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lujan-escudero
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8/19/2019 aemitegamnominada
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*788772*
*1714788773*
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Operador: 29232037
Operador: 29232037
Fecha de prescripción: ____/____/________ Fecha de dispensación: ____/____/________ Dcto.:
Cantidad Usada:
Valida hasta el:Plan:
Edad:
Sexo:
Apellido y Nombre del paciente
Nro. Grupo Familiar
Nro. Beneficiario
Apellido y Nombre del titular
UnitarioEntregadaRecetada
Cantidad Cantidad Precio NOMBRE COMERCIAL NOMBRE GENERICO
Apellido y Nombre del titular
Apellido y Nombre del paciente
Nro. Grupo Familiar
Nro. Beneficiario
Cant. Código Item Detalle
MOTIVO O DIAGNOSTICO
....................................
DIURNO
........................
AMBULATORIO
FIRMA PACIENTE FIRMA Y SELLO MEDICO
FECHA: ___/___/_______ HS______
Fecha:
Valida hasta el:
Consultas Usadas:
Coseguro:
Plan:
Edad:Sexo:
Troquel 1 Troquel 2
Total receta:________
A cargo del afiliado:________
A cargo de BOREAL:________
Diagnóstico Firma y sello médico
M
40%
1
06/06/2015
VIP
1 AÑO, 8 MESES Y 29 DÍA
4 PAESANI ESCUDERO TIZIANO GALILEO
PAESANI ADRIAN ALEJANDRO29232037
PAESANI ADRIAN ALEJANDRO
PAESANI ESCUDERO TIZIANO GALILEO M
29232037
4
1 420101 ESPECIALISTA CONSULTA MEDICA
07/04/2015
06/06/2015 $ 0,00
1
VIP
1 AÑO, 8 MESES Y 29 DÍA
1714788773
1714788772
Consulta GAM
Recetario GAM
SÓLO VÁLIDA para el prestador CAMACHO BALDIVIEZO EDGARDO JULIO
yelafiliadoindicado.
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IMPORTANTE
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