Case_tbc abdomen.docx

7/27/2019 Case_tbc abdomen.docx

http://slidepdf.com/reader/full/casetbc-abdomendocx 1/9

37

BAB III

STATUS PASIEN

I. Identitas

Nama : Tn. Onan

Usia : 60 tahun

Jenis Kelamin : Pria

Pekerjaan : -

Pendidikkan : SMA

Alamat : Kp. Penggilingan Baru RT. 002 / 003

Harapan Baru – Bekasi Utara

Agama : Islam

Tanggal Masuk : 13 Februari 2012

Tanggal Keluar : 14 Februari 2012

Dokter : dr. H. Syahrir Nurdin, Sp.JP

No. MedRec : 03 28 00 85

II. Anamnesis

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 13 Febuari

2012,pukul 17.00.

II.I Keluhan Utama

Pasien mengeluh sesak nafas sejak 4 hari sebelum masuk Rumah Sakit.

II.II Keluhan Tambahan

Batuk kering sejak 1 minggu sebelum masuk Rumah Sakit



38

II.III Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 4 hari sebelum masuk

rumah sakit,sesak di rasakan setelah beraktifitas,dan pada malam hari

pasien suka terbangun karena sesak nafasnya. Pasien juga mengeluh

sering merasakan nyeri dada seperti di tusuk – tusuk atau nyeri tajam.

Sejak 1 minggu sebelum masuk Rumah Sakit pasien juga mengeluh

suka batuk kering dan berkeringat. Pasien lebih nyaman pada saat

duduk daripada berbaring. Pasien juga suka terbangun pada malam

hari dikarenakan sesak nafas yang di rasakan oleh pasien,sehingga

istirahat pasien suka terganggu. Pasien terkadang merasakan pusing

yang berkunang – kunang. Riwayat buang air kecil normal,riwayat

buang air besar normal, demam di sangkal.

II.IV. Riwayat Peyakit Dahulu

Pasien memilik riwayat Hipertensi sejak 10 tahun yang lalu, pasien

jarang memeriksakan hipertensinya ini. Sehingga Hipertensi Tidak

terkontrol, riwayat Diabetes Melitus di sangkal, riwayat alergi juga

disangkal.

II.V. Riwayat Penyakit Keluarga

Menurut pasien di keluarganya baik orang tua,saudara kandung dan

anak tidak ada yang memiliki riwayat Hipertensi,Diabetes Melitus dan

Jantung.



39

II.VI. Riwayat Pengobatan

Pasien tidak minum obat untuk hipertensi, pasien hanya minum obat

warung jika mengalami pusing – pusing dan badan pegal – pegal.

II.VII. Riwayat Kebiasaan

Pasien suka mencangkul, selain itu pasien juga suka merokok sehari

dua bungkus, minum kopi sehari lima gelas,dan pasien suka

mengkonsumsi makanan yang tinggi kolesterol.

III. Pemeriksaan Fisik

III.I. Tanda – Tanda Vital

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan Darah : 150 / 100 mmHg

Nadi : 104 x / menit

Suhu : 36.5OC

Pernafasan : 24 x / menit

III.II. Status Generalis

Kepala : Normocephali,rambut hitam, dan distribusi

merata,tidak mudah rontok.

Mata : Conjunctiva anemis - / - , sclera ikterik - / -,

pupil isokor 3 mm / 3mm, reflex cahaya

langsung dan tidak langsung + / +, tekanan bola

mata normal.



40

Telinga : Normotia, sekret -/-, serumen -/-

membran timpani intak +/+

Hidung : bentuk normal, deformitas (-), deviasi septum

(-), sekret / darah yang keluar (-), nyeri tekan

pada sinus

frontalis,etmoidalis,maxilaris,spenoidalis (-).

Mulut : bibir merah muda, oral hygiene cukup, mukosa

tidak hiperemis, lidah bentuk normal, deviasi

dan termor pada lidah (-), uvula di tengah, tonsil

T1 / T1, tidak membesar dan tidak hiperemis.

Tenggorok : Tonsil T1/T1 tenang, faring hiperemis (-)

Leher : KGB tidak teraba membesar, struma -,

JVP 5+1 cm H20

Thorax depan :

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis tidak teraba, teraba thrill dengan

punctum maximum di apex

Perkusi :

Batas atas jantung : sela iga III garis parasternal kiri

Batas kiri jantung : sela iga VI garis axillaris

anterior

Batas kanan jantung : sela iga IV medial garis

Midklavikularis kanan

Auskultasi : Bunyi Jantung I dan II reguler,

Murmur ( - ) , Gallop ( - )



41

Paru

Inspeksi : Gerak nafas simetris, bentuk dada normal

Palpasi : Vokal fremitus kanan = kiri

Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru

Batas paru – lambung : sela iga VIII garis axillaris anterior

kiri

Batas paru – hepar : sela iga VI midklavikularis kanan

Peranjakan paru : 1 intercostal space

Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronchi -/-,

wheezing -/-

Thorax belakang :

Inspeksi : Bentuk simetris, lordosis (-), kifosis(-),

skoliosis (-) Gerak nafas simetris saat statis dan

dinamis

Palpasi : Vokal fremitus kanan = kiri

Perkusi : Batas bawah paru kanan : thorakal IX

Batas bawah paru kiri : thorakal X

Sonor di kedua lapangan paru

Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-

Abdomen :

Inspeksi : Perut tampak datar,tidak ada dilatasi vena

Palpasi : Nyeri tekan (-), supel, turgor cukup, hepar dan

lien tidak teraba

Perkusi : Timpani di seluruh kuadran, nyeri ketuk (-)

Auskultasi : Bising usus 3 x / menit

Extremitas : akral hangat, edema lengan -/-, edema tungkai

jenis pitting -/- sianosis -/-



42

IV. Pemeriksaan Laboratorium

Pada tanggal 14 Februari 2012 Pukul 11.57

Glukosa Darah 2 jam PP = 104 mg/dL (Normal)

V. Foto Thoraks

Tanggal 13 Februari 2012

No. Radiologi : 120213004

Cor : membesar ( CTR > 50 %)

Sinuses dan diafragma normal

Pulmo tak tampak bendungan atau infiltrate

Kesan : Kardiomegali tanpa bendungan paru



43

VI. Resume

Pasien seorang pria usia 60 tahun,datang ke RSUD - Bekasi dengan keluhan

sesak nafas nyeri dada seperti di tusuk – tusuk atau nyeri tajam,batuk kering

dan berkeringat. Pasien lebih nyaman pada saat duduk daripada berbaring.

Pasien juga suka terbangun pada malam hari dikarenakan sesak nafas yang di

rasakan oleh pasien,sehingga istirahat pasien suka terganggu. Pasien terkadang

merasakan pusing yang berkunang – kunang.

Pemeriksaan Fisik :

Tanda – Tanda Vital

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan Darah : 150 / 100 mmHg

Nadi : 104 x / menit

Suhu : 36.5OC

Pernafasan : 24 x / menit

Thorax depan :

Jantung

Perkusi :

Batas atas jantung : sela iga III garis parasternal kiri

Batas kiri jantung : sela iga VI garis midklavikular

kiri

Batas kanan jantung : sela iga IV medial garis

parasternal kanan

Pemeriksaan Laboratorium

Pada tanggal 14 Februari 2012 Pukul 11.57



44

Glukosa Darah 2 jam PP = 104 mg/dL (Normal)

Foto Thoraks

Tanggal 13 Februari 2012

No. Radiologi : 120213004

Cor : membesar ( CTR > 50 %)

Sinuses dan diafragma normal

Pulmo tak tampak bendungan atau infiltrate

Kesan : Kardiomegali tanpa bendungan paru



45

VII. Diagnosis

Diagosa klinis : MCI

Diagnosa Anatomis : Cardiomegali

Diagnosa Fungsional : NYHA kelas II

VIII. Penatalaksanaan

Actapin1 x 10 mg

Bisoprolol 1 x 5 mg

Aspilet 1 x 1 mg

IX. Pemeriksaan Anjuran

Echocardiography

Lab Ginjal,Urinalisa

Lab Hati

Kolesterol

Gula darah

X. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia

Ad functionam : dubia

Ad sanationam : dubia

Documents

Case_tbc abdomen.docx