AKUT ABDOMEN

I. Pendahuluan (1) (6)

Istilah gawat abdomen atau gawat perut merupakan keadaan klinis akibat kegawatan di rongga perut yang biasanya timbul mendadak dengan nyeri sebagai keluhan utamanya. Keadaan seperi ini memerlukan penanggulangan segera yang sering berupa tindakan bedah, misalnya pada obstruksi, perforasi ataupun perdarahan masif di rongga abdomen.

Keadaan darurat dalam abdomen dapat disebabkan karena perdarahan, peradangan, perforasi atau obstruksi pada alat pencemaan. Peradangan bisa primer karena peradangan alat pencernaan seperti pada appendisitis atau sekunder melalui suatu pencemaran peritoneum karena perforasi tukak lambung, perforasi dari Payer's patch,pada typhus abdominalis atau perforasi akibat trauma.

Keputusan untuk melakukan tindakan bedah harus segera diambil, karena setiap keterlambatan akan menimbulkan penyulit yang berkibat meningkatnya morbiditas dan mortalitas. Ketepatan diagnosis dan penanggulangannya bergantung pada kemampuan melakukan analisis pada data anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.

Pengetahuan mengenai anatomi dan faal perut beserta isinya sangat menentukan dalam menyingkirkan satu demi satu dari sekian banyak kemungkinan penyebab nyeri perut akut.

II. Anatomi Abdomen (4) (5)

Dinding anterior abdomen terdiri dari kulit, fascia superficialis, otot abdomen dan aponeurosisnya, fascia transversalis, lemak ekstraperitoneal dan peritoneum parietalis.

Kulit dinding abdomen dipersarafi oleh ramus anterior dari keenam nn. Interkostalis torakalis terbawah dan n. Iliohipogastrikus.

Fascia superfisialis terdiri dari dua lapisan:

Lapisan lemak superfisialis (fascia Camper) yang bersambungan dengan lemak superfisial di seluruh tubuh.

Lapisan fibrosa (membranosa) profunda (fascia carpa) yang menghilang diatas dan lateral namun di bawah menyatu dengan fascia lata pada paha tepat di bawah ligamentum inguinale.

Otot dinding abdomen terdiri dari: m. Oblikus eksterna, m. Oblikus internus, m. Transversus abdominis, m. Rectus abdominis.

Abdomen terdiri dari 9 regio yaitu regio hipokondrium kanan, regio epigastrika, regio hipokondrium kiri, regio lumbal kanan, regio umbilicus, regio lumbal kiri, regio iliaka kanan, regio hipogastrika, dan regio iliaka kiri.

III. Definisi (3)

Nyeri akut abdomen adalah suatu kegawatan abdomen yang dapat terjadi karena masalah bedah maupun non bedah. Secara definisi pasien dengan akut abdomen datang dengan keluhan nyeri abdomen yang terjadi tiba-tiba dan berlangsung kurang dari 24 jam.

IV. Etiologi (3)

Kegawatdaruratan abdomen yang datang ke rumah sakit bisa berupa kegawatan bedah maupun non bedah. Kegawatan non bedah seperti pankreatitis akut, ileus paralitik, kolik abdomen. Sedangkan yang bedah seperti perotonitis umum akibat suatu proses dari luar maupun dalam abdomen. Proses dari luar misalnya trauma, dan proses dari dalam misalnya apendisistis perforasi.

Penyebab tersering dari akut abdomen adalah apendisitis, kolik bilier, kolisistitis, diverkulitis, obstruksi usus, dll.

V. Anamnesis (2)

Anamnesis dapat dibagi dalam beberapa kategori utama. Yaitu usia dan jenis kelamin, nyeri abdomen

1. Usia dan jenis kelamin

Yang sangat tua dan sangat muda, masing-masing menampilkan sekitar 10% penyajian pasien nyeri abdomen akut. Tetapi pasien diatas 65 tahun mempunyai 2x insidens penyakit bedah (30%). Pada kelompok usia dewasa, wanita lebih sering menderita abdomen akut daripada pria. Tetapi pria mempunyai insiden bedah yang lebih tinggi. Sebab genitourinarius yang lazim pada wanita meliputi penyakit peradangan pelvis, dismenorae, dan kehamilan ektopik terganggu.

2. Nyeri (1)

Nyeri merupakan tanda abdomen akuta. Dapat ditandai oleh cara mulainya, sifat, faktor pencetus. Ada beberapa jenis nyeri perut:

Nyeri viseral (nyeri sentral)

Terjadi bila terjadi rangsangan pada organ atau struktur dalam rongga perut, misal karena radang atau cedera. Peritoneum viserale yang menyelimuti organ perut dipersarafi oleh sistem saraf otonom dan tidak peka terhadap perabaan atau pemotongan. Sehingga sayatan atau penjahitan usus dapat dilakukan tanpa terasa oleh pasien. Tetapi bila dilakukan tarikan atau renggangan organ, atau terjadi kontraksi yang berlebihan pada otot yang menyebabkan iskemia (pada apendisitis) maka akan menimbulkan nyeri. Pasien yang merasakan nyeri viseral biasanya tidak dapat menunjukan secara tepat letak nyerinya, sehingga biasanya menggunakan seluruh telapak tangannya untuk menunjukan lokasi nyerinya.

Penderita memperlihatkan pola yang khas sesuai dengan persarafan embrional organ yang terlibat. Saluran cerna yang berasal dari usus depan (foregut) yaiyu lambung, duodenum, sistem hepatobilier, dan pankreas menyebabkan nyeri di daerah epigastrium/ ulu hati. Bagian yang berasal dari usus tengah (midgut) yaitu usus halus dan usus besar sampai pertengahan colon transversum menyababkan nyeri di daerah umbilicus. Bagian saluran cerna lainnya yaitu pertengahan colon transversum sampai dengan sigmoid berasal dari usus belakang (hindgut) menimbulkan nyeri di perrut bagian bawah.

Nyeri somatik

Terjadi karena rangsangan pada bagian yang dipersarafi oleh saraf tepi, misalnya regangan pada nyeri peritoneum parietalis dan luka pada dinding perut. Nyeri dirasakan seperti ditusuk atau disayat dan pasien dapat menunjukan secara tepat letaknya dengan jari. Rangsangan yang menimbulkan nyeri ini dapat berupa rabaan, tekanan, rangsang kimawi, atau proses radang.

Gesekan antara visera yang meradang akan menimbulkan rangsangan peritoneum dan menyebabkan nyeri. Peradangan sendiri maupun gesekan antara kedua peritoneum dapat menyebabkan perubahan intensitas nyeri. Gesekan inilah yang menjelaskan nyeri kontralateral pada kasus apendisitis.

(1)

(2)

(3)

Keterangan : (1) nyeri viseral dari lambung, duodenum, sistem hepatobilier, dan pankreas dirasakan di ulu hati

(2) nyeri dari duodenum sampai pertengahan kolon transversum dirasakan di sekitar perut tengah (umbilicus)

(3) dari pertengahan kolon transversum sampai dengan sigmoid menyebabkan nyeri di bagian bawah abdomen

Ada beberapa sifat nyeri:

Nyeri alih terjadi bila suatu segmen persarafan melayani lebih dari satu daerah.

Nyeri proyeksi nyeri akibat rangsangan saraf sensorik akibat cedera atau peradangan saraf. Misalnya nyeri fantom pada pasien setelah amputasi .

Hiperestesi sering ditemukan di kulit jika ada peradangan pada rongga di bawahnya. Pada gawat perut, tanda ini sering ditemukan padaperitonitis setempat maupun peritonitis umum.

Nyeri kontinyu nyeri akibat rangsangan pada peritoneum parietale akan dirasakan terus menerus.

Nyeri kolik kolik merupakan nyeri viseral akibat spasme otot polos otot berongga dan biasanya disebabkan oleh hambatan pasase dalam organ tersebut. Trias kolik terdiri dari serangan nyeri perut kumatan, mual muntah, gerak paksa.

Nyeri iskemik merupakan tanda adanya jaringan yang terancam nekrosis.

Nyeri pindah nyeri berubah sesuai dengan perkembangan patologi.

VI. Pemeriksaan fisik (1) (2) (3)

Pemeriksaan fisik dilaksanakan dengan memeriksa dulu keadaan umum penderita (status generalis) untuk evaluasi keadaan sistim pemafasan, sistem kardiovaskuler dan sistim saraf yang merupakan sistim vital untuk kelangsungan kehidupan. Pemeriksaan keadaan lokal (status lokalis abdomen) pada penderita dilaksanakan secara sistematis dengan inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi. Tanda-tanda khusus pada akut abdomen tergantung pada penyebabnya seperti trauma, peradangan, perforasi atau obstruksi.

Inspeksi abdomen dilakukan dengan teliti. Bagaimana posisi pasien, apakah ada berusaha berada pada posisi tertentu untuk menghindari rasa nyerinya. Karena pada pasien peritonitis cenderung akan imobilitas dan terus menerus merasa kesakitan.

Auskultasi dilakukan sebelum palpasi agar tidak merubah sifat bising usus. Bising usus bernada tinggi yang timbul dalam dorongan yang bersamaan nyeri menu jukan obstruksi usus halus.

Palpasi dilakukan secara hati-hati. Dari semua pemeriksaan fisik palpasi mungkin yang terpenting untuk ahli bedah. Palpasi dimulai sejauh mungkin dari pusat nyeri dan harus dilakukan dengan lembut. Secara bertahap jari tangan bergerak ke arah area nyeri tekan maksimum. Jika lesi terdapat di dalam dinding abdomen maka akan ada nyeri tekan.

Perkusi dilakukan secara lembut dan bermanfaat dalam menilai jumlah distensi yang menyertai obstruksi usus dan dapat digunakan untuk menyingkirkan adanya vesika urinarius terdistensi sebagai akibat nyeri abdomen akut.

Pemeriksaan rectal toucher atau perabaan rektum dengan jari telunjuk juga merupakan pemeriksaan rutin untuk mendeteksi adanya trauma pads rektum atau keadaan ampulla recti apakah berisi faeces atau teraba tumor.

Ada beberapa tes khusus yang dapat mengkonfirmasi diagnosis yang telah dibuat dari anamnesis dan pemeriksaan fisik. Tes ini mencakup tes iliopsoas dan tes obturator.

UJI PSOAS PASIF UJI OBTURATOR 1 (5)

VII. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang kadang perlu untuk mempermudah pengambilan keputusan. Pemeriksaan laboratorium darah rutin, feses, urin. Kadang perlu juga pemeriksaam rotgen atau endoskopi.

Uji laboratorium seperti nilai hemoglobin dan hematokrit, untuk melihat adanya perdarahan atau dehidrasi. Hitung leukosit dapat menunjukan adanya proses peradangan. Hitung trombosit dan faktor koagulasi selain diperlukan untuk persiapan pembedahan, diperlukan juga untuk menegakan diagnosis demam berdarah yang memberikan gejala mirip gawat perut. Serum amilase yang meninggi menunjukkan kemungkinan adanya trauma pankreas atau perforasi usus halus. Kenaikan transaminase menunjukkan kemungkinan trauma pada hepar. (6)

Pemeriksaan foto abdomen 3 posisi perlu dilakukan untuk menentukan adanya tanda perforasi, ileus, dan obstruksi usus. Pemeriksaan USG juga rutin dilakukan, melalui pemeriksaan ini dapat diketahiu kelainan pada sistem hepatobilier, traktus urinarius, dan traktus ginekologis serta kemungkinan apendisitis akut. (3)

VIII. (Kwandran kiri atas: 1. Ruptur lienalis 2. Perforasi tukak lambung 3. Pancreatitis acute 4. Ruptur aneurisma aorta 5. Perforasi colon (tumor/corpus alineum) 6. Pneumonia + pleuritis 7. Pyelonefritis acute 8. Infark miokard akut )Diagnosis banding (6)

Kwandran kanan atas:

1. Cholecystitis acute

2. Perforasi tukak duodeni

3. Pancreatitis acute

4. Hepatitis acute

5. Acute congestive hepatomegaly

6. Pneumonia + pleuritis

(Paraumbilical: 1. Ileus obstruksi 2. Appendicitis 3. Pancreatitis acute 4. Trombosis A/V mesentrial 5. Hernia Inguinalis strangulata 6. Aneurisma aorta yang pecah 7. Diverculitis (ileum/colon) )7. Pyelonefritis acute

8. Abses hepar

(Kwandran kiri bawah: 1. Sigmoid diverculitis 2. Salpingitis acute 3. Graviditas axtra uterine yang pecah 4. Torsi ovarium tumor 5. Hernia Inguinalis incarcerata,strangulata 6. Perforasi colon descenden (tumor, corpus alineum) 7. Psoas abses 8. Batu ureter (kolik) ) (Kwandran kanan bawah: 1. Appendicitis 2. Salpingitis acute 3. Graviditas axtra uterine yang pecah 4. Torsi ovarium tumor 5. Hernia Inguinalis incarcerata,strangulata 6. Diverticulitis Meckel 7. Ileus regionalis 8. Psoas abses 9. Batu ureter (kolik) )

Diagnosis banding gawat perut juga termasuk kelainan ekstraabdominal yang menyebabkan nyeri di abdomen seperti kelainan di thoraks (penyakit jantung, paru atau pleura), kelainan neurogen, kelainan metabolik, dan keracunan. Pada keadaan ini gejala tanda umum dan nyeri abdomen cukup jelas, tetapi tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan perut.

Kelainan ekstraabdomen yang menyebabkan nyeri perut

Thoraks (nyeri alih)

Infark jantung

Kardiopulmoner

Perikarditis akut

Pleuritis akut/pneumonia/empyema

Pneumothoraks/embolus paru

Neurogenik

Tumor sumsum belakang

Tekanan pada saraf intercostal

Herpes zooster

Kelainan endokrin/metabolik

Hiperglikemia diabetes (ketoasidosis)

Uremia

Intoksikasi

Sengatan serangga,obat-obatan, timah

Lain-lain

Hematom sarung m.rectus abdominis

IX. Diagnosis (2)

Seperti yang telah disebutkan diatas, anamnesis mengandung data kunci yang dapat mengarahkan diagnosis gawat perut. Sifat, letak dan perpindahan nyeri merupakan gejala yang penting. Muntah, kelainan defekasi, sembelit, syok, nyeri tekan, degfans muskular, dan perut kembung juga harus diperhatikan.

Sebab lazim nyeri abdomen akut dapat dibagi ke dalam tiga kelompok patologi utama: (1) Lesi peradangan, (2) lesi obstruktif, (3) kelainan vaskular. Masing-masing keadaan patologi ini mempunyai pola nyeri yang khas. Lesi peradangan tapil dengan mulai bertahap nyeri tumpul yang sulit dilokalisasi. Lesi obstruktif tampil dengan nyeri kram seperti kolik yang berseling dengan interval bebas nyeri. Lesi vaskular tampil dengan mulai eksplosif yang tidak dapat dihilangkan dengan narkotika.

Nyeri di pusat

Jika terdapat nyeri sentral hebat terpusat di perut, dapat dipikirkan kemungkinan tahap awal obstruksi usus halus, apendisitis, pankreatitis (jarang). Bila nyeri di pusat ini disertai dengan syok, harus dipikirkan kemungkinan volvulus usus halu, kehamilan ektopik terganggu, oklusi pembuluh koroner, oklusi vena mesenterika (jarang), dan aneurisma aorta yang robek atau pecah (jarang).

Kolik

Nyeri bersifat kolik disertai muntah dan distensi yang makin besar, tetapi tanpa defans muskular yang jelas mungkin disebabkan oleh obstruksi usus halus.

A. Apendisitis

Sebab terlazim abdomen akut pada pasien dibawah usia 30 tahun

Riwayat nyeri epigastrium atau periumbilical tumpul samar-samar yang disertai anorexia, mual, muntah

Lalu nyeri berpindah ke kuadran kanan bawah (karena berlanjut dari apendisistis fokal akuta ke apendisitis supurativa akut)

Pada pemeriksaan fisik : dapat berjalan dalam cara agak membungkuk, sikap di ranjang cenderung tidak bergerak dan sering dengan tungkai kanan di fleksikan.

Nyeri tekan pada daerah mcBurney, nyeri tekan dan lepas kontralateral (rovsing sign dan blumberg sign), defense muskular (+)

Psoas sign

Obturator sign

Colok dubur

B. Penyakit divertikulum

Merupakan istilah yang diberikan ke spektrum keadaan klinik yang luas yang menyertai adanya beberapa divertikulum mukosa melalui dinding colon

Sekitar 25% pasien penyakit divertikulum simptomatik mempunyai perjalanan yang dikomplikasi oleh perdarahan, peradangan, obstruksi atau perforasi.

Nyeri abdomen lokalisata tanpa bukti peradangan peridivertikulum

Pembentukan divertikulum melibatkan paling kurang 2 faktor: perbedaan tekanan antar lumen colon dan srosa serta area kelemahan dalam dindimh kolon.

Gejala klinis : nyeri abdomen yang bersifat kram, diare, mual, muntah, gejala urinarius menetap, distensi abdomen, dan massa abdomen yang yang dapat dipalpasi

Nyeri tekan di daerah kolon terlibat, biasanya sigmoid.

Pemeriksaan enema barium kontrindikasi pada pasien dengan bukti jelas perforasi bebas.

C. Kolesistitis akut

95% pasien yang menderita kolesistitis akuta dianggap menderita obstruksi duktus cystikus karena batu empedu yang tersangkut

Nyeri disebabkan oleh distensi dan peradangan vesika biliaris

Faktor yang mempengaruhi keparahan kolesistitis mencakup usia pasien, diabetes melitus, invasi bakteri sekunder.

Nyeri tekan kuadran kanan atas yang bisa menjalar ke punggung, demam ringan, leukositosis

Vesica bilier dapat diraba dalam sekitar sepertiga

Defense muskuler dan murphy sign (+)

Foto polos abdomen terlihat batu empedu pada sekitar 10%-15% pasien

USG dapat melihat batu empedu, penebalan didnding bilier

D. Ulkus peptikum perforata

Mempunyai riwayat penyakit ulkus peptikum sebelumnya

Nyeri abdomen atas mendadak, nyerti tekan epigastrium,rigiditas seperti papan

Bunyi peristaltik berkurang, demam ringan

Hitung leukosit meningkat sekitar 12.000 tetapi setelah 12-24 jam meningkat ke 20.000 atau lebih

Amilase serum meningkat ringan karena absorpsi enzim oleh cavitas peritonialis.

Kehilangan cairan ke cavitas peritonealis bisa menyebabkan hemokonsentrasi dan peningkatan hematokrit

Foto polos abdomen udara bebas di dalam cavitas peritonealis padasekitar 80% pasien

E. Pankreatitis akut

Etilogi tersering alkoholisme, kolelitiasis

Nyeri epigastrium mendadak (setelah nakan besar) yang sering menjalar ke punggung

Mual, muntah

Suhu tubuh agak meningkat

Bising usus berkurang atau tidak ada

Amilase serum dan urine meningkat karena penurunan reabsorpsi amilase di tubulus

Hematokrit meningkat karena dehidrasi

Hitung leukosit meningkat

Foto polos abdomen sentinel loop

F. Obstruksi usus

Sebab utama obstruksi usus: obstruksi mekanik lumen, lesi dinding usus, lesi ekstrinsik terhadap usus, motilitas tidak adekuat

Semakin tinggi letak obstruksi lebih akut gejala

Nyeri abdomen parah seperti kolik dapat disertai dengan muntah

Khas: nyeri pada obstruksi usus halus relatif akut, sedangkan pada obstruksi usus besar nyeri dimulai lebih diam-diam

Obstruksi usus halus nyeri pada epigastrium atau periumbilicalis

Obstruksi usus besar nyeri di daerah hipogastrium

Pada auskultasi terdapat bunyi usus hiperaktif dengan dorongan dan gemerincing tingkles bernada tinggi

Palpasi lembut atas abdomen menunjukan distensi dan nyeri tekan dalam derajat yang bervariasi

Pemeriksaan rectum sering tersangkutnya tinja merupakan sebab obstruksi pada orang tua

Foto polos abdomen untuk membedakan tingkat obstruksi dan gas dalam jumlah besar abnormal di dalam usus. Biasanya dokter menentukan pakah usus halus, kolon atau keduanya yang terdistensi

G. Sebab ginekologi bagi nyeri abdomen

a. (Dapat disertai syok hipovolemik)Kehamilan ektopik

Sakit perut mendadak

Nyeri pelvik difus

Cavum douglass menonjol kuldosintesis ada darah

b. Penyakit perdangan pelvis

Nyeri abdomen bawah difus

Demam tinggi > 38oC

Pada pemeriksaan fisik sering ada sekresi vagina dan bersifat purulenta

Nyeri tekan cervix yang hebat

c. Mittelschmer

Nyeri abdomen bagian bawah

Jarang ada demam

Tidak ada gangguan gastrointestinal

d. Abortus septik

Demam

Leukositosis

Nyeri tekan pelvis difus serta sekret vagina yang berbau busuk

Biasanya pasien syok septik hebat

H. Sebab genitourinarius

a. Epididimitis

Cenderung timbul pada pria yang aktif secara seksual diatas usia 20 tahun

Ada riwayat infeksi traktus urinarius sebelumnya

Nyeri pada skrotum

b. Torsio testis

Nyeri mendadak dan parah

Dapat disertai mual dan muntah

Awalnya nyeri hanya pada testis tetapi bila iskemia menetap, nyeri bisa digambarkan berasal dari abdomen bawah

c. Urolitiasis

Nyeri seperti kram dimulai di sisi tubuh atau punggung serta bisa menjalar ke bagian bawah abdomen, genitalia atau sisi dalam paha.

X. Pertimbangan tindak bedah (1)

Keputusan melakukan tindak bedah pada gawat abdomen sangat bergantung pada diagnosis. Hampir semua kelainan abdomen akut memerlukan pembedahan untuk mengatasi penyebabnya. Terdapatnya defense muskuler, terutama ila defans meluas, disertai rangsangan peritoneum lain , nyeri tekan perut yang meluas, atau kembung perut yang tegang yang bertambah besar merupakan tanda gawat peut yang progresif.

Pasien dengan perdarahan yang menyebabkan syok dan tidak dapat diatasi secara konserfatif jelas harus dilakukan pembedahan. Penderita dengan sindrom sepsis atau tanda strangulasi juga memerlukan laparotomi segera.

DAFTAR PUSTAKA

1. R, Sjamsuhidajat.Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2003. Hal 182-192

2. Sabiston, David C.Sabiston Buku Ajar Bedah Bagian 1.Penerbit Buku Kedokteran EGC.1995.hal 490-511

3. Daldiyono, dan Ari FS.Nyeri Abdomen Akut dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV.Jakarta:Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Indonesia.2006;hal 303-304

4. Faiz, omar dan David moffat. Abdomen dalam At a Glance Anatomi.Jakarta:Penerbit Erlangga.2004;hal 24-29

5. GI physical examination objective. Available at http://faculty.washington.edu/alexbert/MEDEX/Fall/GI_PE_Obj.htm accessed 16 juli 2010

6. Akut Abdomen FK Unmul 2004 available at http://fkunmul04.files.wordpress.com/2008/10/akut-abdomen.pdf accessed 13 juli 2010

AKUT ABDOMENDisusun oleh : Kellina Rizkitania 030.06.136

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BEKASI

PERIODE 5 JULI 2010 - 11 SEPTEMBER 2010

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

JAKARTA