Akut Pankreatitte Yaklaﬂ›m ve Tedavi · Hastal›¤›n bu en s›k görülen iki nedeninin birbirlerine göreceli oranlar› hasta popülasyonuna göre de¤iﬂir. Ülkemizde

‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri

Hepato-Bilier Sistem ve Pankreas Hastal›klar›Sempozyum Dizisi No: 28 • Ocak 2002; s. 239-262 S

üre

kli T

ıpEğitimi Etkinlikle

ri

İ.Ü. CerrahpaşaTıp Fakültesi

Sürekli Tıp EğitimiKomisyonu

Akut Pankreatitte Yaklafl›m ve Tedavi

Doç. Dr. Salih Pekmezci

Akut pankreatit pankreas›n akut inflamasyonudur. Hastal›¤›n hafif birflekil olan ödematöz pankreatitten a¤›r bir klinikle seyreden nekrotizan pank-reatite kadar farkl› fliddette patolojik de¤ifliklerle seyreder. Bu nedenle hasta-l›¤›n prognozu da oldukça de¤iflkendir. Olgular›n %85-90’›nda ödematöz in-terstisyel enflamasyonun neden oldu¤u hafif ve kendini s›n›rlayan pankreatitata¤›, %10-15’inde ise a¤›r pankreatit hastal›¤› geliflir. fiiddetli pankreatittemortalitesi yüksek lokal veya sistemik komplikasyonlar ortaya ç›kabilmekte-dir.

MEKAN‹ZMAPankreatik enflamasyonun oluflmas›nda pankreas›n proteolitik enzimleri

rol oynad›¤› bilinse de inaktif formdaki bu enzimlerin pankreas dokusu için-de hangi mekanizmalarla aktive olduklar› halen tart›flma konusudur. Pankre-as›n asiner hücrelerinde yer alan inaktif tripsinojenin de¤iflik mekanizmalarlaaktif form olan tripsine dönüflmesi pankreas›n di¤er proteolitik enzimlerini(proelastaz, kimotripsinojen ve fosfolipaz), kinin-kallikrein, kompleman vefibrinolizis gibi sistemlerini aktiflefltirerek hastal›¤›n seyri s›ras›nda ortaya ç›-kan lokal ve sistemik bulgular›n oluflmas›na neden olmaktad›r (fiekil 1).

Akut pankreatitin patogenezinden sorumlu oldu¤u düflünülen mekaniz-malar Tablo 1’de gösterilmifltir.

239

• Pankreas kanal t›kan›kl›¤›

• Ortak kanal hipotezi

• Aktif pankreas enzimlerinin reflüsü

• Kanal permeabilitesinin art›fl›

• Di¤er

Tablo 1. Pankreatit oluflum mekanizmalar›

• Salih Pekmezci

240

Bunlar›n d›fl›nda, akut pankreatit patogenzinde rol oynad›¤› düflünülenbaz› sitokinler üzerinde de yo¤unlafl›lmaktad›r. Trombosit aktive edici faktör(PAF) bunlardan biridir. Deneysel çal›flmalar PAF’nin akut pankreatitte yük-seldi¤ini, hastal›kla iliflkili akci¤er hasar›nda rol oynad›¤›n› ve antagonistininverilmesiyle tablonun geriledi¤ini göstermifltir.

ETYOLOJ‹

Akut pankreatit etyolojisinde çeflitli nedenler s›ralanabilir (Tablo 2). Olgu-lar›n %80 kadar›nda etyolojik ajan olarak safra tafllar› ve alkol karfl›m›za ç›kar.

Proelastaz, Kimotripsinojen,Profosfolipaz tripsinojen

Prekallikrein, C3, Plazminojen, C3,Plazminojen, Faktör 12

Enterokinaz velizozomal katepsin

Elastaz Kimotripsin Fosfolipaz

TR‹PS‹N

KallikreinC3aPlazminFaktör 12a

Kininojen

Kinin

fiekil 1. Pankreatik enzimler ve kaskad sistemlerinin aktivasyonu

• Alkolizm• Safra tafllar›• Travma• Duktal t›kan›kl›k• Enfeksiyon• Metabolik bozukluklar• ‹skemi• Di¤er• ‹dyopatik

Tablo 2. Akut pankreatitte etyolojik ajanlar

Alkole ba¤l› pankreatit patogenezi:• Parsiyel ampuller t›kan›kl›k• Pankreas hipersekresyonu• Pankreas kanal›nda protein

t›kaçlar›n›n oluflumu• Geçici hipertrigliseridemi• Pankreas iskemisi

Hastal›¤›n bu en s›k görülen iki nedeninin birbirlerine göreceli oranlar› hastapopülasyonuna göre de¤iflir. Ülkemizde akut pankreatitin önde gelen nedenisafra tafllar›d›r.

Alkol

Her ne kadar alkolün hangi mekanizmayla akut pankreatite neden oldu¤ukesin olarak bilinmese de, kronik alkolizm ile hastal›k aras›nda belirgin biriliflki vard›r.

Bu iliflkiyi aç›klamaya çal›flan teoriler flunlard›r (Tablo 2).

1. Pankreatik s›v›n›n ekstravazasyonu ve Oddi sfinkterinde geliflen parsi-yel obstrüksiyonla pankreas›n ekzojen salg›s›n›n artmas›, dolay›s›yla pankre-as kanal› içindeki bas›nc›n artmas› ve sonuçta da makromoleküllere karfl› duk-tal geçirgenli¤in artmas› patogenezde yer almaktad›r. Öte yandan midede asidsalg›n›n art›fl›na, buna ba¤l› olarak asidifiye duodenumda sekretin salg›s›n›nuyar›lmas› ve bu hormonun da pankreasa etkisiyle bikarbonat ve sudan zen-gin salg›n›n art›fl›na neden olmas› alkolik pankreatitte rol oynar.

2. Kronik alkolizmin pankreasta protein t›kaçlar›n›n oluflumuna yol açt›-¤› ve bunlar›n da kanalda t›kanmalara yol açarak pankreatite neden olduklar›bildirilmektedir.

3. Alkol baz› insanlarda geçici hipertrigliseridemiye neden olur ve pank-reatik lipaz ve lipoprotein lipaz›n›n trigliseridlere etkisiyle sitotoksik serbestya¤ asidleri ve lizolesitin oluflur. Sonuçta pankreatik asiner hücrelerde ve ka-piller endotelinde kimyasal irritasyon geliflir. Ayr›ca hayvan çal›flmalar›ndaserbest ya¤ asidlerinin pankreasa izole olarak perfüzyonunun pankreastaödem ve hemorajiye neden oldu¤u gösterilmifltir.

4. Alkol, serbest oksijen radikallerinin (süperoksit ve hidroksil radikalle-ri) oluflmas›na neden olabilir (fiekil 2). Afl›r› alkol al›m› sistemik dolafl›ma her-hangi bir etki yapmaks›z›n pankreatik kan ak›m›n› azaltmaktad›r. Pankreas is-

Akut Pankreatitte Yaklafl›m ve Tedavi •

241

Alkol Pankreatik iskemi

Ksantin Dehidrogenaz Ksantin Oksidaz

Asetaldehit Serb Oks Rad.metabolizma

fiekil 2. Akut pankreatit mekanizmas›na alkolün iskemi yoluyla etkisi

• Salih Pekmezci

242

kemisi asiner hücrelerindeki inaktif ksantin dehidrogenaz› aktif ksantin oksi-daza dönüfltürmekte ve bu enzim çeflitli substratlara, özellikle de alkolün (eta-nol) oksidasyon ürünü olan asetaldehide etki ederek serbest oksijen radikalle-rinin oluflmas›na neden olmaktad›r. Bu maddeler hücre ve lizozomlar›nmembranlar›ndaki fosfolipidlere etki ederek lizozomal enzimlerin aç›¤a ç›k-mas›na, dolay›s›yla da hücre bütünlü¤ünün bozulmas›na yol açar. Bu olay de-neysel çal›flmalarda serbest oksijen radikallerini yakalayan, süperoksit dismu-taz, katalaz ve ksantin oksidaz inhibitörü allopürinol ile engellenebilmektedir.

Safra Tafllar›

Safra tafllar› ile pankreatit aras›ndaki iliflki iyi bilinse de, safra tafllar›n›nakut pankreatiti bafllatma mekanizmas› tam olarak ayd›nlat›lamam›flt›r. 20.yüzy›l›n bafl›nda Opie taraf›ndan "ortak kanal teorisi" ortaya at›lm›flt›r. Bu te-oriye göre tafllar ortak kanal›n distaline yerleflerek geçici olarak t›kanma olufl-turmakta ve pankreatik kanala safra reflüsünün oluflmas› ve safran›n pankre-atik enzimleri aktif forma dönüfltürmesi, ya da do¤rudan pankreas hücreleri-ne etki etmesinin pankreatite yol açt›¤› ileri sürülmektedir. Biliyer pankreatithikayesi olan hastalarda yap›lan kolanjiyografik incelemelerde hastalar›n%90’›nda ortak kanal saptan›rken pankreatit hikayesi bulunmayan safra tafl›hastalar›nda bu oran %20 olarak bildirilmifltir.

Biliyer pankreatitin geliflmesi ile ilgili çeflitli risk faktörleri bildirilmifltir.Bunlar safra kesesinde multipl ve küçük tafllar›n varl›¤›, genifl sistik kanal, ko-ledok tafl›, koledok - Wirsung aç›s›n›n genifl olmas› ve ortak kanal uzunlu¤u-nun 5 mm’den uzun olmas›d›r. Bu faktörlerin hepsi pankreas kanal›na safrareflüsünü kolaylaflt›ran durumlard›r.

Travma

Pankreas›n künt ve delici travmalar›yla birlikte bafll›ca iki travmatik etkenpankreatite neden olabilir: Ameliyatlar ve Endoskopik Retrograd Kolanjiyo-pankreatografi (ERCP).

Ameliyat sonras› pankreatit tahmin edilenden daha kompleks bir süreçtir.Ameliyat sonras› pankreatit, yaln›zca pankreas, safra yollar› ve hatta di¤er ab-dominal bölgelerin cerrahisinden sonra ortaya ç›kmamakta ve vücudun her-hangi bir yerindeki cerrahi giriflimler nedeniyle geliflebilmektedir. Ameliyatsonras› pankreatitlerde komplikasyon geliflme riski ve mortalite oranlar› has-tal›¤›n di¤er nedenlerle oluflan formlar›ndan daha yüksektir. Bunun önemlibir nedeni tan›n›n gözden rahatl›kla kaçabilmesidir. Özellikle abdominal cer-rahi giriflimlerde insizyon a¤r›s› pankreatik abdominal a¤r›yla kar›flabilmekteve ameliyat sonras› analjezi ve paralitik ileus gerçek hastal›¤›n belirtilerinimaskeleyebilmektedir.


Abdominal cerrahi giriflimlerde do¤rudan travma en önde gelen pankre-atit nedenidir Ancak ekstra-abdominal giriflimlerde bunun d›fl›nda da baz› et-kenlerin bulunmas› do¤al olarak gereklidir. Pankreatik iskemi bunlar›n bafl›n-da gelir. Özellikle kardiyo-pulmoner by-pass yap›lan hastalarda geliflen pank-reatitte bu etken sorumlu tutulmaktad›r. Kapak replasmanlar›ndan sonra isemikroemboli ve trombüslerin hastal›¤a neden olabilece¤i bildirilmifltir.

Ameliyat sonras› pankreatitin di¤er bir nedeni de hastalar›n kulland›¤›ilaçlar olabilir. Bunlar›n aras›nda azatioprin, kortikosteroidler ve kalsiyumöne ç›kmaktad›r.

ERCP art›k safra yollar› ve pankreas kanal› patolojilerinin araflt›r›lmas›ndayayg›n olarak kullan›lan bir invazif tetkiktir. Ayr›ca günümüzde, bilyer pank-reatit düflünülen ve hastal›¤›n erken döneminde bulunan her hastaya ERCP vesfinkterotomi uygulanmas› yayg›n kabul görmekte olan bir yaklafl›md›r. An-cak ERCP’nin kendisi de pankreatite yol açabilmektedir. Afl›r› manipülasyon,diatermi ve irrigasyonun veya kontrast madde perfüzyonunun yüksek bas›nç-la yap›lmas› akut pankreatite neden olabilmektedir. ERCP sonras› pankreatitoluflumunda, distal koledok çap›n›n dar olmas› ve pankreatik sfinkter bas›nc›-n›n yüksek olmas›n›n riski artt›rd›¤›n› bidirilmifltir.

Duktal T›kan›klar

Ortak kanaldaki t›kan›kl›klar›n akut pankreatite neden olabilece¤ini belirt-mifltik. T›kan›kl›k farkl› durumlarda da ortaya ç›kabilir ve pankreatit geliflebi-lir. Pankreas bafl› tümörleri, çeflitli nedenlerle oluflan kanal darl›klar›, penetreduodenal ülser ve afferent loop sendromu gibi koflullar kanal t›kan›kl›¤› olufl-turarak akut pankreatite neden olabilmektedirler.

Pankreas divisum, pankreas›n embriyonal dönemde ventral ve dorsal bö-lümlerinin birbiriyle kaynaflmamas› sonucu bu iki bölümün kanallar›n›n ayr›ayr›, farkl› papillalardan duodenuma aç›lmas› ile ortaya ç›kan bir anatomikanomalidir. Çeflitli varyantlar› olan pankreas divisumda dorsal kanal›n (akse-suar papillaya aç›lan kanal) bask›n oldu¤u tipte, gerek kanal kalibresinin ek-zokrin salg› art›nca tüm drenaj› sa¤lamaya yeterli olmamas›, gerekse de akse-suar papilla stenozu geliflmesi kanal içi bas›nc›n› artt›rmakta ve pankreatit ge-liflimine yol açabilmektedir. Bu anomali sonucu geliflen pankreatit ataklar› ha-fif seyreder ve konservatif önlemlerle tedavi edilebilir; ancak hastal›k tekrarla-y›c› karakterdedir.

Fizyolojik bir bozukluk olan Oddi sfinkteri disfonksiyonu da pankreatitle-rin bir bölümünden sorumlu tutulmaktad›r. Oddi disfonksiyonu sfinkterin is-tirahat bas›nc›n›n 45 mmHg’n›n üzerinde olmas› ve pankreas kanal› ile safrakanal›ndan kontrast maddenin 7 dakikadan daha geç boflalmas›d›r. Pankreati-tin Oddi disfonksiyonu nedeniyle geliflti¤inden emin olmak oldukça güçtür.Bu durumda hastalar sfinkterotomilerden büyük oranda yarar görmektedir-ler.

243

• Salih Pekmezci

244

‹nfeksiyonlar

Birçok infeksiyon akut pankreatitle iliflkili bulunmufltur. Bu infeksiyonlarfungal, bakteryel veya viral olabilirler. ‹nfeksiyon, direkt sitotoksik etkisi veyakan ak›m›nda oluflturdu¤u de¤ifliklikler nedeniyle hasar oluflturabilir. Kaba-kulak virüsü, hepatit A, B ve C virüsleri, Coxsackie B, Sitomegalovirüs, Epste-in-Barr virüsü ve k›zam›kç›k virüsleri infeksiyöz akut pankreatitlerde daha s›kgörülen mikroorganizmalard›r. Safra yolllar›n› t›kayabilen Ascaris parazitleri-nin de pankreatite neden olabildikleri bildirilmifltir. Sandouk ve ark. pankre-atik-biliyer ascaris infestasyonlar›nda pankreatit riskini %4 olarak bildirmifl-lerdir. Öte yandan HIV infeksiyonu bulunan hastalarda geliflen pankreatitle-rin üçte ikisi de immün yetersizlik nedeniyle geliflen infeksiyöz pankreatittir.

‹laçlar

Pankreatit ilaç al›m›na ba¤l› olarak da ortaya ç›kabilir. Lankisch ve ark.1613 akut pankreatit olgusu aras›nda yaln›zca 22 olgunun (%1.4) ilaca ba¤l› ol-du¤unu bildirmifllerdir. ‹laca ba¤l› akut pankreatitin seyrek olmas›n›n yan› s›-ra hastal›¤›n seyri de hafiftir. Pankreatite neden oldu¤u düflünülen ilaçlar po-tansiyellerine göre zay›ftan kuvvetliye do¤ru, muhtemel iliflkili ilaçlar, iliflkilioldu¤u düflünülen ilaçlar ve kesinlikle iliflkili ilaçlar olarak üç ayr› gruba ayr›-labilir. Bu grupta yer alan ilaçlar Tablo 3’te s›ralanm›flt›r. HIV enfeksiyonu te-davisinde kullan›lan ilaçlardan pentamidin ve 2,3- dideoksinozin (ddl)’ninuzun süreli al›m›n›n pankreatite yol açabildi¤i bildirilmifltir.

Metabolik Bozukluklar

Uzun süreli, ve ileri derecede bir hiperkalsemi pankreatite neden olabilir.‹yonize ya da serbest kalsiyum seviyelerindeki oynamalar hücre büyümesi,geliflmesi ve ölümünde çeflitli de¤iflikliklere yol açabilir. Böylece aralar›ndaendokrin ve ekzokrin yan›tlar›n da bulundu¤u hücresel fonksiyonlar›n baz›la-r› bozulur. Öte yandan hücre ve mitokondri membran bütünlü¤ü de bundanzarar görür. Bütün bu etkiler ile hiperkalsemi pankreatite yol açabilmektedir.

Hiperlipidemi de daha önce alkol bahsinde ele al›nan mekanizmalarlapankreatite yol açabilmektedir.

‹skemi

Pankreas›n dolafl›m›n› bozan herhangi bir etken sonuçta iskemiye ve dola-y›s›yla da pankreatite neden olabilmektedir. ‹skeminin hangi mekanizmaylapankreattite yol açt›¤› alkol bölümünde belirtilmiflti. Aortografide uygulananpankreatikoduodenal arter embolizasyonu, çölyak arter stenozu, abdominalaort anevrizmas› disseksiyonu veya miyokard enfarktüsü pankreas dolafl›m›-n› bozabilen ve dolay›s›yla da pankreatite neden olabilen durumlard›r.


Di¤er Nedenler

Baz› otoimmun hastal›klar (Sjögren sendromu, romatoid artrit, Behçet has-tal›¤›, primer biliyer siroz, sistemik lupus eritematosus vs.), çeflitli proteinanormallikleri, gebelik, akrep zehiri gibi nedenlerin pankreatite yol açt›¤› bil-dirilmifltir.

‹dyopatik

Bu grupa dahil edilen hastalarda herhangi bir neden saptanamaz. Ancak

245

Kesinlikle iliflkili olanlar• Azatioprin

• Klorotiazid

• Östrojenler

• Furosemid

• Sulfonamidler

• Tetrasiklin

• Velproat

• Pentamidin ve DDL

Muhtemel iliflkili olanlar• L-Asparaginaz

• Kortikosteroidler

• Etakrinik asit

• Fenformin

‹liflkili oldu¤u düflünülenler• Amfetamin

• Kolestiramin

• Propoksifen

• ‹ndometazin

• ‹zoniazid

• Merkaptopürin

• Opiadlar

• Rifampisin

• Salisilatlar

• Simetidin

• Asetaminofen

Tablo 3. Akut pankreatitle iliflkili ilaçlar

• Salih Pekmezci

246

idyopatik pankreatit olduklar› düflünülen hastalar üzerinde yap›lan araflt›r-malarda olgular›n %74’ünde kadar›nda safra s›v›s›nda mikro-tafllar saptan-m›flt›r. Bu hastalar endoskopik sfinkterotomiden ve kolesistektomiden de ya-rar görmüfllerdir. Safra yollar›nda mikro-tafllar›n varl›¤› ERCP ile, Oddi dis-fonksiyonu ise manometrik incelemeler ile ekarte edilmeden herhangi birpankreatit olgusunu idyopatik olarak de¤erlendirmek görüldü¤ü kadar›ylapek sa¤l›kl› olmayacakt›r.

KL‹N‹K

Semptom ve Bulgular

Akut pankreatitli hastalarda en s›k görülen yak›nma kar›n a¤r›s›d›r. A¤r›epigastriumda hissedilir, viseral karakterdedir yani daha çok künttür ve s›rtavurur.

Hastalarda bulant› ve kusma s›kl›kla görülür. Paralitik ileus, sar›l›k, bat›n-da kitle, ifltahs›zl›k ve atefl de hastal›¤›n klini¤inde yer al›r. Nekrotizan pank-reatitte fasyal planlara kanama sonucu belin iki yan›nda (Grey-Turner bulgu-su) ve göbek çevresinde (Cullen belirtisi) ekimozlara rastlanabilir. Bunlar çokiyi bilinen ancak çok ender görülen klinik bulgulard›r.

Hastalar›n fizik muayenelerinde lokalize ya da genel kar›n hassasiyeti, ab-dominal distansiyon, atefl, taflikardi, hipotansiyon, palpabl abdominal kitle ilekonfüzyon, psikoz ve koma gibi psiflik bulgular saptanabilir.

Akut pankreatitte hastal›¤›n fliddeti ile fizik muayene bulgular› aras›ndaher zaman paralellik olmayabilir. fiiddetli pankreatit ata¤› geçiren bir hastada-ki fizik muayene bulgular›, hafif pankreatit ata¤› geçiren bir di¤erine göre da-ha silik olabilir. O nedenle klinik tablonun yan›lt›c› olabilece¤i ak›lda tutulma-l›d›r.

Tan›

Biyokimyasal Parametreler

Stock 1916’da pankreatik hastal›klarda amilaz tayinini bildirmifltir. O gün-den bu yana birçok biyokimyasal gösterge önerilmifl olmas›na ra¤men amilaztayini halen en s›k kullan›lan parametredir. Amilazla birlikte pankreatik izo-amilaz ve lipaz tayinleri de yayg›n olarak kullan›lmaktad›r. Daha seyrek ola-rak tripsin, fosfolipaz-A, karboksipeptidaz-A, serum elastaz - 1 ve lipaz izo-formlar› pankreas hastal›klar›nda biyokimyasal parametre olarak yer alm›fllar-d›r.

Amilaz: Pankreatitin ilk 12-24 saatinde en yüksek düzeyine kadar yükselir,daha sonra 4 ila 7 gün içinde normal de¤erlerine iner. Amilaz de¤erinin 1000IU seviyesinin üzerine ç›kmas›n›n akut pankreatit için tan›sal oldu¤u kabuledilmektedir.


Buna karfl›n, özellikle alkole ba¤l› formlarda, amilaz düzeyi normal olabi-lir. Ancak di¤er nedenlere ba¤l› pankreatitlerde normoamilazemi çok ender-dir.

Amilaz at›l›m› idrarla oldu¤undan bu süreler böbrek yetersizli¤i olan has-talarda uzayabilir. Ucuz ve pratik bir tetkik olan amilaz tayini yayg›n olarakkullan›lmas›na ra¤men bu parametrenin pankreas dokusuna özgünlü¤ü za-y›ft›r; amilaz vücudun di¤er birçok doku ve organ›nda da bulunmaktad›r(Tablo 4). Amilaz›n pankreasta yer alan izoformu p-izoamilaz, bunun d›fl›ndayer alanlar ise s-izoamilaz olarak adland›r›l›r. ‹zoformlar›n kullan›lmaya bafl-lanmas›, enzimin özgünlü¤ünün düflük oluflunun üstesinden gelinmesine yar-d›mc› olmufltur. Amilaz izoformlar› kendi aralar›nda p1,p2,ve p3,ve s1,s2 ves3 olarak ayr›l›r. Akut pankreatitte p izoformu total olarak artar. ‹çlerindenp3’ün bu hastal›k için daha spesifik oldu¤u kabul edilmektedir.

Hiperamilazemi birçok hastal›kta görülür. Kabaca bu hastal›klar› intraab-dominal ve ekstraabdominal olarak iki gruba ay›rabiliriz (Tablo 5). Bu koflul-lar›n birço¤unda dokuda yer alan amilaz›n kandaki seviyesi yükselmektedir.Makroamilazemi veya böbrek yetersizli¤i gibi durumlarda ise amilaz›n idrar-la at›l›m› azal›r ve göreceli bir hiperamilazemi ortaya ç›kar. Makroamilazeminormal popülasyonun %1-2’sinde bulunur. Amilaz tayini, enzimin en yüksekoranda bulundu¤u doku pankreas oldu¤undan akut pankreatit tan›s›nda yinede en yararl› biyokimyasal göstergedir.

Akut pankreatit s›ras›nda idrar amilaz de¤erleri de yükselir. Amilaz/kre-atinin klirens oran› akut pankreatit tan›s›nda kullan›lm›fl ancak yarars›z oldu-¤u saptanarak günümüzde terk edilmifltir. Ancak bu inceleme makroamilaze-miye ba¤l› hiperamilazemilerin ay›r›c› tan›s›nda faydal› olabilir.

Lipaz: Kan lipaz düzeyindeki ileri derecede art›fl pankreatit için patogno-monik kabul edilir. Lipaz/amilaz oran› ise alkolik pankreatitin ay›r›c› tan›s›n-da ifle yarar. Alkolik pankreatitte amilaz hafifçe, lipaz ise çok fazla yükselir.

247

• Pankreas P P-‹zoamilaz• Tükürük• Tuba overi• Over• Endometrium• Prostat• Meme• Akci¤er• Karaci¤er• ‹nce barsaklar

Tablo 4. Amilaz›n bulundu¤u doku ve organlar

} S-‹zoamilaz

• Salih Pekmezci

248

Alkolik hastalarda pankreas›n kronik olarak hasta oldu¤u ve amilaz rezervi-nin az oldu¤u düflünülmektedir.

Biliyer pankreatiti di¤er akut pankreatit nedenlerinden ay›rmak için en gü-venilir yollardan biri lipaz/amilaz oran› ile birlikte alanin aminotransferaz ta-yinidir.

Tripsin: En çok pankreasta üretilen bir enzimdir. Bu nedenle tayinin pank-reatit tan›s›nda oldukça özgün bilgiler verebilece¤i düflünülebilir. Ancak trip-sin sal›nd›ktan hemen sonra iki proteaz inhibitörüne, yani α-2-makroglobülinve α-1-proteaz inhibitörüne ba¤lan›r. Bunlardan α-2-makroglobülin ve tripsinkompleksi h›zla retiküloendotelyal sistemde y›k›l›r. Di¤er kompleksi ayr› ola-rak ölçmenin akut pankreatit tan›s›nda yararl› olabile¤i düflünülse de günü-müzde her iki kompleksi birden ölçen testlerin tan›sal yarar›, lipaz veya ami-laz tayinlerinden daha fazla de¤ildir. Ancak alkole ba¤l› pankreatitte α-2-mak-roglobülin ve tripsin kompleksi ölçümlerinin yararl› olabildi¤i gösterilmifltir.

Fosfolipaz-A: Pankreastan inaktif olarak sal›n›r, tripsin taraf›ndan aktif for-muna dönüfltürülür. Aktif flekli fosfolipidlere ve akci¤erde surfaktana etkieder. Bu enzim sistemik komplikasyonlar›n geliflmesinde rol oynar. Bu neden-le tan›sal bir parametre de¤il, daha çok prognostik bir göstergedir.

Karboksipeptidaz: Dokuya en özgün enzimdir. Akut pankreatit seyrinde se-rumda en h›zl› yükselir ve bu yüksekli¤ini uzun süre korur. Ancak glukoz vebilirubin de¤erleri ile karboksipeptidaz ölçümleri negatif interferans gösterir-ler. Karboksipeptidaz ölçümlerinin amilaz ve lipaz tayinlerine oranla klinikolarak üstünlü¤ü henüz gösterilememifltir.

‹ntraabdominal nedenler• Pankreas hastal›klar›

Akut pankreatit, kronik pankreatit, travma karsinom, psödokist, pankreatik assit, abse• Pankreas d›fl› hastal›klar

Safra yolu hastal›klar›, barsak t›kan›kl›klar›, mezenter infarkt›, perfore peptik ülser peri-tonit, afferent loop sendromu, akut apandisit, ektopik gebelik rüptürü, salpenjit, rüptüreaort anevrizmas›

Ekstraabdominal nedenler• Tükürük bezi hastal›klar›

Kabakulak parotit, travma, kalkül, radyasyon sialadeniti• Amilaz at›l›m bozuklu¤u

Böbrek yetersizli¤i, makroamilazemi,• Di¤er

Pnömoni, pankreatik plörezi, mediastinal psödokist, serebral travma, ciddi yan›klar, diabetik ketoasidoz, gebelik, ilaçlar

Tablo 5. Hiperamilazemi ile seyreden hastal›klar


Serum elastaz-1: Pankreatik elastaz-1, pankreas›n di¤er enzimleriyle birlik-te duodenuma sal›n›r. Pankreatitte serum elastaz-1 oldukça duyarl›d›r ancaközgünlü¤ü ayn› oranda fazla de¤ildir ve kronik pankreatit, tümörler ve baz›gastrointestinal hastal›klarda yükselebilmektedir. Ayr›ca serum elastaz-1’inprognoz tahminine katk›s› da bulunmamaktad›r.

Di¤er Laboratuar TetkikleriAkut pankreatitin gerek etyolojisinin araflt›r›lmas›nda, gerekse de seyrinin

takibinde kullan›lan baz› biyokimyasal parametreler vard›r. Bunlar, tam kansay›m›, ALT ve AST, alkalen fosfataz, bilirubinler, kan flekeri, kan üre ve kre-atinini, serum elektrolitleri ve tan›sal periton lavaj› s›v›s›n›n incelenmesidir.Bu tetkikler do¤rudan hastal›kla ilgili olmasalar dahi hekime oldukça de¤erlibilgiler verirler.

Görüntüleme YöntemleriDüz GrafilerAkut pankreatitte toraks grafisinde solda, bazal atelektazi, diafragma yük-

selmesi ve plevral effüzyon saptanabilir. Ayakta direkt bat›n grafisinde isespesifik bir bulgu yoktur. Pankreas›n enflamasyonunun oluflturdu¤u lokal ile-us ile duodenumda hava görüntüsü, jejunumda gaz gölgesinin oldu¤u "senti-nel loop" ve kolonda sol tarafta hava yokken sa¤da genifl kolonik gaz›n oldu-¤u "cut-off" belirtileri görülebilir. Safra kesesinde tafl, retroperitoneal ödem so-nucu psoas gölgesinin silinmesi ve pankreas bölgesinde kalsifikasyon ortayaç›kabilen bulgulardand›r.

UltrasonografiYararl› ve non-invazif bir yöntemdir. ‹yi koflullarda yap›ld›¤›nda safra yol-

lar›, pankreas ve çevresi hakk›nda çok yararl› bilgiler verebilir. Ancak parali-tik ileusa ba¤l› olarak barsaklarda oluflan gazlar incelemenin optimal flartlar-da yap›lmas›n› engelleyebilmektedir.

Bilgisayarl› Tomografi (BT)Teflhise giden yolda en de¤erli görüntüleme yöntemlerinden biridir. Her

ne kadar BT safra yollar› ve safra kesesini genellikle yetersiz de¤erlendirilsede, genel anlamda pankreatit tan›s›nda ultrasonografi kadar faydal›d›r. Pank-reatitte organ›n genifllemesi, ödem ve hastal›¤›n nekrotizan formunda ise nek-roz görülebilir. Peripankreatik dokularda ise doku planlar›n›n silinmesi ve s›-v› kolleksiyonlar›n›n ortaya ç›kmas› gözlenebilmektedir. Pankreatit görüntü-lemesinde BT kontrast madde verilerek dinamik olarak uygulanmal› ve organperfüzyonu gösterilmelidir.

Manyetik Rezonans (MR)MR bir di¤er görüntüleme yöntemidir. BT’ye karfl› üstünlü¤ü pankreatit

249

• Salih Pekmezci

250

hastalar›nda henüz gösterilmemifltir. MR akut pankreatitte, klini¤in kötü sey-retti¤i durumlarda, komplikasyonlar›n araflt›r›lmas› ve takibinde kullan›labil-mektedir. MRCP (manyetik rezonans kolanjiyopankreatografi) safra yollar› vepankreas kanal› incelemesinde gittikçe daha s›k kullan›lmaya bafllanan bir in-celeme yöntemidir. Koledok tafllar›n› %90-100 oran›nda saptayabildi¤i bildiril-mektedir.

ERCPKendisi pankreatit nedeni olabilen ERCP, pankreatit görüntülemesinde ço-

¤u zaman hekimler taraf›ndan sak›n›lan bir yöntem olmufltur. Ancak hastal›-¤›n önemli bir nedeni olan safra tafllar›n›n de¤erlendirilmesi ve koledok taflla-r›n›n temizlenmesinde ERCP de¤eri tart›fl›lmaz bir yöntemdir. Akut pankre-atit tedavisinde ERCP’yi destekleyen sonuçlara sahip baz› çal›flmalar da mev-cuttur. Safra tafllar›n›n varl›¤›nda ve seçilmifl olgularda ERCP ve sfinkteroto-minin yarar taraf›n›n daha a¤›r basabilece¤ini hekim akl›nda tutmal›d›r.

PANKREAT‹T fi‹DDET‹N‹N BEL‹RLENMES‹Pankreatit fliddetinin çeflitli metodlarla tahmin edilmesi hastal›¤›n uygun

ve yeterli tedavisini sa¤lamada kilit önem tafl›r. Pankreatitlerin yaklafl›k %90’›hafif bir klinikle seyreder. Ancak geriye kalan hastalarda a¤›r bir klinik tablove geliflen komplikasyonlar mevcuttur ve böyle hastalarda yo¤un bak›m ge-reksinimi mevcuttur. fiiddetli pankreatit ata¤› geçiren hastaya yo¤un bak›molana¤›n›n sa¤lanmas› ve tedavinin etkinli¤inin saptanmas›na yönelik çeflitliskorlama sistemleri kullan›lmaktad›r. Ayr›ca erken uyar› komplikasyonlaraerkenden müdahale anlam›n› tafl›r. Bu skorlama sistemlerinin yayg›n kullan›-m› sonucu hastalar klinik çal›flmalara daha standart ölçülerle dahil edilebil-mekte ve farkl› kliniklere baflvuran hastalar›n hastal›k fliddetleri sa¤l›kl› olarakkarfl›laflt›r›labilmektedir.

Hastal›¤›n fliddetini saptamak için çeflitli skorlama sistemleri önerilmifltir.Günümüzde bu sistemlerden en çok Ranson ve Imrie kriterleri ile APACHE IIskorlamas› kullan›lmaktad›r. Ranson’un tan›mlad›¤› kriterler 11 faktöre sahip-tir ve ABD’de daha yayg›n olarak kullan›lmaktad›r (Tablo 6). Mortalite faktör-lerden iki veya ikiden daha az› pozitif ise %1, 3 veya 4 pozitif ise %16, 5 veya6 pozitif ise %40, 7 veya 8 faktör pozitif ise de %100 olarak tahmin edilmekte-dir. Imrie ise daha basit, 8 faktörlü bir skorlama önermifltir ve bu kriterler Av-rupa ülkelerinde yayg›n tercih edilmeye bafllanm›flt›r. Bu iki sistemin zay›fkald›klar› nokta kesin de¤erlendirme için 48 saatin sonunu beklemenin gere-¤idir. Buna karfl›n daha çok yo¤un bak›m ünitelerinde kullan›lan APACHE IIskorlamas› ile hastan›n baflvurdu¤u anda prognostik tahmin yapmak müm-kündür.

Biyokimyasal Göstergeler

Akut pankreatitin seyrinin de¤erlendirilmesinde biyokimyasal inceleme-


lerden de yararlan›l›r. Hastal›¤›n teflhisinde çok de¤erli bilgiler veren lipaz veamilaz›n pankreatitin fliddetinin tayininde de¤eri yoktur. Nötrofiller, makro-fajlar ve monositlerin aktivasyonuyla aç›¤a ç›kan baz› humoral mediatörlerinhastal›¤›n seyrinin a¤›rlaflmas›nda paylar›n›n oldu¤u ve komplikasyonlardansorumlu olduklar› düflünülmektedir (Tablo 7).

Nötrofil elastaz hastal›¤›n bafllang›c›ndan 24-48 saat içinde en yüksek de-¤erlerine ulafl›r. E¤er bu de¤erler daha da art›yorsa bu kötü bir prognostikgöstergedir. Akut faz proteinleri hasarl› dokulardan ve aktive mononükleerhücrelerden sal›nan maddelerdir. Yan›t› ayarlayan sitokinlere göre akut fazproteinleri iki gruba ayr›l›r: klas I ve II. Klas I proteinler IL-1 ile IL1 ve IL-6kombinasyonu taraf›ndan ayarlanan c-reaktif protein, haptoglobülin, alfa-1

251

Ranson Kriterleri (Safra Tafl› Pankreatiti)Baflvuruda• Yafl >70• Lökosit >18000/mm3

• Kan flekeri >220 mg/dl• Serum LDH >400 IU/dl• AST >250 U/dl

‹lk 48 saat içinde• Hematokrit de¤erinin %10 üzerinde olmas›• BUN >2 mg/dl üzerinde artmas›• Serum kalsiyum de¤erinin <8 mg/dl düflmesi• Baz aç›¤› >5 mEq/L• Tahmini s›v› sekestresyonu >4 L

Ranson Kriterleri (Safra Tafl› Pankreatiti D›fl›ndakiler)Baflvuruda• Yafl >55• Lökosit >16000/mm3

• Kan flekeri >200mg/dl• Serum LDH >350 IU/dl• AST >250 U/dl

‹lk 48 saat içinde• Hematokrit de¤erinin %10 üzerinde azalmas›• BUN >5mg/dl üzerinde artmas›• Serum kalsiyum de¤erinin <8 mg/dl düflmesi• Baz aç›¤› >4 mEq/L• Tahmini s›v› sekestrasyonu >6 L• Arteryel Pa O2 <60 torr

Tablo 6. Ranson kriterleri

• Salih Pekmezci

252

asid glikoproteinden oluflur. Klas II’de ise IL-6 ve glukokortikoidlerce ayarla-nan alfa-2 makroglobulin, alfa-1 antikimotripsin, pankreatitle iliflkili protein(PAP) ve fibrinojendir. Belirtilen maddelerin serum düzeylerinde yükselmehastal›¤›n kötü gidiflat›n›n habercisidir. Ancak bu tetkiklerin halen pratik an-lam› bulunmamakta ve daha çok klinik çal›flmalarda kullan›lmaktad›r.

C-reaktif protein monosit-makrofaj siteminin aktivasyonu ile yükselir ve150 mg/L de¤erinin üzeri kötü prognostik gösterge olarak kabul edilir. ‹drar-daki tripsinojen aktivasyon peptidi (TAP) tayini de ilk 24 saat içinde hastal›-¤›n geliflimi ile ilgili önemli ipuçlar› veren bir tetkiktir. Kompleman sistemiproteazlar taraf›ndan aktif hale getirilir. Özellikle C3a’n›n fliddetli pankreatit-te yükseldi¤i gösterilmifltir.

Fosfolipaz-A’n›n kan düzeylerinin ciddi flekilde artmas› a¤›r bir pankreatitata¤›n›n göstergesidir. Bu enzimin özellkle ARDS (acute respiratory distresssyndrome) oluflmas›nda rol oynad›¤› ve akci¤er hasar› oluflturdu¤u bildiril-mektedir.

Radyolojik Göstergeler

Hastal›¤›n fliddeti araflt›r›l›rken ultrasonografi, BT, MR, ERCP veya anji-yografiden de yararlan›l›r. Bu görüntüleme yöntemleri nekrotizan veya hemo-rajik pankreatiti veya hastal›¤›n komplikasyonlar›n› ortaya koyarak süreç hak-k›nda fikir verir.

AKUT PANKREAT‹T‹N KOMPL‹KASYONLARIKabaca lokal ve sistemik komplikasyonlar olarak ikiye ayr›labilir.

Lokal Komplikasyonlar

Psödokist oluflumu akut pankreatitin en s›k görülen komplikasyonudur.

• Nötrofil elastaz• Akut faz proteinleri• TAP (tripsinojen aktivasyon peptidi)• Pankreatitle iliflkili protein (PAP)• Kompleman• IL-6• TNF (tumor necrosis factor)• Ribonükleaz• Anti-proteazlar• Fosfolipaz-A• Methemalbumin

Tablo 7. Akut pankreatit fliddetinin de¤erlendirilmesinde kullan›lan biyokimyasalmarkerler


Pankreatit hastalar›n›n yaklafl›k %2-10’unda görülür. Klinik akut pankreatitsonras› geçmeyen künt kar›n a¤r›s› ve ileus ile karakterizedir. Genellikle has-tal›¤›n ikinci haftas›ndan sonra ortaya ç›karlar. Alt›nc› haftadan sonra kistleringeriledi¤i çok enderdir. Kist küçük ise (< 5cm) takip edilebilir ve ERCP ile ka-nal - kist iliflkisi araflt›r›labilir. E¤er iliflki varsa ço¤unlukla ameliyat gerekir.

Büyük ve spontan olarak gerilemeyen kistlerde drenaj kaç›n›lmazd›r. Dre-naj radyoloji ya da endoskopi k›lavuzlu¤unda gerçeklefltirilebilinir. Hastayacerrahi giriflim uygulanacaksa, ameliyat için en az alt› hafta kist duvar›n›n ol-gunlaflmas› beklenmelidir. Drenaj mide, duodenum veya jejunuma anatomiklokalizasyonun en elveriflli oldu¤u yer seçilerek yap›l›r.

Pankreatik abseler, ya psödokistlerin ya da pankreas nekrozunun enfekteolmas›yla ortaya ç›karlar. Atefl, a¤r›, kitle ve lökositoz pankreatik abseyi dü-flündüren bulgulard›r. Radyolojik incelemelerde kist içi art›klar ve aspire edi-len materyelin kültüründe üreme olmas› tan›y› kesin olarak koydurur. Tedavicerrahi debridman ve drenajd›r. Uygun antibiyoterapiye tan› konulur konul-maz bafllanmal›d›r.

Pankreas nekrozu fliddeti de¤iflken bir pankreatit komplikasyonudur. Ge-nellikle 7 - 10 güne kadar sterildir. Nekroz saptand›¤›nda ince i¤ne aspirasyonbiyopsisi ile enfeksiyon varl›¤› araflt›r›l›r. Günümüzde steril nekrozlar›n kon-servatif tedaviyle takibi önerilmektedir. Ancak hastada multi organ yetersizli-¤i tablosu geliflmekte ise cerrahi debridmana baflvurmakta yarar vard›r.

Akut pankreatit sürecinde organda ve çevresinde kanama görülebilir. Bukanaman›n daha önce klinik belirtiler aras›nda bahsedildi¤i gibi ciltalt›na ya-y›larak d›flar›dan da fark›na var›labilir.

Sistemik KomplikasyonlarAkut pankreatitin seyri s›ras›nda birçok sistemik komplikasyon geliflebilir.

Bu komplikasyonlar›n erken tan›s› ve etkin tedavisi mortalite riskini azalta-cakt›r.

Solunum yetersizli¤i akut pankreatitin önemli komplikasyonlar›ndand›rve mortalitenin en az üçte birinden sorumludur. Asemptomatik akut pankre-atit olgular›n›n üçte ikisinde çeflitli düzeylerde hipoksi saptanmaktad›r. Arter-yel oksijen bas›nc›n›n 60 mmHg’n›n alt›na düflmesi solunum yetersizli¤ininciddi oldu¤unu gösterir ve bu durum bir çal›flmada, olgular›n %45’inde sap-tanm›flt›r.

ARDS, alveolo - kapiller membran›n fonksiyonunun bozulmas› sonucu or-taya ç›kar. Bafllang›çta, akci¤er grafisinde ya hiç bulgu saptanmaz ya da hafifödem gibi bulgular ortaya ç›kar. Alveoler makrofajlardan sal›nan IL-8’inARDS oluflumundan sorumlu oldu¤u belirtilmifltir. IL-8, nötrofillerin alveolle-re göç etmelerine ve elastaz, kollagenaz gibi enzimlerin serbestlenmesine yolaçar. Bu aflamada bronko - alveoler lavaj s›v›s›nda IL-8 seviyesinin yüksek ola-ca¤› bildirilmektedir.

253

• Salih Pekmezci

254

ARDS geliflmesinde di¤er tetikleyici olaylar dissemine intravasküler ko-agülopati (D‹K) ve fosfolipaz-A’n›n neden oldu¤u membran hasar›d›r. Serbestya¤ asidleri, hipertrgliseridemi, ve kompleman sisteminin aktivasyonunun daARDS’de akut pulmoner hasar oluflumunda rol alabilece¤i belirtilmektedir.Asidoz, hipovolemik flok, ve fibrinoliz inhibisyonu durumlar›nda oluflan mik-rotrombüsler de akci¤er hasar›na yol açabilir.

Akut pankreatitin seyri s›ras›nda baz› kardiyovasküler de¤ifliklikler ve so-runlar beklenir. Bunlar›n bafl›nda hipovolemi ve hipotansiyon gelir. Hipovo-lemi akut pankreatiti s›ras›nda dokulara ve peripankreatik alana s›zan s›v› ne-ticesinde görülür. Bradikinin sal›n›m›n›n art›fl› vasküler permeabliteyi artt›r›r.Dolafl›mdaki prostaglandin seviyesinin yükselmesi ise vazodilatasyona yolaçar. Ancak hipovolemi uygun s›v› resüsitasyonu ile önlenebilir. Bunlar›n d›-fl›nda perikardiyal efüzyon ve perikardit de karfl›m›za ç›kabilmektedir. Arit-miler, kalp - ileti bozukluklar›, Q - T ve T de¤ifliklikleri akut pankreatit s›ras›n-da ortaya ç›kabilir ve çeflitli EKG de¤iflikleri ile izlenir. Akut pankreatit s›ra-s›nda geliflebilecek miyokard enfarktüsü tan›s›, hastal›klar›n benzer semptom-lar› nedeniyle kolayl›kla atlanabilece¤inden hekim taraf›ndan mutlaka ak›ldatutulmal›d›r.

Akut pankreatit s›ras›nda olgular›n bir bölümünde sar›l›k geliflir. Bununnedenleri nedeni bilinmeyen safra yolu t›kan›klar›, D‹K’e ve intraabdominalkanamaya ba¤l› hemolizin artmas›d›r. Bu hastalarda kolesistit, portal ven,splenik veya hepatik ven trombozuna ba¤l› portal hipertansiyon da görülebil-mektedir.

Akut pankreatit s›ras›nda etkilenen gastrointestinal sistemin önemli bir be-lirtisi ileustur. ‹leus akut pankreatit ata¤›n›n ciddiyetiyle paraleldir. Tablo ha-fif ise ileus 2-3 gün içerisinde gerilerken, a¤›r pankreatit olgular›nda bu dönemdaha uzun sürebilmektedir. Mekanik barsak t›kan›kl›¤› duodenumun enflamepankreas, intramural hematom, abse veya psödokist taraf›ndan bas›s› netice-sinde oluflabilir. Barsak enfarkt› da nekroz, fistül ve darl›klar›n oluflmas›nailerleyebilir. fiiddetli üst gastrointestinal sistem kanamas› olgular›n %2’sindegörülür ve önemli mortalite nedenlerinden biridir.

Akut pankreatitte oligüri ve anüriyle giden renal komplikasyonlar görüle-bilir. Bu hastal›¤›n seyrindeki hipovoleminin göstergesidir. Akut böbrek ye-tersizli¤i seyrek ancak önemli bir komplikasyondur. Bu hastalarda mortaliteyüksektir. Hipovolemi, sepsis, hipoksi, endotoksemi ve D‹K’ten her biri böb-rek yetersizli¤i geliflecek tubuler veya kortikal nekroza yol açabilir. Öte yan-dan enflame pankreastan sal›nan trombosit aktive edici faktör (PAF) güçlü birvazokonstriktördür. Bu madde böbrek kan ak›m›n› ve dolay›s›yla da glomerü-ler filtrasyonu azaltmaktad›r.

Multi-Organ Yetersizli¤i (MOF) akut pankreatit hastal›¤›n›n seyrinde ol-gular›n yaklafl›k %20 oran›nda görülen bir komplikasyondur. Tablo yan›k ve-ya travma gibi durumlarda geliflen tabloyu and›r›r. MOF geliflmesinde yafl, lo-


kal komplikasyonlar›n varl›¤›, evvelce var olan hastal›k ve sistemik enfeksi-yonlar önemli rol oynar. Özellikle sistemik enfeksiyonlar ve sal›nan endotok-sinler fizyopatolojide yer almaktad›r. Endotoksemi kompleman sistemini vekoagülasyonu harekete geçirir, vazoaktif kininlerin ve mononükleer fagosit-lerden IL-1, IL-6, IL-8 ve TNF sal›nmas›na neden olur. Ig G anti - endotoksinantikorlar›n›n seviyesinin azalmas› endotokseminin, dolay›s›yla da MOF’ungeliflme olas›l›¤›n› artt›rmaktad›r.

TEDAV‹Medikal TedaviKlinik veriler ve laboratuar tetkikleri ile teflhisin do¤rulanmas›n› takiben

akut pankreatit hastalar›na öncelikle uygulanacak tedavi, medikal tedavidir.Hastalar›n tümünde standart tedavi intravenöz s›v› resüsitasyonu, elektrolitreplasman› ve analjezik tedavisini içerir. Nazogastrik drenaj bulant› ve kus-malar› olan hastalarda solunum yollar›na aspirasyonu önlemek amac›yla ge-rekmektedir. Hastan›n nütrisyonel deste¤i için total parenteral nütrisyona(TPN), septik komplikasyonlar›n önlenmesi için antibiyoterapiye, solunum s›-k›nt›s› olan hastalarda hipoksinin önlenmesi için de solunum deste¤ine baflvu-rulur. Bu standart tedavi plan›na ilave olarak çeflitli spesifik tedavi yöntemle-riyle pankreastaki parenkimal hasar ve komplikasyonlar, dolay›s›yla da mor-talite oranlar› azalt›lmaya çal›fl›l›r.

Akut pankreatitte masif s›v› sekestrasyonu olur. Bu kay›p paralitik ileusnedeniyle barsak lümeni içine, pankreatik ödem ve peripankreatik dokular›nenflamasyonu sonucu peripankreatik alana ve kusma sonucu da vücut d›fl›naolmaktad›r.

Bu nedenle bafllang›ç tedavisi hipovolemiyi düzeltmeye yönelik olmal›d›r.Yeterli volümün sa¤lanmas› kalp h›z›, arteryel tansiyon ve idrar ç›k›fl› ile kont-rol edilebilir.

E¤er hastada evvelce kardiyak, pulmoner veya renal hastal›k mevcu›t iseya da pankreatit fliddetli ise invazif monitorizasyon gerekli olmaktad›r. Bumonitorizasyon mesane kateterizasyonu, CVP takibi ve Swan – Ganz kateteritak›lmas›n› içerir. Seyrek olarak hipovolemik flok s›v› resüsitasyonuna direnç-li olur. Böyle durumlarda dopamin gibi vazoaktif maddeler tedaviye eklene-bilir. S›v› resüsitasyonu için kristaloid solüsyonlar›n kullan›m› idealdir. Kana-ma varl›¤›nda ise kan transfüzyonu endikasyonu do¤abilir.

Elektrolit TedavisiAkut pankreatitin seyri s›ras›nda hipokloremi, hipokalemi ve hipokalsemi

görülebilir ve böyle durumlarda KCl, NaCl ve Ca replasman› yap›lmal›d›r. Caseviyesi hipoalbüminemiye ba¤l› olarak azalabilir. E¤er iyonize Ca düflük isereplasman gerekir. Hastalarda hipomagnezemi de bulunabilir; bu tablonundüzeltilmesi Ca düzeyinin de normale dönüflünü h›zland›racakt›r.

255

• Salih Pekmezci

256

Hastalarda görülen hafif hiperglisemi s›v› resüsitasyonuyla kontrol alt›naal›nsa da belirgin hiperglisemi ve glukozüride insülin tedavisi gerekir.

A¤r›

Akut pankreatitte narkotik analjezikler dikkatle uygulanmal›d›r. Petidintercih edilen ajand›r (15). Hastalarda PCA (patient controlled analgesia - has-ta kontrollü analjezi) uygulamas› ile daha iyi sonuçlar al›n›r. A¤r› için morfinkullan›m›ndan, Oddi spazm› oluflabilece¤i düflünülerek sak›n›lmal›d›r.

Nütrisyonel Destek

Oral al›m hastal›¤›n bafllang›c›nda kesilmesi ve oral beslenmeye a¤r› vehassasiyetin kayboldu¤u, hiperamilazeminin düzeldi¤i ve ileusun ortadankalkt›¤› birinci hafta içinde bafllanmas› günümüzde de yayg›n olarak baflvuru-lan bir uygulamad›r. Ancak total parenteral nütrisyonun (TPN) barsak muko-zas›nda atrofiye yol açmas› ve böylece bakteryel translokasyon riskini, dolay›-s›yla da nozokomiyal enfeksiyon, sepsis ve organ yetersizli¤i olas›l›¤›n› artt›r-mas› erken enteral beslenmeyi gündeme getirmifltir. Erken enteral beslenme-nin uygulanabilece¤i yollar nazojejunal tüpler ve perkütan yolla veya cerrahigiriflimle tak›lan gastrostomi veya jejunostomi tüpleridir.

Antibiyoterapi

Hafif ödematöz pankreatitte antibiyoterapi rutin de¤ildir. Ancak Ransonkriterleri 3 ve üzerinde olanlarda, pankreatik veya peripankreatik nekrozuolanlarda antibiyotik kullan›m› önerilmektedir. ‹mipenem günümüzde en s›könerilen antibiyotiktir; kullan›m flekli intravenöz yoldan 8 saat arayla ve 2 haf-ta süresincedir.

Oksijen Destek Tedavisi

Arteryel kan gazlar› hastan›n baflvurusu s›ras›nda ölçülmeli ve atelektazi,plörezi, pnömoni veya hafif solunum yetersizli¤i durumlar›nda oksijen deste-¤i sa¤lanmal›d›r. ‹lerleyici solunum yetersizli¤inde ise pozitif bas›nçl› venti-lasyona geçilmesi uygun olur.

Pankreas›n Ekzokrin Sekresyonunun ‹nhibisyonu

Pankreatik kanalda tam veya parsiyel t›kanma varl›¤›nda, pankreas hiper-sekresyonunun hastal›¤›n patogenezinde rol oynad›¤› düflünülmektedir. Bumekanizman›n önüne geçilmesi için pankreas›n ekzokrin sekresyonunun azal-t›lmas› bu tedavi yaklafl›m›n›n temelini oluflturur. Nazogastrik drenaj, H2 re-septör blokerleri, anti - asidler, anti - kolinerjikler, glukagon, kalsitonin, soma-tostatin, peptid YY ve kolesistokinin reseptör antagonistleri bu amaçla kulla-n›l›r. Her ne kadar bu yöntem ve ilaçlardan birço¤u akut pankreatit tedavisin-


de yayg›n olarak kullan›lmaktaysa da, bunlar›n hastal›¤›n fliddetini hafifletti-¤i veya komplikasyon oranlar›n› azaltt›¤›n› gösteren kan›tlar mevcut de¤ildir.Sözgelimi birçok klinik çal›flmada, akut pankreatit tedavisinde yayg›n olarakkullan›lan somatostatin’in hastal›¤›n tedavisinde ve komplikasyonlar›n önlen-mesinde etkisinin olmad›¤› bildirilmifltir.

Pankreatik Enzim ‹nhibitörlerinin Kullan›m›

Bu grupta proteaz inhibitörleri, aprotinin, gabeksat, kamostat, taze don-mufl plazma, antifibrinolitikler, klorokin ve fosfolipaz-A inhibitörleri yer al›r.Ancak bu ajanlar›n hiçbirisinin akut pankreatit seyrine anlaml› derecede ya-rarl› oldu¤u gösterilememifltir.

Bu gruba dahil edilebilecek bir di¤er ilaç da lexipafant' d›r. Lexipafant birPAF (platelet activating factor - trombosit aktive edici faktör) antagonistidir.Lexipafant'›n deneysel pankreatitte baflar›l› oldu¤unun bildirilmesinden son-ra özellikle Britanya kaynakl› bir çok klinik çal›flma gerçeklefltirilmifltir. Al›nanilk sonuçlar Lexipafant'›n organ yetersizliklerinin geliflmesini ve mortaliteoranlar›n› azaltt›¤›n› bildirdiyse de çok merkezli plasebo kontrollü, randomi-ze, prospektif bir klinik çal›flman›n sonuçlar›, lexipafant’n›n fliddetli akutpankreatitte organ yetersizli¤inin oluflmas› ve hastal›¤›n gidiflat› üzerineolumlu etkisinin olmad›¤›n› göstermifltir.

Pankreas›n Serbest Oksijen Radikallerinden Korunmas›

Bu amaçla serbest radikal temizleyicileri, ksantin oksidaz inhibitörleri kul-lan›l›r ve izovolemik hemodilusyon sa¤lan›r. Süperoksit dismutaz ve katalazserbest oksijen radikallerini yakalarlar. Allopürinol ise ksantin oksidaz inhibi-törüdür. Bu ajanlar›n deneysel çal›flmalarda pankreatitin bafllamas›ndan he-men sonra verilmesi pankreatit geliflmesi önleyebilmektedir. Bu ilaçlar henüzaraflt›rma aflamas›ndad›r.

Toksik Maddelerin ‹ntraperitoneal Alandan Uzaklaflt›r›lmas›

Periton lavaj› bu amaçla kullan›labilir. Literatürde sonuçlar› birbiriyle çeli-flen çal›flmalar vard›r. Kontrollü bir çal›flmada periton lavaj› uygulanan ve uy-gulanmayan hastalar aras›nda anlaml› bir fark saptanmam›flt›r. Kontrol grubuolmayan bir di¤er çal›flmada ise lavaj›n erken sistemik komplikasyonlar› azalt-t›¤› ileri sürülmektedir.

CERRAH‹ TEDAV‹

Geçmiflte akut pankreatit ço¤u hasta için ameliyat anlam›na gelmekteykengünümüzde bu hastal›¤›n tedavisinde cerrahi çok s›n›rl› yer almaya bafllam›fl-t›r. Art›k klinik tablonun bozulmad›¤› infekte nekrozlu hastalarda bile invazivifllemlerden kaç›n›lmaktad›r.

257

• Salih Pekmezci

258

Pankreas Nekrozuna Yaklafl›mGeçti¤imiz 20 y›l içerisinde nekrotizan pankreatitte uygulanan ameliyatlar

nekrozektomi ve drenaj, " second – look" laparotomiler, nekrozektomi ve pac-king veya postoperativ lavaj ifllemleri olarak say›labilir. Bu giriflimlere kolesis-tektomi ve safra drenaj› da ilave edilebiliniyordu. Tüm bu enerjik yaklafl›mlar,hastal›¤›n kötü prognozu üzerine olumlu bir etki sa¤lamak bir yana mortali-teyi artt›rd› ve cerrahlar›n karfl›s›na bu defa sekonder infeksiyonlar ve ciddipostoperatif komplikasyonlar› getirdi. Bu nedenle yeni bir aflama nekrozunsteril ya da infekte oluflunun de¤erlendirilmesi ve stratejinin buna göre belir-lenmesi olmufltur. Bu yaklafl›m bir ya da daha fazla seansta, radyoloji k›lavuz-lu¤unda nekrotik alandan al›nan kültürlerde üreme olup olmad›¤› araflt›r-maktad›r. Günümüzde tart›flmal› olan noktalardan biri her infekte nekrozamüdahalenin gere¤idir. Baz› yazarlar yaln›zca septik tablodaki hastalarda bu-nu önerirken bir di¤er grup kültürde üreme bulunan nekrozlarda nekrozekto-miyi savunmaktad›r.

Nekrozektomi uygulaman›n çeflitli yollar› mevcuttur. Laparotomi bunla-r›n bafl›nda gelir. Canl›l›¤›n› kaybetti¤i görülen pankreas dokusunun debrid-man›yla nekrozektomi tamamlan›r. Bu ifllem dokudan kanama riskini de be-raberinde tafl›r. Nekrozektomiyi takiben packing veya kapal› lavaj – drenaj dauygulanabilmektedir. Baz›lar› kontrastl› BT sonuçlar›na göre tekrarlayan lapa-rotomiler de önermifllerdir. Laparotomiye alternatif olarak daha minimal in-vaziv bir ifllem olan perkütan nekrozektomi gündeme getirilmifl ve bu yakla-fl›m›n uyguland›¤› öncü bir çal›flmada oldukça ümit verici sonuçlar bildiril-mifltir.

Pankreas nekrozu geliflen akut pankreatit olgular›nda ayr›ca periton lava-j› da önerilmifltir. Pankreatik assit içerisindeki sitokin ve enzimleri temizlemekamac›n› güden bu yaklafl›mla morbidite ve mortalitenin azald›¤›n› bildiren so-nuçlar vard›r. Ancak 7-10 gün boyunca tekrarlayan lavajla bu olumlu etki sa¤-lan›rken, 48 saatlik lavaj›n herhangi bir etkisinin olmad›¤› bildirilmifltir. Bu te-davi protokolü gerek uygulamadaki zorluklar, gerekse de kontaminasyon ris-ki nedeniyle yayg›n kabul görmemifltir.

KolesistektomiBiliyer kökenli oldu¤u bilinen akut pankreatit olgular›nda hastal›¤›n tab-

losu elverdi¤inde ve mümkünse ayn› hospitalizasyon döneminde kolesistek-tomi aç›k ya da laparoskopik yolla gerçeklefltirilmelidir. Akut nekrotizanpankreatit nedeniyle ameliyata al›nan hastalarda ise kolesistektominin ayn›seansta yap›lmas› uygun olacakt›r. Safra yolu drenaj›, özel bir endikasyonyoksa, endoskopik sfinkterotominin uygulanabildi¤i her yerde ERCP ifllemineb›rak›lmal›d›r.

ERCP ve Akut Pankreatit

Akut pankreatit olgular›nda ERCP’nin kullan›m› son y›llarda giderek ar-


tan bir ilgi uyand›rmaktad›r. Biliyer pankreatit olgular›nda ana safra yolu t›-kan›kl›¤› olsun ya da olmas›n safra tafllar›n›n sorumlulu¤unun anlafl›lmas› en-doskopik sfinkterotominin yararlar›n› gündeme getirmifltir. Öte yandan idyo-patik olarak yorumlanan olgularda safra içeri¤inde mikro-tafllar ve kristallergösterilmifl, bu bulgu idyopatik olgularda sfinkterotomi öneren tezi kuvvet-lendirmifltir. Son y›llarda yap›lan randomize klinik çal›flmalar, orta-fliddetliakut biliyer pankreatit olgular›nda uygulanan sfinkterotominin hastal›¤›nprognozu üzerine anlaml› düzeyde olumlu bir etkisinin oldu¤unu göstermek-tedir. Ülkemizde pankreatit olgular›n›n çok önemli bir bölümünün biliyer kö-kenli oldu¤u düflünüldü¤ünde bu sonuçlar›n daha da dikkatle incelenmesi,tabii ki ERCP konusunda deneyimli ellerde, bu ifllemin daha s›k akla getiril-mesi uygun olacakt›r.

Pankreas Psödokistleri

Pankreatitin önemli komplikasyonlar›ndan olan pankreas psödokistleri,gerçek bir epitelle döfleli zemini olmayan ve pankreas dokusunun kayb›naba¤l› geliflen oluflumlard›r. Genellik alt› hafta içerisinde kendilerinden gerile-meyen kistlerin kal›c› olma olas›l›klar› çok yüksektir. Genellikle asemptomatikolan psödokistlerin klinik bulgular› kar›n a¤r›s›, bulant›-kusma ve bas› bulgu-lar›d›r. Alt›-sekiz hafta içerisinde gerilemeyen ve semptomatik psödokistlerindrene edilmeleri önerilmektedir. Drenaj radyoloji k›lavuzlu¤unda perkütanyolla, endoskopik yolla veya cerrahi yolla uygulanabilir. Perkütan giriflimler-de yetersiz drenaj ve nüks olas›l›¤› fazlad›r. Ayn› sorunlar stent uygulanan en-doskopik ifllemlerde de geçerlidir. Cerrahi giriflim planlan›yorsa kistin olgun-laflmas› için en az alt› hafta beklenmesi uygundur. Kistin drenaj› mideyle s›k›komfluluktaysa kisto - gastrostomi, duodenuma komfluysa kisto-duodenosto-mi di¤er lokalizasyonlar ve yap›fl›k olmayan kistlerde kisto-jejunostomi flek-linde uygulan›r. Minimal invaziv cerrahinin her konuda uygulanabildi¤i gü-nümüzde bu ifllemler, bazen de endoskopi yard›m›yla, laparoskopik olarakuygulanabilmektedir.

Pankreatik Assit Tedavisi

Dirençli pankreas assitleri genellikle rüptüre pankreas psödokistleri veyapankreas kanal› nedeniyle geliflmektedir. Böyle durumlarda endoskopik yollapankreas kanal›na stent konulmas›n›n yüksek oranda tedavi edici oldu¤u bil-dirilmifltir. Öte yandan cerrahi gerekli oldu¤u takdirde rüptürün oldu¤u böl-geye k›smi rezeksiyon ve jejunum ans›na drenaj gibi alternatiflere de baflvuru-labilir.

Sonuç olarak hekim, akut pankreatit tedavisini planlarken birçok etkenigözönüne almak ve takip etmek zorundad›r. Pratik bir yaklafl›m amac›yla fie-kil 3’te belirtilen algoritm önerilmifltir.

259

• Salih Pekmezci

260

fiekil 3. Akut pankreatit tedavisi planlan›rken yararlan›labilecek algoritm

Kar›n a¤r›s›anamnez fizikmuayene serum enzimdüzeyleri

Akut Pankreatit

CRP, LDH, BT

Ödematöz interstisyel pankreatit Nekrotizan pankreatit

A¤r› yok olana kadar günlük takip Yo¤un bak›m tedavisi

Yan›t var Yan›t yok

Günlük CRP, LDHUltrasonografi

Medikal tedavi Kontrastl› BTBiliyer pankreatit

Komplikasyon yok Sepsisparametreleri

ERCP / papillotomi

Elektif safra cerrahisi

‹‹AB-Yayma / Kültür

Cerrahi


KAYNAKLAR1. Leese T, Shaw D. Comparison of three Glasgow multifactor prognostic scoring systems in acute pancreatitis. Br

J Surg 1988; 75: 460-462.

2. Karne S, Gorelick FS. Etiopathogenesis of acute pancreatitis. Surg Clin North Am 1999; 79:699-710

3. Pitchumoni CS. Evaluation of Hypotheses on Pathogenesis of Alcoholic Pancreatitis. Am J Gastroenterol 1996; 91:637-647.

4. Yeo CJ, Cameron JL. Acute pancreatitis. Ed: Sabiston DC Jr., Lyerly HK. Textbook of Surgery, 15th ed., W. B. Sa-unders Company 1997, 1156-1165.

5. Kazmierczak SC. Biochemical indicators of acute pancreatitis. Ed: Lott JA, Clinical pathology of pancreatic di-sorders, Humana Press, 1997, 75-124.

6. McGregor CG, MacLeod MD; Muir AL; Smith AF; Hannan WJ; Miller HC. Myocardial infarction related to val-ve replacement surgery. Br Heart J 1984 Jun; 51(6): 612-7

7. Hookman P, Barkin JS. Pancreatic sphincter hypertension increases the risk of post-ERCP pancreatitis. Gastroin-test Endosc 1998; 48: 546-547.

8. Jacob L; Geenen JE; Catalano MF; Johnson GK; Geenen DJ; Hogan WJ. Clinical presentation and short-term out-come of endoscopic therapy of patients with symptomatic incomplete pancreas divisum. Gastrointest Endosc1999; 49:53-57.

9. Bank S, Indaram A. Causes of acute and recurrent pancreatitis. Clinical considerations and clues to diagnosis.Gastroenterol Clin North Am 1999; 28: 571-589.

10. Sandouk F; Haffar S; Zada MM; Graham DY; Anand BS. Pancreatic-biliary ascariasis: experience of 300 cases.Am J Gastroenterol 1997; 92: 2264-2267.

11. Lankisch PG, Droge M, Gottesleben F. Drug induced acute pancreatitis: incidence and severity. Gut 1995; 37:565-7.

12. Maxson CJ, Greenfield SM, Turner JL. Acute pancreatitis as a common complication of 2',3'-dideoxyinosine the-rapy in the acquired immunodeficiency syndrome. Am J Gastroenterol 87(6):708-13 1992.

13. Guice KS. Acute pancreatitis. Ed: Greenfield LJ, Mulholland MW, Oldham KT, Zelenock GB, Lillemoe KD. Sur-gery: Scientific principles and practice. Second edition. Lippincott-Raven Publishers, 1997, s.874-888.

14. Lee SP, Nicholls JF, Park HZ. Biliary sludge as a cause of acute pancreatitis. N Engl J Med 1992 27; 326: 589-593.

15. Carter DC. Acute pancreatits. Ed: Garden OJ. Hepatobiliary and pancreatic surgery. W.B. Saunders Company1997, 259-295.

16. Le Moine O, Devaster JM, Deviere J, Thiry P, Cremer M, Ooms HA. Trypsin activity. A new marker of acute al-coholic pancreatitis. Dig Dis Sci 1994; 39: 2634-2638.

17. Kiyonari Y, Nishina K, Mikawa K, Maekawa N, Obara H. Lidocaine attenuates acute lung injury induced by acombination of phospholipase A2 and trypsin. Crit Care Med 2000;28:484-489.

18. Robinson PJ; Sheridan MB. Pancreatitis: computed tomography and magnetic resonance imaging. Eur Radiol2000; 10: 401-8.

19. Freeny PC. Pancreatic imaging. New modalities. Gastroenterol Clin North Am 1999; 28:723-746.

20. Fan ST, Lai EC, Mok FP, Lo CM, Zheng SS, Wong J. Early treatment of acute biliary pancreatitis by endoscopicpapillotomy. N Engl J Med 1993; 28: 328: 228-232.

21. Neoptolemos JP, Carr-Locke DL, London NJ, Bailey IA, James D, Fossard DP. Controlled trial of urgent endos-copic retrograde cholangiopancreatography and endoscopic sphincterotomy versus conservative treatment foracute pancreatitis due to gallstones. Lancet 1988 29; 2:979-983.

22. Buchler P, Reber HA. Is infected or sterile necrosis an indication--in whom should this be done, when, and why?Gastroenterol Clin North Am 1999; 28: 661-671.

23. Blamey SL, Imrie CW, O'Neill J, Gilmour WH, Carter DC. Prognostic factors in acute pancreatitis. Gut 1984; 25:1340-1346.

24. Imrie CW, Ferguson JC, Murphy D, Blumgart LH. Arterial hypoxia in acute pancreatitis. Br J Surg 1977; 64:185-188.

25. Donnelly SC, Strieter RM, Kunkel SL, Walz A, Robertson CR, Carter DC, Grant IS, Pollok AJ, Haslett C. Interle-ukin-8 and development of adult respiratory distress syndrome in at-risk patient groups. Lancet 1993 Mar 13;341(8846): 643-647.

261

• Salih Pekmezci

262

26. Stroud WH; Cullom JW; Anderson MC. Hemorrhagic complications of severe pancreatitis. Hemorrhagic comp-lications of severe pancreatitis. Surgery 1981; 90: 657-665.

27. Tran DD, Cuesta MA, Schneider AJ, Wesdorp RIC. Prevalence and prediction of multiple organ system failureand mortality in acute pancreatitis. J Crit Care 1993;8:145-153.

28. Pederzoli, P., Bassi, C., Vesentini, S., Campedelli A. A randomized multicenter clinical trial of antibiotic prophy-laxis of septic complications in acute necrotizing pancreatitis with imipenem. Surg Gynecol Obstet 1993,176:480,.

29. Imrie CW, McKay CJ. The scientific basis of medical therapy of acute pancreatitis. Could it work, and is there arole for lexipafant? Gastroenterol Clin North Am 1999; 28:591-599.

30. McKay CJ, Curran F, Sharples C, Baxter JN, Imrie CW. Prospective placebo-controlled randomized trial of lexi-pafant in predicted severe acute pancreatitis. Br J Surg 1997; 84:1239-1243

31. Stone, H. H., and Fabian, T. C.: Peritoneal dialysis in the treatment of acute alcoholic pancreatitis. Surg GynecolObstet 150:878, 1980.

32. Günay K. Akut pankreatitte cerrahi endikasyonlar ve giriflimler. 1.Travma ve acil cerrahi mezuniyet sonras› e¤i-tim kursu kitab›. 30-31 A¤ustos 1999, Antalya. s.40-49.

33. Yavuz N, Ergüney S. Akut pankreatitte serum elastaz – 1: Tan›sal ve prognostik de¤eri. Aktüel gastroenterolojive hepatoloji. Editör: Göksoy E. Bilimsel Medikal Yay›nc›l›k, ‹stanbul. 2001: 206 – 208.

34. Pekmezci S, Sar›beyo¤lu K. Akut pankreatit: Etyoloji, klinik, tan›, komplikasyonlar ve medikal tedavi. Aktüel T›pDergisi 2000; 5: 20 – 30.

35. McClave SA, Spain DA, Snider HL. Nutritional management in acute and chronic pancreatitis. Gastroenterol ClinNorth Am 1998; 27: 421 - 434.

36. Göksoy E, Onur E. Akut pankreatit tedavisinde trombosit aktive edici faktör. Aktüel gastroenteroloji ve hepato-loji. Editör: Göksoy E. Bilimsel Medikal Yay›nc›l›k, ‹stanbul. 2001: 209 - 212.

37. Johnson CD, Kingsnorth AN, Imrie CW, McMahon MJ, Neoptolemos JP, McKay C, Toh SK, Skaife P, Leeder PC,Wilson P, Larvin M, Curtis LD. Double blind, randomised, placebo controlled study of a platelet activating fac-tor antagonist, lexipafant, in the treatment and prevention of organ failure in predicted severe acute pancreati-tis. Gut 2001; 48: 62 - 69.

38. Mergener K, Baillie J. The role of ERCP in gallstone pancreatitis. J Intensive Care Med 1999; 14: 74 – 85.

39. Pekmezci S, Sar›beyo¤lu K, Karahasano¤lu T, Taflç› H. Total laparoscopic cystogastrostomy for the treatment ofpancreatic pseudocyst. J Laparoendosc Adv Surg Tech (bask›da).

40. Pekmezci S, Sar›beyo¤lu K, Karahasano¤lu T, Taflç› H. Pankreas psödokistinin tedavisinde total laparoskopikkistogastrostomi (kongre bildirisi). 5. Hepato – Pankreato - Biliyer Cerrahi Kongresi, 9 – 13 Ekim 2001, Kuflada-s›, Türkiye.

41. D'Amico D, Favia G, Biasiato R, Casaccia M, Falcone F, Fersini M, Marrano D, Napolitano F, Oliviero S, Rodoli-co A. The use of somatostatin in acute pancreatitis--results of a multicenter trial. Hepatogastroenterology 1990;37:92 - 98.

42. Ros E, Navarro S, Bru C, Garcia-Pugés A, Valderrama R. Occult microlithiasis in 'idiopathic' acute pancreatitis:prevention of relapses by cholecystectomy or ursodeoxycholic acid therapy. Gastroenterology 1991; 101: 1701 -1709.

43. Carter CR, McKay CJ, Imrie CW. Percutaneous necrosectomy and sinus tract endoscopy in the management ofinfected pancreatic necrosis: an initial experience. Ann Surg 2000; 232: 175 - 180.

44. McClave SA, Spain DA, Snider HL. Nutritional management in acute and chronic pancreatitis. Gastroenterol ClinNorth Am 1998; 27: 421 - 434.

45. Bracher GA, Manocha AP, DeBanto JR, Gates LK Jr, Slivka A, Whitcomb DC, Bleau BL, Ulrich CD 2nd, MartinSP. Endoscopic pancreatic duct stenting to treat pancreatic ascites. Gastrointest Endosc 1999; 49: 710 - 715.

46. Pekmezci S, Sar›beyo¤lu K. Akut pankreatit: Etyoloji, klinik, tan›, komplikasyonlar ve medikal tedavi. AktüelGastroenteroloji ve Hepatoloji. Göksoy E, editör. Blilmsel Medikal Yay›nc›l›k, ‹stanbul, 2001. s. 188 – 205.

Documents

Akut Pankreatitte Yaklaﬂ›m ve Tedavi · Hastal›¤›n bu en s›k görülen iki nedeninin birbirlerine göreceli oranlar› hasta popülasyonuna göre de¤iﬂir. Ülkemizde