Alexandre Lautrette Service de Néphrologie et … · Caractéristiques des patients ayant une hyponatrémie en réanimation (source Cub-Réa 1997-2001, d'après Offenstadt 2003)

Les dysnatrémies

Alexandre Lautrette

Service de Néphrologie et Réanimation médicale

CHU de Clermont-Ferrand

Universitéd’Auvergne

Plan

- Physiologie

- Hypernatrémie

- Hyponatrémie

osmo ic = osmo ec = osmo vasculaire

Physiologieextracellulaire

vasculaireinterstitiel



[K+] [Na+] [Na+]



[K+] [Na+] [Na+]

eau

Osmolalité plasmatique = ([Na] + [K])x2 + [G] + [urée](140 + 4)x2 + 5 = 293 (N: 285-295mosm/L)



[K+] [Na+] [Na+]

eau

osmo plasmatique = osmo ec = osmo ic = 290mosm/L



[Na]x2 ≈ osmo secteur ic

[K+] [Na+] [Na+]

eau



Hypernatrémie

[K+] [Na+] [Na+]



Hypernatrémie

[K+] [Na+] [Na+]



Hypernatrémie

[K+] [Na+] [Na+]

osmo



Hypernatrémie

[K+] [Na+] [Na+]

osmoeau



Hypernatrémie = DIC

[K+] [Na+] [Na+]osmoosmo



Hyponatrémie

[K+] [Na+] [Na+]



Hyponatrémie

[K+] [Na+] [Na+]

osmo



Hyponatrémie

[K+] [Na+] [Na+]

osmoeau



[K+] [Na+] [Na+]osmo

osmo

Hyponatrémie = HIC

Physiologie

natrémie volume intracellaireHypernatrémie = DICHyponatrémie = HIC

natrémie mouvement d’eau

Physiologie

Natrémie =Quantité de NaVolume d’eau

Physiologie


Maintien osmolalité > volémie

Physiologie


Physiologie

Maintien osmolalité ADH

Physiologie



Physiologie



Physiologie


Volémie (vol ec)« la clinique »

PhysiologieContrôle de la volémie

Physiologie

qNa + eau volume extracellaire↓ qNa + ↓ eau = DEC↑ qNa + ↑ eau = HEC

volume extracellaire ex. clinique

Plan

- Physiologie

- Hypernatrémie

- Hyponatrémie

Hypernatremiaincidence

Author

PalewskyPoldermanLindnerHoornStelfoxFunk

Year

199919992007200820082009

Incidenceon admission

N and (%)

18/7836 (0.2)34/389 (8.7)21/981 (0.5)10/1843 (0.5)

10534/151436 (6.9)

Journal

Ann Intern Med*Crit Care Med

Am J Kidney DisNephrol Dial Transplant

Crit CareIntensive Care Med

ThresholdPNa mmol/L

150149149150145145

IncidenceICU-acquired

N and (%)

85/7818 (1.1)22/3355 (6.2)71/960 (7.4)

130/1833 (7.1)2157/8142 (26.5)

-

*, in the hospital

[Na] > 145 mmol/L

Hoorn NDT 2008

Risk factors of ICU-acquired hypernatremia

Lindner AJKD 2007days

Stelfox Crit Care 2008

Causes de mortalité de l’hyperNa ? (neuro/atelectasie)Impact de LAT dans la relation hyperNa / mortalité ?

Hypernatremia

Assess volume status

Euvolemia(no edema)

no change in total body Na⇘ total body water

Hypovolemia⇘ total body Na

⇘ total body water ++

Hypervolemia⇗ total body Na ++ ⇗ total body water

UNa analysis

< 20 mmol/L variable> 20 mmol/L > 20 mmol/L

Extra renal losses

VomitingDiarrheaExcess sweatingFistulae

< 20 mmol/L

Hypernatremia

Renal losses

Osmotic or loopdiuretics

PostobstructionIntrinsic renal disease


Hypovolemia⇘ total body water ++

⇘ total body Na

UNa analysis

> 20 mmol/L

Parikh C

Hypervolemia⇗ total body water⇗ total body Na ++

> 20 mmol/L

Sodium gains

Primaryhyper-aldosteronism

CushingHypertonicdialysisfluid infusion

Euvolemia(no edema)

⇘ total body waterno change in total body Na

Renal losses

Diabetesinsipidus

variable

Extra renallosses

RespiratoryDermalHypodipsie

Hypernatrémie en réa

Hypernatrémie à l’admission tableau

Hypernatrémie acquise lors de la réa :- remplissage NaCl 0,9%- Lasilix

Hypernatrémie en réaHypernatrémie acquise lors de la réa :

- remplissage NaCl 0,9%NaCl: 9g/L 9 x17,1 =154 308 mosmol/L

Liquide hypertonique


- remplissage NaCl 0,9%NaCl: 9g/L 9 x17,1 =154 308 mosmol/L

Liquide hypertoniqueDc: hypernatrémie + hyperchlorémieTtt: 0 ou apport d’eau libre

Hypernatrémie en réa

Hypernatrémie à l’admission tableau

Hypernatrémie acquise lors de la réa :- remplissage NaCl 0,9%- Lasilix

Hypernatrémie en réaLasilix urine hypotonique (Nau <100mmol/L)


Urine1L

sang 0,7LUrine iso-osmotique au plasma ([Na] =140)

0,3L Urine sans osmol (eau libre)

[Na] = 140

[Na]u = 100

[Na]u = 140

[Na]u = 0


Urine1L

sang 0,7LUrine iso-osmotique au plasma ([Na] =140)

0,3L Urine sans osmol (eau libre)

[Na] = 140

[Na]u = 100

[Na]u = 140

[Na]u = 0

Perte eau > NaCl


- LasilixDc: hyperNa + hypoK + hyperbasémieTtt: i) arrêt lasilix et apport d’eau libre

ii) poursuivre la déplétion avec sous compensation de la diurèse par eau libre

Hypernatrémie en réaEx: Déplétion d’un homme de 90kg IOT pour pneumopathie inhalation post-op

Lasilix diurèse 5L en 24h, poids 88kg…..mais [Na]: 143 147mmol/L

Hypernatrémie en réa[Na]u : 30mmol/L, [K]u : 35; [urée]u : 90Osmou : 220

Hypernatrémie en réa[Na]u : 30mmol/L, [K]u : 35; [urée]u : 90Osmou : 220

3,8L urines iso-osmo + 1,2L d’eau libre……

Hypernatrémie en réa[Na] : 147mmol/L pour 88KgPour rétablir [Na] : 140

Hypernatrémie en réa[Na] : 147mmol/L pour 88KgPour rétablir [Na] : 140

88kg x 60% = 53 L d’eau147 x 53 = 7790 mmol (euvolémie)7790/140 = 55,6 LSoit un déficit de 2,5L d’eau

Déficit d’eau = 0,6 x poids x (1-([Na]/140))

Hypernatrémie en réa[Na] : 147mmol/L pour 88Kg + déficit eau 2,6L

Hypernatrémie en réaLasilix forte dose avec compensation

de diurèse vol à vol au-delà de 300cc/2h, par Glucosé 2,5%Ex: diurèse de 800cc compensation de 500cc

Hypernatrémie en réaEx: diurèse de 800cc compensation de 500cc[Na]u = 60mmol/L (forte dose de Lasilix)Diurèse de 340cc en iso + 460 eau libre/2hPerte : 300cc iso + 500cc (NaCl + eau) /2hApport: 160 (hydratation) + 500 (compens): 660 d’eau libre/2hBilan: diurèse de 140cc iso (300-160)

140 x 12h = - 1,7 Kg poids car diurèse iso NaCl + eau remplacés par eau hypoNa

Hypernatrémie en réaLasilix forte dose avec compensation

de diurèse vol à vol au-delà de 300cc/2h, par Glucosé 2,5%Ex: diurèse de 800cc compensation de 500cc

Compensation des pertes hypotoniques urinaires et maintien de la déplétion!!!! Kalièmie, bicarbonatémie !!!!

Plan

- Physiologie

- Hypernatrémie

- Hyponatrémie

Fausse Hyponatrémie

hyponatrémie sans hypo-osmolalité

hyperprotidémie, hypertriglycéridémie

hyponatrémie avec hyper-osmolalité

hyperglycémie, mannitol

Hyponatrémie, définition

hyponatrémie < 135 mmol/l (?) -2DS; -3DS ?

hyponatrémie modérée <130 mmol/L (?)

hyponatrémie sévère < 125 mmol/ L (?)

hyponatrémie symptomatique

hyponatrémie aiguë < 48 h (?)

hyponatremia, incidence

Hoorn NDT 2006

< 135 mmol/l

hyponatrémie

< 125 mmol/l

38% 2%

Funk ICM 09 18% 7%

Stelfox CC 08 12% -

Caractéristiques des patients ayant une hyponatrémie en réanimation(source Cub-Réa 1997-2001, d'après Offenstadt 2003)

PNa <121 mmol/L Pas d'hyponatrémie pNo patients 1332 94861 <0,01Age (ans) 59,1+/-16,8 55,5+/-19 <0,01Femme (%) 50,4 41,8 <0,05Charlson = 2* 11+/-32 9+/-29 <0,01IGS2 42,3+/-19,6 36,9+/-22,1 <0,01IGS2, corrigé 37,3Oméga total 107,7+/-209,4 99,5+/-211,8 nsmortalité en réanimation (%) 17+/-37 17+/-37 nsmortalité hospitalière (%) 24+/-43 21+/-41 <0,05

*, >1 comorbidité ou 1 si comorbidité sévère

Incidence on admission was 1.4%

Hyponatremia and outcome

Funk ICM 2009

Extra renal losses

VomitingDiarrheaThird spacingof fluids

pancreatitisburns

Malnutrition

< 20 mmol/L

Euvolemia(no edema)

⇗ total body waterno change in total body Na

Glucocorticoiddeficiency

HypothyroidismStressDrugsSIAD

> 20 mmol/L

Hyponatremia

Renal losses

Diuretic excessMineralocorticoid

deficiencySalt loss nephropathyRenal tubular acidosisKetonuriaOsmotic diuresisCerebral salt wasting


Hypovolemia⇘ total body water⇘ total body Na

UNa analysis

> 20 mmol/L

Hypervolemia⇗ total body water ++

⇗ total body Na

> 20 mmol/L

Acute orChronique

Renal failure

< 20 mmol/L

NephroticsyndromeCirrhosis

Cardiac Failure

Parikh C

algorithme d’analyse

< 20 mmol/LU/p osm <1

Primary polydipsiaPoor dietary intake

Hyponatrémie en réa

Apport d’eau libre inadaptéOu réabsorption inadaptée d’eau libre

S(I)ADH !!! La volémie en réa est controlée par le Dr, pas par l’ADH !!!

Ellison, NEJM 2007

Ellison, NEJM 2007

cas clinique

homme 52 ans, sans antécédent ni traitement asthénie ++ depuis 2 mois amaigrissement -6kg/3 moisTA=140/80mmHg, FC=85/min, T=37.2°Cpas de signe clinique de deshydratation

62 g/lPprotide

6.1 mmol/lPglucose

320 mmol/lPuric aid

0.86 mmol/lPphosphorus

24 mmol/lCO2T

80%Prothrombinratio

79 mmol/lPCl

285 000 G/lPlatelets2.8 mmol/lPK

10.5 Giga/lWBCs110 mmol/lPNa

39%Ht111 µmol/lPcreat

13.1 g/dlHb4 mmol/lPBUN

cas clinique

62 g/lPprotide

6.1 mmol/lPglucose

320 mmol/lPuric aid

0.86 mmol/lPphosphorus

24 mmol/lCO2T

80%Prothrombinratio

79 mmol/lPCl

440 µmol/lUurea285 000 G/lPlatelets2.8 mmol/lPK

75 mmol/lUCl10.5 Giga/lWBCs110 mmol/lPNa

20 mmol/lUK39%Ht111 µmol/lPcreat

60 mmol/lUNa13.1 g/dlHb4 mmol/lPBUN

cas clinique

TRT : 2 L NaCl 9% / 12 heures

évolution biologique attendue ?

cas clinique

T0, H2O = 0,6 x P → 42L et PNa = 110 mmol/L TotNa = H2O x PNa = 4400 mmol

H12, [H20 = 42L + DH2O (1L)] = 43LNatot = 4400 (euvolémie)PNa= 4400/43 = 102 mmol/L

Homme 70 kg, PNa = 110 mmol/LUurée= 440 mmol/L, UNa = 60 mmol/L, UK = 20 mmol/LUosmol ≅ [440 + 2x(60+20)] = 600 mmol/LTRT : 2 L NaCl 9% / 12 heures = 600 mmol NaClSIADH en euvolémie → élimination des 600 mmol

[Uosmol=600 mmol/L] → 600 mmol = 1 litre de diurèse

Apports = 2 L gain net H2O = (2L - 1L) = 1L

hyponatrémie

conséquences de l’hyponatrémie

conséquences du traitement de l’hyponatrémie

neuroencéphaliques

Traitement de l’hyponatrémie proprement dite

Sterns 1990

Treatement of hyponatremia

Risque de myélinolyse centro-pontine

Adrogue HJ NEJM 2000

> 48 h


> 48 h


> 48 h

The outcome in both group 1 and 2 patients, who were treated with intravenous sodium chloride therapy, was significantly better (P<.01) than that in group 3 patients, who were treated with fluid restriction.

Arieff 1999

G1, IV sodium chloride before the onset of repisatory insuficiency, G2, IV sodium chloride after respiratory insuficiency

N=17 N=22

N=14

0.7 mmol/L 0.8 mmol/L 0.1 mmol/L

mmol/L per hour

Prompt correction of serum Na may significantlyimprove survival

N=168

PNa < 115 mmol/L

à H 48 : Survivants : PNA=127 mmol/L vs DC : PNa=119 mmol/L (P=0.0016)

FDR indépendant du caractère symptomatique ou non de l’hyponatrémie

Nzerue 2003

Treatment of hyponatremia


Domaine de la médecine non factuelle…

« eminence based medicine or common sensemedicine »

Mots clés :

Intensité

Rapidité d’installation

Symptomatologie associée

traitement de l’hyponatrémie proprement dite

1) hyponatrémie non sévère NaP > 125 mmol/LBut : éviter qu’elle ne s’aggrave Diagnostic et traitement étiologique +++

2) hyponatrémie aiguë et Uosmol < 150 mosmol/kg/H2OBut : laisser vivre la diurèse, attention à K+

3) hyponatrémie sévère non symtomatique et Uosmol > 150 mosmol/kg

but : éviter les complicationsattention à l’hypoxie et à l’hypoKdiagnostic et traitement étiologique +++restriction des apports hypotoniques +++


Δ PNa+0,5 mmol/L/h max 12 mmol/L en 24hmax 18 mmol/L en 48h

4) hyponatrémie sévère et symptomatique et Uosmol > 150 mosmol/kg/H2O

NaP 1 à 2 mM/hΔ Nap de 4-5 mM (max 8-10) : hors zone à risque (Na > 120)Si convulsions ou coma profond NaCl hypertonique +++


Δ PNa+0,5 mmol/L/h max 12 mmol/L en 24hmax 18 mmol/L en 48h

4) hyponatrémie sévère et symptomatique et Uosmol > 150 mosmol/kg/H2O

NaP 1 à 2 mM/hΔ Nap de 4-5 mM (max 8-10) : hors zone à risque (Na > 120)Si convulsions ou coma profond NaCl hypertonique +++

Si apparition de signes de MCPDiminuer la natrémie à 120-125 puis correction lente

Conclusion

- [Na] ic mouvements d’eau

- qNa + eau ec (examen clinique)

- analyser les urines (osmou et Nau)

- ttt de l’hyponatrémie à adapter à la

clinique et à la vitesse d’installation

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