ANAFILASSIANAFILASSI

Come riconoscerla? Come riconoscerla?

Come trattarla?Come trattarla?

Dr Sergio Loiacono –Dssa Simonetta CozzaniDr Sergio Loiacono –Dssa Simonetta Cozzani

Lerici 26-09-2009Lerici 26-09-2009

UN PO’DI STORIAUN PO’DI STORIA

Il primo caso di anafilassirisale al 2640 a.C

UN PO’DI STORIAUN PO’DI STORIA

C.R. Richet (1850-1935)

P.J. Portier(1866-1962)

Nel 1902 coniarono il termine “ anafilassi ” (ana; fülaxis = difesa → senza difesa)

Iniezione nel cane di una dose non letale di

veleno di anemone di mare

Reinoculo del veleno di anemone di mare

sempre a dosi non letali

Physalia Actinia sulcata

UN PO’DI STORIAUN PO’DI STORIA

•

1921 (Prausnitz): Prausnitz e Küstner identificano come alla base della reazione allergica ci sia una componente serica”le reagine”

1925-29 (Dale): individua l’ISTAMINA come mediatore chimico coinvolto

1966 (Johansson,Ishizaka) : identificazione delle reagine con gli anticorpi IgE

1978 (Watkins): individua la reazione “anafilattoide”,causata da liberazione di mediatori chimici in assenza di IgE specifiche

Otto Karl Prausnitz Dale Ishizaka Johansson

DEFINIZIONEDEFINIZIONE

1902 2004-2005

A perusal of various textbooks and reviews on

the topic indicates that there is no consensus on

exactly how to define anaphylaxis (Sampson 2006)

DEFINIZIONEDEFINIZIONE

Symposium on theDefinition and ManagementOf Anaphylaxis: Summary ReportSampson HA, Munoz-Furlong A, Bock A., et al.

JACI march 2005; 115: 584-91

DEFINIZIONEDEFINIZIONE

Second symposium on the definition and management of anaphylaxis : Summary report — National Institute of Allergy and Infectious Disease / Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium

Sampson HA, Munoz-Furlong A, Campbell R., et al. , JACI febr. 2006; 117: 391-397

DEFINIZIONEDEFINIZIONE

La anafilassi è una reazione allergica La anafilassi è una reazione allergica acuta,acuta,sistemica,severa, a rapida insorgenza esistemica,severa, a rapida insorgenza epotenzialmente fatalepotenzialmente fatale che compare che compareall’improvviso dopo contatto con una sostanza all’improvviso dopo contatto con una sostanza che causa allergia.che causa allergia.

NIAID,FAAN Symposium, JACI 2006;117:391-7NIAID,FAAN Symposium, JACI 2006;117:391-7

ANAFILASSIANAFILASSI

La reazione anafilattica è una La reazione anafilattica è una reazione allergica reazione allergica didi

tipo 1° secondo la classificazione di Gell e Coombs, tipo 1° secondo la classificazione di Gell e Coombs,

IgE mediata con liberazione di istamina, PG, LT.IgE mediata con liberazione di istamina, PG, LT.

La reazione anafilattoideLa reazione anafilattoide

è una è una reazione non IgEreazione non IgE

mediatamediata ma che riproduce ma che riproduce

gli stessi sintomi clinici.gli stessi sintomi clinici.

Anafilassi idiopaticaAnafilassi idiopatica

allergene

IstaminaProteasi neutre

(Triptasi,Chimasi)Chemiotattic Factors

(NCF-ECF)

ArachidonidAcid

PAF

LeukotrienesB4,C4,D4

Prostaglandine

Primary mediators Secondary mediators

ANAFILASSIANAFILASSI

Meccanismi delle reazioni anafilattoidi:Meccanismi delle reazioni anafilattoidi:

Degranulazione dei mastocitiDegranulazione dei mastociti

Attivazione del complementoAttivazione del complemento

Blocco della ciclossigenasiBlocco della ciclossigenasi

(ASA-FANS)(ASA-FANS)

MMannitoloMorfina

Mezzi di contrasto e.v

Fformazione di anafilotossine(C3a,C4a,C5a)

IstaminaProteasi neutre

(Triptasi,Chimasi)Chemiotattic Factors

(NCF-ECF)

Primary mediators Secondary mediators

LeukotrienesB4,C4,D4ProstaglandinePAFOssido nitrico

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

Liberazione mediatori Liberazione mediatori

permeabilità vascolare

permeabilità vascolare

dilatazione dei capillaridilatazione dei capillari

spasmo m.lisciaspasmo m.liscia

secrezione gh.mucosesecrezione gh.mucose cardiotossicitàcardiotossicità

sequestro liquidi

sequestro liquidi

diarrea vomitodiarrea vomito broncospasmobroncospasmo ostruzione

bronchialeostruzione bronchiale

contrattilità aritmia

contrattilità aritmia

ipovolemiaipovolemia

ipossia acidosiipossia acidosi

scompenso cardiaco

scompenso cardiaco

SHOCKSHOCK

Allergic Acute Coronary Syndrome

Case reports of underlying fixed coronary artery disease presenting with acute myocardial infarction beginning within 48 hours of an allergic event. Mediators released by mast cells might cause significant vasospasm and plaque ulceration, triggering angina or infarction Myocardial ischaemia and infarction can also occur due to diastolic hypotension and hypoxia, perhaps contributed to by underlying cardiac disease.

Brown SGA : “ Cardiovascular aspects of anaphylaxis. Implication for treatment and diagnosis ”, Curr Opin Allergy Clin Immunol., 2005; 5: 359-364

CLASSIFICAZIONECLASSIFICAZIONE

L’anafilassi può essere:

Unifasica

Bifasica

Protratta

0 ore 6- ore

remissione

remissione

1° reazione 2° reazione

ANAFILASSI BIFASICAANAFILASSI BIFASICA

E’ possibile prevedere quali pazientiE’ possibile prevedere quali pazienti

manifesteranno una anafilassi bifasica ?manifesteranno una anafilassi bifasica ?

NoNo

Ma……….Ma……….

Sembrano predisponenti alla recidiva:Sembrano predisponenti alla recidiva:

assunzione dell’antigene per via oraleassunzione dell’antigene per via orale

pazienti in trattamento con betabloccantipazienti in trattamento con betabloccanti

intervallo superiore a 30’ tra assunzione intervallo superiore a 30’ tra assunzione

dell’antigene e comparsa dei sintomidell’antigene e comparsa dei sintomi

ipotensione o edema della glottide nel primo eventoipotensione o edema della glottide nel primo evento

Non vi è consenso circa le misure terapeutiche inNon vi è consenso circa le misure terapeutiche in

grado di prevenire la recidiva, ma alcuni autori citanogrado di prevenire la recidiva, ma alcuni autori citano

alcune differenze tra reazioni unifasiche e bifasiche:alcune differenze tra reazioni unifasiche e bifasiche:

ritardoritardo nella somministrazione di adrenalina nel primo nella somministrazione di adrenalina nel primo eventoevento

inadeguata dose inadeguata dose di adrenalina nel primo eventodi adrenalina nel primo evento

scarsa o assente scarsa o assente somministrazione di corticosteroidi somministrazione di corticosteroidi nel primo eventonel primo evento

ANAFILASSI BIFASICAANAFILASSI BIFASICA

Non potendo prevedere quali pazientiNon potendo prevedere quali pazientimanifesteranno una anafilassi bifasica,èmanifesteranno una anafilassi bifasica,èopportuno ospedalizzare e monitorare per 12-24opportuno ospedalizzare e monitorare per 12-24ore,tutti i soggetti che hanno presentato unore,tutti i soggetti che hanno presentato unepisodio di anafilassi sistemica.episodio di anafilassi sistemica.

ANAFILASSI PROTRATTAANAFILASSI PROTRATTA

Circa il 25% dei pazienti con anafilassi Circa il 25% dei pazienti con anafilassi da alimenti ha una anafilassi protratta.da alimenti ha una anafilassi protratta.

Rappresenta il 25% delle forme diRappresenta il 25% delle forme di

anafilassi grave.anafilassi grave.

ALIMENTI CAUSA DI ANAFILASSI IN PEDIATRIA IN ITALIA

Sedano

Grano

Uova e alimenti contenenti uova

11%

Frutta secca 11%

Crostacei e molluschi

Pesce 30%

Arachidi 13%

Latte e derivati e alimenti

contenenti latte 22%

ALIMENTI CAUSA DI ANAFILASSI ALIMENTI CAUSA DI ANAFILASSI IN IN

PEDIATRIAPEDIATRIA

Nel 47% dei casi le reazioni anafilattiche da alimenti sono dovuti ad alimenti nascosti.

Allergeni vecchi ma “nuovi” perché “nascosti”

Gli alimenti possono essere nascosti per:

contaminazione di cibo ritenuto sicuro

presenza di alimenti non dichiarati

etichette poco chiare

manipolazione genica

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIAREAZIONE SISTEMICA

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

Quando interessati, la vita del paziente puòQuando interessati, la vita del paziente può

essere compromessa.essere compromessa.

CAUSE DI MORTE PER ANAFILASSICAUSE DI MORTE PER ANAFILASSI

COLLASSO CIRCOLATORIO

ED

ARRESTO CARDIACO

OSTRUZIONE DELLE VIE AEREE(edema del laringe)

SINTOMATOLOGIASINTOMATOLOGIA

Quadro clinico variabile per esordio ed evoluzioneQuadro clinico variabile per esordio ed evoluzione

successiva.successiva.

L’insorgenza è rapida, l’evoluzione è rapida, il decorsoL’insorgenza è rapida, l’evoluzione è rapida, il decorso

imprevedibile.imprevedibile.

SINTOMATOLOGIASINTOMATOLOGIA

I sintomi compaiono in genere entro 5-30 min dall’esposizione), ma anche dopo 1 ora, o nel caso dell’anafilassi da esercizio (EIAn - Exercise-induced anaphylaxis) anche entro quattro ore dall’ultimo pasto.

Più rapida è la reazione all’alimento o al veleno di imenotteri o al farmaco, maggiore è la gravità dei sintomi.

Cosa è definibile Cosa è definibile AnafilassiAnafilassi

Il particolare chiave sta Il particolare chiave sta nel fatto che almeno nel fatto che almeno due organi devono due organi devono essere coinvoltiessere coinvolti

Da notare la presenza della Da notare la presenza della distinzione in gradi di distinzione in gradi di severità:severità:

lievelievemoderatamoderatagravegrave

a cura della Commissione Allergie Alimentari, a cura della Commissione Allergie Alimentari, Anafilassi e Dermatite Atopica della SIAIP, RIAP Anafilassi e Dermatite Atopica della SIAIP, RIAP 3-2005 (adattato da Sampson 3-2005 (adattato da Sampson 20032003))

CLASSIFICAZIONE IN BASE ALLA CLASSIFICAZIONE IN BASE ALLA

GRAVITAGRAVITA’’ Sampson 2003 - SIAIP 2005Sampson 2003 - SIAIP 2005

GRADO

1

LIEVE

Prurito,ed eruzionecutanea localizzata.(Orticaria,Angio-edemalocalizzati)

Prurito in boccaLieve gonfiore dellelabbra

PruritoEruzione cutaneadiffusa, (OrticariaAngioedemadiffusi)

Come sopra +dolori addominalie/o nausea ovomito

Ostruzione nasale e/o ripetuti starnuti

2

CLASSIFICAZIONE IN BASE CLASSIFICAZIONE IN BASE ALLA GRAVITA’ALLA GRAVITA’ Sampson 2003 - SIAIP 2005Sampson 2003 - SIAIP 2005

GRADO

3

MO

DERATA

Come sopra

Come sopra + vomito ripetuto origonfiamentodella lingua

Secrezione emarcataostruzione nasale.Sensazione diprurito o gonfioreo ostruzione della gola

TachicardiaAumento > 15battiti per minuto.Pallore

Variazione nelcomportamento omalessereAnsia

GRAVE

4

Come sopra Come sopra +diarrea

Come sopra +raucedine, tosseabbaiante difficoltànel deglutire o nelrespirare, asma(cianosi)

Come sopra Come sopra +confusionementale e/osensazione dimorte imminentee/o collasso

Come sopra Come sopra +perdita di controllodell’intestino

Come sopra +arrestorespiratorio

Severabradicardia e/oipotensione oarresto cardiaco

Perdita dicoscienza

5

Sampson 2003 -

SIAIP 2005

L’ Anafilassi è altamente probabile (95% dei casi) quando uno dei seguenti 3 criteri è soddisfatto

1. Insorgenza acuta (da minuti a diverse ore) di sintomi cutanei, mucosi o entrambi (eg, orticaria generalizzata, prurito o flushing, tumefazione di labbra-lingua-uvula)

E ALMENO UNO DEI SEGUENTI

a. Compromissione respiratoria (eg, dispnea, broncospasmo, stridore, riduzione del PEF, ipossiemia)

b. Riduzione della pressione sanguigna o sintomi associati (eg, ipotonia [collasso], sincope, incontinenza)

2. Due o più delle seguenti condizioni che insorgono rapidamente (da minuti a diverse ore), in un soggetto con storia di allergia, dopo l’esposizione ad una sostanza che, molto probabilmente, è un allergene per quel paziente

a. Sintomi cutaneo-mucosi (eg, orticaria generalizzata, flushing, tumefazione di labbra-lingua-uvula)

b. Compromissione respiratoria (eg, dispnea, broncospasmo, stridore, riduzione del PEF, ipossiemia)

c. Riduzione della pressione sanguigna o sintomi associati (eg, ipotonia [collasso], sincope, incontinenza)

d. Sintomi gastrointestinali persistenti (eg, crampi addominali, dolore, vomito)

3. Riduzione della pressione sanguigna (minuti o diverse ore) dopo l’esposizione ad un noto allergene

a. Lattanti e bambini: ipotensione* (età specifica) o una riduzione della PAS > 30%

b. Adulti: PAS < 90 mmHg o riduzione della PAS > 30% rispetto al livello basale del soggetto

Muraro e coll. The management of anaphylaxis in childhood: position paper of the EEACI(European academy of allergology and clinical immunology.)2007:62 857-871

DIAGNOSI

CRITERI DI DIAGNOSI PER ANAFILASSICRITERI DI DIAGNOSI PER ANAFILASSI

La diagnosi di anafilassi è altamente probabile quando unoLa diagnosi di anafilassi è altamente probabile quando uno

dei seguenti 3 criteri è soddisfatto:dei seguenti 3 criteri è soddisfatto:CRITERIO 1CRITERIO 1

Esordio acuto (da minuti ad alcune ore) con coinvolgimentoEsordio acuto (da minuti ad alcune ore) con coinvolgimento

della cute o delle mucose o di entrambe (es. orticariadella cute o delle mucose o di entrambe (es. orticaria

generalizzata, prurito o flushing, rigonfiamento di labbra,generalizzata, prurito o flushing, rigonfiamento di labbra,

della lingua, e ugola) della lingua, e ugola)

e almeno uno dei seguentie almeno uno dei seguenti

Compromissione respiratoria (dispnea, broncospasmo,Compromissione respiratoria (dispnea, broncospasmo,

stridore, riduzione del PEF, ipossiemia)stridore, riduzione del PEF, ipossiemia)

Riduzione della pressione arteriosa, ipotonia (collasso), Riduzione della pressione arteriosa, ipotonia (collasso),

sincope.sincope.

Criteri clinici NIAID( National Institutes of Allergy and Infectious Diseases ) per la diagnosi di Anafilassi Adattata da Sampson et al, 2006

CRITERI DI DIAGNOSI PER ANAFILASSICRITERI DI DIAGNOSI PER ANAFILASSICRITERIO 2Due o più delle seguenti condizioni che si verifichino rapidamente dopo la esposizione a un probabile allergene per quel paziente (da minuti ad alcune ore)

Sintomi cutanei mucosi (es. orticaria generalizzata, prurito o flushing, rigonfiamento di labbra, lingua, ugola)

Sintomi gastrointestinali persistenti (dolori addominali crampiformi, vomito)

Sintomi respiratori (dispnea, broncospasmo, stridore, riduzione del PEF, ipossiemia)

Riduzione della pressione arteriosa o ipotonia (collasso), sincope.

CRITERI DI DIAGNOSI PER CRITERI DI DIAGNOSI PER ANAFILASSIANAFILASSI

CRITERIO 3CRITERIO 3

Riduzione della pressione arteriosa dopo esposizione a unRiduzione della pressione arteriosa dopo esposizione a un

allergene conosciuto per quel paziente (da minuti ad allergene conosciuto per quel paziente (da minuti ad

alcune ore)alcune ore)

a) nei lattanti e bambini: bassa pressione sistolica (per l’età) a) nei lattanti e bambini: bassa pressione sistolica (per l’età) o diminuizione di oltre il 30% della pressione sistolica o diminuizione di oltre il 30% della pressione sistolica

b) adulti: pressione sistolica inferiore a 90 mmHg o b) adulti: pressione sistolica inferiore a 90 mmHg o riduzione di oltre il 30% della pressione basaleriduzione di oltre il 30% della pressione basale

CRITERI DI DIAGNOSI PER CRITERI DI DIAGNOSI PER ANAFILASSIANAFILASSI

ELEONORA 7 mesiELEONORA 7 mesi

PRIMOGENITA, D.A nei primi mesi di vitaPRIMOGENITA, D.A nei primi mesi di vita

Familiarità atopicaFamiliarità atopica

Allergica al latte (Prick test: positivoAllergica al latte (Prick test: positivo

(diametro medio del pomfo 5 mm)(diametro medio del pomfo 5 mm)

Comparsa di diarrea……..Comparsa di diarrea……..

CRITERI DI DIAGNOSI PER CRITERI DI DIAGNOSI PER ANAFILASSIANAFILASSI

L’anafilassi è altamente probabile quando uno deiL’anafilassi è altamente probabile quando uno dei

seguenti 3 criteri è soddisfatto:seguenti 3 criteri è soddisfatto:CRITERIO 1CRITERIO 1

Esordio acuto (da minuti ad alcune ore) con Esordio acuto (da minuti ad alcune ore) con

o delle mucose o di entrambe (es. orticariao delle mucose o di entrambe (es. orticaria

generalizzata, prurito o flushing, rigonfiamento di labbra,generalizzata, prurito o flushing, rigonfiamento di labbra,

lingua, ugola) lingua, ugola)

e almeno uno dei seguentie almeno uno dei seguenti

Riduzione della pressione arteriosa o sintomi di Riduzione della pressione arteriosa o sintomi di

disfunzione di organo [ipotonia (collasso), sincope, incontinenza]disfunzione di organo [ipotonia (collasso), sincope, incontinenza]

coinvolgimento della cute

Compromissione respiratoria (dispnea, broncospasmo, stridore, riduzione del PEF, ipossiemia)

CRITERI DI DIAGNOSI PER CRITERI DI DIAGNOSI PER ANAFILASSIANAFILASSI

PAOLO a.5PAOLO a.5

Allergica al latte (Prick test: positivoAllergica al latte (Prick test: positivo

diametro medio del pomfo 5 mm)diametro medio del pomfo 5 mm)

Ricoverato per otomastoidite……Ricoverato per otomastoidite……

CRITERI DI DIAGNOSI PER CRITERI DI DIAGNOSI PER ANAFILASSIANAFILASSI

Esordio acuto (da minuti ad alcune ore) conEsordio acuto (da minuti ad alcune ore) con

) )

Compromissione respiratoria (dispnea, broncospasmo,Compromissione respiratoria (dispnea, broncospasmo,

stridore, riduzione del PEF, ipossiemia)stridore, riduzione del PEF, ipossiemia)

Riduzione della pressione arteriosa o sintomi di disfunzione di Riduzione della pressione arteriosa o sintomi di disfunzione di organo [ipotonia (collasso), sincope, incontinenza]organo [ipotonia (collasso), sincope, incontinenza]

coinvolgimento della cute o delle mucose o di entrambe (es. orticaria generalizzata, prurito o flushing, rigonfiamento di labbra, lingua, ugola)

Sintomi gastrointestinali persistenti (dolori addominali crampiformi, vomito)

CRITERIO 2

AnafilassiAnafilassila diagnosi differenzialela diagnosi differenziale

Anafilassi in pediatria : diagnosi differenziale (da Ellis ,Montanaro , Tang .)

Ipotensione Shock ipovolemico Shock settico Shock cardiogeno

Altre cause di lipotimia Reazione vaso-vagale Convulsioni Ipoglicemia Attacchi di panico

Distress respiratorio Asma Corpo estraneo Disfunzione corde vocali Embolia polmonare Angioedema ereditario Attacchi di panico

Presentazione Diagnosi differenziale

AnafilassiAnafilassila diagnosi differenzialela diagnosi differenziale

Anafilassi in pediatria : diagnosi differenziale (da Ellis ,Montanaro , Tang .)

Presentazione Diagnosi differenziale

Flush syndrome Carcinoide Mastocitosi Red man s. (Vancomicina) Leucemia (iperproduzione di istamina)

Miscellanea Sindrome sgombroide S. del ristorante cinese (metabisolfito) S. Munchausen

PROTOCOLLO DEL DR.HOUSEPROTOCOLLO DEL DR.HOUSE

Paziente con possibile/probabile anafilassi

valutazione iniziale indica una reazione anafilattica ?

valutazione iniziale indica una reazione anafilattica ?

Considera possibili diagnosi differenzialiConsidera possibili

diagnosi differenziali

NONO

SISI

Intervento immediatoValuta: A-pervietà vie aeree(Airways)( stridore laringeo,fame d’aria)B-Respirazione adeguata(Breathing) (dispnea, asma,apnea)C-Circolo(Circulation)(ipotensione)D-Alterazione dello stato di coscienza ecc..(Disability) 

Intervento immediatoValuta: A-pervietà vie aeree(Airways)( stridore laringeo,fame d’aria)B-Respirazione adeguata(Breathing) (dispnea, asma,apnea)C-Circolo(Circulation)(ipotensione)D-Alterazione dello stato di coscienza ecc..(Disability) 

Grado Lieve?

AnitistaminiciCorticosteroidiOsservazione temporanea

AnitistaminiciCorticosteroidiOsservazione temporanea

Grado Moderato/Grave?Grado Moderato/Grave?

Segni e sintomi di anafilassi

Sintomi respiratori o shock

Inietta Adrenalina i.m; in caso di sintomi protratti può essere ripetuta dopo 5’-15 min.

Antistaminici H1

Cortisonici

Inietta Adrenalina i.m; in caso di sintomi protratti può essere ripetuta dopo 5’-15 min.

Antistaminici H1

Cortisonici

e

Prendi in considerazione:

Salbutamolo aerosol

Bolo di cristalloidi

Ringer lattatato o soluzione fisiologica (20 ml/kg in 20 minuti)

Prendi in considerazione:

Salbutamolo aerosol

Bolo di cristalloidi

Ringer lattatato o soluzione fisiologica (20 ml/kg in 20 minuti)

Ottieni una buona

risposta

SISI

Osservazione TemporaneaOsservazione Temporanea

NONO

Attivazione Terapia Intensiva

Secondo bolo Ringer lattato o SF(20 ml/Kg in 20 min.)

Adrenalina in infusione mg(0,6xkg) in 100cc>1ml/ora

Antistaminici anti H2 Ranitidina1mg/kg

Vasopressori Dopamina 2-20 μg/kg/min

•Glucagone nell’anafilassi protratta o se assume betabloccanti

Coricare il paziente e somministrare O2Coricare il paziente e somministrare O2

Laccio emostatico a monte del sito di iniezione(veleno imenotteri).

Accesso venoso

Laccio emostatico a monte del sito di iniezione(veleno imenotteri).

Accesso venoso

Effetti dell’adrenalina nello Effetti dell’adrenalina nello shockshock

L’adrenalina è un agonista alfa e beta-adrenergico ed è in grado di contrastare tutti i segni e i sintomi della anafilassi:

riduce la vasocostrizione periferica e l’edema(effetto alfa), induce broncodilatazione(effetto beta 2), ha un effetto inotropo e cronotropo positivo sul miocardio (aumento

della forza e frequenza cardiaca)(effetto beta 1), e infine sopprime l’ulteriore rilascio di mediatori.

ADRENALINAADRENALINA• E’ il farmaco di scelta nelle reazioni anafilattiche.

• E’ il primo farmaco da somministrare in ordine di tempo (seguito dall’antistaminico e dal cortisonico).

• Non è un farmaco salvavita.

• Il mancato o il ritardato impiego dell’adrenalina viene considerato il più importante fattore di rischio di morte per anafilassi nel bambino e nell’adolescente

I trattamenti alternativi I trattamenti alternativi (come antiistaminici,(come antiistaminici,isoproterenolo, adrenalina per via inalatoria eisoproterenolo, adrenalina per via inalatoria ecortisonici in mancanza di adrenalina) non sicortisonici in mancanza di adrenalina) non sisono dimostrati in grado di prevenire osono dimostrati in grado di prevenire oaffrontare con successo reazioni anafilatticheaffrontare con successo reazioni anafilattichesevere. severe.

Porca miseria

Timing AdrenalinaTiming Adrenalina

In una serie di 13 casi di reazioni anafilattiche fatali e quasi fataliIn una serie di 13 casi di reazioni anafilattiche fatali e quasi fatali

in un periodo di 14 mesi,solo due dei sei pazienti che sono mortiin un periodo di 14 mesi,solo due dei sei pazienti che sono morti

hanno ricevuto adrenalina nella 1° ora contro 6 dei settehanno ricevuto adrenalina nella 1° ora contro 6 dei sette

sopravvissuti.sopravvissuti.

Sampson HA,Mendelson L,Rosen SP:Fatal and near fatalSampson HA,Mendelson L,Rosen SP:Fatal and near fatal

anaphylactic reactions to food in children and adolescents.anaphylactic reactions to food in children and adolescents.

N.Engl J.Med 1992;327:380-4.N.Engl J.Med 1992;327:380-4.

In uno studio retrospettivo di 27 pz con anafilassiIn uno studio retrospettivo di 27 pz con anafilassi

extraospedaliera,tutti quelli trattati in 30 minuti sono stati dimessiextraospedaliera,tutti quelli trattati in 30 minuti sono stati dimessi

contro due deceduti trattati dopo 45 minuti.contro due deceduti trattati dopo 45 minuti.

Soreide E,Buxrud T,Harboe S : Severe anaphylactic reactionsSoreide E,Buxrud T,Harboe S : Severe anaphylactic reactions

outside hospital: aetiology,symptoms,and teatment.Actaoutside hospital: aetiology,symptoms,and teatment.Acta

Anaesthesiol. Scand.1988; 32:339-42Anaesthesiol. Scand.1988; 32:339-42

Timing AdrenalinaTiming Adrenalina

Uno studio dimostra che l’adrenalina è usata nel trattamento delUno studio dimostra che l’adrenalina è usata nel trattamento del

62% delle reazioni fatali,ma solo nel 14% dei casi prima 62% delle reazioni fatali,ma solo nel 14% dei casi prima

dell’arresto cardiaco.dell’arresto cardiaco.

Pumphrey RSH:Lessons for the management of anaphylaxis fromPumphrey RSH:Lessons for the management of anaphylaxis from

a study of fatal reactions. Clin.Exp.Allergy 2000; 30:1144-50a study of fatal reactions. Clin.Exp.Allergy 2000; 30:1144-50

Ne risulta che le linee guida attuali suggeriscono di somministrareNe risulta che le linee guida attuali suggeriscono di somministrare

l’adrenalina il prima possibile.l’adrenalina il prima possibile.

Macdougall CF,Cant AJ,Colver AF.How dangerous is allergy inMacdougall CF,Cant AJ,Colver AF.How dangerous is allergy in

childhood?The incidence of severe and fatal allergic reactionschildhood?The incidence of severe and fatal allergic reactions

across the UK and Ireland.Arch Dis Child 2000:236-9across the UK and Ireland.Arch Dis Child 2000:236-9

ADRENALINAADRENALINA

L’ assorbimento dell’adrenalina L’ assorbimento dell’adrenalina per via intramuscolare per via intramuscolare nella coscia nella coscia è paragonabile, se non addirittura superiore, alla somministrazione è paragonabile, se non addirittura superiore, alla somministrazione per via sottocutanea negli arti superiori. per via sottocutanea negli arti superiori.

Non è necessaria la conservazione in frigorifero.Non è necessaria la conservazione in frigorifero.Attenzione alla scadenza:scade dopo 6 mesi.Attenzione alla scadenza:scade dopo 6 mesi.

si ossida e imbrunisce alla luce

Medico e Bambino 1-2002

Medico e Bambino 1-2002

ADRENALINA I.MADRENALINA I.M..SEDE: coscia (superficie antero-laterale)DOSE: bambini: 0,01 ml/Kg IM(dose massima 0,5 ml nel bambino )

In pratica: 0,1 ml ogni 10 Kg (PURA).

La somministrazione risulta difficoltosa per le piccole quantità di liquido necessaria (0,1 ml per un bambino di 10 Kg, 0,2 ml per 20 Kg di peso)

quindi ……

……si utilizza una siringa da tubercolina con ago lungo

.

ADRENALINA I.MADRENALINA I.M..

Dosaggio dell'Adrenalina fiale 1 mg=1 ml,1:1000 : 0,01 ml per Kg

Peso Diluizione ML

5 PURA 0,05

10 PURA 0,1

15 PURA 0,15

20 PURA 0,2

25 PURA 0,25

30 PURA 0,3

50 PURA 0,5

Dosaggio calcolato in base all’etàSchema suggerito da Yocum e al 1999,mod (1:1000)

< 1 a 1:1000 0,05 ml

1 a 1:1000 0,1 ml

2-3 a 1:1000 0,2 ml

3-4 a 1:1000 0,3 ml

4-5 a 1:1000 0,4 ml

6-12a 1:1000 0,5 ml

>12 a 1:1000 0,5-1ml

ADRENALINA EVADRENALINA EVEndovena: diluire la fiala in 9 ml di

soluzione fisiologica (1:10000) : 0,1 ml/kg ,praticamente 1 ml ogni 10 Kg di peso.

Va somministrata lentamente (5’)La via e.v. va riservata in caso di :arresto cardiaco e ipotensioneSe dopo una 2° o 3° dose i.m. (a distanza di 15-20 minuti) e

dopo l’ infusione di liquidi non si ha nessuna risposta. Una infusione controllata è più sicura di quella in bolo.

0,1 ml/kg i.m./e.v. 1:10000 1 mg in 500 cc SF a 0,25 – 2,5 ml/min (0,5-5 µg/min)) Deve essere somministrata in rianimazione con monitorizzazione ECG e dei parametri e con personale medico e infermieristico esperti nell’impiego.

ADRENALINA ADRENALINA ENDOTRACHEALEENDOTRACHEALE

Nel soggetto con intubazione naso trachealeNel soggetto con intubazione naso tracheale

e ventilazione meccanica la somministrazione die ventilazione meccanica la somministrazione di

adrenalina può avvenire anche per via endotrachealeadrenalina può avvenire anche per via endotracheale

con un dosaggio di adrenalina con un dosaggio di adrenalina dieci volte superiore dieci volte superiore aa

quello utilizzato per l’infusione e.v.quello utilizzato per l’infusione e.v.

Adverse Effects of Epinephrine(from Goodman and Gilman, 1996)

- anxiety- fear- restlessness- pallor- tremor- dizziness- palpitations

- arrhythmias- angina- myocardial infarction- respiratory distress- pulmonary edema- headache- cerebral hemorrhage

Effetti collaterali ADRENALINAEffetti collaterali ADRENALINA

Boh!

Ma ricordiamoci che siamo davanti ad una situazione che provoca pericolo di vita.

Paura della adrenalina?Paura della adrenalina?

Se somministrata con la giusta modalità, alle giusta dose, con le giuste

indicazioni

No.Lethal or life-threatening allergic reactions to food

The main risk factor for fatal anaphylaxis was the fact that the

victims did not carry their emergency kit with

adrenaline, antihistamines and steroids with them”

No No

Indicazioni alla prescrizione diIndicazioni alla prescrizione diAdrenalina (Fastjekt)Adrenalina (Fastjekt)

Indicazioni AssoluteL’adrenalina deve essere prescritta ad ogni bambino con pregresso episodiodi anafilassi grave (grado 4-5).Indicazioni RelativeIn bambini con precedente episodio di anafilassi lieve-moderata sonoIndicazione relativaLa presenza dei seguenti fattori che in alcuni casi aumentano di rischiodi avere reazioni più gravi:

Età>5aaAffetti da asma grave.Con pregresso episodio da arachidi, noci, pesci e crostaceiCon pregresso episodio verificatosi con minime quantità Con pregresso episodio con sintomi respiratori Affetti da allergia al grano e/o anafilassi da sforzo Residenti lontano da un PS Affetti da Dermatite atopica In terapia con Beta bloccanti o inibitori dell’angiotensin converting enzimeCon valori di Ige > 10 000 UI/ml

FAST-JEKTFAST-JEKTl’l’adrenalinaadrenalina auto-iniettabileauto-iniettabile

Esistono 2 confezioni: una da 0,165 mg (dai 15 ai 30 Esistono 2 confezioni: una da 0,165 mg (dai 15 ai 30 Kg di peso) e una da 0,33 mg (oltre i 30 Kg di peso). Kg di peso) e una da 0,33 mg (oltre i 30 Kg di peso).

0,33 mg in 0,30ml

0,165 mg in 0,30ml

0,165 mg

Peso Diluizione ML

15 PURA 0,15

20 PURA 0,2

25 PURA 0,25

30 PURA 0,3

Dosaggio dell'Adrenalina fiale 1 mg=1 ml,PURA : 0,01 ml per Kg

FAST-JEKTFAST-JEKT

Il FAST-JEKT junior da 0,165 mg è sottodosato per i bambini dai 20 ai 30 Kg, per cui………..

Può essere prescritto il dosaggio di 0,33 mg nei soggetti di peso inferiore a 30 Kg nei soggetti ad alto rischio di decorso severo.

0,33 mg

FAST-JEKTFAST-JEKT

The use of epinephrine inThe use of epinephrine inthe the treatment of anaphylaxistreatment of anaphylaxis

““Everyone at risk ofEveryone at risk of

anaphylaxis should beanaphylaxis should be

educated in the use ofeducated in the use of

the available prescription the available prescription

epinephrine selfinjectionepinephrine selfinjection

kits.“kits.“ Position statement - JACI 1994Position statement - JACI 1994

FASTJEKTBisogna seguire però scrupolosamente alcune regole:

Rimuovere il tappo grigio Prendere in mano il FastJekt tenendo l’estremità in plastica nera

a contatto con la coscia e fare una pressione decisa nella regione antero laterale della gamba per determinare lo scatto della siringa automatica (anche attraverso i vestiti)

Mantenere la pressione per un 10-20 secondi per favorire l'iniezione del farmaco.

Allontanare il FastJekt dalla coscia e massaggiare il punto per 10 secondi.Tappo grigio Estremità in

plastica neraPressione

decisa

FASTJEKTFASTJEKT

Recarsi al più presto al 1° PS o medico portando il Fast Jekt utilizzato.

FASTJEKTFASTJEKT

Nota BeneNota BenePer il corretto funzionamento l’iniettore viene riempito con una quantità Per il corretto funzionamento l’iniettore viene riempito con una quantità di di liquido (2,05 ml) nettamente superiore liquido (2,05 ml) nettamente superiore a quella da iniettare; quindi è a quella da iniettare; quindi è del tutto normale che dopo l’uso la maggior parte della soluzione del tutto normale che dopo l’uso la maggior parte della soluzione rimanga nell’iniettore.rimanga nell’iniettore.

La presenza di una La presenza di una piccola bolla di azoto piccola bolla di azoto non è pericolosa perchè che, non è pericolosa perchè che, tenendo Fast Jekt perpendicolare alla coscia,questa rimane nel collo tenendo Fast Jekt perpendicolare alla coscia,questa rimane nel collo dell’autoiniettore.dell’autoiniettore.

Nel caso in cui l’azoto viene iniettato nel tessuto muscolare,questo è in Nel caso in cui l’azoto viene iniettato nel tessuto muscolare,questo è in grado di assorbire la piccola quantità di gas senza difficoltà. grado di assorbire la piccola quantità di gas senza difficoltà.

Togliere il tappo nero

Siringa

Premere il cappuccio nero sulla coscia

Tenere fermo per almeno 10 sec.

Fig.1 Fig.2

FASTJEKTFASTJEKT

Validità del Fast jekt : 20 mesiValidità del Fast jekt : 20 mesi

Accertarsi ogni 15 giorni che la soluzione di adrenalina sia Accertarsi ogni 15 giorni che la soluzione di adrenalina sia incolore e non vi siano precipitati. incolore e non vi siano precipitati. In tal caso non deve essere utilizzato. In tal caso non deve essere utilizzato.

OSSIGENOOSSIGENO

Farmaco di “prima linea” nel trattamento eFarmaco di “prima linea” nel trattamento e

gestione dell’anafilassi sistemica.gestione dell’anafilassi sistemica.

La sua somministrazione si basa sullaLa sua somministrazione si basa sulla

determinazione transcutanea della saturazionedeterminazione transcutanea della saturazione

di O2 o sui valori di emogasanalisi. di O2 o sui valori di emogasanalisi.

5-10 l/min5-10 l/min

ANTISTAMINICI- RANITIDINAANTISTAMINICI- RANITIDINA

Farmaci di seconda linea nel trattamento dell’anafilassi. Farmaci di seconda linea nel trattamento dell’anafilassi.

Contrastano la cascata di eventi innescata dalla Contrastano la cascata di eventi innescata dalla

liberazione di istamina ed in particolare sui recettori Hliberazione di istamina ed in particolare sui recettori H1 1 e He H22. .

Più efficace l’associazione dei due farmaci rispettoPiù efficace l’associazione dei due farmaci rispetto

all’uso singolo.all’uso singolo. CLORFENAMINATrimeton ® fiale da 10mg = 1 mlEffetto: contrasta l’aumento della permeabilità vascolare e la contrazione delle fibrocellule muscolari lisce bronchiali

• 0,20 mg/kg i.m o e.v. (lenta) in 10 cc di S.F da 6 anni 1 fiala intera ripetibile ogni 4-6 h a seconda delle necessità delle necessità

RANITIDINA(Ranidil®) fiale 5 ml 50 mgEffetto:contrasta le aritmie,i ritardi di conduzione ventricolare e la vasocostrizione coronarica

• 1 mg/kg e.v. (lenta) ripetibile ogni 8 h a seconda delle necessità

CORTISONICICORTISONICIDesametazone Decadron® 4 mg/1 ml

0,3 – 0,6 mg/kg per os o e.v.

IdrocortisoneFlebocortid Fiale e.v. 500-1000-2000

5 mg/Kg ripetibili ogni 6 ore (fino a 10 mg/kg. max: 500 mg/6 h)

MetilprednisoloneUrbason®

1 – 2 mg/kg ripetibili ogni 6 ore (max: 10 mg/kg)

Gli steroidi, più che per la fase acuta, sono indicati per limitare la durata delle forme protratte e la prevenzione di anafilassi bifasica in inibendo la sintesi di istamina e aumentando la risposta dei tessuti all’adrenalina

LIQUIDI E.V.LIQUIDI E.V.

Modalità d’azione: contrasta l’ipotensione causataModalità d’azione: contrasta l’ipotensione causata

dalla vasodilatazione e dal passaggio di liquididalla vasodilatazione e dal passaggio di liquidi

nell’interstizio.nell’interstizio.

I lquidi vanno integrati rapidamente, perchéI lquidi vanno integrati rapidamente, perché

nei primi 10 minuti può stravasare fino al 35% nei primi 10 minuti può stravasare fino al 35%

dei liquidi plasmatici. dei liquidi plasmatici.

Bolo di soluzione fisiologica 20 ml/kg in 20’, ripetibili in Bolo di soluzione fisiologica 20 ml/kg in 20’, ripetibili in

relazione alla risposta clinicarelazione alla risposta clinica

VASOPRESSORIVASOPRESSORI

Quando tutti i tentativi non hanno condottoQuando tutti i tentativi non hanno condotto

a miglioramentoa miglioramento

Dopamina(Revivan® fiale da 5 ml 200 mg):Dopamina(Revivan® fiale da 5 ml 200 mg):

2-10 2-10 μμg /Kg/min. e.v fino a avere una pressioneg /Kg/min. e.v fino a avere una pressione

sistolica adeguata all’età.sistolica adeguata all’età.

CONCLUSIONICONCLUSIONI

L’anafilassi è fortunatamente poco frequente, ma vistaL’anafilassi è fortunatamente poco frequente, ma vista

l’importanza dei suoi effetti pone sempre dei problemil’importanza dei suoi effetti pone sempre dei problemi

gravigravi

E’ necessario avere chiaro il problema per riconoscere E’ necessario avere chiaro il problema per riconoscere precocemente i sintomi e per intervenire rapidamente.precocemente i sintomi e per intervenire rapidamente.

Non ci sono Non ci sono controindicazionicontroindicazioni all’impiego di adrenalina in all’impiego di adrenalina in un bambino con una reazione allergica pericolosa per la un bambino con una reazione allergica pericolosa per la vita.vita.

Il Il ritardo di somministrazione ritardo di somministrazione è uno dei fattori che ricorre è uno dei fattori che ricorre più frequentemente nei casi mortali di anafilassi.più frequentemente nei casi mortali di anafilassi.

GRAZIEGRAZIE