပေဒအရ ထအခကမားက နားလညၿပး သေဘာတပါသည -

a. This appointment shall not become effective unless the patient is unable to participate in medical or mental

health treatment decisions, as applicable. a. ဤခန႔အပမႈသည ျပဌာနးထားသညအတငး လနာအေနႏင ေဆးဘကဆင ရာ သ႔မဟတ စတကနးမာေရးဆငရာ ကသမႈဆးျဖတခကမားက ပါဝငလပေဆာငႏငစြမး

ရေနေသးသ၍ အသကမဝငမည မဟတပါ။

b. I will not exercise powers concerning the patient’s care, custody, medical or mental health treatment that the patient – if the patient were able to participate in the decision – could not have exercised on his or her own behalf.

b. ကြ ႏပအေနႏင လနာအား ျပစေစာငေရာကမႈ၊ အပထနးမႈ၊ ေဆးဘကဆငရာ သ႔မဟတ စတပငးဆငရာ ကသမႈမားတြင လနာမ ထဆးျဖတခကမားခရာတြင ပါဝငႏငပါက ထအရာတ႔ႏင သကဆငေသာ လပပငခြငက ေဆာငရြကမညမဟတဘ လနာမ မမကယတငအတြက ေဆာငရြကႏငျခငးမရမသာ ေဆာငရြကမညျဖစသည။



9004808-B

c. I cannot make a medical treatment decision to withhold or withdraw treatment from a patient who is pregnant, if that would result in the patient’s death, even if these were the patient’s wishes.

c. ကြ ႏပအေနႏင လနာကယတငမ အလရလငကစား ကယဝနရေနေသာ လနာအား ကသေနေသာ ကသမႈက ဆငးငေစျခငး သ႔မဟတ ႐ပသမးေစျခငးတ႔က ျပလပကာ လနာကေသဆးေစမည ေဆးဘကဆငရာ ကသမႈ ဆးျဖတခကခမတျခငးတ႔က မျပလပႏငပါ။

d. I can make a decision to withhold or withdraw treatment which would allow the patient to die only if he or she has expressed clearly that I am permitted to make such a decision, and the patient understands that such a decision could or would allow his or her death.

d. ကြ ႏပအေနႏင လနာဘကမ ကသမႈတစရပက ဆငးငေစျခငး သ႔မဟတ ႐ပသမးေစျခငးတ႔ျပလပကာ လနာက ေသေစႏငေသာ ဆးျဖတခကမးက လနာဘကမ ကြ ႏပအား ထကသ႔ဆးျဖတခကမးက ခပငခြငျပပါေၾကာငး ရငးရငးလငးလငးထတေဖာျပသမသာလင ခပငခြငရၿပး လနာဘကမ လညး ထကသ႔ေသာ ဆးျဖတခကမးသည သ႔အား ေသေစႏငေၾကာငးက နားလညထားရမညျဖစသည။

e. I may not receive payment for serving as Patient Advocate, but I can be reimbursed for actual and necessary expenses which I incur in fulfilling my responsibilities.

e. ကြ ႏပအေနႏင လနာေရးရာအကးေဆာငေရ႕ေနေဆာငရြကျခငးေၾကာင အခေၾကးေငြ ရပငခြငမရေသာလညး ကြ ႏပ၏ တာဝနဝတရားမားက ေဆာငရြကရျခငးေၾကာငး အမနတကယႏင လအပေသာ ကနကစရတမား က ျပနလညရပငခြငရသည။

f. I am required to act in accordance with the standards of care applicable to fiduciaries when acting for the patient and shall act consistent with the patient’s best interests. The known desires of the patient expressed or evidenced while the patient is able to participate in medical or mental health treatment decisions are presumed to be in the patient’s best interests.

f. ကြ ႏပအေနႏင လနာအတြကေဆာငရြကေနစဥကာလအတြငး ယၾကညအပႏျခငးခရေသာ သႏင ဆေလာေသာ ျပစေစာငေရာကမႈမးႏင ညေသာ အဆငအတနးမးႏငအည ျပမေဆာငရြကရမညျဖစၿပး လနာ၏ အေကာငးဆးေသာ အကးအရဆးျဖစမညနညးလမးႏင ဆေလာစြာ ျပမေဆာငရြကရမည။ လနာအေနႏင ေဆေဆးဘကဆငရာ သ႔မဟတ စတကနးမာေရးဆငရာ ကသမႈဆးျဖတခကမားတြင ပါဝငႏငစဥက ထတေဖာေျပာၾကားခေသာ သ႔မဟတ သကေသအေထာကအထားရခေသာ သၿပးျဖစသည ဆႏၵမားအား လနာအတြက အကးအရဆးဟ ယဆမညျဖစသည။

g. The patient may revoke his or her appointment of me as Patient Advocate at any time and in any manner sufficient to communicate an intent to revoke.

g. လနာဘကမ ကြ ႏပအေပၚတြင ခန႔အပထားေသာ လနာေရးရာ အကးေဆာငေရ႕ေနရာထးအား မညသညအခနတြငမဆ ျပနလည႐ပသမးပငခြငရၿပး ျပနလည႐ပသမးရန ရညရြယခကျဖင ဆကသြယေျပာၾကားေသာ မညသညလေလာကသည နညးလမးျဖငမဆ ျပလပႏငသည။

h. The patient may waive the right to revoke a designation as to the power to exercise mental health treatment decisions, and if such waiver is made, the patient’s ability to revoke as to certain treatment will be delayed for 30 days after the patient communicates his or her intent to revoke.

h. လနာအေနႏင စတကနးမာေရးကသမႈႏင ပတသတေသာ ဆးျဖတခကမားက ခမတပငခြငအရ ခန႔အပထားေသာ ရာထးက ျပနလည႐ပသမးပငခြငအား ကငသးျခငးမရဘ ေနလကေနႏငၿပး ထကသ႔ ကငသးျခငးမရပါက လနာ၏ ထကသ႔ေသာ ကသမႈမးအား ျပနလည႐ပသမးပငခြငသည သ၏ ျပနလည႐ပသမးလေသာ ဆႏၵက ဆကသြယေျပာၾကားၿပးေနာကတြင ရက ၃၀ ထ ဆငးငထားျခငးခရမညျဖစသည။

i. I may revoke my acceptance of my role as Patient Advocate at any time and in any manner sufficient to communicate an intent to revoke.

i. ကြႏပအေနႏငလညး ကြ ႏပ၏ လနာေရးရာအကးေဆာငေရ႕ေနရာထးက လကခထားမႈအား မညသညအခနတြငမဆ႐ပသမးႏငၿပး ႐ပသမးရန ရညရြယခကျဖင ဆကသြယေျပာၾကားေသာ မညသညလေလာကသည နညးလမးျဖငမဆ ျပလပႏငသည။

j. A patient admitted to a health facility or agency has the rights enumerated in Section 20201 of the Michigan Public Health Code, (Exercise of Rights by Patient’s Representative 1978 PA 368, MCL 333.20201)

j. ကနးမာေရး ဝနေဆာငမႈဌာန သ႔မဟတ ကယစားလယဌာနတစခသ႔ တငျခငးခရေသာ လနာတစေယာကစည Michigan ျပညနယ ျပညသ႔ကနးမာေရး ဥပေဒ ပဒမ

၂၀၂၀၁ တြင ျပဌာနးထားေသာ ရပငခြငမား ခစားပငခြငရသည (လနာ၏ ကယစားလယမ ရပငခြငမားက ကငသးပငခြင ၁၉၇၈ PA 368, MCL 333.20201)



9004808-B

Accepting the Role of Patient Advocate (continued) Patient Advocate Signature and Contact Information လနာေရးရာအက းေဆာငေရ႕ေနရာထးအားလကချခငး (ဆကရန)

လနာေရးရာအကးေဆာငေရ႕ေန လကမတႏင ဆကသြယရန လပစာ

This is an advance directive for:

၎သည ေအာကပါပဂၢလအတြက ႀကတငညႊနၾကားခကျဖစသည

Print Name (ပရငထတထားေသာနာမည): Date of Birth (ေမြးသကရာဇ):

My Patient Advocate(s) will serve in the order listed below: ေအာကတြငေဖာျပထားေသာ စာရငးအတငး ကြ ႏပ၏ လနာေရးရာ အက းေဆာငေရ႕ေန(မား) မ ေဆာငရြကသြားမညျဖစသည - Patient Advocate

လနာေရးရာ အက းေဆာငေရ႕ေန

I, have agreed to be the Patient Advocate for the person named above.

(PRINT)

ကြႏပသည အထကတြငေဖာျပထားေသာ ပဂၢလ၏လနာေရးရာ အကးေဆာငေရ႕ေန အျဖစေဆာငရြကရနအတြက သေဘာတညထားၿပးျဖစသည။ ( (ပရင ထတရန)

Signature (လကမတထးရန) Date (ရကစြ):



Phone (Day) ဖနး (ေန႔ဘက) (Evening) (ညေန):

(Cell) (ဆလဖနး) -

First Alternate (Successor) Patient Advocate (Optional) ပထမဥးစားေပးအျဖစ အျခားေရြးခယလသ (ေနာကထပေနရာဆကခမည) လနာေရးရာ အက းေဆာငေရ႕ေန (ဆႏၵအေလာက ျဖညစြကႏငသည)


(PRINT)

ကြ ႏပသည အထကတြငေဖာျပထားေသာ ပဂၢလ၏လနာေရးရာ အကးေဆာငေရ႕ေန အျဖစေဆာငရြကရနအတြက သေဘာတညထားၿပးျဖစသည။ (ပရင ထတရန))





(Cell) (ဆလဖနး) -



Second Alternate (Successor) Patient Advocate (Optional) ဒတယဥးစားေပးအျဖစ အျခားေရြးခယလသ (ေနာကထပေနရာဆကခမည) လနာေရးရာအက းေဆာငေရ႕ေန (ဆႏၵအေလာက ျဖညစြကႏငသည)


(PRINT)

ကြ ႏပသည အထကတြငေဖာျပထားေသာ ပဂၢလ၏လနာေရးရာ အကးေဆာငေရ႕ေန အျဖစေဆာငရြကရနအတြက သေဘာတညထားၿပးျဖစသည။ ( (ပရင ထတရန)





(Cell) (ဆလဖနး) - Making Changes အေျပာငးအလျပလပျခငး

If only the contact information for your advocate(s) changes, it may be revised on the original and on the photocopies without replacing the entire form.

Photocopies of this form are acceptable as originals.

သင၏အကးေဆာငေရ႕ေန(မား)၏ ဆကသြယရမည လပစာအခကအလကမားသာလင ေျပာငးလသြားပါက ပစတစခလးက အစားထးျခငး မရဘ မရငးႏင မတမားအား ျပနလညစစစ ျပငဆငေကာငး ျပငဆငျခငး ျပႏငသည

ဤပစ၏ မတမားသညလညး မရငးကသ႔ပင လကခႏငဖြယရာ အေျခအေနရသည။



9004808-B

9004808-B

Treatment Preferences (Goals of Care)

ပမလလားေသာ ကသမႈမား (ျပစေစာငေရာကမႈဆငရာ ရညရြယခကမား)

Print Name (ပရငထတထားေသာ နာမည): Date of Birth (ေမြးသကရာဇ):

Specific Instructions to my Patient Advocate – ကြ ႏပ၏လနာေရးရာ အက းေဆာငေရ႕ေနထသ႔ တတကက ညႊနၾကားလသညမာ -

When I am not able to decide or speak for myself, the following are my specific preferences and values concerning my health care:

ကြႏပအေနႏင မမကယတင ဆးျဖတခကချခငး သ႔မဟတ ေျပာဆျခငးမျပႏငေသာအခါ ေအာကပါတ႔သည ကြႏပ၏ ကနးမာေရးေစာငေရာကမႈႏငပတသက၍ ကြႏပ၏တတကက ဥးစားေပးအခကမားႏင ခယထားေသာတနဖးမားျဖစသည -

Instructions: ညႊနၾကားခကမား -

Put your initials next to the choice you prefer for each situation below. ေအာကပါအေျခအေန တစခစအတြက သငပမလလားေသာ ေရြးခယမႈေဘးတြင သငနာမညစာလး အတေကာကက ေရးသားပါ



TREATMENTS TO PROLONG MY LIFE

ကြႏပအား အသကဆကလကရငသနေစရနေဆာငရြကေသာ ကသမႈမား

I choose not to complete this section. (continues on next page)

ဤအပငးက ကြႏပအေနႏင ျဖညစြကလျခငးမရပါ (ေနာကတစမကႏာတြင ဆကရန)



If I reach a point where there is reasonable medical certainty that I will not recover my ability to know who I am, where I am, and I am unable to meaningfully interact with others: ကြႏပအေနႏင မမမညသမညဝါျဖစေၾကာငး၊ မညသညအေနရာတြင ေရာကေနေၾကာငးႏင အျခားသမားႏင အဓပၸာယရရ ဆကသြယႏငစြမးအား ျပနလညမရရႏငေတာေၾကာငး ေဆးပညာအရ ကနးေသေပါက က းေၾကာငးဆေလာစြာ တပအပေျပာႏငေသာ အေျခအေနသ႔ ေရာကရလာပါက -

I want all possible efforts to prolong life made on my behalf, even if it means I may

remain on life-sustaining equipment, such as a breathing machine or kidney dialysis, for the rest of my life.

ကြ ႏပအေနႏင အသကဆက ကရယာျဖစေသာ အသက႐ႈစက သ႔မဟတ ေကာကကပေဆးျခငးတ႔ျဖင တစဘဝလး ဆကတကေနရမညဟ သေဘာသကေရာကလငပင ကြ ႏပကယစား အသကဆကလက ရငသနႏငရနအတြက ရရသမေသာ ျဖစႏငသမ အားထတမႈတ႔ ေဆာငရြကသညက လခငပါသည။

OR သ႔မဟတ

I want my health care providers to try treatments to prolong my life for a period of

time. However, I want to stop these treatments if they do not help, or if they cause me pain and suffering.

ကြ ႏပအေနႏင ကြ ႏပအား ကနးမာေရးေစာငေရာကမႈ ေပးသမားက ကြ ႏပ၏အသကအား ကာလတစခထ ဆကလကရငသနႏငေစရနအတြက ကသမႈမားက စမးသပေစလပါသည။ သ႔ေသာလညး ကြ ႏပအေနႏင ထကသမႈမား ထေရာကမႈမရလင သ႔မဟတ ၎တ႔အေနႏင ကြ ႏပအား နာကငမႈႏင ေဝဒနာခစားရမႈမား ျဖစေစမညဆလင ရပတန႔ေစလပါသည။

OR

သ႔မဟတ

I want to stop or withhold all treatments to prolong my life. ကြ ႏပအား အသကဆကေနေသာ အလးစေသာ ကသမႈမားအား ရပတန႔ျခငး သ႔မဟတ ဆငးငျခငးျပလပေစလပါသည။

In all situations, I want to receive treatment and care to keep me comfortable. မညသ႔ေသာအေျခအေနမးတြငမဆ ကြ ႏပအေနႏင ကြ ႏပအား သကသာေစမည ကသမႈႏင ေစာငေရာကမႈက အလရပါသည။

9004808-B

9004808-B

Instructions: ညႊနၾကားခကမား -

i. Put your initials next to the choice you prefer for each situation below. i. ေအာကပါအေျခအေန တစခစအတြက သငပမလလားေသာ ေရြးခယမႈေဘးတြင သငနာမညစာလး အတေကာကက ေရးသားပါ

ii. NOTE: This is NOT a “Do Not Resuscitate” (DNR) Order, which is a separate legal document. Talk with your personal healthcare provider if you would like a DNR Order. ii. သတျပရန - ၎သည သးသန႔ ဥပေဒစာရြကစာတမးျဖစေသာ “အသကျပနရငေစရန ျပစျခငး မျပ” (DNR) အမန႔ မဟတပါ။ သငအေနႏင DNR အမန႔လခငပါက သင၏ပဂၢလကကနးမာေရး ဝနေဆာငမႈေပးသႏင ေျပာဆပါ။

CARDIOPULMONARY RESUSCITATION (CPR) ႏလးႏငအဆတျပနလညႏးထေစရန ျပစျခငး (CPR)



If my heart or breathing stops: ကြႏပ၏ႏလး သ႔မဟတ အသက႐ႈျခငး ရပတန႔သြားပါက -

I want CPR in all cases. မညသညအေျခအေနမးတြငမဆ ကြ ႏပအေနႏင CPR လပေပးျခငးက အလရပါသည။

OR

သ႔မဟတ

I want CPR unless my health care providers determine that I have any of the following:

ကြ ႏပအေနႏင ေအာကပါအေျခအေနမားအနကမ တစခခရသညဟ ကြ ႏပအား ကနးမာေရးဝနေဆာငမႈေပးသမားက ဆးျဖတသညအခနမလြ၍ ကနအခနမားတြင ကြ ႏပ CPR အလရပါသည -

• An injury or illness that cannot be cured and I am dying. • ကသ၍ မေပာကကငးႏငေသာ ဒဏရာ သ႔မဟတ နာဖားမႈျဖစေပၚေနၿပး

ကြ ႏပ ေသလဆဆအေျခအေန ေရာကေနေသာအခါ

• No reasonable chance of surviving. • အသကရငရန ျဖစႏငေခမရေတာေသာအခါ

• Little chance of surviving long term, and it would be hard and painful for me to recover from CPR.

• ေရရညအသကရငႏငရန ျဖစႏငေခနညးပါးၿပး ကြ ႏပအား CPR လပျခငးေၾကာင ျပနလညသတရလာေစရနအတြက ခကခၿပး အလြနအမငးနာကငေစႏငေသာအခါ

OR

သ႔မဟတ

I do not want CPR but instead want to allow natural death. ကြ ႏပအေနႏင CPR လပျခငးက အလမရဘ သဘာဝအေလာက ေသဆးလသညအခါ

9004808-B

Additional Specific Instructions ေနာကဆကတြ အတအက ညႊနၾကားခကမား

I want my Patient Advocate to follow these specific instructions, which may limit the authority previously described in General Instructions to My Patient Advocate.

ကြ ႏပအေနႏင ကြ ႏပ၏လနာေရးရာ အကးေဆာငေရ႕ေနအား ေရ႕တြငေဖာျပထားေသာ ကြ ႏပ၏ လနာေရးရာအက းေဆာငေရ႕ေနထသ႔ အေထြေထြညႊနၾကားခကထတြင ေဖာျပထားေသာ လပပငခြငအား ကန႔သတထားသည ထ အတအကညႊနၾကားခကမားက လကနာေစလပါသည။

I choose not to complete this section. ဤအပငးက ကြႏပအေနႏင ျဖညစြကလျခငးမရပါ

Signature လကမတ

(If you are satisfied with your choice of Patient Advocate and with the Treatment Preferences guidance you have provided in this section, you need to sign and date the statement below.) (သငအေနႏင သင၏လနာေရးရာ အကးေဆာငေရ႕ေန ေရြးခယမႈႏင ဤအပငးတြင သငေဖာျပထားေသာ ကသမႈဆငရာ ပမလလားခက လမးညႊနမႈအား ေကနပမႈရသညဆပါက သငအေနႏင ေအာကပါ သေဘာထားထတျပနခကတြင လကမတထးၿပး ရကစြတပရန လအပပါသည။)

I am providing these instructions of my own free will. I have not been required to give them in order to receive care or have care withheld or withdrawn. I am at least eighteen (18) years old and of sound mind. These are my preferences and goals expressed and affirmed on the date below:

ကြႏပအေနႏင မမ၏လြတလပေသာဆႏၵအရ ေအာကပါ ညႊနၾကားခကမားက ေပးျခငးျဖစပါသည။ ကြႏပအေနႏင ျပစေစာငေရာကမႈ ရရရန သ႔မဟတ ျပစေစာငေရာကမႈ ဆငးငျခငး ခရရန သ႔မဟတ ႐ပသမးျခငးခရရနအတြက ၎တ႔အား အဖးအခေပးရန မလပါ။ ကြႏပသည အနညးဆး အသကတစဆယရစ (၁၈) ႏစ ရၿပျဖစၿပး စတကနးမာေရး ေကာငးမြနပါသည။ ဤသညမာ ကြႏပပမလလားေသာ အခကမားႏင ထတေဖာေျပာဆထား ေသာ ရညရြယခကမားျဖစၿပး ေအာကပါ ရကစြတြင အတညျပထားပါသည -

Signature (လကမတ): Date (ေန႔စြ):

Page 14 of 14

Contents © 2017 MakingChoicesMichigan.org. All Rights Reserved. Reproduction permitted with attribution. Revised 5/18/17 စာမကႏာ 14 အနက 14

Contents © 2017 MakingChoicesMichigan.org. မပငခြင လကဝယထားရသည။ မရငးႏငတြ၍ ျပနလညမတကးယျခငးက ခြငျပသည။ 5/18/17 ေန႔ ျပနလညစစစသည

Documents

Advance Directive - Bronson Health · ဆရာဝန္မ်ား၊ ေဆး႐ံုမ်ားႏွင့္ က်န္းမာေရး ေစာင့္ေရွာက္မႈေပးသူမ်ားထံသို႔