Amerikan Kalp Vakfı

Ateroskleroz Tromboz ve Vasküler Biyoloji

Amerikan Kalp Vakfı Bilimsel Açıklama

Balık Tüketimi, Balık Yağı, Omega-3 Yağ Asitleri ve

Kalp-Damar Hastalıkları Penny M. Kris-Etherton, William S. Harris and Lawrence J. Appel

Amerikan Kalp Vakfı (AHA) tarafından yayınlanan “Balık Tüketimi, Balık Yağı, Lipidler ve

Koroner Kalp Hastalığı”1 başlıklı ilk bilimsel tavsiye raporundan bu yana, omega-3 (veya n-

3) yağ asitlerinin kardiyovasküler hastalıklar (KVH) üzerine faydalı etkileri hakkında önemli

bulgular, özellikle randomize kontrollü çalışmalarda (RKÇ) elde edilen kanıtlar bildirilmiştir2.

Elde edilen bu yeni bilgiler sayesinde, omega-3 yağ asitlerinin kalp fonksiyonları (antiaritmik

etkileri dâhil), hemodinamik (kardiyak mekanik) ve arteriyel endotel fonksiyonları nasıl

etkilediği anlaşılmış ve olası çalışma mekanizmalarını açıklığa kavuşturmaya yardımcı

olmuştur. Mevcut bilimsel Açıklamada, bitkisel kaynaklı (α-linolenik asit, C18:3n-3) ile

deniz-kökenli (eikosapentaenoik asit, C20:5n-3 [EPA] ve dokosaheksaenoik asit, C22:6n-3

[DHA]) omega-3 yağ asitleri arasındaki farklılıklar ele alınacaktır (aksi belirtilmedikçe,

omega-3 yağ asitleri terimi deniz kökenli olanından bahsederken kullanılacaktır).

Epidemiyolojik çalışmalar ve randomize kontrollü deneylerde elde edilen kanıtlar gözden

geçirilecek, mevcut bilgiler ışığında balık tüketimi ve omega-3 yağ asidi (bitki ve deniz

kaynaklı) takviyelerine ilişkin tavsiyeler verilecektir. Bu tavsiyeler, ABD Çevre Koruma

Ajansı ile Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) tarafından yayınlanan ve belirli balık türlerinde çevreyi

kirletici maddelerin varlığı hakkında bilgilere dikkat çeken en son rehberler ışığında

verilecektir.

Epidemiyolojik ve Gözlemsel Çalışmalar

Koroner Kalp Hastalığı

Stone1 tarafından incelenen üç prospektif epidemiyolojik çalışmada, haftada en azından biraz

balık yiyen erkeklerin hiç yemeyenlere göre daha düşük koroner kalp hastalığı (KKH) ölüm

riski olduğu bildirilmiştir3-6

. Aralarında 30 yıllık takip süresine sahip bir çalışma olan Chicago

Western Electric Study7 dâhil olmak üzere, daha yeni çalışmalar, balık tüketiminin KKH

ölümleri ve özellikle miyokard infarktüsü (Mİ) sonrası ani olmayan ölümleri azalttığını tespit

etmiştir. Hiç balık yemeyenlere kıyasla, günlük 35 gram veya daha fazla balık tüketen

erkeklerde KKH ölüm için rölatif riski 0.62 ve Mİ sonrası ani olmayan ölüm için 0.33 olarak

bulunmuştur. Zhang ve arkadaşları8 tarafından yapılan ekolojik çalışmada, balık tüketimi 36

ülkede, tüm nedenler, iskemik kalp hastalığı ve inme sonucu ölümlerde daha düşük risk ile

ilişkili bulunmuştur. Buna ek olarak, Japonya ve Brezilya'da yaşayan Japonlar üzerinde

yapılan bir çalışmada, Mizushima ve ark.9 haftalık balık tüketiminin sıklığı ile KVH risk

faktörlerinin (örneğin, obezite, hipertansiyon, glikohemoglobin, EKG’de ST-T segment

değişikliği) orantılı olarak azaldığını bildirmiştir. Yakın zamana kadar, balık ve omega-3 yağ

asitleri tüketiminin kadınlarda KKH riski üzerine etkileri hakkında çok az bilgi mevcuttu.

Hemşire Sağlığı Araştırmasına10

kayıtlı kadın hemşireler üzerinde yapılan yeni bir çalışmada,

balık ve omega-3 yağ asitleri alımı ile KKH ölümleri arasında ters orantı olduğu bildirilmiştir.

Nadiren (ayda bir kereden az) balık yiyen kadınlarla karşılaştırıldığında, KKH ölüm riskinin,

ayda 1 ila 3 kez, haftada bir kez, haftada 2 ila 4 kez ve haftada 5 veya daha fazla kez balık

tüketenlerde sırasıyla %21, %29, %31 ve %34 oranında daha düşük olduğu bulunmuştur

(p=0.001). Haftada 5 kez balık tüketenlerde KHH ölümleri için risk azalması ölümcül

olmayan miyokard infarktüsünden (Mİ) daha fazla gerçekleşmiştir (RR 0.55’e karşı 0.73).

Bazı çalışmalar, balık tüketiminin koroner kalp hastalığı sonucu ölümlerde faydalı bir etkiye

sahip olmadığını bildirmiştir. Sağlık Uzmanlarının ‘Takip Çalışması’11

, balık alımı (ve

omega-3 yağ asitleri) ile KKH riski (yani, ani ölüm, ölümcül olmayan MI, koroner arter by-

pass veya anjiyoplasti dahil olmak üzere ölümcül koroner arter hastalığı) arasında anlamlı bir

ilişki olmadığını iddia etmektedir. Aynı şekilde, ABD’li doktorlar tarafından yayınlanan

Health Study (sağlık çalışması) balık tüketimi (ya da omega-3 yağ asidi alımı) ve toplam MI

riskinin azalması, ani olmayan kardiyak ölüm, ya da toplam kardiyovasküler mortalite

arasında anlamlı bir ilişki olmadığını bildirmiştir12

. Ancak, balık tüketimi toplam ölüm

riskinin azalması ile ilişkilendirilmiştir. Balık tüketimi ile KKH insidansı ve mortalite

arasında bir ilişki olmadığına dair bulgular, Yedi Ülkeden toplanan veriler ve EURAMIC

(Antioksidanlar, miyokard infarktüsü ve Meme Kanseri üzerine Avrupa Çok Merkezli Vaka-

Kontrol Çalışması) çalışmasında bildirilmiştir13,14

. Yedi Ülke verileri ile yapılan çalışmada,

birkaç popülasyonda balık tüketimi ve 25 yıllık KKH mortalitesi arasında ters bir ilişki

gözlenmesine rağmen, doymuş yağ asitleri, flavonoidler ve sigaranın karıştırıcı etkileri hesaba

katıldığında, anlamlı bir ilişki bulunamadı13

. Büyük bir uluslararası vaka-kontrol çalışması

olan EURAMIC çalışmasında, MI gelişme riski üzerinde yağ dokusu DHA’nın (uzun süreli

balık tüketimi ölçüsü) herhangi bir koruyucu etkisi olduğuna dair bir kanıt bulunamadı14

.

Bazı araştırmacılar, epidemiyolojik çalışmalardan elde edilen çelişkili verilerin, ani ölümün

tanımındaki farklılıkları ve daha az sağlıklı bir yaşam tarzı olan referans gruplarını

yansıttığını15

savunmaktadır. Ayrıca deneysel tasarım, balık alımının nasıl hesaplandığı, farklı

çalışma popülasyonları16

ve hemorajik inme oranında bir artışın olası karıştırıcı etkisi de

bunda etkili olabilir. Albert ve ark.12

, hiç veya çok az balık tükettiğini söyleyen çalışma

nüfusunun küçük bir kısmı (%3.1) nedeniyle bu ilişkinin bulunamadığını öne sürmektedir.

Sadece balık yemediğini söyleyen popülasyonları içeren çalışmalar, balık tüketimi ile koroner

mortalite arasında ters bir ilişki olduğunu bildirmektedir. EURAMIC Çalışmasında, sadece

Mİ sonrası hayatta kalanlar değerlendirilmiştir, dolayısıyla ölenlerin daha az balık yediği

düşünülebilir. 11 prospektif kohort çalışmanın sıkı bir analizine dayanan başka bir açıklama,

balık tüketiminin koruyucu etkisinin nüfusun KKH risk durumu ile ilgili olduğunu

söylemekte17

ve bu analizde balık tüketiminin yüksek riskli (RR=0.4 ile 0.6) popülasyonlarda,

koroner kalp hastalığına bağlı ölümleri azalttığı ancak düşük riskli nüfuslarda herhangi bir

etkisinin olmadığı sonucuna varılmıştır. Diğer bir faktör, tüketilen balık türü (yani, yağlı-

yağsız balık) ile ilgilidir. Oomen ve ark.18

yağlı balık tüketilen toplumlarda daha düşük KKH

mortalite riski (RR = 0.66) olduğunu bildirilmiştir.

Son olarak, epidemiyolojik çalışmaların çelişkili sonuçları için başka bir açıklama, bazı

balıklar içinde çevre kirletici metilciva maddesinin omega-3 yağ asitlerinin sağlıklı etkilerini

ortadan kaldırdığı ynündedir19

. Son çalışmalar ise, metilcivanın KKH riski üzerine etkilerine

ilişkin çelişkili sonuçlar vermektedir20,21

. Dolayısıyla, metilcivanın Omega-3 yağ asitlerinin

etkilerini maskelediğine dair iddialar için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.

Balık tüketiminin daha az oranda ani kardiyak ölüm ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Bir

toplum temelli, vaka-kontrol çalışmasında, balık tüketimi ile ani kardiyak ölüm arasında ters

orantı olduğu bildirilmiştir (yani haftada iki yağlı balık yemeye eşdeğer ayda tüketilen 5,5 g

omega-3 yağ asitleri birinci kalp krizi riskini %50 oranında düşürmektedir)22

. ABD

Physicians Health Study isimli çalışmada, haftada en az bir kez balık tüketen erkeklerde ayda

bir kezden az balık yiyenlere karşı ani ölüm rölatif riski 0.48 (p=0,04) şeklinde bulunmuştur12

.

Physicians Health Study23

tarafından yayınlanan yeni bir raporda uzun zincirli omega-3 yağ

asitleri ve KVH öyküsü olmayan erkeklerde ani ölüm riski kan düzeyleri arasında ters bir

ilişki bildirilmiştir. Kan düzeyleri üçüncü (RR=0.28) ve dördüncü çeyrek (RR=0.19)

düzeylerinde olan erkeklerde, ani ölüm rölatif riski kan düzeyleri ilk çeyrekte olan erkeklere

kıyasla anlamlı olarak daha azdır.

Omega-3 yağ asitlerinin koruyucu etkisi için daha fazla kanıt, Landmark ve ark.24,25

tarafından yapılan iki yeni çalışmadan geliyor. Sürekli balık veya balık yağı alımının S-

dalgası infarkt sıklığı ve pik kreatin kinaz ve Mİ sonrası laktat dehidrogenaz faaliyetleri ile

hesaplanan infarkt riskinde azalma ile ilişkili bulunmuştur. Yararlı bir ilişki gösteren tüm

çalışmaların aksine, Alfa-Tokoferol, Beta-Karoten Kanser Önleme Çalışması, omega-3 yağ

asidi alımının, trans, doymuş ve sis-tekli doymamış yağ asitleri için düzeltme yapıldıktan

sonra artan koroner ölüm rölatif riski ile doğru orantılı bir ilişkisi olduğunu iddia etmiştir26

.

Son epidemiyolojik çalışmalardan elde edilen artan sayıda kanıt, α-linolenik asitin kadınlarda

ve erkeklerde daha düşük Mİ riski ve ölümcül iskemik kalp hastalığı ile ilişkili olduğunu

göstermektedir. EURAMIC Çalışmasında, Guallar ve ark.14

en düşük için yağ dokusu α-

linolenik asit alımı ile en yüksek alımı karşılaştırmış ve Mİ için bir rölatif riskin 0.42

olduğunu bulmuşlardır (P = 0.02). Bu bulgular klasik risk faktörleri (özellikle sigara)

düzeltilmesinden sonra anlamlı hale gelmişrir. 10 yıllık izlemle yapılan Hemşire Sağlığı

Çalışmasında standart koroner risk faktörlerini kontrol edildikten sonra, Hu ve ark.27

α-

linolenik asit alımı ile ölümcül iskemik kalp hastalığı için rölatif risk arasında bir doz-yanıt

ilişkisi olduğunu, en yüksek tüketim grubunda riskin %45 azaldığını bildirmiştir (p=0.01).

Sadece erkekler üzerinde yapılan Sağlık Profesyonelleri Çalışmasında benzer bulgular

yayınlanmış ve α-linolenik asit alımında % 1'lik bir artışın akut Mİ için 0.41 rölatif risk ile

ilişkili olduğu bildirilmiştir (p=0.01)28

. Bu son iki çalışmada, en düşük dilimde α-linolenik

asit alımı 0,7 - 0,8 g/gün, ve en yüksek dilimde ise 1.4-1.5 g/gün idi. 4584 katılımcı ile

yapılan Ulusal Kalp, Akciğer ve Kan Enstitüsü Aile Kalp Çalışmasında, α-linolenik asit alımı

koroner arter hastalığı riski ile ters orantılı bulunmuştur29

. Koroner arter hastalığının

prevalansı, α-linolenik asit alımının en fazla olduğu 3 dilimde erkekler için yaklaşık% 40 ve

kadınlar için yaklaşık %50 ila %70 oranında azalmıştır. Buna karşılık, yaşları 64-84 arasında

değişen 667 erkek üzerinde yapılan bir prospektif epidemiyolojik çalışma olan Zutphen Yaşlı

Çalışmasında, α-linolenik asit alımının 10 yıllık koroner arter hastalığı insidansı üzerine hiçbir

yararlı etkisinin bulunmadığı iddia edilmiştir30

. Ancak, bu olumsuz sonuçlar bu ikinci

çalışmada α-linolenik asit ve trans-yağ asidi alımı arasındaki ilişkinin30

yanı sıra diyet

verilerinin toplanmasına ilişkin sınırlamalar31

ile açıklanmıştır. Büyüyen bir epidemiyolojik

veritabanı gösteriyor ki, α-linolenik asit koroner hastalığına karşı koruyucu etkiye sahiptir.

Bununla birlikte, α-linolenik asit alımı ve koroner arter hastalığı arasında nedensel bir ilişki

kurmak için daha fazla müdahale çalışmalarına ihtiyaç vardır.

İnme

Omega-3 yağ asitlerinin KKH üzerine etkilerini açıklayan literatür ile karşılaştırıldığında,

omega-3 yağ asitlerinin serebral infarkt (inme) ile ilişkisi arasında çok az bilgi mevcuttur. Bir

kaç epidemiyolojik çalışma, balık alımı ve inme sıklığı arasındaki ilişkiyi incelemiştir.

Zutphen Çalışmasında, günde ortalama 20 gram balık tüketen erkeklerin daha az tüketenlere

kıyasla düzeltilmemiş risk oranı 0.49 (p<0.05) olarak bulunmuştur32

. Aynı şekilde, Ulusal

Sağlık ve Beslenme İnceleme Taraması (NHANES) Epidemiyolojik Takip Çalışmasında,

haftada bir kereden daha fazla balık tüketen beyaz kadınların balık tüketmeyenlere göre yarı

yarıya daha az inme riski olduğu bildirilmiştir33

. Benzer bir koruyucu etkisi siyah kadın ve

erkeklerde de görülmüş fakat beyaz erkeklerde bu etki görülmemiştir. Artan balık tüketimi ile

inme riskinin azalması yönünde bir eğilim (p=0.06) Hemşireler Sağlık Çalışmasında da

bildirilmiştir34

. Chicago Western Electric Çalışması35

ve Doktorlar Sağlık Çalışması36

balık

tüketimi ve daha az inme riski arasında bir ilişki bulamadılar.

Çoklu Risk Faktörü Müdahale Çalışmasında deneklerin serum yağ asidi profillerine göre, α-

linolenik asit alımı ile inme görülme sıklığı arasında ters orantı bulunmaktadır37. α-linolenik

asit ile zenginleştirilmiş Akdeniz tarzı beslenmeyi inceleyen Lyon Diyet Kalp Çalışması38

ve

850mg’lık omega-3 yağ asidi takviyelerinin etkisini inceleyen GISSI-Önleme Çalışması39

, α-

linolenik asit alımının felç riski üzerine önemli bir etkisinin olmadığını tespit etmiştir.

Bugüne kadar toplanan kanıtlar, toplam inme riski içindir ve eğer veriler türe özgü inme

sıklığı açısından analiz edilse ilişkiler farklı olabilir. Örneğin, küçük miktarlarda balık alımı

(haftada 1 porsiyon) ile iskemik inme arasında ters orantı olduğuna dair kanıtlar mevcutken32

,

Eskimoların aldığı miktarlarda omega-3 yağ asitleri alımı ile hemorajik inme riskinin arttığını

bildiren çalışmalar da mevcuttur40

. Zhang ve arkadaşları8 belirttiği gibi, toplam inme riski ile

balık tüketimi arasında bağlantı kurmaya çalışmak, balık tüketimi ile türe özgü inme riski

arasındaki gerçek ilişkileri gözden kaçırmak anlamına gelebilir.

Randomize Kontrollü Çalışmalar

İlk Bilimsel Tavsiye Raporunda, omega-3 yağ asitlerinin KHH önlemede ikincil unsur olarak

kullanımı hakkında mevcut tek Randomize kontrollü çalışma olan Diyet ve Reinfarktüs

Çalışmasında (DART), yağlı balık alımını artırması tavsiye edilen erkek Mİ hastalarında

(haftada 200 ila 400 g yağlı balık alımı ile günde 500-800mg omega-3 yağ asitleri alımı

sağlanmıştır) 2 yıllık izlemde tüm sebeplere ilişkin mortalite oranında %29 oranında bir

azalma tespit edilmiştir41

. En büyük yararı ölümcül miyokard infarktüs vakalarında görüldü

ve bu gözlem omega-3 yağ asitlerinin Akut iskemik stres olumsuz sekele karşı koruyucu

etkisi olabileceği hipotezine yol açtı. DART çalışmasında, balık yağı kapsülleri (EPA + DHA

900 mg / gün) alan hastaların post hoc analizinde, omega-3 yağ yağ asitlerinin koruyucu etkisi

olabileceği öne sürülmüştür42

.

Takviye EPA ve DHA’nın klinik olaylar üzerine etkilerini tespit etmek için tasarlanmış üç

yeni Randomize klinik çalışma, ilk Singh ve ark. tarafından bildirilmiştir43

. Akut Mİ ile

hastaneye yatırılan hastalara balık yağı kapsülleri (EPA + DHA 1.8 g/gün), hardal yağı (20

g/gün 2.9 g α-linolenik asit) veya plasebo verildi. Bir yıl sonra, toplam kardiyak olaylar,

plasebo grubunda % 35, sırasıyla, balık yağı ve hardal yağı gruplarında %25 ve %28 şeklinde

gerçekleşmiştir (p<0.01). DART çalışmasında olduğu gibi, ölümcül olmayan Mİ balık yağı ve

hardal yağı gruplarında anlamlı olarak daha düşüktü.

Omega-3 yağ asitlerinin KKH üzerindeki etkinliğini inceleyen en büyük prospektif RKÇ

GISSI-Önleme Çalışmasıdır39

. Bu çalışmada, KKH rahatsızlığı olan (konvansiyonel kalp ilaç

alan) 11.324 hasta, 300mg E vitamini, 850mg omega-3 yağ asidi etil esterlerinden (EPA ve

DHA) her ikisi ya da hiç biri verilmeyecek şekilde randomize edildi. 3.5 yıl süren izlemden

sonra, tek başına omega-3 yağ asitleri verilen grubta ölüm, ölümcül olmayan Mİ ve ölümcül

olmayan inmede %15 azalma (p <0.02) yaşandı. Tüm nedenlere bağlı mortalitede, %20

azalma (p=0.01) ve kontrol grubuna göre ani ölümde %45 azalma (p<0.001) vardı; E vitamini

ek bir yarar sağlamadı. Kontrol grubu ile karşılaştırıldığında, omega-3 yağ asidi ile tedavi alan

gruplarda altı ay sonra trigliserid % 4 oranında azalmış ve LDL-kolesterol düzeyleri % 2.5

oranında artmıştır. Fakat bu çalışma, çok büyük ve nispeten "olağan-bakım" ortamında

yapılmış olmasına rağmen, plasebo kontrollü değildi ve ayrılma oranları çok yüksekti

(>%25). GISSI Çalışmasına alınan olguların mortalite oranları üzerine yapılan bir takip

çalışmasında, omega-3 yağ asitleri lehine değerlendirilebilecek sağkalım eğrileri tespit

edilmiştir. 3 aylık tedavi sonrası toplam mortalite (RR=0.59) önemli ölçüde düşmüş ve 4 ay

sonunda ani ölüm riski (RR=0.47) ciddi oranda azalmıştır.

Omega-3 yağ asitlerinin koruyucu etkisini destekleyen kanıtların aksine, yeni bir çalışmada

Mİ geçiren hastalarda (n=300) 1.5 yıl süreyle günde 3.5 g DHA+EPA’nın kardiyak olaylar

üzerinde hiçbir etkisinin olmadığı bildirilmiştir45

. Yazarlara göre, omega-3 yağ asitlerinin

herhangi bir etkisinin görülmemesini, Norveç’in batısında zaten yüksek miktardaki balık

tüketiminden kaynaklanıyor olabilir. Bu yüzden, omega-3 yağ asidi takviyelerinin koroner

kalp hastalığından korunmadaki rolünü belirlemek için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.

Omega-3 yağ asitlerinin anjiyografik ilerleme oranları üzerine etkilerini araştıran ilk

çalışmada, 59 hastaya iki yıl boyunca günlük 6g omega-3 yağ asitleri veya zeytinyağı

verilmiş46

, herhangi bir faydası görülmemiştir. Daha yakın zamanlarda, daha düşük ve daha

pratik omega-3 yağ asitleri alımı kullanan daha büyük bir çalışma yapıldı47

. Koroner

anjiyografi için başvuran hastalar (n=223), plasebo ve omega-3 yağ asitleri edildi (ilk 3 ay

boyunca günde 3g, daha sonra 21 ay boyunca günde 1.5 g) gruplarına randomize edildi. İkinci

grupta (p = 0.04) daha az ilerleme, daha fazla gerileme, ve daha az klinik olay görüldü (7’ye

karşı 2, p = 0.1). Son olarak, Eritsland ve ark.48

, koroner arter bypass uygulanan 610 hastada

günlük 3.4 g omega-3 yağ asidi etil ester alımının, ven (damar) greft tıkanıklığını %33’ten

(kontrol) %27 oranına düşürdüğünü bildirmiştir (p = 0.03).

Son 10 yılda, omega-3 yağ asitlerinin perkütan koroner anjiyoplasti sonrası restenozu

engelleyebileceği hipotezini test etmek için, balık yağı kullanan çeşitli randomize çalışmalar

yapılmıştır. İlk 7 çalışmanın meta-analizi49

bu takviyenin yararlı olduğu sonucuna varmasına

rağmen, daha büyük nüfuslar üzerinde yapılan yeni çalışmalarda (günde 5-7 gram omega-3

yağ asitleri verilen çalışmalar) bu sonucu desteklememektedir50,51

. Pek çok araştırmacı, daha

fazla çalışmaya gerek olmadığı sonucuna varmıştır.

KKH önlenmesinde α-linolenik asit etkinliğini sorgulayan dört çalışma mevcuttur. İnfarkt

Sonrası Hayatta Kalma üzerine Hint Deneyi43

, hardal tohumu yağı alan grubpta toplam

kardiyak olaylarda önemli bir düşüş bildirilmiştir. Lyon Kalp Denemesi adında bir çalışma,

(yüksek miktarlarda α-linolenik asit içeren) Akdeniz tipi diyetin, Batı tipi diyet ile

karşılaştırıldığında kardiyak olayların tekrarlama oranlarını azaltmada etkili olup olmadığını

test etmek için tasarlanmış bir ikincil önleme denemesi oldu38,52

. Kardiyak ölüm ve ölümcül

olmayan Mİ, büyük sekonder uç noktalar ve küçük olaylar gibi parametrelerde önemli

düşüşler görüldü. Gruplar arasında α-linolenik asit alımı arasındaki fark günde 0.5g karşı 1.5

g idi. Ancak görülen bu faydaları sadece α-linolenik asite atfetmek imkansızdır, çünkü diğer

birçok diyet değişkeni mevcuttu. Doymuş yağ ve kolesterol azalmış ve tekli doymamış yağ

artmış, bununla birlikte meyve ve sebze tüketimi de artmıştır.

İnfarkt Sonrası Hayatta Kalma üzerine Hint Deneyi43

ve Lyon Kalp Denemesi38

gibi

çalışmalar α-linolenik asitin faydalı etkilerini destekleyen klinik bulgular ortaya koymuş olsa

da, Norveç Bitkisel Yağ Deneyi53

ve Akdeniz Alfa-linolenik Zenginleştirilmiş Groningen

Diyet Müdahale (MARGARİN) Çalışması54

, herhangi bir olumlu etkiyi destekleyen klinik

kanıt bulamamıştır. Norveç Bitkisel Yağ Deneyi, Mİ öyküsü olmayan, yaşları 55 ile 59

arasında değişen >13,000 tane erkek olgu ile yapılmıştır. Bu çift kör RKÇ’de, olgulara bir yıl

boyunca günde 5.5 gram α-linolenik asit (10 ml keten tohumu yağı) veya 10 ml ayçiçeği

tohumu yağı verildi. Her iki grupta yeni KKH vakası veya ani ölüm sayısı 27 olmuş, keten

tohumu yağı gruplarına karşı kontrol grubunda herhangi bir nedenle ölüm sayısı 40’a karşı 43

şeklinde görülmüştür. MARGARİN isimli çalışmada, birden fazla kardiyovasküler risk

faktörleri olan serbest yaşayan olgulara (124 erkek ve 158 kadın), 2 yıl boyunca, α-linolenik

asit veya linoleik asit yönünden zengin margarin verilmiştir54

. Kardiyovasküler risk faktörleri

üzerine etkileri, 10 yıllık tahmini iskemik kalp hastalığı riski iki grupta benzer şekilde

azalmıştır (sırasıyla, % 2.1 ve % 2.5). Diğer yandan, α-linolenik asit grubunda daha az

kardiyovasküler olaya doğru bir eğilim görülmüştür (%5.7’ye karşılık %1.8, p=0.20). KKH

riskini azaltmada α-linolenik asitin rolünü açıklığa kavuşturmak için daha fazla çalışmaya

yapılmalıdır.

Bir bütün olarak bakıldığında, mevcut randomize kontrollü çalışmalar, diyet ve takviye olarak

alınan omega-3 yağ asitleri ile EPA+DHA ve α-linolenik asitin koroner kalp hastalığında

faydalı etkileri olduğunu söylemektedir. Bu husus, müdahale gruplarında bulunan toplam

7951 hasta üzerinde yapılan 11 çalışmanın meta-analizinde özetlenmiştir55

. Bu meta-analizde,

ölümcül olmayan Mİ riski oranı 0.8, ölümcül Mİ için 0.7 ve ani ölüm için (5 çalışmada) 0.7

olarak belirtilmiştir.

Olası Çalışma Mekanizmaları

Omega-3 yağ asitlerinin kalp ve damar sağlığı üzerinde gözlenen etkilerinden sorumlu

mekanizmalar, özellikle DART ve GISSI gibi önleme çalışmalarında kullanılan düşük

dozlardaki etkileri net olarak bilinmemektedir. Muhtemel unsurlar Tablo 1'de özetlenmiştir56

.

TABLO 1. Omega-3 Yağ Asitlerinin Kardiyovasküler Hastalık Riskini Azaltmada Olası

Çalışma Mekanizmaları

Kalbin ventriküler aritmiye duyarlılığını azaltır

Antitrombojenik etki gösterir Hipotrigliseridemik (açlık ve tokluk) Aterosklerotik plak büyümesini geciktirir

Adezyon molekülü ifadesini azaltır

Trombosit kaynaklı büyüme faktörünü azaltır Antiinflamatuvar etki gösterir

Nitrik oksit-kaynaklı endotel gevşemesini teşvik eder Hafif hipotansif etkisi vardır

Connor’dan uyarlanmıştır.56

Trigliseridler

Balık yağlarından alınan omega-3 yağ asitlerinin hipotrigliseridemik etkileri iyi bilinmektedir.

İnsan çalışmalarının kapsamlı bir derlemesinde, Harris57

, balık yağından alınan günde

yaklaşık 4 gram omega-3 yağ asitlerinin serum trigliserid konsantrasyonunu %25 ila %30

oranında düşürdüğünü, LDL kolesterolde %5-10 ve HDL kolesterol düzeylerinde %1 ila %3

oranında artışa neden olduğunu bildirmiştir. Omega-3 yağ asidi alımı ve trigliserid oranının

azalması arasında bir doz-yanıt ilişkisi mevcuttur57

. Tokluk trigliseridemia özellikle sürekli

tüketilen omega-3 yağ asitlerine karşı hassastır58,59

ve küçük miktarlarda (<2 g/gün) alımı

önemli azalmalara neden olur60

. Balık yağına plazma lipid ve lipoprotein yanıtlar, diyabetik

ve diyabetik olmayan olgularda karşılaştırılabilir61

. Ayrıca, tip 1 ve tip 2 diyabet olan

hastalarda yapılan 26 çalışmanın meta-analizinde, balık yağının hemoglobin A1c değerleri62

üzerinde hiçbir etkisinin olmadığı, ancak tip 2 grubunda açlık kan şekerinin hafif yükseldiği

belirtilmiştir.

Balık yağı, hipertrigliseridemi (>750 mg/dL) tedavisinde tedavi edici bir role sahip olabilir.

Etkili dozlarda omega-3 yağ asitleri günde 3 ila 5 gram arasında değişir ve takviye ile sürekli

olarak alınabilir. Şu anda, hem EPA hem de DHA’nın trigliserid düşürücü etkisi var gibi

görünüyor63

. Hastalar günde 3 gramdan fazla EPA + DHA takviyesini ancak doktor

gözetiminde almalıdır, çünkü FDA bu dozdan fazla alımların bazı bireylerde aşırı kanamaya

neden olabileceğini bildirmektedir64

. Bunun aksine, önemli ölçüde daha düşük (yaklaşık1

g/gün) kardiyoprotektif dozların neredeyse hiç yan etkisi yoktur ve diyet ile alınabilir.

Tansiyon

Omega-3 yağ asitlerinin küçük, doza bağlı bir hipotansif etkiye sahip olduğu ve bu etkinin

derecesinin hypertensiyonun derecesine bağlı olduğu düşünülmektedir65

. Morris ve ark.66

tarafından yapılan bir meta-analizde, günde 5.6g omega-3 yağ asitleri tüketen hipertansif

hastaların kan basıncı değerlerinde belirgin bir azalma (-3.4/-2.0 mm Hg) tespit edilmiştir.

Aynı şekilde, Appel ve ark.67

, günde 3 gramdan fazla omega-3 yağ asitleri verilen hipertansif

hastaların tansiyonlarında -5.5/-3.5 mm Hg şeklinde bir azalma olduğunu bulmuştur. Kan

basıncını düşürmede DHA, EPA'dan daha etkili görünmektedir68

. Kan basıncını düşürmek

için yüksek dozun gerekli olması,etkinliği kanıtlanmış diğer beslenme faktörleri ve

antihipertansif ilaçlar bulunması, omega-3 yağ asitlerinin hipertansiyon tedavisinde rolünü

sınırlayan etmenlerdir.

Tromboz ve Hemostaz

Omega-3 yağ asitleri trombosit agregasyonunu azaltır69,70

, bunun sonucu olarak kanama

zamanlarında hafif bir uzama olabilir (Knapp71

). Bazı kanıtlar omega-3 yağ asidi alımının

fibrinolizi artırabileceğini göstermektedir72

. Her ne kadar omega-3 yağ asidi alımının,

fibrinojen, Faktör VIII düzeyleri ve von Willebrand faktörü73

ile ters orantılı bir ilişkisi öne

sürülse de, CARDIA (Genç Yetişkinlerde Koroner Arter Gelişme Riski) isimli çalışmada elde

edilen yeni kanıtlar, sürekli balık tüketimi (günde 4 ila 39 g) ve omega-3 yağ asitleri alımı

(günde 0.9 ila 4.1 g) ile bu pıhtılaşma faktörleri arasında anlamlı bir ilişki olmadığını

göstermektedir74

. Marckmann ve ark.75

, omega-3 yağ asitlerinin (günde 0.9 g), Faktör VII,

fibrinojen, endojen fibrinoliz, β-tromboglobulin seviyeleri ve von Willebrand faktörü

üzerinde herhangi bir etkisinin bulunmadığını bildirmiştir. Buna karşılık, yeni bir çalışma 6 ay

boyunca günde 5.1 gram omega-3 yağ asitleri alan koroner arter hastalarında, von Willebrand

faktör (%128’e karşı %147) ve trombomodulin (25’e karşı 33 ng/ml) değerlerinde bir azalma

yaşandığını bildirmektedir76

. Omega-3 yağ asitlerinin kollajen ile indüklenen trombosit

agregasyonunu azaltıcı etkisi olduğu açık gözükse de, tromboz üzerindeki etkileri tam olarak

bilinmemektedir. Günde <3 g omega-3 yağ asitleri alımının klinik olarak anlamlı kanamaya

neden olacağına dair çok az kanıt vardır.

Aritmiler

Omega-3 yağ asitlerinin (α-linolenik asit içeren) ani kardiyak ölüm riskini azaltma olasılığı,

bir prospektif kohort çalışma12

, bir vaka-kontrol çalışması22

ve dört adet prospektif diyet

müdahale çalışması38,39,41,43

sonucu elde edilen kanıtlara dayanmaktadır. Bu gözlemleri

açıklamak için öne sürülen çalışma mekanizmaları, omega-3’ün lipit, kan basıncı düşürücü

veya antitrombotik etkileriyle değil, omega-3 yağ asitlerinin miyokardiumu stabilize edici

etkisine odaklanmaktadır. Kalp üzerinde bu yağ asitlerinin doğrudan etkisine dair kanıtlar

çeşitli gözlemlerden gelmiştir. İlk olarak, Mİ geçiren hastalarda artmış kalp hızı

değişkenliğinin haftada bir kez balık yeme77

veya balık yağı takviyeleri (günde 4.3g omega-3

yağ asitleri)78

ile ilişkili olduğu bildirilmiştir. Bu parametredeki artışlar, Mİ hastalarda aritmik

olaylar yüzünden ölüm riskinin daha düşük olacağını belirtir. Ayrıca, EPA ve DHA, dinlenme

kalp hızını azaltma ve sol ventrikül dolum kapasitesini artırmada etkilidir79

. Hayvan deneyleri

ve hücre kültür çalışmaları balık yağının anti-aritmik etkisi olduğunu göstermiştir. Örneğin,

fareler80

ve köpekler81,82

ile yapılan çalışmalar, omega-3 yağ asitleri tedavisinin, kardiyak

doku hasarını azalttığını, böylelikle kalp krizi tetiklendiğinde ventriküler aritmi gelişiminin

önüne geçildiğini göstermiştir. Benzer gözlemler, balık yağı ile beslenen ve inmeden sonra

serebral hasardan korunan kedilerde de yapılmıştır83

. Çeşitli farmakolojik ajanlar (ouabain) ile

yeni doğan sıçanlardan kültüre edilen ventriküler miyositlerde, in-vitro taşiaritmi başlatılması

kültür ortamına omega-3 yağ asiti ilavesi ile önlenebilir veya ortadan kaldırılabilir (Kang ve

Leaf84

tarafından incelenmiştir). Bunun sebebi, omega-3 yağ asitlerinin stres dönemleri

sırasında85

L-tipi kalsiyum kanallarının aktivitesini sürdürerek aşırı kalsiyum yüklenmesini

önleme yeteneğine ve kardiyak mikrozomal Ca2+

/Mg2+

- ATPase etkinliğini artırma yeteneği

olarak görünmektedir79

. Ayrıca, omega-3 yağ asitleri (α-linolenik asit de dahil olmak üzere)

kültüre edilmiş yenidoğan kalp miyositleri içinde gerilim-kapılı sodyum kanallarının güçlü

inhibitörleridir, bu da aritminin azaltılmasına katkıda bulunabilir84

.

Diğer Biyolojik Etkileri

Goode ve ark.86

, hiperkolesterolemik hastalardan alınan küçük arterlerin asetilkolinle-

uyarılarak gevşemesinin, 3 ay boyunca günde 3gram EPA + DHA takviyesi ile anlamlı oranda

geliştiğini göstermiştir. Balık yağıyla beslenmenin endotel fonksiyonu (Chin ve Dart87

)

geliştirtiği ve arteriyel uyumu artırdığı bulunmuştur88

. Bu etkiler, balık yağının nitrik oksit

üretimini artırma yeteneğine bağlı olabilir89

ve balık yağının küçük hipotensif etkisinin ortaya

çıkmasını sağlayan mekanizma olabilir.

Son zamanlarda, omega-3 yağ asitlerinin antiaterojenik (yeni plak gelişimini engelleme)

etkisini açıklamak için bazı mekanizmalar öne sürülmüştür48

. Örneğin, EPA ve DHA,

vasküler hücre yapışma molekülü-1 (VCAM-1), E-selektin, ve hücreler arası yapışma

molekülü-1 (ICAM-1) gibi adezyon moleküllerinin metabolizmasını değiştiriyor gibi

görünmektedir. Abe ve arkadaşları (1998)90

, çözülebilir ICAM-1’de %9'luk bir azalma ve

çözünür E-selektin’de %16’lık bir azalma bildirmiştir, ancak 7-12 ay boyunca, günde 3.4 g

yüksek oranda saflaştırılmış omega-3 yağ asidi etil ester alan hipertrigliseridemik bireylerde

çözünür VCAM-1’de bir azalma olmamıştır. DHA’nın endotel VCAM-1 ifadesini ve E-

selektin ifadesini, ICAM-1, uyarılmış hücrelerde interlökin (IL-6) ve IL-8’i azalttığına dair in

vitro kanıtlar da vardır91,92

. Öte yandan, hiperlipidemisi olan ve sigara içen erkek olgularla

yapılan bir çalışma, altı haftalık omega-3 yağ asidi desteği (4.8 g/d) sonrası, E-selektin ve

VCAM-1’in çözünür formlarının arttığını göstermiştir93

. Koroner arter hastalarına omega-3

yağ asitleri (6 ay boyunca 5.1 g/gün) verilen başka bir çalışmada da benzer sonuçlar

bulundu76

. Balık yağı ayrıca interlökinler ve tümör nekroz faktörü-α94

gibi inflamatuvar

mediatörler ile aterogenez ve plak stabilitesinde rol oynadığına inanılan moleküllerin

metabolizmasını etkiler95

.

Omega-3 yağ asitlerinin bir başka potansiyel anti-aterojenik mekanizması da, yüksek

çeşitlilikte eikosanoidler oluşumuna neden olan araşidonik asitin faalliyetini engellemesidir

(Uauy ve ark96

). EPA fosfolipid çift katmanında araşidonik asit yerine geçmekle kalmaz, aynı

zamanda, siklooksijenazı engelleyerek 2-serisi prostaglandinler, tromboksanlar ve

prostasiklinler ve 4-serisi lökotrien üretimini azaltır. EPA’dan üretilen 3- ve 5-serisi

(sırasıyla) genelde biyolojik olarak daha az aktiftir. DHA, araşidonik asit metabolizmasının

doğrudan bir inhibitörü olmamasına rağmen, yine de ligandında TxA2/PGH2 trombosit

reseptör afinitesini azaltarak, trombosit agregasyonunu engelleyebilir97

. Dolayısıyla, Omega-3

yağ asitlerinin net etkisi, antiaterojenik olduğu bilinen enflamatuar süreçler,

vazokonstriksiyon, trombosit agregasyonu azaltmaktır.

Bazı çalışmalar, omega-3 yağ asitlerinin LDL’nin oksidasyona duyarlılığını artırabileceğini

tespit ederken98,99

, bazıları bu sonuca ulaşmamıştır100-102

. Bu nedenle, in vivo LDL’nin

oksidatif durumunun omega-3 yağ asitlerinden etkilenip etkilenmeyeceği belirlenmeli, eğer

etkiliyorsa da, bunun herhangi bir olumsuz klinik etkileri olup olmadığı araştırılmalıdır. İn-

vivo oksidatif hasara ve klinik sonuçlara dair mevcut bilgi eksikliği, omega-3 yağ asitlerinin

bu süreçlere olan etkisi hakkında kesin yargılara ulaşmayı zorlaştırmaktadır.

Omega-3 Yağ Asidi Alımı

ABD'de toplam omega-3 yağ asitleri alımı günde yaklaşık 1.6 g’dır (enerji alımının yaklaşık

% 0.7’si)103

. Bunun içinde, α-linolenik asit oranı günde yaklaşık 1.4 gramdır ve sadece günde

0,1-0,2 gramı EPA ve DHA’dan gelmektedir ve α-linolenik asit için en önemli besin

kaynakları, bitkisel yağlar, özellikle, kanola yağı ve soya fasulyesi yağıdır. α-Linolenik asit

açısından zengin olan diğer besin kaynakları (Tablo 2) arasında, keten tohumu (23 g/100 g) ve

İngiliz cevizi (7 g/100 g) bulunmaktadır. Her ne kadar α-linolenik asitin bir kısmı uzun

zincirli omega-3 yağ asitlerine dönüştürülüyor olsa da, bu dönüşüm çok mütevazı ölçüde olup

tartışmalıdır. Örneğin, Emken ve ark.105

, %15 oranında bir dönüşüm bildirirken, Pawlosky

ark.106

%0.2 olduğunu bildirmiş, ancak her iki çalışma da, DHA’ya dönüşümün EPA’ya göre

çok daha az olduğunu belirtmişlerdir. Başlıca EPA ve DHA besin kaynağı balıktır (Tablo 3).

Tüm balıklar EPA ve DHA içerir, ancak miktarları türlere ve çevresel değişkenlere göre

değişir. Çiftlik somonu ve alabalık yabani olanlarla benzer miktarda EPA ve DHA oranlarına

sahipken, çiftlik yayın balığı, yabani yayın balığına göre daha az EPA ve DHA miktarına

sahip olma eğilimindedir.

TABLO 2. Bazı Bitkisel Yağlar, Kuruyemiş ve Tohumlardaki α-Linolenik Asit İçerikleri

α-Linolenik Asit İçeriği (gram/yemek kaşığı)

Zeytinyağı 0.1

İngiliz Cevizi 0.7

Soya yağı 0.9

Kanola Yağı 1.3

Ceviz yağı 1.4

Keten tohumu 2.2

Keten tohumu yağı 8.5

USDA Besin Veri Laboratuvarı’ndan uyarlanmıştır104

.

Bazı ülkeler (Kanada, İsveç, İngiltere, Avustralya, Japonya), Dünya Sağlık Örgütü ve NATO,

omega-3 yağ asitleri için toplum temelli resmi diyet öneriler yayınlamaktadır. Tavsiye edilen

tipik miktarlar, günde 0,3-0,5 g EPA+DHA ve 0,8-1,1 g α-linolenik asit şeklindedir. Son

zamanlarda, Gıda ve Beslenme Kurulu, Tıp Enstitüsü ve Ulusal Akademiler, Kanada Sağlık

Bakanlığı ile işbirliği içinde, Enerji ve Makro besin ögeleri için Tavsiye Edilen Tüketim

miktarları raporu yayınladı107

. α-linolenik asit için Kabul Edilebilir Makrobesin Dağılım

Aralığı (AMDR), 2000 kalorilik bir diyet bazında, enerjinin %0.6 ile 1.2’si ya da günlük 1,3-

2,7 g olarak hesaplanmaktadır. Bu oran, mevcut EPA + DHA alımının yaklaşık 10 katıdır. Bu

aralığın alt sınırı, esansiyel yağ asit eksikliğini önlemek için belirlenen ve ortalama alım

düzeylerini temsil eden “yeterli α-linolenik asit alım miktarına” dayanmaktadır. Üst sınır,

ABD ve Kanada'da tüketilen besinlerden alınan en yüksek α-linolenik asit alımına karşılık

gelir. Dolayısıyla, omega-3 yağ asitleri için belirlenen referans aralıklarının (AMDR) amacı,

kronik hastalığı önlemek değil, sağlıklı insanlara rehberlik etmektir. Tavsiye edilen bu

miktarlar, Amerikan Kalp Vakfı’nın Diyet Rehberine uygun olarak, haftada iki kez yağlı

balıklar (somon, ringa balığı, uskumru) ve α-linolenik asit içeren sıvı bitkisel yağlar tüketerek

kolayca alınabilir. Piyasada satılan kızarmış balıklardan (örn. fast food restoranlarında satılan

veya kızartılmış dondurulmuş ürünler) kaçınmalıdır, çünkü bu ürünlerde trans-yağ asitleri

yüksek oranda bulunurken, omega-3 yağ asitleri içeriği düşüktür.

Koroner kalp hastalığı olan bireylerin EPA ve DHA tüketimini, GISSI-

Önleme Çalışmasında kullanılan doz olan günlük 1g seviyesine çıkarmaları

teşvik edilmelidir. Tablo 3’te çeşitli balık ve takviye ürünlerin omega-3

içeriği ile günde yaklaşık 1gram EPA + DHA için alınması gereken

miktarlar belirtilmiştir. Bu düzeyde bir EPA ve DHA alımı, balık tüketimi

yoluyla elde edilebilir, fakat gerekli balık tüketim miktarına ulaşmak ve

uzun vadede sürdürülmesi zor olabilir. Balık yemeyen, bulamayan ya da

satın almaya gücü yetmeyen kişilerde, balık yağı takviyesi düşünülebilir.

Günde üç tane 1-gr balık yağı kapsülü, günde yaklaşık 1 g omega-3 yağ

asitleri ihtiyacını karşılar. ABD'de en yaygın balık yağı kapsülleri, kapsül

başına 180mg EPA ve 120 mg DHA içerir. Tüketicilerin balık yağı kapsülü

içindeki EPA ve DHA seviyelerini belirlemek için etiketi okumaları

önemlidir.

Omega-3 Yağ Asitlerinin Güvenliği

Omega-3 yağ asitleri binlerce yıldır insan diyetin bir parçası olmuştur. İlk insanların

diyetlerinde omega-6 ve omega-3 yağ asitleri oranının 1:1 olduğu tahmin edilmektedir108

.

ABD'de bu oran bugün yaklaşık 10:1’e yükselmiş durumdadır, çünkü omega-3 yağ asidi alımı

düşük kalırken linoleik asit bakımından zengin bitkisel yağlar yaygın olarak

kullanılmaktadır103

. Omega-6 linoleat ve omega-3 α-linolenat arasındaki uzun zincirli

metabolik dönüşüm için mevcut rekabet ve fizyolojik açıdan aktif metabolitler yüzünden

omega-6 tüketimini azaltıp, omega-3’ü artırmak (ya da sadece omega-3’ü artırmak) omega-3

doku düzeylerini artırmak için en uygun stratejidir. Diğer bir strateji ise sadece daha fazla

miktarda EPA ve DHA tüketip, bu oranın önemini en aza indirmektir.

Omega-3 yağ asitlerine ilişkin ilk bilimsel tavsiye raporundan1 sonra,

FDA’nın yayınladığı rehbere göre, günde 3 grama kadar deniz kaynaklı

omega-3 yağ asidi tüketimi, Genellikle Güvenli Olarak Tanımlanan

(GRAS) miktardır110

. Bu karar alınırken omega-3 yağ asitlerinin diyabetli

hastalarda glisemik kontrol, kanama eğilimleri ve LDL kolesterol üzerine

etkileri göz önünde bulundurulmuştur. Ayrıca, FDA son zamanlarda, EPA

ve DHA omega-3 yağ asitlerinin diyet takviyeleri için sağlıklı olduklarını

onayladı64

.

Düşük alım miktarlarında herhangi bir güvenlik sorunu görünmüyor olsa

da, takviye ürünler kesinlikle civa içermese de, omega-3 yağ asidi

takviyelerinin bazı yan etkileri görülebilir (Tablo 4)111

. Belki de en yaygın

yan etkisi, ağızda kalan balık tadıdır. Hastalara 3.5 yıl boyunca hergün 0.85

g omega-3 takviyesi veren GISSI çalışmasında, hastaların %3.8’i

takviyeleri almayı bırakmıştır (E vitamini grubu için bırakma oranı: %2.1.

Gastrointestinal rahatsızlık ve mide bulantısı sırıasıyla %4.9 ve %1.4 ile en

sık bildirilen yan etkiler olurken, E vitamini grubunda bu oranlar % 2.9 ve

% 0.4 olmuştur. 2.4 yıl boyunca hastalara 6 g içeren 12 adet Omega-3 yağ

asidi kapsülleri verilen bir çalışmada, 41 hastadan 3’ü intolerans nedeniyle

çalışmadan ayrılmıştır46

. 6 aylık bir çalışmada 275 hastaya günlük 6.9 g

EPA + DHA 10 kapsül halinde verilmiş, balık yağı ve mısır yağı kontrol

grubu arasında herhangi bir advers olay bakımından fark görülmemiştir112

.

Mısır yağı grubunda %8 ve balık yağı grubunda %7 oranında

gastrointestinal sıkıntı rapor edilmiştir.

Son olarak, rafine ve konsantre omega-3 yağ asidi ürünleri neredeyse hiç metilciva ve

organoklorit kirletici içermemesine rağmen113

, iyi kontrol edilmeyen ürünler kayda değer

miktarda bu zararlı maddelerden içerebilir114

.

Tablo 3. Balık ve Balık Yağlarında Bulunan EPA+DHA Miktarları ve Günlük 1g EPA+DHA

Alımı için Gerekli Balık Tüketim Miktarı

EPA+DHA İçeriği, g/3-ons

Porsiyon (Yenebilir Kısım) veya

g/g Balık Yağı

Günlük ≈1g EPA+DHA Alımı için

Gerekli Balık (ons) veya Balık Yağı

(g) Miktarı

Balık

Ton balığı

Hafif, konserve,

süzülmüş

0.26 12

Beyaz, konserve,

süzülmüş

0.73 4

Taze 0.24–1.28 2.5–12

Sardalya 0.98–1.70 2–3

Somon

Köpek sombalığı 0.68 4.5

Kızıl somon 0.68 4.5

Pembe 1.09 2.5

Kral sombalığı 1.48 2

Atlantik, çiftlik 1.09–1.83 1.5–2.5

Atlantic, yabani 0.9–1.56 2–3.5

Uskumru 0.34–1.57 2–8.5

Ringa

Pasifik 1.81 1.5

Atlantik 1.71 2

Alabalık, gökkuşağı

Çiftlik 0.98 3

Yabani 0.84 3.5

Pisi Balığı 0.4–1.0 3–7.5

Morina

Pasifik 0.13 23

Atlantik 0.24 12.5

Mezgit 0.2 15

Yayın

Çiftlik 0.15 20

Yabani 0.2 15

Dil balığı 0.42 7

İstiridye

Pasifik 1.17 2.5

Doğu 0.47 6.5

Çiftlik 0.37 8

Istakoz 0.07–0.41 7.5–42.5

Yengeç, Alaska Kral 0.35 8.5

Karides, karışık

türler

0.27 11

Deniztarağı 0.24 12.5

Tarak 0.17 17.5

Kapsül Takviyeler

EPA+DHA İçeriği, g/3-ons

Porsiyon (Yenebilir Kısım) veya

g/g Balık Yağı

Günlük ≈1g EPA+DHA Alımı için

Gerekli Balık (ons) veya Balık Yağı

(g) Miktarı

Morino Balığı

Karaciğeryağı*

0.19 5

Standart balık vücut

yağı

0.30 3

Omega-3 yağ asidi

Konsantresi

0.50 2

Omacor

(PRONOVA

Biocare)†

0.85 1

USDA Besin Veri Laboratuvarı elde edilen veriler104

.

Yağ içeriği türleri, sezon, diyet, ambalaj ve pişirme yöntemleri ile belirgin oranda (>% 300) değişebilir, çünkü

yukarıda verilen balık alımları çok kaba tahminlerdir.

* Bu Morino Balığı Karaciğeryağı alımı tavsiye edilen günlük A ve D vitamini miktarlarını karşılar

†Şu an ABD’de satılmıyor.

Tablo 4. Omega-3 Yağ Asitlerinin Ağızdan Alımında Yan Etki Görülme Riskleri

Gastrointestinal

Sıkıntı

Klinik

Kanama

Ağızda Balık

Tadı

Gliseminin

Kötüleşmesi*

LDL-Kolestrol

Yükselmesi†

Günde ≤1 g Çok düşük Çok düşük Düşük Çok düşük Çok düşük

Günde 1-3 g Orta Çok düşük Orta Düşük Moderate

Günde >3 g Orta Düşük Muhtemel Orta Muhtemel

* Genelde sadece glukoz toleransı kötü ve diyabetli hastalarda görülür

†Genellikle sadece hipertrigliseridemi hastalarında görülür.

Balığın Güvenliği

Bazı balık türlerinde önemli düzeyde metilciva, poliklorlu bifeniller (PCB), dioksin ve diğer

çevresel kirleticiler bulunabilir. Bu maddeler tatlı sularda ve okyanuslarda düşük seviyelerde

bulunurken, deniz besin zincirinde biyokonsantre olup, genellikle daha yaşlı, büyük, yırtıcı

balık ve deniz memelilerinde en yüksek oranda bulunur.

Balık ve deniz ürünleri, insanların bu kirletici maddelere maruz kalmasının en önemli

kaynağıdır. PCB’ler ve metilciva vücutta uzun yarılanma ömrüne sahiptir ve sıklıkla kirli

balık tüketen insanlarda birikebilir. Pişirmeden önce bu balıkların deri ve yağ tabakalarını

çıkararak PCB maruziyeti azaltılabilir, fakat metilciva kaslara dağıldığı için, derisini yüzme

veya yağ tabakasını çıkarma işlemleri balıktaki civa miktarını azaltmaz.

İnsan tüketimi için balık kalitesini düzenleme sorumluluğu devletler ve iki federal kurum

tarafından paylaşılır. Çevre Koruma Ajansı, avlanacak balıklarla ilgili düzenlemeler yaparken,

FDA, çiftlik, ithal ve deniz balıkları dâhil tüm ticari işleri düzenler. Çevre Koruma Ajansı

tarafından 2000 yılında yayınlanan Balık ve Yaban Hayvan Listeleri kurumun web sitesinde

bulunabilir115

. Çevre Koruma Ajansı, hamile olan ya da hamileliğe hazırlanan kadınlar ve

emziren annelere avlanma yoluyla yakalanan balık tüketimlerini haftada 170 gram (6 ons) ile

sınırlamalarını önermektedir116

. Çevre Koruma Ajansı ayrıca, küçük çocukların haftada

yakalanan balık tüketimlerinin 56 gramı (2 ons) geçmemesini tavsiye etmektedir. FDA,

hamile veya emziren kadınların ve çocukların köpekbalığı, kılıçbalığı, uskumru ailesinden

kral uskumru ve altın balığı (tilefish) gibi balıkları diyetlerinden tamamen çıkarmalarını ve

metilciva riskini en aza indirmek için diğer balıkların tüketimini haftada 340 gram (12

ons/yaklaşık 3 ila 4 porsiyon) ile sınırlamalarını tavsiye etmektedir117

. FDA, son kararlarında,

hamileler harici diğer insanlar ile hamileliğe hazırlanan kadınların, metilciva seviyeleri 1 ppm

civarında olan balıklardan (örneğin, köpekbalığı, kılıçbalığı, kral uskumru, tilefish) haftada

yaklaşık 200 gram ve metilciva seviyeleri ortalama 0.5 ppm civarında olan balıklardan

(örneğin, taze ton balığı, turuncu imparator balığı, marlin, kırlangıç balığı) haftada 400 gram

tüketebileceğini açıklamıştır118

. Temmuz 2002'de, FDA Bilimsel Komitesi FDA’ya kadın ve

çocuklarda ton balığından gelen metilciva miktarının daha ayrıntılı bir şekilde analiz

edilmesini tavsiye etti. Daha fazla veriye ihtyiaç olmasına rağmen, seçilen balıkların metilciva

içeriği hakkında gerekli bilgi FDA’nın web sitesinde bulunabilir119

.

Özet olarak, insanlar balık tüketiminin yararları ve riskleri konusunda bilgi sahibi olmalıdır.

Çocuklar, hamile ve emziren kadınların, balık tüketimiyle civa zehirlenmesi riski artmakta,

ama aynı zamanda koroner kalp hastalığına yakalanma riskleri azalmaktadır. Bu yüzden, bu

grubun önceliği potansiyel olarak tehlikeli balıklardan kaçınmaktır. Orta yaşlı ve yaşlı

erkeklerde ve postmenapozal (menapoz sonrası) kadınlarda, FDA ve Çevre Koruma Ajansı

tarafından belirlenen kurallar çerçevisinde balık tüketiminin faydaları risklerinden daha

fazladır. İzlenecek en doğru yol, rehberler doğrultusunda çeşitli türlerden balık tüketerek civa

zehirlenmesi riskini en aza indirmek ve omega-3 yağ asidi alımını artırmak olacaktır.

TABLO 5. Omega 3 Yağ Asitleri Tüketimine Yönelik Öneriler

Popülasyon Öneriler

Kalp hastalığı ile

ilgili bir kanıt

olmayan bireyler

Haftada 2 öğün balık tüketilmesi, özellikle yağlı balıklar ile

α-linolenik asit (keten tohumu, kanola, soya yağları, ceviz) içeriği

yüksek besinlerin günlük diyete dâhil edilmesi

Kalp hastalığı olan

bireyler

Her gün 1 gram EPA+DHA (3 g balık yağı), tercihen yağlı balık

tüketimi, doktor önerisine göre balık yağı takviyesi alınması

Trigliserit düzeyi

yüksek olanlar

Doktor denetiminde günde 2 ila 4 g EPA+DHA kapsül alınması

Özet

Omega-3 yağ asitlerinin kardiyovasküler hastalıkların (KVH) insidansını azalttığı,

epidemiyolojik ve klinik çalışmalarda gösterilmiştir. Büyük ölçekli epidemiyolojik çalışmalar,

ideal alım miktarı halen belirsiz olmasına rağmen, koroner kalp hastalığına yakalanma riski

bulunan bireylerin bitki ve deniz kaynaklı omega-3 yağ asitlerinden fayda göreceğini öne

sürmektedir. Prospektif ikincil önleme çalışmalarında elde edilen bulgular, günlük 0.5 ila 1.8

g arasında değişen EPA + DHA alımının (yağlı balık veya takviye olarak) kardiyak ölüm ve

tüm nedenlere bağlı mortalite oranlarını azalttığını göstermektedir. Günlük yaklaşık 1.5 ila 3

gram α-linolenik asit alımı faydalı görünmektedir.

Toplu olarak bu veriler, AHA Diyet Rehberinde verilen haftada en az iki porsiyon balık

(özellikle yağlı balık) tüketme tavsiyesini desteklemektedir. Buna ek olarak, burada incelenen

veriler, genel nüfusun sağlıklı beslenme için, α-linoleik asit yönünden zengin bitkisel yağları

(örneğin, soya fasulyesi, kanola, ceviz, keten tohumu) ve ceviz, keten tohumu gibi gıdaları

tüketmelerini önermektedir (Tablo 5). Balık tüketiminde devlet ve ilgili kurumların çevresel

kirleticiler, özellikle PCB ve metilciva ile ilgili uyarıları ve önerileri dikkate alınmalıdır.

Mümkün mertebe çeşitli türlerden balık tüketmek, civa zehirlenmesi riskinin en aza

indirilmesi ve omega-3 yağ asidi alımının artırılmasında en iyi yaklaşımdır.

Rondomize kontrollü çalışmalar, omega-3 yağ asidi takviyelerinin kardiyak olayları (ölüm,

ölümcül olmayan Mİ, ölümcül olmayan inme) ve koroner arter hastalarında aterosklerozun

ilerlemesini azaltabileceğini göstermiştir. Ancak, birincil ve ikincil önlemede omega-3 yağ

asidi takviyelerinin etkinliklerini teyit edecek yeni çalışmalara ihtiyaç vardır. Örneğin, yüksek

riskli hastalarda (örneğin, tip 2 diyabet, dislipidemi, hipertansiyon hastalarında ve sigara içen

bireylerde) ve ilaç tedavisi alan koroner hastalarda, omega-3 yağ asidi takviyelerinin güvenlik

ve etkinliğini belgelemek için, plasebo-kontrollü, çift-kör randomize kontrollü çalışmalar

yapılmalıdır. Ani ölüm üzerine belirgin etkileri hakkında mekanik çalışmalara da ihtiyaç

vardır.

Omega-3 yağ asidi alımının arttırılması için gıda temelli bir yaklaşım (diyet) tercih

edilmelidir. Yine de, koroner arter hastalığı olan hastalar için, günde yaklaşık 1 gram omega-3

dozu, tek başına yemekle alınabilecek miktardan fazla olabilir (Tablo 5). Bu kişiler,

doktorlarına danışarak, KKH riskini azaltmak için besin takviyesi almayı düşünebilir. Ayrıca,

bu omega-3 takviyeleri, hipertrigliseridemide medikal tedavinin bir parçası olabilir ve bu

durumda daha büyük dozlar (2 ile 4 g/gün) gerekli olabilir (Tablo 5). Omega-3 besin

takviyelerinin, yüksek kaliteli ve yabancı maddelerden arındırılmış olmaları geniş çapta

kullanımları için önemli bir ön koşuldur.

TEŞEKKÜRLER

Bu metni kontrol edip inceledikleri için, Dr. Lynda Knobeloch, Dr. Neil Stone, Dr. Robert

Eckel, Dr. Frank Hu, Dr. Margo Denke, Dr. Diane Tribble, Dr. Henry Ginsberg, Dr. Michael

Lefevre, Dr. Sheila Innis, and Dr. Thomas Pearson’a teşekkürlerimizi bir borç biliriz.