Affektive Störungen

Unipolare Manie?

Führen zu einer Stabilisierung des Affekts, reduzieren sowohl depressive als auch manische Symptome

Antidepressiva

Antipsychotika

Stimmungsstabilisatoren

Verbessern die Symptomatik einer Depression, insbesondere die depressive Stimmungslage

Verbessern die Symptomatik einer Manie

Arzneimittel für affektive Störungen

Depression

Belmaker et al, 2008

Noradrenalin Serotonin

Substanzen, die die Wiederaufnahme von NA/5HT in Nervenzellen beeinträchtigen (z.B. trzyklische Antidepressiva), verbessern depressive Symptomatik.

Substanzen, die den Abbau von NA/5HT in Nervenzellen beeinträchtigen (z.B. MAO Hemmer), verbessern auch depressive Symptomatik.

Verabreichung von Vorstufen in der Biosynthese von NA oder 5HT (insbesondere Tryptophan) verbessern auch depressive Symptomatik

Substanzen, die Monoaminspeichervesikel in Nervenzellen entleeren (z.B. Reserpin), verursachen depressive Symptomatik.

Substanzen, die die Biosynthese von Monoaminen in Nervenzellen beeinträchtigen (z.B. α-Methyltyrosin oder α-Methyldopa), verursachen auch depressive Symptomatik.

NA/5HT oder Metaboliten im Liquor oder Harn können in der depressiven Phase reduziert sein

Monoaminhypothese

Antidepressiva hemmen die Aufnahme von NA/5HT in die Nervenzellen sofort, ihreantidepressive Wirkung setzt aber erst nach 2 Wochen ein.

Amphetamine und Cocain erhöhen extrazelluläres NA/5HT im Gehirn, wirken aber nicht antidepressiv.

pro

contra

Neuroendokrine Hypothese

CRF

In depressiven Patienten sind CRF-Spiegel im ZNS und Plasmacortisolspiegel hoch, und letztere lassen sich durch synthetische Corticoide schlecht reduzieren. Die neuroendokrine Hypothese geht davon aus, dass eine CRF Überfunktion kausal verantwortlich ist. In diesem Sinne besitzen Antagonisten an CRF1 Rezeptoren (z.B. Cortagin) antidepressive Eigenschaften.

Belmaker et al, 2008

trizyklischen Antidepressiva (TCA)

selektive Serotonin Rückaufnahme Inhibitoren (SSRI) selektive Noradrenalin Rückaufnahme Inhibitoren (NARI)selektive Serotonin-Noradrenalin Rückaufnahme Inhibitoren (SNRI)Serotonin Antagonisten und Rückaufnahme Inhibitoren (SARI)Noradrenerge und Spezifisch Serotonerge Antagonisten (NaSSA)

Reversible Inhibitoren der Monoaminooxidase A (RIMA)

Einteilung der Antidepressiva

früher chemisch, heute nach Angriffspunkten

H1

Angriffspunkte für Antidepressiva

Gruppe AD NAT 5HTT M α1 α2 H1 5-HT2ATCA Desipramin +++ + + + - + +

Nortriptylin +++ + + ++ - ++ ++Imipramin ++ ++ + + - ++ +Amitriptylin ++ ++ ++ ++ + +++ ++Clomipramin ++ +++ ++ ++ - ++ ++

SSRI Fluoxetin + +++ - - - - -Fluvoxamin + +++ - - - - +Citalopram - +++ - - - + -

NARI Reboxetin +++ - - - - - -

SNRI Venlafaxin ++ +++ - - - - -

SARI Trazodon - + - +++ ++ + +++Nefazodon + + - ++ ++ - ++

NaSSA Mianserin + - + + +++ +++ +++Mirtazapin - - + + +++ +++ +++

Angriffspunkte für Antidepressiva

Mechanismus Wirkung

NA Aufnahmehemmung Antriebssteigerung, psychomotorische Aktivierung, sympathomimetische Wirkung

5HT Aufnahmehemmung Übelkeit, Durchfall, Kopfschmerz, Unruhe,Schlafstörung, sexuelle Funktionsstörung

M Rezeptor Blockade Sekretionshemmung, Akkomodationsstörung, Obstipation

α1 Rezeptor Blockade Vasodilatation, Reflextachykardie, Sedation

α2 Rezeptor Blockade antagonisiert sexuelle FunktionsstörungH1 Rezeptor Blockade Sedation5HT2 Rezeptor Blockade antagonisiert Schlafstörung

und sexuelle FunktionsstörungNa+ Kanal Blockade Herzrhythmusstörungen

Mechanismen und WirkungenBeim Gesunden Unlustgefühle und Angst; beim Depressiven antidepressive Stimmungsaufhellung, aber erst nach mindestens 2 Wochen Therapie. AD verursachen daher (mit einzelnen Ausnahmen wie z.B. Fluoxetin) keine Abhängigkeit. In Abhängigkeit vom Präparat, sind AD mehr oder weniger sedierend und mehr oder weniger antriebssteigernd und psychomotorisch aktivierend Bei diesen Effekten zeigt sich keine Latenz des Wirkungseintritts.

Imipramin Desipramin

Amitriptylin Nortriptylin

Trizyklische Antidepressiva

Metabolismus

NATSERT

Psychomotorik: Dämpfung - Aktivierung

NATSERT

Psychomotorik: Dämpfung - Aktivierung

Trizyklische Antidepressiva: Rezeptoren und UAWs

Trizyklische Antidepressiva: UAWs

Trizyklische Antidepressiva: Toxizität

Andere Antidepressiva

Gruppe AD NAT 5HTT M α1 α2 H1 5-HT2ATCA Desipramin +++ + + + - + +

Nortriptylin +++ + + ++ - ++ ++Imipramin ++ ++ + + - ++ +Amitriptylin ++ ++ ++ ++ + +++ ++Clomipramin ++ +++ ++ ++ - ++ ++

SSRI Fluoxetin + +++ - - - - -Fluvoxamin + +++ - - - - +Citalopram - +++ - - - + -

NARI Reboxetin +++ - - - - - -

SNRI Venlafaxin ++ +++ - - - - -

SARI Trazodon - + - +++ ++ + +++Nefazodon + + - ++ ++ - ++

NaSSA Mianserin + - + + +++ +++ +++Mirtazapin - - + + +++ +++ +++

Antidepressiva im Vergleich

SSRIs

UAWs

Fluoxetin

Citalopram

Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Schlafstörungen, Unruhe,Libidoverlust, sexuelle Funktionsstörungen, Kopfschmerzen, Schwindel;

keine kardiovaskulären, anticholinergen oder prokonvulsiven Effekte,kaum Sedation

Venlafaxin

Milnacipran

SNRIs

Serotonerges Syndrom

TremorHyperthermieHypotension

FlushKopfschmerzTachycardie

Anticholinerge Wirkungen (Mundtrockenheit , Miktionsstörungen)Schwindel, vermehrtes Schwitzen,

Schlafstörungen, Sexuelle Funktionsstörungen, keine kardiovaskulären oder prokonvulsiven Effekte,

kaum Sedation

NARIs

Reboxetin

UAWs

SARIs

TrazodonNefazodon

Sedation, Übelkeit, ErbrechenSchwindel , Konzentrationsschwäche,

PriapismusKeine Schlafstörungen, keine kardiovaskulären Effekte

UAWs

NASSAs

MianserinMirtazapin

Sedation, Schläfrigkeit, Mundtrockenheit,Appetitt- und Gewichtszunahme,

keine sexuellen Funktionsstörungen,Keine Schlafstörungen, keine kardiovaskulären oder prokonvulsiven Effekte

UAWs

MAOs

A A und B B

Substrate NA Dopamin Phenylethylamin5HT Tyramin

Irreversible Hemmer Clorgylin Iproniazid Selegilin

Tranylcypromin (Deprenyl)Phenelzin

Reversible Hemmer Moclobemid Lazabemid

BrofarominBefloxaton

Monoaminooxidasen

RIMAs

RIMAs

Moclobemid

Im Gesunden: psychomotorische Aktivierung, ev. EuphorieTremor, Erregung, Schlaflosigkeit, Konvulsionen,Appetitt- und Gewichtszunahme, Hypotension,

Anticholinerge Effekte, sexuellen Funktionsstörungen,

UAWs

MAOIs: Interaktionen

Keine Kombination mit Aufnahmehemmern

Indikationen

TherapeutischesProcedere

Auswahl des Präparats primär anhand von UAWs, Kontraindikationen und möglichen Wechselwirkungen.

Bei mangelnder Wirksamkeit kann auch eine Kombinationstherapie im Sinne einer Augmentationdurchgeführt werden.

KontraindikationenJe nach Präparat unterschiedlich, zumeist nur relative Kontraindiaktionen: Delirien, Ileus, Engwinkelglaukom, Prostatahyperplasie, Herzrhythmusstörungen, koronare Herzkrankheit (insbesondere für TCA).

WechselwirkungenVerstärkung anderer zentral dämpfender Substanzen: besonders TCA. Verstärkung von Anticholinergika (Gefahr von Blasenatonie, Ileus, Hyperthermie) und Vasodilatatoren (starker Blutdruckabfall): TCA, weniger bei SSRIs und NARIs.Verstärkung von Gerinnungshemmern: besonders SSRI, weniger SNRI TCA binden an Plasmaproteine und werden z.B. durch Acetylsalicylsäure, Phenylbutazon, oder Phenothiazine verdrängt.SSRIs interagieren mit CYPs und erhöhen so die Wirkungen von β-Blockern und TCA (CYP1A2), von Carbamazepin (CYP2C9), von Barbituraten und Phenytoin (CYP2C19), sowie von Benzodiazepinen und Antibiotika (CYP3A3/4). Bei Kombination von SSRIsmit TCA können letztere in toxische Konzentrationen steigen.RIMAs potenzieren die Wirkung von NA und 5HT Rückaufnahmehemmern und sollten nicht mit TCA, SSRIs, NARIs, SNRIs und SARIs kombiniert werden. SSRIs können die Plasmaspiegel von Li+ erhöhen.

Kontraindikationen und Interaktionen

Therapieverlauf

Pampallona et al, 2004

Walsh et al, 2002

Klinische Wirksamkeit

+ Psychotherapie

Kirsch et al, 2008Khan et al, 2002

Klinische Wirksamkeit

Turner et al, 2008

Klinische Wirksamkeit

Ioannidis, 2008

Klinischer Einsatz

Patten, 2008

Stimmungsstabilisatoren / Phasenprophylaktika

Antiepileptikum mit trizyklischer Struktur, blockierte Ca2+ und Na+ Kanäle

Lithiumsalze

Valproinsäure

Carbamazepin

Einfache anorganische Salze, deren Wirkmechanismen weitgehend unbekannt sind.

Strukturell einfaches Antiepileptikum, das Ca2+ und Na+ Kanäle blockiert, sowie die GABA-Transaminase hemmt.

Substanzen die sowohl depressive, als auch manischen Phasen bei bipolaren affektiven Störungen bessern, werden als Stimmungsstabilisatoren bezeichnet. Dieser stimmungsstabilisierende Effekt tritt aber erst nach mehrwöchiger Therapie ein, sodass die Symptomatik einer akuten Phase dadurch zumeist unbeeinflusst bleibt. Daher werden diese Substanzen auch als Phasenprophylaktika bezeichnet.

Lithiumeffekte

Teratogenität

Hypothyreose

Lithiumsalze: UAWs

InitialphaseÜbelkeit, Diarrhö und feinschlägiger Tremor der Finger

Nach längerer TherapiePolyurie, Polydipsie, Gewichtszunahme, Ödeme, Struma, Leukozytose, Akne, Haarausfall

Zeichen einer IntoxikationErbrechen, Müdigkeit, Schwindel, Dysarthrie, Muskelzuckungen, Verwirrung, Krampfanfälle und letztendlich Koma

Lithiumsalze: therapeutische Spiegel

Ab 1.5 mmol/l Intoxikationszeichen

Der therapeutische Effekt wird erst mehrere Wochen nach Therapiebeginn erreicht. Als Akuttherapie für manische Episoden ist Li+ daher trotz prinzipieller Wirksamkeit wenig geeignet und es muss initial mit anderen Antipsychotika kombiniert werden.

Li+, zumeist als Carbonat, wird enteral gut resorbiert. Die Hälfte einer Dosis wird mit einer Halbwertszeit von ca. 12 h renal eliminiert. Der Rest gelangt über Na+ Kanäle in intrazelluläre Kompartimente, wo Li+ akkumulieren kann, da es durch die Na+/K+ ATPase nur schlecht aus den Zellen ausgeschleust wird. Dieser Anteil wird erst im Laufe von 2 Wochen eliminiert, sodass ebenso lange Zeit erforderlich ist, bis sich Fließgleichgewicht eingestellt hat. Li+ wird in der Niere über dieselben Wege wie Na+ reabsorbiert, sodass bei Na+ Mangel die Li+-Spiegel ansteigen. Dies passiert auch unter der Wirkung von Diuretika, die im Bereich des distalen Tubulus angreifen.

Gruppe Freiname Handelsnamen Dosierung (mg/d)Üblich Extremwerte

TCA Amitriptylin Saroten, Tryptizol 100-200 50-300Imipramin Tofranil 100-200 50-300Desipramin Pertofran 100-200 50-300Nortriptylin Nortrilen 75-150 25-250Clomipramin Anafranil, Clomicalm 100-200 25-250

SSRI Fluoxetin Felicium, Fluctine 20-40 5-80Fluvoxamin Felixsan, Floxyfral 100-200 50-300Citalopram Apertia, Cipram, Citalon 20-40 10-60Paroxetin Allenopar, Ennos, Seroxat 20-40 10-50

NARI Reboxetin Edronax 4-8 2-12

SNRI Venlafaxin Effectin 75-225 25-375Milnacipran Dalcipran, Ixel 50-100 25-200

SARI Trazodon Trittico 150-200 50-600Nefazodon Nefadar 200-400 100-600

NaSSA Mianserin Miabene, Tolvon 30-60 10-90Mirtazapin Remeron 15-45 7.5-45

RIMA Moclobemid Aurobemid, Aurorix 150-300 150-600