Akut gyermekgyógyászati betegségek helyszíni ellátása

Krivácsy PéterOMKGyermeksürgősségi Munkacsoport

Az eddig elhangzottak alapján...

• Gyermekkorban gyakoriak az akut kórképek• Ezen belül is a légúti betegségek• Fertőzések• Görcsrohamok• Egyes esetekben krónikus alapbetegség

talaján alakulnak ki akut kórképek, (pl. epilepsziás görcs hidrokefaluszusos gyermeknél)

Krupp

• Felső és alsó légutak leggyakrabban fertőzéses eredetű akut gyulladása.

• A légutak túlérzékenységi reakciója miatt létrejövő szubglottikus nyálkahártya duzzanat jellemzi.

• Sokszor felső légúti enyhe tünetek előzik meg. • Általában éjszakai, hajnali órákban hirtelen kialakuló

fulladás jelentkezik.• Döntően 6 hónapos-3 éves korban fordul elő.• Ugató jellegű, száraz köhögés.• Inspiratórikus, majd a tünetek fokozódásával in- és

exspiratórikus stridor.• Gyakran recidivál.

Krupp (tünetek)

• Krupp-scoreTünet /pontszám 0 1 2

Stridor - Inspir. In+exspir.

Köhögés - Rekedt Ugató

Levegő beáramlásnormá

lCsökkent Minimális

Orrszárnyi légzés+behúzódások

- Juguláris Jug.

+substernális+intercost.

Cianózis -Szobalevegő

n 35% oxigén

mellett

Krupp (terápia)

• Oxigén adagolása• Nyugalomba helyezés• Párásítás.• Gyógyszerek

alkalmazása (epinefrin inhaláció, szteroid, szedáció)

• Légútbiztosítás• Lélegeztetés

Gyógyszer Dózis

Tonogen (epinefrin) 0,4ml/kg – 10ml-ire higítva – párásítva

Rectodelt kúp vagy Solu-Medrol inj. Methylprednisolon

15 kg-ig 1 db 30mg-os kúp15 – 25 kg 2db 30 mg-os kúp25 kg felett 100 mg-os kúp 3 mg/kg i.v.

Diazepam desitin(diazepam)

15 kg-ig 5 mg p.r.15 kg felett 10 mg p.r.

Krupp (terápia)

• 6-os pontszám feletti értéknél segélykocsi hívás és intenzív osztályon kell elhelyezni a beteget

• Helyszíni légútbiztosítás és lélegeztetés csak extrém súlyosságú esetben indokolt

• Ne adjon szteroidot, ha már a szülő adott kellő mennyisségben

• Többnyire vénabiztosítás nélkül is ellátható betegség (ugyanakkor légzési elégtelenség jelei esetén nem szabad habozni az ellátással

• 1 éves kor alatt mindenképp kórházi elhelyezést indokol, de más esetben is orvos indikálja a helyszínen hagyást

Krupp (a Gyermekrohamkocsi tapasztalatai)

• A betegek kb. 30%-a a krupp score szerinti pontozással 6 pont feletti értéket kapott, vagyis betegsége súlyos volt

• ugyanakkor betegeinknek csak 10%-át helyeztük el ITO-on

• ebből következik, hogy a betegek 20%-ánál az időben megkezdett gyógyszeres párásításnak köszönhetően elkerülhető volt az ITO elhelyezés

Status asthmaticus (kezelés)

• ABC • Oxigén• Bronchodilatátor– Salbutamol – Ventolin puff 1-2 (a kisebbeknek is ennyi a

dózis, babyhalerben sokkal jobb az effektus)– Ipratrominum bromatum

• Szteroid i.v. esetleg p.r.– Methylprednisolon – 2mg/kg

• Diaphyllin i.v.– Bolus 4-5 mg/kg (ha szedi, akkor 3mg/kg)– Infúzió 0,5-1mg/kg/óra

Status asthmaticus (kezelés)

• Hypoxia, kimerülés, fokozódó légzési munka esetén segélykocsi hívás lélegeztetés, intubáció szükséges.

• Szállítás monitorizálva!– SaO2, Széndioxid

• Az új aszthma gyógyszerekkel, kezelési protokollokkal nagy mértékben csökkent a Status asthmaticus előfordulása.

Bronchiolitis (tünetek)

• 2 éves kor alatt fordul elő, a csúcs 6 hónapos kor alatt

• 50%-át az RSV okozza• Szezonális ingadozás (április-október)• Tünetek: hangos légzés, behúzódások,

tachypnoe, dyspnoe, orrszárnyi légzés, orrfolyás, köhögés vag köhécselés, irritabilitás v. lethargia, táplálási nehezítettség

Bronchiolitis (kezelés)

• ABC szerinti eljárás• Oxigén• Bronchodilatátor (salbutamol)• Folyadék• Szteroid

– inhalációs vagy – súlyosabb esetben methylperdnisolon 2mg/kg i.v.

• Diaphyllin• Hypoxia, kimerülés, fokozódó légzési munka esetén

segélykocsi hívás, intubáció, lélegeztetés• Szállítás monitorizálva!

Status epilepticus

• Definíció: Egy vagy ismételt görcs, 15-30 percig tart, a tudat közben nem tér vissza

• Oka lehet lázgörcs, epilepszia, másodlagos (pl. koponyatraumához társuló)

• Cél:– Cerebrális oxigenizáció, a keringés és légzés

stabilizálása– Klinikai és elektromos görcsgátlás– A kiváltó ok megtalálása és kezelése– Anyagcsere eltérések és szövődmények

korrekciója

Status epilepticus (okok)

• Lázgörcs• Gyógyszerelés változás, kihagyás epilepsziás

betegnél• Anyagcsere-elektrolit eltérés• Hipoxia, agyi véráramlás csökkenés• Agynyomás- emelkedés

Status epilepticus (okok)

• Trauma• Hipoglikémia• Mérgezések (TCA, szerves-foszfát, theophyllin,

cyclosporin, ólom stb.)• Agytumor

Status epilepticus (szövődmények)

• Hyper/hypotensio• Arrythmia, vezetési zavar• Szívelégtelenség• Tüdőoedema• Aspiratios pneumonia• Hyper/hypoglycaemia• SIADH – inadektvát ADH szekréciós szindróma (hormonzavar)• Diabetes insipidus• Kortizol, prolaktin emelkedés• Izomsejtszétesés• Akut vesekárosodás• Láz• Dehydratio• DIC

Status epilepticus (kezelés)

• ABC• Oxigén• Segélykocsi hívás• Gyógyszeres kezelés (görcsgátlás)• 0,5 ml/kg 40 % glükóz – hipoglikémia esetén• Intubáció:

– hipoventilláció, – védekező reflexek hiánya, – agynyomás emelkedés,– anticonvulsivum ismétlése után

Status epilepticus (kezelés - gyógyszerek)

Gyógyszer Dózis

Diazepam desitin p.r.Seduxen inj.

1 év alatt 5 mg (0,5mg/kg)1 év felett 10 mg p.r.0,1 – 0,3 mg/kg i.v.

Midazolam inj. 0,1 – 0,2 mg/kg i.v.

Phenytoin (Epanutin) - tájékoztatásul

15-20 mg/kg i.v.

Propofol - tájékoztatásul 3-6 mg/kg

Lázgörcs

• Görcs, lázzal (hőemelkedéssel) jár, központi idegrendszeri fertőzés nélkül, 6 hó-5 év között.

• Rectalis diazepam 0,5 mg/kg p.r.• Gyakori gyermekgyógyászati akut kórkép• Általában jóindulatú, de hipoxia

kialakulhat• Minden esetben kórházi elhelyezés

szükséges (nagyon ritkán, szülői felelősségre helyszínen hagyható)

Gyermekkori szív eredetű keringési elégtelenség okai

• Ritmuszavarok• Veleszületett, vagy szerzett strukturális szívhibák• Veleszületett, vagy szerzett szívizombetegségek• Extrakardiális okok

Ritmuszavarok – Bradikardia

• Gyerekeknél a bradikardia mindig súlyos állapot

• Figyelembe kell venni, hogy egészséges állapotban magasabb a pulzusszám a felnőtthöz képest

• Gyakran súlyos hipoxia az oka, nem pedig szívbetegség

• Ez esetben a hipoxiát kezeljük, nem pedig a bradikardiát

Ritmuszavarok – Bradikardia

• Kezelés• ABC• Oxigén• Segélykocsi• Az ok keresése és megszűntetése• Gyógyszeres kezelés (ha más ok nincs)– Atropin 0,01-0,02 mg/kg i.v.– Tonogen 0,01 – 0,02 mg/kg i.v.– Dopamin 5-10μgr/perc

• Pacemaker

Ritmuszavarok – Tachikardia

Inkább „mentsd ki és fuss”, mint „maradj és szöszmötölj”

• Először fellépő tachikardia– Csecsemőkorban gyakran veleszületett

szívbetegség a háttér– A diagnosztika speciális gyógyszereket és

felszerelést igényel• Többszöri tachikardia az anamnézisben– Gyógyszer interakciók– Szívbetegségek

Ritmuszavarok – TachikardiaSúlyos keringési elégtelenség esetén • Oxigén, Valsalva manőver/archűtés• Segélykocsi• véna/i.o. Biztosítás, majd tájékoztatásul• Adenosin (0.1, 0.15, 0.2 mg/kg i.v/i.o.)

– Dupla fecskendő technika!• Narkózis• Elektromos kardioverzió (1–4J/kg monofázis)

– EKG papíron rögzítendő!• Sikertelenség esetén

– gyors amiodarone telítés (5 mg/kg), vagy– anamnézisben szereplő hatásos gyógyszer

Keringési elégtelenség gyermekkorban

• „A gyerek nem kis felnőtt”, de a keringési elégtelenség az keringési elégtelenség gyermekkorban is

• De azért adódhatnak speciális helyzetek gyermekkorban

Néhány gyermekkori helyzet

• Ductus Botalli dependens szisztémás/pulmonális keringés – néhány órás korban lép fel, tehát majdnem mindig a kórházi szakban

• Az oxigén dilemma• A cianotikus roham• A pacemakeres beteg

Az oxigén dilemma

• Nagy bal – jobb shunt esetén az O2 káros

• Bizonyos helyzetekben az O2 gyilkol

• Cianotikus szívfejlődési rendellenesség esetén az O2 adás (általában) hatástalan

Az oxigén dilemma

• Nagy bal – jobb shunt esetén az O2 káros

• Ductus dependens szisztémás keringésnél az O2 gyilkol

• Cianotikus szívfejlődési rendellenesség esetén az O2 adás (általában) hatástalan,

de• kritikus keringési állapotokban az O2 adás

életet menthet

Az oxigén dilemma megoldása

Csak akkor adjunk szívfejlődési rendellenesség esetén oxigént, ha

• Eddig nem cianotikus beteg azzá válik• Cianotikus beteg szaturációja romlik– Zárójelentés alapján– Szülők elmondása alapján

• Minden más esetben az oxigén a gyermeksürgősségi ellátás alapillére

• Mérsékelt szedálás, oxigén• Segélykocsi• Gyors iv. folyadék 20 ml/kg x3• Tájékoztatásul– blokkoló iv. (pl.: Betaloc 0,1 mg/kg)– Szisztémás érszűkítők

• noradrenalin, efedrin, fenilefrin• vazopresszin?

– mimetikumot ( pl. Dobutrex, Tonogen) adni tilos

A cianotikus roham kezelése

A pacemakeres beteg

• A pacemakeres gyereket is lehet defibrillálni• Pacemaker + mágnes– Maximális kimenő teljesítmény– Érzékelő funkció kikapcsol– Frekvencia 60 – 80/perc (gépfüggő, de gyakrabban

60)