REUMATISMUL ARTICULAR ACUT (RAA)

Definiţie: RAA= afecţiune inflamatorie acută nesupurativă a ţesutului conjunctiv

Caracteristici:

Clinic: consecinţă tardivă (perioadă de latenţă de 3 săptămâni) a infecţiei faringiene cu streptococ beta hemolitic de grup A

Leziunile inflamatorii afectează mai multe organe: articulaţii, inimă, tegumente, ţesut celular subcutanat şi sistem nervos central

Importanţă : determină fibroză la nivelul aparatelor valvulare cardiace, determinând modificarea cronică a hemodinamicii cardiace

Epidemiologie:

Superpozabilă cu a faringitei streptococice:

1. factorul economic sau de mediu

2. factorul bacteriologic

3. factorul gazdă

1. factorul economic sau de mediu:

condiţiile de viaţă necorespunzătoare

malnutriţia

supraaglomeraţia

- frecvenţă ¯ în ţările dezvoltate

2. factorul bacteriologic:

streptococ beta hemolitic de grup A

(M-serotipurile, tipul 1, 3, 5, 6, 14, 18, 19, 27, şi 29).

Tulpinile streptococice reumatogene:

conţinut proteina M de suprafaţă

capsula bogată în acid hialuronic

formează colonii "mucoide" şi manifestă virulenţă exacerbată; rezistă la fagocitoză

1

3. factorul gazdă:

vârstele 5 - 15 ani

predispoziţia genetică

recurenţa reumatismală

incidenţă egală bărbaţi / femei

Etiopatogeneză

Infecţia cu streptococ beta hemolitic de grup A la nivelul căilor respiratorii superioare, în antecedente

Prezenţa infecţiei Û intensitatea răspunsului de apărare al organismului

Argumente pentru etiologia streptococică a RAA:

studii clinice şi epidemiologice : faringita streptococică ® perioadă de latenţă de 3-6 săptămâni ® RAA

studii imunologice : titrul crescut de anticorpi împotriva unor antigene streptococice

RAA şi recurenţele reumatismale pot fi prevenite prin tratamentul antibiotic contra infecţiei streptococice faringiene

Mecanismul patogenic : reacţie autoimună mediată de anticorpi - indusă de infecţia streptococică, prin intermediul anticorpilor cross-reactanţi

Argumente pentru reacţia autoimună:

perioadă de latenţă relativ lungă debut faringită - apariţia RAA

similitudine antigenică = constituenţii somatici ai streptococului de grup A - ţesuturile umane Þ reacţii imunologice încrucişate:

carbohidratul specific de grup conţinut în peretele celular streptococic - o glicoproteină de la nivelul valvelor cardiace Þ valvulita reumatismală

membrana celulară streptococică - sarcolema miocardică Þ miocardita reumatismală

anticorpii cross-reactanţi împotriva nucleului caudat Þ chorea Sydenham

Anatomopatologie

Caracteristica fazei acute: reacţie inflamatorie exudativă şi proliferativă, ce interesează ţesutul conjunctiv.

2

Leziunile caracteristice: focare inflamatorii perivasculare la nivelul vaselor sanguine mici

diseminate în organism,

- afectează în special ţesutul conjunctiv, cordul, articulaţiile şi tegumentele

- faza acută: inflamaţie exudativă şi proliferativă + degenerescenţă fibrinoidă a colagenului.

Leziuni cardiace: endocard, miocard, pericard

1. nodulii Aschoff miocardici

- leziunea patognomonică a carditei reumatismale, în stadiul proliferativ

2. miocardita interstiţială difuză

3. valvulita verucoasă

- inflamaţia ţesutului valvular (cea mai frecventă manifestare clinică a carditei reumatismale) ® insuficienţe valvulare

- fibroza şi calcificarea valvelor ® stenoze valvulare

- valva aortică şi mitrală

4. pericardita reumatismală serofibrinoasă

Leziuni extracardiace:

leziuni articulare: inflamaţie exudativă sinovială: vindecare fără sechele

noduli subcutanaţi

aparat respirator: pleurezie fibrinoasă, pneumonie interstiţială

sistem nervos central: infiltrat inflamator perivascular + degenerescenţă celulară

Tablou clinic

tablou infecţios +manifestări clinice specifice:

poliartrita

cardita

noduli subcutanaţi

eritem marginat

chorea minor

3

Tablou nespecific

febră

altralgii

epistaxis

durere abdominală

1. Artrita reumatismală: 75%

poliartrită acută migratorie (fluxionara si fugace)

afectarea predominantă a articulaţiilor mari şi ocazional a celor mici

cel puţin două articulaţii

eroare frecventă: administrarea precoce a medicaţiei antiinflamatoare

2. Cardita reumatismală : 45-50%

inflamaţie inaparentă clinic - miocardită severă

Diagnosticul de cardită reumatismală:

apariţia / modificarea unui suflu cardiac organic. Sufluri semnificative:

cordului (Rx şi/sau eco)

frecătură pericardică / revărsat pericardic - eco

semne de insuficienţă cardiacă congestivă

Clasificarea carditei reumatismale:

uşoară - sufluri / frecătură pericardică; fără cardiomegalie

medie – cardiomegalie, fără manifestări de insuficienţă cardiacă

severă - insuficienţă cardiacă congestivă

3. Nodulii subcutanaţi :< 5%

dimensiuni reduse, nedureroşi, neaderenţi

localizare: tendoanele extensorilor, articulaţia pumnului, cotului, genunchiului, pe marginea rotulei, la nivelul scapulei şi a proceselor spinoase vertebrale

semnificaţie: cardită reumatismală severă sau medie

4

4. Eritemul marginat : <10%

erupţie tranzitorie

localizare: în zona proximală a extremităţilor

rash-ul este nepruriginos, migrator şi poate fi accentuat sau evidenţiat prin aplicarea căldurii locale

semnificaţie: cardita reumatismală

5. Chorea minor (chorea Sydenham) : 15%, femei

perioadă de latenţă: câteva luni de la infecţia streptococică.

afectarea sistemului nervos central

tabloul clinic se instalează treptat: iniţial apare nervozitate, dificultate munci manuale, mers greoi, împiedicat; apoi mişcări spasmodice, involuntare, necoordonate, haotice ale membrelor, devin deosebit de violente, + hipotonie musculară; caracter autolimitat;

se vindecă fără sechele în 1 – 3 luni.

Investigaţii paraclinice: Nu există nici un test de laborator specific

Teste de laborator

- reactanţii de fază acută

1. izolarea streptococului de grup A din cultura faringiană (sensibilitate test 25-40%)

2. detectarea anticorpilor antistreptococici:

- ASLO (sensibilitatea testului 80%)(valori patologice: adulti >240 Todd U; copii >320 Todd U)

- antideoxyribonuclease B (anti-DNAse B), antistreptokinase, antihyaluronidase si anti-DNAase (anti-DNPase)

Þ antecedente de infecţie streptococcică

ELECTROCARDIOGRAMA

creste intervalul PR

ECOCARDIOGRAFIA

pancardita reumatismala (pancardita= coexistenta pericarditei, miocarditei si endocarditei)

5

Diagnostic pozitiv: criteriile Jones (Indică o probabilitate crescută pentru diagnosticul de RAA)

cel putin două criterii majore sau un criteriu major + două criterii minore

+

antecedente de faringită streptococică

Criterii majore:

1. Cardită

2. Poliartrită

3. Chorea minor

4. Eritem marginat

5. Noduli subcutanaţi

Criterii minore:

Clinice : -artralgii

-febră

Paraclinice : -reactanţilor de fază acută: proteina C-reactivă, VSH

- intervalului PR pe ECG

Documentarea faringitei streptococice în antecedente:

-cultura faringiană: streptococul beta-hemolitic de grup A

-titrul anticorpi antistreptococici

Sindromul poststreptococic minor =“artrita reactivă poststreptococică”

artrită şi alte manifestări sistemice care apar după o faringită streptococică acută

nu se întrunesc criteriile Jones

nu răspunde dramatic la tratamentul antiinflamator

Importanţă: unii pacienţi pot prezenta ulterior RAA Þ menţinuţi sub observaţie atentă câteva luni

6

Evoluţie, prognostic

vindecare în 6-12 săptămâni

la 5% din cazuri boala persistă peste 6 luni, ani: cardita reumatismală cronică = tablou clinic de insuficienţă cardiacă cronică; prognostic rezervat

recurenţele reumatismale - în primii 5 ani

Tratament: nu există un tratament specific al RAA

Obiective majore:

1. tratamentul infecţiei streptococice

2. tratamentul atacului acut - Ameliorarea manifestărilor inflamatorii

3. tratamentul complicaţiilor

4. preventie

Terapia antibiotică antistreptococică:

Penicilină – antibiotic de elecţie

doză unică 1,2 milioane U benzatin-penicilină G im.

Pacienţi alergici la penicilină : cefalosporine / Eritromicină 10 zile

profilaxia recurenţelor reumatismale

Terapia antiinflamatoare

aspirina

nivelul seric eficient:15-20 mg/dl;

adulţi şi copii: 100-125 mg/kgcorp/zi

divizare în 4 doze.

se începe doar când există diagnostic !!!!

ameliorare simptome + ¯ febra ® ¯doza la 2/3doza de atac până la normalizarea datelor de laborator ® ¯doza la ½ doza de atac, 8 săptămâni.

7

Corticosteroizi

pacienţii cu cardită severă, insuficienţă cardiacă congestivă

prednison: 1-2 mg/kg corp/zi, ® ¯ VSH ® ¯ treptat doza pe o perioadă de 2 săptămâni, apoi se întrerupe. În aceste 2 săptămâni: + aspirină, care se continuă 2-3 săptămâni după întreruperea corticoterapiei.

Tratamentul complicaţiilor:

Tratamentul insuficienţei cardiace:

- repaus la pat

- diuretice

- ? glicozide tonicardiace

Digoxin → tahicardia nocturna

! bloc AV

Tratamentul choreei:

- repausul total fizic şi psihic + sedare (haloperidol)

Profilaxia RAA

A. Profilaxia primară

B. Profilaxia secundară

Profilaxia primară a RAA= prevenirea atacului reumatismal iniţial prin antibioterapia corectă a infecţiei faringiene produsă de streptococul de grup A

8

Profilaxia secundară a RAA= prevenirea recurenţelor reumatismale

9

AGENT DOZĂ MOD DURATĂ

Benzathine < 27 kg - 600,000 U IM doză unicăpenicillin G > 27 kg - 1,200,000 U (Moldamin) SAU

Penicillin V Copii: 250 mg 2-3 ori/zi po 10 zile Adulţi: 500 mg 2-3 ori/zi

Pacienţi alergici la penicilină:Erithromicină 40 mg/kg/zi (maxim 1 g/zi)

po 10 zile 2-4 ori / zi

10

AGENT DOSE MODEBenzathine 1,200,000 U IMpenicillin G la fiecare 3 – 4 săptămâni SAU Penicillin V 250 mg x 2 / zi PO

Sulfadiazine < 27 kg - 0.5g / zi PO > 27 kg - 1.0 g / zi

Pacienţi alergici la penicilină şi sulfadiazine:CefalopsporineErithromicină 250 mg x 2 / zi PO

DURATA:

RAA + cardită + valvulopatie reziduală: 10 ani / până la 40 de ani

RAA + cardită: 10 ani / până la vârstă adultă (care e mai lung)

RAA –cardită: 5 ani / până la 21 de ani (care e mai lung)

BOALA ARTROZICADEFINITIE

Artrozele sunt boli degenerative ale articulatiilor mobile, caracterizate prin deteriorarea cartilajului articular si aparitia de tesut osos de neoformatie la nivelul suprafetelor articulare.

FACTORI DE RISC

GENERALI

1. Vîrsta - majoritatea persoanelor peste 60 de ani fac artroze cu diverse localizari.

2. Ereditatea - este dovedita predispozitia familiala pentru boala artrozica.

3. Factori endocrini - acuzele articulare de tip degenerativ se concentreaza la femei în preajma menopauzei.

4. Factori nutritionali si metabolici:

- asocierea cu obezitatea

-valori mari ale colesterolului

-exces de lipide în cartilaj

LOCALI

Supraîncarcarea articulara

- profesii

- obezitae

Lezarea directa a cartilajului

- traumatisme

- infectii (tbc, etc.)

11

- reumatisme inflamatorii (poliartrita reumatoida)

- hemartroza

- boli endocrine (hipotiroidia)

CLASIFICARE

PRIMITIVA (IDIOPATICA)

- localizata: genunchi,sold, coloana vertebrala, maini

- generalizata (≥3 articulatii):

= articulatii mari si col vertebrala

= articulatii mici periferice si col vetebrala

= artic mari si mici si col vertebrala

SECUNDARA

POSTTRAUMATICA

CONGENITALA

LOCALIZATA SAU GENERALIZATA

DIN BOLILE INFLAMATORII: PR, SA, guta, artrita septica

DIN BOLI ENDOCRINE SI METABOLICE: hipotiroidism , DZ

BOALA ARTROZICA IDIOPATICA

PATOGENIE

Fisuri ale cartilajului

Progresia procesului distructiv spre osul subcondral

Eliberarea fragmentelor de cartilaj in articulatie (“soareci intraarticulari”)

Poate apare disparitia completa a cartilajului

Expunerea osului

Apare proliferarea osoasa la marginea articulatiei formand osteofite

Se considera ca formarea osteofitelor apare ca raspuns la degradarea cartilajului

12

Osteofitele determina limitarea mobilitatii articulare

MANIFESTARI CLINICE

varsta > 40 ani

Articulatii frecvent afectate:

- col vertebrala cervicala (cervicartroza) si lombara (lombartroza)

- prima articulatie carpometacarpiana (rizartroza)

- articulatiile interfalangiene proximale (noduli Bouchard)

- articulatiile interfalangiene distale (noduli Heberden)

- sold (coxartroza)

- gonartoza (gonartroza)

- articulatia subtalara (exostoza calcaneana/ pinten calcanean)

- prima articulatie metatarsofalangiana (hallux valgus)

Articulatii rar afectate:

- umar

- pumn

- cot

- artic metacarpofalangiene

- articulatia temporomandibulara

- articulatii sacroiliace

- glezna

DUREREA= principalul simptom

Cauze:

a) modificari ale periostului

b) compresiunea osului cu microfracturi trabeculare

c) pensarea sau iritarea vilozitatilor sinoviale

13

d) inflamatia sau întinderea capsulei articulare si a insertiilor tendinoase

e) contractura muschilor din vecinatate

f) compresiuni ale nervilor adiacenti

STADIUL PREARTROZIC: durerea apare dupa imobilizari prelungite, cum ar fi repausul nocturn, cedînd sau chiar disparînd la mobilizare. Este asa-numita durere ”de start“ sau ”de demaraj“ (durere de tip mecanic).

STADIUL ARTROZIC: durerea este accentuata de ortostatism prelungit si de mers, mai ales pe sol dur sau accidentat, cînd este vorba de articulatiile portante (genunchi, sold). De regula durerea se accentueaza la modificarile de presiune atmosferica.

STADIUL TARDIV: apar retractiile capsulo- ligamentare si tendinoase care limiteaza miscarea articulara.

Durerea apare în apropierea zonei de amplitudine maxima a miscarii, pe care bolnavul va avea tendinta de a o evita. Se instaleaza astfel un cerc vicios care duce la redoare articulara din ce în ce mai severa.

EXAMENUL CLINIC

Durere la palparea articulatiei

Tumefactia articulara +/- hidartroza

Cracmente la mobilizare

Contractura muscilor din vecinatatea articulatiei bolnave

Limitarea mobilitatii, care apare în stadiile avansate, poate atrage dupa sine tulburari de statica si mers cu rasunet pe întreg aparatul locomotor

În formele acutizate (puseu) apar semnele locale ale inflamatiei.

Starea generala nu este influentata, cu exceptia rasunetului psihic al durerii.

Probele biologice sînt în general normale, dar VSH-ul poate creste în formele acutizate.

EXAMENUL LICHIDULUI SINOVIAL (ARTROCENTEZA)

ARTROCENTEZA = Punctionarea unei articulatii in scopuri diagnostice sau terapeutice.

Metoda: se introduce un ac destul de lung in cavitatea articulara. Lichidul sinovial prelevat poate apoi sa fie supus unor examene biologice cu scopul cautarii germenilor patogeni sau a celulelor anormale.

14

Dupa diametrul acului utilizat, este, de asemenea, posibil sa se introduca un artroscop (sau oricare alt aparat) pentru a vizualiza articulatia.

Artrocenteza permite injectarea directa in articulatie a medicamentelor necesare pentru tratarea unei afectiuni articulare (corticosteroizi, antibiotice).

In artroza lichidul sinovial este clar, cu leucocite<2000/mm3 si vascozitate normala

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Poliartrita reumatoida

Guta

Condrocalcinoza (pseudoguta)

Artrita septica

Artrite virale (HIV)

EXAMENUL RADIOLOGIC

Modificarile radiologice apar tardiv in evolutia bolii:

micsorarea (pensarea)spatiului intraarticular

scleroza subcondrala

osteofite marginale

chisturi subcondrale

TRATAMENT

ARTROZA ESTE UN PROCES DEGENERATIV IREVERSIBIL , CARE APARE PE PARCURSUL MAI MULTOR ANI SI NU SE TRATEAZA.

TRATAMENTUL INCETINESTE PROGRESIA BOLII

TRATAMENT NON FARMACOLOGIC

TRATAMENT IGIENO-DIETETIC

1. evitarea expunerii la frig si umezeala

2. scaderea in greutate (mai ales in artroza articulatiilor portante)

15

3. nu se limiteaza activitatea motorie a bolnavilor decît în fazele de acutizare a bolii (12-24 ore), dar bolnavul este educat sa evite posturile defectuoase sau dezavantajoase care presupun suprasolicitarea articulatiei în suferinta sau care îngreuneaza circulatia locala.

KINETOTERAPIA – se bazeaza pe exercitii cu intensitate mica-medie.

Rolul KT:

- scăderea durerilor

- creşterea stabilităţii

- creşterea mobilităţii

- creşterea gradului de coordonare şi echilibru la mers

Sunt utile si:

- inotul

- mersul pe bicicleta stationara

- yoga

HIDROKINETOTERAPIA= kinetoterapia în apa, are un efect uşor sedativ, miorelaxant (temperatura apei 36 – 36,50 C), facilitând mişcările prin descărcarea de greutate.

TERMOTERAPIA

Căldura (aplicaţii de parafină, sac cu sare de bucătărie încălzit, pernă electrică) are eficacitate în atenuarea durerii şi reducerea contracturii musculare care prin ea însăşi este cauză a durerii şi limitării funcţionale. Aplicaţiile locale de căldură pot aduce o uşurare notabilă în suferinţele cronice, cu durere de mai mică intensitate.

Crioterapia – compresele reci schimbate la 5 –6 minute, masajul cu gheaţă repetat de mai multe ori în cursul zilei – este indicată în durerea acută, putând ameliora foarte mult intensitatea durerii la bolnavii cu un important sindrom inflamator.

ELECTROTERAPIA :lămpi cu raze infraroşii, ultrasunet, unde scurte, microunde, TENS

MASAJUL:

efect antalgic şi miorelaxant;

stimularea propriocepţiei cu menţinerea tonusului muscular;

efectul circulator şi biotrofic tisular local (tonifiant).

16

BALNEOCLIMATOTERAPIA: are acţiunie benefica asupra durerii şi contracturii musculare prin terapiile specifice: balneoterapia, helioterapia.

ACUPUNCTURA: terapie alternativă extinsă, indicată în tratamentul sindroamelor dureroase de origine artrozică .

ORTEZAREA: se bazează pe utilizarea dispozitivelor care au ca scop punerea în repaus, protejarea, corijarea sau susţinerea articulaţiei afectate.

În cazul artrozelor membrelor inferioare se utilizează talonetele, încălţămintea ortopedică, recurgerea la utilizarea bastoanelor (normale sau canadiene), cârjelor, cadrelor sau cărucioarelor (ce permite transferul unei părţi a sarcinii către membrele superioare) diminuând solicitarea articulaţiei şi conferind securitate mersului.

TRATAMENT FARMACOLOGIC

Paracetamol

Analgezice locale

Analgezice generale

Antiinflamatoare nesteroidiene (AINS)

Condroprotectoare

Corticoterapie

Acid hialuronic

1.PARACETAMOL : 1000 mg x 2-3 ori/zi (max 4000 mg/zi)

Are rol antalgic.

Atentie la toxicitatea hepatica!

2.AINS: amelioreaza durerea si scad inflamatia

Sunt diferite clase de AINS:

AINS non-selective (au egecte secundare digestive mai frecvente):

Ibuprofen

Naproxen

Indomethacin

Diclofenac

17

AINS selective: (efecte secundare digestive scazute):

Celebrex , Arcoxia

3. TRATAMENT TOPIC LOCAL (ungvente, geluri AINS)

Studiile arata ca sunt eficiente doar in primele 2 saptamani de tratament

4. CONDROPROTECTOARE :

- Glucozamina/Condroitina: 1500 mg/1200 mg /zi

Indicate in artrozele incipiente- medii

Alflutop (fiole)

Gerovital (fiole)

5. ANALGEZICE NON-OPIOIDE :algocalmin, piafen

6.ANALGEZICE OPIOIDE

Indicatii:

- durerea moderata/severa

- cand AINS sunt contraindicate/ nu au efect

- in asociere/nu cu AINS

- ex: tramadol, zaldiar (tratamol +paracetamol)

- pot da dependenta

7. CORTICOTERAPIA

Ex: Prednison , Hydrocortizon, Betametazona, Methylprednisolon, Triamcinolon,etc

- Se pot folosi: oral, i.m. , i.v. sau intraarticular

Indicate cand durerea nu se amelioreaza dupa trat AINS si analgezic opioid

8. ACID HIALURONIC : se foloseste intraarticular pentru a inlocui pierderea de lichid intraarticular si pentru a mentine “ ungerea “ articulara. Ex: Curavisc, Synocrom, Sinovial,Hyalgan

TRATAMENT CHIRURGICAL

TERAPIA CHIRURGICALĂ ÎN COXARTROZA

1. Intervenţiile chirurgicale non-protetice sunt:

18

intervenţii de denervare (reducerea componentei dureroase) ;

intervenţii de perforare a capului şi colului femural în scopul reducerii congestiei;

artrodezele;

rezecţiile parţiale.

2. Intervenţiile chirurgicale protetice - presupun substituirea totală sau parţială a articulaţiei cu proteze artificiale; protezele parţiale sunt cervico – cefalice iar cele totale substituie atât capul femural cât şi acetabulul

TERAPIA CHIRURGICALĂ ÎN GONARTROZA

1.Intervenţiile chirurgicale non-protetice sunt:

osteotomiile de corectare a devierilor axiale;

intervenţii de debridare – „netezirea” suprafeţelor articulare (prin artroscopie)

intervenţii de meniscectomie, patelectomie, sinovectomie (îndepărtarea părţilor articulare compromise);

intervenţii de artrodeză.

2. Intervenţiile chirurgicale protetice - artroprotezele pentru genunchi au fost utilizate îndeosebi la subiecţii afectaţi de artrită reumatoidă, deoarece la acest tip de pacienţi cererile mecanice sunt în mod clar mult mai mici decât cele ale subiecţilor artrozici.

Proteze: artroplastii partiale (unicompartimentale sau bicompartimentale) sau totale

TERAPIA CHIRURGICALA IN HALLUX VALGUS1. pastrarea temporara a mobilitatii metatarso-falangiene:

indepartarea „ciocurilor” (osteofitelor) si „curatarea” (emondajul) articulatiei;

decomprimarea articulara longitudinala (diverse tipuri de osteotomii);

artroplastia (inlocuirea articulatiei printr-o proteza interna); este putin utlizata, datorita complexitatii articulatiei si a solicitarilor mecanice enorme.

rezectia artroplastica, care inlatura articulatia cu pretul pastrarii mobilitatii, aplicata rarissim, ce trebuie rezervata strict in stadii avansate sau la varste inaintate, fiind mutilanta articular.

2. sacrificiul mobilitatii ca solutie definitiva:

19

artrodeza (blocarea) articulatiei poate fi o solutie eleganta si utila in stadii artrozice avansate. Ea sacrifica mobilitatea in beneficul suprimarii durerilor si este compatibila cu un mers cvasinormal sau chiar cu practicarea unor activitati sportive.

aceasta interventie poate fi salutara in cazul esecurilor chirurgiei conventionale a monturi-lor.

trebuie evitata in cazul prezentei bilaterale a leziunilor, ce ar impune interventie bilaterala.

TERAPIA CHIRURGICALA IN SPONDILOZE

Interventia chirurgicala este indicata pentru pacientii cu radiculopatie cervicala cu durere persistenta, simptome progresive sau slabiciune care nu se amelioreaza cu terapia fizica. Abordurile chirurgicale sunt anterioare sau posterioare.Cele anterioare includ:-discectomia fara sau cu grefa osoasa-instrumentatia cervicala.Abordurile posterioare cuprind:-laminectomia decompresiva si foraminotomia-hemilaminectomia, laminoplastia.

20