RATING SCALES

FOR AFFEKTIVE LIDELSER

K O M P E N D I U M

RATING SCALES FOR AFFEKTIVE LIDELSER

Bech P

Licht R W

Stage K B

Abildgaard W

Bech-Andersen G

Søndergaard S

Martiny K

Revideret udgave

Psykiatrisk Forskningsenhed

Psykiatrisk Sygehus Hillerød Frederiksborg Amt

2005

INDHOLDSFORTEGNELSE

1 Forord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

2 Oversigt over rating scales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

3 Hamiltons skalaer for depression og angst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

3.1 Hamiltons Depressionsskala (HAM-D) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

3.2 Hamiltons Angstskala (HAM-A). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

4 Bech-Rafaelsen-skalaerne for depression og mani. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

4.1 Melankoliskalaen (MES) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

4.2 Maniskalaen (MAS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

5 Montgomery-Åsberg-skalaen for depression. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

6 Youngs skala for mani . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

7 Standardisering af rating scales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

8 Globale rating scales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

9 Anvendelsen af rating scales ved randomiserede kliniske undersøgelser . . . . . . . . . . . 24

9.1 Respons-kurver og effect size . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

9.2 Respons-rate og remissions-rate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

9.3 Inter-observatør-reliabilitet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

9.4 Applicerbarhed . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

10 Anvendelse af rating scales i den daglige klinik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

11 Interview-baserede rating scales versus selvvurderingsskemaer . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

12 Konklusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

13 Interviewbaserede skalaer:

HAM-D17. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

HAM-D6 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

HAM-A14 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

HAM-A6 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

MES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

MAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

MADRS10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

MADRS6 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

YRMS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

Global depressionsskala . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

CGI-S. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

GAF-S . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

GAF- F . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

14 Spørgeskemaer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

SCL-92. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

MDI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

Gotlandsskalaen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

WHO-5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

15 Appendices

Appendiks 1: Vejledning til plejepersonale ved brug af HAM-D17 . . . . . . . . . . . . . . 86

Appendiks 2: Newcastle Diagnostisk Depressionsskala . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

Appendiks 3: Omregningstabel mellem HAM-D6 , HAM-D17 og MES (kalibrering) 91

Appendiks 4: GRID-HAM-D6 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92

Appendiks 5: SIGH-SAD Tillægsitems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

Appendiks 6: HAM-D17: standardiseret udspørgningsversion. . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

Appendiks 7: WHO-behandlingstilfredshedsskema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

Appendiks 8: Antidepressant Compliance Questionnaire (ADCQ ). . . . . . . . . . . . . . 102

Appendiks 9: UKU’s bivirkningsskala for SSRI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

Appendiks 10: HAM-D6 spørgeskema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

Appendiks 11: GAD-10 Angstspørgeskema. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111

16 Ordliste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

17 Litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115

7

Rating scales er kliniske måleredskaber. Detfagområde, der beskæftiger sig med de forskel-lige kliniske måleredskaber, kaldes i dag forklinimetri. Det er den amerikanske medicinerog epidemiolog Alvan R Feinstein (1925–2001), som anses for klinimetriens grundlæg-ger. Hans banebrydende bog hed netop »Cli-nimetrics« og udkom i 1987. Heri anførerFeinsten i sin indledning, at patienterne be-nytter klinimetriske målemetoder, rating sca-les, når de meddeler deres læger, at de har ud-talte eller svære smerter, har tabt flere kilo-gram i vægt eller er blevet mere trætbare endnormalt for dem.

Feinstein definerer i sin bog klinimetri somdet fagområde, der benytter rating scales ellerandre udtryk for måling af de symptomer pa-tienter meddeler, de sygdomstegn som lægeneller behandleren finder ved sin undersøgelseaf patienten, eller andre kliniske fænomener,som har betydning i den kliniske medicin.

De statistiske metoder, der anvendes til atvurdere reliabiliteten og validiteten af ratingscales (med det sigte at placere dem på lige fodmed mere »objektive« måleredskaber i medi-cinen såsom termometre, blodprøver, rønt-genbilleder og andre scanningsmetoder) kal-des for psykometri. Herhjemme har udvikling-en af psykiatriske rating scales været stærkthjulpet af den psykometriske viden, som dendanske professor i statistik Georg Rasch(1901–1980) fik grundlagt. I kompendiet vilRasch-analysen blive omtalt og det samarbej-de vi efterfølgende har haft med professor istatistik ved Dansk Pædagogisk Universitet,Peter Allerup.

Omkring 1980 blev de psykiatriske klassifi-kationssystemer påvirket af udviklingeninden for rating scales, dvs. af klinimetrien.Feinstein deltog i det afgørende videnskabeli-ge møde i 1977, hvor fremlæggelsen af detamerikanske diagnosesystem DSM (Diagnos-tic and Statistical Manual of Mental Disor-ders) i udkast forelå i sin tredje revision. Veddet møde udtalte Feinstein: »...Uanset hvadder sker med DSM-III, er anvendelsen af ope-rationelle diagnosekriterier et vigtigt pioner-arbejde med en helt unik fordel for nosologien(den kliniske sygdomslære). Selv om hele klas-sifikationsområdet nok er blevet for nedtonet,så fortjener de operationelle kriterier for deenkelte sygdomme stor opmærksomhed,megen støtte, mange taksigelser og vilde klap-salver ...«

DSM-III blev ved sin officielle lancering i1980 en hurtigt voksende succes og i 1992måtte Verdenssundhedsorganisationen WHOi Genève revidere det internationale klassifika-tionsssystem (ICD-10), så det svarede til DSM-III’s, hvad angår operationelle kriterier.

I 1994 udkom DSM-IV, baseret på demange erfaringer, man havde indhentet medDSM-III, men herhjemme var det ICD-10 ogikke DSM-IV som blev det officielle system. Atder således findes to internationale diagnose-systemer, som nok i princippet ligner hinan-den, men som dog i den daglige praksis er for-skellige, kan især depressionssygdommenvære et eksempel på: de medicinske præpa-rater til behandling af depression (antide-pressiva eller »depressionspiller«) er god-kendt af Lægemiddelstyrelsen i henhold til

1 Forord

DSM-systemet. Ifølge dette må de antidepres-sive midler udskrives til patienter med »majordepression« af let, moderat og svær grad.

Ifølge Sundhedsstyrelsen kan antidepressi-ve midler udskrives til patienter, der opfylderICD-10 diagnosen moderat til svær depres-sion, men ikke til lette depressioner. Imidler-tid opfylder halvdelen af patienterne med letICD-10 depression også DSM-IV diagnosen»major depression af lettere grad« og bør såle-des måske sættes i antidepressiv behandling.

I denne situation er rating scales til vurde-ring af depression særlig vigtige. Patienter,som opfylder en depressionsdiagnose og somscorer 18 eller mere på Hamiltons depres-sionsskala, har en sådan sværhedsgrad, at deopfylder de kriterier, som Lægemiddelsty-relsen anvender ved godkendelse af antide-pressiva. Derfor er Hamiltons depressionsska-la medtaget i Sundhedsstyrelsens vejledningtil behandling af depression. Hamiltons de-pressionsskala er med andre ord en gangbarklinimetrisk målestok ved omregning fra ICD-10 til DSM-IV.

Dette kompendium er et forsøg på at førelæger, sygeplejersker, psykologer og andetsundhedspersonale ind i de rating scales, somanvendes ved de affektive lidelser, herunderogså skalaer til vurdering af livskvalitet og be-handlingstilfredshed.

Det er forskningsenheden ved PsykiatriskSygehus i Hillerød (hvor Per Bech har skreveten disputats om rating scales for affektive li-delser og Klaus Martiny i sin ph.d.-afhandlingundersøgte sensitiviteten af self-rating scalesog interview-skalaer ved lysbehandling af de-pression), som har taget initiativet til kompen-diet, men det er lavet i samarbejde medForskningsenheden for Affektive Lidelser påÅrhus Universitetshospital i Risskov, (hvor

8

Rasmus Licht har skrevet sin ph.d.-afhandlingom rating scales ved mani) og med PsykiatriskAfdeling på Odense Universitets Hospital,(hvor Kurt B. Stage har skrevet sin ph.d.-af-handling om rating scales ved depression).

Det er vort håb, at dette kompendium vil fåbetydning for de sundhedsmedarbejdere, derønsker at få vurderet virkningen af den be-handling, som tilbydes patienter med affek-tive lidelser.

Vi retter en stor tak til Foghts Fond, som hargivet finansiel støtte til udgivelsen af dettekompendium.

9

Ved en rating scale forstås en praktisk standar-diseret klinisk evaluering i skemaform af ensamtale mellem terapeuten og patienten,hvorunder der på en ganske uhøjtidelig, menogså systematisk måde fokuseres på de symp-tomer, som er fremtrædende i sygdomsbille-det. Man opnår herved en praktisk klinisk ind-sigt i patientens sygdom, men en større teore-tisk indsigt opnås kun, såfremt man benytteren rating scale i en undersøgelse, hvor forskel-lige behandlingsformer sammenlignes.

På samme måde som med andre engelsk-amerikanske gloser såsom weekend eller stres-set, er det vanskeligt at finde en god for-danskning af begrebet rating scales. Det ersjældent, at man bruger udtrykket rating-skalaer eller vurderingsskalaer (jf. det svenskeskattningsskalaer), og derfor anvendes her detengelske udtryk rating scales.

Symptom-rating scales kan inddeles i inter-view-baserede skalaer og selvvurderingsskala-er eller spørgeskemaer. Det er især de inter-view-baserede skalaer for affektive lidelser, derer medtaget i dette kompendium. Der henvi-ses i øvrigt til afsnit 9, hvor dette område ernærmere belyst.

Et af de internationalt set mest benyttedeselvvurderings-spørgeskemaer, SymptomChecklist (SCL) er, som navnet siger, en listeover symptomer (1). Når denne afkrydsningsker med flere svarmuligheder end blot tilstede eller ej, som for SCLs vedkommende gårfra slet ikke, lidt, noget, en hel del til særdelesmeget, er der tale om en rating, altså mere endblot dette at checke, om et symptom har værettil stede eller ej. SCL er derfor en rating scale

og ikke blot en checkliste. Netop SCL-spørge-skemaet har over sin 50 års historie stedsegivet anledning til fokus på problemet om,hvorledes de affektive tilstande skal diagnosti-ceres (2). Oprindeligt blev SCL konstrueretsom et mål for graden af psykologisk stress,den subjektive distress-oplevelse, beskrevet isymptom-sproget.

Det var SCL-forfatternes kliniske iagtta-gelse, at alle disse symptomer var udtryk forsamme bagvedliggende lidelse, hvorfor det ermeningsfuldt at angive den totale psykopato-logi gennem summen af de enkelte sympto-mer. Med andre ord, jo flere af de oprindeligt40 symptomer, der af patienterne bliver vur-deret som belastende for dem, desto sværereer deres lidelse.

Det blev efterhånden SCL-forfatternes erfa-ring ved brug af spørgeskemaet, at de affektivetilstande er koblet sammen gennem sådannepsykiske reaktioner som fobi, social angst,tvangstanker, tvangshandlinger og depressioneller lader sig gå over i kropslige reaktioner,som fører til somatisering. For at dække overdisse reaktioner blev SCL udvidet til at omfat-te omkring 90 spørgsmål (SCL-90). De affekti-ve reaktioner som SCL-90 indeholder, kangenfindes i de gældende diagnosesystemer forde affektive tilstande, herunder f.eks. angst,depression, vrede, fobi eller somatisering.

Med hensyn til vurdering af den overordne-de, »globale«, symptomgradering, mængdenaf affektiv distress, vil dette blive angivet vedegentlige globale skalaer, der skelner mellemsymptommængde og indvirkning på den so-ciale funktion.

2 Oversigt over rating scales

Det affektive hovedområde omfatter isærdepression, angst og mani. Hvad angår det ud-valg af rating scales vi har foretaget, skal føl-gende anføres:

DepressionDer udkommer i disse år vejledninger (guide-lines) med anbefalinger af de rating scales, derbør anvendes ved depression. Den senesteinternationale vejledning ved behandling afdepression (3) henviser til de depressionsska-laer, som er medtaget i dette kompendium (seTabel 1). I den netop udkomne rapport for be-handling af depression fra den Svenske Bered-ning for medicinsk Utvärdering (SBU) er disseskalaer anbefalet (4). I Danmark har Sund-hedsstyrelsen (5) og Dansk Selskab for AlmenMedicin (6) anbefalet Hamiltons Depressions-skala, som er den mest anvendte depressions-skala. I de danske vejledninger (5, 6) anbefalerman ligeledes at benytte den checkliste, somindgår i ICD-10 depressionsdiagnosen i hen-hold til VerdenssundhedsorganisationenWHO (7).

Depressionsdiagnosen er ifølge WHO/ICD-10 baseret alene på tilstedeværelsen af enrække symptomer og deres varighed. De ra-ting scales, der vil blive omtalt i relation til deaffektive lidelser i dette kompendium, er allesymptombaserede, bortset fra Newcastle(1965)-skalaen for depression, der også harandre variable såsom personlighed og psyko-sociale belastninger. De symptombaseredeskalaer bør principielt først anvendes, når derforeligger en egentlig diagnose. På symptom-planet adskiller de sig fra ICD-10-diagnoserneved i større grad at definere de enkelte symp-tomer, typisk på en skala fra let, moderat, ud-talt og til ekstrem. (Ifølge ICD-10 er de enkeltesymptomer checklisteagtigt defineret som væ-

10

rende til stede eller ikke til stede). På denmåde kan rating scales benyttes til at måle for-skellen i sværhedsgrad af depression, manieller angst fra uge til uge i et behandlingsfor-løb.

Man har tidligere udviklet rating scales spe-cielt for sygeplejersker og dermed skelnetmellem sygeplejerske-administrerede og læge-administrerede rating scales ved affektive li-delser, men denne sondring er nu opgivet, itakt med at f.eks. Hamilton-skalaen bliver be-nyttet af mange forskellige faggrupper, her-under psykologer, socialrådgivere og sygeplej-ersker. I Appendiks 1 er vist nogle retningslini-er ved brug af Hamilton-skalaen for plejeper-sonalet.

Der findes som nævnt rating scales, der erdiagnostiske i dette ords egentlige betydning,dvs. de sammenfatter noget om sygdommensætiologi eller årsag. Inden for depression harNewcastle (1965) Depressionsskalaen væretmest benyttet. Den er interview-baseret og ervist i Appendiks 2. Den består af 10 items ellerpunkter, hvoraf 4 items vægter mod neurotiskeller stress-relateret depression (neurotiskpersonlighed, psykosociale belastninger,stress-relateret angst og vrede). Fire andreitems vægter mod endogen depression (de-pressionens kvalitet, forekomst af tidligere de-pressive episoder, vægttab og nihilistiskevrangforestillinger). De to resterende items ermål for tilstandens sværhedsgrad (skyldfølelseog motorisk hæmning); de vægter mod endo-gen depression, som i den angelsaksiske litte-ratur ofte bliver betegnet som psykotisk de-pression. I DSM-IV og ICD-10 er der indført enmarkering for endogene (»somatiske«) trækved depressionsdiagnosen, men ikke så klart,som i den diagnostiske Newcastle-skala.Undersøgelser har vist, at patienter med endo-

11

gen depression ifølge Newcastle-skalaen harmindre effekt af placebo end af antidepressivmedicin og responderer mere sikkert på ECTend patienter med diagnosen reaktiv depres-sion ifølge Newcastle-skalaen (8).

AngstDer findes endnu ingen vejledning til de prak-tiserende læger, hvad angår behandlingen afangsttilstandene, selv om de i endnu højeregrad end depressionstilstanden behandles ialmen praksis. Det er internationalt set Hamil-tons Angstskala, der er enerådende blandt deinterview-baserede rating scales for angsttil-stande, specielt til generaliseret angst (9). Ha-miltons Angstskala er medtaget i dette kom-pendium. Som et eksempel på en selvvurde-rings-rating-scale er SCL-90 medtaget i kom-pendiet.

ManiDen seneste internationale vejledning til be-handlingen af maniske tilstande (10) anbefa-ler de to mani rating scales, som er medtaget idette kompendium. Hamilton udviklede al-drig en maniskala, idet han fandt hyppighe-den af maniske tilfælde meget beskeden, ikkemindst i det modtageområde, han selv be-fandt sig i som psykiatriprofessor i Leeds iEngland. Hamilton var imidlertid med på si-delinien, da Bech og Rafaelsen udvikledemani-skalaen (11). Brugen af maniskalaer erblevet mere hyppig, efter at man er blevetmere og mere opmærksom på de bipolære for-løb. Der oprettes nu ambulatorier landet overtil behandling af de bipolære patienter, hvilketer en speciallægeopgave.

Ved maniske tilstande er det ofte problema-tisk at benytte selvvurderings rating scales.

Vejledninger til mani er beregnet for hospitals-psykiateren, idet behandlingen af den akuttemani er en hospitalsopgave.

PsykometriDe statistiske metoder, der anvendes til den vi-denskabelige analyse af validitet og reliabilitetaf rating scales, kaldes psykometriske meto-der. Den danske professor i statistik ved Kø-benhavns Universitet, Georg Rasch (1901–1980), udviklede de psykometriske metoder,der i dag går under betegnelsen item-response-teori-modeller (ofte kaldt Rasch-modellerne).Rasch-analyser er særligt blevet anvendt påDanmarks Pædagogiske Institut (nu Dan-marks Pædagogiske Universitet). MedensRasch-modellerne er slået an i udlandet og be-nyttes mere og mere inden for psykiatrien,herunder ikke mindst ved analyser af livskvali-tetsskalaerne, har de i Danmark efter Raschsdød stort set kun været anvendt inden for psy-kiatrien ved de rating scales, der er omtalt idette kompendium. Ved sin tiltrædelsesfore-læsning som professor i statistik den 9. maj2003 nævnte Peter Allerup med særlig henblikpå Rasch-modellerne, at han vil gøre sit til, atpsykometrien i Danmark bevæger sig ind påden internationale scene. Han nævnte, atpsykometri på dansk gennem årene har fåeten anden betydning end den statistiske, nem-lig som betegnelse for paranormale fænome-ner såsom clairvoyance. På internetsøgesidenGoogle, er der for ‘psykometri’ 558 hits medovervejende sjæletydningssager, medens derfor ‘psychometrics’ (den internationale, statis-tik-orienterede psykometri) opnås 41.200 hitsmed mange referencer til Rasch. Det er udenfor rammerne af dette kompendium at beskri-ve selve Rasch-modellerne. Det vil ske i etkommende kompendium om psykometri.

Når udtrykket psykometri benyttes i dettekompendium, er det inden for den kliniske(1,12) beskrivelse af målelige fænomener, det,der internationalt går under betegnelsen clini-metrics som blev indført af den amerikanskeprofessor i medicin Alvan Feinstein (1925-2001), som er den kliniske epidemiologisgrundlægger.

Det gælder både for diagnosesystemet ICD-10 og for nogle af de skalaer, som er medtaget idette kompendium, at den rækkefølge, i hvil-ken de inkluderede symptomer er opremset,er temmelig tilfældig. For de rating scales, derer særligt grundigt analyseret med det sigte at

12

angive den egentlige psykometriske dimen-sion, f.eks. ved målingen af depression ogmani, er rækkefølgen opstillet efter resultater-ne af en statistisk strukturanalyse. Såledesangives her de symptomer, som er til stede selvved lettere tilstande, foroven, medens desymptomer, der kun ses ved de sværere klinis-ke tilstande, angives forneden i scoringsarket.

Tabel 1 viser standardiseringen af de tre de-pressions-rating scales, således at man kan af-læse de scoringsintervaller, der svarer til de-pressionsgraderne lettere, moderat, middelsværog svær depression.

Da dette kompendium henvender sig til enstørre tværfaglig kreds, er der sidst i bogenmedtaget en lille ordliste. For de læsere, dergerne vil have en større indsigt i brugen afrating scales, henvises der til en håndbog omrating scales og til kapitlet om measurement i en netop udkommet lærebog i biologisk psy-kiatri (1,13).

TABEL 1 Standardisering af de tre forskellige depressionsskalaer Hamilton Depression Rating Scale(HAM-D17 og HAM-D6), Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS) og Bech-RafaelsenMelancholia Scale (MES)

HAM-D17 MADRS MES HAM-D6

Teoretisk score- spændvidde 0–52 0–60 0–44 0–22Remission (relativt nulpunkt) 7 11 6 4

DEPRESSIONS0GRADER (ICD-10) HAM-D17 MADRS MES HAM-D6

Tvivlsom depression 8–12 12–17 7–10 5–6Lettere depression 13–17 18–21 11–14 7–8Moderat depression 18–24 22–29 15–24 9–11Middelsvær til svær depression 25–52 30–60 25–44 12–22

13

Begge Hamiltonskalaerne er vist med sco-ringsark og vejledning eller manual for de operationelle definitioner af de enkelte trin-værdier for de forskellige symptomer. Selvemålingen er summen af trinværdierne for desymptomer, der indgår i skalaerne. Det gælderfor begge Hamiltonskalaerne, at der er udvik-let subskalaer, der omfatter kernesymptomer-ne for henholdsvis depression og angst.

3.1 HamiltonsDepressionsskala(HAM-D)

Den første udgave af HAM-D er fra 1960 (14),men den, der almindeligvis bør henvises til, erden reviderede udgave fra 1967 (15), hvorsymptomet agitation er defineret på en trin-skala fra 0 til 4, medens det i førsteudgavenkun blev defineret fra 0 til 2 (1).

Hamiltons Depressionsskala foreligger imange forskellige udgaver. Den mest benytte-de synes at være den amerikanske udgave (16),som medicinalindustrien ofte bruger (17), selvom Hamilton ikke selv anbefalede denne ud-gave (18), idet han fandt graderingen af de en-kelte items for unuanceret. I disse forskelligeversioner varierer tilmed antallet af sympto-mer ofte. Der er imidlertid nu opnået interna-tional konsensus om, at det er de første 17symptomer, der skal anvendes, når man hen-viser til Hamiltons Depressionsskala. Detteangives som HAM-D17.

Det er HAM-D17, som er vist i scoringsar-ket, men her er også med en stjerne markeret,at seks af symptomerne udgør kernesympto-

merne for depression eller den depressive fak-tor (HAM-D6). Disse seks kernesymptomerved depression blev for Hamiltonskalaen af-grænset ved den første danske undersøgelse(19), hvori der deltog psykiatere, som stadigarbejdede inden for den diagnoseramme, somWimmer (der var professor i psykiatri på Rigs-hospitalet i 1930’erne og som var præget afKierkegaards eksistentialisme (20)) havdegrundlagt herhjemme med sondringen mel-lem psykogen og endogen depression (20).Det, der blev vurderet, var depressionensdybde, uafhængigt af diagnosen. Som vist iFigur 1 havde den schweiziske psykiater Ro-nald Kuhn påvist imipramins antidepressiveeffekt (21), som han beskrev med de sammekernesymptomer, der var fundet ved Hamil-tonundersøgelsen (19). Kuhn arbejdede indenfor den samme kliniske ramme som Wimmer,idet han var påvirket af den eksistentielle psy-kiater Biswanger, der var psykiater i Schweiz i1930’erne og som ligeledes var præget af Kier-kegaards eksistentialisme. Kuhn mente, at hanikke havde været i stand til at påvise den anti-depressive virkning af imipramin, hvis hanikke havde været trænet i at sondre mellem di-agnose og depressionsdybde. Da Kuhn i 1950-erne arbejdede med imipramin, troede man,at imipramin virkede mod skizofreni og manipå samme måde som klorpromazin. MenKuhn påviste, at imipramin ingen virkninghavde på de psykotiske symptomer ved skizo-freni eller mani, men at det derimod virkedeantidepressivt. Udtrykket antidepressiv blevindført med henvisning til imipramins virk-ning, medens udtrykket antipsykotisk blev

3 Hamiltons skalaer for depression og angst

14

FIGUR 1

Den historiske udvikling af depressionens kerne-symptomer og påvisning af antidepressiv medicin.

Psykometriske undersøgelser med Rasch-mo-dellen har vist, at de seks kernesymptomer(HAM-D6) befinder sig på selve depressionsdi-mensionen og er det bedste udtryk for, omantidepressive midler har en central antide-pressiv virkning og ikke blot en angstdæmpen-de eller søvndyssende virkning (25, 26).Denne HAM-D6 subskala har vist sig at givelige så megen information som både HAM-D17

og HAM-D28 ved vurdering af den antidepres-sive virkning (27). I en projektopgave ved spe-cialeuddannelsen i almen medicin ved ÅrhusUniversitet (28) har man gennem litteratur-studier bekræftet, at HAM-D6 giver en til-strækkelig klinisk information sammenlignetmed HAM-D17, hvilket har praktisk betydningfor almenmedicinere, som er under tidspres idet daglige arbejde, og som ved brugen afHAM-D6 kan udføre samtalen med den de-

Eksistentiel psykiatri

Fænomenologienskernesymptomer

Nedtrykt sindsstemning (ilde til mode, skyldfølelse)Nedsat social funktion

AngstNedsat vitalitet (træthed, hæmning)

Wimmer A(psykogen depression)

Binswanger L

Dein E Kuhn R

Kliniskekernesymptomer

for depression

Antidepresiv effekt af

imipramin

indført af den canadiske psykiater HeinzLehman med henvisning til klorpromazin-effekten.

Det har til stadighed undret, at kun én en-kelt (22) af de mange undersøgelser med fak-toranalyse på de forskellige udgaver af Hamil-tons Depressionsskala har været i stand til atidentificere en egentlig depressionsfaktor.Blandt de øvrige er der to undersøgelser medrimelig heterogene patientgrupper, som haridentificeret en depressionsfaktor. I den førstefandt man (23), at faktor 2 indeholdt kerne-symptomerne ved depression, og faktor 1rummede angst og somatisering. De seks ker-nedepressionssymptomer som blev afgrænseti faktor 2, var nedsat stemningsleje, skyldfø-lelse, selvmordsadfærd, arbejde og interesse,hæmning og depersonalisering. (Sidstnævntesymptom indgår i en udvidet version af Hamil-tons skala.) I den anden har man ved brug afandre metoder end faktoranalyse, men udenat have en egentlig hypotese at teste, afgrænsetseks symptomer bestående af nedsat stem-ningsleje, skyldfølelse, arbejde og interesse,hæmning, agitation og psykisk angst (24).Imidlertid er agitation et symptom som oftemedtager somatisk angst, ligesom det er kli-nisk vanskeligt at forestille sig en skala, hvorudtalt psykomotorisk hæmning og psykomo-torisk agitation kan foreligge samtidigt. Dvs.at den teoretiske score ikke har en veldefineretmaksimumværdi. Ved en egentlig Rasch-ana-lyse er der problemer, fordi den »lokale« af-hængighed af angstsymptomerne er stor. Enpatient med somatisk angst eller agitation vilaltid score positivt på psykisk angst. Medandre ord er psykisk angst det mest centralesymptom, og ved en depressionsfaktor er detvigtigt, at angst indgår, men kun med et enkeltsymptom.

15

pressive patient mere målrettet. I to nyligt pu-blicerede oversigtsartikler over brugen af ra-ting scales til vurdering af virkningen af anti-depressiv medicin er det blevet konkluderet,at HAM-D6 har »outperformed HAM-D17«(29, 30, 31).

Den vejledning til HAM-D17, som er vist idette kompendium, følger stort set den udga-ve, som Hamilton selv accepterede (32). Denversion, som er benyttet i dette kompendium,er en yderligere modernisering, der er foreta-get med henblik på, at skalaen uden besværkan benyttes af andre end de hospitalspsykia-tere, den oprindeligt var udviklet til. I denHAM-D17 udgave, som er medtaget i vejled-ningen fra Dansk selskab for almen medicin(6), er skalaen blevet overforenklet i sine item-definitioner. Netop til brug for den praktise-rende læge er i kompendiet medtaget Hamil-ton 6-item versionen (HAM-D6) med en for-svarlig forenkling af de enkelte item-definitio-ner, således at skoringsark og vejledning erkombineret til typografisk at omfatte en en-kelt side.

I Appendiks 3 er vist en omregningstabelmellem HAM-D6 og HAM-D17.

Der har været en del kritik af HAM-D, idetde enkelte item-definitioner overvejende gårpå hvor intenst det pågældende symptom harværet til stede gennem den sidste uge. Hvorle-des, spørger disse kritikere, skal man måle enpatient, som fortæller, at han eller hun harværet udtalt trist en enkelt dag gennem densidste uge, men ellers kun har været trist i gan-ske let grad. Disse kritikere mener, at de lejlig-hedsvise symptomer bør gives et mindrescore, f.eks. 2, medens de mere konstantesymptomer skal scores 3 eller måske 4. Dettehar ført til, at en amerikansk gruppe omkringWilliams (33) har lavet en GRID-HAM-D,

hvor hvert item scores i både intensitet og hyp-pighed. Da den danske udgave af GRID-HAM-D endnu ikke er endeligt validitetsundersøgt,hvad angår selve oversættelsen fra ameri-kansk-engelsk til dansk og tilbage igen, er kunGRID-HAM-D6 medtaget i dette kompendi-um (se Appendiks 4).

Til patienter med atypisk depression i formaf vinterdepression (Seasonal Affective Disor-der) er der udviklet nogle ekstra HAM-Ditems, som findes i SIGH-SAD (34). Disseekstra items kan ses i Appendiks 5.

3.2 Hamiltons Angstskala(HAM-A)

Den første udgave af Hamiltons Angstskalaudkom i 1959 indeholdende 13 symptomer(35), mens den reviderede udgave med et eks-tra symptom udkom i 1969 (36). Den endeligeudgave af Hamiltons Angstskala har således14 symptomer, HAM-A14.

De i scoringsarket med stjerne markeredesymptomer udgør kernesymptomerne i angst,eller selve angstfaktoren (HAM-A6). De opfyl-der psykometrisk set kriterierne for at tilhøreden angstdimension, som ligger til grund fordifferentieringen af lette, moderate og sværeangsttilstande (37). De er ligeledes blevetidentificeret som de items inden for HAM-A14

som har opnået den største sensitivitet vedsammenligning af venlafaxin og placebo i be-handlingen af generaliseret angst (38). Påsamme måde som HAM-D6 fra Hamiltons De-pressionsskala er HAM-A6 blevet vist på etselvstændigt skoringsark, hvor de enkelteitem-definitioner samtidigt er anført.

Traditionelt opdeles Hamiltons Angstskalai to faktorer, den psykiske faktor for angst,

som omhandler de første seks symptomer iHAM-A plus det sidste symptom, og den so-matiske faktor for angst, som indeholder deresterende syv symptomer. Disse faktorer erbaseret på Hamiltons originale faktor-analy-ser (35, 36). Selv om disse to faktorer ogsåkunne genfindes i en patientgruppe med pa-nikangst (39), er der blevet stillet spørgsmåls-tegn ved den praktiske kliniske anvendelse afden somatiske faktor. Det er den psykiske fak-tor, der afspejler den egentlige anti-angstbe-handling. Således virker beroligende medicinsådan som diazepam alene på den somatiskefaktor i Hamiltons Angstskala (9), medens deanti-angst præparater, der er godkendt tilbåde panisk angst og generaliseret angst (pa-roxetin og venlafaxin), virker på den psykiskeangstfaktor (9).

Den vejledning til HAM-A14, som er benyt-tet i dette kompendium, følger den opdatere-de udgave, som Hamilton selv har accepteret(32).

16

17

Begge skalaer er vist med scoringsark og vej-ledning eller manual for de operationelle de-finitioner. Skalaerne er koblet sammen, fordide er kalibreret til at måle depressive og ma-niske episoder efter samme pointskala. Såle-des betyder en score på 15 på depressionsska-laen eller maniskalaen, at der foreligger enbehandlingskrævende tilstand. Det er blevetanbefalet af Goodwin og Jamison (som harskrevet den hidtil mest autoritative bog omden maniodepressive sygdom) at benyttebegge disse skalaer ved vurderingen af bi-polare forløb (40).

4.1 Melankoliskalaen(MES)

På basis af depressionsfaktoren HAM-D6 blevBech-Rafaelsen Melankoliskalaen (MES) kon-strueret (41) . Baggrunden for denne skala varet forsøg på at videreudvikle HAM-D6, idetmange følte, at seks symptomer var i under-kanten, når man vil dække det depressive til-standsbillede. Skalaen er på i alt elleve sympto-mer. De fem nye symptomer blev hentet fraCronholm-Ottosson Depressionsskalaen, somvar den første skala for depression, der blev ud-viklet som værende særlig følsom til at måleændringer i det depressive tilstandbilledeunder antidepressiv behandling (41, 42).Blandt de nye symptomer var f.eks. intellek-tuelle forstyrrelser (koncentrationsbesvær), somHamilton mente mere hørte til angsttilstan-den end depressionstilstanden. I ICD-10 er in-tellektuelle eller kognitive forstyrrelser nu placereti både depression og i generaliseret angst.

I sin store monografi om stress og dets be-tydning i samfundet (43) har Hordern gen-nemgået de væsentligste symptomer i Hamil-tons depressionsskala. Koncentrationsforstyr-relser, som er et vigtigt stress-symptom, place-rede Hordern under HAM-D-symptomet psy-komotorisk hæmning. I MES er det et selvstæn-digt item.

Et andet vigtigt stress-symptom, nemligdette at undgå kontakt med andre, dvs. følel-sesmæssig eller emotionel hæmning, måtteHordern placere under HAM-D-symptometpsykisk angst. I MES har dette symptom fået etselvstændigt item.

Måske er søvnforstyrrelser det mest stress-specifikke symptom i form af den subjektiveoplevelse af søvnlængden og søvndybden. IHamiltons Depressionsskala er der medtaget3 søvn-items, men i MES er der kun ét, som tilgengæld netop omhandler den subjektive op-levelse af søvnens længde og dybde.

De elleve symptomer i MES opfylder depsykometriske kriterier for en unidimensio-nal depressionsskala. Summen af dem er såle-des et sufficient mål for det depressive til-standbillede (41).

I en undersøgelse med et sjældent stortantal patienter (omkring 1600) er MES blevetsammenlignet med HAM-D17 med bådeRasch-analyser og faktor-analyse (44). Resul-tatet viste, at MES og HAM-D6, men ikkeHAM-D17 opfyldte kriterierne for unidimen-sionalitet.

I den udgave af MES, som indgår i dettekompendium, er de 11 items opstillet i rang-følge efter hyppigheden af symptomerne hos

4 Bech-Rafaelsen-skalaerne for depression og mani

de depressive patienter (41). De oprindeligeseks Hamilton items (HAM-D6) er vist på sco-ringsarket for MES.

4.2 Maniskalaen (MAS)

Som vist i scoringsarket, indeholder MAS lige-som MES i alt elleve symptomer. Skalaen erudviklet på baggrund af de få tilløb til en ma-niskala, som forelå i 1970-erne, da skalaenblev udarbejdet (45). Den har været anvendtved vurderingen af den antimaniske virkningaf f.eks. litium, antipsykotiske midler, antiepi-leptiske midler, elektrostimulationsbehand-ling (ECT) og transkraniel magnetisk stimula-tionsbehandling (TMS) (45).

Hamilton mente, at blandt de elleve MAS-items (11) var kontaktsymptomet et megetvigtigt klinisk tegn på mani. Især hos unge pa-tienter kan det ved sygdommens start værevanskeligt at skelne mani fra skizofreni, mennetop kontaktsymptomet er her af diagnostiskbetydning. Det er den kliniske modsætning tildepressionssymptomet emotionel hæmning iMES, som igen kan forveksles med den emo-tionelle tilbagetrækning ved skizofreni. Denfrembrusende emotionelle kontakt, det op-snappende og arrangerende, stigende til detkommanderende, fandt Hamilton såledesnærmest patognomonisk for mani, dvs., atdet er så typisk, at han mente, at man alene på det kan stille diagnosen.

Skalaens psykometriske egenskaber (her-under dens evne til at måle ændringer i detmaniske tilstandbillede, hvor den var signifi-kant bedre end både maniskalaen YMRS (46)og det globale kliniske indtryk (47). MAS erstadig den mest gennemundersøgte maniska-la psykometrisk set (48) og benyttes nu som

18

standard-reference, når man skal validereandre maniskalaer (49).

19

Denne skala blev udviklet ud fra en mere om-fattende psykopatologisk skala med det sigteat finde de symptomer, der særligt ændrer siggennem de første uger af behandlingen medtricykliske antidepressive midler (50). Svær-hedsgraden af de behandlede patienters til-stande og selve scoringsresultatet, hvad angårbåde HAM-D og MADRS, som indgik i Mont-gomerys undersøgelse, fremgår ikke af publi-kationen (50).

Som vist i scoringsarket og i manualenindeholder MADRS i alt ti symptomer. I denoprindelige udgave blev hvert symptom sco-ret fra 0 til 3 (50), men for at gøre spændvid-den større blev alle trin multipliceret med 2,altså fra 0 til 6. Men dette betød, at de opera-tionelle kriterier for de forskellige trin kundækker 0, 2, 4 og 6, medens 1, 3 og 5 ertomme. Dette medfører, at de forskellige bru-gere af skalaen overvejende scorer ud for detoperationelle trin, altså 0, 2, 4 og 6 (51). Dettemedfører igen, at det er vanskeligt at afgørestørrelsen af remissionsgraden på MADRS,da scoren kommer til at ligge relativt højtsammenlignet med de andre depressionsska-laer (Tabel 1). Med andre ord: graderne 1, 3og 5 springes over af de fleste brugere afMADRS. For nylig er det relative nulpunkt påMADRS (dvs. svarende til remission) blevetsat til 11 (52), hvilket er betydeligt større end

det tilsvarende HAM-D17 score på 7 (Tabel 1).På scoringsarket for MADRS6 er dette forsøgtudbedret.

Psykometrisk set indeholder skalaen to fak-torer (53) (dvs. den måler mere end én dimen-sion), men en subskala (MADRS6), som er ud-viklet analogt til HAM-D6, har vist sig at væreunidimensional (54). Der er imidlertid nogleproblemer med det MADRS-item, som i denoriginale skala kaldes »lassitude«. På ameri-kansk-engelsk har man haft problemer med atoversætte det. Som diskuteret andetstedssynes dette item mere at rumme HAM-D-symptomet arbejde og interesser (54), men i såfald mangler MADRS kernesymptomet træt-hed.

De MADRS-scoringsintervaller, der er vist iTabel 1, er baseret på den tilgængelige littera-tur (55, 56), men der hersker nogen usikker-hed. Således fandt man i en af de første under-søgelser, at middelsvær til svær depressionsvarer til 35 på MADRS (57) og ikke som iTabel 1 til 30, hvilket understøttes af en danskundersøgelse, hvor 25 på MADRS (og ikke 22som i Tabel 1) svarer til 18 på HAM-D17 eller15 på MES (58).

MADRS6 er medtaget i dette kompendiumsom analog til HAM-D6, sådan som den blevlanceret ved dens første psykometriske analyse(47).

5 Montgomery-Åsberg-skalaen for depression (MADRS)

Denne skala blev udgivet sidst i 1970-erne(59), dvs. i samme periode som MES, MAS ogMADRS, hvilket igen vil sige før udgivelsen afDMS-III (60), som førte til checkliste-diagno-ser, af hvilke ICD-10 er afledt.

Både MAS og Young-skalaen (YMRS) dæk-ker imidlertid de fleste af diagnoseliste-symp-tomerne, hvor MAS er lidt mere dækkende(45). Den psykometriske analyse af YMRS harikke været fyldestgørende, og der foreliggerkun ganske få sammenlignende undersø-gelser, hvor YMRS (45) er blevet sammenlig-

20

net med MAS (49). Dette er i modsætning tilMADRS versus MES (41,58). Imidlertid bliverYMRS meget benyttet af den amerikanskemedicinalindustri ved vurdering af både denye antiepileptiske og de nye atypiske anti-psykotiske midlers eventuelle antimaniske ef-fekt, hvor de sammenlignes med placebo. IEuropa er det ikke tilladt etisk set at giveplacebo til moderat til svære mani-patienter,men placebo-kontrollerede undersøgelserinden for denne patientgruppe er stadig mu-lige i USA.

6 Youngs skala for mani (YMRS)

21

En af årsagerne til at Hamiltons Depressions-skala har opnået så stor udbredelse, skal søgesi det forhold, som ikke mindst Paykel (61) harpåpeget, at man straks er klar over hvilken pa-tientpopulation man står over for, når HAM-D17 har vist et gennemsnit på 18. Så ved man,at der er tale om en moderat depression. Pay-kel (61) har vist, at intervalområdet på HAM-D17 mellem 8 og 17 (lettere depression, Tabel1) kan underinddeles i 8 til 12 og 13 til 17. I enkontrolleret klinisk undersøgelse, som han fo-restod, hvor amitriptylin (sammenlignet medplacebo) blev givet til depressive patienter be-handlet i almen praksis i London, viste Paykel(61), at placebo var lige så effektivt som ami-triptylin hos patienter, der scorede mellem 8og 12 på HAM-D17, medens amitriptylin varsignifikant bedre end placebo hos patienter,der scorede mellem 13 og 17. Her var amitrip-tylin lige så virkningsfuldt over for placebosom ved depressionstilstande fra 18 til 25 påHAM-D17. Man savner imidlertid flere under-søgelser af denne art ved standardiseringen afHAM-D17.

Tabel 1 viser således en standardisering afHamiltons Depressionsskala og de øvrige de-pressionsskalaer. HAM-D17 kan teoretisk setvariere fra 0 (ingen depressionssymptomer) til52 (maksimale depressionssymptomer). Vedremission forstås den relative ophævelse af de-pressionssymptomerne, som man stiler efterved en behandling af en depressiv patient.Dette relative nulpunkt på 7 på HAM-D17 blevførste gang vist i en undersøgelse (19), hvorHAM-D17-værdierne blev sammenlignet med

erfarne psykiateres vurdering på en skala fra 0(symptomfrihed) til 10 (sværeste depressions-grad). Denne globale depressionsskala havdeen analog global maniskala (62). Anvendelsenaf en HAM-D17 remissionsscore på 7 blev ogsåbenyttet i DUAG (Danish University Antide-pressant Group) undersøgelser allerede fraforløberen (63) og i den første egentlige under-søgelse (64)

Montgomery (65) har i sin sammenligningmellem HAM-D17 og MADRS standardise-ringsmæssigt angivet, at remissionsgraden på7 på HAM-D17 svarer til 11 på MADRS. Påsamme måde er MES- og HAM-D6-remissions-graderne angivet (66, 67).

Den moderate depressionsgrad svarer til enpatient, som netop opfylder kriterierne formajor depression efter det amerikanske diag-nosesystem DSM-III (68). Montgomery haranført (65), at dette svarer til en MADRS scorepå 22, som igen svarer til en HAM-D17 score på 18 og en MES score på 15. I de forskelligeDUAG-studier har man vedtaget, at en scorepå HAM-D6 på 9 svarer til et HAM-D17 scorepå 18 (64).

På dansk betyder moderat en depressions-grad, der er noget mindre end middelsvær.Det engelske udtryk marked svarer til det dan-ske middelsvær. På HAM-D17 er en score på 25blevet opfattet som »marked« eller middel-svær. Dette er især blevet anvendt til at vise, atplacebovirkningen aftager, når man sammen-ligner moderat depression (HAM-D17 mellem 18og 24) med middelsvær depression (HAM-D17

mellem 25 og 29). Netop denne middelsvære

7 Standardisering af rating scales

til svære depressionsgrad (en score på HAM-D6 på 12 eller mere) er den, hvor antidepressivmedicin er klart indiceret.

I en undersøgelse med patienter medmiddelsvær depression (HAM-D17 gennem-snit score på omkring 27) fandt Montgomeryog medarbejdere (69) en tilsvarende MADRSscore på 35.

Den typiske HAM-D17- eller MES-score forpatienter, der må behandles med ECT (elek-trostimulationsbehandling), er en score påhenholdsvis 30 og 29 (70), hvilket igen svarertil en HAM-D6 score på 15 eller mere.

22

23

Ved standardiseringen af de forskellige de-pressions-rating scales (Tabel 1) fremgår det,at depressionstilstanden »globalt« set kaninddeles i lettere, moderat og svær depression.Med denne kliniske gradering kan en globalrating scale dannes (71), hvor en scoring fra 0til 10 er indlagt. En score på 0 betyder såledesingen depression, og en score på 1 betydertvivlsom depression. Den lettere depressionsvarer til 2, 3, 4 og den moderate til middel-svære depression til 5, 6, 7. Endelig er svær de-pression underinddelt i 8, 9, 10. Denne globaledepressionsskala er blevet benyttet ved denførste danske standardisering af HAM-D17

(19). Den tilsvarende globale maniskala blevbenyttet ved udviklingen af MAS (62).

Den mest benyttede globale rating scale erClinical Global Impression Scale (CGI), somgår fra 1 til 7, hvor 7 betyder den mest alvorligtsyge patient, man har set inden for den lidelse,

der skal bedømmes, f.eks. depression ellermani (16). Man skal være opmærksom på, atdette er CGI-sværhedsgrad, CGI-S. Imidlertidkan CGI også henvise til en forbedringsskalaeller »improvement« version, CGI-I, der angi-ver graden af forbedring eller forværringunder en behandling (1).

Med indførelsen af DSM-IV (72) blev der ogsåintroduceret en global skala med omvendtscoring, således at en lav scoring betyder svæ-rere sygdomsgrad. Oprindeligt blev denneGlobal Assessment of Functioning (GAF) ud-viklet til for hvert skalatrin at indeholde bådesymptomfunktionsniveau og socialt funk-tionsniveau, men som diskuteret andetsteds(1), er det rimeligt at adskille disse. I skala-af-snittet vises således både GAF med fokus påsymptomfunktionsniveauet og GAF medfokus på det sociale funktionsniveau.

8 Globale rating scales

På engelsk benytter man udtrykket »efficacy«(73), når man skal vurdere om en behandling(farmakologisk eller ikke-farmakologisk) erbedre end placebo (dvs. en behandling, derfuldstændig ligner den aktive udadtil, menmangler det aktive princip). Naturligt nok erdet enklere at fremstille en farmakologisk pla-cebo end en ikke-farmakologisk. Således harman svært ved at give placebo-psykoterapi.Undersøgelser med f.eks. akupunktur har vist,at placebo-akupunktur er lige så virksomt somaktiv akupunktur ved depression, begge er så-ledes bedre end ingen akupunktur (74).

Ved depression varer det placebo-kontrolle-rede kliniske forsøg typisk 6 uger. Ved »effica-cy« forstår man således den virkningsstørrelse(effect size), hvormed aktiv behandling over-går placebo ved udgangen af de 6 uger.

»Effectiveness« er et bredere begreb. Her-ved forstås i den videnskabelige litteratur envurdering af den aktive behandling i den dagli-ge rutine, hvor også komplicerede tilfælde be-handles, og hvor vægten på virkningen går udover selve symptomreduktionen og medind-drager den sociale funktionsevne og livskva-litet.

Det er »efficacy«, som sundhedsmyndighe-derne benytter, når de skal vurdere om et nytmiddel mod depression eller mani skal god-kendes. Det er til denne »efficacy«-vurdering,at de symptombaserede rating scales anven-des. Det, man analyserer statistisk, er respons-kurver og effect size, respektive respons-rateog remissions-rate.

24

9.1 Respons-kurver og effect size

Figur 2 viser behandlingskurven i en typisk kli-nisk undersøgelse, hvor patienter med mode-rat depression (HAM-D17 = 24 før behandling-en) over seks behandlingsuger bliver randomi-seret til enten at få aktiv antidepressiv medicineller placebo (de to øverste kurver). Ved rando-misering forstås, at valget af behandling skerved et lodtrækningsprincip. Herved sikrerman sig imod en systematisk udvælgelse af pa-tienter til den ene af de to behandlingsformer,dvs. den aktive medicin (»verum«) over forden inaktive (»placebo«). Netop fordi detteknisk er muligt at give den medicinske be-handling (tabletter) samme udseende (form og farve) som »verum« og »placebo«, er detumiddelbart enkelt ved disse behandlingsfor-mer at sammenknytte randomiseringsprincip-pet med blindingsprincippet, dvs. at hverkenpatienten eller lægen ved, hvilken behandlingpatienten får. Når det gælder andre behand-lingsformer, f.eks. psykoterapi, er det megetmere kompliceret at finde et blindingsprincip.

Man har forsøgt at omgå randomiserings-princippet ved at lade patienten selv vælgemellem »verum« og ingen behandling, menresultatet har vist, at de patienter, der fore-trækker ingen behandling, adskiller sig fradem, der gerne vil have behandling, ved atvære mindre syge.

Siden 1960 har randomiseringsprincippetog blindingsprincippet været benyttet vedvurderingen af den medicinske behandling afdepression, angst og mani. Især inden for de-

9 Anvendelsen af rating scales vedrandomiserede kliniske undersøgelser

25

pression har der været foretaget mange rando-miserede, dobbelt-blinde undersøgelser. Re-sultatet har vist, at det kun i meget få tilfælde

er fundet, at placebo var bedre end »verum«,men i 20–25 % har man ingen forskel kunnetdemonstrere. (75).

FIGUR 2

Behandlingskurver angivet ved ugentlige gennemsnit af HAM-D17. Placebo-kontrollerede, randomiserede kliniske undersøgelser med antidepressiv medicin i den akuttebehandling af patienter med moderat depression.

Typisk er placebo-behandlingen i stand tilat reducere HAM-D17-scoren fra et gennem-snitsscore på 24 før behandlingen til et gen-nemsnitsscore på 14 efter seks ugers behand-ling. Den aktive medicin er derimod i stand tilat reducere HAM-D17 fra 24 til 10. Forskellenmellem 14 og 10 på HAM-D17 efter seks ugersbehandling (altså 4 point) er at betragte som

klinisk signifikant (65). Det er imidlertid ble-vet moderne at angive dette behandlingsresul-tat ved udtrykket »effect size« (effektstør-relse). Benyttes foregående eksempel, hvorHAM-D17 ved behandlingens start er 24, oghvor den antidepressive medicin efter 6 ugergiver HAM-D17 = 10, og placebo giver HAM-D17 = 14, kan effect size angives på flg. måde:

Verum (gennemsnit0 – gennemsnit6) – placebo (gennemsnit0 – gennemsnit6)Kombineret spredning verum og placebo

(24–10) – (24–14)spredning

(Figur 2) = =14–10

spredning4

spredning

=

Placebo

Antidepressiv medicin

ECT

30

25

20

15

10

5

00 1 2 3 4 5 6

Behandlingsuger

HA

M-D

17

Ved spredning på scores forstås her den fælles spredning for placebo og aktiv medicin. Sættes dentil 8, bliver effect size i eksemplet derfor 4–

8eller 0,50.

Montgomery (65) har i sin sammenligningmellem HAM-D17 og MADRS netop angiveten difference på 4 efter 6 ugers behandling(såvel på HAM-D17 og MADRS) mellem aktivmedicin og placebo med henvisning til en ef-fect size på 0,50. Dette svarer igen til, at for-skellen mellem den procentvise forbedringefter seks ugers behandling mellem aktiv me-dicin og placebo er 27–30 %. Undersøgelsermed de moderne non-tricykliske antidepressi-va, f.eks. serotoningenoptagelses-hæmmerne(SSRI-erne), har vist en procentforskel, dersnarere ligger på 15–20 %, hvilket svarer til eneffect size på 0,30 (76). Dette giver en nume-risk forskel mellem aktiv medicin og placebopå 2,5 til 3 på HAM-D17 efter seks ugers be-handling. Denne forskel opfattes stadig somklinisk signifikant, hvilket naturligvis kan dis-kuteres. De tilsvarende forskelle på MADRSburde være en anelse større end på HAM-D17,svarende til en større teoretisk spændvidde itotal score (Tabel 1).

Effect size på HAM-D6 for SSRI-erne (f.eks.fluoxetin) var 0,38, men kun 0,30 på HAM-D17

i de placebo-kontrollerede undersøgelser (76).Omvendt var effect size lidt større på HAM-D17 end HAM-D6 i de placebo-kontrolleredeundersøgelser med mirtazapin (77), hvilketviser, at dette præparat også virker på de ikke-depressionsspecifikke symptomer såsom søvnog appetit, formentlig via den antihistaminevirkning.

Når man forsøger at sammenligne de for-skellige antidepressive midlers virkning medhinanden, må man naturligvis forvente eneffect size, som er mindre end den, man finderved sammenligning over for et placebo-præpa-rat. I den første egentlige meta-analyse hvor despecifikke serotonin-genoptagelseshæmmereblev sammenlignet med de tricykliske antide-

26

pressiva ved brug af HAM-D17 som effektmål,blev det vist, at de tricykliske antidepressivavar mere effektive, såfremt man accepteredeen effect size på omkring 0,25 (78, 79). Ved engennemgang af alle tilgængelige randomisere-de undersøgelser med HAM-D17 over 40 årsklinisk forskning viste det sig, at amitriptylinsystematisk var det mest effektive antidepres-sive middel med en effect size på omkring 0,25 i forhold til de øvrige antidepressive mid-ler (80).

Dosis-respons-undersøgelser har både forde tricykliske antidepressiva og for de ikke-tri-cykliske midler vist sig at være meget fladt for-løbende, dvs. det har været vanskeligt at angi-ve en klar dosis-responskurve. I DUAG-under-søgelsen med det tricykliske præparat klomi-pramin viste HAM-D6 sig at være bedre endHAM-D17 til at angive dosis-respons (81), hvil-ket støtter den oprindelige iagttagelse, at jostørre koncentration af klomipramin i blodet,desto større gennemsnitlig symptomreduk-tion på HAM-D6, men ikke nødvendigvis påHAM-D17 (82). Det gælder jo også for SSRI-erne, f.eks. for sertralin (83) og citalopram(54), at en dosis-respons ses på HAM-D6, menikke nødvendigvis på HAM-D17. Netop gen-nem brug af effect size kunne det vises, at deringen klinisk signifikant virkning indtrådteefter 2 ugers behandling, men efter seks ugersbehandling var der en dosis-respons-kurvesvarende til at 10 mg havde virkning, men 20mg, og især 40 mg og 60 mg citalopram gavstigende effekt. I denne undersøgelse varHAM-D6, men også den korresponderendeMADRS6, mest klare i dosis-effekt angi-velserne.

Figur 2 (side 25) viser endelig den typiske be-handlingskurve for ECT (elektrostimulations-

27

behandling), hvor HAM-D17 efter seks ugersbehandling kommer ned på omkring 5, dvs.med en betydelig afstand fra både placebo ogantidepressiv medicinsk behandling (70,84).Således er der en rangordning klinisk set, medECT som den mest effektive antidepressivebehandling, herefter amitriptylin og herefterde resterende midler.

9.2 Respons-rate ogremissions-rate

Figur 3 viser respons-raten på placebo og anti-depressiv medicin, når denne rate defineressom en reduktion på mindst 50 % af den HAM-D17-score, som patienten havde før behand-lingsstart sammenlignet med scoren efter seksugers behandling. Det viste resultat er fra denførste meta-analyse med citalopram (77). Idenne meta-analyse blev det vist, at 50 % re-duktion på HAM-D17 svarer til den globale kli-niske vurdering af respons. Denne globale vur-dering blev udført ved hjælp af Clinical GlobalImpression of Improvement (CGI-I), som eren skala, hvor grad 1 og 2 udtrykker mest ud-

talt og udtalt forbedring, medens grad 3 ud-trykker uændret status, og grad 4 og 5 de til-svarende grader af forværring (1,16). Resulta-tet i Figur 3, der viser, at placebo-respons-raten er 45 %, medens aktiv medicin er 65 %,svarer til det, der findes med andre antidepres-siva. Med andre ord er forskellen 20 % mellemaktiv medicin og placebo-medicin, når der reg-nes i respons-rater. Til sammenligning kannævnes, at respons-raten ved ECT er omkring90 % (70), dvs. en forskel på 25 % mellem ECTog antidepressiv medicin.

Ved remissions-raten ved depression for-stås den procent af patienterne, som når nedpå 7 eller mindre på HAM-D17 efter seks ugersbehandling. Dette er naturligvis et betydeligtbedre udtryk for behandlingseffekten end re-spons-raten, men bliver sjældent vist.

De ovennævnte respons- og remissions-rater er angivet med henvisning til HAM-D17,fordi der findes flest arbejder, der har valideretde anførte grænseværdier. Der findes meget fåarbejder, der har belyst sammenhængenmellem HAM-D17 og MADRS. I de fleste stu-dier bliver HAM-D17 betragtet som den pri-

100

80

60

40

20

0Placebo Antidepressiv medicin

Behandlingstype

Res

po

ns-

rate

%

FIGUR 3 Respons-rate. 50 % eller større reduktion af HAM-D17 når før-behandlingsværdien sam-menlignes med seks-ugers værdien (77).

mære skala, medens MADRS i nogle studierbliver betragtet som den primære skala.

Det er vist, at respons-raten på HAM-D17

stort set svarer til respons-raten på MADRS(77). Hvad angår remissions-raten, er en scorepå 10 på MADRS blevet angivet som svarendetil 7 på HAM-D i en nyere undersøgelse (85).Ved vurdering af tilbagefald i en profylaktiskantidepressiv behandling eller med et stem-ningsstabiliserende middel som litium, defi-neres den nye depressionsepisode ved en scorepå 15 på MES (67), på 18 (hos yngre) eller på16 (hos ældre depressive patienter) på HAM-D17 (86, 87), og på 22 på MADRS (88), selv omsidstnævnte burde være 25.

Tilbagefaldsprocenten på placebo, når enMES score på 15 eller mere blev benyttet (81),var 35%, mens tilbagefaldsprocenten på cita-lopram var 12%. Dette svarer til, hvad man harfundet i en meta-analyse af 31 placebo-kon-trollerede undersøgelser, hvor placebo-til-bagefaldsprocenten var 41% og for den aktiveantidepressive medicin 18 % (89). Med andreord, en større afstand mellem aktiv medicin og placebo and den man typisk finder i denakutte behandlingsfase.

Hvad angår manibehandlingen, svarer re-spons- og remissions-raterne på MAS til de iTabel 1 viste scoringsværdier for MES. Ved bi-polare forløb får man derfor en sikker målingved at anvende MAS og MES simultant, sådansom det er vist i nogle undersøgelser overlitiums stemningsstabiliserende virkning (45).

9.3 Inter-observatørreliabilitet

Grunden til at DSM-III (60) blev udviklet, ogligeledes WHOs diagnoseliste ICD-10, var den,at pålideligheden eller reliabiliteten af de fore-

28

gående internationale diagnoselister, specieltinden for de affektive lidelser, var meget lav før1980. Når flere psykiatere var til stede for atstille diagnosen på en given patient, der blevinterviewet af den ene psykiater, med mulig-hed for de øvrige at stille supplerende spørgs-mål til patienten efter interviewets afslutning,var meningerne meget delte, især inden for deaffektive lidelser. Derfor er DSM-III diagno-serne operationelle i den forstand, at der ertale om veldefinerede, symptombaserede di-agnoser. Selve diagnosen depression bliverstillet ved en algoritme og ikke ved den simplesum af de tilstedeværende symptomer. Algo-ritmen for den behandlingskrævende, mode-rate depression er, at 5 af de i alt 9 symptomeri DSM-III skal have været til stede inden formindst to uger. Det var den amerikanske psy-kiater Mandel Cohen, som indførte algorit-men i DSM-III (90). Herved forbedredes dendiagnostiske reliabilitet for de affektive li-delser. Det gælder også for ICD-10, at der fin-des sådanne algoritmer for de forskellige dia-gnoser.

Brugen af algoritmer har medført en bedrereliabilitet, især af de affektive diagnoser.Hvad angår rating scales, har den store udbre-delse af HAM-D17 været båret af skalaens rime-lige reliabilitet, selv om der ofte i de storemulticenterundersøgelser ikke gøres nok ud afat bevise reliabiliteten. Ofte er den reliabilitet,der beskrives, målt på de erfarne psykiatere,men det er måske ikke dem, der rent faktiskhar vurderet patienterne med HAM-D17 i selveundersøgelsen.

Det er værd at huske på, at HAM-D17, somoprindeligt er en engelsk skala, blev udbredt iUSA med FDAs (Food and Drug Administra-tion – USAs lægemiddelstyrelse) blåstemp-ling, fordi man i en stor undersøgelse i Austra-

29

lien havde vist, at amitriptylin var signifikantbedre end imipramin (respons-raten 81 % mod54 %). I denne undersøgelse brugte man kon-sekvent to uafhængige, men erfarne HAM-D17

interviewer for den enkelte patient (91, 92,93). Også til DUAG-undersøgelserne (64, 94),blev der før og under de forskellige gennem-prøvninger af nye antidepressiva foretaget reli-abilitetstræning med opnåelse af en tilfreds-stillende intraclass coefficient, som er det sta-tistiske udtryk for grad af enighed (1), i dettetilfælde mellem de forskellige ratere. Dette atnedbringe den ‘støj’, som usikker anvendelseaf rating scales kan medføre, giver en størresandsynlighed for at aflæse forskellen i effectsize og respons- eller remissions-rater. Ennøjagtig beskrivelse af de enkelte tringrader ide enkelte items af en rating scale er med til atfremme reliabiliteten.

Selve vurderingen af opnåelse af en tilfreds-stillende inter-observatør reliabilitet angivessom anført ved en statistisk koefficient (intra-class coefficient) (95). I træningsundersø-gelser, hvor man vil sikre sig, at de behandlere,som skal indgå i en given undersøgelse, er til-strækkeligt oplærte (»har fået kørekort«), an-vendes almindeligvis følgende to metoder.Den første kan kaldes for »mester-lære«-prø-ven. Her er det den mest erfarne rater, hvis sco-ring kaldes den sande, (»facitlisten«), og så-fremt man afviger mere end 20 % fra denneværdi, har man ikke bestået »køreprøven«.Denne metode er blevet anvendt ved ratingscales for skizofreni (96). Ved skalaer til affek-tive lidelser bør den procentvise afvigelse noksættes til mindre end 20 %.

Den anden »kørekort«-metode kan kaldesden »demokratiske« metode eller konsensus-metoden, og er den, man oftest anvender. Densvarer i princippet til »intraclass«-koefficien-

ten. Her er det gennemsnittet af den grupperatere, der indgår ved undersøgelsen, som kal-des den sande score eller facitlisten. Flertallethar ret. En afvigelse på 10–15 % kan så sættessom den acceptable zone for opnåelse af »kø-rekortet« til den pågældende skala. Statistiskset kan dette angives ved gennemsnit ogspredning (97).

Dette at anvende unidimensionelle skalaer,som ikke har for mange items, er ligeledes medtil at fremme reliabiliteten (1).

Endelig har man udviklet et struktureretinterview for Hamiltons Depressionsskala, så-ledes at de spørgsmål, der dækker det enkelteitem, er anført ud for dette (98). Det er spørgs-målsforslag, man som interviewer skal forsøgeat holde sig til. Imidlertid har Hamilton ikkeaccepteret den amerikanske version, somdette standardiserede interview henviser til(18), selv om han accepterede selve ideen medet standardiseret Hamilton-interview. I Ap-pendiks 6 er vist den standardiserede udgaveaf Hamiltons Depressionsskala, som nu an-vendes i DUAG-undersøgelserne. Det har øgetreliabiliteten. Hvad angår MADRS, har ska-laens arkitekter Montgomery og Åsberg ikkeaccepteret, at der laves et standardinterview tilderes skala. Derimod er der nu lavet en self-rating version af MADRS (99). På sammemåde er der lavet self-rating udgaver af bådeHAM-D17 og MES. (100). Self-rating versionenfor HAM-D6 er vist i Appendiks 10.

Medens angst og depression er præget afovervejende subjektive symptomer, der gørstandardiserede interviews nyttige, er den ma-niske tilstand præget af mange objektive ad-færdsmæssige symptomer, der gør et struktu-reret interview mindre nødvendigt. Der fore-ligger således ingen strukturerede udgaver afMAS eller Youngs maniskala.

9.4 Applicerbarhed

Herved forstås, hvor socialt accepteret ellerhvor klinisk relevant en rating scale er i engiven undersøgelse. En rating scales størrelseindgår naturligvis heri. Alt andet lige er enkort skala (dvs. en skala med mindre end 20items, måske snarere mindre end 10 items)mest applicerbar. Således måtte Hordern (43),da han skulle implementere HAM-D i den kli-niske stressforskning, reducere den fra de 17items til 10 items, og han måtte tilmed om-skrive nogle af de inkluderede items (som om-talt under MES) for at gøre skalaen mere appli-cerbar.

Ved vurdering af angst eller depression hosden medicinske patient kan indholdet af formange somatiske symptomer i en rating scalegøre den mindre relevant, da sådanne sympto-mer (typisk appetit og søvn) kan være manife-stationer af den grundlæggende medicinskesygdom og ikke af den eventuelle depressivetilstand. Indholdet af for mange depressions-symptomer, der afspejler den psykotiske ellerselvmordstruede patient, er ligeledes af min-dre relevans, når man vil screene for en let tilmoderat depressiv tilstand hos den medicin-ske patient.

Det er nyligt blevet vist, at HAM-D6, menikke HAM-D17 kan benyttes ved måling af de-pression hos patienter med kroniske lunge-sygdomme (»ryger-lunger« eller KOL) (101).

I et udviklingsprojekt (102) om kvalitetenaf den geriatriske indsats i den kliniske hver-dag i Hovedstadens Sygehusfællesskab er detsåledes blevet vist omkring anvendelsen afMontgomery-Åsberg-skalaen (MADRS), atman blot kunne gennemføre at anvende ska-laen ved indlæggelse og udskrivning ved 38 %af de indlagte patienter, dvs. skalaen havde en

30

lav applicerbarhed, selv om den kun inde-holder 10 items. Det blev konkluderet (102),at man bør finde et alternativt redskab til de-pressionsvurdering, idet MADRS var fundetfor vanskelig og tidskrævende at udføre iforhold til de informationer, der kunne ind-hentes. Her tænkes nok på såvel indholdet afsomatiske items med relativt høj vægtning og af psykiske items med for svær sympto-matologi.

31

På samme måde som »effectiveness« om-handler virkningen af en behandling i dendaglige klinik som en vigtig forlængelse af »efficacy«, kan man tale om vigtigheden af atvurdere anvendelsen af rating scales i den dag-lige klinik, hvor der ofte er mindre tid til rådig-hed end ved det kontrollerede kliniske forsøg.

Det har været omtalt, at den praktiserendelægei deforskellige vejledninger ved behandlingaf depression bliver anbefalet at benytte HAM-D til evaluering af behandlingsforløbet (5,6).

Ved den daglige overvågning af indlagte pa-tienter med misbrug på de psykiatriske afde-linger i Frederiksborg Amt benytter plejeper-sonalet Abstinens-skalaen til administrationaf antiabstinensbehandlingen med fenemal(103). Det er nu sket i 20 år og evalueringernehar været meget positive hvad angår kvalitetenaf denne behandlingsform i den daglige klinik.

En af de maniskalaer, som var udgangs-punktet for Bech-Rafaelsens Maniskala(MAS), blev udviklet til plejepersonalet, mender har ikke været nogen tradition for at be-nytte hverken MAS, MES eller HAM-D i dendaglige pleje-observation af patienter med af-fektive lidelser. På Psykiatrisk Hospital i Århushar afdelings- og forskningssygeplejerskeWinni Abildgaard imidlertid gennem de sene-re år benyttet især HAM-D ved evaluering afdepressive patienters forløb. De benyttedemålinger bliver diskuteret med plejepersonaleog læger, med de pågældende patienter ogmed disses pårørende. Herved opnås en megetbedre forståelse af symptomprofilen og syg-domsforløb. Ikke alene hvad angår selve ker-nesymptomerne, men også ved de forskellige

angstsymptomer og de seksuelle forstyrrelser,som foreligger med nedsat funktion under de-pression, og med øget funktion under mani.

Erfaringerne fra Århus viser, at patienterneer glade for de tilbagemeldinger, de får omderes Hamilton-profil. Det drejer sig for ek-sempel om det fokus, der med HAM-D bliverlagt på depressionssymptomerne, den forstå-else og respekt, de bliver mødt med, og endeligden lettelse, det er at få talt om de symptomer,der har invalideret dem. Selv om det er sværtat tale om f.eks. skyld, kan HAM-D og spørgs-målet om skyld åbne for andre belastende tan-ker. Mange af patienterne har ikke før kunnettale om skylden; de har enten bagatelliseretdisse tanker eller ikke villet ulejlige andre. Vedet efterfølgende interview eller samtale givermange patienter udtryk for lettelsen over, atde ved at skulle uddybe dette item har fåetmindsket skyldfølelsen noget. Det samme gørsig gældende især for problemer vedrørendeangst og seksualitet.

Patienterne og de pårørende beskriverHAM-D som god til både at skabe struktur ogtil at lære af. De giver udtryk for, at de får etstørre og mere klart indblik i sygdommen, ogat dette giver dem lyst til at deltage i psykoedu-kation både for at minimere længden af de-pressionen og for at forebygge tilbagefald.

Winni Abildgaard har introduceret perso-nalet i Risskov og andre steder i Danmarksamt på Færøerne til anvendelse af HAM-Dved hjælp af undervisning, fællesratings ogdiskussioner. Flere var skeptiske i starten, menmange har hurtigt fået en sikker anvendelse afskalaen. Personalets tilbagemeldinger har

10 Anvendelse af rating scales i den daglige klinik

været, at skalaen har været meget brugbar i kli-nikken til løbende at vurdere depressionsdyb-den og til at hjælpe både patienterne og perso-nalet med at strukturere interviews og samta-ler om depressionen. Skalaen giver endvidereet indblik i blandt andet patientens sårbarhedog afmægtighed, og denne viden bliver såbrugt i tilrettelæggelsen og udførelsen af denindividuelle pleje, dels for at give patientenomsorg og dels for at give patienten en brug-bar terapiform. Eksempelvis giver personaletofte kognitiv terapi på forskellige niveauer tilden depressive patient.

Sygeplejerske Vibeke Nørholm har i efter-året 2002 forsvaret sin ph.d.-afhandling vedKøbenhavns Universitet om livskvalitet hosskizofrene patienter (104). Det kliniske arbej-de blev foretaget på de voksenpsykiatriske af-delinger i Hillerød. Som måleredskab for de-pression blev anvendt Major Depression-spør-

32

geskemaet (MDI) og som mål for livskvalitetWHOs livskvalitetsskalaer (WHOQOL). Et afhovedresultaterne var, at der forelå en bagved-liggende depressiv tilstand såvel hos de skizo-frene patienter som hos kontrolgruppen, nårlivskvaliteten fandtes nedsat (se Figur 4). Dettebetyder, at netop plejepersonalet må være sær-lig opmærksom på forekomsten af depressionhos skizofrene. Et højere score betyder bedrelivskvalitet, og i Figur 4 ses det, at livskvalitetener lige nedsat i normalbefolkningen og hos ski-zofrene, når kun de personer med depression ide to grupper, sammenlignes.

Brug af rating scales i den daglige klinik børsåledes overvejes både ved de affektive lidelserog ved skizofreni. HAM-D eller MES er anven-delige også ved skizofreni, men Calgary De-pressionsskalaen er netop udviklet som enspecifik skala ved vurderingen af depressionved skizofreni (105).

FIGUR 4 Livskvalitet hos normalbefolkning og hos skizofrene med og uden depression. Højere score betyder bedre livskvalitet, idet 100 betyder bedst tænkelige livskvalitet og 0 værst tænkeligelivskvalitet.

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0Normal-

befolkningSkizofrene

■ Uden depression

■ Med depression

33

Inden for de affektive lidelser har selvvurde-ringsskemaer (spørgeskemaer) været megetbenyttet ved depressive tilstande og angsttil-stande. Derimod har der været en almindeligenighed om, at sådanne patient-relateredeselvvurderinger af maniske tilstande eller afpsykotisk depression er meget lidt anvende-lige. Den maniske tilstand er alt for megetpræget af »the manic game«, til at man kanopnå pålidelige resultater (106), og hos denpsykotisk depressive patient er netop selvvur-deringen og sygdomsindsigten alt for kompro-mitteret.

Inden for de lette til middelsvære depres-sionstilstande og inden for de forskellige for-mer for angsttilstande har spørgeskemameto-den haft stor anvendelse (1). Det mest omfat-tende spørgeskema er Symptom Checklist(SCL-90), som rummer de fleste af angsttil-standene og depression (1). Det interessanteved SCL-90 er, at dette spørgeskema siden før-steudgaven i 1954 (1) er vokset fra 41 sympto-mer til nu 92 symptomer (107). Oprindeligtblev SCL-41 udviklet til at måle den negative,kroniske, subjektive stress-tilstand (distress),hvor angst og depression er hovedelementer-ne (108). I det originale arbejde fra 1954 (109)forsøgte forfatterne at ramme det sprog, somfolk ude i samfundet benytter, når de talermed hinanden om hverdagslivets stress. Gen-nem årene er skemaet blevet videreudviklet,fordi patienterne har accepteret den måde, derspørges på. Det er blevet benyttet til at dækkede forskellige nervøse og stress-relaterede til-stande. Selv den seneste danske udgave med92 symptomer har kunnet benyttes til at få

normtal i en større befolkningsundersøgelse(110).

De dimensioner, som SCL-92 rummer, erfobi (herunder socialfobi), andre angsttilstan-de, tvangstilstande, somatisering og vrede.Ifølge WHO/ICD-10 diagnoselisten (7) inde-holder dette systems »nervøse og stress-relate-rede tilstande« tilsvarende diagnoser, d.v.s.fobi, herunder socialfobi, andre angsttilstan-de, tvangstilstande og somatiseringstilstande.

Forskellen mellem SCL-92 og WHO/ICD-10 er det kvantitative aspekt. Således er WHO-diagnoserne alene et spørgsmål om, hvorvidtdiagnosen er til stede (så er man syg) eller ikke(så er man rask). Derimod er SCL-92 scoring-erne et kvantitativt mål; en person kan væremere eller mindre fobisk, tvangspræget etc.Benyttet i et behandlingsforsøg kan SCL-92angive graden af respons. Anvendelsen af dedanske normer fra en befolkningsundersø-gelse kan angive, om responsen på en givenbehandling har nået befolkningsgennemsnit-tet hvilket allerede i 1972 blev anbefalet afRickels et al. (111)

Dette at splitte de forskellige lettere affekti-ve lidelser op i flere diagnoseenheder, bliverofte af patienterne opfattet som et fremskridt,og mange behandlere finder det hensigtsmæs-sigt og interessant. Men dette at noget erumiddelbart hensigtsmæssigt eller interes-sant, er ikke ensbetydende med, at det ersandt. Den psykofarmakologiske og kognitivebehandling er principielt den samme ved disseaffektive lidelser, hvorfor SCL-spørgeskemaeti mange tilfælde angives ved en total score ogikke ved en profil.

11 Interview-baserede rating scales versus selvvurderingsskemaer

De selvvurderingsskemaer, der har væretmest benyttet ved depression, er Becks De-pression Inventory (112) eller Zungs Depres-sionsskala (113). De er blevet udviklet førDSM-III og ICD-10, i hvilke omkring ti symp-tomer er tilstrækkelige til at beskrive denegentlige depressionstilstand. Begge de anfør-te depressionsspørgeskemaer indeholder 20symptomer, som tilmed ikke dækker DSM-IIIeller ICD-10.

Anvendelsen af depressionssymptomerne iDSM-III og ICD-10 har været baggrunden forudviklingen af Major Depression Inventory(114). En anden indfaldsvinkel har været atkonstruere spørgeskemaer ud fra HAM-D17,MES og MADRS.

Major Depression Inventory (MDI) ermedtaget i dette kompendium, fordi det kandanne udgangspunkt for et klinisk baseretinterview. For at øge reliabiliteten af det kli-niske interview, f.eks. med Hamiltons Depres-sionsskala, har man udviklet et struktureretinterviewskema, som intervieweren slaviskskal følge ved udspørgningen af patienten(98). Et sådant interview får derfor karakter afat være et spørgeskema, som læses op for pati-enten. Depressionsspørgeskemaet MDI harnetop en sådan karakter, at det kan benyttessom et struktureret interview. Mest naturligter det dog nok, at lade patienten udfylde detog så gennemgå besvarelsen sammen, for atsikre at alle ti spørgsmål er forstået af patien-ten. Mange praktiserende læger benytter detpå denne måde.

Depressionsspørgeskemaet MDI er interes-sant derved, at det har en ‘dual’ funktion, endobbelt-funktion. Det kan således benyttesbåde som diagnoseredskab og som målein-strument ved angivelsen af depressionenssværhedsgrad. Hvad angår diagnosen depres-

34

sion efter ICD-10 eller DSM-III (eller DSM-IV), har man fundet en helt acceptabel sensiti-vitet og specificitet (115). Hvad angår målingaf depressionens sværhedsgrad, har man fun-det en helt acceptabel korrelation med Hamil-tons Depressionsskala (115).

Gotlandskalaen til vurdering af depressionhos mænd er udviklet på baggrund af Got-landundersøgelsen, som viste, at det var mu-ligt at nedbringe selvmordshyppigheden forkvinder, men ikke for mænd, gennem en mål-rettet uddannelse af øens praktiserende lægeri depressionsbehandlingen (116). Skalaen om-fatter items om stress, vrede og misbrug, deropfattes som former for mandlig depression,svarende til den større forekomst af hjertesyg-domme, trafikulykker og misbrug hos mænd .Skalaen indeholder således både en stressfak-tor og en depressionsfaktor. Den første psyko-metriske undersøgelse af Gotlandskalaenviste, at total score er et rimeligt udtryk forsværhedsgraden. Den præliminære standardi-sering af dette spørgeskema (117), som teore-tisk spænder fra 0 til 39 (højere score betydersværere depression), er, at en score fra 0 til 13 =ingen depression, en score fra 14 til 26 =depression er mulig: specifik depressionsbe-handling muligvis indiceret, en score fra 27 til 39 = klar depression: specifik depressions-behandling er indiceret.

Gotlandsskalaen er et forsøg på at screenefor depression ved lette depressionstilstandehos mænd, hvor vrede, stress og »alkohol-co-ping« kan være udtryk for en bagvedliggendedepression. Solide undersøgelser fra OdenseUniversitets Hospital (118,119,120) har imid-lertid vist, at for de moderate til sværere de-pressionsformer er depressions-sygdomsbille-det ikke forskelligt fra mand og kvinde.

Blandt de forskellige spørgeskemaer, der

35

bruges som screeningsinstrumenter til målingaf angst og depression, er trivselsskemaetWHO-Fem blevet fundet mest patientvenligt(121). Det blev udviklet under analyser af enWHO-undersøgelse over livskvalitet hos pa-tienter med diabetes i forskellige europæiskelande (122). Det indeholder, som navnet an-tyder, fem spørgsmål, der vurderer det psyko-logiske velbefindende. Det er blevet sammen-lignet med spørgeskemaet SF-36 (Short-Formmed 36 spørgsmål), hvori en delskala målerdet psykiske helbred. WHO-Fem har i denneundersøgelse (123) vist sig mere sensitiv endSF-36. I en tysk undersøgelse (121) fandtes ensensitivitet på 93% og en specificitet på 65%over for DSM-IV major (moderat) depression.Den samme høje sensitivitet er blevet genfun-det i to andre arbejder, hvor WHO-Fem blevfundet bedre i denne henseende end HospitalAnxiety Depression Scale (124,125).

Spørgeskemaet SF-36 indeholder andredelskalaer, hvoraf to omhandler den socialefunktion. Depression adskiller sig fra angstved at ramme den sociale funktionstilstandmere direkte gennem depressionens emotio-nelle isolationsadfærd. Målet for antidepres-siv medicin er at sikre, at også den socialefunktionsevne genoprettes. Netop fordi SF-36er oversat fra engelsk til mange af de europæi-ske sprog, herunder dansk (126), har mangennem de senere år fået sikret sig nationalenormtal for SF-36 (127). Hvorledes socialefunktionsskalaer kan anvendes som mål forantidepressiv behandling er uden for rammer-ne af dette kompendium, men er beskrevet an-detsteds (128).

Blandt spørgeskemaerne til vurdering afden sundhedsrelaterede livskvalitet findes engruppe, der ikke som WHO-Fem måler detøjeblikkelige velbefindende, men derimod

måler tilfredsheden med den behandling, somgives. WHO har parallelt med udviklingen afWHO-Fem undersøgt et spørgeskema om til-fredshed med behandlingen, som omfatterseks items, WHO-Tilfredshed med Behand-lingsskala. Den har netop været psykometriskanalyseret i en europæisk undersøgelse på pa-tienter med type-2 diabetes, hvor en ny medi-cin mod sukkersyge i tabletform blev sam-menlignet med placebo (129). I denne under-søgelse indgik personer med en så beskedentype-2 diabetes, at deres livskvalitet på WHO-Fem ikke var meget forskellig fra normalbe-folkningens. Resultatet viste, at det item, sommåler fleksibilitet under behandlingen, varmeget vigtigt for sukkersygepatienterne, ogdet var her, at den nye medicin var særlig til-fredsstillende. Der fandtes i øvrigt i undersø-gelsen en sammenhæng mellem WHO-Fem ogblodprøven Hb1AC (gennemsnitligt blodsuk-kerniveau inden for de sidste 2–3 måneder) .

I den udgave af WHO-Behandlingstilfreds-hedsskalaen, som er vist i Appendiks 7, er derindført et ekstra spørgsmål i forhold til denoriginale version (117) til belysning af, hvor re-gelmæssigt patienter har indtaget den ordine-rede medicin. Det er et såkaldt »compliance«item, som omhandler, om patienten har over-holdt behandlingsplanen. Der har i den inter-nationale litteratur været en større diskussionom ordet »compliance«, som ret direkte bety-der, om patienten adlyder behandleren. Ordetkonkordans er nu blevet det foretrukne, idetdet mere nuanceret afspejler, at der er tale omet mere ligeværdigt forhold mellem patient ogbehandler, noget som ikke mindst livskvali-tetsområdet har bevirket.

At patienten tager sin medicin mere uregel-mæssigt end det er fremgået af behandlings-planen, er en af de vigtigste årsager til tilbage-

fald til sygdommen og dermed genindlæggelsepå hospital.

I appendiks 8 er der medtaget et mere om-fattende spørgeskema, Antidepressant Com-pliance Questionnaire (ADCQ ), som er udvik-let af Demyttenaere et al (130) og specifikt om-handler medicin compliance/concordanceved den antidepressive behandling.

I appendiks 9 er medtaget den del af UKUsbivirkningsskala (131), der dækker de seroto-nin-specifikke reuptake inhibitorer (SSRIerne).

Endelig er der en spørgeskemaudgave afHAM-D6 vist i Appendiks 10. Denne udgave erdels baseret på en tidligere undersøgelse(100), dels på en oversættelsesprocedure tilengelsk, idet de anerkendte myndigheder læg-ger mere og mere vægt på spørgeskemameto-den ved depressionsbehandlingen. I dette ar-bejde har Janet Williams været meget aktiv.

36

Hun har tidligere udgivet det struktureredeinterview til HAM-D (98).

Når man vælger at bruge et spørgeskema,må man naturligvis gøre sig nogle overvejelserover, hvilke negative reaktioner et giventspørgeskema vil udløse hos patienten. Deinterviewbaserede rating scales, som er med-taget i dette kompendium, har det til fælles, atde er meget korte (har få items), således atintervieweren, når han eller hun er fortroligmed skalaen, kan indhente oplysningerne veden ganske uhøjtidelig samtale med patienten,som derved ikke føler sig testet eller eksa-mineret. Snarere har interviewmetoden meden rating scale i sig selv en terapeutiskvirkning, idet patienten opdager, at de pro-blemer, der før fandtes helt unikke for ved-kommende, er noget, andre også tænker ellerføler (132).

Den evidens-baserede medicin, som psykiatri-en tilhører, har medført, at den psykiatriskediagnose er blevet meget mere symptomorien-teret. Dette afspejler sig i de gældende diagno-sesystemer WHO/ICD-10 og DSM-IV. De ra-ting scales, som er medtaget i dette kompen-dium, er symptomskalaer, der måler svær-hedsgraden af de symptomer, som typisk ind-går i WHO/ICD-10 eller DSM-IV, hvad angårde affektive lidelser (depression, angst ogmani). Der er lagt vægt på rating scales, sombehandleren benytter til at måle effekten afbehandlingsforløbet, men patientudfyldteskalaer er også medtaget, ikke mindst til selv-vurdering af livskvalitet og tilfredshed.

Patientens oplevelse af livskvalitet og til-fredshed er afgørende for et godt behandlings-forløb. I stigende grad lægger patienten ellermåske snarere patientens familie eller om-gangskreds vægt på, at behandleren er oriente-ret om de instrumenter, der skal bruges vedvurdering af selve interventionen og af be-handlingsforløbet. Det er vanskeligt at få etsamlet indtryk af de mange rating scales på detaffektive område, der bliver benyttet ved denevidens-baserede dokumentation for såvel defarmakologiske som ikke-farmakologiske be-handlinger. Dette kompendium har forsøgt atudfylde dette tomrum.

12 Konklusion

37

Symptomskalaer

HAM-D17

HAM-D6

HAM-A14

HAM-A6

MES

MAS

MADRS10

MADRS6

YMRS

Globale skalaer

Global depressionsskala

CGI

GAF-S

GAF-F

13 Interviewbaserede skalaer

38

Nr. Symptom Score

1* Nedsat stemningsleje 0–4

2* Skyldfølelse og selvbebrejdelser 0–4

3 Suicidale impulser 0–4

4 Indsovningsbesvær 0–2

5 Afbrudt søvn 0–2

6 Tidlig morgenvågning 0–2

7* Arbejde og interesser 0–4

8* Psykomotorisk hæmning 0–4

9 Psykomotorisk agitation 0–4

10* Angst, psykiske komponenter 0–4

11 Angst, somatiske komponenter 0–4

12 Gastrointestinale symptomer 0–2

13* Somatiske symptomer, generelt 0–2

14 Seksuelle forstyrrelser 0–2

15 Hypokondri 0–4

16 Manglende sygdomsindsigt 0–2

17 Vægttab 0–2

Hamiltons Depressionsskala(HAM-D17)

Scoringsark

* Depressionsfaktor (HAM-D6) Total score 0–52

Sum: HAM-D17

Mellem 13 og 17 = let depressionMellem 18 og 24 = moderat depressionMellem 25 og 52 = svær depression

39

1. Nedsat stemningslejeDette item dækker såvel den verbale som den non-verbale tilkendegivelse af patientens oplevelse aftristhed, nedtrykthed, modløshed, hjælpeløshed oghåbløshed.0 Ikke til stede.1 Let tendens til at være nedstemt, ilde til

mode, i dårligt humør.2 Klarere tegn til nedsat stemningsleje; vir-

ker moderat nedtrykt, men virker ikkehåbløs.

3 Stemningslejet kraftigt nedsat, eventueltledsaget af nonverbale tegn (f.eks. gråd).Giver udtryk for håbløshed.

4 Stemningslejet meget svært nedsat, medklare tegn til håbløshed eller hjælpeløshed.

2. Skyldfølelse og selvbebrejdelserDette item dækker reduceret selvagtelse med skyld-følelse.0 Ikke præget af nedsat selvvurdering,

manglende selvtillid eller skyldfølelse.1 Føler sig mindreværdig i forhold til fami-

lie, venner eller arbejdsfæller med henvis-ning til det forhold at han/hun har værettil besvær under den aktuelle depressions-tilstand.

2 Tegn til egentlig skyldfølelse, idet patien-ten er optaget af forhold fra tiden før den aktuelle depressionstilstand startede(mindre undladelser eller fejl).

3 Føler at den aktuelle depressionstilstandskyldes undladelser eller fejl i fortiden.Kan dog stadig forstandsmæssigt indse atdet næppe er rigtigt.

4 Skyldfølelserne, med oplevelsen af at den

aktuelle depressionstilstand er en straf,kan end ikke forstandsmæssigt korrigeres(vrangforestilling).

3. Suicidale impulser0 Ikke til stede.1 Patienten føler, at livet ikke er værd at

leve, men har intet dødsønske.2 Patienten ønsker at dø (f.eks. ikke at vågne

op næste morgen), men har ingen aktiveplaner om at berøve sig livet.

3 Har usikre, men aktive planer om at berø-ve sig livet.

4 Har sikre planer om at berøve sig livet.

4. IndsovningsbesværDer udspørges om de sidste 3 nætter uafhængigt afindtagelse af sovemedicin.0 Ikke til stede.1 Har mindst én aften måttet ligge mere end

1/2 time vågen i sengen, fra det tidspunkthan/hun ønskede at falde i søvn og indtilsøvnen indtraf.

2 Har hver aften måttet ligge over 1/2 time isengen fra det tidspunkt han/hun ønske-de at falde i søvn.

5. Afbrudt søvnPatienten vågner op én eller flere gange mellemmidnat og kl. 5 næste morgen. Der udspørges omde sidste 3 nætter uafhængigt af indtagelse af sove-medicin.0 Ikke til stede.1 Er vågnet op én eller to gange inden for

de sidste nætter. 2 Er vågnet op hver nat.

HAM-D17Manual

6. Søvnforstyrrelser, tidlig morgenopvågning

Patienten vågner op før planlagt. Der udspørgesom de sidste 3 nætter uafhængigt af indtagelse afsovemedicin.0 Ikke til stede.1 Er en enkelt gang vågnet op en time eller

mere før planlagt.2 Er konstant vågnet op en time eller mere

før planlagt.

7. Arbejde og interesser0 Ingen problemer.1 Været mindre interesseret i de daglige ak-

tiviteter eller følt sig lidt besværet.2 Har følt sig noget insufficient i sine dag-

lige aktiviteter.3 Har haft svært ved at udføre selv de mere

rutineprægede aktiviteter.4 Har ikke været i stand til at udføre de ru-

tineprægede aktiviteter uden hjælp.

8. Psykomotorisk hæmning0 Ikke til stede.1 Patientens almindelige motoriske tempo

ganske let nedsat.2 Klarere tegn til nedsat motorisk tempo,

f.eks. moderat nedsat mimik og bevægel-se, eller moderat nedsat taletrang.

3 Interviewet forlænget eller besværligt pågrund af kortfattet besvarelse.

4 Interviewet meget vanskeligt at gennem-føre pga. den verbale hæmning og/ellermeget nedsatte bevægelsesaktivitet.

40

9. Psykomotorisk agitation0 Ikke til stede.1 Let motorisk uro. F.eks. tendens til at

sidde noget uroligt eller tendens til at kløsig i hovedet.

2 Klarere tegn til motorisk uro med hæn-dervridning, moderat sidde-uro, kan dogforblive siddende.

3 Patienten må rejse sig op en enkelt gangunder interviewet.

4 Patienten er så rastløs at han/hun må rej-se sig og gå omkring flere gange underinterviewet.

10.Angst, psykiske komponenter 0 Ikke til stede.1 Let tendens til at være bekymret og bange.2 Klarere tegn til psykisk angst; virker mo-

derat bekymret, utryg, eller bange, mendog i stand til at kontrollere utrygheden.

3 Den psykiske ængstelse og bekymring erså udtalt at patienten af og til har sværtved at kontrollere sin angst, f.eks. på kan-ten af panikangst. Påvirker således af og tilpatientens daglige adfærd.

4 Den psykiske angst meget udtalt. Påvirkermere konstant patientens daglige adfærd.

11.Angst, somatiske komponenterDette item omfatter de fysiologiske eller autonomeangstfænomener. Den psykiske anspændthed skalvurderes i Item 10.0 Ikke til stede.1 Let tendens til somatisk angst, f.eks. uro i

maven, sved, tremor.

HAM-D17

41

2 Klarere tegn til somatisk anspændthed.F.eks. moderat udtalt uro i maven, hjerte-banken, sved eller tremor. Påvirker dogikke patientens daglige adfærd.

3 Den somatiske angst så udtalt at patien-ten har svært ved at kontrollere denne. På-virker således af og til patientens dagligeadfærd.

4 Den somatiske angst meget udtalt; påvir-ker mere konstant patientens daglige ad-færd.

12.Gastrointestinale symptomerSymptomerne rammer hele mavetarmsystemet.Mundtørhed, nedsat appetit og træg afføring erblandt de mest hyppige symptomer. Den abdomi-nale uro (»sommerfugle i maven«) opfattes somen autonom, somatisk angstmanifestation og skalvurderes i Item 11. Oplevelsen af at »maven for-svinder« er en nihilistisk, paranoid hypokonder-manifestation, og skal vurderes i Item 15.0 Ikke til stede.1 Let nedsat appetit, eller normal fødeind-

tagelse, men maden smager ikke.2 Moderat eller svær appetitnedsættelse.

Patienten spiser dog stadig, fordihan/hun ved det er vigtigt.

13.Generelle somatiskesymptomer.

Denne item omhandler følelsen af træthed, ud-mattelse, energiløshed, men også diffuse muskel-smerter, f.eks. i nakke eller skulderåg, ryg, ellerlemmer.

0 Ikke til stede.1 Let følelse af træthed, muskelsmerter,

eller f.eks. hovedpine.2 Moderat eller svær træthed eller muskel-

smerter.

14.Seksuelle forstyrrelserDette item omfatter nedsat seksuel lyst eller inter-esse. Det er ofte vanskeligt at nærme sig emnet,specielt hos ældre patienter.0 Ingen forstyrrelser.1 Lette forstyrrelser.2 Moderate til svære forstyrrelser.

15.Hypokondri (somatisering)0 Ikke til stede.1 Let optagethed af kroppens funktioner.2 Klarere tegn til bekymring over den soma-

tiske tilstand. Virker moderat bange for atfejle noget legemligt, somatiserer depres-sionen, men på et »neurotisk« niveau.

3 Hypokondrien er mere udtalt. Patientener således overbevist om at fejle noget le-gemligt (f.eks. cancerfrygt), men kan dogkortvarigt forstandsmæssigt bringes til atforstå at dette ikke er tilfældet.

4 Hypokondrien så udtalt at der er tale omen ikke korrigérbar, paranoid forestilling.Denne forestilling har ofte et nihilistiskpræg: »rådner indvendigt«, »maven for-svinder«.

HAM-D17

16.SygdomsindsigtDette item er kun meningsfyldt at vurdere, hvisintervieweren selv mener, at patienten har en de-pressiv tilstand.0 Patienten er enig i at han/hun har en de-

pression eller lignende mental lidelse.1 Patienten føler sig depressiv, men opfatter

ikke dette som en sygdom.2 Patienten føler sig hverken syg eller

stresset.Der bør i dette tilfælde udspørges om para-noid skyldfølelse (Item 2) eller om paranoidhypokondri (Item 15).

17.VægttabHer bør der så vidt muligt opnås information omlegemsvægten målt i kg.0 Intet vægttab.1 Vægttab mindre end 2 kg.2 Vægttab svarende til 2 kg eller mere.

42

HAM-D17

43

1 Nedsat stemningsleje Score0 Ikke til stede . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ■■1 Let tendens til på være nedstemt, ilde til mode, i dårligt humør . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ■■2 Moderate tegn til at være nedstemt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ■■3 Stemningslejet kraftigt nedsat, giver udtryk for nogen håbløshed . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ■■4 Stemningslejet meget svært nedsat, med klare tegn til håbløshed . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ■■

2 Daglige aktiviteter og interesser0 Ingen problemer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ■■1 Let besvær med eller let nedsat interesse i de daglige aktiviteter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ■■2 Moderate tegn til besvær eller manglende interesse i de daglige aktiviteter . . . . . . . . . . . . . . . ■■3 Har problemer med de mere rutinemæssige aktiviteter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ■■4 Skal have hjælp til at udføre selv de mest rutinemæssige aktiviteter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ■■

3 Træthed og/eller smerter0 Ikke til stede . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ■■1 Let følelse af træthed eller smerter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ■■2 Moderat til svær træthed eller smerter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ■■

4 Psykisk angst0 Ikke til stede . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ■■1 Let tendens til at være anspændt, bekymret, bange . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ■■2 Virker moderat bekymret, angst eller anspændt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ■■3 Angiver at have svært ved at kontrollere angsten, kan have tilløb til panik . . . . . . . . . . . . . . . . ■■4 Angsten svært udtalt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ■■

5 Skyldfølelse0 Ikke præget af nedsat selvvurdering, lav selvtillid eller skyldfølelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ■■1 Har været lidt mere selvkritisk eller haft tendens til at føle sig mindreværdig . . . . . . . . . . . . . . ■■2 Har ruget over tidligere fejl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ■■3 Har været plaget af svær skyldfølelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ■■4 Føler, at den aktuelle depressionstilstand er en fortjent straf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ■■

6 Psykomotorisk hæmning (adfærd under interviewet)0 Almindelig motorisk adfærd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ■■1 Det motoriske tempo ganske let nedsat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ■■2 Klare tegn til nedsat tempo, f.eks. moderat nedsat mimik eller mindre taletrang . . . . . . . . . . ■■3 Interviewet præget af kortfattede svar og/eller flere pauser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ■■4 Interviewet vanskeligt at gennemfører pga. hæmningen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ■■

Total scoreSum: HAM-D6

Ingen depression: 0–4 Moderat depression: 9–11Tvivlsom depression: 5–6 Middelsvær til alvorlig depression: 12–22Lettere depression: 7–8

Hamilton 6-item Depressionsskala(HAM-D6)

Scoringsark

44

Hamilton Angstskala(HAM-A14)

Scoringsark

Nr. Symptom Score

1* Angst 0–4

2* Anspændthed 0–4

3* Fobisk angst 0–4

4 Søvnforstyrrelser 0–4

5* Koncentrationsforstyrrelser 0–4

6 Nedsat stemningsleje 0–4

7* Generelle somatiske klager (motoriske) 0–4

8 Generelle somatiske klager (sensoriske) 0–4

9 Kardiovaskulære klager 0–4

10 Respiratoriske klager 0–4

11 Gastrointestinale klager 0–4

12 Urogenitiale klager 0–4

13 Øvrige autonome klager 0–4

14* Generelle kliniske fund ved interviewet 0–4

Sum: HAM-A14

Ingen angsttilstand: 0–7Tvivlsom angsttilstand: 8–14Lettere angsttilstand: 15–19Moderat angsttilstand: 20–29Svær angsttilstand: 30 –56

*Angstfaktor Total score 0–56

45

1. AngstOmfatter irritabilitet, bekymring, utryghed, frygt,stigende til panik. Det kan ofte være vanskeligt atskelne mellem den af patienten oplevede angst (depsykiske eller centrale angstfænomener) og defysiologiske (»perifere«) objektivt iagttagendeangstmanifestationsformer, f.eks. hænderrystenog øget svedtendens. Der lægges imidlertid somanført vægt på patientens rapport om bekymring,utryghed, usikkerhed, frygt- og panikoplevelser,d.v.s. den psykiske eller mentale (»centrale«)angstoplevelse. 0 Ikke til stede.1 Let tendens til at være bekymret og bange.2 Klarere tegn til psykisk angst; virker mo-

derat bekymret, utryg, eller bange, mendog i stand til at kontrollere utrygheden.

3 Den psykiske ængstelse og bekymring erså udtalt at patienten af og til har sværtved at kontrollere sin angst, f.eks. på kan-ten af panikangst. Påvirker således af og tilpatientens daglige adfærd.

4 Den psykiske angst meget udtalt. Påvirkermere konstant patientens daglige adfærd.

2. AnspændthedOmfatter manglende evne til at slappe af, nervøsuro, spændinger i kroppen, rysten og skælven, hvi-leløs træthed. 0 Når patienten hverken er mere eller min-

dre anspændt end vanligt.1 Når patienten angiver at være noget mere

nervøs og anspændt end vanligt. 2 Når patienten klart fremhæver at befinde

sig i en tilstand præget af manglende evne

til at slappe af, indre uro, som han harsvært ved at bekæmpe.

3 Når anspændtheden er svær at kontrol-lere; interfererer delvist med de dagligeaktiviteter.

4 Anspændtheden er så udpræget, at denklart interfererer med de daglige aktivi-teter.

3. Fobisk angstHerved forstås angst, som opstår, når patientenbefinder sig i særlige situationer. Disse situationerkan være åbne eller lukkede rum, det at stå i kø, atkøre i bus eller med tog. Patienten skal opleve lin-dring ved at undgå at komme i sådanne situatio-ner. Det er vigtigt at bemærke sig, at der ved vur-deringen lægges vægt på, om der i forbindelse medden aktuelle episode har været tale om en merefobisk angst end vanligt, idet det er ændringen frahabitualtilstanden, som vurderes.0 Ikke til stede.1 Tvivlsomt til stede.2 Når patienten har haft oplevelsen af fo-

bisk angst, men var i stand til at bekæmpeden.

3 Når patienten har haft svært ved at be-kæmpe sin fobiske angst, som derved del-vist har forstyrret patientens dagligdag.

4 Når den fobiske angst i udpræget grad hargrebet forstyrrende ind i patientens dag-ligdag.

HAM-A14Manual

4. SøvnforstyrrelserDette item omfatter alene patientens subjektiveoplevelse af søvnlængde (antal timer pr. døgn) ogsøvndybde (let eller afbrudt søvn versus dyb ellerfast søvn). Til grund for bedømmelsen lægges for-løbet af de foregående 3 døgn, uanset igangværen-de behandling med hypnotika eller sedativa.0 Vanlig søvnlængde og søvndybde.1 Ved let nedsat søvnlængde eller let af-

brudt søvn, f.eks. indsovningsbesvær,men uden ændring i søvndybden.

2 Når søvndybden yderligere er blevet mereoverfladisk; søvnen klart afbrudt, mensøvnlængden stadig over halvdelen af denvanlige.

3 Når såvel søvnlængden som søvndybdener betydeligt ændret, således at patientensrykvise søvn sammenlagt kun udgørnogle få timer pr. døgn.

4 Når det er vanskeligt at tale om søvnlæng-den, fordi patientens søvndybde angivesat være så overfladisk, at der mere er taleom minutters indslumring eller blundenend om egentlig søvn.

5. KoncentrationsforstyrrelserDette item omfatter den nedsatte psykiske ogmentale aktivitet.0 Vanlig intellektuel aktivitet.1 Må anstrenge sig mere end sædvanligt for

at samle tankerne om sit arbejde.2 Selv ved anstrengelse er det svært for pati-

enten at koncentrere sig. Er mindre initia-tivrig end sædvanligt. Bliver hurtigere»hjernetræt«.

3 Har yderligere koncentrationsbesvær. Er

46

ubeslutsom, uden initiativ. Har svært vedat følge med i TV eller læse avis. Der læg-ges vægt på patientens subjektive ople-velse af koncentrationsbesvær, men derscores 3, hvis der ikke er overbevisendeobjektive tegn herpå under interviewet.

4 Har vanskeligt ved at følge med i en al-mindelig samtale, hvilket der er klare tegnpå under interviewet.

6. Nedsat stemningslejeOmfatter såvel den verbale som den nonverbaletilkendegivelse af patientens oplevelse af tristhed,nedtrykthed, modløshed, håbløshed og hjælpeløs-hed.0 Ikke til stede.1 Let tendens til at være nedstemt, ilde til

mode, i dårligt humør.2 Klarere tegn til nedsat stemningsleje, vir-

ker moderat nedtrykt, men virker ikkehåbløs.

3 Stemningslejet kraftigt nedsat, eventueltledsaget af nonverbale tegn (f.eks. gråd).Giver udtryk for håbløshed.

4 Stemningslejet meget svært nedsat, medklare tegn til håbløshed eller hjælpeløs-hed.

7. Generelle somatiske klager(motoriske)

Omfatter mathed, stivhed, ømhed gående over iegentlig smerter, som mere eller mindre diffust erlokaliseret til muskelapparatet, f.eks. smerter inakke- og skulderåg, muskulær hovedpine.0 Når patienten er hverken mere eller min-

dre stiv eller øm i sine muskler end van-ligt.

HAM-A14

47

1 Når patienten angiver at være noget merestiv eller øm i sine muskler end vanligt.

2 Når klagerne får karakter af smerter.3 Når muskelsmerterne delvist interfererer

med patientens daglige aktiviteter.4 Når muskelsmerterne er så udtalte, at de i

udpræget grad interfererer med patien-tens daglige aktiviteter.

8. Generelle somatiske klager(sensoriske)

Omfatter øget trætbarhed og svaghed gående over iegentlige funktionsforstyrrelser af sanseapparatet.F.eks. øresusen, synsforstyrrelser, varme- eller kul-defornemmelser eller prikkende fornemmelser ihuden.0 Er ikke til stede.1 Når det er tvivlsomt, om patientens angi-

velse af at være generet af trykkende ellerprikkende fornemmelser (f.eks. i øre, øjneeller hud) er mere udtalt end vanligt.

2 Når de trykkende fornemmelser i øret fårkarakter af øresusen, i øjet som synsfor-styrrelser, i huden som generende, prik-kende fornemmelser eller paræstesier.

3 Når de generelle sensoriske klager interfe-rerer med patientens dagligdag.

4 Når de generelle sensoriske klager er såudtalte, at de i udpræget grad interfererermed patientens daglige aktiviteter.

9. Kardiovaskulære klagerOmfatter takykardi, palpitationer, trykken forbrystet, brystsmerter, dunkende fornemmelse iblodårerne, besvimelsestendens.0 Er ikke til stede.1 Tvivlsomt til stede.2 Når de beskrevne kardiovaskulære symp-

tomer er til stede, men patienten er i standtil at bekæmpe dem.

3 Når patienten ind imellem har vanskeligtved at bekæmpe de kardiovaskulæresymptomer, således at de delvist interfere-rer med de daglige aktiviteter.

4 Når de kardiovaskulære symptomer er såudtalte, at de klart interfererer med dedaglige aktiviteter.

10.Respiratoriske klagerOmfatter pressen eller sammensnøringsfornem-melse i hals eller bryst, dyspnø gående over i kvæl-ningsfornemmelser.0 Ikke til stede.1 Tvivlsomt til stede.2 Når de respiratoriske symptomer er til

stede, men patienten kan kontrolleresymptomerne.

3 Når patienten ind imellem har vanskeligtved at bekæmpe de respiratoriske symp-tomer, således at de delvist interfererermed de daglige aktiviteter.

4 Når de respiratoriske symptomer er så ud-talte, at de klart interfererer med de dagli-ge aktiviteter.

HAM-A14

11.Gastrointestinale klagerOmfatter synkebesvær, sugende fornemmelse imaven (halsbrand eller brændende fornemmelse imaven, mavesmerter i forbindelse med måltider-ne, oppustethed, kvalme, opkastninger), borboryg-mi (maverumlen), diarré eller obstipation.0 Ingen gastrointestinale klager.1 Når det er tvivlsomt, om patientens klager

adskiller sig fra det for patienten vanlige.2 Når én eller flere af de ovennævnte gas-

trointestinale klager er til stede, men ikkeinterfererer med de daglige aktiviteter.

3 Når de gastrointestinale klager delvistinterfererer med de daglige aktiviteter.F.eks. tendens til at have besvær med atkontrollere afføringen.

4 Når de gastrointestinale klager er så udtal-te, at de klart interferer med de daglige ak-tiviteter.

12.Urogenitale klagerOmfatter hyppige eller mere imperative miktioner,menstruationsforstyrrelser, nedsat seksuel inter-esse eller evne. 0 Ingen urogenitale klager.1 Når det er tvivlsomt, om patientens klager

adskiller sig fra det for patienten vanlige.2 Når der er lette urogenitale klager.3 Når de urogenitale klager indimellem er

meget udtalte. F.eks. tendens til at havebesvær med at kontrollere vandladnin-gen.

4 Når de urogenitale klager er udtalte ogkonstante. F.eks. besvær med at kontrolle-re vandladningen.

48

13.Øvrige autonome klagerOmfatter mundtørhed, rødmen eller bleghed, øgetsvedtendens, svimmelhed. 0 Ikke til stede.1 Tvivlsomt til stede.2 Til stede i let grad.3 Når de ovennævnte autonome klager del-

vist interfererer med de daglige aktivite-ter.

4 Når de ovennævnte autonome klager er såudtalte og konstante, at de klart interfere-rer med de daglige aktiviteter.

14.Generelle kliniske fund vedinterviewet

Man observerer, om patienten ved interviewet harvirket spændt, nervøs, urolig, pillende, rastløs, tre-mulerende, bleg, hyperventilerende eller svedende.På baggrund af sådanne observationer vurdererman globalt efter følgende skala:0 Virker ikke angstpræget.1 Det er tvivlsomt, om patienten er angst-

præget.2 Patienten har virket let angstpræget.3 Patienten har virket middelsvært angst-

præget.4 Patienten har virket udtalt angstpræget.

HAM-A14

49

1 Psykisk angst Score0 Ikke til stede . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ■■1 Let tendens til at være anspændt, bekymret, bange . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ■■2 Virker moderat bekymret, angst eller anspændt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ■■3 Angiver at have svært ved at kontrollere angsten, kan have tilløb til panik . . . . . . . . . . . . . . . . ■■4 Angsten svært udtalt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ■■

2. Anspændthed0 Ikke til stede . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ■■1 Let tendens til at være nervøs og anspændt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ■■2 Virker moderat anspændt, har svært ved at slappe af . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ■■3 Når anspændtheden er svær at kontrollere (interfererer delvist med de daglige aktiviteter) . ■■4 Når anspændtheden er så udpræget, at den klart interfererer med de daglige aktiviteter . . . ■■

3. Fobisk angst0 Ikke til stede . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ■■1 Let tendens til at opleve fobisk angst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ■■2 Har haft klare fobiske oplevelser, men været i stand til at bekæmpe dem . . . . . . . . . . . . . . . . . ■■3 Når den fobiske angst har været vanskelig at bekæmpe (interfererer delvist med

de daglige aktiviteter) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ■■4 Når den fobiske angst er så udpræget, at den klart interfererer med de daglige aktiviteter . . ■■

4. Koncentrationsbesvær0 Ikke til stede . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ■■1 Må anstrenge sig for at samle tankerne om de daglige aktiviteter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ■■2 Selv med anstrengelse svært ved at samle tankerne om de daglige aktiviteter . . . . . . . . . . . . . ■■3 Har så store koncentrationsforstyrrelser, at det er svært at læse avis og se TV . . . . . . . . . . . . . ■■4 Viser klare tegn til koncentrationsforstyrrelser under interviewet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ■■

5. Muskelstivhed og smerter0 Ikke til stede . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ■■1 Let følelse af ømhed eller stivhed i musklerne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ■■2 Musklerne føles så ømme og stive, at det har karakter af smerter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ■■3 Muskelsmerterne interfererer delvist med de daglige aktiviteter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ■■4 Muskelsmerterne er så udtalte, at de i udpræget grad interfererer med de daglige aktiviteter . ■■

6. Generel angstpræget adfærd under interviewet0 Virker ikke angstpræget . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ■■1 Det er tvivlsomt, om patienten er angstpræget . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ■■2 Patienten er klart angstpræget, men i let grad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ■■3 Patienten er klart angstpræget i middelsvær grad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ■■4 Patienten virker udtalt angstpræget . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ■■

Total sum ■■■■

Hamilton 6-item Angstskala(HAM-A6)

Scoringsark

Sum: HAM-A6 – AngsttilstandIngen: 0–4, tvivlsom: 5–6, lettere: 7–8, moderat: 9–14, svær: 15–24

50

Bech-Rafaelsen Melankoli skala(MES)

Scoringsark

Nr. Symptom Score

1* Nedsat stemningsleje 0–4

2* Legemstræthed 0–4

3* Arbejde og interesser 0–4

4 Intellektuel hæmning 0–4

5 Søvnforstyrrelser 0–4

6* Angst, psykisk 0–4

7 Emotionel hæmning 0–4

8* Selvbebrejdelser og skyldfølelser 0–4

9 Suicidale impulser 0–4

10 Nedsat verbal aktivitet 0–4

11* Nedsat motorisk aktivitet 0–4

Sum: MESIngen depression: 0–6Tvivlsom depression: 7–10Lettere depression: 11–14Moderat depression: 15–24Svær depression: 25–44

* svarer til HAM-D6 Total score 0–44

51

1. Nedsat stemningsleje0 Ikke til stede.1 Let tendens til at være nedstemt, ilde til

mode, i dårligt humør.2 Mere tydelige tegn til at være nedstemt,

men uden håbløshed.3 Stemningslejet klart nedsat, giver udtryk

for nogen håbløshed eller viser non-ver-bale tegn på nedsat stemningsleje f.eks.gennem direkte gråd, bleg og ufrisk an-sigtsfarve, usikker stemmeføring.

4 Stemningslejet meget svært nedsat, medklart udtryk for håbløshed og hjælpeløs-hed.

2. Legemstræthed 0 Når patienten hverken er mere eller min-

dre træt end vanligt.1 Let øget legemstræthed.2 Når legemstrætheden er mere udtalt, men

interfererer ikke med de daglige aktivite-ter.

3 Når legemstrætheden periodevis er så ud-talt, at den delvist interferer med de dagli-ge aktiviteter.

4 Når legemstrætheden er så udtalt, at denklart interfererer med de daglige aktivite-ter.

3. Arbejde og interesser0 Ingen problemer.1 Let besvær med de sædvanlige dag-til-dag

aktiviteter (i eller uden for hjemmet).2 Klarere tegn til insufficiens, men stadig af

moderat grad.3 Har problemer selv med de mest rutine-

prægede aktiviteter, som tilmed udføresmed stor anstrengelse.

4 Ikke i stand til at udføre rutineprægedeaktiviteter uden hjælp.

4. Intellektuel hæmning0 Ikke til stede.1 Må anstrenge sig for at samle tankerne

om de daglige aktiviteter.2 Selv ved anstrengelse svært ved at samle

tankerne om de daglige aktiviteter.3 Har så store koncentrationsforstyrrelser,

at det er vanskeligt at læse andet end over-skrifterne i avisen eller følge med i længe-revarende tv-udsendelser.

4 Viser tegn til koncentrationsforstyrrelseunder interviewet.

5. SøvnforstyrrelserDette item omfatter alene patientens subjektiveoplevelse af søvnlængde (antal timers søvn perdøgn) og søvndybde (let eller afbrudt søvn versusdyb eller fast søvn). Til grund for bedømmelsenlægges forløbet af de foregående døgn, uansetigangværende behandling med hypnotika ellersedativa.0 Vanlig søvnlængde og søvndybde.1 Ved let nedsat søvnlængde eller let af-

brudt søvn, f.eks. indsovningsbesvær,men uden ændring i søvndybden.

2 Når søvndybden yderligere er blevet mereoverfladisk; søvnen klart afbrudt, mensøvnlængden stadig over halvdelen af denvanlige.

3 Når såvel søvnlængden som søvndybdener betydeligt ændret, således at patientens

MESManual

52

rykvise søvn sammenlagt kun udgørnogle få timer per døgn.

4 Når det er vanskeligt at tale om søvnlæng-de, fordi patientens søvndybde angives atvære så overfladisk, at der mere er tale omminutters indslumring eller blunden endom egentlig søvn.

6. Angst, psykisk0 Ikke til stede.1 Let tendens til at være bekymret og bange.2 Klarere tegn til psykisk angst; virker mo-

derat bekymret, utryg, eller bange, mendog i stand til at kontrollere utrygheden.

3 Den psykiske ængstelse og bekymring erså udtalt at patienten af og til har sværtved at kontrollere sin angst, f.eks. på kan-ten af panikangst. Påvirker således af og tilpatientens daglige adfærd.

4 Den psykiske angst meget udtalt. Påvirkermere konstant patientens daglige adfærd.

7. Emotionel hæmningDette item omfatter den nedsatte følelsesmæssigekontakt med andre mennesker. Den nedsatte lysteller evne til at delagtiggøre i sine egne meningereller følelser eller tage del i andre menneskersglæde eller sorger opleves almindeligvis af patien-ten som fremmedartet og ubehageligt.0 Vanlig følelsesmæssig kontakt med andre

mennesker.1 Har mindre lyst eller evne end sædvanligt

til at være sammen med mennesker, pati-enten ikke kender særlig godt.

2 Har ikke lyst eller evne til at etablere dybe-re kontakt med de mennesker, patienten

nødvendigvis må omgås uden for hjem-met (arbejdskammerater, medpatienter,personale og lignende).Ønsker således at isolere sig.

3 Er emotionelt indifferent selv over for sinenærmeste venner eller familie.

4 Isolerer sig fuldstændig. Er følelsesmæs-sigt næsten lammet i kontakten medandre mennesker.

8. Selvbebrejdelser og skyldfølelse

0 Ikke præget af nedsat selvvurdering,manglende selvtillid eller skyldfølelse.

1 Føler sig mindreværdig i forhold til fami-lie, venner eller arbejdsfæller med henvis-ning til det forhold at han/hun har værettil besvær under den aktuelle depressions-tilstand.

2 Tegn til egentlig skyldfølelse, idet patien-ten er optaget af forhold fra tiden før denaktuelle depressionstilstand startede(mindre undladelser eller fejl).

3 Føler at den aktuelle depressionstilstandskyldes undladelser eller fejl i fortiden.Kan dog stadig forstandsmæssigt indse atdet næppe er rigtigt.

4 Skyldfølelserne, med oplevelsen af at denaktuelle depressionstilstand er en straf,kan end ikke forstandsmæssigt korrigeres(vrangforestilling).

9. Suicidale impulser0 Ikke til stede.1 Patienten føler, at livet ikke er værd at

leve, men har intet dødsønske.

MES

53

2 Patienten ønsker at dø (f.eks. ikke at vågneop næste morgen), men har ingen aktiveplaner om at berøve sig livet.

3 Har usikre, men aktive planer om at berø-ve sig livet.

4 Har sikre planer om at berøve sig livet.

10.Nedsat verbal aktivitetDette item omfatter ændringer i talens tempo,evnen til at verbalisere tanker og følelser.0 Normal verbal aktivitet.1 Let nedsat taletrang eller træghed i replik.2 Mere tydelig træghed i replik og taletrang,

dvs. tendens til længerevarende pauser isamtalen.

3 Når interviewet er væsentligt forlængetpga. den lange latenstid og de kortfattedebesvarelser.

4 Når det er næsten umuligt at gennemføreinterviewet.

11.Nedsat motorisk aktivitetDette item omfatter ændringer i det motorisketempo.0 Normal motorisk aktivitet.1 Let nedsat motorisk aktivitet, mimikken

let stivnet.2 Ved mere tydelig hæmning af motorik

(f.eks. nedsat gestikulationsaktivitet, gan-gen langsom).

3 Ved meget langsomme bevægelseshastig-heder medinddragende alle bevægelser

4 Når den motoriske hæmning grænser tileller omfatter stupor.

MES

54

Bech-Rafaelsen ManiSkala(MAS)

Scoringsark

Nr. Symptom Score

1 Øget stemningsleje 0–4

2 Øget verbal aktivitet 0–4

3 Øget kontakt 0–4

4 Øget motorisk aktivitet 0–4

5 Søvn 0–4

6 Arbejde eller øvrige daglige aktiviteterdistraktion 0–4

7 Utålmodighed, vrede, irritabilitet 0–4

8 Øget seksuel interesse 0–4

9 Øget selvvurdering 0–4

10 Tankeflugt 0–4

11 Øget stemme/støjniveau 0–4

Sum: MASIngen mani: 0–6Tvivlsom mani: 7–10Lettere mani (hypomani): 11–14Moderat mani: 15–24Svær mani: 25–44

Total score 0–44

55

1. Øget stemningsleje0 Neutralt stemningsleje.1 Let løftet stemningsleje, optimistisk, men

tilpasset situationen.2 Moderat løftet stemningsleje, lystig og

gækkende.3 Udtalt løftet stemningsleje, overstrøm-

mende munter og spøgefuld både i tale ogfærden.

4 Stemningslejet maksimalt løftet, helt situ-ationsuafhængigt.

2. Øget verbal aktivitet0 Normal verbal aktivitet.1 Noget snakkesalig.2 Meget snakkesalig, næsten ingen sponta-

ne pauser.3 Vanskelig at afbryde pga. det voldsomme

talepres.4 Umulig at afbryde, styrer samtalen fuld-

stændigt.

3. Øget kontakt0 Normal kontakt.1 Let opsnappende, giver sit besyv med.2 Moderat opsnappende og diskussions-

lysten.3 Vil bestemme, give ordrer, eller arrangere,

men stadig i forbindelse og samspil medomgivelserne.

4 Arrangerende og kommanderende i ud-talt grad, helt uden forbindelse med omgi-velserne.

4. Øget motorisk aktivitet0 Normal motorisk aktivitet, adækvat mi-

mik.1 Let øget motorisk aktivitet, mimikken liv-

lig.2 Noget overdreven motorisk aktivitet, ge-

stikulerer meget.3 Meget overdreven motorisk aktivitet,

næsten hele tiden i bevægelse. Rejser sigop en eller flere gange under interviewet.

4 Uafbrudt i aktivitet, rastløs, omkringfa-rende. Kan ikke overtales til at være i ro.

5. Søvn0 Vanlig søvnlængde.1 Søvnlængden nedsat med 25 %.2 Søvnlængden nedsat med 50 %.3 Søvnlængden nedsat med 75 %.4 Ingen søvn.

6. Arbejde eller øvrige dagligeaktiviteter (distraktion)

A. Ved første vurdering af patienten0 Vanlig arbejdsaktivitet.1 Let øget arbejdslyst, men det udførte ar-

bejde noget forringet, fordi arbejdsmoti-vationen er hurtigt skiftende; noget af-ledelig.

2 Øget arbejdslyst, men denne er klart forhurtigt skiftende; bliver lettere distrahe-ret. Patienten har svært ved at kontrollerekvaliteten af det udførte arbejde, som kva-litativt er forringet. Rager evt. uklar medarbejdspladsen.

MASManual

56

3 Arbejdsevnen klart forringet, bliver me-get let distraheret, og patienten mister pe-riodevis kontrollen. Er derfor sygemeldt.Hvis patienten er hospitalsindlagt, kanhan tilbringe nogle timer om dagen medtilbudte aktiviteter.

4 Patienten hospitalsindlagt og stort setubeskæftiget i afdelingen trods tilbudteaktiviteter.

B. Ved gentagne vurderinger 0 a) Patienten er i arbejde i sædvanlig akti-

vitet.0 b) Kan uden besvær genoptage sine dag-

lige aktiviteter.1 a) Patienten er i arbejde, men indsatsen

noget forringet pga. noget skiftendemotivation og distraherbarhed.

1 b) Kan kun med nogen betænkelighedgenoptage sine daglige aktiviteter ifuldt omgang pga. den for let afledeligemotivation.

2 a) Patienten forsøger stadig at udføre sinedaglige aktiviteter, men med ind-skrænkninger pga. den lette distraher-barhed.

2 b) Patienten er stadig sygemeldt eller ind-lagt og er kun i stand til at påbegyn-de sine sædvanlige daglige aktiviteter,hvis der er etableret særlige kontrolfor-anstaltninger, herunder nedsat tid.

3 Er stadig sygemeldt eller indlagt og ikke istand til at udføre de sædvanlige aktivite-ter, men tilbringer nogle timer om dagenmed tilbudte aktiviteter.

4 Er stadig hospitalsindlagt og stort set ube-

skæftiget i afdelingen trods tilbudte akti-viteter.

7. Utålmodighed, irritabilitet og vrede

0 Ikke utålmodig eller irritabel.1 Noget utålmodig eller pirrelig, men kan

relativt nemt beherske sig. 2 Meget utålmodig, irritabel eller vred.

Tåler kun dårligt at blive provokeret.3 Er selv provokerende, fremsætter trusler,

men kan dæmpes ned.4 Forvolder fysisk skade, slås eller ødelæg-

ger ting.

8. Øget seksuel interesse 0 Vanlig seksuel interesse.1 Let øget optagethed af seksuelle emner.2 Moderat øget optagethed af seksuelle em-

ner. 3 Overdreven optagethed af seksuelle em-

ner i tale og færden.4 Helt ukritisk optaget af seksuelle emner;

kraftigt øget seksuel interesse.

9. Øget selvvurdering0 Normal selvfølelse.1 Let øget selvvurdering, småpralende.2 Moderat øget selvvurdering, pralende,

bruger mange superlativer.3 Storpralende, urealistiske forestillinger.4 Ukorrigerbare storhedsforestillinger.

MAS

57

10.Tankeflugt0 Talen sammenhængende, ingen tanke-

flugt.1 Ret livligt beskrivende, forklarende og ud-

dybende uden dog at miste forbindelsenmed samtaleemnet. Talen således stadigsammenhængende.

2 Har enkelte gange svært ved at holde sig til emnet, idet patienten lader sig aflede af tilfældige associationer (oftest rim,klange, ordspil, verslinier eller musikstyk-ker).

3 Når tankegangen mere konstant er præ-get af afledende associationer.

4 Når det er vanskeligt til umuligt at følgetankegangen, fordi patienten næsten uaf-brudt springer fra det ene emne til detandet.

11.Øget stemme/støjniveau0 Naturligt stemmeleje.1 Taler højt, men ikke støjende. 2 Kan høres på afstand, og er noget støjen-

de.3 Højrøstet, synger, kan høres på lang af-

stand, er støjende.4 Råber, skriger, eller støjer på anden måde

(f.eks. hamrer og slår i bordet), fordi stem-men er blevet for hæs af tale.

MAS

58

Montgomery-Åsberg Depressionsskala(MADRS)

Scoringsark

Nr. Symptom Score

1 Forsænket stemningsleje (observeret) 0–6

2 Forsænket stemningsleje (rapporteret) 0–6

3 Indre spænding og angst 0–6

4 Søvnbesvær 0–6

5 Nedsat appetit 0–6

6 Koncentrationsbesvær 0–6

7 Initiativløshed 0–6

8 Svækket følelsesmæssigt engagement 0–6

9 Depressivt tankeindhold 0–6

10 Selvmordstanker 0–6

Sum: MADRSIngen depression: 0–11Tvivlsom depression: 12–17Lettere depression: 18 –21Moderat depression: 22–29Svær depression: 30–60

Total score 0–66

59

1. Forsænket stemningsleje(observeret)

Omhandler håbløshed, tungsindighed og fortviv-lelse (mere end bare almindeligt dårligt humør)som giver sig udtryk i tale, ansigtsudtryk og krops-holdning.Til grund for bedømmelsen lægges grad af aflede-lighed. Løftet stemningsleje markeres med underdette punkt.0 Neutralt stemningsleje.12 Ser forstemt ud, men kan dog klare op ind

imellem.34 Virker nedslået og ulykkelig hele tiden

uanset samtaleemne.56 Ekstremt og vedvarende tungsind og for-

tvivlelse

2. Forsænket stemningsleje(rapporteret)

Omhandler påvirkningen af stemningslejet, hvadenten det giver sig udtryk udadtil eller ikke. Om-fatter følelsen af hjælpeløshed og håbløshed.Bedømmelsen baseres på intensitet, varighedsamt den grad, i hvilken stemningslejet påvirkes af ydre omstændigheder. Opstemthed markeresmed 0.0 Neutralt stemningsleje. Kan alt efter om-

stændighederne af og til være nedtrykt.12 Overvejende følelse af nedtrykthed, men

kan have lysere øjeblikke.34 Helt præget af følelsen af nedtrykthed og

tungsindighed. Humøret påvirkes kunlidet af ydre omstændigheder.

56 Vedvarende fornemmelse af ulykke eller

ekstrem fortvivlelse.

3. Indre spænding og angstOmhandler følelser af vagt ubehag, følelse af psy-kisk spænding, angst stigende til panik og rædsel.Bedømmelsen baseres på intensitet, hyppighed,varighed og graden af behovet for hjælp. Skal skel-nes fra forsænket stemningsleje.0 Rolig, men kan dog af og til føle lidt indre

ubehag.12 Lejlighedsvise fornemmelser af anspændt-

hed og psykisk ubehag.34 Vedvarende fornemmelse af indre spæn-

ding eller lejlighedsvis panikfornem-melse, som patienten kun med et vist be-svær kan beherske.

56 Vedholdende fornemmelse af skræk og

rædsel. Overvældende panikanfald, somikke kan beherskes ved egen hjælp.

4. SøvnbesværOmhandler en fornemmelse af nedsat varighedeller dybde af nattesøvnen i forhold til det normalesøvnmønster. Vurderingen foretages uden hensyn-tagen til om patienten får sovemedicin.0 Sover som sædvanligt.

MADRSManual

60

MADRS

12 Lette indsovningsvanskeligheder eller for-

nemmelsen af afbrudt eller let søvn.34 Søvnlængden nedsat med eller afbrudt i

mindst to eller tre timer.56 Mindre end to eller tre timers sammen-

lagt søvn.

5. Nedsat appetitOmhandler følelsen af appetitnedsættelse sam-menlignet med den normale appetit.0 Normal eller forøget appetit.12 Let nedsat appetit.34 Ingen appetit, maden smager ikke. Må

tvinge sig selv til at spise.56 Må presses til at spise. Spisevægring.

6. KoncentrationsbesværOmhandler vanskeligheder med at samle tanker-ne. Bedømmelsen baseres på intensitet, hyppighedsamt den grad i hvilken dagligdagen besværlig-gøres. 0 Ingen koncentrationsbesvær.12 Af og til besvær med at samle tankerne.34 Åbenbare koncentrationsbesværligheder,

som besværliggør læsning eller konversa-tion.

56 Invaliderende koncentrationsbesvær.

7. InititiativløshedOmhandler besvær med at komme i gang,langsommelighed i igangsættelse og udførelseaf daglige aktiviteter.

0 Ingen problemer.12 Noget vanskeligt ved at omsætte beslut-

ninger til handling.34 Vanskeligheder med at komme i gang

med selv enkle rutineaktiviteter, som ud-føres med stort besvær.

56 Komplet initiativløshed. Ude af stand til

at starte nogen som helst aktivitet udenhjælp.

8. Svækket følelsesmæssigtengagement

Omhandler oplevelsen af nedsat interesse for om-givelserne eller sådanne aktiviteter som normaltbereder glæde. Evnen til at reagere med adækvatefølelser på mennesker og omgivelser er nedsat. Skaladskilles fra initiativløshed.0 Normal interesse for andre mennesker og

for omgivelserne.12 Nedsat evne til at gå op i de sædvanlige

interesser. Nedsat evne til at føle vrede.34 Tabt interessen for omgivelserne. Mangel

på følelser for venner og bekendte.56 Oplevelsen af at være totalt følelsesmæs-

sigt blokeret. Helt mistet evnen til at føleadækvat vrede eller sorg, samt en eventuel

61

pinagtig oplevelse af totalt at have mistetevnen til at føle, selv for nære venner ogslægtningen.

9. Depressivt tankeindhold

Omhandler skyldfornemmelse, mindreværdsfø-lelser, selvforringelser og selvbebrejdelser og fore-stillinger om synd og økonomisk ruin.0 Intet depressivt tankeindhold.12 Flygtige ideer om nederlag; selvbebrej-

delser og selvforringelser.34 Vedvarende selvbebrejdelser eller klare,

men stadig ikke urealistiske forestillingerom skyld og synd. Udtalt pessimisme ved-rørende fremtiden.

56 Vrangforestillinger om økonomisk ruin

eller utilgivelige synder. Absurde selvfor-ringelser og selvbebrejdelser.

10.SelvmordstankerOmhandler følelsen af at livet ikke er værd at leve,at en naturlig død ville være velkommen. Inklude-rer også suicidaltanker og forberedelse til selv-mord. Suicidalforsøg i sig selv påvirker ikke be-dømmelsen.0 Almindelig livslyst. Tager livet som det

kommer.12 Livslede. Ingen eller kun flygtige suicidal-

tanker. 34 Selvmordstanker forekommer, og selv-

mord anses som en mulig udvej, men end-nu ingen konkrete planer.

56 Klare og udtalte planer om at begå selv-

mord, når lejlighed bydes. Aktive forbe-redelser til selvmord.

MADRS

62

■■■■■■■■■■■■■■

■■■■■■

■■■■■■■■

■■■■■■

■■■■

■■■■

Item 1 Forsænket stemningsleje (observeret) Score

0 Neutralt stemningsleje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0

1

2 Ser forstemt ud, men kan dog klare op ind imellem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

3

4 Virker nedslået og ulykkelig hele tiden uanset samtaleemne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

5

6 Ekstremt vedvarende tungsind og fortvivlelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Item 2 Forsænket stemningsleje (rapporteret)

0 Neutralt stemningsleje. Kan alt efter omstændighederne af og til være nedtrykt . . . . . . . . . . . 0

1

2 Overvejende følelse af nedtrykthed, men kan have lysere øjeblikke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

34 Helt præget af følelsen af nedtrykthed og tungsindighed. Humøret påvirkes kun lidet af ydre omstændigheder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

5

6 Vedvarende fornemmelse af ulykke eller ekstrem fortvivlelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Item 3 Indre spænding og angst

0 Rolig, men kan dog af og til føle lidt ubehag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0

1

2 Lejlighedsvise fornemmelser af anspændthed og psykisk ubehag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

34 Vedvarende fornemmelse af indre spænding eller lejlighedsvis panikfornemmelse, som patienten kun med et vist besvær kan beherske . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

56 Vedholdende fornemmelse af skræk og rædsel. Overvældende panikanfald, som ikke kan beherskes ved egen hjælp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Montgomery-Åsberg (6 items)(MADRS6)

Scoringsark og manual

(forts. næste side)

63

■■■■■■

■■■■■■■■

■■■■■■■■■■

■■■■

■■■■■■

■■■■

■■■■

■■

MADRS6

Item 4 Initiativløshed Score

0 Ingen besvær med at omsætte beslutninger til handling. Ingen træthed . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0

1

2 Noget vanskeligt ved at omsætte beslutninger til handling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

34 Vanskeligheder med at komme i gang med selv enkle rutineaktiviteter, som udføres med stort besvær . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

5

6 Komplet initiativløshed. Ude af stand til at starte nogen som helst aktivitet uden hjælp . . . . 6

Item 5 Svækket følelsesmæssigt engagement

0 Normal interesse for andre mennesker og for omgivelserne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0

1

2 Nedsat evne til at gå op i de sædvanlige interesser. Nedsat evne til at føle vrede . . . . . . . . . . . . 2

3

4 Tabt interesse for omgivelserne. Mangel på følelser for venner og bekendte . . . . . . . . . . . . . . . 4

6 Oplevelsen af at være totalt følelsesmæssigt blokeret. Helt mistet evnen til at føle adækvat vrede eller sorg samt en eventuel pinagtig oplevelse af at have mistet evnen . . . . . . 5til at føle, selv for nære venner og slægtninge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Item 6 Depressivt tankeindhold

0 Intet depressivt tankeindhold . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0

1

2 Flygtige ideer om nederlag, selvbebrejdelser og selvforringelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

34 Vedvarende selvbebrejdelser eller klare, men stadig ikke realistiske forestillinger om synd og økonomisk ruin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

56 Vrangforestillinger om økonomisk ruin eller utilgivelige synder. Absurde selvforringelser og selvbebrejdelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Total score

Sum: MADRS6 – DepressionIngen: 0–7, tvivlsom: 8–11, lettere: 12 –15, moderat: 16–19, middelsvær til svær: 20 –36

64

Youngs ManiskalaYoung Mania Rating Scale (YMRS)

Scoringsark

Nr. Symptom Score

1 Løftet stemningsleje 0–4

2 Øget motorisk aktivitet 0–4

3 Seksuel interesse 0–4

4 Søvn 0–4

5 Irritabilitet 0–8

6 Tale (hastighed og mængde) 0–8

7 Sprog-/tankeforstyrrelser 0–4

8 Tankeindhold 0–8

9 Destruktiv-aggressiv adfærd 0–8

10 Udseende 0–4

11 Sygdomsindsigt 0–4

Sum: YMRSMellem 16 og 22 = let maniMellem 23 og 31 = middelsvær maniMellem 32 og 60 = svær mani

Total score 0–60

Bemærk, at item 5,6,8 og 9 scores fra 0 til 8, medens de øvrige items scores fra 0 til 4.Se i øvrigt manualen.

65

1. Løftet stemningsleje0 Ikke til stede1 Let eller muligvis løftet, når der spørges

derom2 Klar subjektivt løftet stemning; optimis-

tisk, selvsikker; glad; svarende til situatio-nen

3 Løftet stemning, ikke svarende til situa-tionen; lystig

4 Euforisk, upassende latter, synger

2. Øget motorisk aktivitet0 Ikke til stede1 Subjektivt øget2 Animeret; gestikulerer mere3 Overskud af energi; til tider hyperaktiv;

rastløs (kan dæmpes ned)4 Motorisk agitation; uafbrudt hyperakti-

vitet (kan ikke dæmpes ned)

3. Seksuel interesse0 Normal; ikke øget1 Let eller muligvis øget2 Klar subjektiv øgning ved udspørgen3 Spontant seksuelt taleindhold; taler detal-

jeret om seksuelle ting; efter egne oplys-ninger seksuelt hyperaktiv

4 Åbenlyse seksuelle handlinger (over forpatienter, personale eller rater)

4. Søvn0 Rapporterer ingen nedsat søvn1 Søvn reduceret med op til en time i for-

hold til det sædvanlige2 Søvn reduceret mere end en time i forhold

til det sædvanlige

3 Rapporter nedsat søvnbehov 4 Nægter at have brug for søvn

5. Irritabilitet0 Ikke til stede2 Subjektivt øget4 Til tider irritabel under interviewet; ny-

lige episoder af vrede eller irritabilitet iafdelingen

6 Hyppig irritabilitet i løbet af interviewet;gennemgående kort for hovedet; studs

8 Fjendtlig; ikke samarbejdsvillig; interviewer umuligt

6. Tale (hastighed og mængde)0 Ikke til stede2 Føler sig snakkesalig4 Til tider øget mængde eller hastighed; til

tider meget ordrig6 Taletrang; vedvarende øget talemængde

og -hastighed; vanskelig at afbryde8 Talepres; kan ikke afbrydes; uafbrudt tale

7. Sprog-/Tankeforstyrrelser0 Ikke til stede1 Omstændelig; afledelig i mindre grad;

hurtige tanker2 Letafledelig; kommer bort fra emnet; skif-

ter hyppigt emne; tankerne kører hurtigt3 Tankeflugt; associationstrang; svær at

følge; rimer, ekkolali4 Usammenhængende; kommunikation

umulig

YRMSManual

66

8. Tankeindhold0 Normalt2 Tvivlsomme fremtidsplaner, nye interes-

ser4 Særlige projekter; overdreven religiøs

interesse6 Storladne eller paranoide ideer; selvhen-

førende forestillinger8 Vrangforestillinger; hallucinationer

9. Destruktiv-aggressiv adfærd0 Ikke til stede; samarbejdsvillig2 Sarkastisk; til tider højrøstet; på vagt4 Krævende; trusler i afdelingen6 Truer interviewer; råber; interviewet er

vanskeligt8 Aggressiv; destruktiv; interview umuligt

10.Udseende0 Passende påklædt og velplejet1 Antydningsvis uplejet2 Uplejet; hår og tøj delvist i uorden; upas-

sende påklædning3 Usoigneret; kun delvist påklædt; overdre-

ven stærk make-up4 Fuldstændig usoigneret; udmajet; bizar

påklædning

11.Sygdomsindsigt0 Til stede; erkender at være syg; er enig, at

der er behov for behandling1 Muligvis syg2 Erkender adfærdsændring, men nægter at

være syg3 Vedgår en mulig adfærdsændring, men

nægter at være syg4 Benægter adfærdsændring

YRMS

67

Global depressionsskala

(Sværhedsgrad af depression)

Score Depressionsgradering

0 Ingen depression

1 Tvivlsom depression

2

3 Let depression

4

5

6 Middelsvær depression

7

8

9 Svær depression

10

68

Clinical Global Impression Scale(CGI-S)

(Sværhedsgradsgrads-version)

Score Clinical Global Impression (sygdomsgrad)

1 Ingen tegn på psykisk sygdom

2 Tvivlsomt, om der foreligger en psykisk sygdom

3 Let sygdomsgrad

4 Moderat sygdomsgrad

5 Svær sygdomsgrad

6 Meget udtalt sygdomsgrad

7 Blandt de mest alvorligt syge patienter indenfor den psykiatriske diagnose, patienten tilhører

69

Global Assessment of Functioning(GAF-S)

(Symptomer)

Score Symptomniveau

91–99 Ingen symptomer

81–90 Tvivlsomme symptomer

71–80 Ganske forbigående symptomer, som kan forklares som forventet reaktion på hverdagslivets bekymringer

61–70 Lette symptomer

51–60 Moderate symptomer

41–50 Svære, men ikke psykosenære symptomer

31–40 Alvorlige, psykosenære symptomer

21–30 Klart psykotisk adfærd

11–20 Til fare for sig selv og andre

1–10 Maksimal grad, må have fast vagt

70

Global Assessment of Functioning(GAF-F)

(Socialt funktionsniveau)

Score Symptomniveau

91–99 Strålende funktionsniveau inden for en lang række områder, mister aldrig overblikket over problemer, opsøges af andre pågrund af mange positive kvaliteter.

81–90 Godt funktionsniveau på alle områder, interesseret og i gang medet stort spektrum af aktiviteter, socialt velfungerende, generelt tilfreds med tilværelsen, kun hverdagsproblemer og bekymringer(f.eks. et lejlighedsvist skænderi med én i familien).

71–80 Ubetydelig, midlertidig og situationsbestemt nedsat social, arbejdsmæssig eller uddannelsesmæssig funktion (f.eks. ganske midlertidigt bagud med skolearbejdet).

61–70 Nogle vanskeligheder med sociale, arbejdsmæssige eller uddannelsesmæssige funktioner (f.eks. lejlighedsvis skulken eller rapseri i hjemmet).

51–60 Moderate vanskeligheder med sociale, arbejdsmæssige eller uddannelsesmæssige funktioner (meget få venner, problemer med dem der skal samarbejdes med).

41–50 Alvorlig forstyrrelse af sociale, arbejdsmæssige eller uddannelses-mæssige funktioner (f.eks. ingen venner, ude af stand til at bevareet job, hyppige butikstyverier).

31–40 Større funktionssvigt på adskillige områder så som arbejde, skoleeller familieforhold (f.eks. undgår kontakt med venner, forsømmerfamilien og kan ikke passe sit arbejde).

21–30 Manglende evne til at fungere inden for næsten alle områder (ligger i sengen hele dagen, har ikke job, bolig eller venner).

11–20 Personen er lejlighedsvis ikke i stand til at opretholde minimal personlig hygiejne (f.eks. smører afføring ud).

1–10 Permanent ophævet evne til at opretholde minimal personlig hygiejne.

71

SCL-92

MDI

Gotlandsskalaen

WHO-Fem

14 Spørgeskemaer

72

Symptom Checkliste med 92 spørgsmål(SCL-92)

Nedenfor er anført en række problemer oggener, som man undertiden kan have. Læsvenligst hver enkelt grundigt. Når du har gjortdet, bedes du sætte kryds i den boks, der bedstbeskriver, i hvor høj grad det pågældende pro-blem har voldt dig ubehag i løbet af den sidste

uge inklusive i dag. Afkryds kun én boks forhvert problem. Hvis du skifter mening, bedesdu slette din første markering tydeligt.

Det er af stor betydning, at du besvarer allespørgsmålene.

I hvilken grad har du været plaget af : Slet Lidt Noget En hel Særdelesikke del meget

1 Hovedpine ■■ ■■ ■■ ■■ ■■2 Nervøsitet eller indre uro ■■ ■■ ■■ ■■ ■■3 Gentagne ubehagelige tanker,

du ikke kan få ud af hovedet ■■ ■■ ■■ ■■ ■■4 Svimmelhed eller tilløb til

at besvime ■■ ■■ ■■ ■■ ■■5 Manglende interesse for eller

glæde ved seksualitet ■■ ■■ ■■ ■■ ■■6 At føle dig kritisk over for andre ■■ ■■ ■■ ■■ ■■7 Den forestilling, at andre

kan kontrollere dine tanker ■■ ■■ ■■ ■■ ■■8 En følelse af, andre er skyld i

de fleste af dine problemer ■■ ■■ ■■ ■■ ■■9 Besvær med at huske ■■ ■■ ■■ ■■ ■■

10 Bekymringer over sjuskeri eller ligegyldighed ■■ ■■ ■■ ■■ ■■

11 En følelse af, at du let bliver ærgerlig eller irriteret ■■ ■■ ■■ ■■ ■■

12 Smerter i hjerte eller bryst ■■ ■■ ■■ ■■ ■■13 At du føler dig bange på åbne

pladser eller på gaden ■■ ■■ ■■ ■■ ■■

73

I hvilken grad har du været plaget af : Slet Lidt Noget En hel Særdelesikke del meget

14 En følelse af manglende energi eller af at være langsom ■■ ■■ ■■ ■■ ■■

15 Tanker om at gøre en ende på dit liv ■■ ■■ ■■ ■■ ■■

16 At høre stemmer, som andre ikke kan høre ■■ ■■ ■■ ■■ ■■

17 Rysten ■■ ■■ ■■ ■■ ■■18 En følelse af, at de fleste andre

mennesker ikke er til at stole på ■■ ■■ ■■ ■■ ■■19 Manglende appetit ■■ ■■ ■■ ■■ ■■20 At du let kommer til at græde ■■ ■■ ■■ ■■ ■■21 At føle dig genert eller usikker

over for det modsatte køn ■■ ■■ ■■ ■■ ■■22 En følelse af at være fanget

i en fælde ■■ ■■ ■■ ■■ ■■23 At du pludselig bliver bange

uden grund ■■ ■■ ■■ ■■ ■■24 Vredesudbrud, som du ikke

kan kontrollere ■■ ■■ ■■ ■■ ■■25 At føle dig bange for at forlade

dit hjem alene ■■ ■■ ■■ ■■ ■■26 Selvbebrejdelser ■■ ■■ ■■ ■■ ■■27 Lavtsiddende rygsmerter ■■ ■■ ■■ ■■ ■■28 En følelse af ikke at kunne

overkomme noget ■■ ■■ ■■ ■■ ■■29 At føle dig ensom ■■ ■■ ■■ ■■ ■■30 At føle dig nedtrykt ■■ ■■ ■■ ■■ ■■

SCL-92

74

I hvilken grad har du været plaget af : Slet Lidt Noget En hel Særdelesikke del meget

31 At bekymre dig for meget ■■ ■■ ■■ ■■ ■■32 At du ikke føler dig interesseret

i noget ■■ ■■ ■■ ■■ ■■33 At føle dig ængstelig ■■ ■■ ■■ ■■ ■■34 At du let bliver såret ■■ ■■ ■■ ■■ ■■35 At andre mennesker kender

dine inderste tanker ■■ ■■ ■■ ■■ ■■36 En følelse af, at andre ikke forstår

dig eller er ufølsomme ■■ ■■ ■■ ■■ ■■37 En følelse af, at folk er uvenlige

eller ikke kan lide dig ■■ ■■ ■■ ■■ ■■38 At være nødt til at gøre alting

meget langsomt for at sikre, at det bliver gjort rigtigt ■■ ■■ ■■ ■■ ■■

39 Hjertebanken ■■ ■■ ■■ ■■ ■■40 Kvalme eller uro i maven ■■ ■■ ■■ ■■ ■■41 En følelse af mindreværd ■■ ■■ ■■ ■■ ■■42 Muskelsmerter ■■ ■■ ■■ ■■ ■■43 En følelse af, at andre iagttager

dig eller taler om dig ■■ ■■ ■■ ■■ ■■44 Besvær med at falde i søvn ■■ ■■ ■■ ■■ ■■45 At være nødt til at kontrollere alt,

hvad du gør, igen og igen ■■ ■■ ■■ ■■ ■■46 At du har svært ved at træffe

beslutninger ■■ ■■ ■■ ■■ ■■

SCL-92

75

I hvilken grad har du været plaget af : Slet Lidt Noget En hel Særdelesikke del meget

47 Frygt for at køre med bus eller tog ■■ ■■ ■■ ■■ ■■48 At du har svært ved at få vejret ■■ ■■ ■■ ■■ ■■49 Anfald af varme- eller kulde-

fornemmelser ■■ ■■ ■■ ■■ ■■50 At være nødt til at undgå visse ting,

steder eller aktiviteter, fordi de skræmmer dig ■■ ■■ ■■ ■■ ■■

51 At du bliver helt tom i hovedet ■■ ■■ ■■ ■■ ■■52 Følelsesløshed eller en snurrende

fornemmelse i kroppen ■■ ■■ ■■ ■■ ■■53 En klump i halsen ■■ ■■ ■■ ■■ ■■54 At føle dig uden håb for fremtiden ■■ ■■ ■■ ■■ ■■55 At du har svært ved at

koncentrere dig ■■ ■■ ■■ ■■ ■■56 At du føler dig svag i kroppen ■■ ■■ ■■ ■■ ■■57 At du føler dig anspændt eller

opkørt ■■ ■■ ■■ ■■ ■■58 At dine arme eller ben føles tunge ■■ ■■ ■■ ■■ ■■59 Tanker om døden eller om at dø ■■ ■■ ■■ ■■ ■■60 At du spiser for meget ■■ ■■ ■■ ■■ ■■61 At du føler dig usikker, når folk

iagttager dig eller taler om dig ■■ ■■ ■■ ■■ ■■62 Tanker, som ikke er dine egne ■■ ■■ ■■ ■■ ■■

SCL-92

76

I hvilken grad har du været plaget af : Slet Lidt Noget En hel Særdelesikke del meget

63 Trang til at slå, såre eller skade nogen ■■ ■■ ■■ ■■ ■■

64 At vågne tidligt om morgenen ■■ ■■ ■■ ■■ ■■65 At du er nødt til at gentage de

samme handlinger, f.eks. vaske dig eller tælle ■■ ■■ ■■ ■■ ■■

66 Hvileløs eller urolig søvn ■■ ■■ ■■ ■■ ■■67 Trang til at ødelægge eller slå ting

i stykker ■■ ■■ ■■ ■■ ■■68 At have tanker eller overbevis-

ninger, som andre ikke deler ■■ ■■ ■■ ■■ ■■69 At være meget genert over

for andre ■■ ■■ ■■ ■■ ■■70 At føle ubehag blandt mange

mennesker, f.eks. i butikker eller i biografen ■■ ■■ ■■ ■■ ■■

71 En følelse af, at alting er anstrengende ■■ ■■ ■■ ■■ ■■

72 Anfald af rædsel eller panik ■■ ■■ ■■ ■■ ■■73 En følelse af ubehag ved at spise

eller drikke i andres påsyn ■■ ■■ ■■ ■■ ■■74 At du ofte kommer i skænderi ■■ ■■ ■■ ■■ ■■75 At føle dig nervøs, når du er

overladt til dig selv ■■ ■■ ■■ ■■ ■■76 At andre ikke værdsætter dig

efter fortjeneste ■■ ■■ ■■ ■■ ■■77 At du føler dig ensom, selv når du

er sammen med andre ■■ ■■ ■■ ■■ ■■78 At du føler dig rastløs, at du ikke

kan sidde stille ■■ ■■ ■■ ■■ ■■

SCL-92

77

I hvilken grad har du været plaget af : Slet Lidt Noget En hel Særdelesikke del meget

79 En følelse af at være ingenting værd ■■ ■■ ■■ ■■ ■■

80 En følelse af, at der vil ske dig noget slemt ■■ ■■ ■■ ■■ ■■

81 At du råber eller smider med ting ■■ ■■ ■■ ■■ ■■82 At du er bange for at besvime

i andres påsyn ■■ ■■ ■■ ■■ ■■83 En følelse af, at folk vil udnytte dig,

hvis du giver dem mulighed for det ■■ ■■ ■■ ■■ ■■84 At have seksuelle tanker, som

generer dig meget ■■ ■■ ■■ ■■ ■■85 Den forestilling, at du burde

straffes for dine synder ■■ ■■ ■■ ■■ ■■86 Skræmmende tanker og

forestillinger ■■ ■■ ■■ ■■ ■■87 Den forestilling, at der er noget

alvorligt i vejen med din krop ■■ ■■ ■■ ■■ ■■88 Aldrig at føle dig tæt knyttet til

et andet menneske ■■ ■■ ■■ ■■ ■■89 Skyldfølelser ■■ ■■ ■■ ■■ ■■90 Den forestilling, at der er noget

i vejen med din forstand ■■ ■■ ■■ ■■ ■■91 En følelse af, at velkendte ting er

fremmede eller uvirkelige ■■ ■■ ■■ ■■ ■■92 At du føler dig presset til at

få tingene gjort ■■ ■■ ■■ ■■ ■■

SCL-92

78

■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■

1 SCL – somatisering: 1, 4, 12, 27, 40, 42, 48, 49, 52, 53, 56, 58.2 SCL – angst (90-R eller 92): 2, 17, 23, 33, 39, 57, 72, 78, 91, 92.2 SCL – angst (90): 2, 17, 23, 33 , 39, 57, 72, 78, 80, 86)3 SCL – interpersonel sensibilitet: 6, 21 34, 36, 37, 41, 61, 69, 73.4 SCL – fobi: 13, 25, 47, 50, 70, 75, 82.5 SCL – tvangstanker eller tvangshandlinger: 3, 9, 10, 28, 38, 45, 46, 51, 55, 65.6 SCL – depression: 5, 14, 15, 20, 22, 26, 29, 30, 31, 32, 54, 71, 79.7 SCL – vrede: 11, 24, 63, 67, 74, 81.8 SCL – mistroiskhed: 8, 18, 43, 68, 76, 83.9 SCL - psykoticisme: 7, 16, 35, 62, 77, 84, 85, 87, 88, 90.

(SCL - rest-items: 9, 44, 59, 60, 66, 89)Ud fra disse SCL-subskalaer kan man vise profilen af en patient eller en gruppe af patienter.

Symptom Checklist (SCL): Scoringsinstruktioner

Skemaet består af de 92 symptomer, som eropstået ved at den danske SCL-gruppe (107)har villet sikre, at man både kan benytte denklassiske SCL-90 (1) og den reviderede udgaveSCL-90-R (133).

Traditionelt benyttes følgende delskalaer:(tallene angiver itemnumrene i SCL)

Forskellen mellem disse to skaler ligger i del-skalaen for angst, hvor to items er blevet er-stattet af to nytilførte.

Danske normtal

Delskala Kvinder Mænd Alle(N=818) (N=535) (N=1153)

1. Somatisering 0.56(0.58) 0.42(0.46) 0.49(0.53)

2. Angst (alle) 0.48(0.54) 0.39(0.47) 0.44(0.51)

3. Interpersonel sensibilitet 0.60(0.59) 0.48(0.52) 0.54(0.56)

4. Fobi 0.15(0.35) 0.12(0.31) 0.13(0.34)

5. Tvangstanker eller tvangshandlinger 0.66(0.63) 0.60(0.58) 0.63(0.61)

6. Depression 0.67(0.67) 0.51(0.58) 0.59(0.63)

7. Vrede 0.36(0.43) 0.31(0.39) 0.34(0.41)

8. Mistroiskhed 0.46(0.60) 0.47(0.57) 0.46(0.59)

9. Psykoticisme 0.23(0.34) 0.21(0.30) 0.22(0.32)

Alle items (GSI) 0.49(0.46) 0.41(0.40) 0.45(0.43)

79

Oprindeligt blev SCL udviklet til at være en en-kelt dimension for psykosomatisk stress og deførste 6 sub-skalaer (omhandlende 63 af de 92items) danner en unidimensionel skala ifølgeRasch- og Mokken- analyser (2).

Imidlertid benyttes i den internationale lit-teratur også total-score eller Global SeverityIndex (GSI), som er total item-score for SCL-90 eller SCL-90-R divideret med 90, dvs. detgennemsnitlige item-score af alle items.

Dette benyttes især, såfremt man for engiven patient vil angive, om han eller hun er et»psykiatrisk tilfælde« (a psychiatric case).Hertil benyttes en GSI-værdi fra et nationaltnorm-studie (f.eks. en dansk befolknings-undersøgelse).

Den danske SCL-90 norm (GSI) omsættes

til en standardiseret T-score og har den pågæl-dende person scoret sig til et GSI over 63 på T-værdien, bør vedkommende undersøges foren evt. psykiatrisk diagnose.

Dette viser SCL-spørgeskemaets scree-ningsværdi.

I en ny norsk undersøgelse med SCL-90-Rhar skalaen vist sig at være særlig værdifuldsom screeningsskala (133).

Man kan naturligvis også benytte GSI somet kvantitativt mål for psykosomatisk stress(eller måske bedre SCL-63, som dækker de 6første SCL-delskalaer). Som eksempel herpåkan nævnes en undersøgelse på patienter medsomatisering, hvor kognitiv psykoterapi ogparoxetin begge var bedre end ingen behand-ling (134).

SCL-92Profil på de enkelte delskalaer for en patient før og efter antidepressiv behandling. Ordinaten angiver gennemsnitlig item-score (fra 0 til 4).

Særdeles meget 4

En hel del 3

Noget 2

Lidt 1

Slet ikke 0

Score

Somati

sering

Interpers

onel

sensiv

itet

Depres

sion

Angst

Fobisk

angst

Aggressio

n

Obsessiv

-kompulsiv

tilstan

d

Mistroisk

hed/

psykotis

me

Før behandling Efter behandling

80

Hvor stor en del af tiden ... Hele Det meste Lidt over Lidt under Lidt af På intettiden af tiden halvdelen halvdelen tiden tidspunkt

af tiden af tiden

1 Har du følt dig trist til mode, ked af det? ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■

2 Har du manglet interesse for dine daglige gøremål? ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■

3 Har du følt, at du mangledeenergi og kræfter? ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■

4 Har du haft mindre selvtillid? ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■5 Har du haft dårlig samvittighed

eller skyldfølelse? ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■6 Har du følt at livet ikke var værd

at leve? ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■7 Har du haft besvær med at

koncentrere dig, f.eks. at læse avis eller følge med i fjernsyn? ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■

8a Har du følt dig rastløs? ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■8b Har du følt dig stille eller fåmælt? ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■9 Har du haft besvær med at

sove om natten? ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■10a Har du haft nedsat appetit? ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■10b Har du haft øget appetit? ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■

Depressionsspørgeskemaet(MDI) Major Depression Inventory

Nedenstående spørgsmål handler om hvor-dan du har haft det gennem de sidste 2 uger.

Du bedes sætte kryds i det felt som bedst sva-rer til hvordan du har haft det.

5 4 3 2 1 0

5 4 3 2 1 0

5 4 3 2 1 0

5 4 3 2 1 0

5 4 3 2 1 0

5 4 3 2 1 0

5 4 3 2 1 0

5 4 3 2 1 0

5 4 3 2 1 0

5 4 3 2 1 0

5 4 3 2 1 0

5 4 3 2 1 0

81

Hvor meget af tiden ... Hele Det Lidt over Lidt under Lidt af På intettiden meste af halvdelen halvdelen tiden tidspunkt

tiden af tiden af tiden

1 Har du følt dig trist til mode, ked af det? 5 4 3 2 1 0

2 Har du manglet inter-esse for dine daglige gøremål? 5 4 3 2 1 0

3 Har du følt at du manglede energi og kræfter? 5 4 3 2 1 0

4 Har du haft mindre selvtillid? 5 4 3 2 1 0

5 Har du haft dårlig samvittighed eller skyldfølelse? 5 4 3 2 1 0

6 Har du følt at livet ikke var værd at leve? 5 4 3 2 1 0

7 Har du haft besvær med at koncentrere dig, f.eks. at læse avis eller følge med i fjernsyn? 5 4 3 2 1 0

8a Har du følt dig rastløs?5 4 3 2 1 0

8b Har du følt dig stilleeller fåmælt? 5 4 3 2 1 0

9 Har du haft besvær med at sove om natten? 5 4 3 2 1 0

10a Har du haft nedsat appetit? 5 4 3 2 1 0

10b Har du haft øget appetit?5 4 3 2 1 0

Depressionsskemaet MDI: ScoringsnøgleØverst er den diagnostiske demarkationslinie angivet, og nederst anføres total-score for de 10 items.

Kerne-symptomer

Ledsage-symptomer

Højeste score

Højeste score

Den diagnostiske demarkationslinie

Total score (item 1–10) ■■ ■■Diagnose: ICD-10

DSM-IV

82

Skemaet består af de ti symptomer, som ind-går i Verdenssundhedsorganisationen WHOsafgrænsning af depression. WHO benytter desidste to uger som det tidsrum, hvorunder detskal vurderes, hvorvidt de enkelte symptomerhar været til stede i over halvdelen af tiden. Dadisse symptomer helt overvejende er subjekti-ve oplevelser, er det naturligt at bede patientenom at udfylde skemaet, således at patientennemt kan sætte et kryds ud for hvert af symp-

tomerne. Jo højere talværdi mellem 0 og 5 derafkrydses, jo mere konstant har det pågælden-de symptom været til stede. Husk at få navn ogdato påført skemaet.

Patientens udfyldte skema aflæses af sco-ringsnøglen. MDI, som står for Major Depres-sion Inventory, har en dobbeltfunktion, idetdet både kan scores (A) som et sværheds-gradsinstrument på samme måde som Hamil-tons Depressionsskala, og (B) som et diagno-seredskab.

Major Depression Inventory (MDI): Et depressionsskema med dual funktionDepressionsspørgeskemaet MDI: Scoringsinstruktion

(A) Benyttes MDI som en rating scale på samme måde som Hamiltonskalaerne, er det summenaf de 10 spørgsmål der angiver graden af depression. For item 8 og 10, hvor der er to svarka-tegorier (a) og (b), vælger man det, der har højeste score. Den teoretiske sumscore går derforfra 0 (ingen depression) til 50 (maksimal depression). Let depression: MDI total score fra 21 til 25Moderat depression: MDI total score fra 26 til 30Svær depression: MDI total score på 31 eller mere

(B) Benyttes MDI som et diagnoseinstrument, benytter man den lodrette linie som er angivet påscoringsnøglen (den diagnostiske demarkationslinie). For de tre øverste items, som afspejlerkernesymptomerne på WHO/ICD-10 depressionsdiagnosen, forlanges der, at de gennem desidste to uger skal have været til stede det meste af tiden. For ledsagesymptomerne, som fin-des i de resterende syv MDI-items, forlanges det, at de skal have været til stede gennem desidste to uger i over halvdelen af tiden.ICD-10 algoritmen bruges herefter:Let depression: 2 kernesymptomer og 2 ledsagesymptomerModerat depression: 2 kernesymptomer og 4 ledsagesymptomerSvær depression: 3 kernesymptomer og 5 ledsagesymptomer.

MDI kan også anvendes til DSM-IV major de-pression-diagnosen. Ifølge DSM-IV opereresder kun med ni symptomer, idet item 4 i DSM-IV er inkluderet i item 5. Derfor benytter mandet af de to items der har den højeste score.

Algoritmen for DSM-IV er at: 5 af de 9 symptomer skal være til stede. Herafét af de to første items, som ifølge DSM-IV erkernesymptomer.

83

Slet Til en Passer meget I højikke vis grad godt grad

1. Lavere stresstærskel/ mere stresset end du plejer■■ ■■ ■■ ■■

2. Mere aggressiv, udadreagerende, besvær med selvkontrol ■■ ■■ ■■ ■■

3. Følelse af udbrændthed og tomhed■■ ■■ ■■ ■■

4. Konstant, uforklarlig træthed■■ ■■ ■■ ■■

5. Mere irritabel, rastløs og frustreret■■ ■■ ■■ ■■

6. Besvær med at træffe almindelige beslutninger i hverdagen ■■ ■■ ■■ ■■

7. Søvnforstyrrelser: Sover for meget/for lidt/uroligt, besvær med at falde i søvn/vågner tidligt ■■ ■■ ■■ ■■

8. Især om morgenen at have en følelse af uro/ængstelse/ubehag ■■ ■■ ■■ ■■

9. Overforbrug af alkohol og piller for at opnå en beroligende og afslappende virkning. At du er overaktiv eller at du afreagerer ved at arbejde hårdt og rastløst, jogge eller dyrke anden form for idræt, spise for meget eller for lidt

■■ ■■ ■■ ■■

10. Føler du, at din opførsel er ændret på en sådan måde, at hverken du selv eller andre kan gen-kende dig, og at du er svær at have med at gøre? ■■ ■■ ■■ ■■

11. Har du følt dig eller har andre opfattet dig som dyster, negativ eller præget af håbløshed hvor alt ser sort ud? ■■ ■■ ■■ ■■

12. Har du selv eller andre bemærket, at du har større tendens til selvmedlidenhed, til at være klagende eller til at virke »ynkelig«? ■■ ■■ ■■ ■■

13. Er der i din biologiske familie tendens til misbrug, depression/nedtrykthed, forsøg på selvmord eller tilbøjelighed til en adfærd der indebærer fare?

■■ ■■ ■■ ■■

Slet ikke Til en vis Passer meget I høj grad= 0 grad =1 godt = 2 = 3

GotlandsskalaenGotlandskalaen til vurdering af depression hos mændHar du selv eller har andre i løbet af den sidste måned bemærket,

at du opfører dig anderledes, end du plejer, og i givet fald på hvilken måde?

Points: 0–13: Ingen tegn på depression

14–26: Depression mulig. Specifik behandling, herunder psykofarmakologisk, muligvis indiceret.27–39: Tydelige tegn på depression. Specifik behandling, herunder psykofarmakologisk, klart indiceret.

84

Hele tiden Det meste Lidt mere Lidt mindre Lidt af På intetaf tiden end end end af tiden tidspunkt

halvdelen halvdelenI de sidste 2 uger ... af tiden af tiden

1 ... har jeg været gladog i godt humør 5 4 3 2 1 0

2 ... har jeg følt mig rolig og afslappet 5 4 3 2 1 0

3 ... har jeg følt mig aktiv og energisk 5 4 3 2 1 0

4 ... er jeg vågnet frisk og udhvilet 5 4 3 2 1 0

5 ... har min dagligdag været fyldt med ting, der inter-esserer mig

5 4 3 2 1 0

(1999-version)

Pointberegning

For at beregne dit pointtal skal du lægge tallene i de afkrydsede felter sammen og gange summenmed fire.Du får nu et tal mellem 0 og 100. Jo flere points jo højere trivsel. En score under 50 viser trivsels-problemer.

WHO-Fem Trivselsindeks (WHO-5)

Sæt venligst ved hvert af de 5 udsagn et kryds idet felt, der kommer tættest på, hvordan duhar følt dig i de seneste to uger. Bemærk at ethøjere tal står for bedre trivsel.

Eksempel: Hvis du har følt dig glad og i godthumør i lidt mere end halvdelen af tiden i desidste to uger, så sæt krydset i feltet med 3-tal-let i udsagn nr. 1.

85

15 Appendices

Appendiks 1: Vejledning til plejepersonale ved brug af HAM-D17

Appendiks 2: Newcastle Diagnostiske Depressionsskala

Appendiks 3: Omregningstabel mellem HAM-D6 og HAM-D17

Appendiks 4: GRID HAM-D6

Appendiks 5: SIGH-SAD items til HAM-D17

Appendiks 6: Standardiseret udspørgningsversion af HAM-D17

Appendiks 7: WHO – Behandlingstilfredshedsskema

Appendiks 8: ADCQ – Medicinkonkordansskema

Appendiks 9: UKUs bivirkningsskala for SSRIerne

Appendiks 10: HAM-D6 spørgeskema

86

I mødet med patienten skal du være klar, tyde-lig og forudsigelig. Du skal vise, at du har re-spekt for patienten. Du skal vise, at du vednoget om sygdommen, at du tager den alvorligog at du gerne vil forstå, netop hvordan dennepatient har det. Du skal give patienten et håbfor fremtiden. Når du præsenterer dig selv, erdet vigtigt, at patienten finder ud af, hvem duer, og hvilken rolle du har i forhold til patien-ten.

Det er meget vigtigt, at du overholder afta-ler. Mange patienter fortæller, at det var deresskyld, at kontaktpersonen f.eks. ikke kunneudholde relationen, og at de havde fortjent atblive glemt!

Hav øjenkontakt med patienten, selv ompatienten har svært ved at se på dig.

Vær opmærksom på dit kropssprog; mangeaf patienterne tolker hurtigt negativt, hvis duikke er helt til stede psykisk under samtalen.

Tal et jævnt, nemt forståeligt dansk – udenfor mange fremmedord; patienten har sværtnok ved at koncentrere sig.

Mange patienter fortæller, at det, der gavdem tillid til kontaktpersonen, var, at dennefortalte om, hvordan en typisk depression serud og hvordan mange patienter føler. Denneviden gør, at patienten ligesom »vågner op« ogføler, at her er der noget, der genkendes, og atdenne person ved noget, som han eller hun kanbruge. Mange patienter udtrykker nærmestskyldfølelse over, at de kun er optaget af deresegne symptomer og er derfor taknemmelige,når de får at vide, at sådan har den typiske de-pressionspatient det. I denne forbindelse erbrug af Hamiltons depressionsskala (HAM-D)

meget nyttig. Du kan bruge den til at huske allesymptomerne, og kan løbende tilføje noglepunkter, som du tror patienten kan genkende.

Du kan én gang om ugen bruge Hamilton(HAM-D), både for at finde ud af, om depres-sionsdybden er ændret og for at patienten kanlære symptomerne at kende, evt. sammenmed patientens pårørende, således at dissekan lære om symptomerne. Patienterne for-tæller meget ofte, at de kan huske, hvor plagetde var af f.eks. skyldfølelse på det tidspunkt,hvor vi sidst gennemgik symptomerne og at de ikke havde talt med andre om disse sværetanker. Patienterne fortæller ofte, at de kanbruge HAM-D til at bearbejde f.eks. denneskyldfølelse.

Appendiks 1

Vejledning til plejepersonale ved brug af HAM-D17

87

Den stress-relaterede Symptomsværhedsgrads- Den endogene (neurotiske) dimension dimension dimension

Neurotisk personlighed [Nedsat stemningsleje Tidligere depressive episoder(1) (HAM-D)] (5)

Psykosociale belastninger [Arbejde og interesse Depressionens kvalitet(2) (HAM-D)] (3)

Stress – angst [Træthed Vægttab (7) (HAM-D)] (4)

Stress – vrede [Psykisk angst Nihilistiske(anklager andre) (9) (HAM-D)] vrangforestillinger (8)

Skyldfølelse (10) (HAM-D)

Motorisk hæmning (6) (HAM-D)

Appendiks 2 – Newcastle 65

Newcastle Diagnostiske Depressionsskala (1965)

Omfatter 10 items som teoretisk set kan place-res på følgende tre dimensioner:I parentes de originale Newcastle-numre. Hvad angår symptomsværhedsgradsdimen-

sionen, er de seks items i HAM-D6 vist i paren-tes for at illustrere, at Newcastle items 6 og 10tilhører de dele af dimensionen, som måler desvære grader.

I en undersøgelse (135) af de patienter, der erindgået i de første DUAG undersøgelser, er detblevet påvist, at den egentlige melankolskeeller endogene depression afgrænses af item 3,depressionens kvalitet, og med fravær af de

stress-relaterede komponenter, dvs. ingenneurotisk personlighed (item 1), ingen psyko-sociale belastninger (item 2), ingen somatiskangst (item 7) og ingen vrede (item 9).

88

Nr. Item Vurderingsgrad Beregnet værdi

1 Personlighedsafvigelse (0–2) 2 01 +1⁄2

0 +12 Psykologisk belastning (0–2) 2 0

1 +10 +2

3 Depressionens kvalitet (0–2) 2 +11 +1⁄2

0 04 Vægttab (0–2) 2 +2

1 +10 0

5 Tidligere depressive episoder (0–2) 2 +11 + 1⁄2

0 06 Motorisk aktivitet (0–2) 2 +2

1 +10 0

7 Angst (0–2) 2 –11 –1⁄2

0 08 Nihilistiske vrangforestillinger (0–2) 2 +2

1 +10 0

9 Anklager andre (0–2) 2 –11 –1⁄2

0 010 Skyldfølelse (0–2) 2 +1

1 +1⁄2

0 0

Appendiks 2 – Newcastle 65

Newcastle (1965) Diagnostiske Depressionsskala

Scoringsark

Kode for beregningsværdi

(Beregnet scoringsværdi går fra –2 til +12)

Endogen depression = +6 eller mereTvivlsom endogen depression = +51⁄2

Non-endogen depression = +5 eller mindre

89

ITEM 1. Personlighedsafvigelse (0–2):

Patientens personlighed vurderes som afvi-gende, såfremt der findes oplysninger om tid-ligere »nervesammenbrud«, svære neurotiskesymptomer eller alvorlige sociale tilpasnings-vanskeligheder. Hvis der foreligger en afvigen-de personlighed, scores der 2. Hvis det er tvivl-somt om patienten har afvigende personlig-hed, scores der 1. Ved adækvat personlighedscores der 0.

ITEM 2. Psykologisk belastning (0–2):

Ved psykologisk belastning forstås enhver si-tuation eller begivenhed, der af interviewerenbetragtes som værende belastende for patien-ten, som har været til stede forud for aktuellesygdomsepisode (en eventuel latenstid måikke overstige 6 måneder), og som eventueltstadig vedvarer og dermed vedligeholder syg-domsfasen. Den belastende situation kan foreksempel være bekymring over egen helbreds-tilstand, bekymring over nære familiemed-lemmers og venners helbred, dødsfald, inter-personelle konflikter, bekymringer over arbej-det eller pengesager. Den samme begivenhedkan opleves forskelligt for forskellige patien-ter, og patientens subjektive oplevelse måtages med i betragtning, men det er inter-viewerens vurdering, der er afgørende. Hvisder foreligger en psykologisk belastning, sco-res der 2. Hvis det er tvivlsomt om der forelig-ger en psykologisk belastning, scores der 1.

Foreligger der ingen psykologisk belastning,scores der 0.

ITEM 3. Depressionens kvalitet (0–2):

Der scores 2 på dette item, såfremt patientenbeskriver sin aktuelle depressionstilstand somkvalitativt forskellig fra den almindelige trist-hed og depressivitet som opleves ved mod-gang: for eksempel ved dødsfald i familieneller den nære omgangskreds. Såfremt inter-vieweren eller patienten er i tvivl om, hvorvidtder er en kvalitativ forskel, scores der 1. Hvisden aktuelle depressionstilstand stort set ople-ves identisk med almindelig situationsbe-stemt tristhed, scores der 0.

ITEM 4. Vægttab (0–2):

Der scores 2 på dette item, når patienten angi-ver, at der har været et vægttab på ca. 3 kg ellermere i forbindelse med den aktuelle episode,eller 1⁄2 kg eller mere pr. uge gennem de sidsteuger. Er vægttabet mindre, scores der 1, og så-fremt der ikke foreligger noget vægttab i for-bindelse med aktuelle episode, scores der 0.

ITEM 5. Tidligere depressive episoder (0–2):

Ved en tidligere depressiv episode forstår manen depression af mindst 2 ugers varighed, ogsom er trådt klart frem af patientens syge-historie. Stemningslejet skal herunder haveværet konstant nedsat. Patienten skal have

Appendiks 2 – Newcastle 65

Newcastle (1965) Diagnostiske Depressionsskala

Manual

90

søgt hjælp eller været henvist til behandlingeller hjælp under episoden eller frembudt ned-sat funktion i familie eller andre sociale funk-tioner. Såfremt man skønner, at denne depres-sive tilstand har været af endogen natur, scoresder 2. Er man i tvivl om tidligere episodersætiologi, scores der 1. Har patienten ikke tidli-gere haft klart afgrænset depression, scoresder 0.

ITEM 6. Motorisk aktivitet (0–2):

Herved forstås både motorisk hæmning ogmotorisk agitation. Dette item omfatter mereend blot den subjektive følelse af at være lang-som eller rastløs. Man vil ved dette item væretilbøjelig til at lægge mest vægt på patientensfremtræden på undersøgelsestidspunktet,men har man tilstrækkelige oplysninger ompatientens tilstand under aktuelle episode, mådisse oplysninger medinddrages i den endeli-ge vurdering. Er man overbevist om, at patien-ten har haft klare ændringer i den motoriskeaktivitet, scores der 2. Er man i tvivl, scores der1. Hvis ingen af komponenterne har væreteller er til stede, scores der 0.

ITEM 7. Angst (0–2):

Ved dette item lægges der mest vægt på patien-tens adfærd under interviewet. Der scores 2,hvis patienten under interviewet har virketklart angstpræget (spændt, svedende, tremu-lerende osv.). Hvis man er mindre overbevistherom, scores der 1. Hvis patienten ikke harvirket angstpræget, scores der 0.

ITEM 8. Nihilistiske vrangforestillinger(0–2):

Herved forstås oplevelser af nød, undergangog fattigdom. Indeholder (a) somatisk nihilis-me: mener at legemet ikke længere eksisterer(f.eks. ingen mave, ingen tarm) og/eller (b)økonomisk nihilisme: mener at han eller fami-lien vil ende i nød eller fattigdom. Hvis fore-stillingen urokkeligt fastholdes selv efter for-søg på korrektion, scores der 2. Er patientenmindre urokkelig, scores der 1. Hvis dette itemikke er til stede, scores der 0.

ITEM 9. Anklager andre (0–2):

Herved forstås let vakt vrede, hvorunder pati-enten lægger skylden på andre for det der ergået galt. F.eks. at andre er skyld i patientensaktuelle tilstand. Hvis dette item er klart tilstede, scores der 2. Hvis man er i tvivl, scoresder 1. Hvis der ikke foreligger nogen anklage afandre, scores der 0.

ITEM 10. Skyldfølelse (0–2):

Herved forstås, at patienten plages af sværskyldfølelse, f.eks. såfremt patienten giver ud-tryk for, at den aktuelle lidelse er en form forstraf pga. tidligere fejlhandlinger. Der scores2, hvis patienten fremhæver begivenhederforud for den aktuelle episode som fejlhand-linger. Der scores 1, såfremt det er tvivlsomtom patienten har egentlig skyldfølelse. Derscores 0, såfremt der ikke foreligger nogenform for skyldfølelse.

Appendiks 2 – Newcastle 65 MANUAL

91

Omregningstabel mellem HAM-D6, HAM-D17

og MES ud fra de tre første DUAG-undersø-gelser (64, 135, 136) omhandlende 321 patien-ter. Før behandling var der en korrelationmellem HAM-D6 og HAM-D17 på 0,69 (Spear-man koefficient) og efter fire ugers behandling

hvor spredningen er større, opnåedes en koef-ficient på 0,90.

Mellem HAM-D17 og MES var de tilsvaren-de resultater 0,77 ved baseline og 0,89 efterfire ugers behandling (64, 136, 137).

Appendiks 3

Omregningstabel mellem HAM-D6, HAM-D17 og MES

(kalibrering)

HAM-D6 HAM-D17 MES0 0 04 7 67 13 119 18 15

11 20 1912 25 2515 30 3122 52 44

92

HyppighedNedtrykt sindsstemning (1) Ikke fore- Lejlig- En stor NæstenI dette item rates følelser af tristhed, håbløshed, kommet hedsvis del af helehjælpeløshed og manglende selvværd. eller ikke tiden tidenNB: dette er ikke nogen global vurdering af kliniskdepressiv sygdom. signifikant

Symptomets intensitetForekommer ikke 0Let grad (følelser af tristhed, modløshed, lavt selvværd og pessimisme) 0 1 1 2Moderat grad (tydelige nonverbale tilkendegivel- ser af tristhed, håbløshed, hjælpeløshed eller manglende selvværd på nogle områder i livet) 1 2 3Udtalt grad (intens tristhed, håbløshed på de fleste områder i livet, følelser af total hjælpeløshed eller manglende selvværd) 2 3 4Meget svær grad (ekstrem tristhed, uforklarlig håbløshed og hjælpeløshed) 3 4 4

HyppighedSkyld (2) Ikke fore- Lejlig- En stor NæstenSkyld defineres som følelsen af at gøre noget kommet hedsvis del af heledårligt eller forkert og er ledsaget af fortrydelse eller ikke tiden tidenog skam. Skyld rates kun hvis den optræder i kliniskoverdreven eller urealistisk form. signifikant

Symptomets intensitetForekommer ikke 0Let grad (selvkritisk, selvbebrejdende, f.eks.: ‘Jeg har ladt folk i stikken’) 0 1 1 2Moderat grad (skyldfølelser, anger, skam; overbevisning om at have gjort noget dårligt eller forkert) 1 2 3Udtalt grad (vedvarende skyldfølelser; føler at sygdommen er straffen for syndige handlinger) 2 3 4Meget svær grad (vrangforestillinger, hallucinationer) 4 4

Appendiks 4

GRID-HAM-D6

Forklaring på hyppighed:Hyppighed er baseret på de seneste 7 dageForekommer ikke. . . . . . . . . . . . . . . : Er ikke forekommet eller forekomsten er ikke klinisk signifikantLejlighedsvis til stede . . . . . . . . . . . : Ikke hyppigt; i færre end 3 af ugens 7 dage; op til 30% af ugenTil stede en stor del af tiden. . . . . . : Ofte; i 3–5 dage; 31–75% af ugenTil stede næsten hele tiden . . . . . . : Vedvarende; i 6–7 dage; mere end 75% af ugen

93

HyppighedArbejde og interesser (7) Ikke fore- Lejlig- En stor NæstenI dette item bedømmes tab af interesse eller kommet hedsvis del af heleglæde samt nedsat funktionsevne i forbindelse eller ikke tiden tidenmed arbejde i og uden for huset, fritidsaktiviteter kliniskog sociale såvel som familierelationer. signifikant

Symptomets intensitetForekommer ikke 0Let grad (interessen og glæden er noget nedsat,men ingen tydeligt nedsat funktionsevne) 0 1 1 2Moderat grad (interessen og glæden er signifikant nedsat, eller tydeligt nedsat funktionsevne) 1 2 3Udtalt grad (interesse, glæde og funktionsevne stærkt nedsat) 2 3 4Meget svær grad (ikke i stand til at arbejde; ikke i stand til at fungere uden hjælp) 3 4 4

Appendiks 4 – GRID-HAM-D6

Psykomotorisk hæmning (8)I dette item bedømmes hæmning af verbal og motorisk aktivitet som den iagttages under interviewet.

Symptomets intensitetForekommer ikke 0Let grad (let nedsat af taletempo) 1Moderat grad (tydeligt nedsat af taletempo og mærkbare pauser) 2Udtalt grad (samtalen varer tydeligt længere på grund af lange pauser; alle bevægelser er meget langsommere) 3Meget svær grad (interviewet kan ikke gennemføres, der er ingen respons) 4

94

HyppighedSomatiske symptomer, generelt (13) Ikke fore- Lejlig- En stor NæstenI dette item bedømmes træthed, manglende kommet hedsvis del af heleenergi, udmattethed og muskelsmerter. eller ikke tiden tiden

klinisksignifikant

Symptomets intensitetForekommer ikke 0Let grad (let træthed, energiløshed, udmattethed, tyngde i lemmerne, fornemmelsen af at blive tynget ned eller muskelsmerter) 0 1 1 1Svær grad (stærkt udpræget træthed, energiløshed, og udmattethed, stærk følelse af tyngde i lemmerne, fornemmelse af at blive tynget ned eller muskelsmerter) 1 2 2

HyppighedAngst, psykisk (10) Ikke fore- Lejlig- En stor NæstenI dette item bedømmes spænding, angst, frygt, kommet hedsvis del af helepanik, bekymring og irritabilitet. eller ikke tiden tidenNB: De fysiske symptomer på panikanfald kliniskrates ikke her, men i item 11: Angst, somatisk signifikant

Symptomets intensitetForekommer ikke 0Let grad (nogen bekymring eller irritabilitet) 0 1 1 2Moderat grad (overdreven bekymring eller irritabilitet; angst der gør pt. dårlig, kan medføre en noget nedsat funktionsevne) 1 2 3Udtalt grad (vedvarende bekymring eller frygt;frygter det værste; angsten ses tydeligt i adfærd og opførsel; betydeligt nedsat funktionsevne;panikfornemmelser) 2 3 4Meget svær grad (invaliderende) 3 4 4

Total score

Appendiks 4 – GRID-HAM-D6

95

Social tilbagetrækning

0 Uændret interesse for samvær med andre

1 Er fortsat interesseret i kontakt med andre, men er mindre interesseret i dette end tidligere

2 Har været mindre sammen med andre i sociale situationer end tidligere

3 Har været mindre sammen med andre på arbejde og hjemme

4 Er blevet ret tilbagetrukket hjemme eller på arbejde

Appetitøgning

0 Appetit normal

1 Har behov for/lyst til at spise lidt mere end hvad der er normalt for vedkommende

2 Har behov for/lyst til at spise noget mere end hvad der er normalt for vedkommende

3 Har behov for/lyst til at spise meget mere end hvad der er normalt for vedkommende

Kulhydrathunger

0 Har ikke hunger efter søde sager eller stivelse

1 Har noget mere hunger efter søde sager eller stivelse end normalt

2 Har haft klart større hunger efter søde sager eller stivelse end normalt

3 Har en uimodståelig trang efter søde sager eller stivelse

Øget fødeindtagelse

0 Har spist som sædvanligt

1 Har spist lidt mere end hvad der er normalt for vedkommende

2 Har spist noget mere end hvad der er normalt for vedkommende

3 Har spist meget mere end hvad der er normalt for vedkommende

SIGH-SAD Tillægsitems til HAM-D Appendiks 5

Scoringsark og manual

96

Vægtøgning

0 Ingen vægtøgning inden for den sidste uge

1 Har sandsynligvis taget på i vægt (et eller flere kilo over normale vægt) inden for den sidste uge

2 Har sikkert taget på i vægt (et eller flere kilo over normale vægt) inden for den sidste uge

Øget søvn

0 Har sovet normalt eller mindre

1 Sover mindst 1 time mere i døgnet end normalt

2 Sover mindst 2 timer mere i døgnet end normalt

3 Sover mindst 3 timer mere i døgnet end normalt

4 Sover mindst 4 timer mere i døgnet end normalt

Trætbarhed

0 Har ikke følt sig mere træt end normalt

1 Har følt sig lidt mere træt end normalt, men arbejdsevnen/funktionsevnen er omkring det normale

2 Er mere træt end normalt (mindst en time om dagen, tre dage om ugen)

3 Har følt sig træt det meste af dagen de fleste dage

4 Har følt sig træt det meste af tiden

Døgnvariation

0 Ingen døgnvariation

1 Bedst morgen

2 Bedst midt på dagen

3 Bedst aften

Totalscore:

Appendiks 5

SIGH-SAD Tillægsitems til HAM-D

97

IntroduktionInterviewerDet første spørgsmål ud for hvert item skalstilles nøjagtigt, som det er skrevet. Dettespørgsmål vil ofte udløse tilstrækkelig infor-mation om et symptoms sværhedsgrad oghyppighed til, at man med sikkerhed kan vur-dere dette. De efterfølgende spørgsmål anven-des, når det er nødvendigt med en yderligereafklaring af, om et enkelt symptom er til stede.De udspecificerede spørgsmål skal stilles, ind-til man har nok information til med sikkerhedat vurdere det enkelte item.

I nogle tilfælde er man måske nødt til at tilføjesine egne opfølgende spørgsmål for at få dennødvendige information.

NoterTidsperiode: Vurderingen af patientens symp-tomer skal ses på baggrund af tilstanden desidste 3 dage.Emne om vægttab: Det anbefales, at dette itemskal måles positivt, når patienten har tabt sig iforhold til sin normalvægt (d.v.s. før patien-tens igangværende depressionsepisode), for-udsat at patienten ikke er begyndt at tage påigen. Er patienten begyndt at tage på igen,måles »nettovægttabet«, d.v.s. forskellen påvægttab og vægtøgning.

De enkelte items skal relateres til patientensalmindelige eller normale funktionsmåde. Inogle tilfælde, når patienten har Dysthymi

Appendiks 6

Semi-struktureret Interviewguide til Hamiltons Depressionsskala

eller Periodisk Affektiv Lidelse, skal tilstandenvurderes i forhold til sidste gang, patientenfølte sig rask i mindst 8 uger.

Denne interviewguide er baseret på Hamil-tons Depressionsskala – HAM-D17.

De strukturerede spørgsmål er oversat fraJ.B.W. Williams’ Structured interview guides forthe Hamilton rating scales (98). Der er foretagetvisse ændringer i formuleringen af spørgsmå-lene og tilføjet nogle nye spørgsmål, således atdet passer til klinisk praksis.

Indgang til interviewetJeg vil gerne stille dig nogle spørgsmål omde sidste 3 dage. Hvordan har du haft detsiden sidste (ugedag)?

Hvis ambulant patient: Har du været på ar-bejde? Hvis ikke: Hvorfor ikke?

ITEM 1: Nedsat stemningslejeHvordan har dit humør været i de sidste 3dage?

Har du følt dig trist, nedtrykt eller ked af det?Er der noget, der bekymrer dig?Har du slet ikke været glad over noget?Har du tabt lysten til det hele?Været deprimeret? Følt det hele var håbløst?Har du grædt på noget tidspunkt?Hvor ofte har du haft det sådan i de sidste pardage?Hver dag? Hele dagen?

98

ITEM 2: Selvbebrejdelse og skyldfølelseHar du bebrejdet dig selv noget, du hargjort? (Spørg om eksempler)

Føler du, at du har gjort noget forkert, eller atdu har svigtet andre? Hvordan er din selvtillid nu i forhold til tid-ligere? Har du følt dig inkompetent eller mindre-værdig? Følt, at du ikke har slået til? Eller at duer helt uduelig?Har du følt dig skyldig eller skamfuld overnoget, du har gjort eller undladt at gøre? Har du tænkt på, om du selv er skyld i dinnuværende tilstand? Føler du, at din nuværende sygdom er en formfor straf?

ITEM 3: Suicidale impulserHar du i de sidste 3 dage tænkt, at derikke er noget ved at leve, eller at det villevære bedre, hvis du var død? Har du hafttanker om at forvolde skade på dig selveller endog at slå dig selv ihjel?

Hvis ja: Hvilke tanker har du haft?Har du planlagt at tage dit eget liv eller prøvetat gøre det?

ITEM 4: IndsovningsbesværHar du haft problemer med at falde isøvn, når du gik i seng for at sove omaftenen?

Går der mere end en halv time, inden du falderi søvn?Hvor mange aftener i de sidste tre dage har duhaft problemer med at falde i søvn?

ITEM 5: Afbrudt søvnEr du vågnet op midt om natten i desidste 3 dage?

Hvis ja: Står du op af sengen? Hvad gør du?(Går du kun ud på badeværelset?)Når du kommer i seng igen, kan du så falde isøvn lige med det samme?

ITEM 6: Tidlig morgenopvågningHvornår er du vågnet om morgenen i desidste 3 dage?

Vågner du tidligere, end du plejer at gøre?Vågner du af dig selv, eller er du blevet vækketaf vækkeur eller andre?Hvornår vågner du normalt (d.v.s. før du blevsyg/deprimeret)?

ITEM 7: Arbejde og interesserHvad har du brugt tiden på i de sidste 3 dage?

(I) Patienten er indlagt:Deltager du i nogle af afdelingens aktiviteter?Cirka hvor mange timer om dagen deltager dui disse aktiviteter?

(II) Patienten er ambulant:Er du i stand til at passe dit nuværende ar-bejde?Er din arbejdskapacitet normal?Er din interesse blevet mindre for det, du plej-er at interessere dig for? Føler du, at du er nødttil at presse dig selv for at udføre de ting, duplejer at gøre? Hvis ja, hvorfor?

Ved opfølgning af patienten:(I) Er du i stand til at deltage i afdelingens sæd-vanlige aktiviteter?

Appendiks 6HAM-D17: standardiseret udspørgningsversion

99

Hvor mange timer om dagen?Som du har det nu, er du da i stand til at gen-optage dit sædvanlige arbejde?(II) Er du i stand til at udføre dit normale ar-bejde? Arbejder du på nedsat tid? Har du været nødsaget til at sygemelde dig?

ITEM 8: Hæmning (generelt)Generel hæmning vurderes på baggrundaf iagttagelse under interviewet

ITEM 9: AgitationAgitation vurderes på baggrund af iagt-tagelse under interviewet.

ITEM 10: Psykisk angstHar du i særlig grad følt dig anspændteller irritabel i de sidste 3 dage?

Har du bekymret dig meget over små, betyd-ningsløse ting, som du normalt ikke bekymrerdig om?Kan du komme med nogle eksempler?Har du følt dig usikker, følt angst eller frygt?Har du været bange for at miste selvkontrol-len? Har angsten været så voldsomt, at du er gået ipanik? Har du haft dødsangst? Har tilstanden påvirket din dagligdag?

ITEM 11: Somatisk angstHar du i de sidste 3 dage haft noglefysiske symptomer, som undertiden følgermed det at være nervøs, for eksempel:

hjertebanken, hjerteuro eller hurtig puls –

sveden – rysten eller sitren – mundtørhed –åndedrætsbesvær – kvælningsfornemmelse –smerter eller trykken i brystet – kvalme elleruro i maven – kuldegysninger eller hedeture –prikken i fingrene/dødhedsfornemmelse –synkebesvær eller klump i halsen.Hvor meget har disse symptomer generet dig ide sidste 3 dage?Hvor hyppigt oplever du disse symptomer?Hvordan påvirker symptomerne din daglig-dag?

Note: Der tages stilling til, om de nævnte for-andringer kan skyldes medicin, f.eks. mund-tørhed som følge af antidepressiva.

ITEM 12: Gastrointestinale symptomerHvordan har din appetit været i de sidste3 dage?

Er det anderledes, end det plejer at være?Synes du, at maden smager anderledes, endden plejer at gøre? Spiser du, fordi du ved, at du er nødt til at gøredet? Har andre måttet presse dig til at spise?Har du været generet af forstoppelse?

ITEM 13: Somatiske symptomer, genereltHvordan har dit energiniveau været i desidste 3 dage?

Har du været træt hele tiden?Har du haft rygsmerter, hovedpine eller mus-kelsmerter?Har du følt dig tung i dine lemmer, ryg ellerhoved?

Appendiks 6HAM-D17: standardiseret udspørgningsversion

100

ITEM 14: Seksuel interesseHar din interesse for det seksuelle i desidste 3 dage været anderledes, end denplejer at være?

Er det noget, du har tænkt meget over?Hvis ikke: Er det usædvanligt for dig?Har du i det hele taget haft nogle tanker ellerfølelser, der har berøring med din seksualitet?

ITEM 15: HypokondriHvor meget har dine tanker kredset omdit fysiske velbefindende eller om, hvor-dan din krop fungerer (i de sidste 3dage?) Er du mere optaget af disse tanker,end du plejer at være?

Tror du, at du har en fysisk sygdom?Tror du, der er en sammenhæng mellem dinnuværende symptomer og en eller anden fy-sisk lidelse?

ITEM 16: Manglende sygdomsindsigtHvad tror du selv, at du fejler?

Er det en fysisk eller psykisk sygdom?Eller skyldes det noget helt andet?

ITEM 17: VægttabA: Ved første vurdering:Har du tabt dig, siden du er blevet syg?

Hvor meget? Er du begyndt at tage på igen?Hvor meget?Ved usikkerhed: Tror du, dit tøj sidder løsere pådig?

B: Ved opfølgning:Er du begyndt at tage på igen, eller har dutabt dig yderligere i vægt?

Hvis vægttab: Hvor meget har du tabt dig indenfor den sidste uge?

Appendiks 6HAM-D17: standardiseret udspørgningsversion

101

Følgende spørgsmål handler om den behand-ling, du er i gang med nu og dine erfaringermed denne behandling gennem de sidste 2

uger. Besvar venligst hvert spørgsmål ved atsætte en cirkel omkring det tal ud for de en-kelte spørgsmål som passer bedst.

Appendiks 7– WHO-behandlingstilfredshedsskema

Tilfredshed med behandling

Undersøg venligst om du har sat en cirkel om ét tal på hver skala

Hvor tilfreds er du med den igangværende behandling gennem de sidste 2 uger ?

Særdeles tilfreds Særdeles utilfreds6 5 4 3 2 1

Hvor nem eller besværlig synes du, din behandling har været gennem de sidste 2 uger ?

Særdeles nem Særdeles besværlig6 5 4 3 2 1

Hvor fleksibel føler du, at din behandling har været gennem de sidste 2 uger ?

Særdeles fleksibel Særdeles ufleksibel6 5 4 3 2 1

Hvor regelmæssigt har du taget din medicin gennem de sidste 2 uger ?

Særdeles regelmæssigt Særdeles uregelmæssigt6 5 4 3 2 1

Hvor godt forstår du nu din sygdom?

Rigtig godt Rigtig dårligt6 5 4 3 2 1

Vil du anbefale denne form for behandling til andre med din form for sygdom?

Ja, jeg ville absolut anbefale Nej, jeg ville absolut ikke anbefaledenne behandling denne behandling

6 5 4 3 2 1

Hvor tilfreds vil du være med at fortsætte med denne behandling endnu nogen tid ?

Særdeles tilfreds Særdeles utilfreds6 5 4 3 2 1

102

Sæt kryds i de rubrikker der bedst udtrykker din mening

Over- Nogen- Nogen- Over-vejende lunde lunde vejende

enig enig uenig uenig1 Så længe man tager antidepressiv medicin kan man

ikke vide, om det stadig er nødvendigt at tage den. 1 2 3 4

2 Min læge lytter i tilstrækkeligt omfang til, hvad jeg mener om depressionsmedicin. 4 3 2 1

3 Når man gennem længere tid har taget antidepressiv medicin, er det vanskeligt at holde op igen. 1 2 3 4

4 Med den antidepressive medicin forsvinder min depression. 4 3 2 1

5 Takket være min læge har jeg tillid til, at antidepressiv medicin er den passende behandling for min depression. 4 3 2 1

6 Når man tager antidepressiv medicin, har man mindre kontrol over sine tanker og følelser. 1 2 3 4

7 Min læge tager sig tid nok til at lytte til mine problemer. 4 3 2 1

8 Man må godt tage færre piller på de dage, hvor man føler sig bedre. 1 2 3 4

9 Antidepressiv medicin kan ændre ens personlighed. 1 2 3 4

10 Min samlever er enig i, at antidepressiv medicin er en velegnet behandling for min sygdom. 4 3 2 1

11 Antidepressiv medicin retter op på de forandringer, der er sket i min hjerne som følge af stress eller problemer. 4 3 2 1

12 Min læge har givet mig tilstrækkelig forklaring på årsagerne til min depression. 4 3 2 1

13 Kroppen kan blive afhængig af antidepressiv medicin. 1 2 3 4

14 Min læge tager sig tid nok til at tale med mig om mine følelsesmæssige problemer. 4 3 2 1

15 Min læge har givet mig tilstrækkelig forklaring på, hvad en depression er. 4 3 2 1

16 Min læge tager tilstrækkeligt hensyn til min mening og mine følelser omkring denne behandling med anti-depressiv medicin. 4 3 2 1

Appendiks 8

Antidepressant Compliance Questionnaire (ADCQ)

(Medicincompliance ved antidepressiva)

103

Over- Nogen- Nogen- Over-vejende lunde lunde vejende

enig enig uenig uenig17 Den antidepressive medicin hjælper mig til at være

mindre bekymret over mine problemer. 4 3 2 1

18 Min samlever er enig i, at depression er den rigtige diagnose for min sygdom. 4 3 2 1

19 Jeg får tilstrækkelig psykologisk støtte og opmuntring fra min læge. 4 3 2 1

20 Min læge forstår fuldt ud min tilstand. 4 3 2 1

21 Min læge understreger kraftigt, at regelmæssig indtagelse af den antidepressive medicin er vigtig. 4 3 2 1

22 Min læge viser ægte interesse for mine problemer. 4 3 2 1

23 Hvis man glemmer at tage sin antidepressive medicin en dag, kan man godt tage en ekstra dosis dagen efter. 1 2 3 4

24 Kroppen kan blive immun over for antidepressiv medicin. 1 2 3 4

25 Min læge lytter i tilstrækkeligt omfang til, hvordan det er for mig at være depressiv. 4 3 2 1

26 På dage hvor man føler sig mere deprimeret, må man godt tage flere piller end foreskrevet. 1 2 3 4

27 Min læge forstår helt mine følelser og tanker under en depression. 4 3 2 1

28 Min læge har givet mig tilstrækkelig oplysning om min antidepressive medicin, om hvordan den virker og hvad bivirkningerne er. 4 3 2 1

29 Min læge lytter i tilstrækkeligt omfang til, hvad der efter min mening er årsagerne til min depression. 4 3 2 1

30 Hvis man indimellem springer en dag over, undgår man, at kroppen bliver afhængig af den antidepressive medicin. 1 2 3 4

31 Jeg mener, at min depression hovedsagelig skyldes personlighedstræk hos mig selv. 1 2 3 4

32 Den antidepressive medicin løser mine følelsesmæssige problemer. 4 3 2 1

33 Antidepressiv medicin gør mig stærkere, så jeg igen bliver bedre til at klare mine problemer. 4 3 2 1

Appendiks 8ADCQ

104

ADCQ spørgeskemaet består af fire forskellige delskalaer:

1. Læge-patient forhold, som omfatter følgende spørgsmål :

2, 5, 7, 12, 14, 15, 16, 19, 20, 21, 22, 25, 27, 28, 29Disse 15 spørgsmål scores på en skala fra 4 (overvejende enig) til 1 (overvejende uenig).Summen af de 15 spørgsmål går således fra 60 (bedst tænkelige læge- patientforhold) til 15 (værst tænkelige læge- patientforhold).

2. Bevarelse af kontrol, som omfatter følgende spørgsmål:

1, 3, 6, 9, 13, 24, 30 Disse 7 spørgsmål scores på en skala 1 (overvejende enig) til 4 (overvejende uenig).Summen af de 7 spørgsmål går således fra 28 (bedst tænkelige kontrolbevarelse) til 7 (værst tænkelige kontrolbevarelse).

3. Acceptable meninger om antidepressiva, som omfatter følgendespørgsmål:

4, 8, 17, 23, 26, 31, 32, 33 Disse 8 spørgsmål scores på en skala fra 1 (overvejende enig) til 4 (overvejende uenig).Summen af de 8 spørgsmål går således fra 32 (mest acceptable mening) til 8 (mindst acceptable mening).

4. Enighed fra partnerens side, som omfatter følgende spørgsmål:

10, 11, 18 Disse 3 spørgsmål scores på en skala fra 4 (overvejende enig) til 1 (overvejende uenig).Summen af de 3 spørgsmål går således fra 12 (høj partnerenighed) til 3 (lav partnerenighed).

Appendiks 8ADCQ

Disse fire delskalaer blev identificeret i det ori-ginale studie af Demyttenaere et al (130). I etnyligt dansk studie ved Kessing et al (138) erdet ved en mere indgående psykometriskundersøgelse med Mokken og Rasch vist, atdelskal 1 er blevet konfirmeret. Derimod er

delskala 2 blevet til 10 items (1, 3, 6, 8, 9, 13,23, 24, 26, 30) og delskala tre til fem items (4,11, 17, 32, 33), medens delskala 4 er blevetreduceret til to items (10 og 18). Indholdsmæs-sigt ligger delskala 4 så tæt på delskala 3, at dekan slås sammen.

105

Symptomer Grad sidste 3 dage SSRI induceret*

0 1 2 3 u t s

1. Indre uro, anspændthed

2. Nedsat søvnlængde

3. Tremor

4. Kvalme, opkastninger

5. Diaré

6. Øget svedtendens

7. Nedsat seksuallyst

8. Erektiv dysfunktion

9. Ejakulatorisk dysfunktion

10. Orgastisk dysfunktion

11. Hovedpine

(a) spændingshovedpine

(b) migræne

(c) andre former

* u = usandsynligt, t = tvivlsomt, s = sandsynligt

Global vurdering af foreliggende bivirkningers indvirkning Vurderet afpå pt.s dgl. funktioner Patient Læge

0 Ingen bivirkninger

1 Lette bivirkninger etc.

2 Bivirkninger med moderat påvirkning af pt.s dgl. funktioner

3 Bivirkninger med udtalt påvirkning af pt.s dgl. funktioner

Konsekvens

0 Ingen forholdsregler

1 Hyppig kontrol af patienten, ikke dosisnedsættelse

2 Nedsat dosis

3 Seponering

Appendiks 9

UKUs bivirkningsskala for Serotonin-Specifikke Reuptake Inhibitorer (SSRI)(UKU – SSRI)

106

1 Indre uro og anspændthed Omfatter manglende evne til at slappe af, nervøsuro.0: Ingen eller tvivlsom anspændthed/nervøs

uro.1: Når patienten angiver at være let an-

spændt og urolig, men det ikke genererdenne i det daglige.

2: Betydelig anspændthed og indre uro, doguden at dette er så intenst eller konstant,at det i særlig grad interfererer med pati-entens daglige tilværelse.

3: Når patienten oplever en anspændthed oguro, som er så udtalt, at det klart inter-fererer med dennes daglige tilværelse.

2 Nedsat søvnlængdeOmhandler nedsat søvntid og skal vurderes vedgennemsnittet af de tre foregående nætters søvn.Vurderingen skal ske i forhold til habitualtilstan-den.0: Ingen eller tvivlsom nedsættelse af søvn-

længden.1: Sover op til 2 timer mindre end normalt.2: Sover 2–3 timer mindre end normalt.3: Sover over 3 timer mindre end normalt.

3 TremorAlle former for tremor omfattes af dette item.0: Ingen eller tvivlsom tremor.1: Ganske let tremor, som ikke generer pa-

tienten.2: Tydelig tremor, som er generende for pa-

tienten. Amplituden for fingertremorstadig under 3 cm.

3: Klar tremor med en amplitude over 3 cm,og som ikke kan kontrolleres af patienten.

4 KvalmeSkal registreres på baggrund af de sidste 3 døgn.0: Ingen eller tvivlsom kvalme.1: Lidt kvalme, men ikke generende.2: Generende kvalme, men ingen opkast-

ninger.3: Når der yderligere er opkastninger.

5 DiaréForøget defækationsfrekvens og/eller nedsat kon-sistens af fæces.0: Ingen eller tvivlsomt til stede.1: Klart til stede, men ikke generende, ikke

forstyrrende i eventuelt arbejde ellerandre funktioner.

2: Generende, behov for flere daglige ubelej-lige toiletbesøg.

3: Udtalt imperativ defækationstrang, truen-de eller faktisk inkontinens, medførerhyppige afbrydelser i arbejdet.

6 Øget svedtendensLokaliseret til hele kroppen, ikke blot håndfladerog fodsåler.0: Ingen eller tvivlsomt til stede.1: Klart til stede, men udholdelig, kun pro-

fus svedudbrud ved betydelige anstren-gelser.

2: Generende, kræver hyppigere skift af tøj,

Appendiks 9UKU – SSRI

Manual

107

profus sved ved moderat fysisk anstren-gelse, f.eks. trappegang.

3: Profuse svedudbrud ved ringe fysiskanstrengelse eller i hvile, er konstant våd,må regelmæssigt foretage skift af tøj fleregange dagligt, skift af nattøj og/eller sen-getøj.

7 Nedsat seksuallystOmfatter en indskrænkning i patientens lyst tilseksuelt samvær.0: Ingen eller tvivlsom.1: Ved let indskrænkning i patientens lyst til

seksuelt samvær, men ikke mere end deter uden gene for patienten.

2: Når der er en klar nedsættelse i patientenslyst til og interesse for seksuelt samvær,således at dette er et problem for patien-ten.

3: Når lysten og interessen er så indsnævret,at det seksuelle samvær er meget nedsateller ophørt.

8 Erektiv dysfunktionHerved forstås en forstyrrelse i patientens evne tilat opnå eller vedligeholde rejsning.0: Ingen eller tvivlsom.1: Let nedsat evne til at opnå eller vedlige-

holde rejsning, men patienten er ikkegeneret heraf.

2: Når der er en klar ændring i patientensevne til at opnå eller vedligeholde rejs-ning, således at dette er plagsomt forpatienten.

3: Når patienten kun sjældent (eller aldrig)kan opnå eller vedligeholde rejsning.

9 Ejakulatorisk dysfunktionDette item omfatter både for tidlig sædafgang ogforsinket sædafgang. Begge omhandler forstyr-relser i patientens evne til at kontrollere ejakula-tionen og vurderes efter følgende retningslinier.0: Ingen eller tvivlsom ændring i patientens

evne til at kontrollere ejakulationen.1: Patienten har lidt vanskeligere ved at kon-

trollere sædafgangen end normalt, men erikke generet heraf.

2: Når der er en klar ændring i evnen til atkontrollere ejakulationen, således at deter et problem for patienten.

3: Når patientens evne til at kontrollere eja-kulationen er påvirket i en sådan grad, atdette er blevet et dominerende problem idet seksuelle samvær og i væsentlig gradsåledes påvirket orgasmeoplevelsen.

10 Orgastisk dysfunktionHerved forstås forstyrrelse i patientens evne til atopnå og opleve orgasmen.0: Ingen eller tvivlsom.1: Patienten har vanskeligere ved at opnå

orgasme, og/eller oplevelsen af orgasmeer let påvirket. Patienten er dog ikke syn-derligt generet heraf.

2: Patienten angiver, at der er sket en klarændring i evnen til at opnå orgasmeog/eller orgasmeoplevelsen. Denne æn-dring har et omfang, der gør det plagsomtfor patienten.

3: Når patienten sjældent eller aldrig kan opnå orgasme, og/eller orgasme-oplevelsen er betydeligt reduceret.

Appendiks 9UKU – SSRI

108

11 HovedpinePå scoringsarket markeres a) til c), idet hovedpine inddeles i følgende former:a) spændingshovedpine, b) migrænehovedpine, c) andre former for hovedpine.0: Ingen eller tvivlsom hovedpine.1: Let hovedpine, ikke særligt generende.2: Mere generende hovedpine, som ikke

interfererer med patientens dagligdag.3: Udtalt hovedpine, som interfererer med

patientens dagligdag.

Appendiks 9UKU – SSRI

109

Appendiks 10

HAM-D6 Spørgeskema

(1) Gennem de sidste 3 dage ...

har jeg været i mit sædvanlige humør ■■ 0

har jeg været lidt mere nedtrykt end jeg plejer ■■ 1

har jeg været temmelig nedtrykt, men har ikke følt håbløshed ■■ 2

har jeg glimtvis været så langt nede , at jeg har følt mig overvældet af håbløshed ■■ 3

har jeg været så langt nede, at alting konstant har syntes mørkt og håbløst ■■ 4

(2) Gennem de sidste 3 dage ...

har jeg været rimelig tilfreds med mig selv ■■ 0

har jeg været lidt mere kritisk over for mig selv end jeg plejer eller haft tendens til at føle mig mindreværdig i forhold til andre ■■ 1

har jeg ruget over mine tidligere fejl ■■ 2

har jeg været plaget af svær skyldfølelse ■■ 3

har jeg været overbevist om, at min nuværende tilstand er en form for straf ■■ 4

(3) Gennem de sidste 3 dage ...

har jeg udført mine daglige aktiviteter som jeg plejer ■■ 0

har jeg været lidt mindre interesseret i mine daglige aktiviteter ■■ 1

har jeg følt, at jeg har haft temmelig svært ved at udføre mine daglige aktiviteter ■■ 2

har jeg følt, at jeg har haft svært ved at udføre selv almindelige, rutineprægede aktiviteter ■■ 3

har jeg måttet have hjælp til selv de simpleste daglige aktiviteter ■■ 4

fortsættes næste side

Dette spørgeskema har seks grupper med ud-talelser om, hvordan du måske har følt dig. Ihver gruppe bedes du sætte kryds i boksen ved

den udtalelse, der kommer tættest på hvordandu har haft det i de seneste tre dage.

110

(4) Gennem de sidste 3 dage ...

har jeg hverken følt mig rastløs eller særlig fåmælt ■■ 0

har jeg følt mig lidt neddæmpet eller fåmælt ■■ 1

har jeg følt mig temmelig neddæmpet eller fåmælt ■■ 2

har jeg følt mig meget neddæmpet eller stille ■■ 3

har jeg følt mig fuldstændig stillestående eller nærmest tavs ■■ 4

(5) Gennem de sidste 3 dage ...

har jeg følt mig rolig og afslappet ■■ 0

har jeg følt mig lidt mere urolig og anspændt end jeg plejer ■■ 1

har jeg været mere angst og bekymret end jeg plejer, men uden at miste kontrollen ■■ 2

har jeg været så angst og bekymret, at jeg glimtvis har følt mig på kanten af panik og var bange for at miste kontrollen ■■ 3

har jeg haft episoder, hvor jeg blev overvældet af panik ■■ 4

6) Gennem de sidste 3 dage ...

har jeg været lige så aktiv og haft lige så megen energi som jeg plejer ■■ 0

har jeg følt mig lidt træt eller utilpas med lette smerter i kroppen ■■ 1

har jeg følt mig temmelig træt eller haft smerter i kroppen ■■ 2

Appendiks 10HAM-D6 – S

111

Dette spørgeskema er udviklet på basis af deseks items i Hamiltons Angstskala (side 49),dvs. det måler sværhedsgraden af generalise-ret angst (GAD), men har ingen diagnostiskeegenskaber som f.eks. MDI ved depression.Spørgeskemaet består i øvrigt af ti sympto-mer, der scores analogt til MDI, således athvert spørgsmål dækker de sidste 2 uger ogtillægges en talværdi mellem 0 og 5. Jo højereværdi, jo mere konstant har det pågældendesymptom været til stede. Totalscoren af de ti

spørgsmål har derfor en spændvidde fra 0 til50. GAD-10 har vis sig at opfylde Mokken-analysen, hvilket vil sige, at dens samledescore er nok til at udtrykke sværhedsgraden afgeneraliseret angst (37). Standardiseringenhar vist (37), at værdiene meget tæt følgertotalscoren på Hamiltons Angstskala. Et scorefra 0 - 7 betyder 'ingen angsttilstand', fra 8 - 14'tvivlsom angsttilstand', fra 15 - 19 'lettereangsttilstand', fra 20 - 29 'moderat angsttil-stand' og fra 30 - 50 'svær angsttilstand'.

Appendiks 11GAD-10

Hvor stor en del af tide har du... Hele Det meste Lidt over Lidt under Lidt af På intettiden af tiden halvdelen halvdelen tiden tidspunkt

af tiden af tiden

1 været nervøs, anspændt eller følt, indre uro? ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■

2 følt dig ængstelig, bange eller bekymret? ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■

3 haft hjertebanken eller smerter ibrystet? ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■

4 haft ømhed eller smerter i musk-lerne, f.eks. i nakken eller i ryggen? ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■

5 haft svimmelhed eller tilløb til at besvime? ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■

6 haft tendens til at fare sammen ved selv den mindste foranledning? ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■

7 været meget rastløs eller haft svært ved at falde til ro? ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■

8 været nødt til at undgå visse tingsteder eller aktiviteter, fordi degør dig bange? ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■

9 følt at du bliver let irriteret? ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■10 haft besvær med at huske eller

svært ved at koncentrere dig? ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■

5 4 3 2 1 0

5 4 3 2 1 0

5 4 3 2 1 0

5 4 3 2 1 0

5 4 3 2 1 0

5 4 3 2 1 0

5 4 3 2 1 0

5 4 3 2 1 0

5 4 3 2 1 0

5 4 3 2 1 0

Angstspørgeskemaet (GAD-10)

Nedennævnte spørgsmål handler om hvordan du har haft det igennem de sidste 2 uger

112

Det mest simple spørgeskema til vurdering af depressionens sværhedsgrad er Preskorns skema(139). Det har herhjemme vist sig at være anvendeligt (140).

Hvor deprimeret er du i dag?

(Preskorn)

Appendiks 12Preskorn

Jeg er ude af min depression ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■

Min depression er denværste jeg har haft ■■

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Globalt vurderingsskema for depression

113

Affektive sygdomme En fællesbetegnelse for bi-polare lidelser (maniske og depressive tilstande)og unipolare lidelser (depressive tilstande; ofteledsaget af angsttilstande, fobiske tilstande,tvangstilstande eller somatiseringstilstande).

Applicerbarhed En skalas anvendelighed i engiven undersøgelse. Dens evne til at afdække det,man gerne vil måle (relevans).

Allerup P Dansk statistiker, professor ved Dan-marks Pædagogiske Universitet. Har videreførtRasch-traditionen inden for psykometri.

Binswanger L (1881–1966) Schweizisk psykiater,uddannet under Bleuler og Jung. Han dannede se-nere den eksistentielle psykiatri med fænomeno-logiske rødder helt tilbage til Søren Kierkegaard.Han var dog meget optaget af den samtidige filo-sof Ernst Cassirer, som besøgte ham nogle gangepå det psykiatriske sygehus (Bellevue i Kreuzlin-gen), hvor Biswanger var leder fra 1910 til 1956.

Clinimetrics Det medicinske udtryk for måling afkliniske symptomer, bivirkninger, sociale faktorerog livskvalitet. Blev indført af den kliniske epide-miologis fader, Alvan R Feinstein (1925–2001).Rating scales er klinimetriske instrumenter.

Dein E (1922-1975). Overlæge ved Rigshospita-lets psykiatriske afd. fra 1969 til 1975. Kaldte sigselv elev af Wimmer og var således optaget af deneksistentielle psykiatri med stor interesse i tysk ogfransk psykiatri.Deltog med stort engagement i validitetsundersø-gelser på Rigshospitalet i begyndelsen af 1970-erne, hvor han uden noget kendskab til Hamil-tons depressionsskalaer udfyldte den globale de-pressionsskala (se side 67) efter et interview medde indgåede patienter. Sammen med Ove Jacob-sen, som på det tidspunkt var 1.reservelæge i af-delingen, opnåedes en høj inter-observatør relia-bilitet med denne globale skala.

Dimension Inden for de affektive lidelser udgørangst, depression og mani selvstændige kliniskedimensioner, på hvilke man kan angive graden aftilstandens dybde.

Dosis-respons Sammenhængen mellem dosis af etlægemiddel og klinisk virkning.

Effect size Størrelsen af forbedringen i en skalasscore i en given behandlingstid, når aktiv behand-ling (verum) sammenlignes med inaktiv behand-ling (placebo). Den gennemsnitlige forskel divide-res med spredningen.

Efficacy Den kliniske virkning i betydningensymptomreduktion i en randomiseret klinisk be-handlingsundersøgelse

Effectiveness Den kliniske vurdering i betydning-en øget livskvalitet eller social funktion i en kliniskbehandlingsundersøgelse.

Faktor Oprindeligt den symptomgruppe ellerstruktur, der kunne identificeres ved brug af denstatistiske metode, som kaldes faktor-analyse.

Globalt klinisk indtryk Terapeutens overordnedeindtryk af patientens symptomatologi. Opdelesofte i sværhedsgrad for sig selv og i forbedringunder en given behandling (ændringen i svær-hedsgrad).

Hamilton M (1912–1988) Flyttede med sine foræl-dre fra Tyskland, hvor han blev født, til Englandallerede i 1914 og mestrede siden det engelskesprog bedre end hans kolleger. Han udviklede i1950erne sine angst- og depressionsskalaer undersit daglige kliniske arbejde og nægtede egentlig vi-denskabelig ansættelse. Han har gennem disseskalaer mere end nogen andre sikret betydningenaf rating scales i den kliniske psykiatri. Blev i 1963professor i psykiatri ved universitetet i Leeds.

Intraclass coefficient Et statistisk udtryk for gra-den af overensstemmelse når flere terapeuter vur-derer den samme patientgruppe (inter-observa-tør-reliabilitet). Angives som en koefficient medmaksimumværdi 1,0 (fuldstændig overensstem-melse). En værdi over 0,6 anses for acceptabel.

Kernesymptom(er) De symptomer, der har afgø-rende betydning for de kliniske dimensioner vedangst-, depressions- og mani-tilstandene.

Klinimetri se ClinimetricsKlinisk signifikans Herved forstås størrelsen af en

16 Ordliste

114

forbedring under en behandling. For at være sig-nifikant, skal forbedringen være umiddelbart kli-nisk erkendbar.

Kuhn, R Født 1912. Schweizisk psykiater. Påvirket i sit syn på psykiatrien af Biswanger. Påviste imi-pramins antidepressive virkning og startede der-ved den medicinske antidepressive behandlings-mulighed i psykiatrien.

Lehmann, HE (1911–1999) Født i Berlin, men ar-bejdede som psykiater i Canada i hele sit profes-sionelle liv. Indførte chlorpromazin i Nordameri-ka og var vidende om, at det virkede både modmani og skizofreni. Foreslog betegnelsen anti-psykotisk medicin for præparater med samme kli-niske virkningsprofil som chlorpromazin.

Meta-analyse En statistisk metode til at sammen-lægge flere forskellige undersøgelser af en givenbehandling for at finde den mest sikre effect size.

Psykometri Den videnskabsgren, der analyser enskalas reliabilitet og validitet på statistisk grund-lag.

Rafaelsen OJ (1930–1987) Professor i psykiatri vedRigshospitalet, hvor han grundlagde Psykoke-misk Institut med det sigte at integrere de kliniskesymptomer ved affektive sygdomme med de ke-miske processer i hjernen. Han havde en non-dua-listisk opfattelse af relationen mellem de psykiskesymptomer og de kemiske processer, således atbegge har en central, men forskellig rolle. Stimu-lerende forskningen i rating scales ved affektive li-delser.

Randomisering Tilfældig fordeling af patienter tilén ud af flere behandlinger.

Rasch G Dansk statistiker (1901–1980), som ud-viklede item response teori-modellerne.

Rating scales En praktisk, standardiseret kliniskevaluering i skemaform af en samtale mellem te-rapeuten og patienten, hvorunder der på en gan-ske uhøjtidelig, men også systematisk måde foku-seres på de symptomer, som er fremtrædende isygdomsbilledet. Omhandler også spørgeske-maer (self-rating scales), hvor patienten selv af-krydser skemaet.

Reliabilitet – Inter-observatør En skalas pålide-lighed, når flere terapeuter vurderer den sammepatientgruppe.

Reliabilitet – Spørgeskema (test-retestreliabilitet) Skemaets pålidelighed, når den sam-me patient udfylder det to gange over et relativtkort tidsrum, hvor tilstanden ikke ændrer sig.

Remission Symptomfrihed.Remissions-rate Den procentdel af patienterne,

som bliver symptomfri på en given behandling.Respons Den sufficiente symptomreduktion ved

en behandling. Ofte benyttes en 50% reduktion afsymptomerne fra behandlingens start.

Respons-rate Den procentdel af patienterne, somfår et klinisk respons på en given behandling.

Self-rating Spørgeskemaer, hvor patienten afkryd-ser de symptomer, der indgår i en rating scale (sedette).

Unidimensionalitet En rating scale siges at væreunidimensionel, når den gennem en Rasch-analy-se er blevet accepteret. Rasch-analysen kræver aten score på items med lav prævalens er forudgåetaf en score på items med højere prævalens. Itemsmed lav prævalens måler nemlig de mere alvorligeeller sværere grader af den dimension som ønskesmålt, medens items med høj prævalens måler delettere grader.

Validitet – indre En analyse af, hvorvidt de enkeltesymptomer i en skala tilhører den samme kliniskedimension, således at summen af de enkeltesymptomer er et sufficient eller adækvat mål fortilstandens sværhedsgrad.

Validitet – ydre En analyse af, hvorvidt en skalakorrelerer med ting uden for skalaen, f.eks. dosisaf et lægemiddel (se dosis-respons), eller kan dis-kriminere mellem aktiv behandling (verum) oginaktiv behandling (placebo).

Wimmer A Dansk psykiater (1872–1937). Blev i1912 leder af Sct. Hans Hospital, i 1919 leder afPsykiatrisk Afdeling, Kommunehospitalet i Kø-benhavn og fra 1933 og til sin død professor i psy-kiatri på Rigshospitalets psykiatriske afdeling.Han var påvirket af Kierkegaard og kan betegnessom eksistentiel psykiater. Hans afhandling omde psykogene psykoser er netop udkommet påengelsk, oversat af Johan Schioldann (20).

115

1 Bech P. Rating scales for psychopathology,health status and quality of life. A compendiumon documentation in accordance with theDSM-III-R and WHO systems. Berlin, Springer1993

2 Bech P. The impact of the SCL-90 on the vali-dity of the DSM-IV neurotic or stress-relateddisorders. Acta Psychiatr Scand 2004; 110:119–120

3 Bauer M, Whybrow PC, Angst J et al. Guide-lines for the treatment of unipolar depressivedisorder. World J Psychiatry 2002; 3: 3–43

4 Åsberg M, Bengtsson F, Hagberg B et al. Be-handling af depressionssjukdomar. Stock-holm: Statens beredning för medicinsk ut-värdering (SBU) 2004

5 Sundhedsstyrelsen. Vejledning om behandlingmed antidepressiva. København: Sundhedssty-relsen 2000

6 Dansk selskab for almen medicin. Diagnostikog behandling af depression i almen praksis.DSAM 2001

7 WHO/ICD-10 Psykiske lidelser og adfærds-mæssige forstyrrelser. Klassifikation og dia-gnostiske kriterier. København: Munksgaard1994

8 Bech P, Allerup P, Gram LF et al. The Diagnos-tic Melancholia Scale (DMS): Dimensions ofendogenous and reactive depression with rela-tionship to the Newcastle Scales. J Aff Dis 1988;14: 161–170

9 Nutt D, Rickels K, Stein DJ (eds) Generalizedanxiety disorder. Symptomatology, pathogene-sis and management. London, Martin Dunitz2002

10 ECNP Guidelines for investigating efficacy inbipolar disorder. European Neuropsychophar-macology 2001; 11: 79–88.

11 Bech P. Dimensions of depression and maniaemerging in the 1980’s (shared with Max Ha-milton and Ole Rafaelsen). In: Ban TA, Healy D,Shorter E (eds) From psychopharmacology toneuropsychopharmacology in the 1980’s. Bu-

dapest: Animula 2002, pp 122–12612 Bech P. Modern psychometrics in clinimetrics:

Impact on clinical trials of antidepressants.Psychother Psychosom 2004; 73:134–138

13 Bech P. Measurement issues. In: D’Haenen H,den Boer JA, Willner P (eds) Biological psychia-try. Chichester: Wiley 2002, pp 25–36

14 Hamilton M. A rating scale for depression JNeurol Neurosurg Psychiatry 1960; 23: 56–62

15 Hamilton M. Development of a rating scale forprimary depressive illness. Br J Soc Clin Psy-chol 1967; 6: 278–296

16 Guy W. Early Clinical Drug Evaluation Unit(ECDEU). Rockville, MD: National Institute ofMental Health, 1976

17 Zitman FG, Mennen MF, Griez E, Hooijer CI.The different versions of the Hamilton Depres-sion Rating Scale. Psychopharmacol Ser 1990;9: 28–34

18 Hamilton M, Shapiro CM. Depression. In: PeckDF, Shapiro CM (eds) Measuring human pro-blems. Chichester: Wiley 1990 pp 25–65

19 Bech P, Gram LF, Dein E, Jacobsen O, Vitger J.,Bolwig TG. Quantitative rating of depressivestates. Acta Psychiatr Scand 1975; 51: 161–170

20 Wimmer A. Psychogenic psychosis. First edi-tion in Danish 1916. Translated into English bySchioldann J. Burnside, Australia, AdelaideAcademic Press 2003

21 Kuhn R. The imipramine story. In: Ayd FJ,Blackwell B (eds) Discoveries in biological psy-chiatry. Philadelphia: Lippincott 1970, pp205–217

22 Fleck MP, Chaves MCF, Poirier-Littre MF,Bourdel C, Loo H, Guelfi JD. Depression inFrance and Brazil. Factorial structure of the 17-item Hamilton Depression Scale in inpatients. JNerv Ment Dis 2004; 192:103–110

23 Cleary P, Guy W. Factor analysis of the Hamil-ton Depression Scale. Drugs Exptl Clin Res1977; 1: 115–120

24 Maier W, Phillip m, Heuser I et. al. Improvingdepression severity assessment. Reliability,

17 Litteratur

116

international validity and sensitivity to changeof three observer depressions scales. J PsychiatrRes 1988; 22:3–12

25 Bech P, Allerup P, Gram LF et al. The HamiltonDepression Scale. Evaluation of objectivityusing logistic models. Acta Psychiatr Scand1981; 63: 290–299

26 Bech P. Meta-analysis of placebo-controlled tri-als with mirtazapine using the core items of theHamilton Depression Scale as evidence of apure antidepressive effect in the short-term tre-atment of major depression. Int J Neuropsy-chopharmacol 2001; 4: 337–345

27 O’Sullivan RL, Fava M, Augustin C et al. Sensi-tivity of the six-item Hamilton DepressionScale. Acta Psychiatr Scand 1997; 95: 379–384

28 Ertbjerg S, Schliemann M, Andersen MS, TvedH, Johnsen EM. Projektopgave 04, Århus:Almen Medicin, Århus Universitet 2002

29 Demyttenaere K, De Fruyt J. Getting what youask for: on the selectivity of depression ratingscales. Psychother Psychosom. 2003;72:61–70

30 Fava M, Evins AE, Dorer DJ et al. The problemof the placebo response in clinical trials forpsychiatric disorders: culprits, possible reme-dies, and a novel study design approach.Psychother Psychosom 2003; 72:115-127

31 Bagby RM, Ryder AG, Schuller DR, MarshallMB. The Hamilton Depression Rating Scale:Has the Gold Standard Become a Lead Weight?Am J Psychiatry 2004; 161: 2163-2177

32 Bech P, Kastrup M, Rafaelsen OJ. Mini-com-pendium of rating scales for states of anxiety,depression, mania, schizophrenia with corres-ponding DSM-III syndromes. Acta PsychiatrScand Supplementum 1986; 326 (73): 7–37

33 Williams JB Standardizing the Hamilton De-pression Rating Scale: past, present, andfuture. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci.2001;251 Suppl 2: II/6 – II/12

34 Williams JB, Link MJ, Rosenthal NE, TermanM. Structured Interview guide for the Hamil-ton Depression rating scale, Seasonal AffectiveDisorders version (SIGH-SAD). New York:New York Psychiatric Institute, 1988

35 Hamilton M. The assessment of anxiety by ra-ting. Br J Med Psychol 1959; 32: 50–55

36 Hamilton M. Diagnosis and rating of anxiety.Br J Psychiatry 1969; Special issue: 76–79

37 Bech P. The core factor in the Hamilton AnxietyScale (in preparation)

38 Meoni P, Salinas E, Brault Y, Hachett D. Patternof symptom improvement following treatmentwith venlafaxine X R in patients with general-ized anxiety disorder. J Clin Psychiatry 2001;62:888–893

39 Bech P, Allerup M, Maier W et al. The Hamil-ton Scales and the Hopkins Symptom Checklist(SCL-90). A cross-national validity study in pa-tients with panic disorders. Br J Psychiatry1992; 2: 15–29

40 Goodwin FK, Jamison KR. Manic depressive ill-ness. Oxford University Press, New York 1990,pp 318–331

41 Bech P. The Bech-Rafaelsen Melancholia Scale(MES) in clinical trials of therapies in depressi-ve disorders: A 20-year review of its use as out-come measure. Acta Psychiatr Scand 2002;106: 252–264

42 Bech P. Cronholm-Ottosson Depression Scale.The first specific depression scale for the ratingof changes during treatment. Acta PsychiatrScand 1991; 84: 439–445

43 Hordern A. Tranquility denied. Stress and itsimpact today. Melbourne, Rigby 1976

44 Licht RW, Qvitzau S, Allerup P, Bech P. Valida-tion of the Bech-Rafaelsen Melancholia Scaleand the Hamilton Depressions Scale in pati-ents with major depression treated acutely withsertraline at a fixed dose: Is the total score avalid measure of items severity? Acta PsychiatrScand 2005; 111: 144–149

45 Bech P. The Bech-Rafaelsen Mania Scale in cli-nical trials of therapies for bipolar disorder. A20-year review of its use as outcome measure.CNS Drugs 2002; 16:47–63

46 Bech P, Gex-Fabry, M, Aubry J-M, Favre S,Bertschy G. Olanzapine plasma level in rela-tion to antimanic effect in the acute therapy ofmanic states. Nord J Psychiatry 2005 [in press]

47 Bech P, Baastrup PC, De Bleeker E, Ropert R.Dimensionality, responsiveness and standardi-sation of the Bech-Rafaelsen Mania Scale in theultra-short therapy with antipsychotics in pati-

117

ents with severe manic episodes. Acta PsychiatrScand 2001; 104:25–30

48 Licht RW. Validiteten af randomiserede klini-ske undersøgelser af psykofarmakas effekt vedmani. København: FADL, 1999

49 Bech P. The Bech-Rafaelsen Mania and Melan-cholia Scales in clinical trials: a 25-year reviewof their use as outcome measure in bipolar andunipolar patients. In: Brown MC, ed. Focus onBipolar Disorder Research. Nova Science Pu-blishers; Hauppauge, NY 2005, pp 131-154

50 Montgomery SA, Åsberg M. A new depressionscale designed to be sensitive to change. Br JPsychiatry 1979; 134: 382–389

51 Allerup P. Statistical analysis of the MADRS ra-ting scales. Copenhagen: Danish Institute ofEducational Research, 1986

52 Szöke A, Schürhoff F, Ferhadioan N et al. Tem-perament in schizophrenia. A study of the tri-dimensional personality questionnaire (TPQ ).Eur Psychiatry 2002; 17: 379–383

53 Galinowski A, Lehert P. Structural validity ofMADRS during antidepressant treatment. IntClin Psychopharmacol 1995; 10: 157–161

54 Bech P, Tanghøj P, Andersen HF, Overø K. Ci-talopram dose-response revisited using an al-ternative psychometric approach to evaluateclinical effects of four fixed citalopram dosescompared to placebo in patients with majordepression. Psychopharmacology 2002; 163:20–25

55 Mittman N, Kitter S, Borden EK et al. Montgo-mery-Åsberg severity gradations. Am J Psychia-try 1997; 154: 1320–1321

56 Müller MJ, Szegedi A, Wetsel H, Benkert O.Moderate and severe depression. Gradationsfor the Montgomery-Åsberg Depression Ra-ting Scale. J Affect Dis 2000; 60: 137–140

57 Snaith RP, Harrop FM, Newby Da, Teale C.Grade scores of the Montgomery-Åsberg De-pression rating scales and the Clinical AnxietyScales. Brit J Psychiatr 1986; 148:599–601

58 Kørner A, Nielsen BJ, Eschen F et al. Quantify-ing depressive symptomatology: inter-rater re-liability and inter-item correlation. J AffectDisord 1990; 20: 143–149

59 Young RC, Biggs JT, Ziegler VE et al. A rating

scale for mania: reliability, validity and sensiti-vity. Br J Psychiatry 1978; 133: 429–435

60 American Psychiatric Association. Diagnosticand statistical manual of mental disorders, 3rded. (DSM-III) Washington DC: American Psy-chiatric Association, 1980

61 Paykel ES. Use of the Hamilton DepressionScale in general practice. In: Bech P, Coppen A(eds) The Hamilton Scales. Berlin: Springer1990, pp 40–47

62 Bech P, Gram LF, Dein E et al. Quantitative ra-ting of manic states. Acta Psychiatr Scand1975; 52: 1–6

63 Reisby N, Gram LF, Bech P, Nagy, A, PetersenGO, Ortmann J, Ibsen I, Dencker SJ, JacobsenO, Krautwald O, Søndergaard I, Christiansen J.Imipramine: Clinical effects and pharmacokin-etic variability. Psychopharmacol 1977; 54:263–272

64 Danish University Antidepressant Group(DUAG) Citalopram: clinical profile in compa-rison with clomipramine. A controlled multi-centre study. Psychopharmacology 1986; 90:131–138

65 Montgomery SA. Clinically relevant effect sizesin depression. Eur Neuropsychopharmacol1994; 4: 283–284

66 Bech P. The instrumental use of rating scalesfor depression. Pharmacopsychiatry 1984; 17:22–28

67 Bech P. The Bech, Hamilton and Zung scalesfor mood disorders. Second edition. Berlin:Springer 1996

68 Bech P, Jepsen, PW (eds) Diagnostiske kriterierfor DSM-III. F.A.D.L.’s forlag, København 1987

69 Montgomery SA, Smeyatsky N, de Ruiter M,Montgomery DB. Profiles of antidepressant ac-tivity with Montgomery-Åsberg depression ra-ting sclae. Acta Psychiatr Scand 1985; 72(suppl. 320): 38–42

70 Lauritzen L, Odgaard K, Clemmesen L et al. Re-lapse prevention of paroxetine in ECT treatedpatients with major depression. A comparisonwith imipramine and placebo in medium-termcontinuation therapy. Acta Psychiatr Scand1996; 94: 241–251

71 Bech P. Et præcist psykometer til aflæsning af

118

depression og mani i den psykokemiskeforskning. I: Mellerup E, Jørgensen OS, PlengeP, Broberg AM (eds.) Neuropsykiatriske aspek-ter. Udgivet i anledning af Neuropsykiatrisk La-boratoriums 100 års jubilæum 10. december1998. København: Neuropsykiatrisk Laborato-rium, Rigshospitalet, 1999; pp 42–50

72 American Psychiatric Association. The Diag-nostic and Statistical Manual of Mental Disor-ders (DSM-IV). Washington DC: AmericanPsychiatric Association 1994

73 Bech P. Måtte den bli läst! (SBUs rapport omdepressionsbehandling kan öka vårdkvalite-ten.) Editorial. Läkartidningen 2004; 101:534–535

74 Röscher J, Wolf C, Müller MJ et al. The benefitfrom whole body acupuncture in major depres-sion. J Affect Dis 2000; 57: 73–81

75 Bech P. Antidepressiva. Ønskede og uønskedevirkninger bedømt ved brug af rating scales. I:Jensen, K., Kragh-Sørensen, P. (eds) Effektivise-ring af behandlingen af endogen depression.København: Rosenkilde og Bagger, 1977;51–54

76 Bech P, Cialdella P, Haugh M et al. A metaana-lysis of randomised controlled trials of fluoxeti-ne versus placebo and tricyclic antidepressantsin the short-term treatment of major depres-sion. Br J Psychiatry 2000; 176: 421–428

77 Bech P. Clinical effects of selective serotonin re-uptake inhibitors. In: Dahl SG, Gram LF (eds)Clinical pharmacology in psychiatry. Berlin:Springer 1989, pp 81–93

78 Anderson IM, Tomenson BH. The efficacy ofselective serotonin reuptake inhibitors in de-pression: A meta-analysis of studies against tri-cyclic antidepressive agents. J Psychopharm1994; 8: 238–249

79 Anderson IM. SSRI’s versus tricyclic antide-pressants in depressed inpatients: A meta-ana-lysis of efficacy and tolerability. Depressionand Anxiety 1998; 7 (Suppl 1): 11–17

80 Barbui C, Hotopf M. Amitriptyline versus therest: Still the leading antidepressant after 40years of randomized controlled trials. Br J Psy-chiatry 2001; 178: 129–144

81 Danish University Antidepressant Group

(DUAG). Clomipramine dose-effect study inpatients with depression: Clinical end pointsand pharmacokinetics. Clin Pharmacol Ther1999; 66: 152–165

82 Bech P. Rating scales for affective disorders.Their validity and consistency. Acta PsychiatrScand 1981; 64 (Suppl 295): 1–101

83 Fabre LF, Abuzzahab FS, Amin M et al. Sertrali-ne safety and efficacy in major depression: Adouble-blind fixed-dose comparison with pla-cebo. Biol Psychiatry 1995; 38: 592–602

84 Bech P. Depressive symptomatology and drugresponse. Communications in Psychopharma-cology 1978; 2: 409–418

85 Hawley CJ, Gale TM, Sivakumaron T. Definingremission by cut off score on the MADRS: se-lecting the optimal value. J Affect Disorders2002; 72: 177–184

86 Hamilton M. Die Beurteilung einer Behand-lingsart und die Messung von Symptomen. In:Hippius H (ed.) Symposium über Ergebnisseder experimentellen und klinischen Prüfungder Nomifensium. Stuttgart, FK SchattauerVerlag 1997; pp 11–17

87 Gerson SC, Plotlin DA, Jarvik LF. Antidepres-sant drug studies 1956–1986. Empirical evi-dence for aging patients. J Clin Psychopharma-col 1988; 8: 311–322

88 Bent-Hansen J, Lunde M, Klysner R, Andersen,M,Tanghøj P, Solstad K, Bech P. The validity ofthe depression rating scales in discriminatingbetween citalopram and placebo in depressionrecurrence in the maintenance therapy of el-derly unipolar patients with major depression.Pharmacopsychiatry 2003; 36:313–316

89 Geddes JR, Carney SM, Davis C et al. Relapseprevention with antidepressant drug treat-ment in depressive disorders: A systematic re-view Lancet 2003; 361: 653–661.

90 Healy D. Mandel Cohen and the origins of Di-agnostic and Statistical Manual of MentalDisorders, Third Edition: DMS-III. Hist Psychi-atry 2002; 13: 209–230

91 Hordern A. Some experiences in clinical psy-chopharmacology. In: Ban TA, Healy D, Shor-ter E (eds.) From psychopharmacology toneuropsychopharmacology in the 1980ies. Bu-

119

dapest: Animula 2002, pp 206–21092 Hordern A, Burt CG, Holt NF, Cade JF. Depres-

sive states. A pharmacotherapeutic study.Springfield, Il: Charles C Thomas 1965

93 Bech P. Pharmacological treatment of depressi-ve disorders: A review. In: Maj M, Sartorius N(eds) Depressive disorders in psychiatry. Chi-chester: Wiley 1999, pp 89–127

94 Stage KB, Bech P, Kragh-Sørensen P et al. Diffe-rences in symptomatology and diagnostic pro-file in younger and elderly depressed inpati-ents. J Affect Disorders 2001; 64: 239–248

95 Bartko JJ, Carpenter WT. On the methods andtheory of reliability. J Nerv Ment Dis 1976; 163:307–317

96 Kay SR, Opler LA, Fiszbein A. Positive and Ne-gative Syndrome Scale (PANSS). Rating Manu-al. New York, San Rafael: Social and Behaviou-ral Science Documents 1987

97 Bech P, Gastpar M, Mendlewicz J. The role oftraining courses in multicenter trials: WHO ex-periences. In: Chagas C, Josiassen R G, BridgerWH, Weiss KJ, Stoff D, Simpson GM (eds). De-velopments in psychiatry, vol. 7. Amsterdam:Elsevier, 1986. pp 1513–1515

98 Williams JBW. Structural interview guidelinesfor the Hamilton Depression Rating Scale. In:Bech P, Coppen A (eds.) The Hamilton Scales.Berlin: Springer 1990, pp 48–63

99 Svanborg P, Åsberg M. A comparison betweenthe Beck Depression Inventory (BDI) and theself-rating verison of the Montgomery ÅsbergDepression Rating Scale (MADRS). J AffectDisorders 2001; 64: 203–216

100 Bent-Hansen J, Lauritzen L, Clemmesen L,Lunde M, Kørner A. A definite and a semidefi-nite questionnaire version of theHamilton/melancholia (HDS/MES) scale. J AffDis 1995; 33: 143–150

101 Stage K, Middelboe T, Pisinger C. Measure-ment of depression in patients with chronic ob-structive pulmonary disease (COPD). Nord JPsychiatry 2003; 57: 297–301

102 Poulsen I, Hesselbo B. Kvalitetsudvikling af dengeriatriske indsats i HS. Fra udviklingsprojekttil klinisk hverdag. Rapport til Honosskala Sy-gehusfællesskab 2002, København

103 Bech P, Rasmussen S, Dahl A, Lauritsen B,Lund K. The Withdrawal Syndrome Scale foralcohol and related psychoactive drugs. Nord JPsychiatry 1989; 43: 291–294

104 Nørholm V. Livskvalitet hos skizofrene patien-ter. Sammenligning med livskvalitet i be-folkningen som referencedata. Ph.d.-afhand-ling. Hillerød: Psykiatrisk Sygehus, Frederiks-borg Amt, 2002

105 Schütze T, Nørholm V, Olsen LR et al. Reliabili-ty and validity of the Danish version of the Cal-gary Depression Scale for Schizophrenia. NordJ Psychiatry 2001; 55: 119–122

106 Janowsky DS, Leff M, Epstein RS. Playing themanic game. Arch Gen Psychiatry 1970; 22:252–261

107 Olsen LR, Mortensen EL, Bech P. SCL-92. I: El-sass P, Ivanou J, Mortensen EL, Poulsen S, Ro-senbaum B. Assessment – en brugsbog. DanskPsykologisk Forlag 2005 [in press]

108 Bech P. Stress og livskvalitet. København: Psy-kiatriFondens Forlag 1999

109 Parloff MB, Kelman HC, Frank JD. Comfort, ef-fectiveness and self-awareness as criteria of im-provement in psychotherapy. Am J Psychiatr1954; 111: 343–351

110 Olsen LR, Mortensen EL, Bech P. The SCL-90and the SCL-90-R validated by Item ResponseModels in a Danish community sample. ActaPsychiatr Scand 2004; 110:225–229

111 Rickels K, Lipman RS, Garcian CR, Fisher E.Evaluating clinical improvement in anxiousoutpatients: A comparison of normal and trea-ted neurotic patients. Am J Psychiatry 1972;128: 1005–1009.

112 Beck AT, Ward CH, Mendelson M. An invento-ry for measuring depression. Arch Gen Psychi-atry 1961 ; 4: 561– 571

113 Zung, WWK. A self-rating depression Scale.Arch Gen Psychiatry 1965 ; 12 : 63 –70

114 Bech P, Rasmussen N-A, Olsen LR, NoerholmV, Abildgaard W. The sensitivity and specificityof the Major Depression Inventory, using thePresent State Examination as the index of diag-nostic validity. J Affect Disord 2001; 66:159–164

115 Olsen LR, Jensen DV, Noerholm V, Martiny K,

120

Bech P. The internal and external validity of theMajor Depression Inventory in measuringseverity of depressive states. Psychol Med2003; 33, 351-356

116 Rutz W, von Knorring L, Pilgren H et al. Pre-vention of male suicides: lessons from the Got-land study. Lancet. 1995;345:524

117 Zierau F, Bille A, Rutz W, Bch P. The GotlandMale Depression Scale: A validity study in pati-ents with alcohol use disorder. Nord J Psychia-try 2002; 56: 265–271

118 Hildebrandt MG, Stage KB, Kragh-SoerensenP. Gender and depression: a study of severetyand symptomatology of depressive disorders(ICD-10) in general practice. Acta PsychiatrScand 2003; 107:197–202

119 Hildebrandt MG, Stage KB, Kragh-SoerensenP. Gender differences in severity, symptomato-logy and distribution of melancholia in majordepression. Psychopathology 2003; 36:204–212

120 Hildebrandt MG, Steyerberg EW, Stage KB,Passchier J, Kragh-Soerensen P. Are gender dif-ferences important for the clinical effects ofantidepressants? Am J Psychiatry 2003;160:1643–1650

121 Henkel V, Mergl R, Kohnen R, Möller H-J, He-gerl U. Identifying depression in primary care:a comparison of different methods in a pro-spective cohort study. BMJ 2003; 326:200–201.

122 Bech P, Gudex C, Staehr Johansen K. The WHO(Ten) Well-Being Index: Validation in diabetes.Psychother Psychosom 1996; 65: 183–190

123 Bech P, Olsen RL, Kjoller M, Rasmussen NK.Measuring well-being rather than the absenceof distress symptoms: a comparison of the SF-36 Mental Health subscale and the WHO-FiveWell-Being Scale. Int J Meth Psychiatr Res2003; 85–91

124 Löwe B, Spitzer RL, Gräfe K et al. Comparativevalidity of three screening questionnaires forDSM-IV depressive disorders and psysiciansdiagnoses. J Aff Dis 2004; 78: 131–140

125 Henkel V, Maehrenschlager M, Hegerl U et al.Screening for depression in adult acne vulgarispatients: Tools for the dermotologist. J CosDermatol 2002; 7: 202–207

126 Bjørner JB, Damsgaard MT, Watt T et al. Danskmanual til SF-36. Et spørgeskema om helbreds-status. København: Lif 1997

127 Gandek B, Ware JE, editors. Translating func-tional health and well-being: internationalquality of life assessment (IQOLA) project stu-dies of the SF-36 health survey. J Clin Epidemiol1998; 51 (11, Special Issue)

128 Bech P. Social functioning: Should it becomean endpoint in trials of antidepressants? CNSDrugs 2005; 19: 313–324

129 Bech P, Moses R, Gomis R. The effect of prandi-al glucose regulation with repaglinide on treat-ment satisfaction, wellbeing and health statusin patients with pharmacotherapy-naïve Type2 diabetes: a placebo-controlled, multicentrestudy. Qual Life Res 2003; 12: 413–425

130 Demyttenaere K, Bruffaerts R, Adelin A et al.Development of an antidepressant compliancequestionnaire (ADCQ ). Acta Psychiatr Scand2004; 110: 201–207

131 Bech P. Quality of life in the psychiatric patient.London: Mosby-Wolfe 1998

132 Bech P, Coppen A (eds). The Hamilton Scales.Berlin, Springer 1990

133 Pedersen, G, Karterud S. Is SCL-90R helpful forthe clinician in assessing DSM-IV symptomdisorders? Acta Psychiatr Scand 2004; 110:120–123

134 Creed F, Fernandes L, Guthrie E et al. The cost-affectivenes of psychotherapy and paroxetinefor severe irritable bowel syndrome. Gastroen-terology 2003; 142:303–317

135 Stage KB, Bech P, Kragh-Sørensen P et al. Theconcept of melancholia (submitted)

136 Vestergaard P, Gram LF, Kragh-Sorensen P,Bech P, Reisby N, Bolwig TG. Therapeuticpotentials of recently introduced antidepres-sants. Danish University AntidepressantGroup.Psychopharmacol Ser. 1993;10:190-198

137 Bech P, Stage KB, Nair NPV, Larsen JK, Kragh-Sørensen P, Gjerris A and DUAG. The majordepression rating Scale (MDS). Inter-rater re-sliability and validity across different settingsin randomized moclobemide trials. J AffectDisord 1997; 42: 39–48

138 Kessing LV, Hansen HV, Demyttenaere K, BechP. Depressive and bipolar disorders: Patients’

121

attitudes and beliefs on depression and antide-pressants Psychal Med (in press)

139 Preskorn S. Outpatient management of de-pression. 2nd ed. Caddo, Okla.: ProfessionalCommunications, 1999.

140 Lauge N, Behnke K, Søgaard J, Bahr B, Bech P.Responsiveness of observer rating scales byanalysis of number of days until improvementin patients with major depression. Eur Psychi-atry 1998; 13: 143-145