Upload
monica-ciobanu
View
248
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
7/25/2019 AMG4 Pericardita .pdf
1/76
PERICARDITEPERICARDITE
Antoniu PetrisMD, PhD, FESC
Antoniu Petris MD, PhD, FESC
St. Spiridon Hospital Iasi, Romania
St.St. SpiridonSpiridon Hospital Iasi, RomaniaHospital Iasi, Romania
UMF Gr. T. Popa Iasi, Romania
UMFUMF Gr. T.Gr. T. PopaPopa Iasi, RomaniaIasi, Romania
7/25/2019 AMG4 Pericardita .pdf
2/76
Maisch B. ESC Viena 2008Maisch B. ESC Viena 2008
7/25/2019 AMG4 Pericardita .pdf
3/76
Maisch B. ESC Viena 2008Maisch B. ESC Viena 2008
7/25/2019 AMG4 Pericardita .pdf
4/76Maisch B. ESC Viena 2008Maisch B. ESC Viena 2008
Fixeaza cordul in pozitie anatomica.
Previne miscarea excesiva a cordului odata cu
modificarile de pozitie ale corpului.Previne dilatarea acuta a camerelor cardiace incursul efortului si al hipervolemiei.
Faciliteaza umplerea atriala in cursul sistoleiventriculare.
Reduce la minim frecarea dintre cord sistructurile din jur.
Bariera in calea extinderii infectiei sineoplasmelor
Distribuie fortele hidrostatice.
Cupleaza ventriculii in diastola.
FUNCTIILE PERICARDULUI
7/25/2019 AMG4 Pericardita .pdf
5/76
7/25/2019 AMG4 Pericardita .pdf
6/76
7/25/2019 AMG4 Pericardita .pdf
7/76Maisch B. ESC Viena 2008Maisch B. ESC Viena 2008
Normal pana la 50 ml fluid clar (sursa:pericardul visceral)
Ultrafiltrat din plasma cu fosfolipide ca
lubrefianti (Hills & Butler, Ann Biomed Eng,1985).
Concentratia de proteine la 1/3 fata de ceadin plasma (albuminele sunt prezente intr-un procent crescut).
Drenajul spatiului pericardic: fie princanalul toracic via pericardul parietal fie
prin ductul limfatic drept via spatiul pleuraldrept.
Productie de prostaglandine care pot
modula stimularea cardiaca simpaticaeferenta si sa altereze proprietatileelectrofiziologice cardiace.
LICHIDUL PERICARDIC
7/25/2019 AMG4 Pericardita .pdf
8/76
Pericardita acutpoate fi uscat, fibrinoassau lichidianindiferent de etiologia sa.
CLINICA.Un prodrom cu febr(frecvent
7/25/2019 AMG4 Pericardita .pdf
9/76
Frectura pericardic poate fi tranzitorie, mono-, bi-, sau
trifazic.
Revrsatul pleuralpoate fi prezent.
7/25/2019 AMG4 Pericardita .pdf
10/76
RAARAA -- pe peretele posterior al atriului stang potpe peretele posterior al atriului stang potaparea depuneri de fibrina (petele MacCallum).aparea depuneri de fibrina (petele MacCallum).
7/25/2019 AMG4 Pericardita .pdf
11/76Maisch B. ESC Viena 2008Maisch B. ESC Viena 2008
7/25/2019 AMG4 Pericardita .pdf
12/76
Pulsus ParadoxusO reducere exagerata a TAS odata cu inspirul (>10mmHg)
Berliner Klinische Wochenschrift 1878; 10:461
7/25/2019 AMG4 Pericardita .pdf
13/76
7/25/2019 AMG4 Pericardita .pdf
14/76
Maisch B. ESC Viena 2008Maisch B. ESC Viena 2008
Forma inimii variazdela normal la forma decord n caraf.
Evideniaz eventualapatologie pulmonarsaumediastinalasociat.
7/25/2019 AMG4 Pericardita .pdf
15/76
Stadiul I:supradenivelare concava segmentului ST n anterior i inferior; deviaii alesegmentului PR n opoziie cu polaritatea undei P.
Stadiul II timpuriu: revenirea supradenivelrii ST la linia izoelectric, PR deviat.Stadiul II tardiv: undele T se aplatizeazi se inverseazprogresiv.
Stadiul III: unde T inversate generalizate.
Stadiul IV: revenirea la starea prepericardit
7/25/2019 AMG4 Pericardita .pdf
16/76
Punctia pericardica.
Pericardiocenteza
7/25/2019 AMG4 Pericardita .pdf
17/76
Scop:
explorator;
evacuator (pericardiocenteza);
terapeutic (decompresie in tamponada cardiaca).
7/25/2019 AMG4 Pericardita .pdf
18/76
7/25/2019 AMG4 Pericardita .pdf
19/76
7/25/2019 AMG4 Pericardita .pdf
20/76
ECOCARDIOGRAFIE
Tamponada cardiaca sauLP > 20 mm in diastola
Fara tamponada cardiacaLP 10- 20 mm in diastola
Fara tamponadaLP
7/25/2019 AMG4 Pericardita .pdf
21/76
Indicatii:
scaderea TAs < 100 mmHg sau cu > 30 mmHg fata devaloarea cunoscuta anterior;
cresterea PV periferice > 300 mmH20 sau a PVC > 150
mmH20;
cresterea frecventei respiratorii > 30/min;
prezenta pulsului paradoxal.
7/25/2019 AMG4 Pericardita .pdf
22/76
7/25/2019 AMG4 Pericardita .pdf
23/76
7/25/2019 AMG4 Pericardita .pdf
24/76
7/25/2019 AMG4 Pericardita .pdf
25/76
7/25/2019 AMG4 Pericardita .pdf
26/76
7/25/2019 AMG4 Pericardita .pdf
27/76
7/25/2019 AMG4 Pericardita .pdf
28/76
7/25/2019 AMG4 Pericardita .pdf
29/76
Instrumentar:
manusi, comprese si cmpuri sterile;
ac de punctie lung, usor curb; cateter cu ghid metalic (14G, 15 cm);
robinet 3 cai;
alcool iodat; seringi; xilina 1%; pensa crocodil pentru racordarea la fir ecg precordial.
7/25/2019 AMG4 Pericardita .pdf
30/76
7/25/2019 AMG4 Pericardita .pdf
31/76
7/25/2019 AMG4 Pericardita .pdf
32/76
Tehnici de punctionare:
procedeul Marfan abord epigastric, paraxifoidian;
procedeul Dieulafoy spatiul V-VI intercostal stng inplina matitate, la vrful cordului;
procedeul Curschmann spatiul IV intercostal stng la 2
cm inauntrul matitatii cardiace;procedeul Volkmann spatiul VII-VIII intercostal stng
posterior pe linia scapulara mijlocie.
Dieulafoy
7/25/2019 AMG4 Pericardita .pdf
33/76
P d l M f ( i t i )
7/25/2019 AMG4 Pericardita .pdf
34/76
Procedeul Marfan (epigastric)bolnav in pozitie semiseznda in
pat;loc de punctie: la nivelul unghiului
dintre apendicele xifoid si rebordul
costal stng;
asigurarea unei linii venoase;
anestezia planurilor superficiale cuXilina 1%;
se punctioneaza cu un ac lung si
usor curb care este conectat cu
electrodul precordial al cabluluipacient al unui monitor ecg
(supravegherea unor eventuale
tulburari de ritm, sesizarea
curentului de leziune in caz de
intepare a miocardului);
acul este dirijat spre jonctiunea
stero-claviculara stnga cu un unghi
de 300 in raport cu un plan sagital,
progresiunea realizndu-se cu vid inseringa;
Electrocardiography should not be
used to monitor the patients condition,since attaching an electrode to the
needle may provide misleading results.
... Patients should be followed with the
use of Doppler echocardiography to
ensure that the pericardial space has
been adequately drained and to avert a
recurrence.
Spodick DH. Pericardial diseases. In: Braunwald E, Zipes DP, Libby P,eds. Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. 6th ed. Vol. 2.
Philadelphia: W.B. Saunders, 2001:1823-76.
7/25/2019 AMG4 Pericardita .pdf
35/76
Monitorizare ECG
Evaluareecocardiografica
Camp steril
Asepsie locala
Robinet 3 cai
Punctie pericardicaprocedeu Dieulafoy
dupa ce acul este in spatiulpericardic se trece prin el ghidul
7/25/2019 AMG4 Pericardita .pdf
36/76
metalic ulterior, dupa extragerea
acului se introduce pe firul ghid
cateterul;dupa prima punctie evacuatorie
(30 ml suficienta uneori pentru o
ameliorare spectaculoasa a starii
pacientului) se monteaza
robinetul cu 3 cai;
se extrag in medie 300 ml de
lichid, rar 1000 ml (in caz de
revarsate pericardice masive);
dupa terminarea aspiratiei, seretrage acul si se aplica
pansament steril.
Avantaje: absenta riscului de intepare apulmonului, arterei mamare
interne, arterei interventriculare
anterioare;
aspirare cu usurinta a lichidului
(pozitie decliva).
7/25/2019 AMG4 Pericardita .pdf
37/76
Precautii: Punctia pericardica trebuie realizata dupa reumplereavasculara.
Administrarea a 0.5-1mg atropina s.c. inaintea
punctionarii seroasei.
Complicatii: lezare miocard;
lezare vas coronarian;
tulburari de ritm; pneumotorax;
penetratia unui organ abdominal.
7/25/2019 AMG4 Pericardita .pdf
38/76
7/25/2019 AMG4 Pericardita .pdf
39/76
7/25/2019 AMG4 Pericardita .pdf
40/76
7/25/2019 AMG4 Pericardita .pdf
41/76
ANALIZE
7/25/2019 AMG4 Pericardita .pdf
42/76
7/25/2019 AMG4 Pericardita .pdf
43/76
Analiza lichidului pericardic pentru diagnosticul de pericarditviral,bacterian, tuberculoas, fungic, colesterolotici malign:
Citologia i markeri tumorali(antigen carcinoembrionar (CEA), alfa-fetoprotein(AFP), antigene carbohidrate CA 125, CA 72-4, CA 15-3, CA 19-9, CD-30, CD-25,
etc.) afectare maligna.
Dac se suspecteaz tuberculoza - coloraia acid-alcoolo rezistent, culturapentru mycobacterium sau detectarea radiometric a creterii (de ex.BACTEC-460), dozarea adenozin-deaminazei (ADA), interferonului (IFN)-gamma, lizozimului din lichidul pericardic, precum i analiza PCR pentrutuberculoz(indicaie de clasI, nivel de evidenB).
Diferenierea ntre epanamentul tuberculos i neoplazic este clar cnd existniveluri sczute de ADA i niveluri crescute de CEA. Niveluri foarte mari de ADAau valoare prognosticpentru pericardita constrictiv.
PCR este la fel de sensibil (75% vs. 83%), dar mai specific (100% vs. 78%)dect dozarea ADA pentru pericardita tuberculoas.
Dac se suspecteaz infecie bacterian sunt necesare cel puin trei culturi din
7/25/2019 AMG4 Pericardita .pdf
44/76
Dac se suspecteaz infecie bacterian sunt necesare cel puin trei culturi dinlichidul pericardic pentru aerobii anaerobi, precum i hemoculturi (nivel de eviden
B, indicaie de clas I).
Analiza PCR pentru virusurile cu tropism cardiac difereniaz pericardita viral de ceaautoimun (indicaie de clas IIa, nivel de eviden B).
Determinarea greuttii specifice a lichidului pericardic (>1015), a concentraieiproteinelor(>3 g/dl; raportul lichid/ser >0,5), LDH-ului (>200 mg/dl; ser/lichid >0,6) iglucozei poate diferenia exsudatele de transudate, dar nu este direct diagnostic(clasa IIb). Totui, coleciile purulente care prezint culturi pozitive au concentraie
semnificativ sczut de glucoz i raportul lichid/ser dect revrsatele lichidienenoninfecioase.
Numrul de leucocite este mai mare n afeciunile inflamatorii, n special n cele de
cauz bacterian i reumatismal. Un numr foarte mic de leucocite se gsete nmixedem. Cel mai mare numr de monocite este n revrsatele neoplazice ihipotiroidism, n timp ce revrsatele reumatismalei bacteriene au cel mai mare procentde neutrofile.
Comparativ cu valorile de control, lichidul din pericardita bacterian i malign auniveluri mai mari de colesterol.
7/25/2019 AMG4 Pericardita .pdf
45/76
Caracterele reale ale celulelor gsite n lichidul pericardic pot fi greu de recunoscut.Coloraiile Gram pe lichidul pericardic au specificitate de 99%, dar sensibilitate dedoar 38% pentru excluderea infeciei comparativ cu culturile bacteriene.
Combinarea cu antigenul membranar epitelial, CEA i coloraia imunocitochimic cuvimentin poate fi util pentru a distinge celulele mezoteliale reactive i deadenocarcinom.
Anticorpii antimiolem i antisarcolem, precum i reacia de fixare a
complementului au fost gsite n special n pericarditele virale i autoimune. In vitro,cardiocitoliza determinat de revrsatul lichidian pericardic pe celulele izolate din cordde obolan, cu sau fr adugarea de surs decomplement, a fost observat npericardita autoimun.
O valoare de 200 pg/l a IFN- are sensibilitatei specificitate de 100% n diagnosticulpericarditei tuberculoase.
7/25/2019 AMG4 Pericardita .pdf
46/76
Maisch B. ESC Viena 2008Maisch B. ESC Viena 2008
7/25/2019 AMG4 Pericardita .pdf
47/76
Contraindicatii: in tamponada pericardica, decompresia prin punctie
pericardica nu are contraindicatii;
infectii pe traseul acului de punctie; diateza hemoragica.
Bibliografie1. Sepulveda S, Sauvageon X, Jedrec JP. si colab. Ghid practic de medicina de urgenta
prespitaliceasca. Ed. Libra, Bucuresti 1995.
2. Datcu MD (sub. red.). Urgente pentru medicul practician. Ed. Synposion, Iasi 1995.
3. Maisch B, Seferovic PM, Ristic AD et al. Guidelines on the of diagnosis and management of
pericardial disease. Eur Heart J 2004; 1-28.
4. Spodick DH. Pericardial diseases. In: Braunwald E, Zipes DP, Libby P, eds. Heartdisease: a textbook of cardiovascular medicine. 6th ed. Vol. 2. Philadelphia: W.B. Saunders,
2001:1823-76.
7/25/2019 AMG4 Pericardita .pdf
48/76
Maisch B. ESC Viena 2008Maisch B. ESC Viena 2008
7/25/2019 AMG4 Pericardita .pdf
49/76
7/25/2019 AMG4 Pericardita .pdf
50/76
Pericardita acuta - etiologie
T = Trauma, TumoriU = Uremia
M = Myocardial infarction (acute, post)Medications (hydralazine, procainamide)
O = Other infections (bacterial, fungal, TB)R = Rheumatoid, autoimmune disorder,Radiation
E . James Radin , MDE . James Radin , MD
7/25/2019 AMG4 Pericardita .pdf
51/76
Maisch B. ESC Viena 2008Maisch B. ESC Viena 2008
7/25/2019 AMG4 Pericardita .pdf
52/76
Maisch B. ESC Viena 2008Maisch B. ESC Viena 2008
7/25/2019 AMG4 Pericardita .pdf
53/76
Maisch B, RisticMaisch B, RisticAD. Heart 2003;89:1096AD. Heart 2003;89:109611031103
7/25/2019 AMG4 Pericardita .pdf
54/76
7/25/2019 AMG4 Pericardita .pdf
55/76
Virale BacterieneBacteriene TBCTBC Autoimun
7/25/2019 AMG4 Pericardita .pdf
56/76
7/25/2019 AMG4 Pericardita .pdf
57/76
Spitalizarea este necesarpentru a determina etiologiaSpitalizarea este necesarpentru a determina etiologia i prezeni prezena uneia uneieventuale tamponade precumeventuale tamponade precum i pentru a urmri efectul tratamentuluii pentru a urmri efectul tratamentului..
CorticoterapiaCorticoterapia sistemicsistemic nu senu se indicindic dectdect nn boliboli dede esutesutj ticonjunctiv i ditpericardita t ti autoreactiv sau i uremic
7/25/2019 AMG4 Pericardita .pdf
58/76
AdministrareaAdministrarea intrapericardicintrapericardic evitevit efecteleefectele adverseadverse sistemicesistemice ii esteeste foartefoarteeficienteficient ((nivelnivel dede evideneviden BB clasaclasa IIaIIa).).
PentruPentru a sea se scdeascdea dozeledozele dede prednisonprednison,, ibuprofenulibuprofenul sausaucolchicinacolchicina arartrebuitrebui introduseintroduse devremedevreme ((nivelulnivelul dede evideneviden B,B, clasaclasa IIaIIa).).
PacienPacieniiii nn convalescenconvalescen trebuietrebuie urmriurmriii nn vedereavederea recderilorrecderilor sausau aa
constricconstricieiiei..
DacDac esteeste nevoienevoie dede anticoagulareanticoagulare, se, se recomandrecomand heparinaheparina subsubobservaobservaieie strictstrict..
PericardiocentezaPericardiocenteza esteeste indicatindicat nn tamponadatamponada cardiaccardiac,, suspiciuneasuspiciuneadede pericarditpericardit purulentpurulent sausau neoplazicneoplazic ((nivelnivel dede evideneviden B,B, clasaclasa I)I) sausau
pentrupentru revrsaterevrsate marimari sausau simptomaticesimptomatice,, nn pofidapofida tratamentuluitratamentului medicalmedicalefectuatefectuat celcel pupuinin oo sptmnsptmn..
conjunctivconjunctiv,, pericarditapericardita autoreactivautoreactiv sausau uremicuremic..
7/25/2019 AMG4 Pericardita .pdf
59/76
Maisch B. ESC Viena 2008Maisch B. ESC Viena 2008
7/25/2019 AMG4 Pericardita .pdf
60/76
Colchicina (0,5 mgx2/zi)asociat cu un AINS sau nmonoterapie - eficient pentrupuseul ini
ial
i prevenirea
recderilor.
Este bine tolerati cu maipuine efecte adverse dectAINS.
7/25/2019 AMG4 Pericardita .pdf
61/76
Urgenta !
Ecocardiografie (ETE dacaeste disponibila)
Pericardiocenteza desalvare
Autotransfuzie Toracotomie in urgenta sicorectie chirurgicala
Seferovic P. ESC Viena 2008Seferovic P. ESC Viena 2008
7/25/2019 AMG4 Pericardita .pdf
62/76
Seferovic P. ESC Viena 2008Seferovic P. ESC Viena 2008
Pericardiocenteza estecontraindicata (risc de a
intensifica hemoragia side a extinde disectia)
Interventiechirurgicala IMEDIATA(altfel 10%mortalitatea/h)
PericarditaPericardita croniccronic
7/25/2019 AMG4 Pericardita .pdf
63/76
PericarditaPericardita croniccronic (> 3(> 3 luniluni)) includeinclude formeforme lichidienelichidiene ((inflamatoriiinflamatorii sausau hidropericardulhidropericardul dindin insufinsuf.. cardiaccardiac),),
adeziveadeziveii
constrictiveconstrictive..
SimptomatologiaSimptomatologia esteeste dede obiceiobicei uuoaroar
dureridureri precordialeprecordiale,, palpitapalpitaiiii,,
astenieastenie))nn funcfuncieie dede gradulgradul dede compresiecompresie cardiaccardiacii inflamainflamaieiepericardicpericardic..
DescoperireaDescoperirea unorunorcauzecauze curabilecurabile (de ex.(de ex. tuberculozatuberculoza,, toxoplasmozatoxoplasmoza,,mixedemulmixedemul,, boliboli autoimuneautoimune
ii sistemicesistemice)) -- terapieterapie specific
specific
aplicat
aplicat
cucu successucces..
T t t lT t t l i t tii t ti
7/25/2019 AMG4 Pericardita .pdf
64/76
TratamentulTratamentul simptomaticsimptomaticii indicaindicaiileiile dedepericardiocentezpericardiocentez suntsunt aceleaaceleaii caca iinn pericarditapericardita acutacut..
InstilaInstilaiaia intrapericardicintrapericardic dede corticosteroizicorticosteroizi subsub formformdede cristaloidecristaloide nonnon--absorbabileabsorbabile esteeste foartefoarte eficienteficientnn formeleformele
autoreactiveautoreactive..
PentruPentru recurenrecureneleele simptomaticesimptomatice frecventefrecvente se potse pot lualuann considerareconsiderare
pericardiotomiapericardiotomia cucu balonbalon sausau
fenestrareafenestrarea pleroplero--pericardicpericardic..
PentruPentru revrsatelerevrsatele persistentepersistente// recurenterecurente cronicecronice,,nn ciudaciuda terapieiterapiei
intrapericardiceintrapericardice //pericardiotomieipericardiotomiei cucu balonbalon -- pericardiectomiepericardiectomie..
7/25/2019 AMG4 Pericardita .pdf
65/76
EW Hancock. N Engl J Med 2004; 350:435-437
7/25/2019 AMG4 Pericardita .pdf
66/76
PERICARDITAPURULENTA
7/25/2019 AMG4 Pericardita .pdf
67/76
7/25/2019 AMG4 Pericardita .pdf
68/76
7/25/2019 AMG4 Pericardita .pdf
69/76
Maisch B. ESC Viena 2008Maisch B. ESC Viena 2008
7/25/2019 AMG4 Pericardita .pdf
70/76
7/25/2019 AMG4 Pericardita .pdf
71/76
Maisch B. ESC Viena 2008Maisch B. ESC Viena 2008
7/25/2019 AMG4 Pericardita .pdf
72/76
7/25/2019 AMG4 Pericardita .pdf
73/76
ECGNormal sau voltaj QRS sczut ,unde T inversate/aplatizate
generalizate, anomalii AS,
fibrilaie atrial, BAV, defecte deconducere intraventriculare, sau
rar, modificri tip pseudoinfarct.
Radiografia toracicCalcificri pericardiace, revrsat
pleural.
7/25/2019 AMG4 Pericardita .pdf
74/76
7/25/2019 AMG4 Pericardita .pdf
75/76
7/25/2019 AMG4 Pericardita .pdf
76/76
Maisch B. ESC Viena 2008Maisch B. ESC Viena 2008