Alteraciones del sueño y TDAH o TDAH y alteraciones del ... ?· • TDAH con trastorno negativista…

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    21-Oct-2018

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  • PEDIATRA INTEGRAL668

    Introduccin

    L a respuesta a la pregunta de la posible relacin del TDAH con alteraciones en el rea del sueo es compleja y, desde el punto de vista bioqumico, neurofisiolgico y conductual, un reto para nuestros

    conocimientos que a cada puerta que abren, encuentra otra tras la que, posi-blemente, se esconda otra que oculta la clave del dilema. Quizs las respuestas nos las den las palabras de la madre de Luis de 21 aos, diagnosticado de TDAH a los 4 aos de vida:

    Nuestro hijo Luis, desde que lo adoptamos a los 21 meses de edad hasta la adolescencia, no tuvo pro-blemas para conciliar el sueo. S que observamos siempre que se mova mucho en la cama, a veces apareca con la cabeza a los pies y se cay de ella

    Alteraciones del sueo y TDAH o TDAH y alteraciones del sueo existe relacin?G. Pin Arboledas*, M. Merino Andreu**, M.L. Momp Marabotto**Unidad de Pediatra Integral. Unidad de Sueo. Hospital Quirn Valencia. **Unidad Peditrica de Trastornos de Sueo (UPTS). Hospital Universitario La Paz. Madrid

    ResumenEn este artculo, hemos intentado evaluar esta posible relacin desde tres mbitos: el del neurofisilogo con especial atencin al sueo, el del pediatra con dedicacin especial a los problemas de salud mental y el del clnico de una Unidad de Sueo Peditrica con amplia experiencia en pediatra general. Vaya por delante la afirmacin de que los tres estamos plenamente convencidos de la ntima relacin entre ambos conceptos (sueo y TDAH o TDAH y sueo) y de la necesidad de un enfoque multidireccional e interdisciplinar desde el mbito de la Sanidad (con sus diferentes especialidades), la Educacin, la Psicologa y Pedagoga y, especialmente, la Familia

    AbstractIn this article we have tried to assess this relationship from three areas: the neurophysiologist with special attention to sleep, pediatrician with special reference to mental health problems and pediatrician working in Pediatric Sleep Unit with extensive experience in general pediatrics. Go ahead assertion that the three authos are fully convinced of the intimate relationship between the two concepts (Sleep and ADHD or ADHD and sleep) and the need for a multi and interdisciplinary approach from the field of Health (with different specialties), Education, Psychology and Pedagogy, and especially the Family

    Palabras clave: Sueo; TDAH; Polisomnografa; Actigrafa; Salud mental.Key words: Sleep; ADHD; Polysomnography; Actigraphy; Mental health.

    Pediatr Integral 2014; XVIII (9): 668-677

    Indudablemente la conducta ms olvidada o pasada por alto en esta era es el sueo de los nios.

    Karen Spruyt y David Gozal

  • 669PEDIATRA INTEGRAL

    AlterAciones del sueo y tdAH o tdAH y AlterAciones del sueo existe relAcin?

    en ms de alguna ocasin. Tambin es cierto, que nunca durmi ms de 7-8 horas seguidas.

    Sus horarios siempre estuvieron muy controlados y fuimos muy siste-mticos en el control de sus rutinas y sus normas (bao, cena, cuento, luz apagada, puerta entreabierta y a dor-mir).

    Siempre recordaremos la frase de la primera psicloga del colegio al que asista cuando, ante el diagnstico ya realizado de TDAH por los profesio-nales a la edad de 4 aos, nos dijo: Es imposible que sea Hiperactivo porque duerme muy bien.

    Todo cambi cuando las rutinas y los horarios de asistencia a clase se modificaron y apareci el mvil con wifi en su vida. Nosotros opinamos que tras la conducta exageradamente impulsiva que condiciona la vida de Luis, la falta de autocontrol y la faci-lidad especial que ellos tienen para establecer conductas adictivas, est el trastorno del sueo, en su caso deri-vado especialmente de la adiccin al telfono mvil. Circunstancia con-firmada, despus de que durante una temporada de tratamiento en la Unidad del Sueo mejorara y, al abandonarla, de nuevo est con muchos problemas para dormir cuando toca y el tiempo mnimo adecuado.

    Relacin TDAH-sueo/sueo-TDAH

    La relacin entre el sueo y el trastorno por dficit de atencin e hiperactividad (TDAH) es conocida desde hace dca-das(1,2)y esta interrelacin es compleja, multifactorial y multidireccional.

    El TDAH es un importante pro-blema de salud pblica en nuestra sociedad actual, siendo la causa ms frecuente de trastorno de la conducta en la infancia-adolescencia, as como de consulta en el pediatra, neurope-diatra y especialista en Salud Mental Infantil.

    La relacin entre el sueo y el tras-torno por dficit de atencin e hipe-ractividad (TDAH) es conocida desde hace dcadas(3,4) y esta interrelacin es compleja, multifactorial y multidirec-cional, de manera que los nios con alteraciones del sueo, con un sueo inadecuado o una mala calidad del mismo, desarrollan sntomas seme-jantes al TDAH (Fig. 1).

    El TDAH se considera el tras-torno psiquitrico y la alteracin del neurodesarrollo del nio en la etapa escolar y adolescente, de mayor inci-dencia y prevalencia (Barkeley-2006), siendo uno de los problemas ms relevantes de la infancia, produce un

    impacto sobre el desarrollo normal del nio y ocasiona una repercusin importante en la edad adulta de estos pacientes.

    El DSM-IV-TR refiere una preva-lencia estimada entre el 3% y el 7% de la poblacin en edad escolar. Con la publicacin del DSM-V, se producen variaciones e incluso un aumento en la prevalencia del mismo, al elevar la edad de inicio de dicho trastorno de los 7 a los 12 aos. Sin embargo, el anlisis de datos de una cohorte de nacimien-tos britnicos sugiere que el impacto sobre la prevalencia ser insignificante (Polanczyk, et al., 2010).

    Los nios con TDAH presentan una alta incidencia de comorbilidad, pudiendo afectar hasta un 66% de los pacientes en algn momento de su vida, siendo el trastorno negativista-desafiante, presente en un 40% de los nios con TDAH, el ms frecuente; seguidos de los trastornos por ansie-dad, con un 34%, los trastornos de la conducta en un 14%, y los tics en un 11%. Si realizamos un diagnstico pre-coz y adecuado, con una intervencin temprana, mejorar de forma signifi-cativa el pronstico de estos nios y de su patologa.

    Desde el rea del sueo, los nios con TDAH clnicamente se caracte-rizan por(5):

    TRASTORNOSCONDUCTUALES

    DE SUEO

    TRASTORNOS NOCONDUCTUALES

    DE SUEO

    Resistencia a acostarseNo establecimiento de lmites

    Sueo insuficienteCalidad de sueo deficiente

    SomnolenciaMicroestructura

    Macroestructura de sueo

    InsomniosRonquidos, apneas

    S. Piernas InquietasHipersomnias

    Trast. Ritmo CircadianoParasomnias

    (incl. Epilepsia y enuresis)Otros

    COMORBILIDADSU

    E

    O

    VIGILIA

    TDAH

    Rendimiento cognitivo, psicolgico y conductual

    Figura 1. Modelo con-ceptual de los aspec-tos multifactoriales y multidireccionales del sueo y el TDAH (adaptada de referen-cia)(3).

  • AlterAciones del sueo y tdAH o tdAH y AlterAciones del sueo existe relAcin?

    PEDIATRA INTEGRAL670

    1. Permanecer ms tiempo en la cama y tener ms tiempo para el sueo, pero menos sueo eficiente real.

    2. Mayor nmero de movimientos por cada poca de sueo super-ficial.

    3. Mayor actividad durante el sueo, piernas inquietas/movi-mientos peridicos de las pier-nas durante el sueo, patrones de sueo inestables y mayor somnolencia durante el da.

    Los trastornos de sueo, muy frecuentes en los nios con TDAH, aparecen en un 25-50% de ellos y son 5 veces ms frecuentes que en nios sanos(6).

    Todava estn por discernir los factores que hacen que los nios con TDAH tengan diferencias en su cali-dad de sueo, pero sabemos que los pacientes con TDAH tienen reducida su concentracin matinal de seroto-nina, presentando una mayor con-centracin nocturna de la misma y, al mismo tiempo, poseen una mayor concentracin matinal de melatonina (que desaparece con la administracin de metilfenidato de liberacin prolon-gada), especialmente en los nios con conducta impulsiva(7).

    Al mismo tiempo, los diferentes fenotipos de TDAH se asocian tam-bin a distintos problemas/trastornos del sueo(8): TDAHcontrastornonegativista

    desafiante comrbido: se asocia a resistencia para ir a dormir y para levantarse por las maanas que, en este caso, se sumara a la ten-dencia al enfado/irritabilidad, las discusiones y actitud desafiante, el sentimiento vengativo y la adver-sidad psicosocial que caracteriza a este trastorno.

    TDAHcontrastornodeansiedadcomrbido: asociado a un incre-mento de movimientos durante el sueo.

    TDAHcondepresincomrbida:asociado a mayores quejas relacio-nadas con el sueo por parte de la persona afecta del TDAH, habitual-mente adolescentes.

    Estos hallazgos sugieren que en el TDAH existe un ritmo circadiano forzado caracterstico, que ref lejara otro aspecto del dficit de autocon-trol de estos nios y que condiciona-ra, en gran medida, la prevalencia de la comorbilidad de sueo en el TDAH. Dentro de estos trastornos asociados, los problemas y/o trastor-nos relacionados con el sueo tienen un marcado valor y presentan una prevalencia cada da ms evidente; especialmente importante es tener presente la frecuente asociacin de TDAH con el ronquido (ms de la mitad de la noche), enuresis, dificultad para mantener el sueo (ms de dos despertares nocturnos), resistencia al acostarse y trastorno por movimientos rtmicos(9). En la tabla I, se relacio-nan las principales comorbilidades del TDAH y el sueo.

    La menor duracin del sueo y las alteraciones del mismo aparecen de una manera ms precoz que algunos de los sntomas presentes en vigilia, siendo, adems, anteriores a la edad habitual de su presencia y su diagnstico cl-nico. Esta menor duracin del sueo se ha relacionado con un retraso en el inicio de la secrecin nocturna de melatonina, sin retraso en el final de la secrecin de la misma, por lo que su noche biolgica es ms corta y favorece el dficit crnico de sueo y la somno-lencia diurna excesiva(10).

    Podemos utilizar esta velocidad de camb

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