UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ESTE

Tema:

Trauma Abdominal; Hígado

Sustentante:

Anayka Ortiz Ventura------------------------------------------------------------ Mat. 2011-0231

Materia:

Patología Quirúrgica

Sustentado:

Neil Julio Cepeda García

Jueves 3 de Diciembre del 2015, San Pedro de Macorís, Republica Dominicana

IntroducciónUn trauma abdominal es una lesión grave en el abdomen, bien sea por golpes contusos o por heridas penetrantes. El traumatismo abdominal es una causa frecuente de discapacidad y mortalidad significativa. Debido a potenciales heridas anatómicas y funcionales de las vísceras y tejidos blandos abdominales incluyendo el hígado, intestino, médula espinal o los grandes vasos sanguíneos, las lesiones abdominales son urgencias médicas que si no son tratadas rápida y adecuadamente pueden dar como resultado la muerte.

El abdomen es la parte del tronco comprendida entre el tórax y la pelvis, está separado del tórax por el diafragma torácico y se comunica ampliamente con la pelvis por la abertura superior de esta, circundad por las líneas terminales de la pelvis.

Las vísceras abdominales son:

Esófago Estomago Hígado Intestino grueso Intestino delgado Páncreas Vesícula biliar

Aparato urinario

Irrigación y drenaje venoso

Esta dada por la aorta abdominal y esta da tres ramas principales que son:

Tronco celiaco: irriga estomago, duodeno, hígado, vesícula biliar y páncreas.

Arteria mesentérica superior: irriga duodeno hasta los dos tercios proximales del colon transverso.

Arteria mesentérica inferior: irriga el tercio distal del colon transverso hasta la porción superior del recto.

Drenaje venoso: esta dado por la vena cava inferior.

Se denomina trauma abdominal (TA), cuando el compartimento abdominal sufre la acción violenta de agentes que producen lesiones de diferente magnitud y gravedad, en los elementos que constituyen la cavidad abdominal, sean éstos de pared, también conocidos como continente o de contenido, también llamadas vísceras o de ambos a la vez.

En la evaluación de Trauma Abdominal, no sólo se hace en el compartimento abdominal propiamente dicho, sino también en el compartimento pélvico, ya que generalmente las lesiones se producen en órganos de ambos espacios anatómicos.

La pared contraída puede ser un mecanismo protector, que evita lesiones graves; la pared relajada, puede favorecerlas. Las vísceras huecas en estado de llenura pueden llegar a estallar inclusive, en cambio las vacuas no sufren muchas lesiones. Las vísceras huecas en estado de llenura pueden llegar a estallar inclusive, en cambio las vacuas no sufren muchas lesiones.

ETIOLOGIA

Las causas de Trauma abdominal son:

Heridas de arma blanca Heridas de armas de fuego Accidentes laboral Accidentes de transito Accidentes domésticos Accidentes deportivos

MECANISMOS

Los mecanismos pueden ser de forma directa, cuando el agente que causa la lesión impacta el abdomen, como el arma de fuego, un golpe con un objeto pesado o de gran magnitud, el golpe de un timón. El mecanismo indirecto es en forma de contragolpe, como sería el sacudimiento por caídas de altura o de hiperpresion intraabdominal.

TIPOS DE TRAUMA ABDOMINAL

Trauma abierto o penetrante: el cual se define como la solución de continuidad del peritoneo existiendo contacto entre la cavidad peritoneal y el medio externo, es producido por elementos cortantes como las heridas por arma blanca o heridas por armas de fuego. Los traumatismos penetrantes comprometen la cavidad peritoneal, por lo cual se debe considerar el estado de la pared o de las vísceras en el momento del trauma.

Las heridas por arma blanca y por arma de fuego de baja velocidad causan daño por laceración o corte, en cambio las heridas por arma de fuego de alta velocidad causan daño por desviación o fragmentación.

Trauma cerrado o no penetrante (contusión): es la contusión en la pared abdominal que origina compresión o lesión por aplastamiento a las vísceras abdominales. En las lesiones por desaceleración se presentan desgarro y ruptura de los elementos móviles (vísceras) y elementos fijos (ligamentos) de la cavidad abdominal.

Las condiciones más frecuentes relacionadas con el traumatismo cerrado son los accidentes de tránsitos, caídas de alturas, golpes con objetos contundentes.

FISIOPATOGENIA

En el trauma de abdomen se producen lesiones de alguna magnitud y gravedad en los elementos de la pared abdominal, con o sin participación del contenido abdominal, es decir, de las vísceras sólidas o huecas, mesos, y conductos vasculares, biliopancreáticos o urinarios.

Las vísceras sólidas son las que más fácilmente se lesionan, por la friabilidad de sus parénquimas y el volumen que tienen. Cada víscera tiene un comportamiento diferente cuando se lesiona.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Dolor abdominal: es el principal síntoma y del cual se debe saber su localización, irradiación e inicio

Vómitos y nauseas: pueden haber vómitos en forma precoz, de tipo mucoso o de alimentos y con son de naturaleza refleja, por el miedo o el pánico. Por el contrario, los vómitos tardíos, son por irritación peritoneal, por infección o secreciones libres en la cavidad. pueden ser hemáticos, por desgarros en la pared del estomago por hematobilia, secundarias a lesión de hígado o vías biliares.

Signos de hemorragias digestivas: melena, hematoquezia. Rectorragia, hematemesis.

Signos de shock: taquicardia, hipotensión, oliguria, disnea, taquipnea, cianosis.

EVALUACION

Las lesiones intraabdominal son difíciles de evaluar en los pacientes inconscientes y personas que no se comunican. El indicador más confiable de sangramiento intraabdominal es la presencia de shock de origen desconocido.

La respuesta al examen del abdomen en el paciente consciente puede o no ser confiable ya que las fracturas de pelvis o costillas producen dolor no necesariamente asociado con una lesión intraabdominal, sin embargo, el efecto del alcohol y las drogas en las personas o las fracturas de columnas pueden enmascarar síntomas de complicación intraabdominal. Por otra parte, la sangre fresca en la cavidad abdominal no es irritante del peritoneo y en la mayoría de los casos, puede no causar ningún signo de peritonitis.

Como la evaluación de las lesiones abdominales puede ser muy difícil, los siguientes indicadores son confiables para establecer un índice de sospecha de trauma abdominal cerrado:

Mecanismo lesional o daño del compartimiento de pasajero (daños en el volante). Signos externos de trauma. Shock de causa desconocida. Nivel de shock mayor que el explicado por las otras lesiones. Presencia de rigidez abdominal, resistencia o distensión.

MANEJO DEL TRAUMA

Evaluación primaria:

1. ABC:

A. Asegure vía aérea, con control cervical. B. Suplemente oxígeno o coloque en ventilación mecánica según necesidad. Descartar

neumotórax o hemotorax.C. Control de la circulación. Coloque dos vías venosas gruesas en extremidades superiores o

yugulares ya que aportan volumen directamente al territorio de la cava superior. Detener hemorragia externa e identificar hemorragia interna, identificación y tratamiento del shock, así también como monitorización ECG estable.

D. Valoración neurológica.E. Desnudar completamente al paciente, controlando el ambiente y previniendo la

hipotermia.

2. Envíe muestras de sangre para grupo, Rh, estudio hematológico, función hepática, /pancreática, electrolitos y gases en sangre.

3. Colocar sonda gástrica para aliviar la dilatación gástrica aguda, descomprimir el estomago antes de realizar un lavado peritoneal diagnostico, remover el contenido gástrico y por lo tanto reducir el riesgo de broncoaspiracion, si no existe contraindicación. Mire las características del líquido aspirado.

4. Si no hay contraindicación, coloque sonda Foley para aliviar la retención de orina y descomprimir la vejiga, evaluar la función renal y nuestra resucitación. Nos permite ver las características de la orina y descartar la presencia de lesión uretral.

Evaluación secundaria:

Historia clínica Exploración física:

Inspección Auscultación Percusión Palpación

Estabilidad pélvica Examen periné y genitales Tacto rectal Estudios imagenologicos:

Radiografías de la columna cervical (laterales y Ap.) Radiografía simple de tórax Radiografía de pelvis Radiografía simple de abdomen

Exámenes complementarios: Lavado peritoneal diagnostico Tomografía axial computarizada Ecografía diagnostica Laparoscopia

Es la más voluminosa de las vísceras y una de las más importantes por su actividad metabólica, es el responsable de eliminar de la sangre las sustancias que puedan resultar nocivas para el organismo.

El hígado se localiza en casi la totalidad de la región del hipocondrio derecho, el epigastrio y una porción del hipocondrio izquierdo, llenando el espacio de la cúpula diafragmática, donde puede alcanzar hasta la quinta costilla, y se relaciona con el corazón a través del centro frénico, a la derecha de la vena cava inferior.

GENERALIDADES

Forma: se compara con la mitad superior del ovoide horizontal, de gran extremo derecho, alargado transversalmente.

Coloración: rojo pardo.

Consistencia: desgarrable. Está constituido por un parénquima, rodeado por una fina cápsula fibrosa, llamada cápsula de Glisson.

Longitud: en el adulto mide aproximadamente 26 cm (horizontal) por 15 cm (vertical) en sentido antero posterior, y 8 cm de espesor a nivel del lóbulo derecho.

Peso aproximado: 1,5 kg (Anatomía de Rouviere).

Está dividido en cuatro lóbulos:

Lóbulo derecho, situado a la derecha del ligamento falciforme; Lóbulo izquierdo, extendido sobre el estómago y situado a la izquierda del ligamento

falciforme; Lóbulo cuadrado, visible solamente en la cara inferior del hígado; se encuentra limitado

por el surco umbilical a la izquierda, el lecho vesicular a la derecha y el hilio del hígado por detrás;

Lóbulo de Spiegel (lóbulo caudado), situado entre el borde posterior del hilio hepático por delante, la vena cava por detrás.

CIRCULACION SANGUINEALa circulación hepática es de naturaleza centrípeta y está formada por el sistema porta y la arteria hepática. La circulación general depende de la arteria hepática, rama del tronco celíaco que contiene la sangre oxigenada (irrigación nutricia). , la sangre rica en nutrientes de la absorción intestinal (vena porta) y en oxígeno (arteria hepática) se mezcla en los sinusoides hepáticos (espacios entre hepatocitos), para metabolizarlos y sintetizar las sales biliares.

DRENAJE LINFATICO

El drenaje linfático del hígado corre a cargo de vasos que desembocan en la vena cava inferior o en los ganglios hepáticos que siguen el recorrido inverso de la arteria hepática.

INERVACION

El hígado recibe nervios del plexo celiaco, de los nervios neumogástrico izquierdo y derecho y también del frénico derecho, por medio del plexo diafragmático. El aporte nervioso también le viene del plexo celíaco que inerva al hepático, mezcla de fibras simpáticas y parasimpáticas. Estos nervios llegan al hígado junto a la arteria hepática.

FISIOLOGIA

Producción de bilis: el hígado excreta la bilis hacia la vía biliar, y de allí al duodeno. Metabolismo de los carbohidratos. Metabolismo de los lípidos. Síntesis de proteínas, como la albúmina y las lipoproteínas. Síntesis de factores de coagulación como el fibrinógeno (I), la protrombina (II),

la globulina aceleradora (V), proconvertina (VII), el factor antihemofílico B (IX) y el factor Stuart-Prower (X).

Desintoxicación de la sangre. Transformación del amonio en urea.

En el hígado puede existir un hematoma superficial de tipo subseroso o un hematoma de pequeño, mediano o gran tamaño, tanto que comprometa un lóbulo. El hematoma subseroso tiene la posibilidad de evolucionar hacia el hematoma disecante progresivo, que puede producir el ahogamiento del parénquima. Los hematomas centrales pequeños pueden ir a la organización o reabsorción; los medianos y grandes hematomas requieren de drenaje quirúrgico.

Existen lesiones de parénquima tipo rupturas o desgarros, que pueden ser de tipo regular o rupturas irregulares, de poca o gran profundidad, comprometiendo las vías venosas, arteriales, o biliares. Estas lesiones condicionan fuga de sangre hacia la cavidad libre o fuga de bilis, lo frecuente es de ambos. Se denomina hemoperitoneo, coleperitoneo o hemocoleperitoneo, según el caso.

Las lesiones hepáticas pueden presentar complicaciones pulmonares, hemorragias postoperatoria, cuagulopatia, fistulas biliares y formación de abscesos.

CUADRO CLINICO

Las manifestaciones clínicas que hacen sospechar una lesión del hígado o de la vía biliar:

Abrasiones, equimosis o dolor a la palpación, sobre el cuadrante superior derecho del abdomen.

Fracturas costales o signos de trauma sobre el hemitórax inferior derecho. Inestabilidad hemodinámica o shock franco. Punción o lavado peritoneal positivos para sangre o bilis.

DIAGNOSTICO TAC Ultrasonografia Gammagrafía hepatobiliar Arteriografía

TRATAMIENTO

El tratamiento de un TA con lesiones de hígado es quirúrgico, practicando ligaduras, suturas, reparaciones, resecciones de segmentos hepáticos o de lóbulos inclusive. Cuando no es posible realizar estos procedimientos, se puede recurrir al taponamiento cerrado o abierto, con sábanas quirúrgicas.

El método cerrado requiere de reintervención quirúrgica a los 8 ó 10 días, para retirar el elemento utilizado y el abierto requiere retiro del campo o sábana por medio de tracción progresiva en 4 ó 5 días consecutivos.

Los siguientes son principios que deben ser observados al emprender cirugía por trauma del hígado.

Uso de una incisión que provea adecuada exposición; una larga incisión subcostal derecha con extensión hasta el flanco es muy adecuada y permite buen acceso a la región posterior del hígado, especialmente al combinarla con la debida posición del paciente.

Movilización del hígado mediante división de los ligamentos suspensorios, un aspecto fundamental del manejo quirúrgico.

Control de la hemorragia por medio de la maniobra de Pringle de compresión manual de la tríada portal.

Sutura . El método, que tradicionalmente ha sido la colocación de grandes suturas a través, y en profundidad, del parénquima hepático, se asocia con riesgos de isquemia segmentaria del parénquima y con sangrado postoperatorio, por lo cual ha disminuido en popularidad, excepto en algunos pacientes con lesiones severas, inestables y con cuagulopatia, en quienes está contraindicado un procedimiento más selectivo que tome tiempo.

Desbridamiento de los tejidos desvitalizados. Los traumatismos mayores resultan en segmentos de hígado isquémicos y necróticos, que deben ser removidos a fin de evitar que se conviertan en focos de severa reacción inflamatoria sistémica y que den lugar a cuagulopatia y a la formación de abscesos.

Control de escape de bilis. El escape de bilis a la cavidad peritoneal debe ser evitado. La lesión de pequeños canalículos biliares sólo implica su ligadura. Pero la lesión de canales biliares mayores puede significar una resección hepática.

Drenaje postoperatorio óptimo después de reparaciones complejas es por el método de succión cerrada. Pero si la lesión es menor, de grados I y II, no se requiere colocar drenes, y tampoco se colocan drenes cuando se ha empleado la técnica de empaquetamiento perihepático.

 

Conclusión

Para tener éxito en el manejo del trauma abdominal se debe iniciar rápidamente el A.B.C., tener un alto índice de sospecha de lesión abdominal basado en el mecanismo lesional y en el hallazgo de un shock hemorrágico inexplicado. Para ello se requiere de repetidos exámenes físicos abdominales y recurriendo a exámenes adicionales de imágenes.