Afecciones mamarias

Recuento de anatomía y fisiología

La mamá es un órgano pan situado en la parte anterior del tórax a cada lado del esternón. En la mujer abarca desde la segunda a la sexta costilla y, en ocasiones se prolonga hacia la axila, siguiendo el borde externo del sector al mayor.

Está constituido por un número variable (según el período de vida) de acinos glandulares secretores de leche, que debe drenan en finos conductos galactóforos los cuales en número de 15 a 20 drenan por el pezón. El estroma está formado por tejidos fibrosos y grasa en cantidad variable, determinado el tamaño y consistencia.

La vascularización está dada por la arteria mamaria interna(ramas de la subclavia), arteria torácica lateral(axilar) e intercostales. Las venas siguen igual distribución.

El tejido linfático se divide en cuatro plexos.

1. Plexo superficial con tres grupos Pectoral anterior Axilar medio Subclavia

2. Plexo profundo Ganglios de Rotter Cadena mamaria interna Comunicante con la mamá opuesta, hepáticos y subdiafragmáticos.

Se observan cuatro plexos linfáticos, además de dos, el plexo medio y al plexo facial profundo.

Plexo dérmico superficial o papilar: inmediatamente por debajo de la epidermis y recibe los pequeños linfáticos de las papilas.

Plexo dérmico intermedio: en la parte central de la dermis. Plexo dérmico profundo: sobre el tejido celular subcutáneo. Plexo facial profundo: descansar sobre la aponeurosis del pectoral mayor.

Estos plexos se interna comunican con pequeños vasos linfáticos y los profundos y lo hacen atravesando el tejido adiposo mamario.

Desde el punto de vista fisiológico la glándula mamaria tiene dos etapas definidas: desarrollo fisiológico normal y embarazo y lactancia.

En la primera etapa, al iniciarse el estímulo estrogénico, el conjunto de conductos mamarios prolifera y, al mismo tiempo, prolifera tejido fibroso, dando a la mamá el aspecto y consistencia propia de la adolescencia. Con el desarrollo de los siglos bifásicos y aparición de la progesterona se estimula el desarrollo de diferenciación de los lóbulos, que forman los acinis.. La presencia y cantidad de progesterona a actuar a la vez como factor regulador del efecto estrogénico en los receptores hormonales de tejido mamario.

En el embarazo, bajo la acción hormonal, primero del cuerpo amarillo de tarde de la placenta, aumenta el número y volumen de conductos terminales y las formaciones los lobulares que se desarrollaron antes. Al mismo tiempo los acinis formados en dilatar progresivamente hasta alcanzar el máximo al final del embarazo.

Después del parto y bajo la acción directa de la prolactina se produce la secreción de la leche en el epitelio de los acinis dilatados. La expulsión de arte contenido se realizará bajo la acción de la oxitocina y el estímulo de succión.

MASTOPATIAS

Son aquellas afecciones que presentan las mamás, que se pueden detectar mediante inspección o palpación, éstas pueden existir en una o ambas manos, ser benignas, lindas, algún caso crónicas.

Anomalías del desarrollo.

Se pueden dar en cuanto al número, tamaño, forma, situación y otras alteraciones. Las principales son: polimastia, agenesia mamaria unilateral, macromastia, alteraciones del pezón y la distinta implantación de ambas mamas.

Trastornos funcionales agudos

Tumefacción galactorrea del recién nacido tres fisiológica y debida las hormonas placentaria, desaparecer espontáneamente.

La ingurgitación dolorosa de la pubertad femenina y la ginecomastia transitoria del adolescente barón son fisiológicas fin y casi siempre desaparecen espontáneamente.

Ingurgitación dolorosa puerperal que se produce por dificultades de evacuación de la mamá en los primeros días del puerperio. Los fomento sea la evacuación de la leche por succión o extracción instrumental resuelven y evitan la terrible mastitis.

Los derrames por el pezón fuera del embarazo y el parto pueden deberse adenomas hipofisiarios productores de prolactina, A ectasia ductal o el síndrome de amenorrea-galactorrea. Todos requieren la atención especializada.

Ginecomastia en el varón adulto

Se debe a hiperfunción hormonal o tumores de la mamá.

Mastitis alguna puerperal.

Puede tener manifestaciones clínicas variadas en la primera etapa: Carlo, dolor, fiebre, aumentar el tamaño.

En la segunda etapa presenta un tumor que llega a ser fluctuante y refieres se han incidido quirúrgicamente.

Las bacterias que producen esta afección son varias: estafilococos, estreptococos, anaerobios, etc., Cuya puerta de entrada puede ser una grieta del pezón, un Trauma o infección de la propia mamá.

Evolución

De las afecciones agudas, una de las primeras en producirse en la mastitis, su tratamiento es con antibióticos y antiinflamatorios. Si no se controla puede ser que en el proceso sea profundo, intraglandular, retromamario y en la segunda etapa se observa una tumoración dolorosa y caliente, lo que significa que la acción se está formando de intraglandular o superficialmente.

El diagnóstico se realiza teniendo en cuenta los signos y síntomas descritos o con US para localizar la colección purulenta.

Tratamiento

Puede ser farmacológico con antibióticos penicilina a dosis mayores de diez millones u. Por su poca efectividad no se deben usar tetraciclina.

Antiinflamatorio: indometacina una tableta cada ocho horas. El analgésico será inyectable por vía IM una o dos ampolletas de ketorolako. Se aplicarán fomentos fríos.

Tratamiento quirúrgico: cuando el procesado se ha podido controlar mediante tratamiento farmacológico, se procede a la cirugía que consistirá en una incisión con desbridamiento, para romper las trabéculas donde se acumula la pus. Se deja drenaje con pen Rosse sin dar puntos A la herida. A las 24 horas sede de movilizar el drenaje, este se debe retirar cuando no hay pus. A pesar de administrar el antibiótico se debe realizar cultivo para encontrar el medicamento específico y terminar el tratamiento, de esta manera se evitan mastitis crónicas, o fístulas como secuela. Si no se eliminará tiempo a la paciente se le presentará otro absceso o fístula.

Profilaxis

El lavado de las manos antes de lactar Comprobar que lo vayas de grietas de los pezones Mira que el recién nacido no tenga ninguna infección bucal y por último que nada de lo

que use la Madre o el personal que la atienda esté contaminado.

En las mastitis algunas por traumatismos hay que evitar la formación de abscesos. Si el drama produce un hematoma grande, drenarse y proceder como es habitual. Si no se forman más, y sólo hay inflamación se administrará medicamentos.

Si se trata de una mastitis por infección antes del parto se tratara en consecuencia, fundamentalmente los edemas o dermatitis por contacto que presentan algunas pacientes

Tumores benignos

Fibroadenoma

Es el más frecuente, se presentan la mujer entre los 20 25 años, aunque aparece también en adolescentes entre 17 y 18.

Es un nódulo único o múltiple, que mide desde pocos mm hasta cinco o seis cm, redondo, móvil, no dolorosa y bien delimitado. Afectará una o ambas mamas y recibida con frecuencia. Se debe a que cuando se realiza la extracción de uno grande hay otros pequeños que no se extraen y posteriormente se desarrollan; éstos lo están adheridos a los planos profundos y superficiales y no existen adenopatías axilares.

De acuerdo su estructura microscópica y si predomina el tejido conjuntivo, pueden ser: pericanaliculares o intracanaliculares. En el adenoma sin embargo, el tejido conjuntivo se encuentra el menor proporción, motivo por el cual es más blando. En el fibroma, por el contrario existe una gran proporción de tejido conjuntivo.

Existen también los mixomas gigantes de las mamás que se conocen como un miomas intracanaliculares o cistosarcoma filoides.

Papiloma intracanalicular

Son tumores benignos que a veces son confundidos con malignos, bastante frecuentes y se presentan en mujeres jóvenes de unos 30 años; alcanzan 5 a 6 cm y también se les conoce con el nombre de papiloma intraquistico.

Su síntoma principal es la telorragia, que puede ir acompañada o no de tumor pequeño, no existen ganglios ni alteraciones de la piel.

Lipomas. Son tumores benignos de las mamas que están en íntima relación con la piel. Son redondos, móviles, no dolorosos, excepcionalmente están dentro de la glándula mamaria, ya que por lo general afectan el tejido adiposo y en muchas oportunidades se confunden con nódulos de la mama, fundamentalmente para el médico joven no experimentado. Casi siempre aparece en la mujer adulta.

Para determinar su origen es imprescindible practicar la cirugía, ya que están perfectamente encapsulados. Su manipulación debe ser muy cuidadosa, porque un apretón o un pinchazo pueden infestarlos y producirse graves complicaciones. Una vez extirpados no tienen recidivas.

Condromas y osteomas. Constituyen formas raras que coinciden con el fibroadenoma y es posible que en muchos casos sean metaplasias óseas o cartilaginosas originadas a partir del tejido conjuntivo. Su tratamiento es quirúrgico.

Descargas por el pezón. Se denomina así a toda sustancia que sale por el pezón, ya sea espontáneo o provocado. Una de estas descargas es la telorragia, que es la salida de sangre por el pezón. Esto puede ocurrir cuando existe un papiloma intracanalicular, exista o no un tumor. Otras causas son:

1. Cuando exista una hiperplasia del propio epiteliocanalicular.2. Cuando exista un trauma.3. Por adenosis.4. Por angiomas y otras formas.

Por el pezón pueden salir otras secreciones de carácter: serosas, purulentas, lechosas yHemáticas, todas estas descargas por lo general son benignas, excepto cuando se trata de un carcinoma o sarcoma.

DIAGNÓSTICO DE LOS TUMORES BENIGNOSEl diagnóstico de los tumores benignos y afecciones de las mamas se puede hacer por el interrogatorio, examen físico y los exámenes complementarios:

1. Citología orgánica: en las descargas por el pezón.2. BAAF: tumores benignos o malignos.3. Ultrasonografía: tumores benignos.4. Transiluminación: tumores quísticos.5. Mastografía: tumores ductales.6. Mamografía: tumores de menos de 1 cm de diámetro.7. Biopsia por congelación: confirmación benigna o maligna.

La ultrasonografía es un magnífico elemento para ayudar y orientar en el diagnóstico definitivo de algunas imágenes dudosas de malignidad, pues en gran proporción sirve para las afecciones benignas, que muchas veces son tributarias de tratamiento médico.

La mastografía y mamografía son capaces de afirmar en gran porcentaje la necesidad de intervención quirúrgica, diagnóstico que será confirmado mediante la biopsia por congelación.

TRATAMIENTO

El tratamiento de los tumores benignos de la mamaes quirúrgico, unos más pronto que otros. Por lo general, ninguno es de urgencia y su tamaño determinará la intervención, que siempre será más conservadora en las adolescentes.

Displasia

La enfermedad fibroquística de la mama es una entidad clínica que ha recibido diferentes nombres:displasia mamaria, displasia fibroquística, displasia esclerosante, mastopatía hormonal, pero en nuestro medio el que más se ha usado para definirla (erróneamente) es el de displasia mamaria.

La causa de esta enfermedad no ha sido totalmente precisada. El factor fundamental causal parece ser el desbalance en el equilibrio de los estrógenos y la progesterona en su acción específica sobre los receptores presentes en el tejido mamario. Una de las teorías plantea que la acción de los estrógenos sobre el epitelio ductal favorece el desarrollo hiperplásico cuando existe predominio de estas hormonas, que es favorecido por la deficiencia progesterónica, ya que esta última hormona disminuye la concentración de estrógenos en los receptores presentes en el citoplasma celular.

La enfermedad fibroquística es el proceso más común que afecta la glándula mamaria y aunque es poco frecuente durante la adolescencia, se incrementa durante la vida reproductiva de la mujer, llegando a aparecer en alrededor de 50 % del total de las mujeres en período climatérico, aunque no todas desarrollan el cuadro clínico característico de la entidad.

Se describen 3 variantes fundamentales o formas anatomoclínicas de la enfermedad:

1. Hiperplasia glandular quística.2. Hiperplasia del tejido fibroso.3. Hiperplasia epitelial.

Las 2 primeras variantes aparecen juntas generalmente y el predominio de alguna de ellas caracteriza los hallazgos clínicos. Así, si prevalece lo quístico, esto se evidencia como quistes únicos o también múltiples, (más frecuentes) que pueden alcanzar hasta 2 ó 3 cm. Si impera lo fibroso, se produce un nódulo de pequeño tamaño asociado también a quistes pequeños.

La tercera variante o hiperplasia epitelial, cuando se acompaña de hiperplasia fibrosa se conoce como adenosis. La atipia celular en la adenosis esclerosante tiene particular importancia oncogénica, porque 4 % puede degenerar en cáncer, según algunos autores, que inclusive, le denominan afecciones premalignas.

CUADRO CLÍNICO

Se caracteriza por el dolor en una o ambas mamas, más común hacia los cuadrantes externos, y que tiende a aumentar en los días previos a la menstruación, aunque en algunas mujeres puede durar todo el ciclo.

La presencia de una tumoración renitente en la mama hace pensar en quistes. Otras veces el predominio fibroso o adenósico se organiza en forma nodular y por su consistencia firme, superficie irregular y poca movilidad, tiende a confundirse con el nódulo maligno de la mama.

DIAGNÓSTICO

El cuadro clínico señalado, unido al interrogatorio sobre condiciones del ciclo menstrual, tipo de alimentación y hábitos tóxicos de la paciente, orientan hacia el diagnóstico.

El cuadro clínico señalado, unido al interrogatorio sobre condiciones del ciclo menstrual, tipo de alimentación y hábitos tóxicos de la paciente, orientan hacia el diagnóstico. La ultrasonografía aclara si la tumoración palpable es sólida o quística.

La mamografía que se realiza en casos dudosos nos muestra la imagen característica de benignidad, se precisa el diagnóstico al ser estudiado el líquido aspirado en el caso de quistes o el material hístico, congelación y parafina o ambos en otros tipos.

D IAGNÓSTICO DIFERENCIAL

1. Carcinoma mamario: generalmente el diagnóstico clínico es sencillo, aunque en ocasiones se requiere llegar hasta la biopsia quirúrgica.

2. Neuritis intercostal: que se relaciona con alteraciones en la curvatura de la columna torácica y otras entidades. El diagnóstico se hace por irradiación del dolor en ausencia de alteraciones mamarias.

3. Costocondritis: es una afección en la articulación costoesternal, con orígenes similares a la anterior y de fácil diagnóstico por el dolor ante la compresión digital de esta zona.

4. Tracción de los ligamentos de Cooper, que se asocia con mamas grandes y péndulas.

5. Otras entidades como enfermedades cardíacas, litiasis vesicular y otras que se identifican por su cuadro clínico específico.

TRATAMIENTO

Si los síntomas no son severos, puede iniciarse un ciclo con 200 mg de vitamina E y 5 000 U de vitamina A asociadas con la supresión de las metilxantinas por un período de 3 meses.

En los casos sin mejoría se agrega al tratamiento el uso de progesterona o similar en la segunda mitad del ciclo o el uso de antiestrógenos (danazol)

Los andrógenos y sus derivados pueden emplearse en el climaterio, pero actualmente están en desuso.También se administra, sobre todo en la mujer joven, los progestágenos como la medroxiprogesterona y la hidroxiprogesterona en tabletas de 5 mg.

Otros tratamientos, como el uso de sujetadores apropiados y un diurético ligero en los días premenstruales pueden ayudar al alivio de los síntomas.

CANCER DE MAMA

Esta entidad constituye la neoplasia maligna más frecuente en la mujer y alcanza cerca de 30 % de todas las localizaciones femeninas. Cada año se detectan alrededor de 1 500 nuevos casos de cáncer de mama, y lamentablemente todavía una parte importante de ellos en estadío avanzado.

Por lo general a diagnóstico médico tardío, por pobre trabajo de pesquisa en las áreas y tardía decisión de la mujer en buscar ayuda médica, y mucho en la inexistencia de la práctica del autoexamen de mama. Por eso la incidencia y la mortalidad por este cáncer es tan alta, y alcanza 13,2 por 100 000 mujeres y 23,5 por 100 000 mujeres, respectivamente.

Se clasifica en etapas clínicas de acuerdo con el volumen del tumor (T) y la existencia o no de metástasis en ganglios regionales (N) y metástasis a distancia (M). La equivalencia entre las Normas Internacionales de Clasificación del Cáncer (TNM).

EPIDEMIOLOGÍA

Los factores de riesgo se agrupan de la manera siguiente:

1. Edad mayor de 40 años.2. Nulíparas.3. Primer parto después de los 30 años de edad.4. Ausencia de lactancia materna.5. Menarquía temprana (menor de 10 años).6. Menopausia tardía (mayor de 55 años).7. Obesidad posmenopáusica.8. Tratamiento estrogénico prolongado en la posmenopausia.9. Antecedente de hiperplasia atípica por adenosismamaria.10. Antecedente personal de cáncer en mama, endometriou ovario.11. Antecedente familiar cercano de cáncer mamario.

En general este grupo de factores de riesgo parece incidir de manera especial como factor predisponente, la excesiva y prolongada acción de los estrógenos (o ambos factores), lo que se ha demostrado también al suprimir las funciones productoras o neutralizarlas con sustancias antagónicas.

Se ha comprobado que a mayor asociación de factores corresponde mayor incidencia de cáncer mamario. Es ineludible que este conocimiento permite agrupar a estas mujeres y dirigir hacia ellas las acciones de salud necesarias para la prevención y el diagnóstico precoz del cáncer mamario.

CUADRO CLÍNICO

Comienza como un nódulo, indoloro, de tamaño variable, más frecuente en el cuadrante superoexterno de una mama, que puede mostrar o no señales de fijación superficial (piel de naranja) o a los planos musculares y acompañarse de adenopatías axilares.

La retracción del pezón y la ulceración de la piel son signos tardíos que asocian siempre metástasis distantes.

DIAGNÓSTICO

Mamografía: Se utiliza los rayos X para distinguir nódulos no palpables, son capaces de detectar lesiones de menos de 1 cm. A través de las características radiográficas puede sospecharse la naturaleza maligna del tumor (espículas, calcificaciones, etc.).

Punción del nódulo (BAAF). Se emplea para evacuar quistes y hacer el estudio citológico del líquido, también para extraer muy pequeños fragmentos de tejidos que puedan ser estudiados por el patólogo. El resultado negativo no excluye el cáncer. Sin embargo, orienta la terapéutica quirúrgica. Esta técnica debe ser practicada sólo por el especialista y debe realizarse siempre que se utilice la ultrasonografía previa, para evitar pinchazos innecesarios.

Biopsia quirúrgica por exéresis de la tumoración y estudio por el patólogo de cortes congelados :Es el método ideal. Queda siempre la posibilidad del examen por parafina, más detallado, en aquellos casos que siguen dudosos después de empleada la congelación.Permite adoptar la conducta terapéutica definitiva, una vez conocido el diagnóstico.

Diagnosticar el cáncer de mama es relativamente fácil en las pacientes con etapas avanzadas de la enfermedad, donde existen los signos referidos en el cuadro clínico. El diagnóstico en las etapas tempranas puede resultar más difícil, por lo que se recomienda como un criterio general pensar

siempre en un posible cáncer mamario en toda mujer mayor de 30 años con un nódulo de mama, sobre todo si tiene en su historia algunos de los factores de riesgo.

El examen físico de la mama incluirá la inspección y palpación de la mama (siguiendo los criterios descritos en la técnica del autoexamen), y se examinará la región axilar de cada lado con la mano contraria y con la mano de la paciente descansando sobre el hombro del médico. En este examen se hará ligera comprensión sobre la parrilla costal, buscando ganglios aumentados de volumen.

El diagnóstico temprano del cáncer de mama es una premisa importante para el pronóstico de esta enfermedad.

Existen 3 métodos que pueden ayudar en este sentido:

1. Pesquisa utilizando la mamografía. Válido para pacientes con riesgos, mayores de 50 años sin tumoración palpable (menos de 1 cm).

2. Examen clínico anual de las mamas a todas las mujeres mayores de 40 años aunque sean asintomáticas.

3. Divulgación a la población femenina de cada área, de la metodología para el autoexamen de mamas.

TRATAMIENTO

Existen 4 modalidades terapéuticas fundamentales que son:

1. Cirugía: puede ir en las etapas I y II desde la resección de una porción (2 a 3 cm) de tejido mamario alrededor del nódulo (tumorectomía o cuadrantectomía) con vaciamiento axilar (cirugía conservadora, hasta la extirpación total de la mama, con vaciamiento axilar también (radical modificado) y conservación de uno de los músculos pectorales.

En las etapas avanzadas (III y IV), la cirugía no es el primer método de tratamiento, y con frecuencia se utiliza con carácter sanitario, para extirpar lesiones supurantes.

2. Radioterapia: se utiliza el cobalto 60 cuando se conserva la mama o antes de la cirugía en etapas avanzadas. Esto lo determina el radioterapeuta de acuerdo con las normas establecidas.

3. Quimioterapia: las drogas citotóxicas se usan combinadas (5-fluoracilo, epirubicina, ciclofosfamida) conocida como CEF. En ocasiones se sustituye la epirubicina por metotrexate. Se orientan entre 6 y 10 ciclos en pacientes con metástasis conocidas o supuestas. Existen otras combinaciones hasta de 5 medicamentos.

4. Hormonoterapia: los antiestrógenos (tamoxiféno) se usan en mujeres con receptores de estrógenos y antes de los 60 años.Estrógenos del tipo dietilestilbestrol se indican en pacientes de más edad. En etapas avanzadas y finales se han usado los andrógenos en altas dosis.

Otros tratamientos (ovariectomía, inmunoterapia y otros) se utilizan en casos muy específicos.

Como complemento obligado del tratamiento están el apoyo psicológico médico y familiar, la fisioterapia de rehabilitación y las posibilidades de cirugía estética en algunos casos. El control clínico posquirúrgico tendrá periodicidad necesaria en el primer año según la terapéutica complementaria y será semestral en los 4 años siguientes. Posteriormente será anual de por vida.

Reconstrucción postquirúrgica.