Chirurgie 1998 ; 123 : 450-5 0 Elsevier, Paris

Article original

Anastomose pancrkatojbjunale ou pancrkatogastrique aprits duod6nopancrCatectomie cdphalique.

I?tude comparative rktrospective

JJ Tuech, P Pessaux, R Duplessis, F Villapadierna, J Ronceray, JP Arnaud* Dkpartement de chirurgie visce’rale, CHU Angers, 4, rue Larrey, 49033 Angers cedex 01, France

RESUME Objectif de I’hde: Le but de cette etude a 6te de com- parer les complications postoperatoires de la duodeno- pancreatectomie cephalique en fonction du type d’anasto- mose pancreatodigestive: anastomose pancreatojejunale versus anastomose pancreatogastrique. Patients et me’thodes: De janvier 1980 a juin 1995, 171 duodenopancreatectomies ont 6te realisees, 136 pour cancer pancreatique, ampullaire, choledocien ou duodenal, 25 pour pancreatite chronique. Le retablissement de la continuite a ete effect& 91 fois par une anastomose pan- creatojejunale et 80 fois par une anastomose pancreato- gastrique. II n’existait pas de difference significative entre les deux groupes d’operes (age, sexe, pathologie ayant motive I’intervention). La comparaison des deux groupes a porte surtout sur la mortalite et la morbidite postoperatoires. R&u/tats: La mortalite postoperatoire a ete respective- ment de 12 % apres pancreatojejunostomie et de 3,7 % apres pancreatogastrostomie (p = 0,05). La n&rose du moignon pancreatique a 6te responsable du d&z&s quatre fois sur 14. La morbidite postoperatoire a 6te respective ment de 23 % apres pancreatojejunostomie et de 12 % apres pancreatogastrostomie. Le taux de n&roses et/au de fistules pancreatiques a ete significativement plus eleve apres anastomose pancreatojejunale (13 %) qu’apres ana- stomose pancreatogastrique, (3,75 %) (p = 0,029). Conclusion: Cette etude plaide en faveur de la sup&iorite de I’anastomose pancreatogastrique mais ses resultats doivent Qtre confim& ou infirmes par une etude comparative pros- pective multicentrique randomisee. 0 1998 Elsevier, Paris

duodenopancreatectomie cephalique I anastomose pancreatogastrique / anastomose pancreatojejunale

* Tir& ri part Refu le 15 juin 1998; accept.6 aprh rtvision le 4 septembre 1998

ABSTRACT Pancreatico-jejunal vs pancreatico-gastric anastomo- sis after pancreatico-duodenectomy. A retrospective comparative study. Aim of the study: The aim of this retrospective study was to compare pancreatico-jejunostomy vs pancreatico- gastrostomy with regard to safety of pancreatic anasto- mosis after pancreatico-duodenectomy. Patients and methods: From January 1980 to June 1995, 171 patients underwent pancreatico-duodenec- tomy, 136 for pancreas, ampulla, distal bile duct or duo- denum cancers, and 36 for chronic pancreatitis. Pancrea- tic anastomosis was realised by pancreatico-jejunostomy in 91 cases and by pancreatico-gastrostomy in 80 cases. There was no significant difference between the two groups (age, gender and primary disease). Comparison between the two groups concerned mainly postoperative mortality and morbidity. Results: The overall postoperative mortality rate was significantly higher in the pancreatico-jejunostomy group (12%) than in the pancreatico-gastrostomy group (3.7%) (P = 0.05); death was directly related to necrosis of the remnant pancreas in four cases among the 14 postopera- tive deaths. The postoperative morbidity rate was respec- tively 23% after pancreatico-jejunostomy and 12.5% after pancreatico-gastrostomy; the pancreatic leakage and/or necrosis rate was higher in the pancreatico-jejunostomy group (13%) than in the pancreatico-gastrostomy group (3.75%) (P = 0.029). Conclusion: This study seems to demonstrate the super- iority of the pancreatico-gastric anastomosis, but these results have to be confirmed or invalidated by a prospec- tive multicentric randomised trial. 0 1998 Elsevier, Paris

pancreatico-duodenectomy / pancreatico-gastrostomy / pancreatico-jejunostomy

Duodtnopancrkatectomie ckphalique

La duodCnopancrCatectomie cephalique a CtC long- temps une intervention grevke d’une mortalite et d’une morbidite postopkratoires importantes, lites principale- ment a la d&union de l’anastomose pancreatique [ 1,2]. Pour pallier ces inconvenients, differentes attitudes vis- a-vis du moignon pancreatique on Cte propokes: fer- meture de la tranche pancreatique avec ou sans obtura- tion canalaire [3-51, anastomose pancreato- ou wirsungo-jejunale terminoterminale ou terminolatt5ale en un, deux ou trois plans ou avec invagination de la tranche pancreatique [6-lo]. L’anastomose pancreato- jejunale a Cgalement Ck5 r&liske sur un drain intracana- laire transanastomotique [ 111. Enfin certains auteurs [ 12, 131 ont remis a la mode l’anastomose pancreato- gastrique, d&Ate en 1946 par Waugh et Clagett [ 141.

Le but de cette etude retrospective a Cte de com- parer l’anastomose pancreatojejunale a l’anasto- mose pancreatogastrique comme mode de retablis- sement apres duodenopancreatectomie cephalique.

PATIENTS ET MkTHODES

Patients

De janvier 1980 a juin 1995, 171 duodenopancrea- tectomies cephaliques ont Cte rkalisees. L’anastomose pan- c&a&digestive a ete effect& 91 fois par une anastomose pancrkatojejunale (53,2 %) et 80 fois par une anastomose pancreatogastrique (46,8 %). 11 s’agissait pour le groupe des anastomoses pancreatojejunales de 64 hommes (70 %) et de 27 femmes (30 %) d’age moyen 59 ans (extremes: 36-75 ans) et pour le groupe des anastomoses pancrkato- gastriques de 49 hommes (61 %) et de 31 femmes (39 %) d’age moyen 60,7 ans (extremes: 41-74 ans). L’affection qui a motive la duodtnopancreatectomie cephalique &it un cancer dans 136 cas (cancer du pancreas (n = 73), can- cer de l’ampoule de Vater (n = 33), cancer du bas chole- doque (n = 15), cancer du duodenum (n = 15) et une pan- creatite chronique dans 35 cas. 11 n’existait pas de difference significative entre les deux groupes de patients, en ce qui conceme le sexe, l’age et la nature de l’affection ayant rkcessite l’exerese pancrkatique (tableau I).

Dans cette etude retrospective, les interventions ont Cte effect&es par quatre chirurgiens ccseniors~ qui ont choisi le type d’anastomose en fonction de leur preference.

Technique chirurgicale

L’anastomose pancreatojejunale a CtC realisee, dans tous les cas, terminoterminale, en un plan, a points &pares de

Tableau I. Affections ayant motive5 la duodknopancrkatectomie ckphalique.

Anastomose Amtomose pancrt!atoj62junale pancrPntogastrique

(n = 91) (n = 80)

Cancer du pancreas 43 (47 %) 30 (38 %) Ampullomes 13(14%) 20 (25 %) Cancer du cholkdoque 8(9%) 7(9%) Cancer du duodknum 9 (10 %) 6(7%) Pancrkatite chronique 18(20%) 17 (21 %)

fil a resorption lente. Le retablissement de la continuitt biliaire a Cte effectut par une anastomose hepatico- jejunale terminolaterale a points separes. Enfin, le reta- blissement de la continuite gastrique aprbs antrectomie a ttt realise par une anastomose gastrojejunale lattro- laterale par deux hknisurjets. L’antrectomie n’a jamais CtC associee a une vagotomie tronculaire. Aucune conser- vation pylorique n’a td realiske pendant cette p&ode.

L’anastomose pancreatogastrique, apres liberation du moignon pancreatique, a Cte effect&e entre la face posd- rieure de l’estomac et la tranche pancreatique en un plan par des points &par& de fil a resorption lente. L’anasto- mose biliodigestive et l’anastomose gastrojejunale ont ettt realides de la meme facon que darts le groupe des anasto- moses pancreatojejunales. Quelle que soit l’anastomose r&h&e, un drainage abdominal par deux drains silicones a tte mis en place au niveau des deux hypochondres.

Critbes d’ktude

Les parambtres ttudits dans cette etude pour comparer les deux types d’anastomose pancrtatique ont tte: la duree d’intervention, le volume des pertes sanguines et le nombre de culots sanguins transfuses, la duke moyenne d’intervention, la mortalite et la morbidite postoperatoires (fistules pancreatiques et biliaires, com- plications g&kales). Enfin, le risque de survenue d’une Mule etlou d’une t&rose du moignon pancreatique a CtC CvaluC en fonction de la consistance du pancreas restant, appreciee par l’operateur. Les complications secondaires et tardives des anastomoses n’ont pas ete envisagees.

Tests statistiques

Les etudes comparatives entre les deux types d’anasto- moses ont tte realistes en utilisant le test ~2, a l’aide du logiciel Statview II’” et le seuil de signification a CtC fixe hp < 0,05.

452 JJ Tuech et al

R&ULTATS

La duke moyenne d’intervention, le volume des pertes sanguines, le nombre de culots globulaires transfuses et la duree moyenne d’hospitalisation Ctaient cornparables dans les deux types d’anasto- mose (tableau II).

La mortalite postoperatoire de la duodeno- pancreatectomie cephalique a Cd respectivement de 12 % (n = 11) dans le groupe des anastomoses pancreatojejunales et de 3,7 % (n = 3) dans celui des anastomoses pancreatogastriques (p = 0,0472). La n&rose du moignon pancreatique a Cte respon- sable de quatre decks sur 14. La cause des de&s a CtC precide dans le tableau HZ.

La morbidite postoperatoire de la duodeno- pancreatectomie cephalique a Cte respectivement de 23 % apres anastomose pancreatojejunale et de 125 % apres anastomose pancreatogastrique (tableau IV) ; elle Ctait representee essentiellement par les fistules pancreatiques (n = 11) et biliaires (n = 6). Le taux global des n&roses et/au des fis- tules pancreatiques Ctait significativement plus ClevC (p = 0,0295) dans le groupe des anastomoses pan- creatojejunales: 13 % (n = 12) que dans celui des anastomoses pancreatogastriques 3,75 % (n = 3).

Enfin la survenue d’une fistule pancreatique Ctait Ctroitement lice a la consistance du pancreas restant, jugee par l’operateur. Le taux de fistule pancreatique a Cte en effet de 2 % lorsque le pancreas restant Ctait indure, siege d’une pancreatite chronique ou d’une pancreatite d’amont et de 37 % lorsqu’il Ctait jugC sain et friable (p = 0,001) (tableau V).

DISCUSSION

Les resultats de la chirurgie pancreatique ont fait d’importants progres et seules seront prises en compte dans la discussion, les publications des annees 1990. La mortalite apres duodenopancreatec- tomie cephalique a beaucoup diminuC; trois publica- tions [ 15-171 ont rapporte un total de 394 duodeno- pancreatectomies cephaliques sans mortalite. En revanche, la morbidite est restee Clevee. Ainsi, dans la serie du <<Johns Hopkins Hospital >> [ 181 compre- nant 650 duodenopancreatectomies (71 % avec ana- stomose pancreatojejunale et 29 % avec anastomose pancreatogastrique) rtalisees entre janvier 1990 et juillet 1996 ; la morbidite est de 41 % avec 15 % de

Tableau II. Duke opkratoire, volume des pertes sanguines et duree d’hospitalisation en fonction du type d’anastomose pancreatique.

Anastonwse Anastomose pancr&atojPjunale pancrt!atogastrique

(n = 91) (n = 80)

Duke moyenne d’intervention 0) 4 (3-5 h) 38 (3-5 h)

Pertes sanguines (mL) 800 (3OC2000 mL) 800 (300-2 000 mL) Culots transfus& (n) 2 W) 2 NW Dunk moyenne (i)

d’hospitalisation 18 (10-35 j) 16 (8-30 j)

Tableau III. Mortalite postoperatoire et compte des de&s en fonction du type d’anastomose.

D&x% Anastomose Arwtomose pancr~atojt!jt4nale pancrfZa:ogastrique

(n = 9I) (n = 80)

Nkcrose pancmatique 3 1 Hemorragie 2 - Writonite biliaire 1 Embolie pulmonaire 2 T Infarctus du myocarde - Bronchopneumonie : - Accident vasculaire

c&aJral Total 11(12%) 3 (3,: 8)

Tableau IV. Morbidite postoperatoire en fonction du type d’anastomose pancreatique.

Complications Anastomose Anastomose pancrf?atojt!junale pancrffatogastrique

(n = 91) (n = 80)

Fistule pancrkatique 9(10%) 2 (2.5 %) Fistule biliaire 4 (4,5 %) 2 (2,5 %) Abces par&al 2 (2,2 %) 2 CT5 6) PhlCbite 2 (2,2 %) 1 (l-2 8) Atelectasie 4 (4,5 %) 3 (3.7 8) Total 21 (23 8) 10 (125 8)

Tableau V. Incidence des tistules pancmatiques postopkratoires en fonction de la consistance du parenchyme pancmatique restant.

Absence de fistule Fistules pancreatiques

Parenchyme panc&atique restant Panckatite chronique

Sain ou panckatite d’amont (n = 31) (n = 140)

19 (61.3 %) 137 (97,9 %) 12 (38,7 %) 3 (2,l %)

Mules pancreatiques, mais le taux de reinterven- tions pour complications est seulement de 3,5 %, le taux global de mortalite est de 1,4 % et la duree mediane d’hospitalisation de 13 jours. Dans les

Duodtnopancreatectomie cephalique 453

Tableau VI. &de comparative de I’incidence des fistules pancreatiques et des d&es postoperatoires apres anastomose pancreato- gastrique versus pancreatojejunale dans les series rapportees.

Refirence Anastomose pancr6atogastrique Anastomose pancr6atoj6junale

Patients Fist&e pancrkatique D&.?s Patients Fist&e pancrt!atique D&h

0-4 04 (4 (n) (4 (4

Ramesh et al [21] Miyagawa et al [22] Yeo et al [23]* Mason et al [24] Andivot et al [25] Gualani et al [26] Kim et al [27] Cette sCrie Total

13 21 73 34 43

6 48

3::

0

!i 0 6 0 1 2

19 (59 %)

0 6 0 31 2 0 72 23 4 8

2 16 2 0 8 2 2 38 6

(2; 91 9

7 %) 285 40 (14 %)

3 6

- 2 1 2 7

32 (:: %)

‘8tude prospective randomide. Toutes les autres etudes sont retrospectives.

autres grandes series, le taux de morbidite est Cgale- ment ClevC: 43 % [17], 34 % [19], 37 % [20].

Est-ce que la mortalite et la morbidite de la duodeno- pancreatectomie varient avec le type d’anastomose pancreatique? Tel est l’objet de cette etude. Dans notre s&e, la mortalite postoperatoire est significati- vement plus faible (p = 0,04) apres anastomose pan- creatogastrique, de mCme que le taux de n&roses et/au fistules pancreatiques (p = 0,029). Dans la litte- rature, sept etudes, a notre connaissance, ont compare les result&s de la duodenopancreatectomie avec ana- stomose pancreatogastrique ou pancreatojejunale (tableau ZV). Six etudes sont retrospectives et portent sur un nombre limit6 de patients &ales sur une p&ode moyenne de 8 ans. Cinq d’entre elles [21,22, 24, 26, 271 ont conclu a la superiorite de l’anasto- mose pancreatogastrique et une Ctait en faveur de l’anastomose pancreatojejunale [25]. Une seule etude prospective random&e a Cte rapportee par l’equipe du Johns Hopkins Hospital [23]; elle a port6 sur 145 patients, 73 avec anastomose pancreatogastrique et 72 avec anastomose pancreatojejunale. 11 n’y a pas eu de difference significative entre les deux groupes de patients : mortalite postoperatoire nulle dans chaque groupe, taux de fistules pancreatiques de 12 % pour les anastomoses pancreatogastriques, de 11 % pour les anastomoses pancreatojejunales. Si on totalise ces sept series et la n&-e, le groupe des ana- stomoses pancreatogastriques (n = 318) a 5,9 % de fistules pancreatiques et 2,2 % de de&s alors que le groupe des anastomoses pancreatojejunales (n = 285) a 14 % de fistules pancreatiques et 11 % de de&. La difference entre le taux de fistules (p = 0, 001) et le taux de mortalite (p = 0,OOOOl) est significative.

Tableau VII. Incidence des fistules pancrkatiques et des dkc&s postoperatoires apres duodenopancreatectomie cephalique avec anastomose pancreatogastrique dans les series rtcemment rapportees.

Rdfirence Patients Fistule pancr6atique DeSs (n) (4 (4

Adloff et al [30] 15 2 1 Sauvanet et al [31] 32 1 1 Amaud et al [32] 32 1 2 Takao et al [33] 46 1 2 Pilarsky et al [34] 28 4 1 Fabm et al [35] 160 Total 313 13(& %) 12 (358 %)

11 est vraisemblable que le facteur qui influence le plus la mortalite et la morbidite postoperatoires apres duodenopancreatectomie cephalique est la qualite de la prise en charge des patients et de l’environnement medicochirurgical (unites de soins intensifs, radio- logie interventionnelle) et surtout l’experience du chirurgien et de son Cquipe en mat&e de chirurgie pancreatique [28, 291. Les series les plus favorables proviennent de centres specialids, pratiquant beau- coup de chirurgie pancreatique. Le seul essai contr81C provient d’un tel centre t&s specialist? et presque la moitie des 175 interventions a Cte realisee par le mCme chirurgien, ce qui explique la grande qualite des resultats. Une etude randomisee avec par- ticipation d’equipes multiples et moins specialisees risque de donner des resultats differents.

Au terme de cette etude et apres analyse des resul- tats de la litterature, le retablissement de la conti- nuite par une anastomose pancreatogastrique nous semble etre une technique sure. Le releve des series rapportees depuis 1992 (tableau VZZ) [30-351 donne

454 JJ Tuech et al

Tableau VIII. Taux de reinterventions, de totalisation de la pancreatectomie et de mortalite dans les fistules pancreatiques apres duo- denopancreatectomie en fonction du type de l’anastomose pancreatique.

Rifkrerence

Cullen et al [36] van Berge Henegouwen et al [37] Sauvanet et al [38]

Anastomose Patients Fist&e R&intervention Totalisation Mortalit& (4 (4 (n) (4 (n)

Pancreatojejunale 375 66 (18 %) 18(27%) 7(11%) 5(8%) Pancreatojejunale 269 29(11 %)

Pancreatogastrique 194 14 (7,2 %) 3 (U %) 8 (27 %) 8 (27 %) 0 1 (7 %)

un taux de fistules pancreatiques de 4,l % et une mortalite de 3,8 %. De plus, la survenue de fistule pancreatique apres anastomose pancreatogastrique est moins grave a cause de l’eloignement des anasto- moses biliaire et pancreatique, ce qui permet un drainage par sonde nasogastrique et ce qui Cvite la totalisation de la pancreatectomie (tableau VIII) [36-381.

Le retablissement de la continuite par une anasto- mose pancreaticogastrique presente aussi certains avantages <<thCoriques>>. En effet, les enzymes pro- teolytiques du pancreas existent a l’etat inactif et ne sont actives que par l’enterokinase presente dans la muqueuse intestinale principalement duodenale, mais absente au niveau de la muqueuse gastrique. Ainsi les secretions pancreatiques deversees dans l’estomac le sont sous une forme inactive, depour- vue d’une activite lytique, ce qui Cvite la <<digestion>> de l’anastomose et met a l’abri (theo- rique) d’une pancreatite aigue. Le PH acide du milieu gastrique offre par ailleurs une protection supplementaire car la digestion par les enzymes pancreatiques ne s’effectue que dans un milieu alcalin.

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CONCLUSION

Le retablissement de la continuite apres duodeno- pancreatectomie cephalique par une anastomose pancreatogastrique nous semble Ctre une technique sure donnant moins de fistules pancreatiques que l’anastomose pancreatojejunale et des fistules pan- creatiques moins graves. Une etude randomisee multicentrique serait tres souhaitable pour confir- mer ou intirmer ces resultats.

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Duodenopancreatectomie cephalique 455

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