Amg4 Curs Raa

REUMATISMUL ARTICULAR ACUT

A. Petris, MD, PhD, FESC

© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

DefinitieDefinitie::

RAA RAA esteeste o o complicatiecomplicatie nesupurativanesupurativa tardivatardiva a a faringiteifaringiteicauzatecauzate de de streptococulstreptococul betabeta--hemolitichemolitic de de grupgrup A.A.


EpidemiologieEpidemiologie::

IncidentaIncidenta sisi prevalentaprevalenta RAA RAA suntsunt in in scaderescadere in in ultimiiultimii 30 30 aniani::

ExtindereaExtinderea penicilinoterapieipenicilinoterapiei..

ScadereaScaderea virulenteivirulentei streptococuluistreptococului..

AmeliorareaAmeliorarea conditiilorconditiilor de de locuitlocuit siside de asistentaasistenta medicalamedicala..


Africa Africa subsaharianasubsahariana -- 5.7 5.7 cazuricazuri la 1000la 1000

Pacific, Australia Pacific, Australia sisi NouaNoua ZeelandaZeelanda((indigeniindigeni) ) –– 3.5 3.5 cazuricazuri la 1000la 1000

Asia SE Asia SE –– 2.2 2.2 cazuricazuri la 1000la 1000

TariTari dezvoltatedezvoltate ““comunitaticomunitatineprivilegiateneprivilegiate”” -- 1 1 cazcaz la 100 000la 100 000

Carapetis JR et al. Lancet Infect Dis 2005; 5: 685-694.


Sir Alexander Fleming Sir Alexander Fleming –– 1929 (1929 (PremiulPremiul Nobel 1945)Nobel 1945)



PersistentaPersistenta in in faringefaringe a a streptococuluistreptococului..

VarstaVarsta scolarascolara (5(5--20 20 aniani).).

SusceptibilitateaSusceptibilitateadobanditadobandita dupadupa primulprimulatacatac de RAA (50% la 1 de RAA (50% la 1 an, 10% la 4an, 10% la 4--5 5 aniani).).

VirulentaVirulenta mare a mare a unorunorserotipuriserotipuri..

SeveritateaSeveritatea infectieiinfectiei sisimarimeamarimea titruluititrului ASLO.ASLO. FactoriFactori geneticigenetici (90% (90%

RAA alloantigen specific RAA alloantigen specific pepe LLBB vsvs la control la control doardoarla 14%).la 14%).


Electron micrograph of an ultra-thin section of a dividing pair of group A streptococci (20,000X). Electron micrograph of Streptococcus pyogenesby Maria Fazio and Vincent A. Fischetti, Ph.D. with permission. The Laboratory of Bacterial Pathogenesis and Immunology, Rockefeller University.

Fibrilele de pe suprafata celuleiconstau in principal din proteina M.

Peretele bacterian de care suntatasate fibrilele – o zona clara.

Diviziunea celulara este indicata de aparitia unui sept intre cele doua

celule si de identatia peretelui celularin vecinatatea ecuatorului.

Diametrul celular – 1 micron.


http://www.rockefeller.edu/vaf/cover.htm



EtiologieEtiologie:: RAARAAArgumenteArgumente cliniceclinice Interval 2-3 saptamani

1/3 fara infectie streptococica si cu exudat fariangian steril

ArgumenteArgumente epidemiologiceepidemiologice Frigul, umiditatea, varsta, aglomerarile, promiscuitatea le

influenteaza pe amindoua

In colectivitatile inchise, RAA esteprecedat de faringita streptococica

ArgumenteArgumente imunologiceimunologice Ac antistreptococici

ArgumenteArgumente terapeuticeterapeutice Penicilinoterapia in cazul ambelor af.

Nu Nu existaexista modelemodele experimentaleexperimentale ale ale boliibolii!!


RAARAA3%

Prim atac

RAARAARAARAA 65%

In antecedente Nou atac


RAARAA

22--3 3 saptsapt. (max 35 . (max 35 zilezile))

33--8 8 saptsapt. . SufluriSufluri –– 1 1 saptsapt..

La 3 La 3 luniluni-- 93% 93% suflurisufluri

LuniLuni NiciodataNiciodata nu se nu se suprapunesuprapune coreeacoreea cu cu

artritaartrita, , posibilposibil cu cu carditacardita

Cord Cord sanatossanatos

-- CARDITACARDITA 95% la 5 ani

94% la 10 ani

RAARAA ++ CARDITACARDITA Cord Cord sanatossanatos

30% la 5 ani


PatogeniePatogenie:: RAARAA

RaspunsRaspuns imunimun la la infectieinfectie(ex. (ex. crestereacresterea ASLO)ASLO)

LocalizareaLocalizarea faringianafaringiana a a infectieiinfectiei streptococicestreptococice

InfectiaInfectia cu cu streptococstreptococ

PersistentaPersistenta faringianafaringiana a a infectieiinfectiei streptococicestreptococice un un

timptimp suficientsuficient de lungde lung


CRITERII MAJORECRITERII MAJORECRITERII MINORECRITERII MINORE

CRITERII DE CRITERII DE ATESTARE A ATESTARE A

INFECTIEI INFECTIEI STREPTOCOCICE STREPTOCOCICE IN ANTECEDENTEIN ANTECEDENTE

JONES-RUTTSTEIN

Criteriile JONES (1944, revazute in 1995 de AHA) WHO 2002-3


Criteriile JONES (1944, revazute in 1995 de AHA)

CRITERII CRITERII MAJOREMAJORE

CARDITACARDITAPOLIARTRITA MIGRATORIEPOLIARTRITA MIGRATORIE

COREEA MINOR SYDENHAMCOREEA MINOR SYDENHAM

ERITEMUL MARGINAT BESNIERERITEMUL MARGINAT BESNIER

NODULII SUBCUTANI MAYNETNODULII SUBCUTANI MAYNET© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

ARTRITA ACUTA CLASICA (96%)

ARTRALGII (96%)

REUMATISM ABARTICULAR

FORMELE DE MANIFESTARE IN CARDITA REUMATISMALA

SUBCLINICA FULMINANS (la copii, rar)

“aparitia in cursul atacului reumatismal a unui suflu la inima (sau modificarea unui suflu preexistent” ENDOCARDITAENDOCARDITA

+“cardiomegalie la examenul radiologic”

“instalarea manifestarilor de insuficienta cardiaca”

“frecatura pericardica sau lichid in sacul pericardic”

MIOCARDITAMIOCARDITA

PERICARDITAPERICARDITA+

PANCARDITAPANCARDITAStollerman GH et al, N Engl J Med 1955


VeruciVeruci ((micimici vegetatiivegetatii rozroz--cenusiicenusii puternicputernic aderenteaderente de de suprafatasuprafata valvularavalvulara dede--a a lungullungul marginiimarginii de de inchidereinchidere a a cuspelorcuspelor valvularevalvulare sisi in in unghiurileunghiurile comisuralecomisurale))

BinottoBinotto MA et al. Images in MA et al. Images in PaedrieticPaedrietic CardiolCardiol 2002; 11: 122002; 11: 12--3131



NoduliNoduli AshoffAshoffhttp://www.pathology.vcu.edu/education/cardio/lab2.a.htmlhttp://www.pathology.vcu.edu/education/cardio/lab2.a.html

Karl Albert Ludwig Aschoff1866-1942

Leziuni proliferativ –granulomatoase – la 4-5 saptamani– reactii celulare fata de colagenul alterat


Cardiomegalie – dilatare in special a atriilor siVS, des la copii (> 50%), rar la adolescenti.

InsuficientaInsuficienta cardiacacardiaca reumatismalareumatismalaBinottoBinotto MA et al. Images in MA et al. Images in PaedrieticPaedrietic CardiolCardiol 2002; 11: 122002; 11: 12--3131

…… dupadupa 4 4 saptamanisaptamani

Insuficienta cardiaca – diagnostic dificil la copii – tahicardia/ dispneea produse si de tratamentul cu salicilati; galop confundat cu Zg III sau Zg IV.


Pe peretele posterior al atriului stang pot apareadepuneri de fibrina (petele MacCallum).



St. St. VitusVitus dancedance

►Coreea minor

- Mişcări involuntare - Oboseală musculară - Labilitate emoţională

Thomas Sydenham (or Syndenham) 1624-1689


EritemEritem marginatmarginat BESNIER la BESNIER la nivelulnivelul toraceluitoracelui

BinottoBinotto MA et al. Images in MA et al. Images in PaedrieticPaedrietic CardiolCardiol2002; 11: 122002; 11: 12--3131

- placard eritematos, nepruriginos, al cărui centru se decolorează- apare predominant pe trunchi şi pe zona proximală a membrelor

Ernest-Henri BESNIER (1831-1909)


NodulNodul subcutanatsubcutanat MAYNETMAYNETHahn RG et al. 2005; 71: 1949Hahn RG et al. 2005; 71: 1949--5454

►► nodulii subcutananodulii subcutanaţţii-- roroşşii, fermi, dureroii, fermi, dureroşşi, i, 00..5 5 –– 2 cm.2 cm.-- localizalocalizaţţi pe suprafei pe suprafeţţe e osoase proeminente osoase proeminente şşiitendoanele extensorilor tendoanele extensorilor de la mâini de la mâini şşi picioarei picioare



CRITERII CRITERII MINOREMINORE

ARTRALGIILEARTRALGIILEFEBRAFEBRA

REACTANTI DE FAZA REACTANTI DE FAZA ACUTAACUTA

VSH, PCR, alfa1, alfa2, VSH, PCR, alfa1, alfa2, leucocitozaleucocitoza

PR lung (BAV grad I)PR lung (BAV grad I)AntecedenteAntecedente de RAA/ de RAA/ carditacardita reumatismalareumatismala


CRITERII DE ATESTARE A CRITERII DE ATESTARE A INFECTIEI STREPTOCOCICE IN INFECTIEI STREPTOCOCICE IN

ANTECEDENTEANTECEDENTECulturaCultura faringianafaringiana

TestulTestul rapid rapid pentrupentru antigen antigen streptococicstreptococic

TitrulTitrul crescutcrescut al al anticorpiloranticorpilor antistreptocociciantistreptococici

PrezentaPrezenta ataculuiatacului initial de RAA in initial de RAA in anamnezaanamneza

SecheleSechele valvularevalvulare reumaticereumatice

ScarlatinaScarlatina


DocumentareDocumentare bacteriologicabacteriologica -- doardoar la 11% la 11% culturiculturi pozitivepozitive

3 probe 3 probe exudatexudat faringianfaringian in in primeleprimele 24 h de la 24 h de la internareinternare, , inainteinainte de de initiereainitierea antibioterapieiantibioterapiei


Documentare serologica –streptolizina O

ResponsabilaResponsabila de de betahemolizabetahemoliza pepe agaragar--sangesange

IdenticaIdentica tuturortuturor grupurilorgrupurilor

ActiuneActiune hemoliticahemolitica sisi toxicatoxica ((cardiotoxicacardiotoxica, , leucotoxicaleucotoxica))

Capacitate Capacitate letalaletala

Capacitate Capacitate antigenicaantigenica

Neutralizabila prin Ac specifici care au rol in diagnostic (ASLO)

ASLO + ASLO + doardoar la 80%la 80% > 333 Todd/ml > 333 Todd/ml -- copiicopii CresteCreste la 2 la 2 saptsapt..

Max. la 4Max. la 4--5 5 saptsapt..> 250 Todd/ml > 250 Todd/ml -- adultadultScadeScade la 6 la 6 luniluni


Antideozoxiribonucleaza

Antistreptozimul (> 200 ui/ml)

SindromulSindromul biologic de biologic de inflamatieinflamatie ((reactantireactanti nespecificinespecifici de de fazafaza acutaacuta))

VSH, PCR, fibrinogen, VSH, PCR, fibrinogen, alfaalfa 1, 1, alfaalfa 2 2 globulineglobuline

VSHVSH Creste in anemie, scade in i. cardiaca

PCRPCR Nu se modifica in anemie, i. cardiaca!


“CLINIMETRIE”


CRITERII CRITERII MAJOREMAJORE

CRITERII CRITERII MINOREMINORE

CRITERII DE ATESTARE A CRITERII DE ATESTARE A INFECTIEI STREPTOCOCICE IN INFECTIEI STREPTOCOCICE IN

ANTECEDENTEANTECEDENTE

2M2M 1M + 2m1M + 2m++


TRATAMENTUL ATACULUI DE RAA - OBIECTIVE

1. 1. EradicareaEradicarea infectieiinfectiei streptococicestreptococice

2. 2. ReducereaReducerea inflamatieiinflamatiei corduluicordului

3. 3. PrevenireaPrevenirea cardiopatiilorcardiopatiilor reumatismalereumatismale cronicecronice

4. 4. TratamentulTratamentul complicatiilorcomplicatiilor carditeicarditei

MASURI MASURI GENERALEGENERALE

PENICILINOPENICILINO--TERAPIETERAPIE

ANTIANTI--INFLAMATOAREINFLAMATOARE


MASURI MASURI GENERALEGENERALE

REPAUS LA PAT pana la disparitia sdr. biologic de inflamatie (3-6 sapt.)

De recomandat miscari pasive, masaj pentruprevenirea hipotrofiei musculare.

De evitat eforturile fizice timp de 6 luni de la debutul carditei!

MESE MICI SI REPETATE evitandalimentele greu digerabile/ iritabile pentrumucoasa gastrica.

Regim desodat (sodiul are actiune proflogisticasi contribuie la retentia apei in tesuturi.

Atentie la aportul de hidrocardonate (in cazuladministrarii de prednison).

In febra - aport lichidian 1.5-2 l/zi.

Vitaminoterapie – vitamina C, vitamina A, vitamine din grupul B.


PENICILINOPENICILINO--TERAPIETERAPIE

►eradicarea infecţiilor cu steptococ betahemolitic

- 1 200 000 – 1 600 000 u/zi penicilină i.m. la 6-8 ore timp de 10 zile

- 600 000 – 1 200 000 u benzatinpenicilină doză unică - eritromicină 1 g/zi timp de 10 zile

Se efectueaza sistematic la debutul fiecarui nouatac.

Folosirea tetraciclinelor saua a sulfamidelor –nerecomandata – asigura eradicarea infectiei doarin 60% din cazuri – apar streptococi rezistenti.

Antibioticele doar sterilizeaza faringele, nu influenteaza evolutia atacului reumatic si nu previnaparitia carditei sau dezvoltarea valvulopatiilorsechelare.


ANTIANTI--INFLAMATOAREINFLAMATOARE

►tratamentul antiinflamator- strict simptomatic: controleaza febra, durerile, inflamatia articulatiilor si stareatoxica, dar fara a vindeca boala.- Nu previne aparitia carditei si nu scurteaza durata evolutiei ataculuireumatic.

ACID ACETILSALICILICPREDNISON

Se incepe cu aspirina dar daca semnele sisimptomele nu dispar dupa 7-10 zile de

tratament se inlocuieste cu prednisonul.


- RAA fără cardită : aspirină 6-9 g/zi (adult de 70 kg) ulterior cu reducerea progresivă a dozelor (duparemisiunea completa a febrei si a artriteidoza se reduce la 2/3 din cea initiala si se mentine asa pana la normalizarea reactantilor de faza acuta, cand se reduce la ½ din doza initial).

Doze administrate la 4-6 ore.Atentie la eventualele hemoragii digestive sau

semne de toxicitate salicilica (iritatie gastrica, ulceratiigastrice, acidoza salicilica).

- RAA cu forme minore de cardită : aspirină 100mg/kgc/zi doză de atac timp de 14 zile cu scăderea progresivă a dozei ulterior, durata tratamentului fiind de 6-12 săptămâni.


- RAA cu forme medii şi severe de cardită : prednison 1-2 mg/kgc/zitimp de 2-3 săp. cu scăderea dozei cu 5 mg la 5 zile durata (sau cu 10 mg la 10-14 zile), tratamentului fiind de 8-12 săp. + aspirină 3-4 săpt.la final pentru evitarea fenomenelor de rebound .- In forme fulminante de cardita cu IC grava – corticosteroizi i.v.

PREDNISONUL PREDNISONUL esteeste rezervatrezervat doardoar pentrupentru::

Cazuri cu cardita severa.

Cazuri cu raspuns inadecvat la acidul acetilsalicilic.

Cazuri la care dozele mari de acid acetilsalicilic nu sunt bine tolerate.

Indiferent de tipul tratamentului antiinflamator acesta trebuieadministrat o perioada corespunzatoare duratei obinuite a atacului

RAA – 3 luni!© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

REBOUNDREBOUNDIntreruperea prematura sau reducerea rapida a dozelor de prednison sauacid acetilsalicilic poate fi urmata de reaparitia semnelor clinice sau a manifestarilor de laborator – apare de obicei in primele 14 zile (pana la 5 saptamani) de la reducerea/ intreruperea inadecvata a dozelor medicatieiantireumatice.

Tratament: revenirea la doze corespunzatoare si corecte ale aciduluiacetilsalicilic sau prednisonului.

RECURENTARECURENTAEste un nou atac reumatic care apare la peste 5 saptamani de la intreruperea medicatiei antireumatice ca urmare a unei noi infectiistreptococice.


TRATMENTUL COMPLICATIILORTRATMENTUL COMPLICATIILORINSUFICIENTA CARDIACA Leziuni miocardice exudative sau tulburari

hemodinamice prin valvulopatii (+)

Regim desodat - atentie la “sodiul clandestin”

PNS 2 mh/kg/zi administrat precoce

Diuretice (furosemid), digitalice mai putin eficace (risc de aritmii ventriculare)

ARITMII Mai des in recurente, valvulopatii constituite anterior

FiA, FuA, EsV – betablocante, digitalice (?)

Tulburarile de conducere – influentate pozitiv de PNS

PERICARDITA ACUTA EXUDATIVA

PNS 2 mg/kg/zi

Tamponada – pericardiocenteza

Dureri toracice – antalgice (algocalmin, piafen).


Profilaxia► profilaxia primară: diagnosticul clinic si bacteriologic corect al infectiei streptococice si tratamentul antibiotic adecvat.

Administrarea profilactica – dupa obtinerea unei culturi pozitive din exudatul faringian:-Benzatinpenicilină 1 200 000 ui (600 000 ui la copii sub 27 kg) i.m. doză unică. – cea mai eficienta si pentru profilaxia de masa (in epidemiile din colectivitati).

- Penicilina V 250 mg (la copii) sau 500 mg (la adolescenti, adulti) x 3 prize/zi p.o timp de 10 zile – risc de abandon la 3-4 zile (dupa ameliorareafaringitei).

- Penicilina G 200 000 – 250 000 ui x 3-4 prize/zi i.m. 10 zile (tratamentdureros - nu mai este recomandata acum).

- Eritromicina 250 mg x 2-4 prize/zi (40 mg/kg la copii mici) po timp de 10 zile la cei alergici la penicilina – exista tulpini rezistente.


► profilaxia secundară impiedica aparitia unor noi atacuri de RAA la persoanele care au avut deja

cel putin un atac reumatic sau prezinta o valvulopatie reumatica.

- cel puţin 5 ani de la ultimul atac de RAA, până la 25-30 ani la adulţi - uneori toată viaţa la cei cu valvulopatii severe

- eradicarea focarelor de infecţie faringo - amigdaliană - medicamente indicate :

1. benzatinpenicilină 1200000 u i.m. (600 000 ui la persoanele cu greutate corporala sub 27 kg) o data la 3-4 săp. – cea mai eficienta: reduce rata recurentei RAA la < 1/250 pacienti x ani.

2. penicilină V 250 mg p.o. de 2 ori pe zi – mai putin sigura.

3. eritromicină 250 mg x 2/zi la pacientii adulţi cu alergie la penicilina.

4. Sulfadiazina 0.5 g/zi la cei cu greutatea sub 27 kg sau 1 g/zi la ceicu greutatea > 27 kg, priza unica.



VACCIN Numeroase serotipuri ale proteinelor M: dificilde obtinut un vaccin.

Preparat purificat de proteina M (regiunea C)

Antisurface bound C5a peptidase serum – caleintranazala

PROGRAME PREVENTIVE

Ridicarea nivelului educatiei sanitare

Imbunatatirea conditiilor de viata si igiena a populatiei

Evitarea aglomeratiilor in perioadeleepidemiilor streptococice

Supravegherea epidemiologica a colectivitatilor de copii si tineri.


Documents

Amg4 Curs Raa