Upload
phunghanh
View
226
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Kafa travması
Prof. Dr. Kamil Karaali
Akdeniz Üniversitesi
Kafa travması
• Özellikle genç erişkin ve çocuklarda önemli bir ölüm ve sakat kalma nedeni
• 15-24 yaşlarda en sık
• Erkeklerde 2-3 kat daha fazla
Kafa travması
• Görüntüleme
– hasarın derecesini belirleme
– hangi tedavinin yapılacağına karar verme
• Hızlı ve etkin olmalı
• BT
– Akut kanama
– Kırıklar
BT
• Beyazlar : Kanama
• Siyahlar : Enfarkt
BT
• Hangi durumlarda akut kanama BT’ de hiperdens olmayabilir??
– Şiddetli anemi (Hb < 8-10 g/dl )
– DIC
BT
• BT hangi durumlarda yetersiz kalabilir?
• Bazı kanamalar
– İnfratemporal bölge
– Subfrontal bölge
– Posterior fossa
• Diffüz aksonal / vasküler zedelenme
BT
• Kafa travmalı olguda aşağıdaki bulgular var ise BT’ nin pozitif çıkma olasılığı yüksektir
• Kusma, şiddetli baş ağrısı
• Nöbet
• 60 yaş üstü olgular
• Alkol ya da ilaç intoksikasyonu
• Boyun travması
• Pıhtılaşma bozukluğu
Direkt grafiler?
• Kafa travmalı olguların değerlendirilmesinde yerleri çok sınırılı
• BT’de kesit düzlemine paralel yerleşimli kırık hatları gözden kaçabilir
Anjiyografi?
• Diseksiyon
• Psödoanevrizma
• AV fistül
MRG
• Diffüz aksonal zedelenme (DAI)
• Diffüz vasküler zedelenme
• Subdural hemorajiler (öz. İzodens / kronik)
• Subaraknoid kanamalar (FLAIR)
Kafa travması
• Primer hasar: Darbe alındığı andaki zedelenme
– Kontüzyonlar
– Hematomlar (parankimal, epidural, subdural)
– Aksonal ve vasküler hasarlar
Kafa travması
• Sekonder hasar: İntrakranyal basınç artışı, serebral ödem, enfeksiyon, hipoksi ve enfarkt gibi travma sonrasında gelişen ikincil patolojiler
Epidural hematom
• İç tabula ile dura arası boşluğa olan kanama
Epidural hematom
• En sık neden temporal kemik kırıklarıdır ( % 90) Buna bağlı olarak a.meningea media ya da ven yırtılır ve epidural mesafeye kanar
Epidural hematom
• Çocuklarda kafatası elastiktir bu nedenle kırık olmadan da epidural hematom gelişebilir
Epidural hematom
• Kanama, dış bakıda epidural mesafede koyu kırmızı jöle şeklindedir
Epidural hematom
• Kanama, genelde yavaş olur ve travma zamanı ile klinik kötüleşme arasında belli bir süre (lucid interval) geçer
Epidural hematom
• Posterior fossada genelde venöz sinüs yırtıkları sonucu gelişir ve tentorium komşuluklarında izlenir
Epidural hematom
• BT görüntüleri:
– Konveks şekil tipiktir
– Akut dönemde iç kesiminde düşük dansiteli alanlar olabilir (swirl sign)
Epidural hematom
• BT görüntüleri:
– Sütürleri geçmez
– Kronikleştikçe dansitesi düşer, konkav hale geçebilir
Epidural hematom
• BT görüntüleri:
– Venöz epidural hematomlar çocuklarda sık olup kırık eşlik etmeyebilir
www.med.wayne.edu
Epidural hematom
• MRG görüntüleri
– T1 intensitesi subakut dönemde en parlaktır
– Çok erken dönemde T2 belirgin hipointens
Epidural hematom
• A. meningea media ile v. meningea media arası fistül
• A. meningea media psödöanevrizması
Subdural hematom
• Pia/araknoid membran ile dura arasındaki boşluğa olan kanamadır
Subdural hematom
• Travmaya bağlı olarak subdural mesafedeki köprü venlerinin yırtılması sonucu gelişir. Bu venler komşu venöz sinüse nispeten sabittir, travmada beynin hareketine eşlik edemezler
Subdural hematom
• Basit tipinde eşlik eden parankim hasarı yoktur
• Komplike tipte ise beyin parankimi de hasarlanmıştır
Subdural hematom
• Komplike tipte mortalite oranları oldukça yüksektir ( % 35-50)
Subdural hematom
• Travma anından itibaren semptomatik olanlar akut
• 3 gün – 3 hafta arası : Subakut
• 3 haftadan sonra : Kronik
Subdural hematom
• Yaşlı hastalarda minör kafa travmalarından sonra subdural kanama gelişebilir ve büyük boyutlara ulaşıncaya kadar farkedilmeyebilir.
• Atrofi
• Gergin venler
Subdural hematom
• BT görünümü:
– Konkav
– Hiperdens
– Sütürleri geçebilir
Subdural hematom
• BT görünümü:
– “Swirl” sign
Emerg Med J doi:10.1136/emj.2010.104596
Emerg Med J doi:10.1136/emj.2010.104596
Subdural hematom
• BT görünümü:
– Kronikleştikçe seviyelenmeler oluşur
– Şekli konveks-elipsoid olabilir
Tanınız nedir?
• 68y, E, başağrısı, hareketlerde yavaşlama
Subdural hematom
• İzodens subdural hematomları, özellikle bilateral ise BT’ de atlamak son derece kolaydır
Subdural hematom
• Bilateral izodens subdural hematom
• Ventriküller eşit komprese olduğundan simetrik görünür
• Şift yoktur
Subdural hematom
• Bilateral izodens subdural hematom
• Sulkuslar hastanın yaşına göre nasıl????
• Korteks beyaz cevher sınırı normal yerde mi daha mı içeride????
Tanınız nedir?
Subdural hematom
• Bilateral izodens subdural hematom
• Kontrast madde ile kuşku giderilebilir
• Gereğinde MRG yapılabilir
Subdural hematom
MRG
SDH
Subdural hematom
• Bir bebek / çocukta değişen evrelerde SDH “dövülmüş çocuk / çocuk istismarı” bulgusu olabilir
http://www.radiologyassistant.nl/en/43c63c41ef792
Subdural hematom
http://www.radiologyassistant.nl/en/43c63c41ef792
Subdural higroma
• Subdural mesafeye BOS ile aynı görünümde sıvı birikimidir
• Akut travmada araknoid membran yırtıkları sonucu
• Subdural hematomların çözülmesinden sonra
Subdural higroma
Hemorajik kontüzyon
• Peteşiyal kanamalara yol açan parankimal hasar
• Genelde kortekste, beyaz cevhere uzanabilir
• Subdural, subaraknoid mesafelere açılabilir
• Çevresel ödem olabilir
Hemorajik kontüzyon
• Frontal lobların inferior anterior ve lateral yüzeyleri
• Temporal loblar
Hemorajik kontüzyon
Hemorajik kontüzyon
• Erken dönemde hemoraji belirgin olmayabilir bu nedenle saptanmaları birkaç günlük dönemde daha kolaydır
Hemorajik kontüzyon
• Parankim içinde kan-sıvı seviyesi hasarlı parankim içine kanamadan kaynaklanır ve kötü prognoz göstergesidir
Kup-Kontr kup lezyon
Kup-Kontr kup lezyon
Penetran yaralanmalar
Penetran yaralanmalar
http://scienceblogs.com/neurophilosophy/2008/05/unusual_penetrating_brain_injuries.php
Penetran yaralanmalar
• BT bulguları
– Kemik hasarı
– Metalik yabancı cisim, fragmanlar
– Kanama (epidural, subdural, SAK)
– Hemorajik trakt
– Hava
– Vasküler hasar ( iskemi, enfarkt, rüptür, diseksiyon..)
Penetran yaralanmalar
Penetran yaralanmalar
Subaraknoid kanama
• Araknoid ve pia arası mesafeye kanama
• % 50 -70’ i anevrizma rüptürü sonucu
• Diğer nedenler
– Travma
– Hemorajik tümör
– AVM
– Kanama diatezleri
Subaraknoid kanama
• Fokal ya da diffüz olabilir
• SDH ya da EDH komşuluklarında görülebilir
• BT de sulkal yapılarda, sisternlerde ve ventriküller içinde dansite artışı şeklinde izlenir
Subaraknoid kanama
Soru 1
• Bu görünüme hangi neden yol açmış olabilir?
• A) SAK
• B) Leptomenenjit
• C) Leptomeningeal karsinomatöz
• D) Oksijen tedavisi
• E) Tümü
Soru 1
• Bu görünüme hangi neden yol açmış olabilir?
• A) SAK
• B) Leptomenenjit
• C) Leptomeningeal karsinomatöz
• D) Oksijen tedavisi
• E) Tümü
Subaraknoid kanama
• MRG’ de FLAIR sekanslar SAK için idealdir
• Hiperakut döneme dikkat !! Saptanmayabilir
Subaraknoid kanama
• Bu görünümün ayrıcı tanısında leptomeningeal patolojiler ( özellikle menenjit ve malign süreçler) vardır
Subaraknoid kanama
Diffüz aksonal zedelenme
• Kafa travmalarında, özellikle araç içi trafik kazalarında koma ve ağır prognoz açısından en önemli patoloji
• Rotasyon ve akselerasyon/deselerasyona bağlı bir zedelenme türü
Diffüz aksonal zedelenme
• Beynin değişik yoğunluktaki bölgeleri hızlanma/yavaşlama anında değişik hızlarda hareket eder
• Bu esnada aksonlarda gerilme ve buna bağlı zedelenme gerçekleşir
Diffüz aksonal zedelenme
Diffüz aksonal zedelenme
• En sık etkilenen yerler
– Gri/beyaz cevher bileşkesi
– Korpus kallozum (en sık splenium)
– Beyin sapı (kötü prognoz) “Duret hemoraji”
– İnternal kapsül
– Sperior serebellar pedinkül
Diffüz aksonal zedelenme
• BT lezyonları göstermede yeterince duyarlı değildir
• Lezyonların büyük kısmı hemorajik değildir
• MRG’ de özellikle gradient eko T2 sekanslar ( veya SWI gibi duyarlılık ağırlıklı sekanslar) en hassas yöntemlerdir
Diffüz aksonal zedelenme
Diffüz aksonal zedelenme
Diffüz aksonal zedelenme
• SWI görüntüler gradient ekodan daha hassas olabilir
AJNR Am J Neuroradiol 29:9 –17 Jan 2008
Diffüz aksonal zedelenme
http://www.neurographics.org/2/1/1/5.shtml
Serebral mikrohemorajiler
Subkortikal zedelenme
Aşağıdaki bölgelerde yerleşen “Diffüz Aksonal Zedelenme”
• Beyin sapı
• Bazal ganglionlar / talamus
• Üçüncü ventrikül komşuluğu parankim
Kafa travması
• Sekonder hasar: İntrakranyal basınç artışı, serebral ödem, enfeksiyon, hipoksi ve enfarkt gibi travma sonrasında gelişen ikincil patolojiler
Herniasyonlar
• Parankimal yapılar kafatsı gibi rijid bir alanda sınırlı
• Ödem ya da kitle lezyonları nedeni ile parankimal yapıların olması gereken kompartmandan diğerine geçmesi herniasyon olarak adlandırılır
• Parankimal ve vasküler hasar ile sonuçlanır
Herniasyonlar
SUBFALSİN ( a)
TRANSTENTORİAL
Unilateral=Unkal ( b )
Bilateral=Aşağı=santral ( c)
DİĞER
External ( d )
Tonsiller ( e )
Subfalsin herniasyon
• En sık görülen tip
• Singulat girus, falks serebri altından karşıya herniye olur
• Karşı ventrikül kompresyonu
• Orta hatta şift
Subfalsin herniasyon
• Karşı ventrikül foramen Monro obstrüksiyonu nedeni ile sonradan genişleyebilir
• Anterior serebral arter kompresyonları nedeni ile bu sulama alanında enfarktlar gelişebilir
Subfalsin herniasyon
Transtentorial herniasyon
• İkinci en sık herniasyon tipi
• Unilateral (unkal) tipinde medial temporal lob suprasellar sisterne doğru yer değiştirir
• Daha ileri dönemde quadrigeminal sistern ve serebellopontin sistern silinebilir
Transtentorial (unkal) herniasyon
Transtentorial herniasyon
• Posterior serebral arter kompresyonu, sekonder enfarktlar
• Mezensefalonda kanamalar ( Duret)
Transtentorial herniasyon
Asendan tentorial herniasyon
• Serebellum incisuradan yukarı herniyedir
Tonsiller herniasyon
• Serebellar tonsiller foramen magnum hattından aşağı uzanır ( > 5 mm)
Soru 2
• Patoloji nerede?
• A) kemik yapı
• B) vasküler yapı
• C) Müsküler yapı
• D) Parankim
• E) Cilt altı doku
Soru 2
• Patoloji nerede?
• A) kemik yapı
• B) vasküler yapı
• C) Müsküler yapı
• D) Parankim
• E) Cilt altı doku
Diseksiyonlar
Diseksiyonlar
• Arter duvar yapılarında ayrışma ve intramural kanama
• Travma sonrası intrakranyal ya da ekstrakranyal arterlerde gelişebilir
• Ekstrakranyal diseksiyonda nörolojik defisitler genelde geç gelişir
Diseksiyonlar
• Vasküler diseksiyon genç erişkinlerde enfarktın oldukça sık ancak atlanabilen ve geç tanı alan bir nedenidir
“String” sign
Diseksiyonlar
• İntrakranyal arterlerde de künt ya da penetran travmalara bağlı olarak gelişebilir
• Supraklinoid karotid arterde en sık
• Orta ve anterior serebral arterlere uzanabilir
Diseksiyonlar
• İntrakranyal diseksiyonun mortaltesi çok yüksektir
• SAK’ a yol açabilir
Tanınız nedir?
• A) Normal
• B) Dekolman
• C) Diseksiyon
• D) Fistül
• E) biraz ağır bir soru oldu bu
Tanınız nedir?
• A) Normal
• B) Dekolman
• C) Diseksiyon
• D) Fistül
• E) biraz ağır bir soru oldu bu
• A) Normal
• B) Dekolman
• C) Diseksiyon
• D) Fistül
• E) Enfeksiyon
Tanınız nedir?
• A) Normal
• B) Dekolman
• C) Diseksiyon
• D) Fistül
• E) Enfeksiyon
Tanınız nedir?
Kavernöz sinüs
ICA
SPS
IPS
İnternal jugular ven
Eksternal jugular ven
Posterior fasial ven
Ana fasial vein
İnferior kavernöz sinus arter
Pterygoid pleksus
Superior oftalmik ven
Meningohipofizyal trunkus
Angular ven
İnferior oftalmik ven
Fattahi: J Craniofac Surg,14(2).March 2003.240-246.
KKF’ler arterial beslenmesine göre 4 tipe ayrılır
• Direkt-
-Tip A, yüksek akımlı, ICA’dan direkt beslenme
• İndirekt –dural- yavaş akımlı
-Tip B: ICA’nın dural dallarından
-Tip C: ECA’nın dural dallarından
-Tip D: miks tip hem ICA hem ECA’nın dural dallarından
Karotikokavernöz fistül
R
KS
SOV
R
Angular V
SOV
Intercavernous baglantılar
SOV
• Sabrınıza teşekkürler……………