Akut Lösemiler-KABUL ve ONAY-Yüksek lisans tezi-Ayse Altunbasal

8/6/2019 Akut Lsemiler-KABUL ve ONAY-Yksek lisans tezi-Ayse Altunbasal

1/80

T.C.

SLEYMAN DEMREL NVERSTES

SALIK BLMLER ENSTTS

ISPARTA SLEYMAN DEMREL NVERSTES TIP FAKLTES BNYESNDE

KEMOTERAP TEDAVS GREN LSEM HASTALARINDA

G-BANTLAMA METODU LE STOGENETK ANALZLER

Aye ALTUNBAAK

TIBB BYOLOJ ve GENETK ANABLM DALI

YKSEK LSANS TEZ

Danman

Yrd. Do. Dr. Efkan UZ

Bu Tez Sleyman Demirel niversitesi Aratrma Fonu Tarafndan

1093 Nolu Proje ile Desteklenmitir.

Tez No: 352006-ISPARTA


2/80


3/80

iii

NSZ ve TEEKKR

Anabilim dalmzn bir dzen ierisinde yrmesini salayan ve yetimemde gayret

gsteren Anabilim Dal Bakanmz Prof.Dr. Nurten ZELKe,

almalarm srasnda deerli yardmlar ve eletirileri ile byk katkda bulunan tez

danmanm Yrd.Do.Dr. Efkan UZa,

Youn klinik tempolar arasnda deerli vakitlerini ayrarak her trl yardm

esirgemeyen ve hastalara ulamamda her zaman yardmc olan ocuk Sal ve Hastalklar

Anabilim Dal ocuk Onkolojisi Bilim Dal retim yesi Prof.Dr.Ali AYATA ve

Hastalklar Anabilim Dal Hematoloji Bilim Dal retim yesi Yrd.Do.Dr.E. Ghan

ALANOLUna ayrca desteklerinden dolay tm asistan ve alanlara,

Sitogenetik deerlendirme asndan deerli bilgilerini esirgemeden sunan Bursa

Uluda niversitesi Tp Fakltesi Tbbi Genetik Anabilim Dal Bakan Yrd.Do.Dr. Tuna

GLTEN ve merkez alanlarna,

Tez sresince destek ve yardmlarn esirgemeyen T bbi Biyoloji Anabilim Dal

retim yeleri Do. Dr. H. Ramazan YILMAZa, Yrd. Do. Dr. Nilfer AHN

CALAPOLUna ve asistan arkadalarm Ar.Gr. Pnar ASLAN KOARa, Ar.Gr.

Mustafa SOYZe, Ar.Gr. Esin SAKALLI ETN ve Ar.Gr. Bar YAARa,

Tezimin yazm srasnda yardm eden Ar.Gr. Hakan DARICIya,

Ve hep yanmda olan gzel insanlara ok teekkr ederim.


4/80

iv

NDEKLER

Sayfa No

KABUL ve ONAY ii

NSZ ve TEEKKR iii

NDEKLER iv

SMGELER ve KISALTMALAR vi

TABLOLAR ve EKLLER DZN vii

1. GR 1

2. GENEL BLGLER 3

2.1 Lsemi 3

2.1.1. Lseminin Tarihesi 3

2.1.2. Lseminin Patogenezi 42.1.3. Lsemi Etiyolojisi 4

2.1.3.1 evresel Etkenler 5

2.1.3.2 Kaltsal Etkenler 6

2.1.4. Lsemilerin Snflandrlmas 7

2.1.4.1. Akut Lsemiler 7

2.1.4.1.1. ALL: Akut Lenfoid Lsemiler 8

2.1.4.1.2. AML: Akut Miyoleid Lsemi 12

2.1.4.2. Kronik Lsemiler 152.1.4.2.1. KLL: Kronik Lenfositer Lsemi 15

2.1.4.2.2. KML: Kronik Myeloid Lsemi 17

2.2. Lsemik Dnmn Gsterildii Metodlar ve Mutasyon Tarama Testleri 19

2.2.1. Klasik Sitogenetik Analiz Yntem 19

2.2.1.1. GTG Bantlama Teknii 20

2.2.1.2. Mikronkleus Teknii 20

2.2.1.3. Karde Kromatid Deiimi Teknii 20

2.2.2. Molekler Sitogenetik Yntemleri 22

2.2.3. Molekler Genetik Teknikler 23

2.3. Lsemilerde Genetiknceleme 24

2.3.1. Kromozom Says Mutasyonlar 25

2.3.2. Kromozom Yaps Mutasyonlar 26

2.3.2.1.Yer Deitirme (Translokasyon) 26

2.3.2.2. Eksilme (Delesyon) 27

2.3.2.3. Artma (Duplikasyon) 27


5/80

v

Sayfa No

2.3.2.4. Ters Dnme (nversiyon) 27

2.3.2.5. Halka (Ring) Kromozom 27

2.3.2.6. zokromozom 28

2.4. Lsemilerde Tedavi 29

2.4.1. Kemoterapi 29

2.4.2. Kanser Tedavisinde Kullanlan lalarn Genel Snflar ve Etki

Mekanizmalar

33

2.4.2.1. Alkilleyici Ajanlar 33

2.4.2.2. Antimetabolitler 33

2.4.2.3. Doal rnler 33

2.4.2.4. ok Ynl Ajanlar 33

2.4.2.5. Hormonlar 33

3. GERE VE YNTEM 39

3.1. Gere 39

3.2. Metod 39

3.2.1. Periferik Kan Hcre Kltr 39

3.2.1.1. Zenginletirilmi Besiyerinin Hazrlanmas 39

3.2.1.2 Ekim lemleri 40

3.2.2. Kromozom Eldesi 41

3.2.2.1. Kullanlan solsyonlar 41

3.2.2.2. Hcrelerin elde edilmesi 41

3.2.3. Giemsa Bantlama Teknii 42

3.2.3.1. Kullanlan solsyonlar: 42

3.2.3.2. Preparatlarn Boyama lemleri 43

3.2.4. Dijital Grntlerin Elde Edilmesi 43

3.3. statistiksel Analizler 43

4. BULGULAR 445. TARTIMA VE SONU 57

ZET 60

SUMMARY 62

KAYNAKLAR 64


6/80

vi

SMGELER VE KISALTMALAR

KML : Kronik Myeloid Lsemi

KLL : Kronik Lenfoid Lsemi

ALL : Akut Lenfoid Lsemi

AML : Akut Myeloid lsemi

SCE : Sister Cromatid Exchange (Karde Kromatid Deiimi )

ANNL : Akut Nonlenfositer Lsemi

Ph Kromozomu : Philadelphia Kromozomu

FISH : Flouresan In-Situ Hybridization

RT-PCR : Reverse Transcriptase-Polimerase Chain Reaction

GTG Bantlama : Giemsa-Trypsin-Giemsa Bantlama

FAB Snflamas French-American-British Snflamas


7/80

vii

TABLOLAR ve EKLLER DZN

TABLOLAR Sayfa No

Tablo 1: ALL ve AMLnin immnfenotipik olarak deerlendirilmesi 10

Tablo 2: ALLde Saysal ve Yapsal Anomaliler ve Prognastik nemleri 11

Tablo 3: FAB Grubunun AML Snflamas 14

Tablo 4: AMLde Saysal ve Yapsal Anomaliler ve Prognostik nemi 15

Tablo 5: Lsemi tedavisinde kullanlan kemoterapatikler 30Tablo 6: AML Remisyon ndksiyon Tedavi Protokol (3-7 protokol) 37

Tablo 7: ALL Remisyon ndksiyon Tedavi Protokol (CVAD) 37

Tablo 8: KML Remisyon ndksiyon Tedavi Protokol 38

Tablo 9: Hastalar ya, cinsiyet, tan ve evrelerine gre dalm 46

Tablo 10: Kontrol grubunun ya ve cinsiyet olarak dalm 47

Tablo 11: KLL grubunun kontrol grubuna gre karlatrmas. 48

Tablo 12: ALL grubunun kontrol grubuna gre karlatrmas. 49

Tablo 13: KML grubunun kontrol grubuna gre karlatrmas. 49

EKLLER

ekil 1: Kontrol grubuna ait bir fotoraf 50

ekil 2: Kontrol grundan 46,XX karyotipli bir olgu 50

ekil 3: del(17p) gsteren ALL vakasna ait bir fotoraf 51

ekil 4: t(2;5) translokasyonunu gsteren ALL vakas 52

ekil 5:perisentrik inv(1) gsteren vakalar 53

ekil 6: KLL vakas

nda t(9;22) gsteren saha 54ekil 7: t(9;22) gsteren KML vakasndan metafaz rnei 55

ekil 8: Perisentrik inv(9) gsteren ALL vakas 56


8/80

1

1. GR

Malign hastalklarn etyolojisinde genetik materyalin nemli rol oynad

molekler ve sitogenetik gelimelerle net bir ekilde aa kmaktadr. zellikle

familyal lsemi olgularnn tahmin edilenden fazla olmas, genetik faktrn lsemi

etyolojisinde nemli rol oynad lehinde bir delildir.

Lsemiler kan hcrelerinin retildii kemik iliinin klonal habis

hastalklardr. Ar oalan fakat tam olarak farkllamayan lkositler, kemik ilii,

karacier, dalak, merkezi sinir sistemi ve dier i organlar istila edebilir. Bu hcreler

fazlaca retilmesine karn, farkllamad iin fonksiyonunu yapan hcre says

giderek azalacak ve bu hcrelerin sitopenik durumlar gzlenecektir.

Son yllarda malign geliimlerin genetik bir temele oturtulup

oturtulamayaca sorusu almalar hzlandrmtr. Lsemilerde meydana gelen

komozomal deiikliklerin tespiti, deiik lsemi alt gruplarnn belirlenmesine ve

buna bal olarak tedavi yntemlerinin belirlenmesine katkda bulunmutur. Ayrca

tedavi srecinde hastann tedaviye verdii yantn deerlendirilmesinde yinesitogenetik yntemlere bavurulmaktadr. Mevcut almalar kromozomlardaki olas

saysal ve yapsal mutasyonlar ararken; en yeni ve detayl almalar ise yapsal

veya saysal olarak deimi blgelerdeki ilgili genleri tespit edip bu genlerin lsemi

ile balantsn zmeyi amalamaktadr. Lsemi genetiindeki deimeler, lsemi

tansnda kullanlmakta olan, hcre morfolojisine dayanan French American British

(FAB) snflamas, sitokimyasal boyalar, lkosit yzey antijenlerine dayanan immn

fenotiplendirme metodlar

na, sitogenetik ve molekler genetik yntemlerineklenmesini salamtr. almamzda kullanmakta olduumuz konvensiyonel

sitogenetik analizi birok genetik laboratuvar rutin genetik analiz metodu olarak

kullanmakta ve hzl ve net sonular alnabilmektedir.

Ksaca lsemi hcresindeki genetik kusurun, hcre fonksiyonlarn

dolaysyla hastaln klinik seyri ve prognozunu yanstan en iyi zellik olduu

anlalm ve genetik zellikleri ile farkllk gsteren lsemilerde, farkl alt gruplara

farkl tedavi protokollerinin belirlenmesini salamtr.


9/80

2

Lsemi alt gruplarnda gzlenen sitogenetik analizler farkllk

gsterebilmektedir. Bu noktaya en gzel rnek KML iin anahtar rol oynayan

Philadelphia kromozomudur.

Kromozomal bozukluklar, sitogenetik analizin yan sra molekler sitogenetik

ve molekler genetik metodlar ile desteklenebilmektedir. Metodlardan sitogenetik

analiz, molekler sitogenetik analiz ile desteklenirken, tm bu almalar

destekleyen en kesin sonu molekler genetik yntemler ile konulmaktadr. Ayrntl

tanya gidite olduka kullanl olan sitogenetik analiz metodlar, eitli bantlama

yntemlerini kapsamaktadr. Ayrca olas mutajenik etkilerin tarand mutasyon

tarama testleri de sitogenetik analizlerin iindedir. Bunlar iinde karde kromatit

deiimi (Sister Chromatid Exchange = SCE) ve mikronkleus teknii etkin biimde

kullanlanlardr (1-3). Kullanm alanlarndan biri olan kanser genetiinde de

hastaln tansnn konulmas ve takibinin yaplmasnda nemli bir yer tutmaktadr.

Tedavinin yansra hastaln ilerlemesi ile ortaya kan ikincil kromozomal

deiikliklerin tespitinde olduka kullanldr (4).

almamzda, Sleyman Demirel niversitesi T p Fakltesi onkolojik

hemotoloji kliniinde tedavisi ve takibi yaplan lsemi hastalarnda, kemoterapi

sonras muhtemel kromozom anomalilerinin gzlenmesi amaland. Konvensiyonelsitogenetik (Giemsa-Trypsin-Giemsa; GTG-Bantlama) yntemi kullanlmak suretiyle

olas yapsal ve saysal kromozomal deiimler saptanmaya allmtr. Bu

ilemdeki ama salkl kontrol bireylere oranla sitogenetik boyutta kemoterapi

uygulanan vakalarda bir deiimin olup olmayacann belirlenmesiydi.

almada elde edilecek verilerin; tannn desteklenmesi, klinik ynlendirme,

tedavi protokollerinin belirlenmesi, hastaln prognozunun deerlendirilmesi ve

hastal

n olas

faz deiimlerinin belirlenmesinde faydal

olaca

dncesindeyiz.


10/80

3

2. GENEL BLGLER

2.1 Lsemi

2.1.1. Lseminin Tarihesi

1827de Velpeau tarafndan lsemi ile ilgili ilk vaka bildiriminden bu yana,

lsemi gerek klinik gerekse genetik incelemelerde ilgi duyulan bir neoplazm

olmutur. Velpeau tarafndan tespit edilen hastada; ate, gszlk, karn ilii ve

idrar yollar talarndan kaynaklanan arlar ikayet edilmi ve hastahaneye

bavurusundan ksa bir sre sonra hasta kaybedilmitir. Hastann otopsisinde ok

byk dalak ve karacierin yan sra, kann krmz arap renginde ve kvamnn

artm olduu adeta lapa kvamnda olduu bildirilmitir (5).

Bu tarihten 1845 ylna kadar lsemi ok iyi tanmlanamamtr. Bu tarihlerde

Virchow ve Benett ayr ayr olgularnn otopsisinde, kann beyaz rengine dikkat

ekmi ve hastal tanmlamlardr (6).

Bu yksek lkosit saysna atfen beyaz kan terimi (weisses blut) kullanlm,

daha sonralarda ise Yunanca kkenli olarak beyaz anlamna gelen leukos ve kananlamna gelen haima szcklerinden leukemia terimi tretilerek kullanlmaya

balanmtr (6).

Lsemiler kan hcrelerinin retildii kemik iliinin klonal habis

hastalklardr. ok fazla oalan fakat farkllamayan lkositler, bata kemik ilii

olmak zere karacier, lenf bezleri, dalak, deri, testis ve merkezi sinir sistemi (MSS)

gibi organ ve sistemleri igal edebilir. Yeterinden fazla hcre retilmesine karn, bu

hcreler tam olarak olgunla

p farkl

lamad

ndan ilev gren hcre say

s

azalarakanemi, trombositopeni ve ntropeni olumaktadr (7).

Bu tam olarak farkllamam hcreler blast olarak adlandrlmaktadr. Bu

hcreler normal fonksiyonlarn yerine getirme yeteneinden yoksundur. Lsemilerin

kendi iindeki alt snflamalarnda ve fazlara ayrmnda bu blastlarn normal

hcrelere oran ve yaps dikkate alnmaktadr.


11/80

4

2.1.2. Lseminin Patogenezi

Kan hcreleri hematopoietik organlardaki kk hcrelerinden geliirler. Fetal

dnemde karacier ve dalak gibi geici hematopoietik organlarda oluturulan kan

hcreleri fetal dnemin sonuna doru esas hematopoietik doku haline gelen kemik

iliinden retilir.

Tm kan hcrelerinin kemik iliinde tek bir kk hcresinden gelitiine

inanlmaktadr. Bu hcreler btn hcre trlerini verdii iin pluripotent kk

hcresi olarak isimlendirilir. Pluripotent hcreler oalarak tek tr kan hcresini

oluturan ana hcreleri verirler. Bu hcrelerden bir ksm lenfoid dier bir ksm ise

myeloid hcre serisine farkllar. Myeloid hcreler kemik iliinde gelierek

eritrositler, granlositler, monositler ve megakaryositlere dnrler. Geliimin

erken dneminde lenfoid hcreler kemik iliinden lenf dmleri, dalak ve timusa

g ederek lenfositlere farkllarlar.

Yani hematopoez kk hcrelerinden gelien ve farkllatka dnme

zellikleri azalan e zamanl ve devaml olarak eitli hcrelerin retilmesi ve bu

hcrelerin farkllamas ilemidir.

Lsemi, kk hcreden sipesifik kan hcrelerinin oluumuna kadar herhangi bir farkllama aamasnda gzlenebilir. Lsemik dnm temelde bir mutasyon

sonucu olumaktadr. Mutasyona urayan hcrelerin ou organizma tarafndan

eitli mekanizmalarla ortadan kaldrlmasna ramen az sayda hcre ar oalma

zellii kazanabilmektedir. te bu hcreler klonojenik lsemik hcreler olarak

adlandrlmaktadr (6). Lsemilerin tek hcre kaynakl klonal bir genileme

gsterdii dnlmektedir.

2.1.3. Lsemi Etiyolojisi

Lsemilerin olu sebebi tam olarak bilinmemekle birlikte meydana geliinden

tek bir faktrn sorumlu olmad da bir gerektir. Muhtemelen eitli etkenler

hastaln oluumunu hazrlamaktadr. Lsemi oluumuna gtren etmenleri 2 grup

altnda inceleyebiliriz.

1) evresel (d) etkenler 2) Bireysel (kaltsal) etkenler


12/80

5

2.1.3.1 evresel Etkenler

Fiziksel ve kimyasal ajanlar ile virsleri ieren evresel etkenlerin

karsinojenik etkisinin olduu bilinmektedir (8-10). Bu karsinojenlerin kromozomlar

zerinde hasarlar yaparak kanser oluturabildikleri bildirilmitir (9-11).

Karsinojenlerin kanser oluturma riskleri; karsinojenlerin dozuna, etki sresine ve

kiinin gen duyarllna balanmaktadr (12, 13). rnein ernobil faciasnda

lkemizin blgeye en yakn yresindeki Karadeniz kylarnda artan sitogenetik

deiim oran buna en gzel gstergedir (14).

zellikle radyasyon, hcrede ncl nkleotidlerin yapsnda deiiklie

neden olmaktadr. Bu da kromozomlarda krlmalara, ring kromozom, disentrik

kromozom ve saysal anomalilere neden olarak lsemi insidansn arttrmaktadr (15,

16).

Ayrca DNAda fosfodiester balarnda krlmalara neden olduundan DNA sentez

evresinde hatal replikasyon ve dolaysyla kromatid tipinde krklar oluturmaktadr.

Bunlarn yllar iindeki art ve birikimi artm lsemi insidans olarak geri

bildirilmektedir. rnein; atom bombasnn etkisine maruz kalanlarda 3 yl sonra

lsemi grlmeye balanm ve grlme oran 5-7 yl sonra olduka fazla artmtr.

Ayrca spondilit artrit iin radyasyon gren vakalarda da lsemi insidansykselirken (11, 17), yksek doz radyasyonun yalnz lsemi insidans deil dier

malignitelerde de arta sebep olduu gzlenmitir (8, 9, 17).

Yaklak 3000 A0 dalga uzunluundaki UV nlarnn zellikle beyazlarda

deri kanserine neden olduu bildirilmektedir (8, 9, 17).

Birok kimyasal ajan da radyasyon gibi karsinojenik etki edebilmektedir.

Ayrca kimyasal karsinojenler hcre blnmesi srasnda kromozom davranlarn

etkilemektedir.Kimyasal karsinojenlerin en nemlileri benzen ve alkilleyici ajanlardr.

Benzenin hematopoietik, lenfoid ve akcier kanserlerine sebep olduu

vurgulanmaktadr (8, 18).

stanbulda benzene maruz kalanlarda lsemi insidans normalden 2-3 kat

daha fazla bulunmutur (19). Benzer olarak kloramfenikol ve fenilbutazonun

lkomojenik etkisini gsteren raporlar vardr (20, 21).


13/80

6

Yine kombine ila tedavisinde, pestisit ve insektisit gibi kimyasal ajanlarn

kullanmnda, artan lsemi insidans almalarda gze arpmaktadr (22).

Kombine terapide antitmr ajanlar, kromozomal bozulma ve kemik ilii

disfonksiyonuna neden olurlar, alkilleyiciler ise immnospresif zellie sahiptirler

(23, 24). evresel faktrler, Kromozom veya kromatidlerin yanl birlemelerinden

dolay anormal kromozom saylar da meydana gelmektedir (17).

2.1.3.2 Kaltsal Etkenler

Malign hastalklarn etiyolojisinde genetik materyalin nemli rol oynad

molekler ve sitogenetik gelimelerle net bir ekilde aa kmaktadr. zellikle

familyal lsemi olgularnn tahmin edilenden daha sk olmas genetik faktrn

lsemi etiyolojisinde rol oynad lehinde bir delildir (25). Bu genetik eilimi

destekleyen dier iki unsur da, baz kaltsal hastalklarda lsemi sklnn artm

oluu ve monozigot ikizlerde bir kardete lsemi grld zaman dier kardete de

lsemi grlme insidansnn yksek oluudur (26). ift yumurta ikizlerinde bu

orann d genetik yapnn da olayla ilikili olduunu desteklemektedir.

Doumsal kromozomal anomalileri bulunan olgularda malignite oran salkl

bireylere gre yksektir (15, 27).Down sendromlu olgularda lsemi insidans, salkl bireylere gre 16-30 kat

daha fazladr (26, 28, 29).

ocukluk dneminde Down sendromlu olgularn; % 30,2si AMLye, %

69,8i ALLye, yeni doan dnemde ise % 80 AMLye, % 20 ALLye dn olduu

bildirilmitir (9, 11, 27).

Aynekilde, Klinefelter ve Turner sendromlu olgularda da eksik veya fazla

kromozomlar

n neden olduu gerek hormonal gerekse genetik etkilerden dolay

eitli tip kanserlere yakalanma oranlarnn salkl bireylere gre katlarca fazla

olduu birok almada gsterilmitir (9, 10, 27).

Otozomal resesif kaltm gsteren Ataksi telenjiektazi (AT), Kseroderma

pigmentozum (KP), Fanconi anemisi (FA), Bloom sendromu (BS) gibi durumlarda,

eitli tip kanser vakalarnda nemli artlar gzlemlenmitir. BSlu hastalarda;

homolog rekombinasyon eilimi artar, quadriradial formasyon, SCE sklnda art

vardr. FA hastalarda; somatik hcrelerde kromozom aberrasyonlarnda genel bir


14/80

7

art vardr, SCE skl normaldir. AT hastalarnda ise strktrel kromozom

aberrasyonlarnda art vardr, stabil dzensizlikler bulunur fakat normal SCE (Sister

Chromatid Exchange) grlr.

KP hastalarnda temel anormallik DNA tamir mekanizmasndaki azalmadr.

Grld gibi kromozomal yapdaki anormallik ve kararszlklar bu hastalar

normal bireylere oranla daha hzl kanserojen oluumuna srklemektedir (9, 11, 15).

Bazal artlarda bu kromozom krk sendromlarnda kromozomal aberrasyonlar

normal seviyededir, fakat sistem uygun mutajence bask altna alnrsa o zaman

anomalilerde bir art olmaktadr.

2.1.4. Lsemilerin Snflandrlmas

Lsemiler, kken aldklar hcre grubuna, semptomlarna, ortaya k ve

ilerleme hzlarna ayrca klinik seyirlerine gre gruplara ayrlrlar. Lsemiler ortaya

k hzlarna gre ncelikle akut ve kronik olmak zere 2 ana gruba ayrlrlar. Her

iki grup da kendi iinde kken aldklar hcre grubuna gre ikier alt snfa ayrlr.

Bylece lsemiler 2 ana balkta 4 grupta incelenir.

1. Akut Myelositer Lsemi

2. Akut Lenfositer Lsemi

3. Kronik Myelositer Lsemi

4. Kronik Lenfositer Lsemi

Her bir lsemi tipi de kendi iinde geliiminin herhangi basamanda yada evresinde

olduuna gre subtiplere ayr

l

rlar.

2.1.4.1. Akut Lsemiler

Akut lsemiler (AL), hematopoietik dokularn malign, ilerleyici ve tedavi

edilmedikleri takdirde genellikle 6 ay iinde lmle sonulanan bir grup hastaldr.

Hastalk sitopatolojik olarak kemik ilii ve evre kannda iri, olgunlamam ve

anormal hcrelerin bol miktarda bulunmas ile karakterizedir.


15/80

8

AMLde lsemik hcreler myeloblast ve premyeloblast basamandan te

olgunlaamadklar iin, farkllamam ya da ok az farkllam immatr hcreler

eklinde kendilerini gsterirler.

Bu anormal hcreler kemik iliini infiltre ederek dier hcrelerin yerini alr,

kemik iliinin normal yapsn tamamen bozabilir. Hastalarn %10unda lkosit

says normal iken, %80-90nda periferik yaymada blastlar grlr (9, 10).

Blast oran prognozu belirleyen en nemli faktrdr. Gelitikleri hcre grubuna gre

myeloid veya lenfoid olarak 2 alt gruba ayrlrlar. Baz hastalarda lsemik

transformasyon myeloid kk hcre dzeyinde baz hastalarda ise ynlendirilmi

hcrelerde meydana gelmektedir (16, 30, 31).

ALler prognostik faktrlere ve morfolojisine gre ALL ve Akut non-

lenfoblastik lsemi (ANLL)=AML olmak zere 2 gruba ayrlr. ALler her yata

grlebilen hastalk olup, ocuklarda 1-14 yalar aras lmcldr ve kendini ALL

tipinde gsterirken, erikinlerde ise daha sk olarak AML tipinde grlmektedir. Ya

ilerledike AML skl artarken ALL skl azalr. Kan tablolar ise, beyaz kre

says olgularn % 80-90nda artm olup 20000/mm3 den fazladr.

Bu ana gruplarda da baz alt gruplar vardr. Bu alt gruplar muhtemelen

hematopoietik nclerin hangi aamada lsemik hale geldiklerini yanstmaktadr.Ayrca snflandrmada, hematopoietik sistemde anormal prolifere olan hcrelerin

morfolojik, immnolojik ve sitokimyasal zellikleri dikkate alnmaldr.

Burada kullanlan yararl bir snflandrma sistemi French-American-British

(FAB) alma grubunun yapt snflandrmadr. Snflandrma esas olarak rutin

boyalarla boyanan preparatlarn morfolojik incelenmesine ve sitoimik reaksiyonlara

dayanmaktadr (9, 10, 15).

2.1.4.1.1. ALL: Akut Lenfoid Lsemiler

ALL, lenfoid ana hcrelerin klonal ekspresyonu sonucu geliir. Malign

transformasyon farkllamasnn deiik safhalarnda geliebilir. Akut myeloblastik

lsemi blastlar ile karlatrldnda lsemik ALL blastlarnn farkllama ve

olgunlama kapasitesi olduka snrldr.

Klonalite, kromozom analizleri, yzey proteinleri analizi, immunoglobulinler ve T-

hcre reseptrlerini kodlayan genlerin yeniden dzenlenme analizleri ile


16/80

9

gsterilebilir. Kemik iliinde blast says arttka hematopoez geni lde

basklanr. Anemi, lkopeni, trombositopeni ve buna bal olarak da solukluk,

enfeksiyonlar, kanama ve kemik arlar ile balar. Lsemik hcrelerle infiltrasyon

sonucu birok hastada lenfadenopati ve hepatosplenomegali grlr. Testikler

infiltrasyon ve MSSnin lsemik infiltrasyonu hastalarn % 10unda grlr.

Periferik kan tetkiklerinde vakalarn % 50sinde 10x109/L zerinde lkositoz ve %

80 vakada trombositopeni (100x109/L altnda) grlr. Lsemik blastlar periferik

kan yaymasnda grlmeyebilir, kemik ilii aspirasyonu gereklidir. ALLde

lenfoblastlar dar, sitoplazma agranlerdir (32).

FAB snflamasna gre lsemik hcrelerin L1, L2 ve L3 olmak zere 3

subtipi vardr. Bu snflamada daha ok sitolojik zellikler baz alnmtr. L1 alt tipi

daha ok ocuklarda grlmekte; monomorfik, yuvarlak ekirdekli, dar sitoplazmal,

kk ve orta byklkte blastlar, homojen nkleer kromatin yaps ve belirsiz

nkleoluslar dikkat ekicidir. L2 alt tipine erikinlerde sklkla rastlanr. Blastlar

daha byk, daha geni sitoplazmal ve deiken grnmldr. Dzensiz kenarl

ekirdek yaps ve belirgin nkleuslar grlmektedir. L3 tip ok nadir grlr,

hcreler koyu bazofilik sitoplazma ve sitoplazmik ya ieren vakuoller ile

karakterizedir. Morfolojik snflama giderek nemini kaybetmektedir. Bunlar yerine,monoklonal antikorlarn kullanld yzey belirleyici analizi, sitoplazmik

belirleyiciler, kromozom yaps ve yeniden gen dzenlenmelerinin analizine

bavurulmaktadr. Bu almalar ALLnin srekli olarak tanmlanan yeni alt gruplar

ile byk orandaki heterojenitesini ortaya koymutur.

zellikle ALLnin AMLden ayrmnda ve kendi iinde alt tiplere ayrmnda

monoklonal antikorlardan yararlanlr (33).


17/80

10

Tablo 1: ALL ve AMLnin immnfenotipik olarak deerlendirilmesi (33).

AML ALL

CD 11b (M0,1,2,4,5) CD 10 (Common ALL antigen=CALLA)

CD 13 (M0-5) CD 2, CD 5, CD 7 (T-hcreli ALL)

CD 14 (M1,2,4,5) CD 3 (T )

CD 15 (M2-5) CD 4, CD 8 (T hepler )

CD 33 (M0-7) CD 5 (B, T)

CD 41 (M7) CD 19 (B)

CD 61 (M7) CD 20 (B)

(CD: Cluster of Differentiation)

Kromozomal almalarda da prognostik nemi olan yapsal ve saysal

deiiklikler tanmlanabilmektedir. Ayrca zgl yapsal sitogenetik almalar

normal hcresel fonksiyonlar ve onkogenezde rol oynayan genlerin belirlenmesini

salamtr (34). Yeni WHO snflamas ALL subtiplerini fenotipik ve sitogenetik

zelliklerine gre snflamaktadr. Yani FAB snflamas bu snflamada

kullanlmaktadr.

L1 tip ALL: Kk ve homojen hcrelerden oluur. Hcrelerin %25i T lenfosittir.

Nkleus membran dzenlidir. En sk grlen kromozom anomalileri t(9;22), t(1;19),

t(4;11), t(8;14), 6q ve 9p anormallikleridir.

L2 tip ALL: Hcre sitoplazmas daha geni olup, bir veya daha fazla belirgin

nkleolus vardr. Hcrelerin %25i T lenfosittir. Karlalan kromozom anomalikleri

t(9;22), t(4;11), 6q, +21, +8, i(17q), 7p-,11q-dir (35, 36).

L3 tip ALL: Hcreler byk ve homojendir. ALLnin %5inden fazlas bu tiptir. Pek

ok hcre olgun B lenfositlerden kken alr (11, 19, 20, 37-39). Kromozomanomalileri t(8;14), t(8;22), t(2;8), 1q-, +6, 6q-, 8q+ dir.

ALL 5 yan altndaki ocuklarda daha sk grlr (35, 40, 41). Erikinlerde

ise ALL remisyon oran ve hayat sresi ocuklara gre daha azdr.

t(9;22) (q34;q11) ALLde sk gzlenen bir dzenlemedir. Yaklak yetikin

ALL lerin %30unu ocuk ALLlerinde %5ini kapsar. Sitogenetik dzeyde kopma

noktalar KML ye benzemektedir (42). ALL vakalarnda BCR (Breakpoint Cluster

Region)nin k

r

lma noktas

Major BCR olarak adland

r

lan blgeye yerlemektedir.


18/80

11

Buna uyan protein p210 proteinidir veya minr BCR olarak adlandrlan blgeye

yerlemektedir ki buna uyan protein de p190 proteinidir. Oysa KML vakalarnn

byk ounluunda Major BCR blgesinde krlma olmakta ve ilgili protein p210

olmaktadr (43,44).

Tablo 2: ALLde Saysal ve Yapsal Anomaliler ve Prognastik nemleri (33).

Hiperdiploidi(51-65 kromozom); en sk rastlanlan saysal kromozomal

anomalidir ve iyi prognoz gstergesidir.

Tetraploidi (82-94 kromozom); kt prognoza iaret eder.

Hipodiploidi (


19/80

12

2.1.4.1.2. AML: Akut Miyoleid Lsemi

Akut myeloid lsemi (AML) hematopoeitik ana hcrelerinin klonal

oalmas ile oluur. Lenfoid dnm ana hcre geliiminin deiik evrelerinde

ortaya kar. ounlukla tek ynl farkllaabilen (unipotent) ve az oranda da ok

ynl farkllaabilen (pluripotent) stem hcrelerinden geliir. Klonalite ve stem

hcrelerinin bozukluklar deiik kromozom teknikleri ile gsterilebilir. Bu

tekniklerle AMLde tam bir farkllanma blounun sz konusu olmad

gsterilmitir. ok sayda AML vakasnda kromozom anomalilerine ramen lsemik

hcrelerin granlosit, eritrosit, monosit ve megakaryositlere farkllamasnn devam

ettii grlmektedir. Bylece AML farkllama hiyerarisinin devam ettii bir

malignensi olarak tanmlanr.

Bununla birlikte, stem hcrelerde farkllamaya uram hcrelerin bir

blmnde deiiklikler olmutur. AML, deiik hcre serilerinin blastik hcre

birikimidir. Lsemik blastlar normal hematopoezi basklarken, 1011 ile 1012 hcre

ieren lsemik kitle oluana kadar hasta anemik, ntropenik veya trombositopenik

olmaz. Solukluk, enfeksiyon, kanama en sk rastlanan belirtilerdir. AMLde periferik

kan incelemesi ou hastada tan koydurucudur. Lkosit says hastalarn % 10-20sinde normal ve %30 hastada dk olabilir.

FAB grubu, morfolojik ve sitokimyasal kriterlere dayanan yararl bir

snflandrma oluturmutur. Kromozomal analizler, monoklonal antikorlar ile

immnfenotiplendirme AMLnin snflandrmasn gelitirmitir. Monoklonal

antikorlar ile hcre orjini, farkllama derecesi ve fonksiyonu ile ilgili zellikler

aratrlr.

65 ya alt

AML hastalar

nda uzun sreli hastal

ks

z yaam oran

% 40larcivarndadr. Daha ileriki yataki hastalarda ve zellikle sekonder AML olgularnda

prognoz daha ktdr. Kromozom analizi, hcre kayna, morfolojisi ve muhtemel

patogenezi ile ilikili yapsal anormallikleri ortaya koyar. Baz kromozomal

deiiklikler prognozla iliki gsterir.


20/80


21/80

14

Tablo 3: FAB Grubunun AML Snflamas

Alt tip zellikler Yorum

M0: Minumumfarkllama gsteren grup

Blastlarn %90 blastik hcrelerden oluur;blastlarn >%3 MPO ve SBile boyanr.

AMLnin %10-20 si

M2: Olgunlama gsterenAML

Myeloblastlarn oran>%30dur.

AMLnin % 30-45iT(8;21) %25 olguda

pozitiftirM3: Akut promiyelositerlsemi

Hipergranlervaryant

Mikrogranlervaryant

Hipergranler (%75): bykstoplazmik granller

promiyelositler baskndr.Mikrogranller (%25): kkgranlleri olan promiyelositler

AMLnin % 5-10u

17. kromozomzerindeki RAR-alfaile ilikilendirilir.

M4: akutmiyelomonositikAlt tip: likte anormaleozinofillerin bulunduuAMML (M4Eo)

evresel kanda monsitozhakimdir.M4Eo: kemik iliinde byk

bazofilik granll anormaleozinofiller bulunur.

AMLnin % 15-25iM4Eo varyant inv(16)veya t(16;16) ileilikilendirilmitir

M5: Akut monositik

lsemi M5A M5B

M5A: K hcrelerinin >%80i

monoblastlardan olumutur.M5B: Promonositler nplandadr.

M5A, AMLnin % 5-

8iM5B, AMLnin % 3-6i

M6: Akut eritrolsemiK hcrelerinin >%50sieritroid ncllerden >30umiyeloblastlardan oluur.

AMLnin %5i

M7: Akut megakaryositiklsemi

Miyeloblastlarn >%50simegakaryositik antijenlerieksprese eder.

AMLnin % 8-10u

(MPO: miyeloperoksidaz, SB: Sudan Black, K: kemik ilii ) (PDQ Hematoloji, 33)


22/80

15

Tablo 4: AMLde Saysal ve Yapsal Anomaliler ve Prognostik nemi (33).

Saysal kromozomal anomaliler leri yata grlen AMLler ve sekonder

AMLde, kt prognozlu

Kromozom 7 delesyonu leri yata grlen AMLler ve sekonder

AMLde, kt prognozlu

Krozom 5 veya uzun kolu delesyonu leri yata grlen AMLler ve sekonder

AMLde, kt prognozlu

Kromozom 8 anomalisi ve dierleri leri yata grlen AMLler ve sekonder

AMLde, kt prognozlu

t(8;21) AML1/ETO gen deiimi, AMLM2de

grlr, iyi prognozludur

inv(16), t(16;16) MYH11 geni 16p zerindedir. M4Eode

grlr, iyi prognozludur.

t(15;17) PML/RAR-alfa gen deiimi, AMLM3

subtipinde grlr, iyi prognozlu

t(11q23;var) MLL geni 11q23 zerindedir, AMLM5

subtipinde grlr. Kt prognozludur.

2.1.4.2. Kronik Lsemiler

2.1.4.2.1. KLL: Kronik Lenfositer LsemiGenellikle orta yata ve sklkla 60 yan stnde grlr. KLL, matr

lenfositlerin klonal ekspresyonundan kaynaklanr. Hastalarn % 95inde hastalk B-

lenfosit kaynakldr. Uzun yaam sresine sahip, kk, olgun lenfositlerin kemik

ilii, periferik kan ve lenfoid organlarda artm retimleri ile lenf bezleri, dalak ve

karacier dokularnda byme ve deviye infiltrasyon olur.

T hcrelerin yan sra B hcrelerin fonksiyon bozukluuna bal olarak

hastalarda hastal

k seyrinde humoral ve hcresel immn yetmezlik grlr.


23/80

16

KLL tans; birka hafta aralklarla yaplan 2-3 saymda lkosit saysnn 10x109/L

veya daha fazla olmas ve kemik ilii aspirasyonunda % 30dan fazla lenfosit

saptanmasyla konur.

Tm lsemiler arasnda en sinsi ve yava gidili lsemi tipidir. KLL,

genellikle belirtisizdir. Belirti grldnde ise sklkla spesifik olmayan kolay

yorulma, itahszlk ve kilo kayb grlebilir. Bakteriyel enfeksiyonlara eilim

artmtr. ou hasta tansnn konulmasnda itibaren 10 yldan fazla yaar. Ortalama

yaam sresi 4-6 yldr.

KLL oluumu zerine genetik faktrler, baklk sistemi yetmezilikleri ve

kromozomal deiiklikler zemin hazrlar (45). mmnfenotipik olarak

deerlendirildiinde KLLnin byk lde karakteristik bir immnfenotipi vardr. B

hcre belirtelerini; CD19, CD20, CD23 ve T hcre belirteci olan CD5 expresyonu

gsterilir. Sitogenetik olarak deerlendirildiinde KLLde standart sitogenetik analiz

yapmak gtr nk hcrelerin mitoz hz dktr. Standart kromozom analizinde

olgularn yaklak yarsnda sitogenetik anomaliler grlr. En sk gzlenen

bozukluk trizomi 12dir. Ayrca del(13q) ve del(14q) bozukluklar da ska grlr

(33).

Snflandrma

Bugn kullanlan Rai ve Binnet (34) sistemlerine gre bir snflandrma

yaplmtr. Her iki sistemde de evrelendirme, kan lenfosit ikilenme zaman, kemik

ilii histolojisi veya lsemik hcrelerin karyotipi gibi birbirinden bamsz

prognostik parametreler gz nne alnmaktadr. Bu evrelendirme sistemlerinden Rai

sklkla kullanlr.

Rai evrelendirme sistemi (34).

Evre Klinik zellikler Yaam (Ay)

0 Lenfositoz(kan veya kemik ilii).... 120 aydan fazla

1 Lenfositoz+lenf bykl. 95 aydan fazla

2 Lenfositoz+hepatomegali 72 aydan fazla

3 Lenfositoz+anemi... 30 aydan fazla

4 Lenfositoz+trombositopeni. 30 aydan fazla


24/80

17

2.1.4.2.2. KML: Kronik Myeloid Lsemi

KML hematopoetik kk hcresinin klonal ekspansiyonundan geliir ve

malign klonal bir hastalktr. Ekspansiyon, myeloid elemanlarn proliferasyonu -

apoptozisin azalmas ile birlikte- ve adhezif zelliklerinin kayb ile karakterize klonal

hematopoetik kk hcre hastaldr. Genellikle myeloid, monositik, eritroid,

megakaryositik, B lenfoid, ve nadiren de T lenfoid serilerinin tmn ierir.

KML, spesifik karyotipik anomalinin saptand ilk hastalktr. KML tm

lsemilerin % 20sini oluturur. Her yata grlmekle birlikte zellikle ileri ya

grubu hastaldr. Erkeklerde kadnlara gre daha sk grlr (1, 5, 15, 46, 47).

Nowel ve Hungerfold 1960 ylnda KML hastalarnda G-grubu kromozom

anomalileri tanmlanmtr. Fledelfya (Philadelphia=Ph) kromozomu olarak

adlandrlan bu yeni oluum 9 ve 22 nolu kromozomlar arasndaki resiprokal

translokasyon sonucu oluur. Bu translokasyonun kromozom 9q34 teki 3 ABL gen

blgesinde gen segmentini, kromozom 22q11 deki 5 BCR gen segmentine ekler.

Bylece hibrit BCR-ABL geni oluur (48, 49). Bu genetik deiiklik 210 kdalton

arlnda fzyon proteini tirozin kinaz aktivitesine sahip bir proteini kodlar.

Genlerin fzyonlar ile tirozin kinaz normalden daha uzun sentezlenir. Bu geninoluturduu protein ayrca hemotopoetik hcrelerin deiiminde rol oynar (50, 51).

BCR-ABL fzyon proteinlerin yansra 190-230 kd uzunluktaki ek proteinler de

molekler olarak gzlemlenmitir.

Hastaln klinik seyri stabil veya kronik faz, akselere faz ve blastik faz

olarak 3 evreye ayrlabilir. Tan konulduktan sonra tedavisiz yaklak 3-5 yl sonra

akselere veya blastik faza ilerler (52, 53). Bu fazlar ksaca aklarsak;

Kronik Faz

Periferik kanda lkositoz, 20x103/mm3 ile 500x103/mm3 arasnda deimek

zere genellikle 130x103/mm3 ile 225x109/L arasndadr. Ntrofil seri elemanlar

arlkta olup zellikle paral, bantl, metamyelosit ve myelosit egemenlii vardr.

Myeloblast oran % 3ten azdr. Mutlak bazofili genellikle vardr ve ezonofili

de elik edebilir. Mutlak monositoz vardr, trombositoz genellikle vardr baz

olgularda 1000x103/mm3n zerindedir.


25/80

18

Kemik ilii bulgularnda hipersellerite gzlenir. Megakaryositler artm ve

normalden hafife kk, kme yapm olarak grlrler. Eritroid seri elemanlar

normal veya azalmtr.

Sitogenetik inceleme sonucu Ph kromozomunun varl tany dorular.

Standart sitogenetik yntemler ile hastalarn % 85-95inde Ph kromozomu tespit

edilir ve ok nadir hastada Ph kromozomu bulunmaz.

Hastalarn % 5-10unda BCR geninin yeniden dzenlenmesini salayan

varyant translokasyonlar saptanmtr.

Akselere Faz

Blastik faza gei ani veya yava olabilir. Genellikle fazn blastik faza

ilerlemesi ilk yl % 5 ve sonraki yllarda % 20-25 dir. Periferik kanda blast % 5-30,

kemik iliinde ise % 10-30 arasndadr. Belirgin myelofibrozis vardr. % 20nin

zerinde bazofili vardr, hemoglobin dzeyi 7 gr/dl altndadr. Trombosit says

100x103/mm3 altndadr (150-400x103/mm3) yani anemi ve trombositopeni geliir

(54).

Blastik FazBeyaz kre says tedavi ile zorlukla kontrol altna alnabilir. Anemi ve

trombositopeni derinleir. lerleyici splenomegali gzlenir. Kemik ilii periferik

kanda myeloblast oran % 30u geer. Periferik kan veya kemik iliinde

bazofil+eozinofil % 20den fazladr. Devaml trombositoz veya trombositopeni

olabilir. Hastalarn % 70-80inde ikincil kromozom anomalileri geliir (2. Ph, trizomi

8, iso(17q), +19 ve Y kayb) (54).


26/80

19

2.2. Lsemik Dnmn Gsterildii Metodlar ve Mutasyon Tarama

Testleri

Lsemi olgularnda kromozomal anomaliler klasik sitogenetik, Floresan In-

Situ Hibridizosyon (FISH), polimeraz zincir reaksiyonu gibi yntemler ile

aratrlmaktadr (55).

2.2.1. Klasik Sitogenetik Analiz Yntem

Yaayan ve ekirdei olan, blnebilme yeteneini kaybetmemi tm dokular

kromozom almalarnda kullanlmaktadr. Solid dokularda farkl yaplar tercih

edilse de lsemilerde genellikle kemik ilii olmak zere periferik kandan da

inceleme yaplabilmektedir. Sitogenetik almalar iin gerekli olan metafaz

kromozomlarnn eldesi iin ya direk yntem kullanlr ki bunun iin sponton mitotik

aktivitesi olan kemik ilii hcreleri gibi hcreler tercih edilir yada kltr yntemi

kullanlr. Kltr ynteminde periferik kan ve dier dokular kullanlabilmektedir.

Ancak incelenebilecek metafaz saysn arttrmaya ynelik olarak periferik kandan da

direkt yntem ile metafazlar elde edilmektedir.Kltr ynteminde ordamdaki hcreleri (lenfosit) uyararak mitoza sokmak

iin Phytohaemaglutinin (PHA) kltr ortamna eklenir. Ve ideal kltr sresi

37oCde 72 saattir. Kltre hcrelerin metafazda durdurulmas ortama kolisin

ilavesiyle olmaktadr ki bu madde i ipliklerin protein yapsn bozmak suretiyle

fonksiyon yapmaktadr. Daha sonra hacimce ekirdek ve kromozomlar geniletmek

iin hipotonik solsyon ile muamele edilen hcreler en son olarak fiksatif ile fikse

edilerek daha kaliteli metafazlar elde edilmektedir. Bundan sonraki aama eitlikromozomlarn eitli bantlama teknikleri kullanmak suretiyle farkl alardan

deerlendirilmesini iermektedir. Dz olarak boyanan kromozomlar sadece saysal

anomaliler deerlenebilecek iken; GTG (Giemsa-TripsinGiemsa), NOR (Nkleer

Organiser Region), HRB (High Resolution Bantlama), RBG (Reverse-Banding

Giemsa), SCE (Sister Chromatid Exchange) gibi farkl teknikler ile kromozomlar

farkl alardan deerlendirilmektedir.


27/80

20

2.2.1.1. GTG Bantlama Teknii

Rutin sitogenetik laboratuarlarn birounda kullanlan teknik GTG bantlama

tekniidir. Yntemde, kromozomal proteinler olan histonlar ve nonhistonlar tripsin

ile denatre edilerek akta kalan DNAnn Adenin ve Timin bazlarnca zengin

tekrarlarndan oluan blgelerine Giemsann girmesi sonucu bu blgeler koyu

boyanmakta ve heterokramatin blgeler olarak adlandrlmaktadr. Boyanmayan

blgeler ise kromatin blgelerdir ve yapsal genleri ierir. Bu ilem sonunda her

kromozom iftine zg ak ve koyu bantlar grnr hale gelmektedir. 1995deki

konferansta kabul edilen ISCN (An International System for Human Cytogenetic

Nomenclature) snflandrmasna gre kromozomlar deerlendirilmektedir ve

karyotip yazmda ayn toplantda standardize edilen yazm kurallar ile

yaplmaktadr (56, 57).

Bu sitogenetik analiz yntemi ile genomun genel grnm belirlenmektedir.

Kanser genetiinde de tannn konulmas, takibi, tedavi ve hastaln ilerlemesi ile

ortaya kabilecek ikincil kromozamal dzensizliklerin tespitine imkan vermektedir

(58).

2.2.1.2. Mikronkleus TekniiYine bir dier mutasyon tarama testi olan Miklonkleus teknii de lsemili

vakalarn deerlendirilmesinde kullanlabilmektedir. KMLli hastalarda

mikronkleus analizinin yapld bir doktara tezi almasnda, KMLli grupta

kontrol grubuna gre daha yksek oranda mikronkleus tespit edilmitir (59).

Mikronkleus tekniinde kromozomlar grntlemeye ynelik bir alma

yaplmamakta, daha kaba bir inceleme yaplmaktadr.

2.2.1.3. Karde Kromatid Deiimi Teknii

eitli mutajen ve karsinojenlerin hem in vivo, hem de in vitro koullar

altnda neden olduu DNA hasarn saptamay salayan sitogenetik yntemlerden

birisi de Karde Kromatid Deiimi (KKD)=Sister Chromatid Exchange (SCE)dir.

KKD, DNAdaki ok kk harabiyetlerin bile hassas gstergesi olarak kabul edilir.

DNA hasarnn ve indklenmi DNA tamirinin gsterilmesinde en basit, duyarl ve

ksa zamanda sonu veren bir yntem olarak kullanlmaktadr (60, 61).


28/80

21

KKD yeni mutajenik ajanlarn duplike olmu kromatid ve eski kendi karde

kromatidi arasnda kromozom morfolojisi deimeksizin simetrik olarak zde

segmentlerin deiimidir (1).

KKD oalmakta olan hcrelerde spontan olarak meydana gelmekte, zellikle

kromozom hasar, instabilitesi ve DNA tamir bozukluu sendromlarnda duyarl bir

parametre olarak kullanlmaktadr (60).

Son yllarda yaplan genetik almalar, kanserin genetik rolnn ar basan

bir hastalk olduu kabul edilmektedir. Bu hastaln ortaya kmasnda kimyasal,

fiziksel, viral ve kromozal dzensizlikler gibi birok faktr de rol oynamaktad r.

Kanser dnyadaki lmlerin % 20sinden fazlasn oluturmaktadr. Sitogenetik

olarak yaplan almalarda, baz kanser tiplerine zg belirli kromozomlarda saysal

ve yapsal anormallikler ve marker kromozomlar bulunmutur.

Bata hematolojik sistemle ilgili kan hastalklar ve kanserleri olmak zere

akcier, serviks, kolon, meme, over, mesane ve rektum kanserlerinde bu yntemle

yaplan almalar sonucunda, kontrollere gre KKD oranlarnda artlar

saptanmtr. Ayn zamanda kanser vakalarnda tedavi amal kullanlan radyoterapi

ve eitli kemoteraptik ilalarn hcrelere verdii zararn kalc etkisi, periferal kan

lenfosit hcrelerinde kromozom krklar ve KKDdeki deiimler ile gsterilmitir.Karde kromatid deiim analizi, hassas genotoksik testlerden biridir. Deiik

mutajenlere maruz kalan bireylerin periferal kan lenfositlerinde (PBL) in vivo ve in

vitro olarak ok fazla KKD almas yaplmtr. KKD, bireylerde somatik

hcrelerde bilinen ya da potansiyel mutajen ve karsinojenlere maruz kalmann

etkilerini saptamada kullanlan bir yntemdir.

Lsemi ve Lenfomalarda Karde Kromatid Deiimi

1.Malign Lenfoma: Kurvik ve arkadalar 47 malign lenfomal olgu ve 40

kontrol bireyin periferal kan lenfositlerinde spontan KKD dzeyini aratrmlar ve

malign lenfomal olgularda kontrollere gre KKD sklnn olduka yksek

olduunu gzlemilerdir. Terapi gren 13 hastada ise zellikle 15. haftadan sonra

KKDnin olduka azald saptanmtr (62). Benzer bir alma Crossen ve

arkadalar tarafndan yaplm ve malign lenfomal olgularn periferik kan


29/80

22

lenfositlerinde KKD skl asndan kontrol grubuna gre bir fark gzlenmemitir

(63).

2.Kronik Myeloid Lenfoma (KML): Yaplan bir almada 40 KMLli olguda

ve 38 salkl kontrol bireyde kemi iliinde spontan KKD dzeyine baklm ve

lsemili bireylerin hcrelerinde KKD sklnn azald gzlenmitir (64). Benzer

bir alma Chang ve arkadalar tarafndan da yaplm ve KMLli olgularn

periferal kan lenfositlerinde KKD oranlar kontrol grubuna yakn bulunmutur (65).

3.Akut Lenfoblastik Lsemi (ALL): Otter ve arkadalarnn yaptklar

almada ALLli hasta gruplarnn periferal kan lenfositlerinde spontan KKD

dzeylerine baklm ve kontrollere gre olduka yksek oran gzlenmitir (66).

4.Hodgkins Hastal: Thelma ve arkadalar 16 Hodgkins hastalkl olgu 8

kontrol birey ve 28 tedavi grm olgu ile bir alma yapmlardr. Tedavi gren

gruba MVPP (Mustin/Vinblastin/Prednisolon/Prokarbazin) karm kombine

kemoterapi uygulanmtr. Gruplarn periferal kan lenfositlerinde, spontan KKD

bakmndan bir fark bulunmamtr. MVPP terapisinin 2. kez uygulanmasndan sonra

ise maksimum dzeyde KKD gzlemilerdir (67).

2.2.2. Molekler Sitogenetik Yntemleri

Belirli bir hcre populasyonu veya dokudan izole edilen nkleik asitlerin in

vitro hibridizasyonu farkl DNA ve RNA gruplarnn belirlenmesini salamakla

birlikte, incelenen spesifik dizelerin hcreler arasndaki dalmalar ya da

kromozomlar zerindeki yerleri hakknda bilgi verememektedir. Bunun iin

hibridasyonunun doku yada hcrede yap

lmas

gerekmektedir. In Situ Hibridizasyon(ISH) ad verilen bu teknikte spesifik DNA veya RNA dizileri doku kesitlerindeki

her hrede kromozom preparasyonlarnda veya interfaz hcrelerinde morfolojik

olarak gstermektedir. Bu teknik nkleik asitlerin kendi doal hcresel ortamlarnda

incelenmesine olanak vermesi ile dierlerinden ayrlr (68). Sitogenetik ile molekler

genetik arasnda kpr oluturur ve sitogenetie tamamlayc olarak ok hzl

gelimitir. ok sayda zgn DNA dizilerinin klonlanmas son yllarda salanm bu

sayede belirli blgelere zgn tek iplikli DNA oligonkleotidleri (prob) elde


30/80

23

edilmitir. Bu problarn radyoaktif yada non-radyoaktif maddeler ile iaretlenerek

DNAnn uygun koullarda komplementer oluturma zelliine dayanarak sitolojik

preparatlar zerinde, interfaz nkleuslarnda ya da metafaz kromozomlarnda

hibridizasyonu sayesinde bu zgn blgeler grntlenebilmektedir. Bu teknik gen

lokalizasyonunda kullanld gibi bantlama teknikleri ile tanmlanamayan ok

sayda anormal kromozom eidinin aydnlatlmasnda vazgeilmez bir teknik haline

gelmitir. 1991 ylnda fluoresanlanm nkleotid analoglarnn direkt ve indirekt n

Situ Hibridizasyon yntemleri ile kullanlmaya balanmas ile Fluoresan In Situ

Hibridizasyon (FISH) ad verilen bir yntem gelitirildi. DNAnn ift sarmal yaps

normal koullarda stabildir, fakat s ve formamid gibi baz maddelerle etkileimi

sonunda stabil yaps bozulur ve bazlar arasndaki hidrojen balar koparak DNA tek

zincirli hal alr. Eski koullar tekrar yerine getirildiinde ise DNA sarmal tekrar

oluur. FISHdeki temel prensip; iaretli problarn hedef DNA ile hibridizasyonuna

dayanmaktadr. FISH, gnmzde tansal ve aratrma amal olarak

kullanlabilmektedir. FISH tekniinin duyarl; hedef dokunun geirgenliine,

grntleme tekniine ve probun zelliklerine baldr (69). Kullanlan problar

boyuna ve kullanm alann gre ok eitli olabilmektedir. Tan amal kullanlan

FISH tekniinin kullanm alanlarndan biri de kanser genetiidir. eitlimalignitelerin deiik genetik bulgularla ilikili olmas tekniin kullanabilirliini

arttrmtr. Tekniin interfaz nkleuslarnda da kullanabilmesi, metafaz

kromozomlarnn ve hcre elde ediliminin zor olduu kanser olgularnda teknii

daha cazip klmtr. zellikle hemotolojik kanserlerdeki birok yapsal ve yapsal

patolojinin tanmlanmas, tan konulmas ve prognoz deerlendirilmesinde etkili bir

teknik olarak kullanlmaktadr.

2.2.3. Molekler Genetik Teknikler

Konversiyonel sitogenetik ve molekler sitogenetiin yetersiz kald

durumlarda bavurulan tekniklerdir. Bu teknikler arasnda Southern blotting,

Northern Blothing, Westem Blotting, m-RNAnn In-situ hibridasyonu ve PCR

(Polimeraz Zincir Reaksiyonu; (PZR)dur. PZR teknii ok kk miktardaki

DNAnn kullanmna imkan veren ve olduka hassas olan bir teknik olmas


31/80

24

asndan fazlaca tercih edilmektedir. Bir DNA kaynanda bulunan hedef DNA

zincirlerinin hzl ve ok ynl olarak oaltld in vitro bir yntemdir. DNAnn

amplifikasyonu sonucu hedef dizinin 105 kopyas elde edilebilmektedir. Teknik ile

104 ile 108de 1 (1/104-108) orannda anormal hcre tespit edilebilmektedir.

Quantitative PCR ve Reserve Transcriptase PZR (RT-PZR) gibi farkl uygulama

tipleri de vardr. RT-PZR zellikle mutasyon taramalarnda kullanlr ve teknikte

komplementer DNA kullanlmaktadr. allacak dokudan mRNA izole edilmekte

ve bu mRNAdan rivrs transkriptaz enzimleri yardmyla cDNAlar elde

edilmektedir (70, 71).

Elde edilen cDNA, bundan sonraki PZR iin kal p devi grr. Teknik ile

hzl, hassas ve spesifik tetkitler yaplabilmektedir. Amplifikasyon miktarna gre

105-106 normal hcre iindeki 1 Ph(+) hcre tespit edilebilmektedir (72, 73).

2.3. Lsemilerde Genetiknceleme

Kromozomal Deiim TerminolojisiAyr ayr lsemi gruplarn genetik olarak incelemeden nce konuyu daha iyi

anlayabilmemiz iin gerekli terminolojiyi bilmek gereklidir. Kromozomlar saysal ve

yapsal olarak adlandrlan iki tip dzensizlie sahip olabilmektedirler. Bunlar ayr

ayr zel bir terminoloji ile u ekilde aklanr.

Kromozom Dzensizlikleri

zelliklerin kuaktan kuaa deimeden aktarlmasn salayan

kromozomlar; ekil, byklk ve say

gibi birok ynden her canl

tr ve o triindeki ait olduu kii bakmndan sabit ve ayrt edici niteliktedir.

Normalde 46 olan (2n=46) insan kromozomlar kimi zaman hem say, hem ekil hem

de yap bakmndan deiiklik gsterebilir. Bu kromozomal dzensizlikler gerek

mikroskobik gerekse molekler boyutta yeni teknikler ile (Bantlama, FISH, RT-

PCR) tespit edilebilmektedir.


32/80


33/80

26

Trizomi en sk rastlanlan hiperploidi tipidir ve insan kromozomlarndan

herhangi birinin iki yerine tane bulunmas durumudur yani 2n+1=47 kromozomlu

bir karyotip sz konusudur. Tetrazomi daha nadir gzlenir. Tetrazomik durum ya

belli bir homolog kromozom iftinden iki yerine drt tane bulunmasyla ya da iki

ayr homolog iftin trizomisi ile ortaya kar.

kici tip hipoploidide; karyotipteki diploid saydan bir yada daha ok

kromozomun eksilmesidir (rnein: 2n-1).

Hipoploidide kromozom iftlerinden birinin bulunmamas (2n-2) nullizomi

olarak adlandrlrken, diploid kromozomdan yalnz bir kromozomun eksik olmas

(2n-1) monozomi olarak adlandrlr (74).

2.3.2. Kromozom Yaps Mutasyonlar

Saysal dzensizliklerin olu nedeni hcre blnmesindeki kusurlar iken

yapsal dzensizlerin nedeni ayn ya da deiik kromozomlardaki krlma ve yeniden

dzenlenmelerdir. Yapsal kromozomal deiikliklerin balcalarunlardr:

2.3.2.1.Yer Deitirme (Translokasyon)Bir kromozomdan kopan parann dier bir kromozoma yerlemesidir.

Translokasyonlar grup iinde incelenebilir.

Karlkl translokasyon

Sentrik kaynama tipi translokasyon

nsersiyonel translokasyon (Transpozisyon)

Karlkl translokasyon (resiprokal translokasyon): Bir krlma sonucu,

homolog yada homolog olmayan kromozomlardan kopan paralarn karlkl yerdeitirmesine denir.

Sentrik kaynama tipi translokasyon: Akrosentrik kromozomlarda grlen

zel bir resiprokal translokasyon tipidir. Bu translokasyonda kromozomlardan

sentromere yakn ksa kolunda, dierinde ise yine sentromere yakn fakat uzun

kolunda birer krlma olur. Daha sonra iki kromozomun uzun ve ksa kolu birleerek

translokasyon kromozomlarn olutururlar. Bu translokasyona Robertsonian tipi

translokasyon da denilmektedir (75).


34/80

27

nsersiyonel translokasyon (Transpozisyon): Homolog olmayan iki

kromozomdan birinde iki noktada, dierinde ise bir noktada krlma olur. ki krlma

noktas olan kromozomdaki para tek krlma olan kromozoma girer ve kaynar. Bu

kromozomlardan birinde artma dierinde ise eksilme sz konusudur.

2.3.2.2. Eksilme (Delesyon)

Bir krlma sonucu, kromozomun kk bir parasnn kopmas demektir.

Kopma iki trl olabilir; ya bir darbe sonucu krlan kromozom paras kopar

(terminal delesyon), yada iki darbe sonucu kopan para aradan ayrldktan sonra iki

para yeniden kaynar (interstisyel delesyon) (74).

2.3.2.3. Artma (Duplikasyon)

Homolog iki kromozomdan birinde ift darbe sonucu kopan para, dierinde

tek darbe sonucu kopan arala girerek kaynaacak olursa artma yada duplikasyon

olgusu ortaya kar. Duplikasyon kendini iki tipte gsterir: Homolog kromozomlarda

artmada gen duplikasyonu olur. Tandem duplikasyonda genler ard arda dizilmitir.

Ters tandem duplikasyonda artan para tersine dnerek yine yerine yerlemitir (75).

2.3.2.4. Ters Dnme (nversiyon)

Bir kromozoma iki darbenin gelmesi ve bunun sonucunda kopan parann

kaybolmadan kendi ekseni evresinde 1800 dnerek yine eski yerine yapmasna ters

dnme yada inversiyon denir. ki trl ters dnme olmaktadr:

Parasentrik inversiyon; sentromerin dnda olan ters dnmelere verilen addr.

Perisentrik inversiyonda ise; iki darbe uzun ve ksa kollarna gelir, sentromeri

iinde bulunan para kendi evresinde 1800

dnerek eski yerine yaprsaperisentrik ters dnme ortaya kar (75).

2.3.2.5. Halka (Ring) Kromozom

Bir kromozomun iki ucunda iki darbe sonucu krklar olur ve bu krk ulara

baka bir para birlemeden iki u kaynarsa halka eklinde bir kromozom ortaya

kar ki buna halka yada ring kromozom denir (75).


35/80

28

2.3.2.6. zokromozom

Anafazda birbirinden ayrlarak ekilecek olan kromatidler bazen

boylamasna deil enlemesine blnebilir. Bu durumda yavru hcrelerden birinde

yalnzca kromozomun ksa kollar bulunurken, dierinde yalnzca uzun kollar

bulunur. Byle sentromerin enlemesine blnmesi sonucu ortaya kan median

grnml kromozomlara izokromozom denir (74,75).


36/80

29

2.4. Lsemilerde Tedavi

Lsemilerin tedavisi, destekleyici tedavi, kemoterapi ve kemik ilii nakli gibi

tedavi yaklamlarndan oluur.

1) Destekleyici Tedavi: Eritrosit, trombosit sspansiyonlar verilmesi, hastalarn

izolasyonu, enfeksiyonlara kar proflaksi ve tedavi, hiperlkositoz ve lmr lizis

sendromu karsnda uygun tedavi, hasta ve ailesine psiko-sosyal destek verilmesi,

ila yan etkilerinin tedavi gibi yaklamlar ierir (76).

2)Kemoterapi: Anti-lsemik ilalar kullanlr. Tedavi emas; ndksiyon (remisyon

salama), idame (salanan remisyonun devamll), konsolidasyon (remisyonu

salamlatrma) tedavilerinden olumaktadr (77).

3) Relaps (Nks): Nks etmi hastalarda (hastaln yeniden belirmesi) sa kalm

oran yeni tan alm hastalara gre olduka dktr. Nks tedavisi iin genellikle

daha nce verilmi olan tedavi protokolnden daha youn bir protokol seilir

(76,77).

4)Kemiklii Transplantasyonu (KT): nce youn kemoterapi ve vcut nlamas

ile lsemik hcrelerin tm yok edilmeye allr. liin reddini nleyici,immunospresyonu da salayan n tedaviden sonra otolog veya allojenik eklinde

ilik nakli yaplr (76, 77).

2.4.1. Kemoterapi

Kanser tedavisinde kullanlan kemoteraptikler, duyarl tmr hcrelerinde

oalmay durdurur ve apopitozu indkler (78, 79). deal kemoterapi ilacndan

maksat; kanser hcrelerini hedefleyip onlar

yok etmek ama bunu yaparken normalhcrelere toksitelerinden ve yan etkilerinden dolay zarar vermemektir. Kanserli

hcreyi ldren ancak normal hcreye zarar vermeyecek ila indeksi maalesef dardr.

Bu ilalar tablo 5de verilmitir (78, 79). Prensip olarak kombine ila tedavileri

kullanlmaktadr. nk kombine tedavinin kullanlmas tedaviyi daha etkin hale

getirmektedir. rnein; hidroksirenin alkilleyici ajanlarla ve topoizomeraz inhibitr

ajanlar ile birlikte kullanlmas antiproliferatif etkiyi arttrmaktadr (78, 80-83).


37/80

30

Tablo 5: Lsemi tedavisinde kullanlan kemoteraptikler-1 (84).

Snf Ajann Ad lacn Ad Etkin Olduu Hastalk

MeklorataminHodgkin hastal, non_Hodgkin

lenfomolar

Siklofosfamid

Akut ve kronik lenfositik lsemiler,Hodgkin Hastal, non_Hodgkin

lenfomalar, neuroblastoma, multiplemiyeloma, meme, over, akcierkanseri, Wilms tmr, serviks,

testis kanseri, yumuak doku

sarkomlar

Melfalan

Multiple miyelama, meme, overkanseri

Nitrojen Mustardlar

KlorambusilKronik lenfositik lsemi, primer

makroglobulinema, Hodgkinlenfomalar

Hekzametilmelamin Over kanseriEtileniminler vemetilmelaminler

Tiyotepa Mesane, meme, over kanseri

Alkil sulfonatlar Busulfan Kronik granulositik lsemi

AlkilleyiciAjanlar

Nitrosoureas Karmustin

Hodgkin Hastal, non-Hodgkinlenfomalar, primer beyin tmrleri,

multiple miyeloma, malignmelanoma


38/80

31

Tablo 5: Lsemi kemoteraptikleri devam-2

Snf Ajann eidi lacn Ad Etkin Olduu Hastalk Etki M

Nitrosoureas Streptozosin Malign pankreatik inslinoma

Alkilleyici

Ajanlar

Triazenler Dakarbazin

Malign melanoma, HodgkinHastal, yumuak doku

sarkomlar

DNA ift iayrarak DN

zimcir

FluorourasilMeme, kolon ,mide,

pankreas, over, ba veboyun,mesane kanseri

Timidilat sentimidin

SitabrinAkut granlositik ve akut

lenfositik lsemilerDNA polim

PrimidinAnaloglar

Gemsitabin Pankreatik, over kanseriTimidilat sen

timidin

MerkaptopurinAkut lenfositik, akut

granulositik ve kronikgranulositik lsemilerPurin

AnaloglarTiyoguanin

Akut lenfositik, akutgranulositik ve kronikgranulositik lsemiler

PurinAnologlar

Pentostatin,Kladribin, FludaribinTyl hcre lsemi, kronik

lenfositik lsemi, kkhcreli lenfoma

Purin senAntimetobolitler

Folikasitanaloglar

Metotreksat

Akut lenfositik lsemi,meme, ba ve boyun, akcigerkanseri, osteogenik sarkoma,

mikosiz fungoides

Dihidroredtimidilat (pr

e


39/80

32

Snf Ajann Ad lacn Ad Etkin Olduu Hastalk Etki m

Doal

rnler

Biyolojik cevabdeitirenler

nterferon-alfa,

nterlkin-2

Tyl hcre lsemisi, Kapoi sarkoma,melanoma, karsinoid, real hcre, over,

mesane, non- Hodgkin lenfoma, Multiplemiyeloma, kronik granulositik lsemi

Hcre by

Adrenokortikosteroidler prednizoneAkut ve kronik lenfositik lsemiler, memekanseri, Hodgkin hastal, non-Hodgkin

lenfoma

ProgestinMegestrol

asetatEndometriyum, meme kanseri strojen

Antiandrojen Flutamid Porastat kanseri Andrjen reHormon

Gonadotropinserbesteyen hormon

antagonistiLprolid Prostat kanseri

Gonadotro

HidroksireKronik granulositik lsemi, polisistemia

vera, esansiyel trombositoz, malignmelanoma

Ribonukin

SisplatinTestis,over, mesane, ba-boyun, akciger,

tiroid,serviks, endometriyum kanseri,nroblastoma, osteogenetik sarkoma

DNA zigirerek D

alm

okynlajanlar

MitoksantronAkut granlositik lsemi, meme ve prostat

kanseri

Topoizom

e

Tablo 5 devam-3


40/80

33

2.4.2. Kanser Tedavisinde Kullanlan lalarn Genel Snflar ve Etki

Mekanizmalar

2.4.2.1. Alkilleyici Ajanlar

a) Nitrojen mustardlar(siklofosfamid)

b) Etileminler ve metilmelaminler

c) Alkil slfonatlar

d) Nitrosourea

e) Triazenler

2.4.2.2. Antimetabolitler

a) Folikasit analoglar (metotreksat)

b) Primidin anologlar (sitozin arabinozid, AraC)

c) Purin anologlar (merkaptopurin, tiyoguanin)

2.4.2.3. Doal rnler

a) Vinka alkoloidler (Vinkristin, vinbristin)

b) Taksenler

c) Kamptotkinlerd) Antibiyotikler

e) Epipodofilotoksinler (etoposid)

f) Enzimler (L-asparaginaz)

g) Biyolojik yant dzenleyiciler (interferon- alfa)

2.4.2.4. ok Ynl Ajanlar

a) Yer deiimi yapan re (hidroksire)b) Platin kompleksleri

c) Antrasenediyon

d) Metilendaidrazin

2.4.2.5. Hormonlar

a) Adrenokortikosteroidler (prednizon)

b) Progestinler


41/80


42/80

35

apopitozu balatr. Plazma membrannda bir hasar meydana geldiinde membranda

bulunan asit sfingomiyelin sfingomiyelinazn aktivasyonu ile seramid oluur ve

apopitoz balatlr (79, 86,89).

Purin analou olarak merkaptopurin ve tiyoguanin antimetabolitleri DNA ve

RNA sentezi gerekli eitli enzimlerin inhibisyonunda etkilidirler. Ayrca pirimidin

analoglar gibi membran glikoproteinlerinin sentezlenmesinde etkin olduklar baka

almalarla da gsterilmitir (76, 78).

Lsemi tedavisinde kullanlan bir dier ajan grubu ise doal rnler snfdr.

Vinblastin, vincristin kemoteraptikleri hcre dngsne zg ajanlardan olup

hcreyi mikrotbllerin yapmnda rol oynayan proteinlerin polimerleme yeteneini

bloke ederler. Mitotik aparatta bulunan mikrotbllerin bozulmas hcre

blnmesinin metafaz safhasnda durmasn salar. Mitotik i iplikiklerinin

olmamas stoplazmada kromozomlarn dalmasna veya kromozomlarn top yada

yldz eklinde gruplamasna neden olmaktadr. Bu olaylarn genetik ak

durdurmas hcreyi lme gtrr. Bu ajanlara ayn zamanda antimitotik ilalar da

denilmektedir (76-78).

Etaposid, vinca alkoloidlerin tersine hcreleri mitoz blnmede durdurmayp

DNA topoizomeraz ve DNA ile l kompleks yaplar olutururlar. Oluan yaplarift zincirli DNA iplii zerinde krklar meydana getirir. Bu ajanlar krklarn

onarlmasn salayan DNA topoizomeraz enzimini inhibe eder. Bylece hcrenin

lme gitmesini salar. Etaposid, hcrelerin en hassas olduklar S ve G2 fazlarnda

etkilidir (90-92).

Adriamisin (doksorubisin), daunorubisin, idarubisin gibi antibiyotikler

antitmr ajanlarn en nemlileridir. Bu ajanlar, DNA ift zincirinin oluklarna

girebilirler. DNA ve RNA sentezi dahil DNAn

n birok fonksiyonunu etkiler.DNAnn tek ve ift zincirinde krlmalar meydana getirirler. la, DNAnn baz

iftleri arasna girerek DNA-ila birleimini olutururlar. Bu birleme sonucunda

serbest radikaller meydana gelir ve bu radikaller DNA zincir zerinde krklara neden

olacakekilde hasar verirler. Bylece topoizomeraz II onarma grevini yapmaz ve

hcre lme gider.

Antrasiklinler ayrca hcre membran ile interaksiyona girebilirler ve

membran fonksiyonlarn deitirirler. Bu da antrasiklinlerin antitmrik olaylarda


43/80

36

olduka nemli rol oynayabileceinin gstergesidir. Antrasiklinlere maruz kalm

hcreler apopitoza giderler. Bu olayda rol oynayan araclar, esas olarak DNAda

meydana gelen hasara duyarl p53 ve kaspazlar yani proteazlardr. Kaspazlar,

nkleus ile sitoplazmada bulunur ve apopitoz sinyalzasyonunda sorumludur. Hcre

membrannda bulunan lm reseptrlerinin indklenmesi ile balayan apopitozda

grev yaparlar (78, 85, 86).

Ayn snfa ait dier bir ila L-asparajinaz enzimidir. Normal dokularn bir

ou protein sentezi iin yeterli miktarda L-asparajin sentezler. Belki tmr dokular

d etkilere bal olarak artan miktarda amino asite ihtiya duyarlar. L-Asparajinaz;

asparajini aspartik asit ve amonyaa hidrolize eder. Lsemik hcreler protein sentezi

iin gerekli asparaginden yoksun braklarak hcrelerin lme gitmesi salanr. L-

asparajinaz, metotreksat, doksorubisin, vincristin ve prednizon ile birlikte ALL

tedavisinde kullanlr. Sonu olarak, hcre dngs srasnda L-asparjinaz ile protein

sentezi inhibe edilerek hcrelerin dngde ilerlemesi durdurulur (76-78, 90).

KML tedavisinde kullanlan doal rnler snfna ait olan interferon-alfa,

hcre blnmesi ve viral uyarlara yant olarak retilen protein ailesinin bir yesidir.

Bu ajann hcre bymesinin inhibisyonu, sitokin ekspresyonunun reglasyonu ve

immunomodlasyon gibi bilinen eitli biyolojik etkilerinin olduu dnlmektedir(77, 78).

KML tedavisinde kullanlan dier bir ila da hidroksi redir. Bu ila,

ribonkleikasit difosfat redktaz enzim aktivitesine sahiptir. Bu enzim, DNA

biyosentezi srasnda ribonkleotitlerin, deoksiribonkleotidlerin sentezini katalizler.

Hidroksi re hcre dngsnn S fazna zg bir ilatr ve hedef redktazn

maksimum konsantrasyonlarda bulunduu G1-S fazlar arasnda hcre dngsn

durdurur. Hidroksi re ayr

ca DNAy

hasarlay

c

ajanlar

n antiproliferatif etkisini dearttrr (77,78).

Adrenokortikosteroid olan prednizon ilac lenfatik etkiye ve eritrositlerde

mitozu basklayabilme kapasitesine sahip olduu bilinmektedir (77,78).

Antikarsinojenik ilalar snflarna gre farkl etkilere sahiptir. Ancak etkilerin ortak

sonucu apopitozdur.


44/80

37

Gnmzde Uygulanan Tedavi protokolleri (93)

Tablo 6: AML Remisyon ndksiyon Tedavi Protokol (3-7 protokol)

Kemoteraptik ajan Doz Uygulama Gnler

Sitozin arabinozid

ARA-C

100 mg/m2 Intra Venz 1-7

darubisin 12 mg/m2 Intra Venz 1-3

Tablo 7: ALL Remisyon ndksiyon Tedavi Protokol (CVAD)

A EMASI

Kemoteraptik ajan Doz Uygulama Gnler

Siklofosfamid 1000 mg/m2 Intra Venz 1.gn

Daunorubisin 45 mg/m2 Intra Venz 1., 2., 3. gnler

Vincristin 2 mg/gn Intra Venz 1., 8., 15., 22. gnler

Prednizolon 60 mg/m2 Per oral 1-28. gnler aras

L-asparajinaz 6000 U/m2/gn Intra Venz 5. gnden sonra

haftada 2 kez/toplam

6 doz

B EMASI

Kemoteraptik ajan Uygulama Gnler

darubisin 10 mg/m2 Intra Venz 2., 3. gnler

Vincristin 2 mg/gn Intra Venz 1., 8., 15., 22. gnler

Prednizolon 60 mg/m2 Per oral 1-28. gnler aras

L-asparajinaz 6000 U/m2/gn Intra Venz 8. gnden sonra

haftada 2 kez/toplam

6 doz


45/80

38

Tablo 8: KML Remisyon ndksiyon Tedavi Protokol

Kemoteraptik ajan Doz Uygulama

Hidroksi re (WBC>20.000

ise)

50 mg/kg/gn Per oral

nterferon-alfa( WBC


46/80

39

3. GERE VE YNTEM

3.1. Gere

Tezin geliim sreci ierisinde kemoterapi ajanlar uygulanmakta olmayan

lsemi vakalar ile ilgilendik. Bu amala tercih edilen hastalar ya indksiyon

kemoterapisini alm ve remisyonu salanm hastalar ya da kemoterapi srecini

tamamlam ve ilasz rutin kontrolde tutulan vakalar tarzndayd. alma sresince

Sleyman Demirel niversitesi T p Fakltesi Dahiliye Anabilim Dal Hematoloji

Blm ve ocuk Anabilim Dal ocuk Onkolojisi Blmne bavuran ve lsemi

tans konan 30 hastaya ulald. Hastalarn 13i tedavileri tamamlanm rutin

kontrlde tutulan hastalar iken 17 tanesi indksiyon tedavisini alm ve tedavisinin

ileri aamalar iin takip edilen hastalard. Ayrca bu 30 hastaya ya ve cinsiyetle

uyumlu salkl 30 kiilik bir kontrol grubu oluturuldu.

3.2. Metod

Sitogenetikte, kromozomlarn elde edilmesinde kullanlan farkl hcre kltr

yntemleri vardr. Ksa sreli lenfosit kltr en sk kullanlan yntemdir. Periferikkan veya kemik iliinden alnan materyal remesi iin kltr ortamlarna alndktan

sonra belirli sreler sonunda hasatlanr. Daha sonra elde edilen lenfosit kmeleri

preparat haline getirilir ve ilgili boyama yntemleri ile boyandktan sonra

deerlendirmeye alnr.

3.2.1. Periferik Kan Hcre Kltr

3.2.1.1. Zenginletirilmi Besiyerinin Hazrlanmas

Besiyerlerinde hcreleri retebilmek iin L-Glutaminli besiyerleri kullanld.

Ayrca besiyerini mikrobiyal kontaminasyondan korumak iin Penisilin ve

Streptomisin gibi antibiyotikler, besin deerini arttrmak iin Fetal Calf Serumu ile

hcreleri blnmek iin indkleyen Fitohemaglutinin besi ortam ierisine konulur.


47/80

40

Oluturulan besiyerinin ierii ve miktarlaru ekilde ayarlanmtr;

RPMI 1640 Medium (Biological Industries, BO1-106-1B ) 100 ml

Fetal Calf Serum (Biological Industries, BO4-001-1B ) 30 ml

Fitohemaglutinin Solsyon (Biological Industries, BO12-006-1H) 3,3 ml

Penisilin/Streptomisin (Biological Industries, BO3-031-1B ) 2 ml

L- Glutamin (Biological Industries, BO3-020-1B) 2 ml

Hazrlanan bu karmdan az kapakl steril falkon tplere 6ar ml aktarld.

Fitohemaglutinin solsyonunun hazrlanmas:

Ticari olarak gelen 5 mllik fitohemaglutinin iesi iinde 5 ml RPMI 1640 Medium

ile sulandrld.

Fetal Calf Serumun hazrlanmas:

Fetal calf serum zdrldkten sonra 65 oCde 1 saat inaktive edildi.

3.2.1.2 Ekim lemleri

a) Steril disposible 5 mllik enjektr nce heparinize (Liquemine Roche) edildi.

lem iin nce steril olarak 0,5 ml bo enjektre ekildi. Heparinin enjektre iyicebulamas salanp ve fazla heparin tekrarie ierisine boaltld.

b) Heparinize enjektr ile her olgudan 3-4 ml periferik kan al nd. Alnan kanlar,

az kapakl steril besi ortamna alnan 6ar ml zenginletirilmi besiyeri zerine

sterilizasyonu salanarak bebekler iin 13 damla (yaklak 0,5 ml), yetikinler iin

ise 15 damla (0,6-0,8 ml) olacakekilde ekilir. Tpler hafife kartrldktan sonra

her tpn zerine olgunun ad, soyad, besi ortamnn cinsi ve tarih not edildi. Biz

al

mam

z esnas

nda hastalar

m

za hem GTG (Giemsa-Tripsin-Giemsa) bantlamahem de SCE iin ekimler yapacamz iin 3 ayr tpe ekimler yaptk. Bunlarn ikisi

GTG bantlama iin iken bir tp SCE iindi. Daha sonra bu tpler azlar skca

kapatlarak 37 oClik etve kaldrld. Gnde bir kez tp yavaa alt st edilmek

suretiyle 72 saat kltrler etvde tutuldu.


48/80

41

3.2.2. Kromozom Eldesi

3.2.2.1. Kullanlan solsyonlar

Hipotonik solsyon:

0.075 M KCI (Merck, 104936) olacakekilde 0.56 gr KCI tartlarak 100 ml bidistile

suda zld, kullanlaca saatten en az 1 saat nce hazrlanarak 37 oClik etve

konuldu.

Fiksatif solsyonu:

1 birim glasial asetik asit (Merck, 100056) zerine 3 birim methanol (Merck,

106008) ilave edilerek iyice kartrld. Karm kullanlmadan nce ve alma

aralarnda -20 oCde sakland.

Her deney aamasnda taze olarak hazrland. Bu solsyonun taze olmas

iindeki alkoln uuculuu asndan nemlidir.

3.2.2.2. Hcrelerin elde edilmesi

Kromozom preperasyonu iin modifiye Moorhead teknii uyguland (96).

reme iin 37 oCdeki etve braklan kltr tplerine, kromozom eldesinden 2 saat

nce yani 70. saatte 10 g/ml olacakekilde 2 damla (2 mllik enjektr kullanld)

kolisin ilave edildi ve hafife kartrld, tekrar 1 saat 10 dakika sre ile 37o

Cyeayarlanm etve kaldrld. Bu sre sonunda etvden karlan tpler 1200 rpmde

10 dakika santrifj (Hettich, universal 32R) edildi. Spernatan ksm pastr pipeti ile

atld.

kelti ile zerinde kalan 0.5 mllik sv vortekslendi ve bu srada zerine

yavaa hipotonik (0.075 M KCl) solsyon toplam hacim 6 ml olana kadar eklendi.

Tpler 1 saat 37 oC etvde bekletildi. Sre bitiminde 1200 rpmde 10 dakika santrifj

edildi, pastr pipeti ile spernatan k

sm

at

ld

. kelti ile zerinde kalan 0.5 mlliksv vortekslendi ve vorteksleme ilemi devam ederken tplerin yan duvarndan

yavaa fiksatif toplam hacim 6 ml olana kadar ilave edildi. Fiksatif eklendikten

sonra tpler en az 1 saat sreyle -20 oCde bekletildi. Bu bekleme basama sadece

ilk fiksatifle ykama iin nemlidir, dier fiksatif aamalarnda bekleme yaplmadan

renk effaf olana kadar ykama ilemine devam edildi. Rengi alan tplerin

zerinden 4 ml spernatan ksm atld ve kalan 2 ml ksm yayma iin kullanld.

Kalan miktar yava yava pipetaj yaplarak kartrld. Bir gn nceden yar yarya


49/80

42

bidistile su ve alkolle hazrlanm lamlarn alkol ksm dklerek tekrar bidistile su

konuldu ve suyun donmas iin buzlua kaldrld. Yayma srasnda lamlar buz

iinden alnd, 45 derecelik a ile 20 cm yukardan pastr pipeti ile soukslak lam

zerine brakld. Yayma ilemi yaplan preperatlar, kapal sistem etvde 37 oCde 3

gn veya 65 oCde 1 gece yalandrld.

3.2.3. Giemsa Bantlama Teknii

Sitogenetik laboratuarlarnda kromozomlar tanmlamada kullanlan en

yaygn yntemdir. lem iin modifiye Korenberg boyama yntemi kullanld (96).

Her kromozom kendine zg ak ve koyu bant blgeleri ierir. Bu blgeler

premetafaz ve metafaz kromozomlarnda sayca farkldr. lk defa Paris Kongresinde

(1971) idiogramlar belirlenmi, en son ekli 1985 ISCNde yaynlanmtr (97).

Bu boyama yntemi kullanlmadan nce (yaymadan hemen sonra) preparatlar 37oClik etvde 3 gn bekletilerek yalandrlr. Alternatif olarak oda ssnda 4 gn

veya 56-60 oC de de 1 gece bekletilebilir.

3.2.3.1. Kullanlan solsyonlar:

PBS (Phosphate Buffer Saline) solsyonlar:

1 PBS tableti (Amresco, AIE404-100) 100 ml bidistile suda zld. kinci PBS

solsyonu yine 100 mlde 1 PBS zlerek hazrlanr. Ancak bu solsyon ilem

ncesinde souk olmaldr.

Trypsin solsyonu:

zlerek 37 oCye kaldrlan ve 37 oCye geldii hassas termometre ile tespit

edilen PBS tampon solsyonu zerine 0.05 gr Trypsin eklenerek Trypsin solsyonuhazrlanr.

Sranson tamponu:

A solsyonu: 4.537 gr KH2PO4 (Merck, 104873) 500 ml bidistile suda zld.

B solsyonu: 5.935 gr Na2HPO4 (Merck, 106586) 500 ml bidistile suda zld.

Balon jojeye A solsyonundan alnarak pH 6.8e gelinceye kadar B solsyonu

eklenerek 2 solsyon kartrld (Ortalama olarak 53 ml A solsyonu 47 ml B

solsyonu ile kartrlarak hazrlanr).


50/80

43

Giemsa boya solsyonu:

3 ml Giemsa lsing (Merck, 109204), 97 ml pH 6.8lik sransan tamponu

iine ilave edilerek 100 mlye tamamland.

3.2.3.2. Preparatlarn Boyama lemleri

a) Mikroskop altnda 10Xlik objektifle incelenen preparatlar iin tripsinde

bekletme sresi kromozomlarn kondansasyonuna gre ayarlanr. Kromozomlar koyu

ve parlak gzkrse preparatlar 20-30 saniye, mat ve soluk ise 5 saniye 100 mllik

beher iinde bulunan tripsin solsyonuna daldrlr. Kronometre ile saptanan sre

boyunca ok yava bir tempoda alkalanr.

b) Sre bitiminde souk PBSde preparatlar alkalanr. Bu aama nemlidir.

Preparatlar souk PBSden geirilmezse tripsin aktivasyonu devam eder.

c) % 3lk Giemsa boya solsyonunda 3-5 dakika bekletilir. Preparat beherden

karlmadan boyann st ksmnda oluan parlak tabaka adi kurutma kad ile

emdirilir. Musluk suyundan geirilen preparatlar Whatman 40 kurutma kad

arasnda kurutularak kapatlr ve mikroskopta incelenir.

3.2.4. Dijital Grntlerin Elde Edilmesi

Kromozom anomalisi tespit edilen preparatlar ve kontrollerden elde edilen

birka metafazn 100X objektifle immersiyon ya altnda Zeiss marka mikroskop

(Zeiss Imager A1, Germany) ve Canon marka dijital fotoraf makinesi (Canon

PC1049, Japan) kullanlarak fotoraflar ekildi ve grntler bilgisayar ortamna

aktarld.

3.3. statistiksel Analizler

statistiksel analizler, Microsoft Windows uyumlu SPSS 9.0 program ile

yapld. Gruplarn verileri normal dalm gstermediinden istatistik analiz iin non-

parametrik testlerden Mann-Whitney U testi kullanld. Sonular aritmetik ortalama

standart sapma olarak verildi. P


51/80

44

4. BULGULAR

Bu almada Sleyman Demirel niversitesi T p Fakltesi Dahiliye

Anabilim Dal Hematoloji blmne bavuran ayrca Pediatri Anabilim Dal ocuk

Onkolojisi blmne bavuran kemoterapisini tamamlam ya da remisyonu

salanm lsemili erikin ve ocuk hastalar ile allmtr. 12 post kemoteraptik

(kemoterapisi tamamlanan, remisyonda), 18 remisyonunu salam tedavisinin

herhangi bir basamanda olan vaka grubu elde edilmitir. almaya paralel olarak

vakalarla ya ve cinsiyet olarak uyumlu 30 kontrol bireyi de sitogenetik olarak

deerlendirildi. Tm hasta ve kontrol bireylerden GTG (Giemsa-Tripsin-Giemsa)

bantlama teknii ile preparatlar hazrland.

almada incelenen hastalardan 8 tanesi ocuk, 4 adelosan dnemde ve 18

hasta da erikindi. Hastalarn lsemi trlerine gre dalm yledir: 16 ALL, 4

AML, 5 KLL, 5 KML. Hastalarn ya dalm 2-83 arasndadr. alma grubunun

ya ortalamas; 37.8dir. Gruplarn yalar aritmetik ortalama standart sapma

eklinde; ALL grubunda 22.616.8, KLL grubunda 67.06.6, KML grubunda

50.85.1, AML grubunda 49.526.6dr. Hastalarn cinsiyet dalm 13 kadn ve 17erkekeklinde olmutur.

Hazrlanan ya ve cinsiyet olarak uyumlu kontrol grubunda sitogenetik olarak

herhangi bir deiiklik gzlenmemitir. Vaka grubunda ise 7 hastada sitogenetik

anomaliler gzlendi. Her hasta iin 20 metafaz sayld. Gerekli durumda bu say 40a

karld. Hastalara ait preparatlar, post kemoteraptik vakalarda kaliteli iken,

tedavisinin herhangi bir aamasnda olanlarda zellikle krlerden yeni kanlarda

preparat kalitesi daha dk bulundu. Ayr

ca al

ma grubundan periferik kanalnmtr. Oysaki kromozomal boyuttaki deiimler kemik iliinde baladndan bu

deiimin perifere yaylmas zaman almakta, bu sre iinde patolojili hcre mrn

tamamlamakta yada savunma hcreleri tarafndan yok edilmektedir. Ayrca kltr

yntemi ile periferik kanlar 3 gn retilmektedir. Bu sre zarfnda salkl hcreler

ok hzl bir ekilde saylarn arttrrken; patolojili hcreler daha yava reme

gstermekte ve salkl ok saydaki hcre iinde grlme oran dmektedir. Tm

bu nedenlerden dolay patolojili hcreleri yakalamak bazen 20 metafaz saymnda


52/80

45

mmkn olmamaktadr. Hastalkla balantl olarak dk mitotik indeks ve dk

kaliteli metafazlar yznden lsemilerde sitogenetik analiz zor olmaktadr. Ancak

buna ramen, hastalarn birounda sitogenetik analiz bilgilendirici olmutur. Kemik

iliinden yaplan sitogenetik analizlerde anormal karyotipi yakalama orannn

%80den fazla olduu ifade edilmitir. Saylan metafazlarda ayn kromozomal

patolojiye sahip 2-3 metafazn tespiti yada iki hcrenin varl anormal bir klonun

varln sylemektedir ( 97).


53/80

46

Tablo 9: Hastalar ya, cinsiyet, tan ve evrelerine gre dalm

Hasta

S

ra No

Hasta

Ad

Cinsiyet Ya Tan Sitogenetik

Bulgu1 N T K 7 ALL-Post Kemoterapi

2 H E 16 ALL-Post Kemoterapi

3 D K 6 ALL-Post Kemoterapi

4 H U K 12 ALL-Post Kemoterapi

5 H K 47 ALL-Post ndksiyon t(12;15)

6 F B E 12 ALL-Post Kemoterapi

7 K A E 12 ALL-Post Kemoterapi

8 H A K 21 ALL-L2 Post ndksiyon del(17q)

9 N K K 55 ALL-L3 Post ndksiyon10 S E 2 ALL-Post ndksiyon perisentrik inv(9)

11 M E 52 ALL- Post ndksiyon

12 K E 22 ALL-Post Kemoterapi

13 A S K 19 ALL-Post Kemoterapi perisentrik inv(1)

14 B E 16 ALL-Post ndksiyon

15 M E 41 ALL-L2 Post ndksiyon t(2;5)

16 HK E 22 ALL Post ndksiyon

17 A E K 33 AML-M3 Post ndksiyon

18 H H D E 24 AML-M2 Post ndksiyon

19 S T E 58 AML- Post ndksiyon

20 FA E 83 AML Post ndksiyon

21 H C K 76 KLL-E4 Post Kemoterapi

22 K K 62 KLL-Post ndksiyon t(9;22)

23 M K 68 KLL-E4 Post Kemoterapi

24 Ali E 62 KLL Post ndksiyon

25 K 56 KML-Post ndksiyon

26 H T E 56 KML-Post Kemoterapi

27 H A K 46 KML-Post ndksiyon Glivec +

28 H K K 52 KML-Post Kemoterapi

29 NK E 43 KML-Post ndksiyon Glivec +

30 Y E 52 KML Post ndksiyon Glivec + t(9;22)


54/80

47

Tablo 10: Kontrol grubunun ya ve cinsiyet olarak dalm

Hasta No Hasta Ad Cinsiyet Ya

1 EDK K 82 U E 153 AK K 54 HY K 125 OU K 486 MA E 127 MU E 138 AA K 219 EA K 7510 SK K 34

11 FA K 6212 HD E 2413 U K 5614 ME E 315 SK E 5516 ME E 5017 V K 5518 B E 2119 HD E 5520 DD K 4621 EY K 20

22 HU K 5023 AY E 1524 CA K 6725 AU E 4326 SU E 4127 YU E 2228 HA E 6229 MT E 5230 S E 83

Sitogenetik yntemle belirlenen kromozom anomalileri

almamza katlan vakalarn periferik kan lenfosit kltrnden elde edilen

preparatlarda sitogenetik olarak bulunan kromozom anomalilerinin lsemi gruplarna

gre dalm aadaki gibidir.


55/80

48

AML grubu

AML grubunda 4 hasta bulunmaktadr. Remisyona girmi evrelerinde yaplan

deerlendirmelerde hastalarda herhangi bir patoloji saptanmad. Hastalardan 2 tanesi

remisyon indksiyon tedavisini alm hastalar ve genel durumlar iyi olan hastalard.

1 hasta ileri yata olup remisyon iin ilk indksiyonunu aldktan sonra kan alnd.

Hastann beyaz kreleri ok ykselmi durumdayd (WBC: 92.3x103/l, NE%: 96.6,

RBC: 2.22, HCT: 20.3). Bu hastann sitogenetik deerlendirilmesinde herhangi bir

patoloji gzlemlenmedi. 4. hastadan remisyonda iken kan alnmt. Daha sonra nks

ile gelen hasta ld.

KLL grubu

KLL grubunda 5 hasta bulunmaktadr. Bu gruptaki hastalarn ya ortalamalar

ok yksektir. Hastalardan sadece 1 tanesinde bir patoloji saptand. Bu sonu

istatistiksel olarak anlaml deildi (Tablo 11). Normalde KMLye spesifik bir

patoloji olan t(9;22) hastann saylan 20 metafazndan 2 tanesinde pozitifti. leri

yataki hastann genel durumu iyiydi. Dier hastalar sitogenetik adan herhangi bir

patoloji sergilemediler. Gzlenen t(9;22) ekil 7, 8de sunulmaktadr.

Tablo 11. KLL grubunun kontrol grubuna gre karlatrmas.

N Aritmetik Ortalama Standart Sapma

Kontrol 5 0.00 0.00

KLL 5 0.20 0.44

N: Birey says

ALL grubu

Bu gruptaki olgularn ya ortalamas olduka dktr. Buna ramen patoloji

grme olasl; bu grupta dier gruplara gre fazla olmutur. 5 hastada patoloji

gzlendi. Sonular istatistiksel olarak anlamlyd (p


56/80


57/80

50

ekil 1: Kontrol grubuna ait bir fotoraf

ekil 2: Kontrol grubundan 46, XX karyotipli bir olgu


58/80

51

ekil 3: del(17q) gsteren ALL vakasna ait bir fotoraf (vaka 8)

Delesyona uramkromozom 17nin uzun kolu

Normal kromozom 17

17

del(17q)


59/80

52

ekil 4: t(2;5) translokasyonunu gsteren ALL vakas (vaka15)

t 2

t 5

2

5

Transloke kromozom 2Normal kromozom 2Normal 5 ve transloke

kromozom 5


60/80

53

ekil 5: perisentrik inv(1) gsteren vaka (vaka 13)

Normal 1 nolu kromozom Perisentrik inversiyonlu 1

1

Per inv(1)


61/80

54

ekil 6: KLL vakasnda t(9;22) gsteren saha (vaka 22)

Normal kromozom 9 Transloke kromozom 9

Normal kromozom 22 ve transloke kromozom

22 (okla belirtilen)

9

t(9)

22

t(22)


62/80

55

ekil 7: t(9;22) gsteren KML vakasndan metafaz rnei (vaka 30)

Normal kromozom 9

Transloke kromozom 22

Transloke kromozom 9

Normal kromozom 22

t(22)

22

t(9)

9


63/80

56

ekil 8: Perisentrik inv(9) gsteren ALL vakas (vaka 10)

Normal kromozom 9 Perisentrik inversiyon 9

9

Per inv(9)


64/80

57

5. TARTIMA VE SONU

Lsemiye; kan hcrelerinin oalmas, farkllamas ve proramlanm

lmleri (apoptosis) arasndaki dengeyi salayan mekanizmalarda grev alan

genlerdeki somatik mutasyonlar sebep olmaktadr. Lsemilerde olas genetik

deiiklikler, hcre biyolojisini dolaysyla hastaln klinik seyri ve prognozunu

yanstmaktadr. Bu sebeple, genetik anomalilerin tanmlanmas iin krk noktalarnn

tespiti ve bununla balantl olarak bu noktadaki genlerin lsemi ile balants son

yllarda zerinde younlalan konular oluturmaktadr.

almamzda deiik trden lsemi hastalar ele alnmtr. Seilen vakalar

hastanemiz bnyesinde tan konulmu, remisyonu salam fakat tedavisine devam

eden grup veya tedaviyi tamamen tamamlam takipteki hastalardan olumaktadr.

Kromozom anomalilerin belirlenmesi, hastaln tansndaki pheleri ortadan

kaldrarak, hastaln alt tipi tansnn konulmas, prognozunun iyi veya kt

olduunun belirlenmesi, hastaln hangi safhada seyrettiinin kontrol ve tedavi

protokollerinin etkin olup olmad ynnde hekime ynlendirmektedir.

Bu almada incelenen hastalarn ya dalm 2-83 arasndayd. Lsemilerinalt gruplar ise; 16 ALL, 4 AML, 5 KLL ve 5 KML eklinde idi. Bu almada AML

gurubunu oluturan 4 hastadan hi birinde kromozomal bir patoloji gzlenmemitir.

Literatre bakldnda AMLli olgularda t(8;21), t(16;16), t(15;17), t(11q23;v) ve

inv(16) yapsal anomalileri ile kromozom materyalinde arta ve kayba yol aan

saysal anomaliler AMLde bulunmakta ve prognostik neme sahip deiimler olarak

belirtilmektedir. AMLde en sk gzlenen primer saysal kromozom anomalileri

trizomi 13, 21, 8 ve 4 ile trizomi 11dir (98,99). Ancak al

ma grubumuzda herhangibir saysal ve yapsal anomali bulunmamtr.

Dier bir alt grup olan ALLde 16 hastann 5 tanesinde yapsal patoloji tespit

edilmi

Documents

Akut Lösemiler-KABUL ve ONAY-Yüksek lisans tezi-Ayse Altunbasal