Akses Intravena dan Cairan Intraoperatif

Dr. RamziBagian Anestesiologi PKSCFebruari 2009

Akses intravena

• Wajib dipasang untuk semua pasien yang menjalani operasi

• Tujuan:– Akses obat induksi anestesi dan

mempertahankan anestesi– Akses obat resusitasi (kalau sampai ada apa

kegawatan)– Koreksi kehilangan cairan tubuh– Monitor kondisi cairan intravaskular (dengan

kateter vena sentral)

Sentral atau perifer?

• Kondisi penyakit penyerta pasien

• Operasi besar

• Dugaan pergeseran cairan yang besar selama operasi atau pasca operasi.

• Kemungkinan lama perawatan, kemungkinan puasa yang lama

Pilihan vena perifer

• Pilih yang kelihatan dan teraba

• Hindari tempat akses di persendian

• Hindari tempat akses di bagian distal dari fraktur/luka

• Jangan lupa a dan antisepsis tindakan kanulasi terutama pada pasien-pasien dengan jumlah akses yang terbatas (bayi, orang tua, gemuk)

Pilihan vena perifer

• Biasanya di ektremitas atas, pilih yang distal lebih dahulu.

• Gunakan kaliber yang terbesar yang mungkin dipasang

• Sebaiknya mudah dijangkau:– Lokasi operasi tidak sama dengan lokasi akses – Tidak mengganggu kerja operator/asisten– Tidak tertutup kain “Drapping”

• PROTEKSI DIRI!!!

Anatomi vena ekstremitas atas

Akses Intravena

• Kecepatan aliran infus ditentukan oleh:– Diameter (kaliber) kanul intravena; makin

besar, makin cepat– Panjang kanul; makin panjang, justru

memperlambat aliran– Tekanan yang diberikan; makin tinggi

tekanan infus yang diberikan, makin cepat– Sifat cairan yang diberikan; darah dan koloid

lebih lambat daripada kristaloid (apalagi kalau dingin).

Komplikasi

• Kegagalan • Hematom• Kerusakan jaringan sekitar• Kateter putus/patah, biasanya akibat stylet

dicoba masuk kembali ke dalam kateter. • Ekstravasasi cairan ke ekstravaskular

(ketidaktahuan kanul tidak pada intravaskular, mis. pasien gemuk)

• Tromboflebitis• Emboli udara

Pilihan vena sentral

• Indikasi:– Akses intravena perifer sulit– Total parenteral nutrition– Kebutuhan obat-obatan inotropik– Kebutuhan pemantauan cairan intravaskular– Obat-obat yang iritatif

• Secara teknik lebih merepotkan, perlu persiapan khusus

• Dilakukan oleh dokter anestesi

Pilihan vena sentral

• Memiliki risiko yang tidak sedikit: hematom, pneumotoraks, aritmia sampai dengan henti jantung.

• Pilihan tempat:– Vena jugular interna kiri-kanan– Vena subklavia kiri-kanan– Vena femoralis kiri-kanan

Cairan intraoperatif

• Pemberian cairan intravena mengembalikan volume intravaskular salah satu terapi efektif yang baik.

• Resusitasi cairan mengembalikan perfusi jaringan dan pengiriman Oksigen ke sel mengurangi iskemia jaringan mencegah gagal organ.

Fisiologi

• Kompartemen tubuh: padat dan cair.• Total cairan tubuh = 60% BB; terdiri dari:

– Intrasel=40% BB– Ekstrasel = 20% BB; terdiri dari:

– Cairan intravaskular: Volume darah = 7% BB– Cairan-cairan lain: LCS, cairan lambung-saluran cerna

• Yang bisa mempengaruhi: puasa, perdarahan.• Yang dipengaruhi terutama: cairan intravaskular• Diperbaiki dengan: darah, komponen darah,

dan atau cairan infus lainnya.

Perioperatif

• Cairan perioperatif: memperhitungkan– Kebutuhan cairan basal– Penyakit yang menyertai– Medikasi– Teknik dan obat anestesi– Kehilangan cairan akibat trauma atau

pembedahan itu sendiri

Prinsip!!!

• Oksigen penting!

• Semua yang membawa Oksigen ke seluruh tubuh penting komponen ABC Circulation

• Membawa Oksigen = Delivery O2 (DO2).

Delivery Oxygen

• DO2= Curah jantung x Kandungan O2

(CaO2).

• Curah jantung = Nadi x isi sekuncup

• CaO2= (SaO2 x Hb x 1,34) + (PO2 x 0,003)

• DO2= Nadi x isi sekuncup x CaO2

• DO2= Nadi x isi sekuncup x {(SaO2 x Hb x 1,34) + (PO2 x 0,003)}

Kebutuhan Cairan Intraoperatif

• Kebutuhan cairan maintenance: – 10 kg pertama: 4 cc/kgBB– 10 kg kedua: 2 cc/kgBB– > 20 kg: 1 cc/kgBB

• Defisit cairan: umumnya dari puasa– Cairan maintenance dikalikan dengan jumlah

jam puasa– Diberikan setengahnya dalam 1-2 jam

pertama.

• Cairan intraoperatif:– Operasi kecil: 0-2 cc/kgBB– Operasi sedang: 2-4 cc/kgBB– Operasi besar:4-8 cc/kgBB

• Kehilangan cairan intraoperatif: penguapan (bedah abdomen), perdarahan

• Kehilangan darah:– Setiap 1 cc darah yang hilang, kira-kira sebanding

dengan 1 cc PRC, atau 1 cc koloid, atau 3 cc kristaloid

Kristaloid

• Merupakan cairan berisi kristal yang terlarut.• Setengah jam 1/3 tersisa di dalam

intravaskular. • Digunakan sebagai cairan resusitasi emergensi.• Jika pelarut kristalnya, mempunyai kandungan

natrium yang lebih rendah dari plasma, maka setelah kristalnya dimetabolisme, maka airnya akan didistribusi ke seluruh tubuh udem jaringan.

Kristaloid

Koloid

• Adalah cairan yang mengandung partikel onkotik menghasilkan tekanan onkotik.

• Sebagian besar akan menetap di dalam ruang intravaskular.

• Darah, produk darah, albumin

• Artifisial: gelatin (1-2 jam), dekstran, kanji hidroksietil (3-4 jam).

Koloid

Albumin

• Normal: 1/3 intravaskular, 1/3 jaringan, 1/3 di kulit.

• Mampu menarik cairan dari interstisial 3 kali volume yang diberikan: 100 cc Albumin 20% mampu menarik 300 cc cairan dari jaringan menguntungkan untuk pasien2 yang edematous.

• Kerugian: alergi, mahal.

Dekstran

• Saat ini sudah sangat jarang digunakan.• Volume yang lebih dari 1 L mengganggu

hemostasis perdarahan meningkat.• Alergi• Lebih murah• Karena sifat-sifat tersebut hanya untuk

menurunkan viskositas darah, mencegah trombosis vena, tapi tidak untuk mengganti volume intravaskular.

Gelatin

• Dibuat dari hidrolisis kolagen binatang larutan gelatin reaksi alergi yang besar, mulai dari kemerahan biasa, sampai dengan syok anafilaktik.

• Waktu paruhnya pendek = 2-3 jam (BM 35000).• Gelatin menghasilkan diuresis yang baik

dapat diberikan pasien gagal ginjal.• Tidak ada pembatasan dosis karena tidak ada

efek terhadap koagulasi.

Kanji hidroksietil

• Polimer sintetik dari hidrolisasi amilopektin dari jenis jagung tertentu.

• BM 200000 makin lama di dalam plasma 4-8 jam.

• Pada pasien gangguan ginjal, dosis perlu dikurangi.

• Mengganggu koagulasi karena menurunkan faktor VIII

• Reaksi anafilaktoid ringan, insidens 0,006%.

Kristaloid atau Koloid?

• Hipovolemia diganti dengan cairan resusitasi yang ideal.

• Yang ideal: yang dapat membawa O2.

• Darah mampu membawa O2, fisiologis dan lengkap, namun masa simpan terbatas, kontaminasi/infeksi, alergi, mahal.

• Larutan kristaloid – koloid, tidak mampu membawa O2, namun mudah tersedia dan risiko infeksi yang rendah.

• Resusitasi cairan lebih cepat dilaksanakan dengan koloid koloid mengekspansikan volume vaskular lebih sedikit daripada kristaloid.

• Kristaloid yang tinggal di intravaskular hanya ¼ pada akhir infus mengencerkan protein plasma cairan interstisial meningkat udem.

• Jika dehidrasi interstisial kristaloid• Jika ingin memindahkan cairan dari interstisial

ke plasma koloid• Kasus perdarahan yang tidak perlu transfusi

koloid dengan waktu paruh yang lama.• Kasus kebocoran kapiler koloid kanji lebih

bermanfaat karena ada efek sealing effect. • Jika mencegah tromboembolisme dekstran.

Darah

• Cairan pengganti yang baik (bila terjadi perdarahan)

• Keuntungan:– Meningkatkan kandungan Hb meningkatkan DO2

ke jaringan. – Kecil kemungkinan menimbulkan edema interstisial

• Kerugian: perlu waktu cross match, reaksi transfusi, penyebaran infeksi, mahal, sulit didapat.

• Perkiraan volume darah:– 95-100 cc/kgBB untuk bayi prematur– 85-90 cc/kgBB untuk bayi cukup bulan– 80 cc/kgBB untuk bayi sampai dengan umur

12 bulan– 70-75 cc/kgBB untuk pria– 60-65 cc/kgBB untuk wanita

Kapan harus transfusi?

• Kondisi klinis penentu yang utama

• Pertimbangan lain:– Kehilangan darah intraoperatif > 15-20%– Penyakit penyerta: Pasien sepsis, CAD

sebaiknya Hb di atas 10.

• Jika on going bleeding sedapatnya atasi sumber perdarahan dan tidak menggunakan darah dulu.

Kapan harus transfusi?

• Pada anak:– Walau jumlah perdarahan yang sedikit,

namun sangat signifikan.– Kadang rancu: pada bayi dan anak, nadi

normal >100x/menit masking effect gejala anemia.

• Penghitungan kehilangan darah:– Drapping– Kassa– Tempat suction

Komplikasi transfusi

• Reaksi transfusi

• Alergi

• Penularan infeksi

• Udem paru

• Kesalahan transfusi

Penutup

• ABC Circulation akses intravena dan cairan intraoperatif penting untuk semua pasien yang menjalani operasi.

• Life saving

• Ingat sifat-sifat cairan

• Perhatikan penyakit penyerta, jenis operasi, dan perdarahan yang ada.

Terima Kasih

Semoga bermanfaat…